Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos

Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos September 2006

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är uppföljning och utvärdering. Med detta avses uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. I första hand bör Socialstyrelsens vetenskapliga råd anlitas. ISBN ISBN 91-85482-65-X Artikelnr 2006-103-5 Publicering www.socialstyrelsen.se, september 2006 2

Förord Socialstyrelsen har enligt regeringens beslut den 20 december 2005 uppdraget att analysera orsakerna bakom utvecklingen av läkemedelsförsäljningen samt redovisa en bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna under åren 2006-2010 och vilka faktorer som påverkar denna. Analysen skall omfatta den totala läkemedelsförsäljningen, dvs. läkemedelsförmånerna, receptfria läkemedel, egenavgifter och läkemedel som används i slutenvård. Socialstyrelsen skall särskilt belysa och analysera orsakerna bakom skillnaderna i läkemedelsanvändningen mellan olika landsting/regioner och mellan kvinnor och män. Analysen skall rapporteras senast den 30 september 2006. Socialstyrelsen skall i arbetet samråda med Läkemedelsförmånsnämnden. Från och med år 2003 lämnar Socialstyrelsen varje halvår (sedan 2005 en gång per år) en uppföljning och utvärdering med analyser av förändringar i läkemedelsförsäljningen och en bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen de närmaste fem åren. Uppgifterna hämtas huvudsakligen från Socialstyrelsens läkemedelsregister och från Apoteket AB:s register. Rapporterna vänder sig till regering, riksdag, landsting, läkemedelskommittéer och deras informationsläkare samt övriga intresserade. De publiceras på Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se. Föreliggande rapport innehåller en översikt över läkemedelskostnadernas utveckling de senaste åren, en bedömning av kostnaden för läkemedelsförmånen åren 2006-2010 och en redovisning av skillnader i läkemedelsanvändning mellan landsting/h-regioner. Rapporten har sammanställts av Stefan Håkansson (projektledare) vid Socialstyrelsens enhet för uppföljning och utvärdering inom Hälso- och sjukvårdsavdelningen och Örjan Ericsson vid Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum (EpC). Statistiska bearbetningar har gjorts av Michael Lundberg och Andrejs Leimanis vid Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen. En referensgrupp bestående av Andreas Engström (Läkemedelsförmånsnämnden), Karolina Antonov och Ulla Hultgren (Apoteket AB), Bodil Ericsson (Sveriges Kommuner och Landsting), Ulrika Eriksson (Läkemedelsindustriföreningen, LIF) och Ingemar Eckerlund (SBU) har varit knuten till projektet. Bo Lindblom Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 9 Data och metoder 11 Läkemedelsregister 11 Generika och parallellimporterade preparat produktnamn 11 Mått på läkemedelsförsäljningen 12 Översikt över läkemedelsförsäljningen 13 Generell utveckling de senaste åren 14 Utveckling för enskilda läkemedelsgrupper och substanser 16 Tillgång till läkemedelsbehandling vid cancersjukdom 18 Bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen 22 Förväntad kostnadsutveckling åren 2006 2010 24 Underliggande trend 24 Effekter av förväntad introduktion av generika 25 Effekter av förväntad introduktion av nya läkemedel 26 Övriga effekter på kostnadsutvecklingen 26 Läkemedelskostnader skillnader mellan landsting/h-regioner 28 Skillnader mellan landsting 28 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 29 Läkemedel mot hjärt- kärlsjukdomar 30 Tillgång till läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt 35 Referenser 40 Bilaga 1 Data och metoder 43 ATC-systemet 43 Mått på läkemedelsförsäljning 43 Bilaga 2 Länsnummer och H-regioner 45 5

