Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård BENCHMARK AV VÅRDEN VID ÅNGEST- FÖRSTÄMNINGS- OCH PSYKOTISKA SJUKDOMAR

Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård BENCHMARK AV VÅRDEN VID ÅNGEST- FÖRSTÄMNINGS- OCH PSYKOTISKA SJUKDOMAR

Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 2

Förord Kostnad per patient (KPP) är den enda datakällan för att jämföra kostnader inom vården per patient eller per vårdkontakt. Genom att samtliga regioner använder sig av de nationella KPP-principerna och rapporterar in data till den nationella databasen möjliggörs jämförelser mellan enheter och regioner. KPP finns nu i samtliga regioner förutom Gotland inom specialiserad somatisk vård. Inom specialiserad psykiatri finns den idag i femton regioner, och fler är på väg att införa KPP även inom psykiatrin. KPP finns även inom primärvård i ett antal regioner, men ännu finns inte en nationell databas. Ett arbete pågår med detta som mål. För att stimulera och inspirera till en ökad användning av databasen KPP beslutade regionernas ekonomidirektörer att nationella analyser utifrån KPPdata skulle tas fram. I år är det fjärde året som en benchmark genomförs, men det är första gången som den görs inom den psykiatriska vården. Jämförelserna görs för fyra stora diagnosgrupper; depression, ångest, bipolär och patienter med schizofreni och övriga psykotiska symtom. Data från KPP om vården av patienter med dessa diagnoser har kompletterats med kvalitetsindikatorer för att på så vis närma sig en beskrivning av vårdens effektivitet. Sammanställningen visar på stora kostnadsskillnader mellan regioner och enheter. Den visar också att låga kostnader generellt inte innebär sämre värden på kvalitetsindikatorerna, i flera fall är det istället tvärtom. Datat har även analyserats regionalt för att ge en bättre förståelse för skillnaderna och ett urval från de regionala analyserna har sammanställts i denna rapport. Rapporten har tagits fram på uppdrag av Ekonomidirektörsnätverket Stockholm, april 2019 Peter Fitger Statistiksektionen Avdelningen för demokrati och styrning Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 3

Innehåll Innehåll... 4 Inledning... 5 Sammanfattning och analys... 6 Metod... 11 Produktivitet och effektivitet inom psykiatrin... 11 Diagnosgrupperna i årets benchmark... 13 Kostnad per patient (KPP)... 14 Kostnad per patient respektive kostnad per vårdkontakt... 15 Kostnad per patient inom specialiserad psykiatrisk vård... 17 Kvalitetsindikator för vården av diagnosgrupperna... 18 Benchmarking av psykiatrisk vård... 19 Jämförelse av psykiatrisk vård i allmänhet... 21 Jämförelser av kostnader per patient... 25 Förstämningssyndrom... 27 Unipolära depressioner... 30 Elektrokonvulsiv behandling (ECT)... 33 Bipolär sjukdom... 37 Ångest... 42 Schizofreni och övriga psykotiska syndrom... 50 Bilaga... 60 Jämförelse av kostnader per patient... 60 Förstämningssyndrom... 62 Ångest... 67 Bipolär... 68 Schizofreni och övriga psykotiska syndrom... 70 Beskrivning av indikatorer... 75 Diagram och tabeller... 78 Referenser... 80 Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 4

Inledning Den årliga kostnaden för en patient med schizofreni eller andra psykotiska syndrom, är nästan dubbelt så dyr i den region med högst kostnad (117 tusen ) jämfört med den med lägst kostnad (67 tusen). Liknande skillnader finns även för patientgrupperna ångest, depression och bipolära. Det samma gäller för den psykiatriska vården i stort: I Västra Götaland är nettokostnaden för den specialiserade psykiatriska vården nästan 2 000 kronor per invånare, medan nettokostnaden i Stockholm är 3000 kronor. Vad beror skillnaderna mellan regioner på? Ett viktigt verktyg för jämförelser av kostnader är den nationella databasen för kostnad per patient (KPP). KPP utgör basen i denna serie av Benchmarkarbeten som utförs på uppdrag av regionernas ekonomidirektörer. En del tyder på att kvalitet, så som den kan förstås utifrån tillgängliga kvalitetsindikatorer, lönar sig. Men mycket tyder också på att det är ett resultat av effektiva och ineffektiva vårdprocesser. Underlaget är dock svårtolkat och motsägelsefullt. Många faktorer spelar in och påverkar kostnadsbilden. För att jämförelserna ska bli så rättvisande som möjligt, har informationen kompletteras med regionala analyser med uppgifter om lokala förhållanden, vårdprocesser och andra förutsättningar som påverkar kostnader, produktion och behandlingsresultat. För årets benchmarking har fyra diagnosgrupper inom den psykiatriska vården valts ut; depression, bipolär, ångest och psykotiska syndrom. Femton landsting har KPP inom psykiatrisk vård, varav fjorton rapporterade in data för 2017. Av dessa har tio genomfört regionala benchmarkingarbeten av olika omfattning, vilka ingår som underlag till denna rapport. En ansvarig från varje region har hållit i arbetet på hemmaplan. Det lokala benchmarking-arbetet ligger till grund för den nationella sammanställning som presenteras i denna rapport. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 5

KAPITEL 1 Sammanfattning och analys Det finns betydande skillnader i kostnaderna för specialiserad psykiatrisk vård mellan regionerna och mellan sjukhusen i Sverige. Det gäller både för psykiatrin i allmänhet och för enskilda diagnosgrupper. Men en nationell jämförelse av kostnaderna inom specialiserad psykiatrisk vård är svår att göra av flera skäl. Framför allt på grund av svårigheten att värdera effekten av den vård som ges. Den psykiatriska vårdens effekter uppstår ofta långt efter att behandlingen inletts, vilket är en av anledningarna till bristen på effektindikatorer med god täckningsgrad. Det innebär också att resultaten påverkas av flera aktörer, varför de flesta effektindikatorer endast finns på regional nivå och inte på sjukhusnivå. Det går alltså inte att utesluta att skillnader i kostnad per patient reflekterar olika ambitionsnivåer och att en vård av högre kvalitet också kostar pengar. Även om det kan vara så för vissa regioner tycks det inte vara ett generellt mönster. De kvalitetsindikatorer som använts här ger inget stöd för en sådan tolkning. Det finns t.ex. viss samvariation 1 mellan en hög kostnad per patient med psykossjukdom och en hög andel med hälsosamtal. Men omvänt finns också en samvariation mellan en låg kostnad per patient och goda värden på flera kvalitetsindikatorer. Exempelvis är kostnaden för patienter med unipolära depressioner lägre när följsamhet till läkemedelsbehandling är hög och då användningen av ECT är hög. Det finns även en samvariation mellan låg kostnad per patient med schizofreni och övriga psykotiska sjukdommar med en låg andel återinskrivningar. Vidare samvarierar kostnaden per patient med bipolär sjukdom i regionerna med en högre andel sysselsatta och en större andel som diagnostiserats med stöd av ett strukturerat instrument. Dessa samvariationer är kanske inte så förvånande och bekräftar vikten av att patienterna fullföljer sin medicinering, att ECT ofta är en effektiv behandling och att rätt diagnos är en förutsättning för effektiv behandling av bipolära patinter.. På samma sätt ger en låg andel återinskrivningar en totalt sett billigare vård, även om det inte är lika entydigt som kvalitetsindikator. För de andra kvalitetsindikatorerna som använts här saknas det däremot samvariation med kostnaderna åt något håll. Det gäller för nästan samtliga kvalitetsindikatorer som finns på sjukhusnivå, som t.ex. effekten av ECT (andel med minnesstörning och andel med symptomfrihet) jämfört med kostnaden för de patienter som fått ECT. Inte heller andel bipolära patienter med återfall i skov visar någon samvariation med kostnaden per patient inom diagnosgruppen. Avsaknaden av samvariation är däremot värd att notera i sig eftersom det kan tolkas som att en högre kvalitet inte nödvändigtvis behöver vara dyrare. Som 1 Med samvariation menas här inte en statistiskt signifikant korrelation, utan ett vagare mönster som kan urskiljas mellan variabler. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 6

redovisats ovan kan det istället, i en del fall, vara tvärtom; att en hög kvalitet också innebär lägre kostnader. Det är inte bara inom kostnader och kvalitet där tydliga mönster är sällsynta. Utifrån KPP databasen går det inte heller att dra slutsatsen att kostnadsskillnader beror på olika sammansättning av patienterna inom respektive diagnosgrupp. Inte heller tycks kostnaderna inom den öppna vården bero så mycket på vilka yrkesgrupper som patienterna träffar. De sjukhus som har låga kostnader inom en diagnos har också låga kostnader inom andra diagnoser inom samma diagnosgrupp. Vad som driver kostnaderna måste alltså i första hand sökas någon annanstans. Dels i mer allmänna faktorer som driver på kostnaderna och dels i hur vårdprocesserna är organiserade. Skillnader i kostnad per patient kan till en betydande del förklaras med skillnader i antal vårddygn och besök per patient, liksom med det relativa antalet läkare och psykologer som finns. Av de lokala benchmarkarbetena framkommer bland annat kontinuitet som en viktig faktor. Dels påverkar det kostnaden med färre hyrläkare, men kontinuiteten kan även ha betydelse för de medicinska resultaten; genom att en god relation med patienten också kan öka följsamheten, t.ex. till förskrivna läkemedel. En annan viktig faktor som framkommer av de lokala analyserna är vikten av en sammanhållen vårdkedja, med goda relationer med vårdgrannar, både inom regionen och med kommunerna. Generellt ger de lokala benchmarkarbetena intrycket av att en god och tydlig organisation i allmänhet är en viktig faktor för både kvalitet och lägre kostnader. Arbetet med benchmark av psykiatrin utifrån KPP och kvalitet visar också på verksamheternas behov av att diskutera och själv göra fördjupade analyser av vårdens kostnader. Oftast har verksamheterna svårt att svara på varför kostnaderna skiljer sig åt. Ett mer aktivt arbete med KPP där företrädare för verksamheten är involverade skulle antagligen kunna ge en bättre förståelse för varför kostnaderna ser ut som de gör. Lokalt initierade jämförelser med andra verksamheter och regioner skulle kunna vara en del i detta. I de lokala benchmarkarbetena är oftast analyserna av patientgrupperna med bipolära diagnoser och schizofreni de mer utförliga och mest konkreta delarna. Det beror antagligen på att dessa diagnoser till skillnad från unipolär depression och ångest är lättare att avgränsa, både vad gäller patientgrupperna och vad gäller den vård de får. Unipolär depression och ångest är diagnoser vilka kan vara svåra att skilja ut som egna diagnosgrupper eftersom de ofta förekommer tillsammans eller som delar i en mer komplex diagnos. Unipolära depressioner och ångest bör dessutom i första hand behandlas inom primärvården vilket försvårar analysen av de som ändå behandlas i den specialiserade vården. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 7

Jämförelse av vården för patienter med depression och ångest Rangordningen av landstingen efter kostnad per patient är påfallande lika varandra för patientgrupperna inom både ångest och depression. Kalmar, Östergötland och Värmland ligger alla tre relativt lågt inom båda dessa diagnosgrupper. De har också ett antal saker gemensamt, som t.ex. hög tillgänglighet till första besök och samtidigt få läkare och psykologer relativt befolkningen. Både Östergötland och Kalmar har dessutom ett väl utvecklat samarbete med kommunerna. I Kalmar drivs samarbetet av en grupp bestående av både högsta ledningen från sjukvården och socialtjänsten (Länsgemensam ledning i samverkan). Gruppen är politiskt förankrad och samverkar både kring planering och uppföljning av verksamheten. I Östergötland har en skatteväxling genomförts mellan regionen och kommunerna, så att kommunerna har hälsooch sjukvårdsansvaret upp till sjuksköterskenivå. För patientgruppen med ångest saknas det helt kvalitetsindikatorer. För patienter med depression är följsamheten till antidepressiva läkemedel en viktig kvalitetsindikator. För de patienter som ges elbehandling finns ett par effektinidkatorer vilka dock båda saknar tillräcklig täckningsgrad. Användningen av elbehandling (ECT) vid svåra depressioner används därför som primär kvalitetsindikator (enligt socialstyrelsens rekommendationer bör minst 40 procent av de svårt deprimerade patienterna behandlas med ECT). Kalmar har den lägsta kostnaden per patient inom gruppen med unipolära depressioner. Enligt den egna analysen kan detta bero på att man också har en hög förekomst av denna patientgrupp i den specialiserade vården, vilket alltså drar ner kostnaden utslaget per patient. Samtidigt ska det framhållas att de har en relativt god följsamhet till antidepressiva läkemedel och använder ECT i hög utsträckning. Blekinge har en god följsamhet till antidepressiva läkemedel samt behandlar svårt deprimerade patienter med ECT över den minsta nivå som rekommenderas av socialstyrelsen. Blekinge har samtidigt en relativt hög kostnad per patient inom gruppen med depression. Östergötland är billigare, och har en lägre, men fortfarande relativt hög, andel med följsamhet till antidepressiva läkemedel samt är den region med högst andel av de svårt deprimerade som behandlas med ECT. Jämförelse av vården för patienter med bipolära diagnoser Västmanland är den region med lägst kostnad per patient inom gruppen med bipolära diagnoser. Det kan till en viss del förklaras med en låg användning av slutenvården, både med få patienter inom heldygnsvården och med korta vårdtider. Den tydligaste kvalitetsindikatorn för bipolära patienter är andelen som återfaller i sjukdom (återfall i skov) och för denna indikator har Västmanland ett relativt högt värde. Blekinge är den region med lägst andel återfall, men de har samtidigt också den högsta kostnaden per patient. De höga kostnaderna i Blekinge förklaras av att patienterna får mycket vård; de har många besök i öppenvården och när de vårdas inom heldygnsvården har de en väl tilltagen vårdtid. Heldygnsvården har där också en hög personaltäthet och en stor andel av patienterna vårdas på psykiatrisk intensivvårdsavdelning. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 8

I Norrbotten har man nästan samma låga andel patienter med återfall som i Blekinge, men till en betydligt lägre kostnad per patient. De har också en hög andel som diagnostiserats med ett strukturerat, eller semistrukturerat, instrument. Där framhåller man kris och vårdplaner samt en fast vårdkontakt som betydelsefulla i det förebyggande arbetet, samt regelbunden uppföljning som en viktig del i att förhindra återinläggningar. Norrbotten erbjuder också psykoedukation till patienterna i syfte att lära dem att identifiera tidiga tecken på försämringar för att på så vis undvika återinläggningar. I Östergötland är kostnaden per patient lägst, näst efter Västmanland. Östergötland har en relativt hög användning av litium, men andelen med återfall är relativt hög. I Motala är däremot andelen med återfall relativt låg och där förklarar man de lägre kostnaderna med en sammanhållen vårdkedja med samma läkare och behandlare i både sluten- och öppenvård. Ett lågt antal besök per patient förklarar man i Motala med en hög behandlarkontinuitet och att de genomför många insatser vid ett och samma besök. De har också mobila team som kan stötta patienten i hemmet för att minimera inläggning och för att stötta vid utskrivning för att minska slutenvårdstiden. Jämförelse av vården för patienter med diagnoser inom Schizofreni och övriga psykotiska syndrom. Inom vården av patienter med schizofreni och övriga psykotiska sjukdomar, är Östergötland den region med lägst total kostnad per patient. De har också relativt goda resultat vad gäller återinskrivning efter sex månader och en låg överdödlighet för patientgruppen. Den första indikatorn är inte entydigt positiv eftersom en viss andel återinskrivningar är både oundvikligt och önskvärt. På lasarettet i Motala förklaras de lägre kostnaderna med samma faktorer som för gruppen bipolära patienter, b.la. en sammanhållen vårdkedja och mobila team. Vid Linköping och Norrköping (Vrinnevi) förklaras de lägre kostnaderna bl.a. med psykosteamkonferenser där läkare, arbetsterapeuter, sjuksköterska och psykologinsatser samordnas och på så vis ger snabbare processer. Man framhåller också användningen av clozapine som är ett relativt billigt läkemedel. Även Västernorrland har låga kostnader per patient i kombination med relativt goda resultat på kvalitetsindikatorerna. Det kan delvis förklaras med ett aktivt arbete med kvalitetsregistret PsykosR. Regionen arbetar efter en standardiserad vårdplan för patientgruppen samt använder en samordnad individuell plan (SIP) när det även finns behov av kommunala insatser. I både Västmanland och i Värmland beskriver man utmaningar med brist på vårdplatser, vilket lett till att man tvingas prioritera akut sjuka patienter. Västmanland är ändå betydligt billigare per patient än Värmland, vilket kan förklaras av att patienterna spenderar mindre tid inom slutenvården där. Detta kan i sin tur bero både på hur man hanterar platsbristen och på en lägre andel återinskrivningar i Västmanland. Norrbotten är den region där störst andel av resurserna går till heldygnsvården. Detta förklaras med att de långa avstånden gör att man väljer att slutvårda patienterna inom heldygnsvården för att undvika långa resor och återbesök i öppenvården. Och trots att de har högst kostnad per vårddag ligger den totala Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 9

kostnaden per patient nära mediankostnaden för de jämförda regionerna. Heldygnsvården kompenseras nämligen av att Norrbotten har minst antal besök per patient. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 10

KAPITEL 2 Metod Benchmarkingen baseras i första hand på data från kostnad per patient inom specialiserad psykiatri. Ett syfte med benchmarkingen är också en ökad användning av databasen, både för lokala analyser och för jämförelser mellan regioner och sjukhus. Produktions och kostnadsdata från KPP har, i den mån det låter sig göras, kompletterats av kvalitetsindikatorer inom området. Dessa är dock få och i flera fall bristfälliga. De som ingår här är de som finns publicerade och alltså är de mått med vilka psykiatrin redan beskrivs. Representanter för de deltagande regionerna eller sjukhusen står för analysen av materialet. I kapitel 3, 4, 5, och 6 finns utsnitt från dessa lokala analyser återgivna, oftast som direkta citat. Urvalet och sammanställningen står rapportförfattaren för. Produktivitet och effektivitet inom psykiatrin Med produktivitet menas hur mycket som kan produceras med givna resurser, t.ex. kostnad per besök. Vid en analys av effektiviteten fokuseras dessutom på effekten som kan ges vid givna resurser, exempelvis kostnaden för att uppnå en viss hälsonivå. Med hjälp av KPP kan olika uppskattningar av produktiviteten göras och olika enheter kan jämföras med varandra. För att även kunna uppskatta effektiviteten behöver KPP kompletteras med kvalitetsdata från andra datakällor. I Tabell 1 visas skillnaden mellan den genomsnittliga kostnaden per patient under 2017 inom diagnosgrupperna per region. Den dyraste regionen inom respektive diagnos är nästan dubbelt så dyrt som det billigaste. Skillnaden i kostnad kan dock reflektera skillnader i organisation och uppdrag, men kan också visa på skillnader i produktivitet och kvalitet. Den specialiserade psykiatriska vården skiljer sig på flera punkter från den specialiserade somatiska vården. En viktig skillnad vid benchmarking är att en stor del av patienterna inom psykiatrin har betydligt längre vårdepisdoder, jämfört med vad som är vanligt inom somatiken. Endast en mindre andel av patienterna avslutar vården samma år som den påbörjats. Vården bedöms här vara avslutat om patienten inte vårdats igen inom den specialiserade psykiatrin under nästkommande år. Av de patienter som vårdades under 2014 var det endast 16,4 procent som hade påbörjat vårdepisoden och avslutat den under samma år 2. Det gör att det kan ta lång tid innan en behandling kan resultera i remission eller fullt tillfrisknande, vilket försvårar en analys av just effektiviteten. I vissa fall går effekten endast att påvisa på systemnivå, dvs för hela landstinget. Ofta har t.ex. eftervården stor betydelse för att patienten inte ska avsluta en läkemedelsbehandling i förtid eller för att samordna insatser från flera aktörer (gäller särskilt vid psykotiska sjukdomar). I andra fall finns inga 2 (Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), 2016, s. 32) Studier visar att t.ex. en depression i median varar i 3 till 12 månader och att 10 till 30 procent av depressionsperioderna varar mer än två år (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2004, s. 77) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 11

effektindikatorer alls och måste då ersättas av processindikatorer vilka i någon mån kan antas reflektera vårdkvaliteten. Diagram 1 Vårdepisodernas längd inom specialiserad psykiatri i KPP 100% 3% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 7% 11% 10% 6% 8% 13% 14% 8% 11% 11% 70% 64% 61% 4% 4% 3% 5% 16% 21% 16% 22% 18% 20% 15% 18% 18% 41% 38% 46% Beskrivning 2013 2014 2015 Patienter som vårdats under hela perioden men som enbart har max två besök per år i öppenvård Påbörjade och avslutade* episoder under 2014 Patienter som påbörjat vården 2014 och som fortfarande får vård 2015 Patienter som påbörjade vården innan 2014 och avslutat* vården 2014 10% 0% Patienter som påbörjade vården innan 2014 och som fortfarande får vård 2015 Källa: (Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), 2016), *Episoden bedöms här vara avslutad om patienten inte vårdats igen inom den specialiserade psykiatrin under nästkommande år. Tabell 1 Genomsnitt kostnad per patient 2018 Region Depression Ångest Bipoär Schizofreni Kalmar 34 225 31 565 54 024 86 398 Sörmland 38 732 32 309 47 277 104 514 Östergötland 38 802 29 888 42 120 66 488 Värmland 43 279 32 805 50 522 112 394 Gävleborg 46 685 40 141 46 705 117 442 Skåne 48 823 32 294 61 799 91 332 Norrbotten 49 654 44 320 47 763 87 697 Västmanland 50 352 32 800 41 847 75 861 Västernorrland 52 853 42 725 61 304 78 600 Blekinge 53 128 36 524 72 431 85 141 Halland 54 450 45 387 49 708 100 226 Uppsala 60 459 38 156 59 056 106 220 Västerbotten 64 495 54 176 69 118 91 847 Västra Götaland 65 656 45 923 54 801 111 781 Källa: KPP psykiatrin (2017) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 12

