EXAMENSARBETE. Behandlingsmetoder för patienter som lider av fibromyalgi med fatigue. En litteraturstudie. Max Söderberg

EXAMENSARBETE Behandlingsmetoder för patienter som lider av fibromyalgi med fatigue En litteraturstudie Max Söderberg Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSTITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet 180hp Behandlingsmetoder för patienter som lider av fibromyalgi med fatigue En litteraturstudie Treatment methods for patients with fibromyalgia suffering from fatigue A Review Max Söderberg Examensarbete i Sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: HT11 Handledare: Lektor Anita Melander-Wikman Examinator: Lektor Inger Jacobson

Abstrakt Bakgrund: Fibromyalgi är en sjukdom som drabbar mellan 2-5 % av västvärldens befolkning och ca 90 % av de drabbade är kvinnor. Fibromyalgi har en ännu okänd uppkomst och ger utbredd smärta. Fysisk och mental fatigue är symtom som kan vara besvärliga vid vardagliga händelser som t ex matlagning och bilkörning. Syftet med studien var att granska vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder som ger effekt på fatigue vid Fibromyalgi. Metod: 26 artiklar granskades och analyserades efter vilka behandlingsmetoder som gav bäst effekt på fatigue. Resultat: 12/26 studier visade på signifikant förbättring. Bassängträning och aerob träning var de metoder som hade störst andel studier med signifikant förbättring på fatigue. Konklusion: Bassängträning och aerob träning bör användas som behandling vid fatigue. Nyckelord: Fibromyalgi, fatigue, sjukgymnastik

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Fibromyalgi... 1 Behandlingar... 1 Alternativmedicin... 2 Sjukgymnastiska behandlingar... 2 Syfte... 2 Metod och material... 3 Inklusionskriterier:... 4 Exklusionskriterier:... 4 Resultat... 4 Bassäng... 5 Andning... 5 Inre fokus... 5 Undervisning... 5 Grupp... 6 Aerob träning... 6 Avslappning... 7 Passiv behandling... 7 Metoddiskussion... 8 Resultatdiskussion... 9 Konklusion... 10 Referenslista... 11 Bilaga 1... Bilaga 2...

Bakgrund Fibromyalgi Fibromyalgi är den vanligaste generella mjukdelsreumatiska sjukdomen. Mellan 2 6,6 % av den vuxna befolkningen i västvärlden är drabbad, varav ca 85-90 % kvinnor [1,2]. Orsaken till varför personer drabbas av fibromyalgi är ännu okänd. För att diagnostisera fibromyalgi utgår man från följande huvudkriterier A. Utbredd smärta i minst 3 månader, där smärtan ska finnas i höger och vänster kroppshalva, ovan och nedom midjan samt axialt (dvs. minst någon av följande lokalisationer: halsrygg, främre bröstrygg, bröstrygg eller ländrygg). B. Smärta vid digital palpation i minst 11 av 18 punkter med en kraft motsvarande cirka 40 N/cm² (cirka 4 kg). Alla punkterna palperas bilateralt. [1]. Dessa kriterer är satta enligt International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Fibromyalgi drabbar personer i alla åldrar men den vanligaste debutåldern är runt 40-50 år [1]. Vanliga symtom som karakteriserar fibromyalgi men som inte är med i diagnoskriterierna är psykisk påfrestning, stelhet, sömn som inte är uppiggande, frånvaro av någon uppenbar organsjukdom (som annars kunde varit orsak till problemen) och framförallt fatigue [3]. Det har i tidigare studier rapporterats att fibromyalgi har en negativ effekt på familjeliv, karriär och mental hälsa [4]. Fatigue är en ihållande utmattning som försvårar och sänker motivation och förmåga att ta sig an nya uppgifter eller problem. Känslan att inte orka göra enkla saker, som att man inte orkar skala potatis till middagen utan att ta en 5-10 minuters paus mellan varje potatis kan vara väldigt frustrerande. Behandlingar Enligt Friedberg (2001) går det att behandla och lindra Fibromyalgi med hjälp av Kognitiv Beteende Terapi [5]. Behandling med flera olika samtidiga metoder har visat sig ha en bra kortsiktig effekt på smärta, utmattning, sömnproblem och depressiva symtom vid fibromyalgi [6]. Det finns olika 3 olika typer av läkemedel som används vid Fibromyalgi Analgetika Antidepressiva Epilepsiläkemedel Enligt Abeles (2008) så har multimodal behandling visat sig vara effektivt men hon anser att det behövs testas mer noggrant [3]. De läkemedel som rekommenderas av Svante Larsson (doktor med inriktning mot smärta och rehabilitering) från RMS i Simrishamn är Tryptizol och Lyrica. En studie av Goldenberg (2004) stödjer evidensen en kombinerad behandling 1