6

Sammanfattning Enligt rullande tolvmånadersdata för de senaste 30 månaderna tycks kostnaderna för läkemedelsförmånen ha stabiliserats kring en nivå på knappt 19 miljarder kronor per år, men en tendens till svag ökning tycks vara i annalkande. Kostnaderna för läkemedelsförmånen väntas öka med 1-2 procent 2006. År 2007 väntas kostnadsökningen bli 2-3 procent. För åren 2008-2010 förväntas kostnaderna årligen öka med 3-4 procent. De för läkemedelsförmånen mest kostsamma läkemedelsgrupperna är immunsuppressiva medel (bl.a. medel mot reumatoid artrit), antidepressiva medel och insulin. Kostnaden för immunsuppressiva medel ökar kraftigt medan kostnaden för antidepressiva medel, magsårsmedel och blodfettsänkande medel fortsätter att minska. Teststickor för blodglukos är den enskilda vara som kostar mest för läkemedelsförmånen. Bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen år 2006 2010 Kostnaderna för läkemedelsförmånen inklusive förbrukningsartiklar ökade åren 1985 2004 med i genomsnitt 5 procent per år (fasta priser), men stora variationer förekom mellan åren. Efter ändringarna i reglerna för läkemedelsförmånen i oktober 2002 har kostnaderna varit nästan oförändrade. Läkemedelskostnaderna i slutenvården ökar allt snabbare. En bidragande orsak till detta är att landstingen för över läkemedelskostnader från förmånen till slutenvården, där priserna tack vare upphandlingsavtal är lägre, vilket lett till att läkemedelskostnaderna i sluten vård ökat. En bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen för åren 2006 2010 har gjorts genom att en uppskattad underliggande trend har justerats för kända och förväntade förändringar. Effekten av patentutgångar och kostnadsökningar på grund av introduktion av nya läkemedel har uppskattats. Kostnaderna för läkemedelsförmånen (inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel, exklusive moms) uppskattas år 2006 bli knappt 18,8 miljarder kronor, vilket är en ökning med 1-2 procent jämfört med år 2005 och förväntas stiga till 21,4 miljarder år 2010. Bedömningen av kostnadsutvecklingen gäller under förutsättning att reglerna för läkemedelsförmånen inte ändras. Läkemedelskostnader skillnader mellan landsting/h-regioner 1 Det finns tydliga skillnader i läkemedelskostnader mellan landstingen. Kostnaderna per invånare var högst i Västerbotten, 28 procent högre än i Blekinge där kostnaderna var lägst (förmånskostnad + egenavgift, åldersoch könsstandardiserat). Det finns en tendens till att läkemedelsförmånens andel är högre i landsting med högre kostnad per invånare. Ju högre kostna- 1 Se bilaga 2 7

den är för en individ desto snabbare avancerar individen i förmånstrappan" och läkemedelsförmånen får stå för en större andel av kostnaden. Fem landsting har begränsat upphandlingen av teststickor för blodglukos (används av diabetiker) till ett mindre sortiment än tidigare. Detta har minskat förmånskostnaden för förbrukningsartiklar påtagligt. Vad gäller cancerbehandling finns det stora variationer bland sjukvårdshuvudmännen. Vi har exemplifierat med antikroppen trastuzumab (Herceptin). Läkemedlet har blivit uppmärksammat för att det anses som effektivt, men är också mycket dyrt. Förskrivningen är ungefär dubbelt så hög i de tre norra sjukvårdsregionerna i jämförelse med de tre södra. Socialstyrelsens riktlinjer för läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt följs i varierande grad inom landet. När det gäller de högst prioriterade läkemedlen finns skillnader i användningen av statiner och ACE-hämmare. I Malmö får 73 procent av hjärtinfarktpatienterna statiner mot 61 procent i Göteborg. Skillnaderna är ännu större för ACE-hämmare, 68 procent i Malmö och 49 procent i Göteborg. Skillnader i tillgång till läkemedelsbehandling kan undersökas på liknande sätt även för andra sjukdomsgrupper. 8