Finland Netherlands France Ireland Portugal Estonia Spain ---------> Sweden Germany Lithuania Belgium United Kingdom Greece Austria Luxembourg EU28 Latvia Cyprus Malta Italy Denmark Slovenia Croatia Hungary Slovak Rep. Czech Rep. Poland Bulgaria Romania Norway Switzerland Iceland Diagnosgrupperna i årets benchmark Diagnosgrupperna som undersöks i denna rapport står tillsammans för 58 procent av de totala kostnaderna för specialiserad vuxenpsykiatri i 2017 års KPP (se Diagram 4). Prevalensen, dvs förekomsten, av diagnoserna ligger i Sverige på omkring tio procent, vilket är i paritet med övriga länder i Europa. Totalt har kostnaderna för psykiatrisk sjukdom, där dessa diagnoser alltså utgör en stor del, beräknats till omkring fem procent av BNP. Det är en i Europa relativt hög andel, men är i paritet med övriga nordiska länder (se Diagram 3 och diagram 4) Gränsen mellan diagnoserna är inte alltid helt självklar eftersom de ofta delar liknande eller samma symptom Samsjuklighet (komorbiditet) är dessutom vanligt, både med andra psykiska sjukdomar och med kroppsliga sjukdomar. Till exempel är ångest ett vanligt symptom vid depression, samtidigt som det är det centrala symtomet vid ångestsyndromen. Ett ångestsyndrom kan också leda till depression. Psykos kan både vara ett symptom som ingår i t.ex. depressioner och en egen diagnos. Diagram 2 Prevalens av psykisk sjukdom i Europa 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1,4% 5,4% 5,4% Anxiety disorders Bipolar disorders and schizophrenia Others Depressive disorders Alcohol and drug use disorders Källa: (OECD/EU, 2018) Endast ett litet fåtal av patienterna med psykotiska sjukdomar och bipolära syndrom vårdas inom barn och ungdomspsykiatrin, BUP. Däremot vårdas en av fem patienter inom grupperna övriga förstämningssyndrom och ångestsyndrom inom BUP. Huvuddelen av diagnosgrupperna i denna benchmark behandlas alltså inom vuxenpsykiatrin och benchmarkingen har bl.a. av den anledningen begränsats till att endast avse vuxenpsykiatrin och alltså inte BUP och rättspsykiatrin. En annan anledning till detta är svårigheter vid jämförelser av dessa verksamheter mellan regioner. De flesta patienter vårdas inom den öppna specialiserade vården, men ett mindre antal vårdas också inom heldygnsvården. Ett fåtal vårdas endast inom heldygnsvården. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 13

EU28 Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Poland Portugal Romania Slovak Republic Slovenia Spain Sweden United Kingdom Iceland Norway Switzerland Diagram 3 Kostnader för psykisk ohälsa, som andel av BNP 6% 5,4% 5,3% 4,8% 5,0% 5% 4,1% 4% 3% 2% 1% 0% Direct costs On health systems Indirect costs On the labour market Direct costs On social benefits Källa: (OECD/EU, 2018) Diagram 4 Total kostnad för specialiserad vuxenpsykiatri per diagnosgrupp 2017 Personlighetsstörningar Schizofreni Övr psykotiska syndrom Neuropsykiatri Bipolära syndrom 58 % Missbruk Övr förstämnings Ångestsyndrom Källa: KPP psykiatrin 2017 Kostnad per patient (KPP) KPP är en metod för att beräkna sjukvårdsproducentens kostnad för varje enskild vårdkontakt. För att ingå i KPP-databasen krävs att kostnaden för ett vårdtillfälle har uppgått till minst 2 000 kronor per vårddag eller 4 000 kronor per vårdtillfälle. Totalt täckte KPP 93 procent av den slutna somatiska vården och 70 procent av den specialiserade somatiska öppenvården i Sverige år 2017. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 14

Färre regioner har KPP inom psykiatrin och därför är täckningsgraden lägre. Täckningsgraden var för 2017 56 procent av heldygnsvården och 48 procent av den specialiserade öppenvården. KPP-databasen förvaltas och utvecklas av SKL i samverkan med landstingen, regionerna och Socialstyrelsen. Databasen innehåller information om vilken vård som har getts och vilka resurser som utnyttjats vid varje vårdtillfälle. Kostnaden redovisas i löpande priser. KPP-data utgår från sjukvårdsproduktionen hos respektive vårdgivare. Det huvudsakliga syftet med KPP är att skapa beskrivningsunderlag för: sjukvårdsorganisationers interna analyser av förändringar över tid jämförelser mellan olika organisationers vårdproduktion och deras kostnad Allt fler regioner använder sig av KPP som analysredskap för ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Kostnad per patient respektive kostnad per vårdkontakt I KPP används världshälsoorganisationen (WHO:s) klassificeringssystem för olika diagnoser ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Eftersom patienterna under sin behandling kan ha flera olika huvuddiagnoser i KPP, sorteras de i analysen av kostnad per patient in i diagnosgrupper baserade på huvuddiagnos. Det är denna indelning som används vid kostnad per patient. En patient kan bara förekomma i en diagnosgrupp när måttet kostnad per patient används. Indelningen följer i princip den gruppering av psykiatriska diagnoser ("Lf-grupper") som dåvarande Landstingsförbundet tog fram 2001. Patienterna har först klassats i Lf-grupper vilka sedan samlas i tolv diagnosgrupper och tre övrigt-grupper. Vid indelningen har psykiatriska diagnoser fått företräde före somatiska och heldygnsvårdsdiagnoser fått företräde över öppenvårdsdiagnoser. Därefter har datum varit utslagsgivande dvs. det senaste utskrivnings eller besöksdatumet har fått företräde. En patientgrupp har även sorterats ut baserat på om de någon gång under året behandlats med Elektrokonvulsiv behandling (ECT). Grupperingen av ECTpatienter är gjord utan hänsyn till vilken diagnosgrupp patienterna tillhör. När kostnad per patient redovisas per sjukhus kan samma patient räknas flera gånger om denne vårdats på fler enheter. Patientens kostnad hamnar på det sjukhus där de uppstod. Inom heldygnsvården ingår också vårdtillfällen som inte avslutats. Kostnaderna för heldygnsvården gäller kalenderåret, även för vårdtillfällen som påbörjades före 2017. Endast patienter inom vuxenpsykiatrin som är 18 år eller äldre ingår i underlaget. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 15

Tabell 2 KPP-läget september 2018 Deltar i årets Landsting/region Somatik Psykiatri Primärvård benchmark Norrbotten X X X X Västerbotten X X U 0 Västernorrland X X X X Gävleborg X X X X Västmanland X X 0 X Uppsala X X 0 X Sörmland X X X 0 Östergötland X X X X Värmland X X X X Västra Götaland X X U X Kronoberg* X X X - Halland X X U 0 Kalmar X X U X Blekinge X X X X Skåne X X U 0 Jämtland/Härjedalen X U 0 Dalarna X U 0 Örebro X U 0 Jönköping X U U Stockholm X 0 U Gotland 0 0 0 X=infört, U=under utveckling, 0= ingen aktivitet *Kronoberg lämnade ingen data till nationella KPP för 2017 Tabell 3 Diagnosgrupper och ICD-10 koder Diagnosgrupp Psykotiska syndrom Förstämningssyndrom Ångestsyndrom Schizofreni ICD-10 F20 (utom F20.8) Övriga psykotiska syndrom F20.8, F21 - F29, F53.1 Bipolära syndrom F30 - F31, F34.0 Övriga förstämningssyndrom (unipolära depressioner) T.ex. fobier, paniksyndrom, uttmattningssyndrom F32 - F33, F34.1 - F39.9, F53.0 F40 - F41, 42.2, F43 - F48, F62 I vissa diagram används istället den huvuddiagnos som angivits vid kontakten, t.ex. när kostnaden per vårdtillfälle eller kontakt redovisas. Diagnosgrupperingen utgår då i första hand ifrån den avsnittsindelning som används i ICD-10, vilket alltså skiljer sig något från den indelning som används Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 16

vid beräkningen per patient som beskrivs ovan. För redovisning på diagnosnivå så har relativt sällsynta diagnoser grupperats antingen tematiskt eller till en övrigt grupp. I detta dataunderlag ingår endast patienter inom vuxenpsykiatrin. Däremot ingår samtliga åldersgrupper, alltså även patienter under 18 år. Kostnad per patient inom specialiserad psykiatrisk vård Det finns flera skillnader mellan regionerna som påverkar kostnadsbilden, men vilka inte nödvändigtvis reflekterar regionernas och enheternas produktivitet. En del av skillnaderna är relevanta och beror på olikheter i arbetssätt och organisation. Inom psykiatrin gäller det framför allt arbetsdelningen mellan primärvård, öppen specialiserad vård och heldygnsvård samt kommunala insatser. Det kan också förekomma arbetsdelning mellan enheter inom en region vilken gör enheter relativt billiga respektive dyra i jämförelse. Kostnadsskillnader som beror på arbetsdelning inom den specialiserade vården försvinner dock när analysen utgår ifrån kostnad per patient för hela regionen. Andra kostnadsskillnader reflekterar regionernas olika förutsättningar. En sådan är geografin och avståndet till vård, en annan är de lokala arbetsmarknaderna. Flera regioner beskriver t.ex. svårigheter att rekrytera personal samtidigt som många regioner befinner sig i ett generationsskifte med pensionsavgångar. Andelen inhyrda läkare påverkar kostnaderna, liksom kostnader för annan inhyrd personal. Det finns också störningar i verksamheten som t.ex. stängda vårdplatser, flytt eller renoveringar osv. I Uppsala skriver man t.ex. att; Nybyggda lokaler med hög hyreskostnad, samt bemanningsproblem och inhyrd personal påverkar kostnadsbilden. Det faktum att Uppsala har betydligt större andel läkarkontakter än andra påverkar givetvis också. Det finns även några kända skillnader i KPP-psykiatri som kan påverka kostnadsbilden. En sådan är att flera privata enheter inte deltar i KPP och därför inte ingår i underlaget. Andelen av vården som inte ingår skiljer sig därför mellan regionerna. Skåne, Uppsala, Östergötland och Halland är några regioner med en stor andel privat psykiatri som inte ingår i jämförelserna. Även vilken yrkeskategori som patienten träffat kan vara missvisande i KPP psykiatri. Vid drygt var tjugonde kontakt inom öppenvården är kontakten registrerad på yrkeskategorin Övriga vårdgivare, vilket kan bero på bristande kodning av yrkesgrupper. I de flesta regioner är det endast ett fåtal kontakter, men i Skåne och Sörmland utgör de omkring var femte kontakt. I Uppsala och Västerbotten saknar många vårdkontakter en huvuddiagnos inom öppenvården. I Uppsala finns endast krav på diagnosregistrering vid läkarkontakt och i Västerbotten finns tekniska problem med överföringen av diagnosinformationen. När kostnad per patient beräknas fångas dock flera eftersom diagnosen per patient tas fram från någon av patientens vårdkontakter under året. Det blir däremot missvisande då den faktiska huvuddiagnosen per vårdkontakt används. Det kan också finnas mer allmänna kodningsskilnader i KPP, som t.ex. hos Sahlgrenska, där man skriver att det; Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 17

Finns historiskt (och delvis även nu) problem med dels flera olika IT-system som inte kommunicerar med varandra och där det varit oklart för medarbetare vad som ska registreras var, dels olika kultur på olika enheter vad gäller inställningen till att registrera i olika system. Verksamheten har de senaste åren arbetat mycket med dessa problem och också skalat bort olika registreringar. Nu har vi därför definierat ett mindre antal åtgärder som ska registreras (de vi tycker är viktigast att följa upp) och tydligare definierat hur de ska registreras, samt också med automatiserade och tillgängliga rapporter för att få återkoppling till enheterna och lättillgänglig överblick Kvalitetsindikator för vården av diagnosgrupperna De indikatorer som redovisas i denna rapport är sådana som kvalitetsregistren själva valt att presentera publikt, t.ex. på vården i siffror och andra publika visningsytor. De är alltså de indikatorer som redan används för att beskriva kvaliteten inom psykiatrisk vård och därför finns de med även i denna rapport. De måste dock tolkas med stor försiktighet, bl.a. eftersom de i vissa fall baseras på få observationer. I många fall är värdena ett eller flera år äldre än den KPP data som används här. De reella kostnaderna kan dock antas vara trögrörliga i de flesta fall och tidsskillnaden är då ett mindre problem. För sjukhusdata har senast tillgängliga värde som baseras på minst tio observationer använts. I vissa fall har värden från flera enheter slagits ihop för att bättre stämma överens med den sjukhusindelning som finns i KPP-databasen. För en utförligare beskrivning av indikatorerna, se under respektive diagnosgrupps del i rapporten eller se Beskrivning av indikatorerna i bilagan. Saknar kvalitetsindikatorer Elbehandling Elbehandling som ges på etablerad indikation Minnesstörning efter ECT+ Symptomfrihet efter ECT+ Följsamhet till läkemedelsbehandling Ångest Förstämningssyndrom Unipolär depression Följsamhet till läkemedelsbehandling Schizofreni och övriga psykotiska syndrom Återinskrivning inom 6 månader Överdödlighet jämfört med övriga befolkningen Bipolära Andel med sysselsättning Andel diagnostiserade med strukturerat instrument Överdödlighet jämfört med övriga befolkningen Andel med återfall + Andel med litium + Andel med hälsosamtal + Andel med läkemedelsuppföljning + Kursiverade indikatorer kan bedömas som effektindikatorer, + betyder att indikatorn finns på kliniknivå Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 18

KAPITEL 3 Benchmarking av psykiatrisk vård Den psykiska hälsan är en viktig faktor för människors välbefinnande. Fjorton procent av den svenska befolkningen uppger sig ha nedsatt psykiskt välbefinnande, vilket kan jämföras med fem procent som uppger sig ha dålig fysisk hälsa 3. De psykiatriska diagnoser som ingår i årets benchmarking, förstämningssyndrom, ångest och schizofreni, är några av de vanligaste orsakerna till ohälsa och funktionsnedsättning i värden. De drabbar ofta unga människor i arbetsför ålder och får inte sällan ett kroniskt förlopp, varför de indirekta samhälleliga kostnaderna för dessa sjukdomar är enorma. Det visar sig bl.a. i att nästan hälften av de som är sjukskrivna har en psykiatrisk diagnos, varav huvuddelen är diagnoser inom depression och ångestområdet. De direkta vårdkostnaderna är också betydande då patienter med dessa diagnoser utgör huvuddelen av de som behandlas inom den specialiserade psykiatriska vården. Det har beräknats att var tredje patient som söker vård inom primärvården har psykiska besvär 4, varav en stor del kan antas lida av någon av dessa syndrom. Till detta kommer att samsjukligheten med andra psykiska och somatiska sjukdomar är stor. Samtidigt är mörkertalet stort vad gäller depression och ångest eftersom många med dessa sjukdomar inte söker vård. Epidemiologiska studier har visat på att nästan en av tre någon gång under livet kommer att insjukna i en depression och att en av fem kommer drabbas av en allvarligare depression. Omkring en fjärdedel av befolkningen kommer under livet att drabbas av ett ångestsyndrom. 5 Båda dessa diagnoser är mycket vanligare bland kvinnor än män. Bipolära och psykotiska syndrom är inte lika vanliga och saknar även tydlig könsskillnad. De är ofta väldigt allvarliga med omfattande funktionsnedsättning och utgör en stor del av de som vårdas inom den specialiserade psykiatrin. De rekommenderade behandlingarna av diagnoserna består främst av läkemedelsbehandling och olika former av samtalsterapi. För svåra depressioner rekommenderas Elektrokonvulsiv behandling (ECT). I 3 (folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät) 4 https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/primarvard/ 5 (Socialstyrelsen, 2017, s. 7) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 19

Tabell 4 finns ett antal exempel listade på rekommenderade åtgärder och behandlingar av depression, ångest och psykos. Antalet patienter per invånare inom diagnosgrupperna skiljer sig åt mellan regionerna (se Diagram 5), vilket kan bero på flera olika saker. En möjlig förklaring är att det beror på diagnossättningen, men det kan även bero på faktiska skillnader i prevalens, tex. som en konsekvens av olika sammansättning av befolkningen i regionerna. När det gäller vissa depressioner och ångest kan skillnaderna uppstå om fler behandlas inom primärvården och alltså inte blir föremål för vård inom den specialiserade psykiatrin. I en studie från sydöstra sjukvårdsregionen i Kalmar framkom att personer avstod från att söka vård till följd av stigmatisering kring psykisk ohälsa. Detsamma gäller antagligen i samtliga regioner och kan då påverkas av uppsökande verksamhet. Diagram 5 Patienter per 100 000 inv. i öppen specialiserad vård 2017, per region 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 F20-F29 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom F30-F39 Förstämningssyndrom F40-F48 Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom Källa: Socialstyrelsen, patientregistret Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 20

Tabell 4 Exempel på rekommendationer med hög prioritet enligt socialstyrelsen Egentlig depression Diagnos/ prioritet enligt socialstyrelsen Hög tillgänglighet till primär bedömning av vårdbehov 1 1 1 Somatisk anamnes och undersökning, samt relevant utredning 1 1 utifrån detta Aktiv uppföljning med planerad förnyad kontakt (kontinuitet) 1 1 Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk 1 1 1 Psykopedagogisk behandling 2 (b.u.) 1 Kognitiv beteendeterapi 2 1-10 2 Elektrokonvulsiv behandling (ECT) (svår depression) 1 Tidigt återinsatt läkemedelsbehandling 1 Interpersonell psykoterapi (IPT) 3 Antidepressiva läkemedel 1-3 2-8 Litium som tillägg till antidepressiva läkemedel, svår behandlingsresistenta Återfallsförebyggande behandling med läkemedel 1 Beteendepåverkande insatser för att främja fysisk aktivitet och hälsosamma kostvanor Antipsykotiska läkemedel 2 Case management 1 Personlig kontakt med personal från öppenvårdsteam eller socialtjänst före utskrivning från heldygnvård Regelbundna kontroller av metabola riskfaktorer med blodprov 1 och fysisk undersökning Källa: (Socialstyrelsen, 2017) (Socialstyrelsen, 2017:2), prioritet enligt skalan 1 högst prioritet, till 10, lägst prioritet samt icke göra. 2 Ångest Psykos 2 2 Jämförelse av psykiatrisk vård i allmänhet Flera viktiga faktorer av betydelse för den psykiatriska vårdens effekter är delvis ett resultat av hela den psykiatriska vårdens funktion. Det gäller t.ex. hög tillgänglighet till primär bedömning, kontinuitet och samverkan mellan aktörer, somatisk undersökning samt bedömning av suicidrisk (se Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 21