med medicin och icke farmakologisk behandling (utbildning, träning och kognitiv beteendeterapi) [7] Alternativmedicin Det finns många olika sorters alternativ behandlingar för fibromyalgi som t ex örtmediciner, diet eller homeopati [8]. Många patienter som provar att använda sig av alternativ medicin för att handskas med sin fibromyalgi. Enligt en studie från 1996 hade 91 % av de tillfrågade provat alternativmedicin det senast året [9]. Sjukgymnastiska behandlingar Sjukgymnaster kan använda sig av många olika metoder för att behandla patienter som lider av fibromyalgi. Trots ett stort urval i behandlingsmetoder saknas tydliga riktlinjer för behandling av den enskilda patienten. Några exempel på behandlingsmetoder som sjukgymnaster kan använda för att göra patienten aktiv i sin egen rehabilitering är basal kroppskännedom, styrke-, kondition- [10] och uthållighetsträning på låg intensitet [1]. Passiva behandlingsmetoder så som t.ex. akupunktur har visat sig ha en låg analgetisk effekt men enligt de studier som är gjorda är den ej tillräckligt stor för att rekommenderas behandling [11]. 2001 fastställde Angela Busch att patienter med fibromyalgi blir måttligt bättre efter instruktörsledd aerobisk träning [12]. I en uppföljningsstudie från 2011 skriver Fontaine (2011) att framtida studier bör fokusera på en innovativ lösning för att förhindra att de positiva effekterna av träning går tillbaka mot noll efter avslutad behandlingstid [13]. Enligt Häuser (2010) kan aerob träning på en måttlig nivå (2-3 ggr/v i minst 4 v ) signifikant minska fatigue, smärta, nedstämdhet och förbättra den fysiska formen [13, 14]. Behandling med flera olika metoder samtidigt såsom aerob träning, antidepressiva mediciner, patientutbildning och kognitiv beteendeterapi har visat ge bättre resultat än behandling med bara en metod det vill säga att jobba i ett multimodalt team [15]. I och med att det finns många olika sjukgymnastiska behandlingsalternativ resulterar det i svårighet att välja den intervention som ger bäst resultat för patienten. De litteraturstudier som finns på fibromyalgi koncentrerar sig främst på smärta hos patienterna. Motsvarande litteraturstudier behövs på området med inriktning mot fatique för att kunna ge dessa patienter en adekvat sjukgymnastisk behandling. Syfte Syftet med studien var att granska vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder som ger effekt på fatigue vid Fibromyalgi. 2

Metod och material Sökningen genomfördes under oktober 2011 i databaserna Amed, Pubmed, Cinahl, Cochrane, Scopus och PEDro. De sökord som användes var Fibromyalgia, Fatigue, Physical Therapy och Physiotherapy. (Se tabell 1) Tabell 1. Sökord och databaser som använts, hur många träffar man fått vid sökning, hur många av dem som var relevanta och slutligen hur många som valdes. Databas: Sökord Träffar Relevanta Valda Cochrane Clinical Trials "Fibromyalgia AND Fatigue AND Physical Therapy OR Physiotherapy 57 0 0 Cochrane Central Register of Controlled Trials" Amed Fibromyalgia AND Fatigue AND Physical Therapy in Title, Abstract or Keywords in Fibromyalgia AND Fatigue AND Physical therapy OR Physiotherapy AND RCT 16 12 1 1 1 0 Amed Fibromyalgia AND 22 2 1 Fatigue AND Physical therapy OR Physiotherapy Pedro Fibromyalgia Fatigue 49 14 14 (Begränsning via Metod Clinical trial) Cinahl Fibromyalgia AND 30 17 8 Fatigue AND Physical therapy OR Physiotherapy Scopus Fibromyalgia AND 212 43 2 Fatigue AND Physiotherapy AND Randomized Controlled Trial Pubmed fibromyalgia AND 8 7 0 "physical therapy" AND Fatigue AND Randomized controlled trial Totalt. 395 88 26 3

Genom att leta i referenslistorna för de artiklar som hittats gick det att leta efter fler studier som var relevanta men kanske missats i den första sökningen. Meta-analyser och litteraturstudier som var relevanta genomsöktes efter artiklar som kanske missats i databas sökningen. Artiklar som inte följde inklusion eller exklusionskriterierna uteslöts från studien. Relevanta studier hittades genom att granska studierna efter mätmetoder som inriktade sig på fatigue. Inklusionskriterier: RCT/CT studier Pilotstudier Behandling av Fibromyalgi Kvinnor och män. Använder mätmetoder som tar med fatigue Studier på Svenska, Norska, Danska och Engelska Exklusionskriterier: Studier på personer med endast kronisk utmattnings syndrom (Chronic Fatigue Syndrome) Barn (under 18 år) Litteraturstudier, meta-analyser Studierna kategoriserades för att kunna se vilka behandlingsmetoder som har effekt på fatigue. Studierna kategoriserades genom att metoden av deras intervention granskades. Då det var väldigt få studier som endast hade en intervention var det svårt att avgöra vilken intervention som hade effekt och studierna hamnade under flera olika kategorier. Artiklarna skattades i PEDro (Physiotherapy evidence database) för att få fram vilken kvalitet studien har. Granskningen utgick ifrån mallen från PEDros hemsida (se bilaga 2). Resultat Totalt visade 12 av 26 granskade studier på signifikant förbättring av fatigue.[16, 17 19, 21, 25, 26, 29, 32, 33, 37, 38, 39] (se tabell 3 och bilaga 1). 4