Inledning Socialstyrelsens har sedan år 2003 två gånger om året gjort bedömningar av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen. Till en början byggdes kostnadsbedömningarna på framskrivning av historiska trender. Logiken bakom denna metod var att tidigare reformer av läkemedelsförmånssystemet gav besparingar för samhället på kort sikt, men introduktion av nya läkemedel gjorde att kostnadsökningen återgick till cirka 10 procent per år. Trendframskrivningen visade sig dock leda till en överskattning av kostnadsökningen. Orsaken var delvis, men inte enbart, det trendbrott som framkallades av generikareformen i oktober 2002. Åren 1998 2002 var kostnadsökningarna något lägre än tidigare. Detta kan ha berott på förändringarna i läkemedelsförmånen år 1997 ( förmånstrappan infördes och kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffades), men det är också möjligt att andra orsaker har bidragit. Ökade insatser från läkemedelskommittéer och andra kan ha ökat kostnadsmedvetenheten hos förskrivare och allmänhet vilket både på kort och längre sikt skulle kunna bidra till en långsammare kostnadsutveckling. Socialstyrelsen gjorde år 2004 en uppföljning av läkemedelskommittéernas arbete och konstaterade att detta arbete påverkat förskrivningen av flera läkemedelsgrupper i positiv riktning (1). Det är troligt att kommittéerna därigenom bidragit till den minskade ökningstakten. Den långsammare kostnadsutvecklingen tillsammans med trendbrottet på grund av generikareformen gör det svårt att bygga en bedömning av de framtida kostnaderna för läkemedelsförmånen på en historisk trend. Den metod, som nu används, bygger på identifiering av den underliggande och mycket stabilare utvecklingen av antalet definierade dygnsdoser. Kostnadsutvecklingen beräknas sedan med hjälp av kännedom om pågående kontinuerliga förändringar och förväntade kommande händelser, t.ex. generikaintroduktioner. I rapportserien Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos har fem tidigare rapporter getts ut under perioden juni 2003-november 2005 (2-6). Föreliggande rapport är en uppdatering av den prognosrapport som publicerades i november 2005. Detta har inneburit att vi haft tillgång till försäljningsstatistik t.o.m. 31 augusti 2006. En analys av skillnader mellan män och kvinnor när det gäller läkemedelsanvändning och kostnader redovisades i rapporten Läkemedel i användning förändringar och tendenser 2001:1 (7). Mäns och kvinnors läkemedelsanvändning belyses också i rapporten Jämställd vård? från 2004 (8). Vid analys av användningen av olika läkemedelsgrupper är skillnader mellan mäns och kvinnors läkemedelsanvändning en viktig aspekt men vid en mer övergripande analys, som i den föreliggande rapporten, kan knappast något nytt tillföras som inte redan diskuterats i de nämnda rapporterna. Läkemedelskostnaderna för åren 2000 2005 framgår av tabell 1. 9

Tabell 1. Läkemedelskostnader 2000-2005 (AUP, miljoner kronor) 1 fördelade på olika försäljningssätt samt andel av kostnader för hälso- och sjukvård. Recept 2 Slutenvård Receptfritt Rekvisition i öppenvård Läkemedel totalt Andel av kostnader för hälsooch sjukvård (%) 2000 2 183 19 313 1 799 277 23 572 13,9 2001 2 363 20 578 1 935 267 25 143 13,7 2002 2 570 22 344 2 087 273 27 274 13,7 2003 2 886 22 518 2 177 270 27 851 13,3 2004 3 461 22 595 2 308 278 28 640 13,3 3 2005 4 080 22 645 2 485 266 29 475-4 1 Humanläkemedel, ATC-kod A V 2 Totalkostnad, dvs. förmånskostnad + patientens egenavgift 3 Preliminär siffra 4 Uppgift om kostnad för hälso- och sjukvård 2005 ännu ej tillgängliga: Apoteket AB, SCB Källa: Apoteket AB, Statistiska centralbyrån (SCB) I tabell 2 framgår hur läkemedelsförsäljningen på recept kan delas upp i tre komponenter: förändringar i pris, volym och värde. Detta kan illustreras genom en analys av kostnaden år 2005. Försäljningen, som ökade med 0,2 procent, kan delas upp i följande komponenter: prisförändring i befintligt sortiment (-1,6 procent) förändrad försäljningsvolym (DDD), dvs. total mängd läkemedel, av befintligt sortiment (2,5 procent) värdeökning, eller förändringar i sortimentet (nya, oftast dyrare, preparat för behandling av samma åkomma, nya preparat för tidigare ej behandlingsbara åkommor eller övergång från ett billigare till ett dyrare, men inte nödvändigtvis nytt, läkemedel) (-0,7 procent). Tabell 2. Kostnadsökningskomponenterna i läkemedelsförsäljningen på recept i Sverige 2001-2005. Apotekens utförsäljningspris (AUP). Procentuella förändringar. År Försäljningsökning Prisförändring Volymförändring Värdeökning (residual) 2001 6,6 0,1 5,4 1,0 2002 8,6 1,1 4,3 2,9 2003 0,8-2,3 2,8 0,4 2004 0,3-0,3 2,9-2,2 2005 0,2-1,6 2,5-0,7 Källa: Apoteket AB I ett europeiskt perspektiv ligger de svenska läkemedelspriserna cirka 7 procent under ett europeiskt genomsnitt, räknat på listpris. Justerat för köpkraft har Sverige näst lägst prisnivå för läkemedel bland europeiska länder i en jämförelse utförd av Läkemedelsförmånsnämnden. Endast Norge hade i den studien lägre priser (9). Den totala världsmarknaden för läkemedel uppgick 2005 till 602 miljarder USD, varav Nordamerika stod för 47 %, Europa för 30 %, Asien, Afrika och Australien inkl Japan för 19 % och Latinamerika för 4 %. Sverige exporterade 2005 läkemedel för över 48 miljarder och importerade för 16 miljarder. Källa: LIF Fakta 2006 10