Besök per person och disponibla vårdplatser per 1000 personer Nettokostnad exkl läkemedel, per invånare, fasta priser Tabell 4). Flertalet av de kvalitetsindikatorer som avspeglar dessa centrala mått finns endast på landstingsnivå och går därtill inte att knyta till en särskild diagnosgrupp. De kan ändå ha betydelse för resultatet och benchmarkingen behöver ta hänsyn till dessa. Även andra skillnader i hur den specialiserade psykiatriska vården är organiserad har betydelse för kostnader och effekter, t.ex. vad som görs inom den öppna vården respektive inom heldygnsvården, och vilka yrkesgrupper som gör vad. Utifrån landstingens räkenskapssammandrag har de direkta kostnaderna för specialiserad psykiatrisk vård minskat något det senaste decenniet, vilket till viss del kanske kan förklaras av att vårdplatserna också har minskat över tid (med undantag för rättspsykiatrin). Kostnaderna för den slutna vården har minskat medan kostnaderna för mottagningsverksamhet istället har ökat. Antalet patienter inom den psykiatriska heldygnsvården har dock inte minskat utan det är vårdtiderna som är kortare (patientregistret). Besöken inom den öppna specialiserade psykiatriska vården har samtidigt ökat. 6 Diagram 6 Besök, vårdplatser och kostnader inom specialiserad psykiatri 0,54 0,52 0,50 0,48 0,46 0,44 0,42 0,40 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Besök per capita, spec Vårdplatser per 1000 inv Kostnad per invånare, fasta priser (exkl läkemedel) 2 500 2 400 2 300 2 200 2 100 2 000 1 900 1 800 1 700 1 600 1 500 Källa: Landstingens ekonomi- (SCB) och verksamhetsstatistik (SKL) I tabell 4 finns ett antal indikatorer som på olika sätt avspeglar regionernas olika förutsättningar (andel med nedsatt psykiskt välbefinnande), och funktion (väntetider och andel heldygnsvård), samt tre utfallsmått (nettokostnad per invånare, självmord i befolkningen och undvikbar somatisk slutenvård). Regionerna är sorterade efter total nettokostnad per invånare för specialiserad psykiatrisk vård. Det finns dock inga tydliga mönster i tabellen, exempelvis så 6 En möjlig bidragande förklaring till detta mönster är den trend som vissa epidemiologiska studier tyder på; med en ökning av de lätta och medelsvåra depressionerna, samtidigt som de svåraste har minskat (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2004, s. 75) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 22

att de regioner med låg andel i befolkningen som har nedsatt psykiskt välbefinnande också har lägre kostnader för psykiatrin eller färre självmord. Samtidigt skiljer det drygt 1000 kr i nettokostnad per invånare för specialiserad psykiatrisk vård mellan Västra Götaland och Stockholm. Denna skillnad kan till viss del kanske förklaras av att Stockholm har fler patienter per invånare än övriga regioner, vilket i sin tur kan förklara att Stockholm är den region med flest läkare och näst flest psykologer per invånare. Det finns dock inget tydligt samband mellan regionernas nettokostnader per invånare och antalet patienter eller antalet läkare och psykologer. Tabell 5 Den psykiatriska vården i allmänhet Region Total nettokostnad per invånare Andel % med nedsatt psykiskt välbefinnande Heldygnsvårdens andel av total kostnad, % Per 100 000 inv. 18 år+ Antal psykiatripatienter Läkare Psykologer Genomförda första besök inom 90 dagar, %, allmänpsykiatri Självmord i befolkningen Undvikbar somatisk slutenvård Västra Götaland 1 947 kr 14 45,8 4155 27 16 91,2 16,2 1877,1 Östergötland 1 977 kr 13 40,9 5292 11 10 98,7 13,6 1945,1 Halland 1 980 kr 14 50,7 3549 17 8 88 19,3 2376,1 Skåne 2 163 kr 14 38,4 4239 20 12 86,7 13,7 1952,3 Norrbotten 2 205 kr 11 51,6 3826 21 8 85,1 12,1 2156,9 Kalmar 2 242 kr 10 42,3 5451 17 11 96,9 18,5 2028,7 Jönköping 2 267 kr 13 49,5 4179 18 9 95,2 12,9 2363,8 Dalarna 2 279 kr 11 44,8 4643 18 10 80 16,6 1782,6 Västernorrland 2 281 kr 12 41,4 4407 12 10 86 13,1 2767,9 Gävleborg 2 293 kr 10 40,9 3883 19 11 91,3 22,8 1676,8 Värmland 2 297 kr 12 31,8 4529 16 8 96,5 14,8 2774,3 Uppsala 2 323 kr 13 35,0 3704 28 16 82,9 14,3 1307 Västmanland 2 416 kr 13 45,3 4092 24 13 94,9 18,6 1959,5 Örebro 2 419 kr 15 39,0 5708 20 23 97,4 14,1 1945,5 Gotland 2 475 kr 12 46,9 4463 17 11 78,4 24,4 2749,1 Sörmland 2 516 kr 13 44,1 4190 27 11 86,3 14,4 1633,1 Kronoberg 2 521 kr 12 29,7 3043 18 14 92,4 15,5 2330,2 Blekinge 2 557 kr 11 36,8 4594 26 9 99,4 21,9 1999 Jämtland Härjedalen 2 583 kr 12 50,5 4518 22 17 97,4 19,7 1970,8 Västerbotten 2 719 kr 13 35,2 4950 24 17 80,9 7,9 1973,3 Stockholm 2 993 kr 16 20,0 10014 29 19 99,3 13,6 1932,6 Riket 2 234 kr 14 37,2 5607 23 14 93,3 14,9 1982 Nettokostnad per invånare och kostnad för heldygnsvård som andel av total kostnad (räkenskapssammandrag 2017), Genomförda besök (2017), Andel med nedsatt psykiskt välbefinnande (2016), Självmord i befolkningen -Antal självmord och dödsfall med oklart uppsåt per 100 000 invånare. Åldersstandardiserade värden (2016), Antal personer med undvikbara somatiska slutenvårdstillfällen per 100 000 patienter. Avser personer 20 59 år med tidigare psykiatrisk vård. Åldersstandardiserade värden (2014), Antal psykiatripatienter, läkare och psykologer per 100 000 invånare 18+ kommer från Psykiatrin i siffror för verksamhetsåret 2017. Antalet läkare och psykologer avser antal årsarbetare. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 23

Nettokostnad per invånare Västra Götaland har relativt få psykiatripatienter per invånare, men har samtidigt nästan lika många läkare och psykologer per invånare som Stockholm. Det finns en överenskommelse ansvarfördelning mellan specialistpsykiatri och primärvården inom VGR. Svårare tillstånd och diagnoser exv psykossjukdomar behandlas inom specialistpsykiatrin och mer okomplicerade ärenden inom primärvården. Även hur remisshantering och konsultation ska äga rum finns dokumenterat. Östergötland är en av de regioner med flest psykiatripatienter per invånare, men är samtidigt den region med näst lägst nettokostnad för psykiatrin per invånare. Östergötland har dock relativt få läkare per invånare, men har ändå en högre andel läkarkontakter än övriga, vilket förklaras av den skatteväxling som gjorts mellan kommun och region. Kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvaret upp till sjuksköterskenivå för aktuell grupp av patienter medan läkaransvaret ligger kvar på regionens specialistvård och då genereras en högre andel läkarbesök. Norrbotten är den region där störst andel av nettokostnaden avser heldygnsvård. Det förklaras med det geografiska läget med långa avstånd vilket ofta resulterar i patienter blir kvar längre inom heldygnsvården för att kunna vårdas klart och undvika återbesök. Detta ger i sin tur högre kostnader per vårdtillfälle (se t.ex. Norrbottens beskrivning under schizofreni). Liksom i många andra regioner beskriver de svårigheter med att rekrytera framförallt psykologer och specialistläkare, vilket har inneburit ett ökat behov av inhyrd personal. Detta har påverkat produktionen och de ser sämre tillgängligheten inom öppenvården. Norrbotten är ändå en av de regioner med lägst nettokostnad per invånare för den specialiserade vården. Från 2017 övergick Piteå sjukhus av ekonomiska skäl till att rekvirera LABO-läkemedel istället för att förskriva på recept. Totalt bedöms det innebära färre kassationer och lägre kostnader. KPP-kostnaderna påverkas dock negativt eftersom rekvisitionsläkemedel ingår i KPP-kalkylen. Övriga sjukhus i Norrbotten har inför 2018 övergått till samma rutin. I Uppsala anges att kostnadsbilden påverkas av nybyggda lokaler med hög hyreskostnad, samt bemanningsproblem och inhyrd personal. Väntetider Blekinge är tillsammans med framför allt Stockholm och Östergötland en av de regioner med flest genomförda första besök inom tre månader. Förvaltningen där har länge haft egna mål kring tillgängligheten, betydligt strängare än det nationella tillgänglighetskravet. Vad gäller tillgänglighet till fördjupad utredning är det svårare. Ambitionen är hög, men i praktiken anser de sig inte kunnat leva upp till den. Detta anges till största delen bero på brist på psykologer. Även i Kalmar har man relativt goda resultat vad gäller tillgängligheten. Där erbjuds patienten ett återbesök direkt i samband med senast besöket, vilket kallas för Tid i handen. Samtidigt påpekar man att en god tillgänglighet kan Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 24

innebära en undanträngningsmekanism för de sjukaste patienterna som redan finns i systemet. Självmord I Värmland har antalet självmord ökat kraftigt under de senaste två åren (-17, - 18). Företrädare från vården anser att det inte hänger ihop med tillgängligheten utan bl.a. har det med den kraftiga invandringen att göra som skett under dessa år. Det noteras att alla som begår självmord inte har eller har haft kontakt med psykiatrin. I en genomgång som region Kalmar genomfört för ett par år sedan kunde konstateras att ca 1/3 av patienterna hade eller hade haft kontakt med psykiatrin. Psykiatrin kan därmed inte ensamt arbeta med frågan. Norrbotten, som är en av de regioner med lägst antal självmord och dödsfall med oklart uppsåt per 100 000 invånare, noteras att det främst är äldre män i åldersgruppen 80 år och äldre som svarar för självmordsstatistiken. Genom att säkerställa att patienter får en ordentlig överlämning mellan sluten- och öppenvård samt en fast vårdkontakt ska risken för självmord förebyggas. Inom Luleå-Boden används bland annat arbetssättet Trygg Vårdövergång (TVG) där patienten har kontakt och uppföljning med TVG-enheten från utskrivningstillfället tills vårdkontakt är upprättad med öppenvården. Detta för att säkerställa en trygg överlämning för patienten. Jämförelser av kostnader per patient Patientgruppernas sammansättning utifrån diagnoser tycks inte kunna förklara skillnader i kostnad per patient mellan sjukhus eller regioner. Inte heller tycks kostnaderna per patient inom öppenvården följa vilka personalgrupper som patienterna träffar. Tydligare är däremot att kostnader per patient, både för sjukhus och för regioner, samvarierar med fler besök eller vårdtillfällen per patient. Kort sagt kan högre kostnader oftast härledas till mer vård. Även antalet läkare och psykologer inom regionen har betydelse för psykiatrins kostnader. Huruvida mer vård också innebär bättre vård är däremot svårare att svara på, då det saknas kvalitetsindikatorer och de som finns ofta har låg täckningsgrad. Det kan ändå noteras att det i vissa fall finns en samvariation. Det finns t.ex. viss samvariation mellan kostnad per patient för patienter med unipolära depressioner och följsamhet till läkemedelsbehandling eller mellan användningen av ECT och kostnad per patient med förstämningssyndrom (Diagram 10) och mellan kostnaden per patient med psykossjukdom och andelen med hälsosamtal (se Diagram 21). För de flesta andra kvalitetsindikatorer saknas det tydlig samvariation med kostnaden per patient. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 25

Antal läkare och psykologer per 100 000 inv Diagram 7 Antal läkare och psykologer per invånare och nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård per invånare 53 48 43 38 R² = 0,3126 33 28 23 18 13 8 1 700 2 200 2 700 3 200 Nettokostnad per invånare Data baseras på Tabell 5 Diagrammet visar nettokostnaden per invånare för specialiserad psykiatrisk vård (från SCB:s räkenskapssammandrag 2017) och antalet läkare och psykologer inom vuxenpsykiatrisk vård för 2017 enligt Psykiatrin i siffror. Cirklarna representerar regioner och deras storlek reflekterar antalet psykiatripatienter per 100 000 invånare 2017 (Psykiatrin i siffror). Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 26

KAPITEL 4 Förstämningssyndrom Bipolär sjukdom och depression är båda olika typer av förstämningssyndrom, vilket innebär förändringar i stämningsläget, antingen i riktning mot depression, med eller utan åtföljande ångest, eller mot en förhöjd grundstämning. Depressionssjukdomar är bland de vanligaste orsakerna till ohälsa och funktionsnedsättning i världen. De är vanligt förekommande och dessutom ofta långvariga, i många fall livslånga tillstånd. Förutom att de innebär ett stort lidande för den drabbade och dess anhöriga, innebär det också stora kostnader för samhället. Depression drabbar i stor utsträckning människor i arbetsför ålder 7 och är bland de vanligaste orsakerna till arbetsoförmåga och sjukskrivning. De indirekta kostnaderna för dessa sjukdomar är alltså betydande. Epidemiologiska studier har visat på en prevalens av bipolär sjukdom på mellan en och två procent och att omkring var femte person någon gång i sitt liv kommer drabbas av en allvarlig depression (med en stor spridning mellan studierna). Vissa studier tyder på att depressioner blivit vanligare under efterkrigstiden, men det gäller då de lätta och medelsvåra depressionerna, medans de allvarligare istället tycks minska. Andra studier tyder på att depressionsförekomsten planat ut de senaste decennierna 8. Flertalet av dessa depressioner förblir oupptäckta och obehandlade eftersom många inte söker vård. Av de som söker vård behandlas de flesta inom primärvården och endast en mindre del remitteras vidare till specialiserad vård. Depression används i medicinska sammanhang för att beteckna en samling syndrom, dvs symptom, som tenderar att förekomma tillsammans. Orsakerna till depressionssyndromen kan dock vara olika. Beroende på symptomens antal och allvarlighetsgrad kan en depressiv episod klassificeras som lindrig, medelsvår eller svår. Svårare typer av depression och mani kan även innehålla psykotiska symtom. Om depressionen även innehåller maniska episoder, dvs perioder av förhöjt stämningsläge, ska den klassas som bipolär. Vid bipolaritet är det oftast depressionsfaserna som överväger. Även återkommande episoder av enbart mani eller hypomani ska klassas som en bipolär sjukdom. En manisk episod innebär en förhöjd grundstämning och ingår i bipolär sjukdom typ I och kan förekomma vid schizoaffektivt syndrom. En lindrigare variant av mani kallas hypomani och ingår i bipolär sjukdom typ II. 7 Inom den specialiserade öppenvården är unipolära depressioner och ångest vanligare bland yngre vuxna, medan Schizofreni och bipolära syndrom är vanligast bland medelålders. 8 (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2004, ss. 73-75) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 27

Bild hämtad från (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2004, s. 56) Enligt läkemedelshandboken (Läkemedelsverket, 2015) bör lindriga och medelsvåra depressioner behandlas i primärvården. Medelsvåra depressioner kan behandlas med psykologiska metoder eller antidepressiva läkemedel. Läkemedelsbehandling ger en snabbare effekt än psykoterapi, men återfallsrisken är hög om behandlingsdosen inte fortsätter med samma doser i minst sex månader och i många fall krävs det minst ett år. Svåra depressioner ska behandlas med läkemedel, gärna tillsammans med samtalsstöd. Vid de svåraste fallen rekommenderas Elektrokonvulsiv behandling (ECT). Ett av de viktigaste målen vid behandling av depression är symtomfrihet, vilket kan värderas med hjälp av t.ex. en MADRS-skattning. Faktorer som bedöms vara viktiga för vården av patienter med depression är enligt samma källa: Hög tillgänglighet för en första bedömning Strukturerad diagnostik Strukturerad bedömning av självmord Uppföljning och utvärdering av insatt behandling God kontinuitet Sammansatta och individanpassade vårdåtgärder Depressioner hos patienter med bipolära syndrom kan också behandlas med antidepressiva läkemedel, men då alltid tillsammans med stämningsstabiliserande medel. Det finns dock studier som visat på att antidepressiva läkemedel har en sämre effekt på bipolära patienter och att det vid långvarig användning kan finnas en risk för ett mer instabilt tillstånd. Det vanligaste och äldsta stämningsstabiliserande medlet är litium. Det har både visat sig ha bäst effekt för de med bipolär typ 1 samt att det har en skyddande och tillväxtfrämjande effekt på nervcellerna. Men även andra stämningsstabiliserande medel kan förekomma. Förstämningssyndrom behandlas främst med olika former av samtalsterapi och ordination av läkemedel. Vid svåra depressioner används även elbehandling (ECT). Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 28

Tabell 6 Behandling och kostnader vid förstämningssyndrom Region Patienter i KPP Kostnad per patient Kostnad per vårddag Kostnad per besök Östergötland 3 342 39 940 6 402 2 874 Kalmar 2 089 40 661 7 149 2 366 Sörmland 2 208 42 018 6 902 3 608 Värmland 2 189 45 919 6 995 3 384 Gävleborg 2 673 46 695 6 991 3 285 Västmanland 2 177 47 051 8 366 3 184 Norrbotten 2 203 48 781 9 415 3 346 Halland 1 998 52 347 8 985 2 872 Skåne 8 533 52 826 5 619 2 692 Västernorrland 2 089 55 855 6 394 3 362 Blekinge 1 156 59 674 8 569 2 627 Uppsala 2 787 59 839 8 601 3 602 Västra Götaland 10 692 61 109 6 540 3 432 Västerbotten 1 999 66 583 6 343 2 945 Mellan regionerna är det stor spridning i kostnad per patient. I Västerbotten är kostnaden per patient med förstämningssyndrom dyrast, trots att de har relativt låga kostnader per besök eller vårddag, vilken till stor del beror på en hög kostnad per patient inom öppenvården till följd av många besök per patient. Omvänt har Östergötland relativt låga kostnader till följd av en relativt billig öppenvård, som i sin tur delvis kan förklaras av få besök per patient. Östergötland har även få vårdtillfällen per patient samt låga kostnader per vårddag, vilket även ger en relativt låg kostnad per patient inom heldygnsvården. De regioner med kortare vårdtider har något fler vårdtillfällen per patient samtidigt som kostnaden per vårddag är lägre. Exempel på hur vården av deprimerade patienter kan se ut kan hämtas från Västernorrland som beskriver sitt arbete såhär: Länsverksamhet psykiatri följer i sitt arbete en standardiserad vårdplan och en behandlingslinje för depressioner där riktlinjerna också belyser patientens egenvård, primärvårdens inriktning samt specialistvårdens ansvar. [ ] Vid behov av behandling i primärvård och insatser från socialtjänst inom kommun sker detta i en SIP (Samordnad Individuell Plan) tillsammans med den psykiatriska öppenvården. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 29

Följsamhet till läkemedelsbehandling Unipolära depressioner Tabell 7 Kostnad per patient, unipolära depressioner (övriga förstämningssyndrom) Region Patienter Kostnad per patient Kostnad per patient SV Kostnad per patient ÖV Följsamhet till läkemedelsbehandling vid depression Andel heldygnsvård (kostnad) Kalmar 1410 34 225 116 113 19 094 53,3 45,5% Sörmland 1359 38 732 87 696 24 843 53 37,7% Östergötland 2195 38 802 131 882 20 524 53,5 47,5% Värmland 1391 43 279 153 454 21 301 52,6 51,5% Gävleborg 1309 46 685 99 168 26 795 53,4 44,1% Skåne 5901 48 823 143 791 24 402 52 51,8% Norrbotten 1186 49 654 138 777 26 537 54 47,4% Västmanland 1332 50 352 182 120 26 759 52,8 47,0% Västernorrland 1347 52 853 130 573 28 102 51,4 48,1% Blekinge 764 53 128 151 198 31 658 55,4 41,3% Halland 1112 54 450 171 829 26 459 53,6 53,1% Uppsala 1555 60 459 185 653 31 440 53,4 49,4% Västerbotten 1096 64 495 129 430 38 608 52,5 40,5% Västra Götaland 6213 65 656 170 209 33 317 51,3 51,2% Totalt/riket 28170 52 055 147 122 27 360 52,6 48,8% Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen (2016) Diagram 8 Följsamhet till läkemedelsbehandling (2-5 månader efter första uttaget) och kostnad per patient med unipolär depression (övriga förstämningssyndrom) 56 55 Gävleborg Blekinge Norrbotten 54 Kalmar Östergötland Halland Uppsala 53 Sörmland Västmanland Västerbotten 52 Värmland 51 Skåne Västra Götaland Västernorrland 50 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000 55 000 60 000 65 000 70 000 Kostnad per patient Storleken på ringarna avspeglar antalet patienter med unipolär depression i KPP. Kostnaden per patient avser patientgruppen med unipolära depressioner (övriga förstämningssyndrom) Källa: Läkemedelsregistret (socialstyrelsen) 2016. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 30

Diagram 9 Kostnad per patient med unipolära depressioner (övriga förstämningssyndrom) per sjukhus Filipstad Finspångs lasarett Torsby sjukhus Oskarshamns sjukhus Kristinehamns sjukhus Hässleholms sjukhus Hagfors Ystads lasarett Simrishamns sjukhus Ängelholms sjukhus Kullbergska sjukhuset Säffle sjukhus Landskrona lasarett Arvika sjukhus Motala lasarett Kristianstads sjukhus Trelleborgs lasarett Universitetssjh Linköping Länssjukhuset Kalmar Lycksele lasarett Nyköpings sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Västerviks sjukhus Sunderbyns sjukhus Sollefteå sjukhus Mälarsjukhuset Vrinnevisjukhuset Hudiksvalls sjukhus Piteå Älvdals sjukhus NU-sjukvården Varbergs sjukhus Gävle sjukhus Västerås lasarett Universitetssjh Lund Blekingesjukhuset Karlstads sjukhus Universitetssjh MAS Sundsvalls sjukhus Helsingborgs lasarett Norrlands Universitetssjukhus Gällivare lasarett Akademiska sjukhuset Skaraborgs sjukhus Halmstads sjukhus Kungälvs sjukhus SÄ-sjukvården Sahlgrenska universitetssjh Skellefteå lasarett Angered Kostnad per patient 11 69 123 334 250 327 82 254 176 337 375 92 156 194 584 771 378 720 655 154 479 305 469 655 269 543 921 684 315 1321 694 641 1332 1703 764 818 1319 829 1071 541 260 1555 924 442 734 1057 2273 444 46 0 20000 40000 60000 80000 Vårddagar per patient 0 20 40 Besök per patient 0 10 20 Endast öppenvård Både Öppenvård öppenvård och och heldygnsvård heldygnsvård Endast heldygnsvård 0% 50% 100% Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 31

Östergötland är en av de regioner med lägst kostnad per patient och har samtidigt en relativt god följsamhet till antidepressiva läkemedel. Universitetssjukhuset i Linköping är ett av de större sjukhusen som har lägst kostnad per patient. Detta trotts att: Bemanningsbrist av egen personal har inneburit höga kostnader för hyrläkare. Kroniska psykiatriska diagnoser trängs undan av andra diagnosgrupper. Brist på resurser gör att man måste prioritera dem med de största behoven, dessa patienter kräver en längre vårdtid. Även Värmland har relativt låga kostnader per patient. Det är också en av de regioner där mer än hälften av resurserna för denna patientgrupp går till heldygnsvården. De beskriver sin verksamhet enligt följande: I öppenvården går patienten vanligen hos en enskild behandlare. Patienten får relativt snabbt tid till första besöket men det stora problemet är att få en återbesökstid eller att få tid till specifika behandlingar. Svårigheterna med att få kontakt leder ofta till att patienten kommer till akuten istället och då är de oftast i sämre skick. Blekinge tillhör inte de billigare regionerna, men har den högsta följsamheten till läkemedelsbehandling vid depression. Vårdkedjan för lätta och medelsvåra depressioner handläggs i Blekinge i första hand via primärvården. Svåra depressioner samt terapiresistenta depressioner handläggs via psykiatrin. Patienten har här en fast vårdkontakt eller öppenvårdskontakt knuten till sig utöver specialistläkare. Det kan också noteras att Blekingesjukhuset har relativt få vårddagar per patient inom diagnosgruppen, men samtidigt relativt många besök inom öppenvården. Läkemedelsbehandling jämte systematisk psykologisk behandling är de mest registrerade åtgärderna, där den förstnämnda sannolikt bidrar till att sänka kostnaden per besök då detta är en förhållandevis billig åtgärd (lägre kostnad än vanliga besök). Läkemedelsbehandlingen är ganska jämnt fördelad i åldersgrupperna medan den systematiska psykologiska behandlingen är minst vanlig för den äldsta gruppen 66 år och äldre år och mest vanlig (nästan tre gånger större) i den yngsta gruppen 0-26 år. Uppgifterna bygger endast på registrerade åtgärder och ska därför hanteras med försiktighet. En annan kostnad för diagnosgruppen är ett ganska stort antal ECT-besök. [ ] För god följsamhet till läkemedelsbehandling vid depression är en uppföljande läkarkontakt av avgörande betydelse för att inge hopp i avvaktan på medicineffekt samt för att följa förloppet och motivera till fortsatt medicinering. I Västmanland är följsamheten till läkemedelsbehandling något lägre. Likt många andra regioner/landsting har Västmanlands vuxenpsykiatri en hög personalomsättning pga. ett flertal tjänster bemannas av hyrläkare. Det innebär att det finns mindre möjligheter att bygga upp en god relation mellan patient och läkare och detta kan ha påverkan på patientens följsamhet. Denna problematik är extra påtaglig inom öppenvården där verksamheten inte lyckats etablera långvariga placeraringar av hyrläkare. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 32