Bassäng Under kategorin Bassäng lades de studier som har använt sig av träning i bassäng, oavsett om bassängen var varm eller kall. Av dessa studier visade fem [17,21,25,26,38] signifikant förbättring på fatigue. Kategori Studier PEDro Effekt Bassäng [17, 21, 25, 26, 30, 38 ] 6/10 2/10 5 av 6 studier visade på signifikant förbättring av fatigue Andning Under Andning lades de studier som använde någon del av sin intervention till att få patienten att fokusera på sin andning. Tre studier visade på signifikant resultat [16, 17, 19]. Kategori Studier PEDro Effekt Andning [16, 17, 19, 20, 24, 28, 34] 6/10 3/7 studier visade på signifikant förbättring av fatigue. Inre fokus De studier som kategoriserades som Inre fokus var de studier som t ex fick patienten att rikta in uppmärksamhet mot sin egen uppmärksamhet (awareness of awareness itself). Fyra studier visade på signifikant förbättring [16, 19, 29, 38] Kategori Studier PEDro Effekt Inre fokus [16, 19, 20, 29, 30, 38] 3/10 2/10 4/6 studier visade på signifikant förbättring av fatigue. Undervisning De studier som kategoriserades under Undervisning var studier som hade någon form av Fibromyalgiskola eller undervisade hur patienterna kunde handskas med sina problem eller 5

hjälpte dem att lägga upp copingstrategier. Fyra studier visade på signifikant förbättring [25, 29, 37, 39] Kategori Studier PEDro Effekt Undervisning [18, 20, 22, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 37, 39] 8/10 6/10 3/10 2/10 2/10 4/11 studier visade på signifikant förbättring på smärta eller fatigue. Grupp Kategorin grupp innefattar de studier där interventionen var utformad så att patienterna tränade eller fick sin intervention i grupp. 10 studier visade på signifikant förbättring av fatigue[16, 17, 19, 21, 25, 26, 32, 37, 38, 39] Kategori Studier PEDro Effekt Grupp [16, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 30, 31, 32, 35, 36, 37, 38, 39] 8/10 6/10 2/10 2/10 10/17 studier visade på signifikant förbättring av fatigue. Aerob träning Studier som kategoriserades under Aerob träning var de som utförde uthållighetsträning eller tränade på så sätt att musklerna fick arbeta aerobt. 9 studier visade på signifikant 6

förbättring [17, 21, 25, 26, 29, 32, 37, 38, 39]. Kategori Studier PEDro Effekt Aerob träning [17, 18, 21, 25, 26, 29, 31, 32, 35, 37, 38, 39] 8/10 6/10 3/10 2/10 9/12 studier visade på signifikant förbättring av fatigue. Avslappning I de studier där patienterna fick massage, lärde sig slappna eller hade avslappningsövningar med i interventionen kategoriserades under avslappning. Sju studier visade på signifikant förbättring [16, 17, 19, 29, 37, 38, 39]. Kategori Studier PEDro Effekt Avslappning [16, 17, 19, 20, 27, 28, 29, 30, 37, 38, 39] 6/10 3/10 2/10 2/10 7/11 studier visade på signifikant förbättring av fatigue. Passiv behandling Under Passiv behandling lades de studier där patienten fick en så kallad passiv behandling i form av t ex akupunktur eller laserbehandling. En studie visade på signifikant förbättring [33] Kategori Studier PEDro Effekt Passiv behandling [15, 23, 33] 8/10 1/3 visade på signifikant förbättring av fatigue. 7

Metoddiskussion Sökningen efter artiklar utfördes under 2011 i sex olika databaser. Antalet databaser gav sökningen en bredd och antalet sökord preciserade inriktningen. De studier som inkluderades var de som tog upp fatigue eller mätinstrument som utvärderade fatigue i sitt abstrakt, vilket innebär att studier som inte tog upp sina mätinstrument i sitt abstrakt kan ha missats. En svaghet med denna litteraturstudie var att den endast hade en författare som därmed fick svårt att se ur flera perspektiv vid sökning, analysering, diskussion och konklusion. Ytterligare en svaghet med studien är att antalet dubbletter under sökningen i databaserna inte redovisas, vilket kan innebär att det är svårare att göra om studien. För att säkerhetsställa att de relevanta artiklarna inom sökområdet inkluderades i arbetet genomsöktes referenslistorna i de granskade studierna. Genom referenssökningen framkom fler artiklar [3,6,19]. Kvalitetsgranskningen med PEDro gjorde lättare att värdera resultaten från de olika studierna. I och med att alla studierna inte var granskade sedan tidigare i Pedro gjordes detta manuellt utifrån Pedros mall. Misstolkning av Pedros mall kan ha lett till felaktig skattning av studierna. För att skapa en så liten felmarginal som möjligt på de studier som granskades av enbart författaren gjordes granskning enligt PEDro även på de studier som fanns säkerställda på PEDro. Dubbelgranskningen genomfördes för att få ökad förståelse av mallen samt för att underlätta en jämförelse. Alla studier var inte lämpade att skattas i PEDro eftersom de var uppföljningsstudier och inte hade någon kontrollgrupp. Ett problem med att använda PEDro var att de studier som har svårt att blinda sina deltagare har svårare att få höga poäng. Dessa studier behöver istället inrikta sig på att försöka blinda den personal som utför undersökningen för att få ett så bra resultat i PEDro som möjligt. Uppdelningen i kategorierna kan göra att de studier som använt flera behandlingsmetoder eller haft flera interventioner hamnar i flera kategorier. Ifall en studie hamnar i flera kategorier kan det vara svårt att avgöra vilken del av behandlingen det är som ger effekt, detta eftersom deras intervention har så många komponenter och då sträcker sig över flera kategorier. Visar den studien på ett signifikant resultat ger det ett intryck av att alla delar av interventionen ger effekt även om det endast var en del interventionen som gav effekt. Genom att alla studier är kategoriserade efter samma princip kommer det samanlagda resultatet visa vilka delar av interventionerna det är som ger effekt. De studier där interventionen inte gav effekt räknas inte som signifikanta. Ifall en del av interventionen 8