Data och metoder Läkemedelsregister En stor del av de data, som föreliggande rapport bygger på, har hämtats från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Registret bygger på Apoteket AB:s receptregister. I registret finns uppgifter om läkemedlets ATC-kod (se bilaga 1), namn, styrka och förpackning. Uppgifter om dosering finns men inte i sådan form att de kan bearbetas statistiskt. Uppgift om förskrivningsorsak saknas. Patientens kön, ålder och bostadsort (län, kommun, församling) finns i läkemedelsregistret och från juli 2005 även personnummer. Det innebär att det är möjligt att analysera köns- och åldersskillnader samt geografiska skillnader i läkemedelsförsäljningen och från andra halvåret 2005 kan man se en individs hela läkemedelsuttag. Det kommer också att gå att koppla en individs läkemedelsanvändning till uppgifter i andra individbaserade register (patientregistret, cancerregistret, medicinska födelseregistret). Uppgifter om försäljning av läkemedel till slutenvård och receptfri försäljning har hämtats från Apoteket AB:s register. Alla data som presenteras i rapporten bygger således på apotekens försäljning av läkemedel. Försäljningen sker dels till allmänheten mot recept eller utan recept, dels till slutenvården. När det gäller läkemedel mot recept blandar man ibland ihop begreppen förskrivning, försäljning och användning men dessa begrepp är inte synonyma. En del av de läkemedel som förskrivs köps inte ut från apoteket, och en del av de läkemedel som köps ut används inte av patienten eller används inte enligt ordinationen. Vi har ofullständig kunskap om hur stora skillnaderna i verkligheten är mellan förskrivning, försäljning och användning. Generika och parallellimporterade preparat produktnamn Alla läkemedelssubstanser har ett fastställt generiskt namn. Samma läkemedelssubstans kan finnas i flera olika produkter, t.ex. tabletter och stolpiller, vilka också kan produceras av flera olika företag efter det att patentet på läkemedlet har gått ut. De har då olika produktnamn och ofta också olika pris. Som exempel kan nämnas en substans med det generiska namnet aciklovir (ATC-kod J05AB01). Aciklovir används mot infektioner med herpesvirus och är det verksamma ämnet i bl.a. Zovirax och Geavir. En förpackning Zovirax som innehåller 25 tabletter med 200 mg aciklovir kostar 201,50 kronor och motsvarande förpackning av Geavir kostar 53,50 kronor (mars 2005). Samma läkemedel kan importeras till Sverige av olika företag och från olika länder, s.k. parallellimport. Parallellimporterade läkemedel skall inte skilja sig från varandra ur terapeutiskt hänseende. Mindre skillnader kan dock förekomma, t.ex. färg och brytskåra. Läkemedlet har i allmänhet samma namn som originalpreparatet, men namnet åtföljs av namnet på importören. Exempel är Valtrex GlaxoSmithKline (originalpreparat) och Valtrex 11

Orifarm (parallellimporterat preparat). Priset för de parallellimporterade preparaten är något lägre än för originalpreparaten. Mått på läkemedelsförsäljningen Patienternas, kundernas och sjukvårdens köp av läkemedel kan redovisas och mätas på flera olika sätt beroende på syftet med presentationen. Vid uppföljning av kostnader (se bilaga 1) är givetvis kronor den vanliga måttenheten men när mängden läkemedel är av intresse används DDD (Definierade DygnsDoser), DDD per 1000 invånare per dag eller antal recept (se bilaga 1). När man diskuterar kostnader för läkemedel på recept måste man hålla isär kostnaden för läkemedelsförmånen och totalkostnaden, dvs. summan av förmånskostnad och patientens egenavgift. Från och med juli 2005 kan även antalet individer som hämtat ut ett läkemedel beräknas. Läkemedel på recept är inte momsbelagda. Det är däremot förbrukningsartiklar och läkemedel som säljs utan recept. I rapporten diskuteras kostnader exklusive moms när inte annat anges. 12