[ ] det [kan] även röra sig om felaktig diagnostik vilket reducerar chansen till att läkemedlen ger förväntad effekt. Västra Götalandsregionen är den region där kostnaden per patient inom diagnosgruppen är störst. Angered sticker ut som dyraste sjukhuset, fastän det inte bedriver heldygnsvård. Även de övriga sjukhusen, förutom NU-sjukvården, ligger i topp vad gäller totala kostnader per patient. Kostnaden per besök eller per vårddag avviker däremot inte särskilt från övriga regioner. Däremot är vårdtiden per patient den längsta och besöken per patient ett av de högsta. Samtidigt är följsamheten till läkemedel den lägsta. Södra Älvsborg kommenterar vad gäller vården i allmänhet, att nybyggnation med medföljande verksamhetsutveckling ger störningar i transporter samt tid till framtidsutveckling. Vårdmiljön i vår nuvarande slutenvård är inte optimal och bidrar inte till en läkande miljö, vilket ger längre vårdtider. Sahlgrenska kommenterar också, apropå den generella utvecklingen inom psykiaytrin, att: Hänsyn behöver även tas till kontextuella faktorer som stängda vårdplatser för kortare eller längre tid samt motsvarande situation för andra diagnosgrupper som kan skapa undanträngningseffekter för patienter med affektiv sjukdom. Inga omfattande systematiska skillnader går dock att entydigt konstatera de senaste åren, förutom möjligen att tillgången på vårdplatser för patienter med affektiv sjukdom minskat något mot bakgrund av undanträngningseffekter enligt ovan, samt att en successiv omställning av öppenvårdens behandlingsutbud kan ha bidragit till en minskning av behov av heldygnsvård, men i motsatt riktning kan samtidigt intermittenta rekryteringsproblem och vakanssituation i öppenvården verka. Enligt Sahlgrenska finns också problem med flera olika IT-system som inte talar med varandra, samt oklarheter kring vad som ska registreras var, vilket alltså kan antas påverka kostnadsuppgifterna i KPP. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) ECT används framför allt vid allvarliga och ibland även livshotande sjukdomstillstånd, vanligtvis depressioner där andra former av behandling inte gett resultat. Behandlingen innebär att elektrisk stimulering används för att framkalla ett kortvarigt och kontrollerat epileptisk krampanfall. ECT kan ge biverkningar som t.ex. huvudvärk, illamående och minnesstörningar och det är viktigt att följa upp biverkningar, dels löpande under behandlingstiden samt ett halvår efter avslutat behandling. Socialstyrelsen ger ECT behandling prioritet ett vid svår egentlig depression. Kvalitetsregister ECT har en relativt god täckningsgrad, däremot saknas det värden för flera av sjukhusen som ingår i jämförelsen. Det går dock inte att se någon tydlig samvariation mellan kostnaderna för dessa patienter och de kvalitetsmått som finns. I Diagram 10 syns en viss samvariation på regionnivå mellan andelen av de med svår depression som behandlas med ECT och kostnad per patient inom förstämningssyndrom, även då kostnaden alltså även inkluderar patienter som inte bör vara aktuella för elbehandling. Socialstyrelsen har som målnivå att minst 40 procent av patienterna med svår depression ska Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 33

Minnesstörning Andel med symptomfrihet Kostnad per patient med förstämningssyndrom ges ECT. Särskilt för de regioner där färre än 40 procent av patienterna tycks en lägre andel med ERCT vara förknippad med högre kostnad. För de övriga diagrammen baseras kostnaden på de patienter i KPP-databasen som någon gång under året fått en ECT behandling, oavsett diagnos. Diagram 10 Elbehandling vid svår depression och kostnad per patient med förstämningssyndrom 70 000 65 000 60 000 Västerbotten Västra Götaland Blekinge Uppsala 55 000 50 000 45 000 40 000 35 000 Västernorrland Skåne Norrbotten Värmland Gävleborg Sörmland Halland Västmanland Kalmar Östergötland 30 000 20 30 40 50 60 Elbehandling vid svår depression Diagram 11 Andel med symtomfrihet efter ECT respektive med minnesstörning efter avslutad elbehandling och kostnad per patient som fått ECT 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 Kostnad per patient (ECT) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 Kostnad per patient (ECT) Källa: Kvalitetsregister ECT (i huvudsak baserat på data för 2017 men där detta saknas för 2016) Storleken på ringarna avspeglar antalet patienter som någon gång fått elbehandling i KPP Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 34

Diagram 12 Benchmark av elbehandling ECT Kostnad per patient Finspångs lasarett 10 Oskarshamns sjukhus 17 Ängelholms sjukhus 21 Ystads lasarett 20 Hässleholms sjukhus 16 Trelleborgs lasarett 45 Kristinehamns sjukhus 11 Kullbergska sjukhuset 12 Arvika sjukhus 39 Nyköpings sjukhus 43 Kristianstads sjukhus 63 Varbergs sjukhus 109 Universitetssjh Linköping 93 Helsingborgs lasarett 138 Skaraborgs sjukhus 82 Hudiksvalls sjukhus 59 Universitetssjh MAS 124 Piteå Älvdals sjukhus 45 Västerviks sjukhus 64 Sundsvalls sjukhus 76 Örnsköldsviks sjukhus 24 Gällivare lasarett 21 Motala lasarett 21 Sunderbyns sjukhus 56 NU-sjukvården 95 Vrinnevisjukhuset 112 Universitetssjh Lund 140 Blekingesjukhuset 31 Gävle sjukhus 80 Mälarsjukhuset 60 Kungälvs sjukhus 58 Akademiska sjukhuset 157 Länssjukhuset Kalmar 56 Sahlgrenska 267 Halmstads sjukhus 62 Karlstads sjukhus 76 SÄ-sjukvården 64 Västerås lasarett 114 Norrlands 47 KPP öppenvård KPP heldygnsvård Etablerad indikation 23 104 31 159 161 166 75 184 59 88 113 29 12 19 38 98 84 183 77 105 86 57 206 53 204 69 97 135 87 Symptomfrihet 30 11 12 56 30 81 40 56 11 16 16 53 33 16 13 80 20 16 32 31 34 Minnesstörning 27 56 50 73 43 40 12 13 13 20 24 43 22 20 21 50 39 94 52 61 40 Källa: Kvalitetsregister ECT Symtomfrihet efter elbehandling (senast tillgängliga värde 2016-2017), Minnesstörning första veckan efter elbehandling (senast tillgängliga värde 2015-2017) och Etablerad indikation vid elbehandling (2017). Endast kvalitetsindikatorer med 10 eller fler observationer ingår. Antalet observationer står i staplarna 0 200 000400 000600 000 0 100 000 200 000 0 200 000 400 000 0% 50% 100% 0% 30% 60% 0% 25% 50% Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 35

Exempel från lokala analyser Västra Götaland Skaraborgs sjukhus: Högre snittålder vilket beror på att äldrepsykiatri finns på SkaS och att läkaren för äldrepsykiatrin är ansvarig för ECT och tar hänsyn till att ECT har mindre biverkningar än läkemedelsbehandlingar hos äldre. Uppsala: Elbehandling vid svår depression ges efter två läkarbedömningar och följer etablerad indikation. Minnesstörning efter behandling följs upp och har minskat i omfattning. Följsamhet till läkemedelsbehandling påverkas främst av fast vårdkontakt, men här saknas tyvärr resurser. Värmland: Det finns en begränsad behandlingskapacitet och därmed också en avsevärd kö till ECT. Man konstaterar att det även saknas resurs för psykoterapi vilket ökar efterfrågan på ECT. Norrbotten: Uppföljningen (återbesök) inom öppenvården sker inte i tillräcklig utsträckning och bristande uppföljning i öppenvården kan kopplas till den höga andelen slutenvård och kostnaderna för detta. Vårdprocessen fungerar om ordination och uppföljning sker via läkare i öppenvården. Fungerar dock sämre om läkare i slutenvård ordinerar då det inte finns någon naturlig mottagare/kontakt i öppenvården. Blekinge: Generellt ges ECT 3 ggr per vecka måndag, onsdag, fredag. Vid patienter som löper hög risk att utveckla minnesstörning ges ECT enbart 2 ggr per vecka. Vanligtvis krävs 6-8 behandlingar innan symtomfrihet uppnås. Noteras påtaglig minnesstörning glesas behandlingen ut. Innan behandlingen påbörjas görs MMT och förnyad MMT görs vid behov samt ca en vecka efter avslutad ECT. Vidare görs och MADRAS innan behandlingen påbörjas samt när den avslutas Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 36

Bipolär sjukdom För den bipolära patientgruppen finns flera indikatorer varav överdödlighet jämfört med övriga befolkningen och andelen sysselsatta är att betrakta som viktiga effektindikatorer. Däremot är den specialiserade vården endast en aktör bland flera som kan påverka utfallet för dessa indikatorer. Andelen patienter med återfall i sjukdom är däremot en tydligare effektindikator som dessutom finns på kliniknivå. Indikatorn visar andel patienter med bipolär sjukdom som fått återfall under det senaste året. Det finns värden för de flesta jämförda enheterna även om täckningsgraden ibland är låg. För att kunna ge rätt behandling är det är viktigt att skilja på bipolära patienter från unipolära. Därför finns en indikator som visar andelen patienter som bedömts med strukturerat eller semistrukturerat instrument som stöd i diagnostiken. Det mest beprövade läkemedlet för att minska humörsvängningarna mellan mani och depression är litium. Indikatorn Andel med litium visar andelen patienter med bipolär sjukdom typ 1 som behandlas med läkemedlet. Dosen ställs in genom att mäta koncentrationen av litium i blodet. Det är viktigt att hitta en nivå där effekten är god, samtidigt som biverkningarna är så få som möjligt. Detta kan ta tid, från flera månader upp till något år. Tabell 8 Kostnad per patient och kvalitetsindikatorer för bipolära patienter Region Patienter i KPP Totalt Kostnad per patient, kr Öppen vård Strukturerat instrument för diagnostik Sysselsättning vid bipolär sjukdom Västmanland 845 41 847 161 081 23 412 27,8 a 44,0 a Heldygnsvård Överdödlighet för vuxna patienter a Andel med litium Återfall i skov 1,5 78,6 b 56,7 a Östergötland 1 147 42 120 161 257 22 979 22,5 47,1 1,7 82,8 38,9 Gävleborg 1 364 46 705 150 487 30 732 71,7 39,4 2,0 58,7 56,0 Sörmland 849 47 277 150 788 26 749 54,5 56,5 2,3 68,8 34,5 Norrbotten 1 017 47 763 162 971 26 420 73,3 a 43,2 a 2,4 50,0 a 20,5 a Halland 886 49 708 254 185 23 210 17,4 34,8 1,1 48,3 67,8 Värmland 798 50 522 215 509 26 382 66,7 46,4 2,5 44,8 a Kalmar 679 54 024 205 153 20 486 32,3 41,3 1,1 70,0 33,9 Västra Götaland 4 479 54 801 204 132 28 721 38,9 42,4 1,8 70,4 48,1 Uppsala 1 232 59 056 206 286 32 431 50,0 38,6 1,7 57,9 62,8 Västernorrland 742 61 304 185 723 27 700 14,6 39,1 1,7 64,0 52,6 Skåne 2 632 61 799 200 321 31 330 33,6 48,5 1,8 69,1 54,0 Västerbotten 903 69 118 174 588 40 981 19,5 a 44,6 a 51,6 2,3 64,3 a 53,8 a Blekinge 392 72 431 260 806 32 009 17,6 b 29,6 b 1,6 76,7 b 20,0 a Källa: Nationella kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom (BipoläR), Patientregistret och dödsorsaksregistret. För kvalitetsregistret har det senaste tillgängliga värdet använts, värdena avser 2017 om inget annat anges enligt noter: a=2016, b=2015 Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 37

Strukturerat instrument Andel med sysselsättning Andel med litium Andel med återfall Diagram 13 Andel med litium respektive andel med återfall och kostnad per patient, per sjukhus 100% 90% 80% 100% 90% 80% 70% 70% 60% 50% 40% 30% 15 000 35 000 55 000 75 000 Kostnad per patient 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10 000 30 000 50 000 70 000 90 000 Kostnad per patient Källa: Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom (BipoläR) (senast tillgängliga värde 2015-2017). Storleken på ringarna avspeglar antalet patienter i KPP för sjukdomsgruppen, sjukhus med färre än tio observerade för indikatorn om återfall har exkluderats Diagram 14 Andel med patienter som diagnostiserats med stöd av strukturerat instrument och andelen med sysselsättning 80 60 70 55 60 50 50 40 30 20 R² = 0,1748 45 40 35 R² = 0,1769 10 30 0 40 000 45 000 50 000 55 000 60 000 65 000 70 000 75 000 Kostnad per patient (totalt) 25 40 000 45 000 50 000 55 000 60 000 65 000 70 000 75 000 Kostnad per patient (totalt) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 38

Diagram 15 Kostnad per patienter med bipolära syndrom, per sjukhus Finspångs lasarett Oskarshamns sjukhus Kristinehamns sjukhus Simrishamns sjukhus Torsby sjukhus Ystads lasarett Hagfors Arvika sjukhus Säffle sjukhus Ängelholms sjukhus Kullbergska sjukhuset Hässleholms sjukhus Motala lasarett Lycksele lasarett Trelleborgs lasarett Landskrona lasarett Mälarsjukhuset Sollefteå sjukhus Västerås lasarett Skaraborgs sjukhus Varbergs sjukhus Universitetssjh Linköping NU-sjukvården Sunderbyns sjukhus Gävle sjukhus Gällivare lasarett Hudiksvalls sjukhus SÄ-sjukvården Piteå Älvdals sjukhus Vrinnevisjukhuset Länssjukhuset Kalmar Halmstads sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Akademiska sjukhuset Universitetssjh Lund Sahlgrenska Kristianstads sjukhus Norrlands Sundsvalls sjukhus Nyköpings sjukhus Västerviks sjukhus Kungälvs sjukhus Blekingesjukhuset Universitetssjh MAS Helsingborgs lasarett Karlstads sjukhus Skellefteå lasarett Kostnad per patient 28 153 104 87 109 147 57 154 64 186 191 194 336 109 197 79 440 108 845 813 499 489 797 691 950 131 429 825 220 336 321 399 176 1 232 648 1 691 393 580 478 263 239 429 392 615 395 391 251 KPP öppenvård KPP heldygnsvård 22 14 14 12 15 22 15 65 11 27 21 17 15 19 129 12 24 29 55 12 12 32 15 44 337 26 133 28 10 23 10 21 69 41 21 Andel med litium 27 35 15 23 76 57 24 Andel med återfall 50 11 24 40 50 134 44 132 53 193 34 15 442 42 58 25 13 23 43 19 13 161 638 57 300 28 51 14 10 71 15 88 16 34 Källa: Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom (BipoläR) Andel med litium och Återfall i skov avser senast tillgängliga värde, 2014-2017 respektoive 2015-2017) Endast kvalitetsindikatorer med 10 eller fler observationer ingår. Antalet observationer står i staplarna 0 40 000 80 000 0 20 000 40 000 0 200 000 400 000 0% 50% 100% 0% 50% 100% Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 39

Västmanlands kostnader per vårddag för patienter inom gruppen bipolära ligger relativt högt. Ändå har de lägst kostnad per patient av alla regioner. Bland annat kan det förklaras av relativt få vårddagar per patient inom heldygnsvårds, samt att en mindre andel av patienterna vårdas inom heldygnsvårds. De noterar ändå att antalet patienter ökar och att det kvalitativt även märks att patientkategorin har större svårigheter än tidigare. Det innebär fler extravak och kan vara en av orsakerna till att kostnaden per vårdag är högre än genomsnittet. Slutenvården är generellt dyr pga. avdelningar med färre vårdplatser jämfört med övriga landet. Ytterligare faktorer kan vara att övertidskostnaderna ökat pga. brist på personal samt högre ersättning för hyrläkare. Kostnaderna för öppenvården sjunker däremot men är i nivå med övriga riket. Även Östergötland har relativt låga kostnader per patient och av sjukhusen i Östergötland så har Motala den lägsta kostnaden per patient. Delvis kan det förklaras av att Motala har färre heldygnspatienter, men också av att de har få besök per patient: Antalet besök per patient i Motala är lägre än snittet vilket troligen beror på att man har hög behandlarkontinuitet och genomför många insatser vid ett och samma besök. Inom slutenvården är kostnaden för samtliga parametrar som mäts lägre än snittet för jämförbara sjukhus, även antalet vårdtillfällen per patient är lägre. Man har också en sammanhållen vårdkedja med samma läkare och behandlare i både sluten- och öppenvård. Det finns också en rutin för att läkare alltid medverkar vid nybesök. [Motala] har också mobila team som kan stötta patienten i hemmet för att minimera inläggning och för att stötta vid utskrivning för att minska slutenvårdstiden. Regionen har skatteväxlat med kommunerna så kommunerna har hälso-och sjukvårdsansvaret upp t.o.m. sjuksköterskenivå för en del av patientgruppen. Läkaransvaret ligger dock kvar på regionen specialistvård och därför en högre andel läkarbesök på gruppen. Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset i Norrköping har en längre vårdtid, men eftersom kostnad per vårddag är lägre blir den totala kostnaden per patient lägre. Brist på resurser medför att de med störst behov behöver prioriteras och dessa patienter kräver längre vårdtid. Gemensamt för både Västmanland och Östergötland är att de båda har en hög andel patienter med Litium. Även i Blekinge är andelen patienter med Litium hög, samtidigt som andelen med återfall i skov är den lägsta av regionerna. Dock har de också den högsta kostnaden per patient. Framför allt är det patienterna inom heldygnsvården som är dyra, vilket förklaras med att: Personaltätheten inom heldygnsvården är hög, en av de fyra landsting med högst personaltäthet enligt den nationella kartläggningen. Av denna anledning blir kostnaden också hög per patient och per vårddag. När patienterna väl vårdas inom heldygnsvården, får de en jämfört med andra Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 40

landsting väl tilltagen vårdtid. [ ] Även om kostnaden per patient är hög så är det färre patienter som kommer tillbaka och vårdas flera gånger jämfört med en del av de övriga landstingen, vilket måste ses som en vinst för den enskilda patienten. [ ] När också antalet vårdtillfällen per patient är högt (jämfört med övriga analyserade diagnosgrupper inom länet) innebär det också betydligt ökade kostnaden för in- och utskrivningar. Detta sammanlagt bidrar till den högre kostnaden per patient. [ ] det som fördyrar här är som för övriga heldygnsvården bl.a den större personaltätheten samt den höga medelvårdtiden. Bipolära patienter vårdas också ganska stor andel av vårddagarna inom Psykiatrisk akutavdelning/psykiatrisk intensivvårdsavdelning (nästan en tredjedel av vårddagarna). En del tvångsinsatser har också förekommer, vilket båda delarna bidrar till den höga kostnaden. [ ] Den höga kostnaden per patient hör troligtvis samman med att Blekingepatienterna, näst Västerbotten, får högst antal besök per patient där exempelvis andelen läkarbesök är ca 20% av det totala antalet besök. I Norrbotten är andelen patienter med återfall i skov relativt liten och på ungefär samma nivå som Blekinge. Samtidigt är kostnaderna relativt låga och andelen patienter som diagnostiserats med ett strukturerat (eller semistrukturerat) instrument är högst av de jämförda regionerna. Diagnostisering sker både inom öppen- och slutenvården beroende av vilken väg patienten kommer. Alla patienter som kommer via den öppna vården genomgår en basutredning och standardiserade skattningsinstrument används för diagnostisering. För denna patientgrupp är det främst patienten själv, närstående och specialistpsykiatrin som är involverade i vårdkedjan, medan primärvården blir involverad när det gäller den somatiska biten. Kris och vårdplaner och en fast vårdkontakt är viktigt i det förebyggande arbetet, och regelbunden uppföljning är en viktig del i att förhindra onödiga inläggningar. Uppföljning och justering av läkemedel och den psykoedukativa delen är centrala i behandlingen av denna patientgrupp. Insatser görs för att förbättra den kroppsliga hälsan, bland annat multidisciplinära ronder samt screening för att upptäcka metabol påverkan kopplat till användning av neuroleptika. [ ] Psykoedukation erbjuds patienter i syfte att lära dem att identifiera tidiga tecken på försämrat tillstånd men erbjuds dock inte i tillräcklig utsträckning. Effekten av detta är återinläggningar som hade kunnat undvikas och högre andel slutenvård. Se bilagan för utdrag från Västra Götaland, Västernorrland, Västmanland och Uppsalas beskrivningar av vården av bipolära patienter. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 41