ensam ger effekt kommer alla studier med denna intervention att visa på signifikant resultat. Med många olika behandlingsmetoder i de granskade studierna skapades olika kategorier för att dela in behandlingar i grupper som kunde analyseras efter likheter. Flera studier har mer än en intervention vilket innebär att en studie kan hamna i flera olika kategorier. Kategorierna kan ge en missvisande och felaktig bild av vilken metod som är bäst. Kategorierna gjorde det lättare att utföra en analys av olika delar i behandlingarna. De kategorier som visar på bra resultat har flera studier gemensamt eller att de hade många lika interventioner. Det kan även bero på att dessa studier hade en bättre utförd metod och beskrev interventionen bättre. Ett problem med PEDro var att det är svårt att blinda deltagarna i studier där det provades olika behandlingsmetoder inom sjukgymnastik eftersom patienterna var medvetna om vad de gjorde. Resultatdiskussion För att få fram vilken intervention som hade effekt på fatigue kategoriserades studierna efter de olika interventionerna. Genom att kategorisera alla interventioner i studierna och jämföra dem siktade författaren på att få fram vilka delar det var som gav positiv effekt på fatigue. Ett problem som uppstod med att göra en generell kategorisering var att detaljerna i varje intervention går förlorad. De kategorier som gav bäst resultat hade många gemensamma studier. Bassängträning och aerob träning hade 5 studier gemensamt [17,21,25,26,38]. Dessa fem studier visade på signifikant förbättring. Studierna bassäng, aerob träning, avslappning, och inre fokus kategorierna var de som visade på bäst resultat. I de studier som använde sig av aerob träning var det sex studier [17, 18, 21, 25, 26, 32] som även använde sig av gruppbehandling. De flesta av dessa studier fick signifikant förbättring [17,21,25,26,32]. Studierna som använde aerob träning började till största delen med en låg dos som sedan ökades succesivt. Varje träningsmoment var anpassat efter individen och hur mycket denna orkade med. Aerob träning fick signifikant resultat i en Cochrane studie från 2007 [9] vilket sammanfaller med den befintliga analysen. Flertalet studier som involverade aerob träning hade en låg dos som var individuellt anpassad. I en meta-analys av Häuser (2010) visades att flertalet olika former av aerob träning (2-3 ggr per vecka i minst 4 veckor) har god effekt på smärta och fatigue [13]. En svaghet med analysen är 9

att de olika studierna har använt sig av olika mätmetoder för att mäta fatigue. En del har använt sig av flera olika medan andra har använt sig av endast en. Eftersom det är så många mätmetoder var det svårt att sammanställa och jämföra olika resultaten. Det vore kanske dags att göra en uppdatering av Fibromyalgia Index Questionaire och utveckla delen om fatigue så att framtida studier inte stöter på samma problem. De behandlingar som liknade varandra gav ett liknande resultat varav man kunde dra en slutsats om att den typen av behandling fungerar även om det är olika behandlare/ledare. För att kunna hitta den intervention som fungerar bäst på fatigue vid fibromyalgi bör man prova sig fram med den individ som lider av sjukdomen. Denna litteraturstudie kan vara till hjälp när man ska välja ut vilken intervention. Då dessa patienter redan provat det mesta är det bra att ha ett vetenskapligt stöd för den intervention som provas. De behandlingsmetoder som fick sämst resultat är de studier som kategoriserades under passiva behandlingsmetoder och undervisning. Det kan vara för att patienterna själva inte bidrar så mycket till sin egen förbättring utan blir behandlade passivt. Undervisning visade sig endast vara signifikant i lite mer än en tredjedel av de studier som granskades, det bör inte användas som ensam behandlingsmetod. Undervisning fanns med i 11 av 25 studier. Konklusion De behandlingsmetoder som enligt resultatet ger sjukgymnasten bäst behandling var bassängträning och aerob träning, dessa kategorier hade totalt 5 studier gemensamt av totalt sex möjliga. Aerob träning visade på signifikant förbättring i 75 % av studierna. Dessa interventioner bör prövas som intervention mot fatigue. Kombinationsbehandling av aerob träning och bassängträning har visat sig vara en bra kombination. Kategorierna inre fokus och avslappning visade på signifikant förbättring i lite mer än 60 % av studierna. Dessa två kategorier hade sex studier gemensamt varav fyra visade på signifikant förbättring [16,19,29,38] vilket antyder att även det är en fungerande kombination. 10