KAPITEL 5 Ångest Ångest refererar här till neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom i ICD. Här ingår fobier, tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom, samt ångeststörningar som blandas med andra störningar Enligt socialstyrelsen bör de flesta typer av ångest behandlas med kognitiv beteendeterapi men vuxna kan också behandlas med antidepressiva läkemedel (vid generaliserat ångestsyndrom gäller den omvända rekommendationen). Tabell 9 Kostnad per patient med ångestsyndrom A n d Heldygnsvård Öppenvård Region Kostnad per patient Andel heldygnsvård (kostnad) KPP Antal vårddygn per patient Kostnad per vårddag KPP Kostnad per besök Besök per patient Östergötland 29 888 30,00% 84 418 12,1 6 194 21 168 3 084 6,7 Kalmar 31 565 36,50% 87 399 11,5 7 235 20 523 2 283 9 Skåne 32 294 38,00% 99 015 17,1 5 507 20 691 2 605 7,6 Sörmland 32 309 24,90% 64 286 8,5 7 116 25 131 3 494 7,2 Västmanland 32 800 22,80% 102 107 9,9 8 367 25 400 3 195 7,9 Värmland 32 805 28,80% 109 652 14,7 7 403 23 586 3 092 7,5 Blekinge 36 524 27,70% 106 189 9,9 9 996 26 879 2 724 9,6 Uppsala 38 156 33,00% 89 882 9,3 8 424 26 373 3 652 6,6 Gävleborg 40 141 37,40% 85 361 11,5 7 254 25 736 3 077 7,8 Västernorrland 42 725 43,60% 90 727 11,9 6 831 25 082 3 183 7,4 Norrbotten 44 320 41,40% 95 602 8,8 9 703 26 481 3 041 8,7 Halland 45 387 54,40% 102 176 9,6 9 610 22 575 2 802 7,8 Västra Götaland 45 923 34,10% 103 481 14,7 6 735 31 530 3 248 9,7 Västerbotten 54 176 28,10% 86 770 13,4 6 304 39 439 2 823 14 Totalt 37 985 34,50% 95 561 13 6 882 25 623 2 980 8,4 Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 42

Diagram 16 Kostnad per patient med ångestsyndrom, per sjukhus Finspångs lasarett Oskarshamns sjukhus Ystads lasarett Kristinehamns sjukhus Simrishamns sjukhus Hässleholms sjukhus Torsby sjukhus Hagfors Ängelholms sjukhus Säffle sjukhus Kristianstads sjukhus Kullbergska sjukhuset Motala lasarett Arvika sjukhus Landskrona lasarett Vrinnevisjukhuset Trelleborgs lasarett Mälarsjukhuset Örnsköldsviks sjukhus Universitetssjh Linköping Västerviks sjukhus Västerås lasarett Universitetssjh MAS Universitetssjh Lund Karlstads sjukhus Länssjukhuset Kalmar Gävle sjukhus Nyköpings sjukhus Helsingborgs lasarett Blekingesjukhuset Lycksele lasarett Sunderbyns sjukhus Akademiska sjukhuset NU-sjukvården Skaraborgs sjukhus Sundsvalls sjukhus Varbergs sjukhus Hudiksvalls sjukhus Sahlgrenska Halmstads sjukhus Sollefteå sjukhus Piteå Älvdals sjukhus Gällivare lasarett SÄ-sjukvården Skellefteå lasarett Angered Kungälvs sjukhus Norrlands Kostnad per patient, totalt 43 462 404 434 208 606 234 211 345 206 1729 525 470 623 234 1248 418 1101 372 933 995 1887 2451 1981 2397 1462 591 790 1347 1667 295 839 2058 2000 1038 1189 780 772 3857 806 358 352 184 1592 704 123 659 997 KPP i öppenvården KPP i heldygnsvård Patienter med endast öppenvård Patienter med Diagramrubrik både öppen- och heldygnsvård Patienter med endast slutenvård 0 20000 40000 60000 0 20000 40000 60000 0 100000 200000 0% 50% 100% Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 43

Tabell 10 Kostnad per besök inom ångest, per huuddiagnos Blandade ångestoch depressionstillstånd Andra ångestsyndrom, exkl. blandat Posttraumatiskt stressyndrom Övriga stressreaktioner Anpassningsstörning Tvångstankar med tvångshandlingar Sjukhus 541004 Filipstad 1 132 1 132 1 132 1 132 Finspångs lasarett 1 638 1 857 1 572 1 732 1 596 1 639 1 673 1 678 Oskarshamns sjukhus 1 735 1 708 1 853 1 762 1 771 1 521 1 714 1 742 Kristianstads sjukhus 2 236 2 209 2 167 2 281 2 168 2 132 2 091 2 212 Simrishamns sjukhus 2 255 2 229 2 213 2 179 2 209 2 197 2 264 2 222 Ystads lasarett 2 372 2 236 2 145 2 245 2 133 2 204 2 176 2 240 Piteå sjukhus 2 647 2 285 2 242 2 600 1 844 1 982 2 286 Örnsköldsviks sjukhus 2 310 2 167 2 115 2 477 2 445 2 677 2 529 2 295 Västerviks sjukhus 2 207 2 280 2 446 2 522 2 551 2 369 2 301 2 330 Ängelholms sjukhus 2 346 2 323 2 316 2 347 2 340 2 596 2 415 2 346 Landskrona lasarett 2 356 2 333 2 435 2 458 2 382 2 277 2 435 2 375 Kristinehamns sjukhus 2 338 2 472 2 773 2 211 2 036 2 295 2 467 2 406 Hässleholms sjukhus 2 511 2 435 2 303 2 432 2 327 3 361 2 251 2 421 Universitetssjukhuset MAS 2 354 2 496 2 438 2 705 2 450 2 407 2 328 2 458 Sunne 2 326 2 432 2 648 3 437 2 475 Länssjukhuset Kalmar 2 307 2 634 2 117 2 675 2 508 2 698 2 515 2 488 Universitetssjukhuset i Lund 2 720 2 607 2 552 2 668 2 441 2 639 2 477 2 628 Hallands sjukhus Halmstad 2 632 2 531 2 713 2 733 2 910 2 939 2 677 2 654 541006 Hagfors 2 864 2 629 2 445 2 798 2 412 2 757 2 200 2 690 Blekingesjukhuset 2 522 2 744 2 745 2 877 3 228 2 811 2 528 2 719 Trelleborgs lasarett 3 000 3 007 2 853 2 845 2 618 2 802 3 064 2 932 NU-sjukvården 3 101 2 899 2 799 3 319 2 924 2 750 2 553 2 932 Hallands sjukhus Varberg 3 110 3 158 2 733 3 022 2 964 2 925 3 109 3 016 Hudiksvalls sjukhus 3 037 3 129 2 799 3 064 3 854 2 975 3 045 3 034 Säffle sjukhus 3 019 3 446 3 398 2 242 3 462 2 274 3 524 3 036 Kungälvs sjukhus 3 289 3 392 2 725 3 040 3 240 2 996 2 739 3 050 Motala lasarett 2 774 3 329 2 796 3 121 3 763 2 849 2 750 3 125 Torsby sjukhus 2 971 3 442 3 167 2 962 3 082 2 406 3 092 3 154 Vrinnevisjukhuset 2 957 2 865 3 759 3 153 3 586 2 191 2 425 3 194 Karlstads sjukhus 3 457 3 397 3 010 3 108 3 419 3 101 3 315 3 221 Universitetssjukhuset i Linköping 3 257 3 204 3 275 4 017 3 461 2 609 2 569 3 223 Sundsvalls sjukhus 2 780 2 687 4 007 3 117 4 067 4 311 4 189 3 244 Västerås lasarett 3 091 3 402 2 965 3 778 3 998 2 983 2 902 3 267 Arvika sjukhus 3 330 3 475 3 707 3 028 3 367 3 341 3 274 3 269 Sunderby sjukhus 3 240 3 261 3 780 3 122 4 447 3 295 3 601 3 286 Södra Älvsborgs sjukhus 3 402 3 359 2 915 3 784 3 647 5 781 3 162 3 384 Mälarsjukhuset 3 268 3 824 2 871 3 930 3 862 2 820 2 741 3 393 Skaraborgs sjukhus 3 372 3 507 3 239 3 560 3 344 3 281 3 416 3 408 Gävle sjukhus 4 477 3 679 2 829 4 369 5 756 2 551 2 956 3 425 Kullbergska sjukhuset 3 383 3 524 3 213 3 690 3 552 3 307 3 361 3 445 Sahlgrenska universitetssjukhuset 3 542 3 862 3 036 3 668 3 541 3 574 3 728 3 513 Sollefteå sjukhus 3 851 3 484 3 530 3 852 3 900 2 876 2 367 3 611 Helsingborgs lasarett 4 176 3 970 3 469 4 040 3 525 3 213 2 927 3 860 Nyköpings lasarett 3 633 4 548 4 160 4 389 4 152 5 977 4 896 4 300 50886 Angereds närsjukhus 4 491 4 638 4 632 4 601 4 707 4 233 4 938 4 580 Gällivare sjukhus 6 324 4 342 5 624 5 585 2 754 7 512 4 209 4 708 Skellefteå lasarett 4 842 4 822 4 658 4 820 4 599 5 057 4 735 4 814 Norrlands Universitetssjukhus 5 211 4 968 4 954 4 842 4 959 5 194 5 115 5 058 Akademiska sjukhuset 5 527 6 577 4 403 6 996 5 874 5 111 4 378 5 748 Lycksele lasarett 6 022 5 939 5 576 5 936 5 992 5 695 6 179 5 945 Totalt 3 032 3 090 3 003 3 151 3 039 3 235 2 956 3 063 Kostnad per öppenvårdsbesök för diagnosgrupper inom ångestsyndrom. Mönstret som framträder är att de sjukhus där ett besök är relativt dyrt också har dyra besök för samtliga diagnosgrupper. Det tycks alltså inte vara så att en hög förekomst av vissa diagnosgrupper driver upp kostnaderna. Övrigt Totalsumma Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 44

Diagram 17 Öppenvårdsbesök per huvuddiagnos inom ångest (kostnad per besök) 541004 Filipstad (1 132) Finspångs lasarett (1 678) Oskarshamns sjukhus (1 742) Kristianstads sjukhus (2 212) Simrishamns sjukhus (2 222) Ystads lasarett (2 240) Piteå sjukhus (2 286) Örnsköldsviks sjukhus (2 295) Västerviks sjukhus (2 330) Ängelholms sjukhus (2 346) Landskrona lasarett (2 375) Kristinehamns sjukhus (2 406) Hässleholms sjukhus (2 421) Universitetssjukhuset MAS (2 458) Sunne (2 475) Länssjukhuset Kalmar (2 488) Universitetssjukhuset i Lund (2 628) Hallands sjukhus Halmstad (2 654) 541006 Hagfors (2 690) Blekingesjukhuset (2 719) Trelleborgs lasarett (2 932) NU-sjukvården (2 932) Hallands sjukhus Varberg (3 016) Hudiksvalls sjukhus (3 034) Säffle sjukhus (3 036) Kungälvs sjukhus (3 050) Motala lasarett (3 125) Torsby sjukhus (3 154) Vrinnevisjukhuset (3 194) Karlstads sjukhus (3 221) Universitetssjukhuset i Linköping (3 223) Sundsvalls sjukhus (3 244) Västerås lasarett (3 267) Arvika sjukhus (3 269) Sunderby sjukhus (3 286) Södra Älvsborgs sjukhus (3 384) Mälarsjukhuset (3 393) Skaraborgs sjukhus (3 408) Gävle sjukhus (3 425) Kullbergska sjukhuset (3 445) Sahlgrenska universitetssjukhuset (3 513) Sollefteå sjukhus (3 611) Helsingborgs lasarett (3 860) Nyköpings lasarett (4 300) 50886 Angereds närsjukhus (4 580) Gällivare sjukhus (4 708) Skellefteå lasarett (4 814) Norrlands Universitetssjukhus (5 058) Akademiska sjukhuset (5 748) Lycksele lasarett (5 945) Blandade ångest- och depressionstillstånd Andra ångestsyndrom, exkl. blandat Posttraumatiskt stressyndrom Övriga stressreaktioner Anpassningsstörning Tvångstankar med tvångshandlingar Övrigt 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa KPP 2017, övrigt är Dissociativa syndrom, Fobiska syndrom, Kroniska personlighetsförändringar ej orsakade av hjärnskada eller hjärnsjukdom, Somatoforma syndrom, Tvångssyndrom och Andra neurotiska syndrom Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 45

Diagram 18 Antal vårddagar per huvuddiagnos inom ångest (kostnad per vårddag) Kristianstads sjukhus (4 887) Motala lasarett (5 006) Helsingborgs lasarett (5 514) Universitetssjukhuset MAS (5 520) Skellefteå lasarett (5 632) NU-sjukvården (5 796) Universitetssjukhuset i Linköping (6 003) Universitetssjukhuset i Lund (6 123) Västerviks sjukhus (6 313) Sahlgrenska universitetssjukhuset (6 398) Gävle sjukhus (6 431) Sundsvalls sjukhus (6 544) Norrlands Universitetssjukhus (6 552) Vrinnevisjukhuset (6 777) Örnsköldsviks sjukhus (6 912) Nyköpings lasarett (6 928) Skaraborgs sjukhus (7 013) Piteå sjukhus (7 115) Karlstads sjukhus (7 122) Mälarsjukhuset (7 220) Södra Älvsborgs sjukhus (7 451) Länssjukhuset Kalmar (7 939) Hudiksvalls sjukhus (8 090) Västerås lasarett (8 301) Akademiska sjukhuset (8 422) Hallands sjukhus Halmstad (8 937) Sollefteå sjukhus (9 174) Kungälvs sjukhus (9 222) Blekingesjukhuset (9 994) Sunderby sjukhus (10 552) Hallands sjukhus Varberg (10 692) Gällivare sjukhus (11 946) Blandade ångest- och depressionstillstånd Andra ångestsyndrom, exkl. blandat Posttraumatiskt stressyndrom Övriga stressreaktioner Anpassningsstörning Tvångstankar med tvångshandlingar Övrigt 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa KPP 2017, övrigt är Dissociativa syndrom, Fobiska syndrom, Kroniska personlighetsförändringar ej orsakade av hjärnskada eller hjärnsjukdom, Somatoforma syndrom, Tvångssyndrom och Andra neurotiska syndrom Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 46

Diagram 19 Kostnad per ångestpatient inom öppenvården och fördelning av besök till olika yrkeskategorier Kostnad per besök (antal besök) Besök till yrkeskategori 541004 Filipstad Finspångs lasarett Oskarshamns sjukhus Kristianstads sjukhus Simrishamns sjukhus Ystads lasarett Piteå sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Västerviks sjukhus Ängelholms sjukhus Landskrona lasarett Kristinehamns sjukhus Hässleholms sjukhus Universitetssjukhuset MAS Sunne Länssjukhuset Kalmar Universitetssjukhuset i Lund Hallands sjukhus Halmstad 541006 Hagfors Blekingesjukhuset Trelleborgs lasarett NU-sjukvården Hallands sjukhus Varberg Hudiksvalls sjukhus Säffle sjukhus Kungälvs sjukhus Motala lasarett Torsby sjukhus Vrinnevisjukhuset Karlstads sjukhus Universitetssjukhuset i Sundsvalls sjukhus Västerås lasarett Arvika sjukhus Sunderby sjukhus Södra Älvsborgs sjukhus Mälarsjukhuset Skaraborgs sjukhus Gävle sjukhus Kullbergska sjukhuset Sahlgrenska Sollefteå sjukhus Helsingborgs lasarett Nyköpings lasarett 50886 Angereds närsjukhus Gällivare sjukhus Skellefteå lasarett Norrlands Akademiska sjukhuset Lycksele lasarett 30 239 2751 10387 1835 3067 3896 2726 7135 3906 2627 3015 5315 15482 126 11214 14806 4265 1447 14939 3879 17709 4616 5928 1516 5596 3202 1424 7740 13131 5236 6283 12019 4452 4930 16380 6530 7220 3261 3539 26162 2277 5618 4344 1509 955 1757 1773 4712 719 0 2000 4000 6000 0% 20% 40% 60% 80% 100% Läkare Psykolog Sjuksköterska Kurator Skötare Övriga vårdgivare Fysioterapeut Arbetsterapeut Dietist Undersköterska Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 47

Diagnosgruppen saknar helt kvalitetsindikatorer. Det går därför inte att dra slutsatser om kvaliteten. Det finns däremot påtagliga skillnader mellan regionerna vad gäller kostnaden per patient inom gruppen ångestpatienter. Det kan bero på olika ambitionsnivåer. Skillnaderna kan också förklaras med att en större andel av resurserna fördelas till heldygnsvården, men kan även vara ett resultat av lägre eller högre produktivitet. I västmanland noteras också att skillnaden i antalet patienter med ångest skiljer sig mellan regionerna och att det sannolikt är resultatet utav en bristfällig diagnostik snarare än faktiska skillnader i prevalens. Det skulle kunna förklara de stora skillnaderna som framgår av Diagram 5. Region Västmanland samt jämnstora Region Gävleborg och Landstinget Sörmland skiljer sig markant i antalet patienter som behandlas för ångest inom den specialiserade psykiatrin. Medan 1887 behandlas för ångestsyndrom inom Västmanland är det 1349 i Gävleborg och 2553 i Sörmland. Det är sannolikt inte en konsekvens av att fler individer lider av ångestsyndrom i Sörmland än i Västmanland utan är ett resultat utav en bristfällig diagnostik. Med strukturerade processer för diagnostik bör skillnaderna jämnas ut. Andra faktorer som påverkar skillnaderna i kostnad per patient är sådana som inte är specifika för diagnosgruppen. Men organisation och vårdprocesser kring diagnosgruppen kan också ha betydelse för kostnaderna. Blekinge och Västernorrland skiljer sig t.ex. åt i hur stor andel av resurserna för patientgruppen som går till heldygnsvården. I Västernorrland har de färre öppenvårdsbesök per patient än i Blekinge, där patienterna istället spenderar mindre tid inom heldygnsvården. Blekinge: Totalt sett har länet en hög personaltäthet och därmed en hög personalkostnad per vårddag. Ytterligare en del av kostnaden ligger i att hela 22% av det totala antalet vårddagar är inom Psykiatrisk akutavdelning/psykiatrisk intensivvårdsavdelning, vilka ger en betydligt högre kostnad än vårddagarna vid de allmänpsykiatriska avdelningarna. [ ] Den höga andelen besök per patient bidrar sannolikt till att det är förhållandevis få patienter som även får vård inom heldygnsvården. Den är också en förklaring till att kostnaden per patient inom öppenvården är något högre än rikets medel. En annan förklaring till den högre kostnaden per patient är att en fjärdedel av alla besök är läkarbesök. Patienter med ångest har också betydligt fler besök hos psykolog än de andra diagnosgrupperna och den vanligast registrerade åtgärden är olika former av psykologisk behandling. Då det totala antalet besök ändå är så stort i förhållande till antalet patienter, medför detta trots den stora andelen läkar- och psykologbesök, att kostnaden per besök ligger under rikets medel. Västernorrland: Kostnaden per patient inom slutenvården har ökat under de tre senaste åren p.g.a. generella kostnadsökningar [ ] och länsverksamhet Psykiatri arbetar med ångestsyndrom enligt standardiserade vårdplaner och har ett särskilt styrdokument för detta vilket finns att ta del av i bilaga 1. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 48

Länsverksamheten följer även en särskild behandlingslinje för ångestpatienter där patientens egenvård, primärvårdens inriktning och specialistvårdens ansvar om behandling finns beskrivet. Behandlingslinje och styrdokument om standardiserad vårdplan revideras efter 12 månader. [ ] Vid behov av behandling i primärvård och insatser från socialtjänst inom kommun sker detta i en SIP (Samordnad Individuell Plan) tillsammans med den psykiatriska öppenvården. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 49

KAPITEL 6 Schizofreni och övriga psykotiska syndrom En psykos innebär en nedsättning av förmågan att skilja på verklighet och fantasi. Några sjukdomar som definitionsmässigt innefattar åtminstone episoder av psykos är schizofreni och schizoaffektivt syndrom medan vanföreställningssyndrom innebär att psykos föreligger så länge vanföreställningen kvarstår. De psykotiska symtomen omfattar definitionsmässigt hallucinos, vanföreställningar, desorganiserat tankeliv och desorganiserat beteende. Vid kronisk psykossjukdom förekommer även negativa symtom, det vill säga funktionsförluster, som kan omfatta oförmåga att initiera målinriktad aktivitet och glädjelöshet. En manisk episod vid bipolär sjukdom och svåra depressioner kan omfatta psykotiska symtom. Schizofreni skiljs i ICD-10 från förstämningssyndrom genom att dessa diagnoser har företräde om de debuterat tidigare 9 Schizofreni är den vanligaste psykossjukdomen och innebär bl.a. en förändrad verklighetsuppfattning, nedsatt social och kognitiv förmåga och därmed också en försämrad funktionsförmåga. Punktprevalensen är cirka 4,5 promille av befolkningen och risken för att insjukna i schizofreni är omkring 0,7 procent 10 av befolkningen och vanligare i storstäder än landsort och vanligare som ett resultat av migration. Insjuknandet sker vanligtvis mellan 15 och 30 års åldern och för de flesta blir det en kronisk sjukdom. Funktionsförlusten vid schizofreni är stor, endast 10-20 procent med sjukdomen förvärvsarbetar och överdödligheten är hög, både i somatiska sjukdomar och suicid. De med schizofreni har en förväntad livslängd som är 12 till 15 år kortare än befolkningen i övrigt. 11 Vid Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är det vanligt med samsjuklighet, både med kroppsliga sjukdomar och andra psykiska sjukdomar. Ungefär hälften av patienterna har depression och minst en fjärdedel har ångestsyndrom, antingen innan insjuknandet eller samtidigt med psykossjukdomen. Läkemedel är den enskilt mest effektiva delen av behandling vid schizofreni. De har dock biverkningar som viktuppgång och andra metabola biverkningar det är därför viktigt att följa upp och förebygga somatisk ohälsa, t.ex. genom 9 Diagnosen schizofreni får inte ställas vid närvaro av uttalade depressiva eller maniska symptom om det inte står klart att de schizofrena symptomen debuterade före den affektiva störningen Vidare anges att diagnosen inte ska ställas vid närvaro av hjärnsjukdom eller drogmissbruk. 10 (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2012) 11. (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2012, s. 53) Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 50

hälsosamtal. Det kan också behövas insatser för att undvika att patienten avslutar sin läkemedelsbehandling i förtid och därmed riskerar återfall i psykos. På sjukhusnivå finns indikatorerna andel patienter som haft hälsosamtal, remissionsskattning och läkemedelsuppföljning. Indikatorerna används inte i alla regioner, samtidigt som täckningsgraden är ojämn vilket gör indikatorerna svåra att använda i en nationell jämförelser. På regional nivå finns indikatorer som visar andelen som fortsätter ta ut sina antipsykotiska läkemedel, vilket kan ses som en indirekt effektinidikator. Läkemedelsverket konstaterar också att priset för antipsykotiska läkemedel varierar kraftigt, samtidigt som studier inte funnit något stöd för att de dyrare preparaten tillför någon större patientnytta jämfört med de billigare. Överdödlighet jämfört med befolkningen i övrigt är den viktigaste effektindikatorn för patientgruppen. Den påverkas dock till stor del av faktorer utanför vården och reflekterar inte nödvändigtvis av kvaliteten i den vård som ges. Eftersom fullföljande av läkemedelsbehandling är en så viktig del av behandlingen är indikatorn om fortsatt uttag av antipsykotiska läkemedel den viktigaste processindikatorn. En mer svårtolkad kvalitetsindikator är andelen återinskrivna inom ett halvår efter att de behandlats för schizofreni. En hög andel återinskrivningar kan indikera att patienter skrivs ut för tidigt eller på brister i öppenvården. Men en viss andel återinskrivningar kan även vara en indikator på en receptiv vård och det är svårt att avgöra var gränsen går. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 51

Tabell 11 KPP och kvalitetsindikatorer för schizofreni och övriga psykossjukdommar, per region KPP-schizofreni och övriga psykossjukdommar Heldygnsvård Öppenvård Region Patienter Kostnad per patient Andel slutanvård (kostnad) Kostnad per patient SV Antal vårddyn/år per patient Kostnad per vårddag Kostnad per patient ÖV Kostnad per besök Besök per patient Läkemedelsuppföljning Behandling med antipsykotiska 0-6 månader efter utskrivning Behandling med anti-psykotiska efter 12 18 månader Återinskrivning inom 6 månader efter vård för schizofreni Östergötland 1255 66 488 60,8% 180 397 28,8 6 268 26 583 2 470 10,6 92,4 85,7 78,7 20,4 1,6 Västmanland 1002 75 861 47,9% 194 646 22,6 8 558 39 614 2 788 14,2 85,0 87,1 83,6 23,1 3,4 Västernorrland 652 78 600 65,2% 206 117 33,7 6 299 28 434 2 788 9,7 66,4 84,3 77,5 21,4 2,6 Blekinge 487 85 141 56,6% 223 396 85,7 7 468 38 150 2 201 17,1 97,4 84,6 79,0 27,4 2,7 Kalmar 701 86 398 67,0% 212 351 36,9 7 628 29 994 2 147 14,0 72,3 89,6 81,2 25,3 3,3 Norrbotten 802 87 697 72,9% 225 985 25,0 8 998 24 064 3 021 8,0 75,3 87,6 83,1 29,4 4,2 Skåne 3876 91 332 53,0% 202 921 36,9 6 260 44 813 2 290 19,3 91,1 79,6 72,1 27,1 2,3 Västerbotten 767 91 847 53,7% 171 216 34,7 5 868 42 905 3 057 14,0 80,8 83,0 79,3 28,6 3,6 Halland 681 100 226 68,2% 263 118 32,6 8 932 33 203 2 315 14,2 100,0 85,9 76,9 29,8 1,9 Sörmland 935 104 514 53,2% 227 017 40,7 6 729 50 591 3 831 13,2 85,9 69,6 66,9 29,5 2,6 Uppsala 952 106 220 55,7% 263 413 39,2 8 227 49 558 3 266 14,7 95,8 87,8 84,0 24,6 2,2 Västra Götaland 5037 111 781 56,5% 275 522 44,9 6 918 49 921 3 343 14,9 87,3 87,3 80,5 26,7 2,5 Värmland 655 112 394 59,2% 250 675 34,0 7 912 47 619 4 424 10,8 75,7 89,8 80,5 28,1 3,7 Gävleborg 882 117 442 65,3% 300 419 55,0 7 916 41 800 2 475 15,9 91,8 87,2 79,2 30,6 3,1 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen (Återinskrivning inom 6 månader efter vård för schizofreni, Överdödlighet, 1=ingen överdödlighet, Behandling med antipsykotiska läkemedel efter 12-18 månader, avser 2012-2013), Nationellt kvalitetsregister för psykosvård (PsykosR) (Läkemedelsuppföjning; Andel patienter med schizofreni och psykossjukdom som har haft läkemedelsgenomgång under de senaste 12 månaderna, målvärdet är angett till 90 %) a=2016, b=2015 Överdödlighet vid schizofreni Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 52

Diagram 20 Kostnad per patient och kvalitetsindikatorer, Schizofreni och övriga psykotiska syndrom, per sjukhus Kostnad per patient Patienter med endast öppenvård Med både Diagramrubrik öppen- och heldygnsvård Patienter med endast heldygnsvård KPP i öppenvård KPP i heldygnsvård Andel med hälsosamtal Läkemedelsuppföljning Finspångs lasarett 41 Säffle sjukhus 39 Oskarshamns 132 Ystads lasarett Källa: PsykosR 131(läkemedelsuppföljning, 2017), Patientregistret (överdödlighet vid schizofreni, 2016) Hagfors 40 Simrishamns sjukhus 73 Hässleholms sjukhus 214 Kullbergska 206 Kristinehamns 129 Lycksele lasarett 78 Arvika sjukhus 88 Örnsköldsviks 166 Trelleborgs lasarett 178 Ängelholms sjukhus 214 Landskrona lasarett 186 Sollefteå sjukhus 125 Motala lasarett 264 Torsby sjukhus 50 Universitetssjh 547 Vrinnevisjukhuset 442 Hudiksvalls sjukhus 429 Västerås lasarett 1 002 Gällivare lasarett 245 Piteå Älvdals sjukhus 164 Skellefteå lasarett 200 Helsingborgs 573 Halmstads sjukhus 317 Skaraborgs sjukhus 694 Blekingesjukhuset 487 Kristianstads sjukhus 456 Västerviks sjukhus 236 Sunderbyns sjukhus 427 Sundsvalls sjukhus 402 NU-sjukvården 842 SÄ-sjukvården 779 Universitetssjh MAS 1 265 Norrlands 520 Länssjukhuset 364 Mälarsjukhuset 475 Akademiska 952 Varbergs sjukhus 383 Universitetssjh Lund 923 Sahlgrenska 2 579 Kungälvs sjukhus 234 Nyköpings sjukhus 308 Karlstads sjukhus 420 Gävle sjukhus 465 Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 53 0 100 000 200 000 0% 50% 100% 0 50 000 100 000 0 200 000 400 000 14 34 69 95 21 131 47 74 34 93 48 14 42 101 12 94 34 24 160 12 11 49 139 0% 50% 100% 14 34 69 95 21 131 47 74 34 93 48 14 42 101 12 94 34 24 160 12 11 49 139 0% 50% 100% Källa: PsykosR, (Läkemedelsuppföljning och hälsosamtal avser senast tillgängliga värde, 2015, 2016 eller 2017), antal observationer i staplarna

Kostnad per patient, totalt Kostnad per patient Diagram 21 Kostnad per patient totalt, och andel med hälsosamtal, per sjukhus 160 000 Gävle sjukhus 140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 Varbergs sjukhus Universitetssjh Linköping Torsby sjukhus Skellefteå lasarett Nyköpings sjukhus Länssjukhuset Mälarsjukhuset Kalmar Motala lasarett Kristinehamns sjukhus Norrlands Universitetssjukhus Halmstads sjukhus Blekingesjukhuset Västerås lasarett Vrinnevisjukhuset Piteå Älvdals sjukhus 20 000 25% 35% 45% 55% 65% 75% 85% Andel med hälsosamtal Källa: PsykosR Storleken på ringarna avspeglar antalet patienter i KPP, Diagram 22 Kostnad per patient och andel återinskrivna inom 6 månader, per region 130 000 120 000 110 000 Uppsala Västra Götaland Värmland Gävleborg 100 000 Sörmland Halland 90 000 80 000 Kalmar Skåne Västernorrland Västmanland Blekinge Västerbotten Norrbotten 70 000 Östergötland 60 000 50 000 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Andel återinskrivning inom 6 månader Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen, värdet avser perioden 2013-2016, storleken avspeglar antalet patienter i KPP Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 54

Genomsnitt antal besök per patient Diagram 23 Genomsnitt antal besök i öppenvård och andel som fortsätter ta antipsykotiska läkemedel 0-6 månader efter utskrivning 21 19 Skåne 17 15 13 Sörmland 13,2, 69,6 Västmanland Västerbotten Blekinge Halland Gävleborg Västra Götaland Uppsala Kalmar 11 Östergötland Värmland 9 7 Västernorrland Norrbotten 5 77 79 81 83 85 87 89 91 Andel % som fortsätter ta antipsykotiska läkemedel 0-6 månader efter utskrivning Källa: Socialstyrelsen, värdet avser 2012-2013 Östergötland är den region med lägst kostnader per patient. Östergötland har dessutom lägst andel återinskrivningar samt låg överdödlighet i patientgruppen. Den låga andelen återinskrivningar förklaras bl.a. med att; Efter utskrivning från slutenvården får man direkt ett besök av mobila teamet. Sedan följer kontinuerliga besök under flera veckor då man kan fånga sviksymtom hos patienter samt tidigt uppmärksamma eventuell försämring. Östergötlands sjukhus tillhör de sjukhus med lägst kostnad per patient av de sjukhus som har heldygnsvård. Av dessa har Motala lägst kostnader per patient inom gruppen, vilket förklaras bl.a. med en sammanhållen vårdkedja: med samma läkare och behandlare i sluten- och öppenvård. Vi har också mobila team som kan stötta patienten i hemmet för att minimera inläggning och för att stötta vid utskrivning för att minska slutenvårdstiden. [ ] Den sammanhållna vårdkedjan bidrar troligen till det låga antalet vårdtillfällen per patient som inom Motala är 1,4, vilket är betydligt lägre än snittet i riket som ligger på 1,8. [ ] Varje öppenvårdsteam har regelbundna och gemensamma ronder tillsammans med kommunen för patientgruppen som tillhör hemsjukvården. Det finns också tydliga riktlinjer för kontakter vid akuta och förändrade behov hos patient. [ ] Kostnaden för läkemedel för schizofreni har dock ökat över tid. Man erbjuder nu tidigt depåneuroleptika vilket genererar mindre läkemedelsbiverkningar och minskar återinsjuknande samt ökar funktionsnivån hos patienter. Motala har höga värden vad gäller läkemedelsuppföljning, men något lägre andel patienter med hälsosamtal. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 55

En förklaring kan vara att man är dålig på att registrera när man utför hälsosamtal, men den främsta anledningen är att hemsjukvårdens (kommunernas) sjuksköterskor utför hälsosamtal som inte finns med i statistiken. Arbete pågår att öka andelen hälsosamtal ytterligare och patientgruppen ska erbjudas hälsokurvan. Det finns också rutiner för metabol provtagning samt träning i bassänggrupp via psykiatrins fysioterapeuter. Det genomförs kroppslig undersökning av läkare minst 1 gång per år. Då många patienter har svårt att söka själva till primärvård är man frikostig med att hjälpa patientgruppen med remisser vid somatisk ohälsa. Även Vrinnevisjukhuset och Universitetssjukhuset i Linköping har låga kostnader per patient, och ligger strax över Motala i kostnader, med lägre kostnader för patienter inom heldygnsvården och högre inom öppenvården vid universitetssjukhuset jämfört med Vrinnevi, och vice versa. Ett av skälen till de lägre kostnaderna [vid Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset i Norrköping] är de psykosteamkonferenser där läkare, arbetsterapeuter, sjuksköterska och psykologinsatser samordnas vilket leder till en snabbare process som också bidrar till att minska kostnader. Psykosteamet erbjuder även psykopedagogisk intervention för patienter och anhöriga. Psykosvården erbjuder läkarbedömningar och uppföljningar av läkare. Arbetsterapeut/sjuksköterska gör insatser exempelvis injektioner, läkemedelsadministrering etc. Alla patienter som är aktuella i psykosteamet har även en kontaktperson och psykosteamet och kan även en psykolog som gör utredningar och arbetar med samtalsbehandling. [ ] När patienter uteblir från bokade besök sker uppsökande åtgärder för att förhindra försämring. [ ] Det finns inte alltid möjlighet att erbjuda rekommenderade terapier, såsom kbt, pga. långa köer för utredning som är ett resultat av nödvändiga prioriteringar beroende av resursbrist men som kan förklara våra lägre kostnader. Vi använder clozapine som är ett relativt billigt men verksamt läkemedel, detta kan vara en av förklaringarna till våra lägre kostnader. Slimmat team Västmanland är den region med näst lägst kostnad per patient inom gruppen. Kostnaden per patient inom slutenvården är låg, även fast kostnaden per vårddag är relativt hög. Det förklaras av att Västmanland har lägst antal vårddygn per patient: Slutenvården har även kortare vårdtider vilken kan sammanhänga med att berörda avdelningar har varit överbelagda och därmed har läkare behövt skriva ut patienterna ut för att akuta sjuka patienter ska få plats. Även i Västernorrland är kostnaden per patient relativt låg. Där beskrivs vårdprocessen för patientgruppen enligt följande: Patienter med psykossjukdom, vårdas i slutenvård och i öppenvård på psykosmottagning eller på allmänpsykiatriska mottagningar i länet enligt en standardiserad vårdplan [ ]. Nyinsjuknade i psykos har en egen mindre enhet inom Länsverksamheten. Länsverksamhet psykiatri använder även kvalitetsregistret PsykosR. [ ] Den fasta vårdkontakten, vård och stödsamordnaren, är ofta sjuksköterska eller behandlingsassistent. Vid Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 56

utredning, bedömningar träffar patienten ex. läkare, psykolog, arbetsterapeut, kurator. Vid terapeutiska behandlingar, individuellt eller i gruppträffar patienten främst psykolog, sjuksköterska, behandlingsassistent. De flesta patienterna med psykossjukdom har en långvarig kontakt med den psykiatriska öppenvården. Vid behov av behandling i primärvård och insatser från socialtjänst inom kommun sker detta i en SIP (Samordnad Individuell Plan) tillsammans med den psykiatriska öppenvården. Enligt Tabell 11 framstår det som att Blekinge har långt fler vårddygn per patient och år, än övriga, samtidigt som kostnaden per patient inom heldygnsvården är relativt låg. Anledningen till detta är troligtvis att bland patienterna i diagnosgruppen finns ett flertal av de patienter som har Öppen tvångsvård. När en patient i Blekinge vårdas enligt Öppen tvångsvård skrivs hen inte ut från heldygnsvården utan sätts på permission. Enligt tidigare uppgifter så gör de flesta landsting inte så, utan skriver ut patienten och registrerar hela vården inom vårdformen Öppen tvångsvård inom den öppna vården. Det gör att när man som här räknar på vårdtid och inte vårddagar så ingår permissionsdagarna och det är förklaringen till den långa vårdtiden. Sannolikt har därför Blekinge inte längre vårdtider än övriga landsting för den här diagnosgruppen, om samma beräkning hade använts. Liksom för den gruppen [bipolär] har psykospatienter många vårddagar inom Psykiatrisk akutavdelning/psykiatrisk intensivvårdsavdelning, t.o.m. något fler. Många patienter vårdas också inom sluten psykiatrisk tvångsvård, vilket här dock inte automatiskt medför några ökade kostnader. En del tvångsinsatser har också förekommit, vilket ökar kostnaden. Blekinge har lägst kostnad per besök, men samtidigt måna besök per patient, vilket gör att kostnaden per patient inom öppenvården inte tillhör de lägsta. En stor del av besöken handlar om läkemedelsbehandling, varav de flesta är kortare besök som kostar mindre än vanliga besök. Andelen läkarbesök är 14% av det totala antalet besök, d.v.s. färre andel än för de övriga diagnosgrupperna. [ ] Särskilda psykosteam med fast vårdkontakt finns. Patienterna kallas till hälsosamtal hos läkare inom psykiatrin en gång per år, varvid man gör en generell hälsoundersökning, tar lab-prover, håller hälsosamtal med patienten. Hälsosamtalen följs sedan upp i samband med återbesök till ordinarie behandlande läkare som handlägger patientens psykiska besvär. Gruppaktiviteter i samverkan med kommunpsykiatrin med t.ex fysisk aktivitet eller studiecirklar kring matvanor-hälsa genomförs. Nyinsjuknande psykoser har tät uppföljande läkarkontakt för utredning och insättning och uppföljning av insatt medicinering. Efter att tillståndet har blivit förbättrat och stabiliserats sker läkarkontakten ca var 3-6 månad. Vid återinsjuknande förtätas kontakten igen och om patienten blivit inskriven i heldygnsvård skall hen följas upp av läkare inom en vecka efter utskrivningen. S-koncentration tas för att följa upp den antipsykotiska behandlingen. Region Värmland tillhör de regioner som har en relativt dyr vård per patient, vilket bl.a. kan förklaras av en dyr slutenvård: Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 57

Färre vårdplatser över tid har inneburit att man prioriterat att lägga in de som är svårast sjuka. Därför blir det så dyr slutenvård. Patienter med psykoser är den patientgrupp där vi använder oss mest av teambesök i samverkan med kommunerna. Även i denna patientgrupp visar det sig att nyanlända migranter påverkar Värmlands data genom att kostnaden för slutenvården ökar 2017. Värmland har en hög andel patienter med antipsykotiska läkemedel, men en lägre andel med läkemedelsuppföljning; För några år sedan fanns avtal att apotekets personal gjorde strukturerade återkommande läkemedelsuppföljningar med utskrivna patienter. Detta är numera borttaget, men det finns planer på att återuppta detta arbetet men i annan regi. Värmland sticker inte ut vad gäller återinskrivningar, men uppger samtidigt att de minskat sina återinskrivningar de senaste åren, genom att: Slutenvården har utökat samarbetet med öppenvårdsmottagningarna, kommunerna och boendena, vilket resulterat i en lägre siffra 2016. Den minskade återinskrivningen hänger möjligen även ihop med att antalet vårdplatser har minskat över tid. Norrbotten är den region där störst andel av resurserna går till heldygnsvården, men samtidigt spenderar varje patient relativt få dygn inom heldygnsvården. En huvudförklaring är att På grund av långa avstånd slutvårdas patienterna inom slutenvård, för att på så sätt undvika långa resor för patienten och återbesök inom öppenvården. [ ] Kostnaden per vårddygn är högre än genomsnittet i riket. Detta beror dels på, en stor andel inhyrd personal och högre kostnader, samt att personalen i Malmfälten har ett högre löneläge. Gällivare uppvisar högre kostnader för slutenvården vilket troligtvis beror på ett annat arbetssätt. Luleå-Boden uppvisar fler kortare vårdtillfällen än riket (10-14 dagar). Sämre tillgängligheten till den öppna vården förklarar högre antal akuta inläggningar och vårdtillfällen än snittet i riket. [ ] Luleå-Boden har brist på psykologer vilket påverkar snittet i länet gällande andelen psykologkontakter, och man erbjuder i större utsträckning istället en läkarkontakt vilket ökar behovet av inhyrda läkare. Gällivare däremot har bättre tillgänglighet till psykologer vilket ger en större andel psykologkontakter än länet. Psykiatriker rondar på kommunala gruppboenden där patienter i denna grupp finns. Regionen behöver utveckla och förbättra upprättande av vårdplaner och uppföljning, där ökat användande av SIP är en viktig del. Vid förstagångspsykos görs uppföljning av metabola markörer för att besluta om fortsatt läkemedelsbehandling. Verksamheterna prioriterar uppföljning av förstagångspsykoser eftersom de kan utveckla diabetes och andra kroppsliga sjukdomar. Samverkan sker med primärvård och kommuner, och vården gör hembesök för denna patientgrupp. Onödiga återinskrivningar kan ofta undvikas vid upprättande av vårdplaner och tydlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen. Verksamheterna arbetar med att standardisera sina vårdprocesser för att komma till rätta med dagens brister. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 58

På initiativ av psykiatrin i Gällivare påbörjades 2017 ett arbete med att kartlägga vårdprocesser för schizofrenipatienter och andra psykiatriska diagnoser i samverkan med övriga vårdgrannar (primärvård, kommuner, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan). Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 59

Kostnad per patient Kostnad per patient Bilaga Jämförelse av kostnader per patient I följande diagram visas kostnaden per patient under år 2017, inom heldygnsvård och inom öppenvård per sjukhus. Sjukhusens storlek reflekterar antalet patienter inom heldygns- respektive öppenvård och på den horisontella axeln visas totalt antal vårddygn per patient och år respektive antalet besök per patient och år. Dessa variabler tycks kunna förklara en stor del av den variation i kostnad per patient som finns mellan sjukhusen inom både heldygns- och öppenvård. Diagram 24 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Övriga förstämningssyndrom (unipolära depressioner) Heldygnsvård Öppenvård 300 000 250 000 45 000 40 000 35 000 R² = 0,6481 200 000 R² = 0,4804 30 000 150 000 25 000 20 000 100 000 15 000 50 000 10 000 5 000 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Vårddygn per patient och år 0 0 5 10 15 Besök per patientl Diagram 25 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Bipolära syndrom R² = 0,5985 Heldygnsvård Öppenvård 350 000 300 000 50 000 45 000 40 000 R² = 0,6028 250 000 35 000 200 000 30 000 25 000 150 000 20 000 100 000 15 000 50 000 10 000 5 000 0 0 10 20 30 40 Vårddygn per patient och år 0 0 5 10 15 Besök per patient Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 60