Referenslista 1. Nissel R, Kosek E. Fibromyalgi internationellt accepterat begrepp. Läkartidningen 2008;35:2328 2332 2. Branco JC, Bannwarth B, Failde I, Abello JC, Blotman F, Spaeth M, Saraiva F, Nacci F, Thomas E, Caubère JP, Le Lay K, Taieb C, Matucci-Cerinic M. Prevalence of fibromyalgia: a survey in five European countries. Semin Arthitis Rheum 2010;6:448-453 3. Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles MH. Update on Fibromyalgia Therapy. The American Journal of Medicine. 2008;121:555-561 4. Bernard AL, Prince A, Edsall P. Quality of life issues for fibromyalgia patients. Arthritis Care Res. 2000;13:42-50 5. Fridberg F, Jason LA. Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia: Clinical Assessment and Treatment. Journal of Clinical Psychology. 2001:4:433 455 6. Häuser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbächer M, Shiltenwolf M. Efficacy of Multicomponent Treatment in Fibromyalgia Syndrome: A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Arthritis & Rheumatism. 2009;2:216 224 7. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004;292:2388-2395 8. Sierpina VS, Carter R. Alternative and Integrative Treatment of Fibromyalgia and Chronic Fatigue Syndrome. 2002;4:853 872 9. Pioro-Boisset M, Esdaile JM, Fitzcharles M-A. Alternative Medicine Use in Fibromyalgia Syndrome. Arthritis Care and Res. 1996;6:13-27 10. Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Shachter CL. Exercise for treating Fibromyalgia Syndrome (review). The Cochrane Library 2007;3 11. Langhorst J, Klose P, Musial D, Irnich D, Häuser W. Efficacy of Acupuncture in Fibromyalgia Syndrome - a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology. 2010;49:778-788 12. Busch AJ, Schachter CL, Peloso PM. Fibromyalgia and exercise training: A systematic review of randomized clinical trials. Physical Therapy Review 2001;6:287-306 13. Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, Busch A. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic 11

review and meta-analysis of a randomized controlled trials. Arthritis Research & Therapy. 2010;12: 1-14 14. Rooks DS. Talking to patients with fibromyalgia about physical activity and exercise. Curr Opin. 2008;20:208-212 15. Nijs J, Mannerkorpi K, Desheemaeker F, Van Houdenhove B. Primart Care Physical Therapy in People With Fibromyalgia: Opportunities and Boundaries Within a Monodisciplinary Setting. Physical Therapy 2010;12:1815 1822 16. Harris RE, Tian X, Williams DA, Tian TX, Cupps TR, Petzke F, Groner KH, Biswas P, Gracely RH, Clauw DJ. Treatment of Fibromyalgia with Formula Acupuncture: Investigation of Needle Placement, Needle Stimulation, and Treatment Frequency. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2005;11(4):663-671 16. Carson J, Carson KM, Jones KD, Bennet RM, Wright CL, Mist SD. A Pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia. PAIN. 2010;151:530-539 17. Ide MR, Laurindo IMM, Rodrigues-júnior AL, Tanaka C. Effect of aquatic respiratory exercise-based program in patients with fibromyalgia. International Journal of Rheumatic Diseases. 2008;11:131-140 18. Lemstra M, Olszynki WP. The Effectiveness of Multidisciplinary Rehabilitation in the Treatment of Fibromyalgia. Clinical Journal of Pain. 2003;21:166-174 19. Wang C, Schmid CH, Rones R, Kalish R, Yinh J, Goldenberg DL, Lee Y, McAlindon T. A Randomized Trial of Tai Chi for Fibromyalgia. The New England Journal of Medicine. 2010;363:743-754 20. Aspegren-Kendall S, Brolin-Magnusson K, Sören B, Gerdle B, Henriksson KG. A Pilot Study of Body Awareness programs in the Treatment of Fibromyalgia Syndrome. Arthritis Care and Research. 2000;13(5):304-315 21. Redondo JR, Justo CM, Moraleda FV, Velayo YG, Puche JJO, Zubero JR, Hernández, Ortells LC, Pareja MÀV. Long-Term Efficacy of Therapy in Patients with Fibromyalgia: A Physical Exercise-Based Program and a Cognitive-Behavioral Approach. Arthritis Care and Research. 2004;51(2):184-192 22. Sephton SE, Salmon P, Weissbecker I, Ulmer C, Floyd A, Hoover K, Studts JL. Mindfulness Meditation Alleviates Depressive Symptoms in Women With Fibromyalgia: Results of a Randomized Clinical Trial. Arthritis Care and Research. 2007;57(1):77-85 12

23. Gür A, Karakoc M, Nas K, Cevik R, Sarac J, Demir E. Efficacy of Low Power Laser Therapy in Fibromyalgia: A Single-blind, Placebo-controlled Trial. Lasers Med Sci. 2002;17:57-61 24. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical activity on perceived symptoms and physical function in adults with fibromyalgia; results of a randomized trial. Arthritis Research and Therapy. 2010;12:R55 25. Mannerkorpi K, Ahlmén M, Ekdahl C. Six-24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 2002;31:306-310 26. Mannerkorpi K, Nordeman L, Ericsson A, Arndorw M. Pool exercise for Patients with Fibromyalgia or Chronic widespread Pain: A Randomized Controlled Trial and Subgroup Analyses. J Rehabil Med. 2009;41:751-760 27. Jorge LL, Tomikawa LCO, Jucá SSH. Effects of a multidisciplinary rehabilitation program for men with fibromyalgia; controlled randomized study. Acta Fisiatr. 2007;14(4):196-203 28. Babu AS, Mathew E, Danda D, Prakash H. Management of Patients with Fibromyalgia Using Biofeedback: A Randomized Controlled Trial. Indian journal of Medical Sciences. 2007;61(8):455-461 29. Turk, DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Interdisciplinary treatment for Fibromyalgia Syndrome: Clinical and Statistical Significance. Arthritis Care and Research. 1998;11(3):186-195 30. Hävermark A-M, Langius-Eklöf A, Long-term follow up of a physical therapy programme for patients with fibromyalgia syndrome. Scand J Caring Sci. 2006;20:315-322 31. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, Cross ML, Stratigakis D, Evans B, Goldenberg DL, Iversen MD, Katz JN. Group Exercise, Education, and Combination Selfmanagement in Women with Fibromyalgia. Arch Intern Med. 2007;197(20):2192-2200 32. Bircan C, Karasel SA, Akgün B, El Ö, Alper S. Effects of muscle strengthening verus aerobic exercise in fibromyalgia. Rheumatol Int. 2008;28:527-532 33. Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in Fibromyalgia Symptoms with Acupuncture. Mayo Clin Proc. 2006;81(6):749-757 34. Valencia M, Alonso B, Álvarez MJ, Barrientos MJ, Sánchez VM. Effects of 2 Physiotherapy Programs on Pain Perception, Muscular Flexibility, and Illness Impact 13