Kostnad per patient Kostnad per patient Diagram 26 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Schizofreni och övriga psykotiska syndrom Heldygnsvård Öppenvård R² = 0,4367 200 000 40 000 180 000 35 000 160 000 30 000 140 000 R² = 0,4859 120 000 25 000 100 000 20 000 80 000 60 000 40 000 15 000 10 000 20 000 5 000 0 0 5 10 15 20 Vårddygn per patient och år 0 0 5 10 15 Besök per patient Diagram 27 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Ångestsyndrom Heldygnsvård Öppenvård 350 000 70 000 300 000 R² = 0,5651 60 000 R² = 0,3222 250 000 200 000 50 000 40 000 150 000 30 000 100 000 20 000 50 000 10 000 0 0 10 20 30 40 50 Vårddygn per patient och år 0 0 5 10 15 20 25 30 Besök per patient Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 61

Etablerad indikation Förstämningssyndrom Diagram 28 Andel ECT som givits på etablerad indikation och kostnad per patient som fått ECT 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000 Kostnad per patient (ECT) Källa: Kvalitetsregister ECT, storleken på ringarna avspeglar antalet patienter i KPP Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 62

Diagram 29 Kostnad per besök och andel besök till yrkesgrupp, övriga förstämningssyndrom (exkl. bipolära diagnoser) Kostnad per besök (antal besök) Besök till yrkeskategori 541004 Filipstad Oskarshamns sjukhus Finspångs lasarett Ystads lasarett Simrishamns sjukhus Kristianstads sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Landskrona lasarett Piteå sjukhus Västerviks sjukhus Ängelholms sjukhus Kristinehamns sjukhus Universitetssjukhuset MAS Hässleholms sjukhus Sunne Vrinnevisjukhuset Universitetssjukhuset i Lund 541006 Hagfors Hallands sjukhus Varberg Blekingesjukhuset Länssjukhuset Kalmar Trelleborgs lasarett NU-sjukvården Torsby sjukhus Motala lasarett Universitetssjukhuset i Västerås lasarett Hallands sjukhus Halmstad Hudiksvalls sjukhus Kungälvs sjukhus Skaraborgs sjukhus Helsingborgs lasarett Södra Älvsborgs sjukhus Kullbergska sjukhuset Karlstads sjukhus Sunderby sjukhus Säffle sjukhus Mälarsjukhuset Sundsvalls sjukhus Sollefteå sjukhus Sahlgrenska Gävle sjukhus Arvika sjukhus Gällivare sjukhus Nyköpings lasarett Skellefteå lasarett 50886 Angereds närsjukhus Norrlands Akademiska sjukhuset Lycksele lasarett 35 2133 310 2144 1423 5083 2262 1984 3628 3006 3851 1545 9213 2998 20 6386 15587 589 6057 8205 4404 4339 10318 565 3906 3931 8971 3323 4542 6971 8575 6148 10001 2544 3539 4387 555 3775 4656 1774 16100 4025 1489 1748 2140 1143 688 1156 4903 357 0 2000 4000 6000 0% 20% 40% 60% 80% 100% Läkare Sjuksköterska Psykolog Kurator Skötare Övriga vårdgivare Arbetsterapeut Fysioterapeut Dietist Undersköterska Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 63

Tabell 12 Kostnad per vårddag, per huvuddiagnos inom förstämningssyndrom Sjukhus Medelsvår till svår depressiv episod Övrig depressiv episod Medelsvåra till svåra recidiverande Övriga recidiverande depressioner Övriga förstämningssyndrom Bipolär -manisk episod Bipolär - depressiv episod Motala lasarett 5133 5278 5154 5202 4791 5183 5118 5102 5173 Helsingborgs lasarett 5227 5412 5366 5130 5132 4879 5373 5392 5021 5265 Kristianstads sjukhus 4776 4704 4863 4415 5578 8213 5181 5618 4467 5295 Universitetssjukhuset MAS 5445 5366 5195 5008 5426 6184 5299 5966 5763 5473 Uni.sjukhuset i Linköping 5857 5879 5771 5624 6004 5689 5761 5606 5793 5756 NU-sjukvården 5860 5468 5676 5702 6032 6290 6203 5937 5811 5802 Sundsvalls sjukhus 5786 6118 5941 6302 6334 6177 5796 5974 6518 5993 Skellefteå lasarett 6191 5452 6005 5583 5081 5702 6037 6696 5834 6015 Universitetssjukhuset i Lund 6072 6272 5870 6346 5356 6723 6059 6031 7329 6152 Skaraborgs sjukhus 6205 6291 6258 6412 5928 6181 6426 6422 6699 6288 Sahlgrenska uni.sjukhuset 6368 6400 6254 6125 6882 6434 6160 6299 5953 6396 6318 Gävle sjukhus 6643 6140 6233 6539 6537 6162 6360 6269 5798 6353 Västerviks sjukhus 6009 6151 6581 5956 6018 8535 6810 6454 6519 6512 Nyköpings lasarett 6591 6122 6185 6625 6070 7466 6582 7093 6704 6738 Örnsköldsviks sjukhus 6804 6860 6967 6701 6581 6542 6973 6742 Södra Älvsborgs sjukhus 6658 6794 6863 6885 7542 7293 6696 6461 6130 6760 Norrlands Uni.sjukhus 7434 6938 7221 6379 6129 6499 6661 6813 7196 6910 Mälarsjukhuset 6947 7075 7559 6888 6765 6734 7108 7134 7519 7059 Karlstads sjukhus 6750 6860 6949 7437 6336 8139 7299 7316 7825 7094 Vrinnevisjukhuset 6772 7672 7674 6618 5988 7850 7065 6692 7062 7270 Piteå sjukhus 7443 7183 6827 7690 5948 6790 8574 7450 7508 7273 Hudiksvalls sjukhus 7849 8120 8087 7910 8931 7907 7597 7837 7855 7903 Länssjukhuset Kalmar 7795 7689 7452 8031 7216 10287 7962 7677 8879 8323 Västerås lasarett 8531 8284 8184 8079 8000 9307 8177 8237 9739 8378 Akademiska sjukhuset 9003 8456 9169 8849 10123 7766 8878 8118 8227 8590 Blekingesjukhuset 8237 9116 7957 8543 11683 9370 7414 9269 8879 8631 Kungälvs sjukhus 9107 8731 8809 9674 8376 8420 9217 8833 9757 8933 Hallands sjukhus Varberg 8986 9896 8449 9626 9667 8804 8228 9788 8346 8934 Hallands sjukhus Halmstad 8861 8921 9169 8880 8430 9108 8741 8987 11158 8987 Sollefteå sjukhus 9127 8853 8824 9164 10526 9255 9887 9019 Sunderby sjukhus 9858 10709 10690 10794 10234 9845 9929 10433 16586 10890 10323 Gällivare sjukhus 9372 12326 11165 12108 8079 7143 10495 10014 10593 Totalt 6555 6625 6636 6936 6873 7104 6646 6860 6088 6970 6730 Bipolär sjukdom övrigt Färgformatering, gult avser relativt billiga vårdtillfällen, färgformateringen för totalsumman nederst visar relativa kostnaden mellan huvuddiagnosgruupperna Cyklotymi Hypomani Förstämningssy ndrom, totalt Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 64

Diagram 30 Besök per huvuddiagnos inom förstämningssyndrom (kostnad per besök) 541004 Filipstad (1 132 kr) Finspångs lasarett (1 748 kr) Oskarshamns sjukhus (1 756 kr) Örnsköldsviks sjukhus (2 236 kr) Ystads lasarett (2 262 kr) Västerviks sjukhus (2 266 kr) Simrishamns sjukhus (2 274 kr) Kristianstads sjukhus (2 317 kr) Landskrona lasarett (2 376 kr) Piteå sjukhus (2 391 kr) Ängelholms sjukhus (2 412 kr) Universitetssjukhuset MAS (2 459 kr) Kristinehamns sjukhus (2 470 kr) Hässleholms sjukhus (2 510 kr) Sunne (2 578 kr) Universitetssjukhuset i Lund (2 616 kr) Vrinnevisjukhuset (2 618 kr) Blekingesjukhuset (2 671 kr) 541006 Hagfors (2 748 kr) Hallands sjukhus Varberg (2 805 kr) NU-sjukvården (2 925 kr) Länssjukhuset Kalmar (2 934 kr) Trelleborgs lasarett (2 968 kr) Hallands sjukhus Halmstad (2 981 kr) Universitetssjukhuset i Linköping (3 091 kr) Motala lasarett (3 122 kr) Torsby sjukhus (3 187 kr) Hudiksvalls sjukhus (3 230 kr) Västerås lasarett (3 240 kr) Kungälvs sjukhus (3 421 kr) Gävle sjukhus (3 428 kr) Helsingborgs lasarett (3 457 kr) Skaraborgs sjukhus (3 485 kr) Södra Älvsborgs sjukhus (3 487 kr) Mälarsjukhuset (3 595 kr) Kullbergska sjukhuset (3 609 kr) Säffle sjukhus (3 698 kr) Sundsvalls sjukhus (3 704 kr) Sunderby sjukhus (3 711 kr) Karlstads sjukhus (3 722 kr) Arvika sjukhus (3 902 kr) Sahlgrenska universitetssjukhuset (3 979 kr) Gällivare sjukhus (4 057 kr) Sollefteå sjukhus (4 086 kr) Nyköpings lasarett (4 134 kr) Skellefteå lasarett (4 721 kr) 50886 Angereds närsjukhus (4 756 kr) Norrlands Universitetssjukhus (5 430 kr) Akademiska sjukhuset (5 494 kr) Lycksele lasarett (5 923 kr) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Medelsvår till svår depressiv episod Övrig depressiv episod Övriga förstämningssyndrom Bipolär -manisk episod Cyklotymi Medelsvåra till svåra recidiverande depressioner Övriga recidiverande depressioner Bipolär -depressiv episod Bipolär sjukdom övrigt Hypomani Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 65

Diagram 31 Vårddagar per huvuddiagnoser inom förstämningssyndrom (kostnad per vårddag) Motala lasarett (5 173) Helsingborgs lasarett (5 265) Kristianstads sjukhus (5 295) Universitetssjukhuset MAS (5 473) Universitetssjukhuset i Linköping (5 756) NU-sjukvården (5 802) Sundsvalls sjukhus (5 993) Skellefteå lasarett (6 015) Universitetssjukhuset i Lund (6 152) Skaraborgs sjukhus (6 288) Sahlgrenska universitetssjukhuset (6 318) Gävle sjukhus (6 353) Västerviks sjukhus (6 512) Nyköpings lasarett (6 738) Örnsköldsviks sjukhus (6 742) Södra Älvsborgs sjukhus (6 760) Norrlands Universitetssjukhus (6 910) Mälarsjukhuset (7 059) Karlstads sjukhus (7 094) Vrinnevisjukhuset (7 270) Piteå sjukhus (7 273) Hudiksvalls sjukhus (7 903) Länssjukhuset Kalmar (8 323) Västerås lasarett (8 378) Akademiska sjukhuset (8 590) Blekingesjukhuset (8 631) Kungälvs sjukhus (8 933) Hallands sjukhus Varberg (8 934) Hallands sjukhus Halmstad (8 987) Sollefteå sjukhus (9 019) Sunderby sjukhus (10 323) Gällivare sjukhus (10 593) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Medelsvår till svår depressiv episod Medelsvåra till svåra recidiverande depressioner Övriga förstämningssyndrom Bipolär -depressiv episod Cyklotymi Övrig depressiv episod Övriga recidiverande depressioner Bipolär -manisk episod Bipolär sjukdom övrigt Hypomani Västra Götaland, Sahlgrenska: När det gäller unipolära depressioner och ångestsyndrom har en särskild vårdkedja upprättats mellan en specifik vårdavdelning och primärvården. Psykiatri Affektiva bistår även med konsultativa insatser av särskild resurs till specialister inom allmänmedicin på vårdcentraler. När det gäller kommunala insatser så samverkas dels på övergripande nivå enligt ovan, men även i specifika patientärenden via fast vårdkontakt/vård- och stödsamordning samt med hjälp av styrdokument i form av SIP och annan samordning via SAMSA. Här finns fortfarande viss utvecklingspotential, främst avseende kvalitetssäkring och uppföljning. Samordning av främst kommunala insatser i form av boendestöd mm fyller en viktig funktion för att tidigt upptäcka försämringar och korrigera behandling innan situationen eskalerar och heldygnsvård behövs. [ ] Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 66

Kostnad per patient i helygnsvård Vårdepisoder består främst av psykiatrisk omvårdnad och samtal med fokus på att förstå orsaken till händelseförloppet som föregått inläggning, revision av i krisplan i förekommande fall, etablerande av färdigheter för att undvika inläggningar prospektivt, samt bedömning av läkare och läkemedelsjustering. Därtill kommer olika former av salutogena aktiviteter. Inför utskrivning sker samverkan med aktuella aktörer, främst kommun och öppenvård i syfte att koordinera och justera insatser (se ovan). Uppföljning sker vanligtvis med fast vårdkontakt/behandlingskontakt för att befrämja strategier för att undvika återinläggning. I medeltal erhåller en öppenvårdspatient cirka 12 besök/år, men stora individuella skillnader föreligger. Ångest Diagram 32 Kostnad per patient med ångestsyndrom, inom heldygnsvård och öppenvård 190 000 Kungälvs sjukhus 170 000 150 000 130 000 Universitetssjh MAS 110 000 Universitetssjh Lund Karlstads sjukhus 90 000 Örnsköldsviks sjukhus Kristianstads sjukhus 70 000 Västerviks sjukhus Motala lasarett Sahlgrenska universitetssjh Piteå Älvdals sjukhus Sollefteå sjukhus Hudiksvalls sjukhus Varbergs sjukhus Blekingesjukhuset Västerås lasarett Halmstads Länssjukhuset sjukhus Kalmar Akademiska sjukhuset Universitetssjh Vrinnevisjukhuset Helsingborgs lasarett Linköping Sundsvalls sjukhus Gällivare lasarett Sunderbyns sjukhus NU-sjukvården Nyköpings Skaraborgs sjukhus SÄ-sjukvården Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett Gävle sjukhus Mälarsjukhuset 50 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 Kostnad per patient i öppenvård Storleken på ringarna avspeglar antalet patienter i KPP. Diagrammet visar hur sjukhusen fördelar resurser mellan öppenvård och heldygnsvård. För de flesta sjukhus gäller att om kostnaden per patient inom heldygnsvården är hög, så är också kostnaden inom öppenvården relativt hög Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 67

Bipolär Diagram 33 Kostnad per besök och besök till yrkeskategori, bipolära diagnoser Kostnad per besök (antal besök) Besök till yrkeskategori Finspångs lasarett Oskarshamns sjukhus Västerviks sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Simrishamns sjukhus Ystads lasarett Kristianstads sjukhus Landskrona lasarett Piteå sjukhus Ängelholms sjukhus Universitetssjukhuset MAS Kristinehamns sjukhus Blekingesjukhuset Hässleholms sjukhus Universitetssjukhuset i Lund Vrinnevisjukhuset Hallands sjukhus Halmstad NU-sjukvården 541006 Hagfors Hallands sjukhus Varberg Trelleborgs lasarett Universitetssjukhuset i Länssjukhuset Kalmar Motala lasarett Hudiksvalls sjukhus Västerås lasarett Gävle sjukhus Torsby sjukhus Mälarsjukhuset Södra Älvsborgs sjukhus Kungälvs sjukhus Helsingborgs lasarett Sundsvalls sjukhus Skaraborgs sjukhus Säffle sjukhus Kullbergska sjukhuset Sunderby sjukhus Arvika sjukhus Karlstads sjukhus Nyköpings lasarett Gällivare sjukhus 50886 Angereds närsjukhus Sahlgrenska Skellefteå lasarett Sollefteå sjukhus Akademiska sjukhuset Norrlands Lycksele lasarett 113 801 2083 1555 859 1339 2009 980 2084 1273 5339 865 4914 1218 5603 2330 3182 6695 487 3713 1572 3966 2103 2115 3101 5318 7367 685 2819 6747 3913 2655 2836 6007 430 1057 4831 1012 2235 1317 930 20 9963 639 775 3405 1428 233 0 2000 4000 6000 0% 20% 40% 60% 80% 100% Sjuksköterska Läkare Skötare Psykolog Kurator Övriga vårdgivare Arbetsterapeut Fysioterapeut Undersköterska Dietist Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 68

Kostnad per patient inom öppenvården Diagram 34 Kostnad per patient för patienter med bipolära syndrom 45000 40000 Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett 35000 Gävle sjukhus Sollefteå sjukhus Helsingborgs lasarett Universitetssjh MAS Akademiska sjukhuset Sahlgrenska universitetssjh Kungälvs sjukhus Blekingesjukhuset Skaraborgs sjukhus 30000 Universitetssjh Lund Nyköpings sjukhus Gällivare lasarett SÄ-sjukvården Karlstads sjukhus Sunderbyns sjukhus Hudiksvalls sjukhus Varbergs sjukhus 25000 Sundsvalls sjukhus Universitetssjh Örnsköldsviks sjukhus Linköping Piteå Älvdals sjukhus 20000 Mälarsjukhuset NU-sjukvården Västerviks sjukhus Västerås lasarett Motala lasarett Kristianstads sjukhus Länssjukhuset Kalmar Halmstads sjukhus Vrinnevisjukhuset 15000 60000 110000 160000 210000 260000 310000 360000 Kostnad per patient inom heldygnsvården Källa: Diagrammet visar relationen mellan sjukhusens kostnader för öppen respektive heldygnsvård. På vissa sjukhus kan det vara ett medvetet val att lägga en större del av vården i t.ex. heldygnsvård. Vanligare verkar dock vara att, när den ena är dyr är även den andra det. Västra Götaland: Sahlgrenska: SU har en subspecialiserad vårdkedja för patienter med bipolär sjukdom och alla patienter utreds noggrant enligt specifika rutiner för detta som är i enlighet med nationella styrdokument. lla patienter med bipolär sjukdom följs upp efter inneliggande vård utifrån en individuellt behovsanpassad plan och erhåller en underhållsbehandling för att undvika ytterligare skov. Uppsala: Diagnostik sker efter omfattande och strukturerade samtal enligt den s k Carolinamodellen. Vanligtvis 1 4 besök à 45 minuter per patient. Denna modell har använts sedan 2010. I Uppsala har andelen patienter som får litiumbehandling tidigare varit bland de lägsta i landet, men under 2018 har det skett en utbyggnad av verksamheten. Värmland: Behandlingen i Värmland sker ofta genom teambesök där alla yrkesgrupper träffar alla patientkategorier, samt individuella besök men hos flera yrkeskategorier. Kommunal vård är oftast inte involverade i behandlingen av denna patientgrupp vilket vore att föredra. Kostnaden per patient i slutenvården har ökat kraftigt mellan åren och är högre än riket 2017. En vårdavdelning stängdes 2017 vilket innebar att endast de mest sjuka patienter blev inlagda och att öppenvården blev ännu mer belastad. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 69

Andel med läkemedelsuppföljning Västernorrland: När läkare diagnostiserat bipolär sjukdom börjar patientens vård som startar med läkemedelsinsättning med uppföljning av sjuksköterska som vanligtvis pågår i ca tre månader. Sjuksköterskan följer upp patientens psykiska mående genom klinisk bedömning samt läkemedelsdispensär för litium och andra läkemedel via regelbundna laboratorieanalyser med mål att få en stabilitet i patientens psykiska mående. [ ] Patienten följs upp i psykiatrisk öppenvård regelbundet efter 6 och 12 månader efter litiuminsättning. Patienter kan gå till sin vårdcentral för litiumprovtagning och för årliga rutinprovtagningar och de som har behov av kommunala insatser får det av sin kommun. Detta samordnas genom en SIP (Samordnad Individuell Plan) tillsammans med den psykiatriska öppenvården. Länsverksamhet psykiatri följer i sitt arbete en standardiserad vårdplan för bipolär sjukdom där riktlinjerna också belyser patientens egenvård, primärvårdens inriktning samt specialistvårdens ansvar. Se bilagor för att ta del av dessa. Länsverksamhet psykiatri använder även kvalitetsregistret BipolärR. Schizofreni och övriga psykotiska syndrom Diagram 35 Andel med läkemedelsuppföljning och kostnad per patient, per sjukhus 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000120 000140 000160 000180 000 Kostnad per patient Källa: PsykosR. Storleken på ringarna avspeglar antalet patienter i KPP, Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 70

Diagram 36 Öppenvårdskontakter per huvuddiagnos inom psykotiska syndrom Oskarshamns sjukhus (1 383) Örnsköldsviks sjukhus (1 691) Västerviks sjukhus (1 759) Trelleborgs lasarett (1 787) Finspångs lasarett (1 866) Landskrona lasarett (1 876) Hallands sjukhus Halmstad (2 020) Universitetssjukhuset i Linköping (2 088) Simrishamns sjukhus (2 096) Ystads lasarett (2 113) Kristianstads sjukhus (2 134) Blekingesjukhuset (2 162) Universitetssjukhuset MAS (2 270) Hässleholms sjukhus (2 323) Universitetssjukhuset i Lund (2 328) Piteå sjukhus (2 339) Kristinehamns sjukhus (2 368) Gävle sjukhus (2 406) Vrinnevisjukhuset (2 429) NU-sjukvården (2 464) Ängelholms sjukhus (2 527) Hudiksvalls sjukhus (2 571) Hallands sjukhus Varberg (2 611) Helsingborgs lasarett (2 660) Länssjukhuset Kalmar (2 720) Västerås lasarett (2 850) Sundsvalls sjukhus (3 071) 541006 Hagfors (3 168) Sunderby sjukhus (3 188) Södra Älvsborgs sjukhus (3 200) Sollefteå sjukhus (3 275) Motala lasarett (3 378) Kullbergska sjukhuset (3 415) Sahlgrenska universitetssjukhuset (3 540) Skaraborgs sjukhus (3 606) Säffle sjukhus (3 646) Gällivare sjukhus (3 806) Nyköpings lasarett (4 208) Kungälvs sjukhus (4 273) Akademiska sjukhuset (4 458) Arvika sjukhus (4 554) Mälarsjukhuset (4 627) Skellefteå lasarett (4 657) Torsby sjukhus (4 879) Norrlands Universitetssjukhus (6 011) Lycksele lasarett (6 327) Karlstads sjukhus (6 412) Paranoid schizofreni Schizofreni exkl. paranoid schizofreni Kroniska vanföreställningssyndrom Akuta och övergående psykotiska syndrom Schizoaffektiva syndrom Övroga psykotiska syndrom 0% 20% 40% 60% 80% 100% Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 71

Diagram 37 Kostnad per besök och besök till yrkeskategori psykotiska syndrom Kostnad per besök (antal besök) Besök till yrkeskategori Oskarshamns sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Västerviks sjukhus Trelleborgs lasarett Finspångs lasarett Landskrona lasarett Hallands sjukhus Halmstad Universitetssjukhuset i Simrishamns sjukhus Ystads lasarett Kristianstads sjukhus Blekingesjukhuset Universitetssjukhuset MAS Hässleholms sjukhus Universitetssjukhuset i Lund Piteå sjukhus Kristinehamns sjukhus Gävle sjukhus Vrinnevisjukhuset NU-sjukvården Ängelholms sjukhus Hudiksvalls sjukhus Hallands sjukhus Varberg Helsingborgs lasarett Länssjukhuset Kalmar Västerås lasarett Sundsvalls sjukhus 541006 Hagfors Sunderby sjukhus Södra Älvsborgs sjukhus Sollefteå sjukhus Motala lasarett Kullbergska sjukhuset Sahlgrenska Skaraborgs sjukhus Säffle sjukhus Gällivare sjukhus Nyköpings lasarett Kungälvs sjukhus Akademiska sjukhuset Arvika sjukhus Mälarsjukhuset Skellefteå lasarett Torsby sjukhus Norrlands Lycksele lasarett Karlstads sjukhus 976 1316 2078 3616 243 5484 4553 6080 1105 1278 5672 7699 17234 2717 16941 1870 1978 8350 3480 12782 3037 4943 4329 6149 4550 11986 2863 401 2588 7396 1008 2649 1542 40179 6992 194 1243 1432 3245 1968 743 3716 312 612 1121 132 2337 0 2000 4000 6000 0% 20% 40% 60% 80% 100% Läkare Psykolog Sjuksköterska Skötare Kurator Arbetsterapeut Fysioterapeut Dietist Undersköterska Övriga vårdgivare Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 72

Diagram 38 Vårddagar per huvuddiagnos inom psykotiska syndrom (kostnad per vårddag) Helsingborgs lasarett (4 816) Motala lasarett (5 217) Skellefteå lasarett (5 605) Kristianstads sjukhus (5 721) Universitetssjukhuset i Linköping (5 800) Norrlands Universitetssjukhus (5 930) Nyköpings lasarett (6 051) Universitetssjukhuset MAS (6 611) Skaraborgs sjukhus (6 632) Västerviks sjukhus (6 710) Sahlgrenska universitetssjukhuset (6 807) Örnsköldsviks sjukhus (6 809) Piteå sjukhus (6 873) Mälarsjukhuset (6 921) Sundsvalls sjukhus (6 989) NU-sjukvården (7 080) Universitetssjukhuset i Lund (7 082) Södra Älvsborgs sjukhus (7 098) Vrinnevisjukhuset (7 266) Blekingesjukhuset (7 761) Hudiksvalls sjukhus (7 774) Kungälvs sjukhus (7 933) Karlstads sjukhus (7 996) Gävle sjukhus (8 013) Akademiska sjukhuset (8 162) Länssjukhuset Kalmar (8 468) Västerås lasarett (8 547) Hallands sjukhus Varberg (8 972) Sollefteå sjukhus (9 048) Hallands sjukhus Halmstad (9 109) Gällivare sjukhus (9 343) Sunderby sjukhus (9 847) Paranoid schizofreni Schizofreni exkl. paranoid schizofreni Kroniska vanföreställningssyndrom Akuta och övergående psykotiska syndrom Schizoaffektiva syndrom Övroga psykotiska syndrom 0% 20% 40% 60% 80% 100% Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 73

VGR: SÄS: På SÄS har man sedan länge ett inarbetat arbetssätt Tidig Intervention vid Psykos (TIP) där man i ett tidigt skede under inneliggande vård utrett patienten då det finns en misstanke om psykossjukdom. Nämnas kan också att hela vårdkedjan kring psykos är väl inarbetad på SÄS och det finns ett arbetssätt som har varit framgångsrikt för patienterna, det kan därmed vara en fördel att ha längre vårdtider något som enbart kan spekuleras i utifrån underlaget. VGR: NU sjukdvården: Kostnad för slutenvård inom NU-sjukvården är höga utifrån kostnader för lokalerna på Brinkåsen. VGR:Sahlgrenska: Finns sannolikhet för psykossjukdom utreds och vårds patienten på öppenvårdsmottagning specialiserad på psykossjukdomar och är kvar där fortlöpande med individuellt anpassad intensitet i kontakten. Vi utgår från modeller resursgrupps-act och alla patienter har en Case Manager, men vården är teambaserad och de flesta patienter har kontakt med alla yrkeskategorier någon gång (sjuksköterska, psykolog, kurator, arbetsterapeut, och sjukgymnast.) Uppsala:. Däremot har andelen vårdad i sluten vård minskat kraftigt, och därmed även den totala vårdkostnaden per patient. Andelen patienter på antipsykotiska läkemedel 12 18 månader efter utskrivningen är högre i Uppsala än inom andra landsting. Detta i kombination med bland annat fler psykologbesök anses leda till färre återinskrivningar. Särskilda hälsgrupper finns för att förbättra patienternas levnadsvanor. Årsvisa hälsokontroller är rutin Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 74

Beskrivning av indikatorer Indikatorer för bipolära diagnoser och depression samt patienter som behandlats med ECT BIPOLÄR Systemnivå Strukturerat instrument för diagnostik av bipolär sjukdom Indikatorn visar andel patienter under vald tidsperiod för vilka strukturerat eller semistrukturerat diagnostiskt instrument använts som stöd i diagnostiken, av alla patienter som nyregistrerats i BipoläR under samma tidsperiod Sysselsättning vid bipolär sjukdom Indikatorn visar andel patienter med bipolär sjukdom som har sysselsättning på mer än halvtid. Andelen registrerade som har en sysselsättning eller som studerar är ett mått även på den psykiatriska vårdens kvalitet Överdödlighet för vuxna patienter med bipolär sjukdom Indikatorn visar dödligheten bland personer, 20 år och äldre, med bipolär sjukdom jämfört med dödligheten i befolkningen i allmänhet, värdena är åldersstandardiserade. Värdet 1 motsvarar befolkningens nivå och att ingen överdödlighet finns. Kliniknivå Andel med Litium Indikatorn visar andelen patienter med bipolär sjukdom typ 1 som behandlas med läkemedlet litium. Det är ett läkemedel som används bland annat för att förebygga återfall och det är det mest beprövade läkemedlet för att minska humörsvängningarna mellan mani och depression. Dosen ställs in genom att mäta koncentrationen av litium i blodet. Det är viktigt att hitta en nivå där effekten är god, samtidigt som biverkningarna är så få som möjligt. Detta kan ta tid, från flera månader upp till något år. Återfall i skov Indikatorn visar andel patienter med bipolär sjukdom som fått återfall under det senaste året. Målet med behandlingen vid bipolär sjukdom är att förhindra återfall, vare sig de är maniska, hypomana, depressiva eller blandade. En låg andel patienter med återfall är ett av flera mått på god vård. DEPRESSION Systemnivå Följsamhet till läkemedelsbehandling vid depression Indikatorn visar personer över 18 år som behandlats med antidepressiva läkemedel, och som hämtat ut ytterligare recept på antidepressivt läkemedel 2-5 månader efter första uttaget. Indikatorn ingår i de nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom. För att behandlingen med antidepressiva läkemedel ska ha optimal effekt vid depression krävs dock att den är regelbunden och pågår i minst 6 månader. Kliniknivå Etablerad indikation vid elbehandling Indikatorn visar andelen patienter som behandlats med ECT och som har en etablerad indikation för ECT dokumenterad. Behandlingen ska endast erbjudas patienter där nyttan av behandlingen klart förväntas överväga riskerna. Vid vissa diagnoser anses ECT vara en etablerad behandlingsåtgärd. Dessa diagnoser definieras i Svenska psykiatriska föreningens riktlinjer för ECT (enl ICD-10: F321, F322, F323, F331, F332, F333, F313, F314, F315, F311, F312, F259, F209, F530, F531, F063, F061, G210, G209). Indikatorn visar i hur stor andel av behandlingsserierna med ECT som någon av dessa diagnoser angetts i kvalitetsregistret. Symtomfrihet efter elbehandling Indikatorn visar andelen patienter som efter index- ECT för depression har högst 10 poäng på Montgomery Åsbergs Depression Rating Scale i intervjubaserad version (MADRS, 0-60 poäng) eller självskattad version (MADRS-S, 0-54 poäng). Tät elbehandling, index-ect, görs ofta med två till tre behandlingstillfällen per vecka under ett par till några veckors tid. Skattningen ska ha gjorts inom en vecka efter att behandlingen med ECT avslutats. Symtomfrihet efter ECT kan ses som ett mått på behandlingens kvalitet där bland annat patientselektion, behandlingsteknik och antalet behandlingar sannolikt spelar roll för resultatet av indikatorn. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 75

Indikatorer för Schizofreni och övriga psykotiska syndrom SCHIZOFRENI OCH ÖVRIGA PSYKOTISKA SYNDROM Systemnivå Kliniknivå (obs låg täckningsgrad) Behandling med antipsykotiska läkemedel efter 0-6 månader och efter 12 18 månader Indikatorn visar andel personer, 18 år eller äldre, som hämtade ut antipsykotiskt läkemedel 0-6 månader efter en episod av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Patienter som inom perioden avslutat sin läkemedelsbehandling, återinsjuknat och därefter återinsatts på läkemedel är medtagna i beräkningen. Patienter som avlidit under mätperioden räknas inte med. Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling behövs inte vid korta övergående psykoser, men denna diagnos omfattas ändå av riktlinjerna och ingår i indikatorn. Ett skäl till det är att det i dag inte finns något tillförlitligt sätt att särskilja denna diagnosgrupp från långvariga psykostillstånd i inledningsskedet av sjukdomen Hälsosamtal vid schizofreni och psykossjukdom Indikatorn visar andelen patienter som under vald tidsperiod har haft hälsosamtal under de senaste 12 månaderna av alla patienter registrerade i PsykosR under perioden. Finns fler registreringar för en patient under vald tidsperiod väljs den senaste registreringen. Ett hälsosamtal räknas som genomfört när de skrivits in i journalen med en KVÅ-kod. KVÅ står för Klassifikation av vårdåtgärder, och är en åtgärd som ska ha en klinisk, resursmässig eller kvalitetsmässig tyngd som gör det rimligt att kräva att de alltid ska rapporteras om de har förekommit. Målnivån på 60 procent för indikatorn är satt av kvalitetsregistret PsykosR. Återinskrivning efter 28 dagar respektive 6 månader efter vård för schizofreni Indikatorn visar andelen patienter som har vårdats med diagnosen schizofreni och som återinskrivits vid psykiatrisk klinik inom 28 dagar. Måttet avser att belysa allt för tidig utskrivning från den slutna vården, alternativt utskrivning där uppföljning och fortsatt omhändertagande via den öppna vården inte är tillräckligt samordnad. Att följa återinskrivningar inom 6 månader syftar till att belysa uppföljningen och det fortsatta omhändertagandet efter patienternas utskrivning. Återinskrivningarna inom 6 månader kan belysa kvaliteten i öppenvården, i kommunens och socialtjänstens insatser samt i samspelet dem emellan. Mätperioden innefattar flera år eftersom det gäller relativt få fall per år, och ett sammanvägt årligt genomsnittligt värde under en längre mätperiod minskar den statistiska osäkerheten. Mätperioden är 4 år. Det redovisade årtalet är det sista av dessa. Läkemedelsuppföljning vid schizofreni och psykossjukdom Indikatorn visar andelen patienter med schizofreni och psykossjukdom som har haft läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare under de senaste 12 månaderna, av alla patienter registrerade i PsykosR under tidsperioden. Finns fler registreringar för en patient under vald tidsperiod väljs den senaste registreringen. Genomgång av läkemedel ska ha motsvarat minst enkel läkemedelsgenomgång enligt föreskriften SOSFS 2012:9. I den ingår kartläggning av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, vilka av dessa läkemedel patienten faktiskt använder samt vilka övriga läkemedel (inklusive receptfria läkemedel och kosttillskott) patienten använder. Åtgärden innebär även kontroll av att läkemedelslistan är korrekt samt bedömning av att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Kvalitetsregistret PsykosR har som målnivå angett 90 procent. Överdödlighet vid schizofreni Indikatorn visar förhållande mellan två dödligheten i två grupper och syftar till att mäta ökad dödlighet i alla dödsorsaker hos personer som har schizofreni. Remissionsskattning vid schizofreni och psykossjukdom Indikatorn visar andelen patienter som har remissionsskattats (med PANSS eller RSS) under de senaste 12 månaderna, av alla patienter registrerade i PsykosR under tidsperioden. Finns Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 76

Ett värde på 1 innebär att dödligheten (eller den relativa risken att dö under mätperioden) bland dem med schizofreni skulle vara den samma som i befolkningen. Ett värde över 1 innebär att dödligheten var högre för dem med schizofreni än i totalbefolkningen. flera registreringar för en patient under vald tidsperiod väljs den senaste registreringen. Remission är ett tillstånd där symtomen har avtagit eller tillfälligtvis försvunnit. Vid sjukdomsförloppet befinner sig patienten ibland i remission och ibland i svackor som präglas av fler och starkare symtom. Att skatta hur stor remissionen är gör det möjligt att mäta och utvärdera olika behandlingsinsatser, till exempel medicinering. Målnivån på 30 procent för indikatorn har satts av kvalitetsregistret PsykosR. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 77

Diagram och tabeller Diagram Diagram 1 Vårdepisodernas längd inom specialiserad psykiatri i KPP... 12 Diagram 2 Prevalens av psykisk sjukdom i Europa... 13 Diagram 3 Kostnader för psykisk ohälsa, som andel av BNP... 14 Diagram 4 Total kostnad för specialiserad vuxenpsykiatri per diagnosgrupp 2017.. 14 Diagram 5 Patienter per 100 000 inv. i öppen specialiserad vård 2017, per region 20 Diagram 6 Besök, vårdplatser och kostnader inom specialiserad psykiatri... 22 Diagram 7 Antal läkare och psykologer per invånare och nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård per invånare... 26 Diagram 8 Följsamhet till läkemedelsbehandling (2-5 månader efter första uttaget) och kostnad per patient med unipolär depression (övriga förstämningssyndrom)... 30 Diagram 9 Kostnad per patient med unipolära depressioner (övriga förstämningssyndrom) per sjukhus... 31 Diagram 10 Elbehandling vid svår depression och kostnad per patient med förstämningssyndrom... 34 Diagram 11 Andel med symtomfrihet efter ECT respektive med minnesstörning efter avslutad elbehandling och kostnad per patient som fått ECT... 34 Diagram 12 Benchmark av elbehandling ECT... 35 Diagram 13 Andel med litium respektive andel med återfall och kostnad per patient, per sjukhus... 38 Diagram 14 Andel med patienter som diagnostiserats med stöd av strukturerat instrument och andelen med sysselsättning... 38 Diagram 15 Kostnad per patienter med bipolära syndrom, per sjukhus... 39 Diagram 16 Kostnad per patient med ångestsyndrom, per sjukhus... 43 Diagram 17 Öppenvårdsbesök per huvuddiagnos inom ångest (kostnad per besök) 45 Diagram 18 Antal vårddagar per huvuddiagnos inom ångest (kostnad per vårddag)... 46 Diagram 19 Kostnad per ångestpatient inom öppenvården och fördelning av besök till olika yrkeskategorier... 47 Diagram 20 Kostnad per patient och kvalitetsindikatorer, Schizofreni och övriga psykotiska syndrom, per sjukhus... 53 Diagram 21 Kostnad per patient totalt, och andel med hälsosamtal, per sjukhus... 54 Diagram 22 Kostnad per patient och andel återinskrivna inom 6 månader, per region... 54 Diagram 23 Genomsnitt antal besök i öppenvård och andel som fortsätter ta antipsykotiska läkemedel 0-6 månader efter utskrivning... 55 Diagram 24 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Bipolära syndrom... 60 Diagram 25 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Övriga förstämningssyndrom (unipolära depressioner)... 60 Diagram 26 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Schizofreni och övriga psykotiska syndrom... 61 Diagram 27 Kostnad per patient och vårdkonsumtion, Ångestsyndrom... 61 Diagram 28 Andel ECT som givits på etablerad indikation och kostnad per patient som fått ECT... 62 Diagram 29 Kostnad per besök och andel besök till yrkesgrupp, övriga förstämningssyndrom (exkl. bipolära diagnoser)... 63 Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 78

Diagram 30 Besök per huvuddiagnos inom förstämningssyndrom (kostnad per besök)... 65 Diagram 31 Vårddagar per huvuddiagnoser inom förstämningssyndrom (kostnad per vårddag)... 66 Diagram 32 Kostnad per patient med ångestsyndrom, inom heldygnsvård och öppenvård... 67 Diagram 33 Kostnad per besök och besök till yrkeskategori, bipolära diagnoser... 68 Diagram 34 Kostnad per patient för patienter med bipolära syndrom... 69 Diagram 35 Andel med läkemedelsuppföljning och kostnad per patient, per sjukhus... 70 Diagram 36 Öppenvårdskontakter per huvuddiagnos inom psykotiska syndrom... 71 Diagram 37 Kostnad per besök och besök till yrkeskategori psykotiska syndrom... 72 Diagram 38 Vårddagar per huvuddiagnos inom psykotiska syndrom (kostnad per vårddag)... 73 Tabeller Tabell 1 Genomsnitt kostnad per patient 2018... 12 Tabell 2 KPP-läget september 2018... 16 Tabell 3 Diagnosgrupper och ICD-10 koder... 16 Tabell 4 Exempel på rekommendationer med hög prioritet enligt socialstyrelsen... 21 Tabell 5 Den psykiatriska vården i allmänhet... 23 Tabell 6 Behandling och kostnader vid förstämningssyndrom... 29 Tabell 7 Kostnad per patient, unipolära depressioner (övriga förstämningssyndrom)... 30 Tabell 8 Kostnad per patient och kvalitetsindikatorer för bipolära patienter... 37 Tabell 9 Kostnad per patient med ångestsyndrom... 42 Tabell 10 Kostnad per besök inom ångest, per huuddiagnos... 44 Tabell 11 KPP och kvalitetsindikatorer för schizofreni och övriga psykossjukdommar, per region... 52 Tabell 12 Kostnad per vårddag, per huvuddiagnos inom förstämningssyndrom... 64 Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 79

Referenser BipoläR. (2017). Årsrapport 2016. Kvalitetsregister ECT. (2017). Årsrapport 2016. Läkemedelsverket. (2011-2012). Läkemedelsboken; Psykoser. Läkemedelsverket. (2015). Läkemedelsboken; Förstämningssyndrom. OECD/EU. (2018). Health at a Glance: Europe 2018. PsykosR. (2017). Årsrapport 2016. RättspsyK. (2018). Årsrapport 2017. Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Socialstyrelsen. (2017). Vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen. (2017:1). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Socialstyrelsen. (2017:2). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2004). Behandling av depressionssjukdomar -en systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2012). Schizofreni - läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2014). (O)jämställdhet i hälsa och vård. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2016). KPP Psykiatri 2015. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2018). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2018). KPP Psykiatri 2016. Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 80

Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård 81

Jämförelse av kostnader inom specialiserad psykiatrisk vård Rapporten innehåller jämförelser av kostnader och kvalitet inom specialiserad psykiatrisk vård och är en del i en serie benchmark-rapporter med utgångspunkt i databasen Kostnad Per Patient (KPP). Vården vid fyra diagnosgrupper har varit i fokus; unipolär depression, bipolära sjukdomar, ångest och psykotiska sjukdomar. Kostnaderna för vården av dessa sjukdomsgrupper skiljer sig i många fall betydligt mellan regionerna. Tillgänglig data av kostnader och kvalitet har därför ställts samman och analyserats regionalt och ett urval av de regionala analyserna finns återgivna här. Denna data tillsammans med de regionala analyserna ger bilden av att hög vårdkvalitet oftast inte innebär högre, utan snarare i flera fall innebär lägre, kostnader. Rapporten har tagits fram på uppdrag av Ekonomidirektörsnätverket. Upplysningar om innehållet Einar, Sjölund, einar.sjolund@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2019 ISBN: 978-91-7585-725-1 ISBN 978-91-7585-725-1 Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se Jämförelse Post: 118 av 82 kostnader Stockholm inom specialiserad Besök: Hornsgatan psykiatrisk 20 vård 82 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se