in Women With Fibromyalgia: A Pilot Study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2009; 32(1):84-92 35. Nørregaard J, Lykkegaard JJ, Mehlsen J, Danneskiold-Samsøe B. Exercise training in Treatment of Fibromyalgia. Journal of Musculoskeletal Pain. 1997;5(1):71-79 36. Fontaine KR, Haaz S. Effects of Lifestyle Physical Activity on Health Status, Pain, and Function in Adults with Fibromyalgia Syndrome. Journal of Musculoskeletal Pain. 2007;15(1):3-9 37. Jones KD, Burckhardt CS, Deodhar AA, Perrin NA, Hanson GC, Bennett RM. A Six- Month Randomized Controlled Trial of Exercise and Pyridostigmine in the Treatment of Fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism. 2008;58(2):612-622 38. Saltskår Jentoft E, Grimstvedt Kvalvik A, Mengshoel AM. Effects of Pool-based and Land-based Aerobic Exercise on Women with Fibromyalgia/Chronic Widespread Muscle Pain. Arthritis Care & Research. 2001;45:42-47 39. Hunt J, Bogg J. An Evaluation of the Impact of a Fibromyalgia Self-management Programme on Patient Morbidity and Coping. Advances in Physiotherapy. 2000;2:168-175 40. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of Lifestyle Physical Activity in Adults with Fibromyalgia. J Clin Rheumatol. 2011;17(2):64-68 14

Bilaga 1 visar vilka interventioner som gjordes och vilka utfall de fick i de enskilda studierna. För beskrivning av förkortningar på mätmetoder se ordlista nedan. Artikel Personer med i studien Intervention Kontrollgrupp/er Utfall. PEDro 15 Harris et al 2005 114 Akupunktur 1 Traditionella punkter med stimulering. 2 Traditionella punkter utan stimulering, 3 Ej traditionella punkter med stimulering. 4 Ej traditionella punkter utan stimulering Minskad fatigue 8/10 16 Carson et al 2010 53 Yoga Väntelista, sedan yoga (efter 3 mån) Signifikant bättre i CSQ*, FIQR** för Smärta, fatigue Stelhet, depression, dålig balans, dåligt minne, ångest 17 Ide et al 2008 40 Andningsbaserat vattenträningsprogram 1h 4ggr/v i 4v Rekreations socialisering (t.ex. Drama, konst, dans mm) inomhus Signifikant minskad fatigue 18 Lemstra et al 2003 82 Multimodal behandling Dietist, aerob träning, 3 timmar i grupp hos psykolog och 3 timmar i grupp hos en beteendevetare, 3 timmar fibromyalgiskola Träffa en läkare som såg över medicinering, Massage 2 sessioner, 1 lektion om kost, 2 lektioner om smärta och stresshantering, 1 lektion om fibro i grupp Väntelista Minskad smärta. 8/10 19 Wang et al 2010 66 Thai Chi 60 min 2ggr/v i 12 v samt 20 min per dag (hemövning) Välmåendeutbildning Signifikant bättre i FiQ och 6 min walk test än kontroll, Bättre i PSQI efter 12 och SF-36 bättre i Thai chi gruppen 20 Aspegren- Kendall et al 2000 90 BAT 19 stycken 90 minuters lektioner i grupp Mensendieck (Ms) 18 stycken 40 min individuell 1 gång i veckan + 2 grupp lektion över 19v Ms lite bättre överlag, ej signifikant. Ingen skillnad på Fatigue. Egen skattning enligt

PEDro 21 Redondo et al 2004 40 Fysisk Aktivitet (45 min 5ggr/v) varav 2 ggr i varmvattenbassäng KBT FA fick signifikant bättre kortsiktigt på smärta (SF-36), Fatigue (FiQ), ångest (FiQ) och välmående (FiQ) 6/10 22 Sephton et al 2007 91 Mindfulness-based stress reduction (MBSR) Väntelista Fick kroppslig (somatisk) förbättring dock ej signifikant 23 Gür et al 2002 40 Low level laser Placebo Ingen skillnad på fatigue 24 Fontaine et al 2010 84 Rörelseökande livsstilsförändring (ökade 5 min i veckan i 6 veckor.) FME(Fibromyalgiskola) Ingen skillnad på fatigue, men bättre i FiQ och minskad smärta Egen skattning Enligt PEDro 25 Mannerkorpi et al 2002 28 Bassängträning och fibromyalgiskola (Träningsprogram framgår ej) Uppföljning(Kontrollgrupp ej möjlig då denne fått behandling också) Signifikant bättre på fatigue under FIQ Egen skattning enligt PEDro 26 Mannerkorpi et al 2009 134(med FM) 32 med kronisk smärta Varmvatten bassäng träning (45 min/v i 20 veckor) + Undervisning 6 sessioner Kontroll bestod av undervisning (6 sessioner) endast Signifikant bättre på Smärta i FiQ, Generell fatigue, fysisk fatigue MFI 27Jorge et al 2007 10(män) Multimodal behandling (undervisning, sjukgymnastik, avslappning, diet, psykolog, träning) Kontroll, fick råd att träna mer. Ingen skillnad i fatigue. Smärta kortsiktigt bättre 6/10 28 Babu et al 2007 30 EMG Biofeedback + coping strategier + stretching + aerob träning Sham-EMG +coping strategier + stretching + aerob träning Bättre i FiQ, men inte signifikant jmf med kontroll. SMWT bättre men ej signifikant. 29 Turk et al 1998 67 Medicinering + undervisning + Träning (6 1h pass + hemövningar med bl.a. gång och stretching) + Tid hos psykolog Ingen kontroll Signifikant bättre på FiQ Fatigue, Physical impairment + smärta och livskontroll 3/10 Egen skattning enligt PEDro

30 Hävermark et al 2006 240 BAT, Avslappning, stretchning bassängträning samt information om smärt och muskel fysiologi Oklart eftersom det är en långtidsuppföljning 35 mån efter behandling. Alla parametrar utom välmående hade gått tillbaka till ursprung. 2/10 Egen skattning enligt PEDro 31 Rooks et al 2007 207 Aerob- och flexibilitetsträning 3 Grupper ST - styrka, aerob och flexibilitetsträning Fibro Självhjälp Självhjälp + ST Träning ger bra resultat överlag men ger bättre resultat om man inkluderar självhjälpsutbildning effekt sitter kvar i 6 mån.(minskad fatigue dock ej signifikant) 32 Bircan et al 2008 30 Aerob träning Styrketräning Signifikant skillnad i BÅDA grupperna på sömn, triggerpunkter, fatigue. Ingen skillnad mellan grupperna 33 Martin et al 2006 50 Akupunktur Simulerad akupunktur Fatigue och ångest minskade signifikant i FIQ 34 Valencia et al 2009 20 Kinesioterapi + aktiv stretching Mézières metod(kombinerad muskelstretching med posturala övningar med fokus på andning) Ökad flexibilitet, 6/10 35 Norregaard et al 1996 38 Aerob dans träningsprogram 50 min 3ggr/v i 12v Träning med basal kroppskännedom och stretching (50 min 2ggr/v i 12v) Värmeterapi(30 min 2 ggr/v i 12v) Ingen förbättring 36 Fontaine et al 2007 48 Ökad fysisk aktivitet i det dagliga livet. Start på 10 min. Ökade 5 min/v i 5v. + copingstrategier. Fibromyalgi undervisning(90 min 3ggr/mån) Ingen skillnad mellan grupperna. 37 Jones et al 2008 165 Träning och Pyridostigmine (medicin). 1. Pyridostigmine + diet 2. Träning + placebo 3. Diet + placebo Signifikant bättre på fatigue mätt med VAS i båda träningsgrupperna 38 Saltskår et al 2001 44 Poolbaserad träning 34 C (Baserat på samma sätt som den landbaserade träning men anpassad för vatten) (60 min 2 Landbaserad träning (Basal kroppskännedom, ergonomi, uppvärmning, aerob dans, styrke- och stretch övningar samt avslappning.) (60 min 2 Båda grupperna signifikant bättre på FIQ daytime fatigue och stelhet.

ggr/v i 20v). ggr/v i 20v) 39 Hunt et al 2000 50 Individanpassat träningsschema för att förbättra formen. 1,5h 1ggr/v i 5 v. Planering, takt och målsättning för dagliga aktiviteter. Kontroll som inte tränade. Signifikant förbättring på smärta, upplevd ansträngning samt attityd till sitt tillstånd. 2/10 40 Fontaine et al 2011 73 Ökning av vardaglig fysisk aktivitet. Fibromyalgiundervisning. Ingen effekt stannade signifikant. Ordlista CSQ Coping strategy questionaire MFI The multidimensional Fatigue Inventory FiQ Fibromyalgia impact Questionaire SMWT Six Minute Walking Test BAT Body awareness therapy

Bilaga 2 PEDro scale The PEDro scale was last amended on 21 June 1999. This briefly explains why each item has been included in the PEDro scale. More detail on each item is provided in the PEDro scale training program. 1. Eligibility criteria were specified Note on administration: This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study. Explanation: This criterion influences external validity, but not the internal or statistical validity of the trial. It has been included in the PEDro scale so that all items of the Delphi scale are represented on the PEDro scale. This item is not used to calculate the PEDro score. 2. Subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received) Note on administration: A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomization need not be specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be considered random. Quasirandomized allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion. Explanation: Random allocation ensures that (within the constraints provided by chance) treatment and control groups are comparable. 3. Allocation was concealed Note on administration: Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was off-site. Explanation: Concealment refers to whether the person who determined if subjects were eligible for inclusion in the trial was aware, at the time he or she made this decision, which group the next subject would be allocated to. Potentially, if allocation is not concealed, the decision about whether or not to include a person in a trial could be influenced by knowledge of whether the subject was to receive treatment or not. This could produce systematic biases in otherwise random allocation. There is empirical evidence that concealment predicts effect size (concealment is associated with a finding of more modest treatment effects; see Schulz et al (1995) JAMA 273:408-412). 4. The groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators

Note on administration: At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study completers are presented. Explanation: This criterion may provide an indication of potential bias arising by chance with random allocation. Gross discrepancies between groups may be indicative of inadequate randomization procedures. 5. There was blinding of all subjects Note on administration: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be blind if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind. Explanation: Blinding of subjects involves ensuring that subjects were unable to discriminate whether they had or had not received the treatment. When subjects have been blinded, the reader can be satisfied that the apparent effect (or lack of effect) of treatment was not due to placebo effects or Hawthorne effects (an experimental artifact in which subjects responses are distorted by how they expect the experimenters want them to respond). 6. There was blinding of all therapists who administered the therapy Note on administration: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be blind if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind. Explanation: Blinding of therapists involves ensuring that therapists were unable to discriminate whether individual subjects had or had not received the treatment. When therapists have been blinded, the reader can be satisfied that the apparent effect (or lack of effect) of treatment was not due to the therapists enthusiasm or lack of enthusiasm for the treatment or control conditions. 7. There was blinding of all assessors who measured at least one key outcome Note on administration: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be blind if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind.

Explanation: Blinding of assessors involves ensuring that assessors were unable to discriminate whether individual subjects had or had not received the treatment. When assessors have been blinded, the reader can be satisfied that the apparent effect (or lack of effect) of treatment was not due to the assessors biases impinging on their measures of outcomes. 8. Measures of at least one key outcome were obtained from more than 85% of the subjects initially allocated to groups Note on administration: This criterion is only satisfied if the report explicitly states both the number of subjects initially allocated to groups and the number of subjects from whom key outcome measures were obtained. In trials in which outcomes are measured at several points in time, a key outcome must have been measured in more than 85% of subjects at one of those points in time. Explanation: It is important that measurement of outcome is made on all subjects who are randomized to groups. Subjects who are not followed up may differ systematically from those who are, and this potentially introduces bias. The magnitude of the potential bias increases with the proportion of subjects not followed up. 9. All subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analyzed by intention to treat Note on administration: An intention to treat analysis means that, where subjects did not receive treatment (or the control condition) as allocated, and where measures of outcomes were available, the analysis was performed as if subjects received the treatment (or control condition) they were allocated to. This criterion is satisfied, even if there is no mention of analysis by intention to treat, if the report explicitly states that all subjects received treatment or control conditions as allocated. Explanation: Almost inevitably there are protocol violations in clinical trials. Protocol violations may involve subjects not receiving treatment as planned or receiving treatment when they should not have. Analysis of data according to how subjects were treated (instead of according to how subjects should have been treated) may produce biases. It is probably important that, when the data are analyzed, analysis is done as if each subject received the treatment or control condition as planned. This is usually referred to as analysis by intention to treat. For a discussion of analysis by intention to treat see Hollis S & Campbell F (1999) BMJ 319:670-674. 10. The results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome Note on administration: A between-group statistical comparison involves statistical comparison of one group with another. Depending on the design of the study, this may involve comparison of two or more treatments, or comparison of treatment with a control condition. The analysis may be a simple comparison of outcomes measured after the treatment was administered, or a comparison of the change in one group with the change in another (when a factorial analysis of variance has been used to analyze the data, the latter is often reported as a group x time interaction). The comparison may be in the form of hypothesis testing (which provides a p value, describing the probability that the groups differed only by chance) or in the form of an estimate

(for example, the mean or median difference, or a difference in proportions, or number needed to treat, or a relative risk or hazard ratio) and its confidence interval. Explanation: In clinical trials, statistical tests are performed to determine if the difference between groups is greater than can plausibly be attributed to chance. 11. The study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome Note on administration: A point measure is a measure of the size of the treatment effect. The treatment effect may be described as a difference in group outcomes, or as the outcome in (each of) all groups. Measures of variability include standard deviations, standard errors, confidence intervals, interquartile ranges (or other quantile ranges), and ranges. Point measures and/or measures of variability may be provided graphically (for example, SDs may be given as error bars in a Figure) as long as it is clear what is being graphed (for example, as long as it is clear whether error bars represent SDs or SEs). Where outcomes are categorical, this criterion is considered to have been met if the number of subjects in each category is given for each group. Explanation: Clinical trials potentially provide relatively unbiased estimates of the size of treatment effects. The best estimate (point estimate) of the treatment effect is the difference between (or ratio of) the outcomes of treatment and control groups. A measure of the degree of uncertainty associated with this estimate can only be calculated if the study provides measures of variability. For all criteria Points are only awarded when a criterion is clearly satisfied. If on a literal reading of the trial report it is possible that a criterion was not satisfied, a point should not be awarded for that criterion. For criteria 4 and 7-11 Key outcomes are those outcomes which provide the primary measure of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies, more than one variable is used as an outcome measure.