Översikt över läkemedelsförsäljningen Figur 1 ger en översikt över läkemedelskostnadernas utveckling de senaste 20 åren. Den 1 januari 1993 infördes referensprissystemet vilket innebar att läkemedelsförmånssystemet endast ersatte kostnader upp till 10 procent över kostnaden för billigaste tillgängliga generiska läkemedel (preparat med samma läkemedelssubstans som originalpreparatet). Samma år överfördes ansvaret för priskontrollen från Apoteksbolaget AB till dåvarande Riksförsäkringsverket. Den 1 januari 1997 gjordes en större ändring i läkemedelsförmånssystemet. Förmånstrappan med högkostnadsskydd infördes och kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffades. Detta ledde till en hamstring av receptförskrivna läkemedel i slutet av år 1996 och en efterföljande minskning av försäljningen år 1997 (figur 1). År 1999 höjdes maximibeloppet i högkostnadsskyddet och den 1 oktober 2002 infördes generiskt utbyte på apotek och samtidigt avskaffades referensprissystemet. 25 000 Milj kronor Slutenvård 20 000 15 000 Receptfritt Recept Förmån Förmån 2005 års priser 10 000 5 000 0 Figur 1. Läkemedelsförsäljningens utveckling i Sverige. Förmån är inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel men exklusive moms. Övriga är enbart läkemedel (ATC-kod A V) inklusive moms. Förmån 2005 års priser har inflationsjusterats med hjälp av konsumentprisindex. Källa: Riksförsäkringsverket (RFV) och Apoteket AB 13

De totala kostnaderna för alla läkemedel i Sverige var 29,5 miljarder kronor (AUP exkl. moms) år 2005. Kostnaden för läkemedel som försåldes mot recept var 22,6 miljarder kronor (totalkostnad, dvs. förmånskostnad + egenavgift), för läkemedel utan recept 2,5 miljarder och för läkemedel till slutenvården 4,1 miljarder. Rekvisitioner i öppen vård (0,3 miljarder kronor) och kostnader för smittskyddsläkemedel har ej medtagits. Kostnaderna för läkemedel på recept minskade år 1997 med 16 procent och ändrades åren 1998 2004 med mellan -1 och 18 procent (fasta priser). Kostnaderna för läkemedel utan recept har ändrats med mellan -3 och 8 procent per år sedan år 1997. Läkemedelsförmånens kostnader (inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel) har åren 1985 2004 ökat med mellan 0 och 14 procent per år utom år 1988 89 (ändrade betalningsrutiner) och år 1997 (hamstringseffekt). Den genomsnittliga ökningen har varit 5 procent. Åren 2003 2004, dvs. efter ändringarna i läkemedelsförmånsreglerna i oktober 2002, har kostnaderna för läkemedelsförmånen varit nästan oförändrade. I slutenvården ökade läkemedelskostnaderna med i genomsnitt 6 procent per år i löpande priser åren 1986 2004 men ökningen har varit snabbare de senaste åren. Orsaken till detta är till en del introduktion av nya läkemedel men också en strävan från landstingens sida att föra över läkemedelskostnader från recept till slutenvård. Generell utveckling de senaste åren När införandet av generiskt utbyte i oktober 2002 hade brutit den tidigare trenden med kostnadsökningar i storleksordningen 10 procent per år var det till en början omöjligt att veta hur utvecklingen på några års sikt skulle bli. Nu, efter nästan fyra år av närmast oförändrade kostnader, kan en ny trend anas (figur 2). Kostnadsutvecklingen påverkas fortfarande av ökningar på grund av volymökning efter introduktion av nya läkemedel samt prispress genom generikakonkurrens. Inom vissa läkemedelsgrupper pågår också ett skifte från originalpreparat till billigare läkemedel med annan aktiv substans men likvärdig effekt, vilket sänker kostnaderna. Ett exempel är övergång från lansoprazol (Lanzo) till generiskt omeprazol. Förmånskostnaderna ändras därför ganska kraftigt för vissa läkemedelsgrupper och enskilda läkemedelssubstanser (se tabell 3 och 4) men resultatet blir en mycket lugn utveckling av de totala förmånskostnaderna. År 2003 ökade förmånskostnaderna med 2 procent och 2004 med endast 0,3 procent. År 2005 uppgick kostnaderna för läkemedelsförmånen till 18,6 miljarder kronor, vilket var oförändrat jämfört med år 2004. De ackumulerade kostnaderna t.o.m. augusti 2006 har ökat med 1,4 procent. 14

19 000 18 500 18 000 Miljoner kronor 17 500 17 000 16 500 16 000 15 500 15 000 jan-01 maj-01 sep-01 jan-02 maj-02 sep-02 jan-03 maj-03 sep-03 jan-04 maj-04 sep-04 jan-05 maj-05 sep-05 jan-06 maj-06 Figur 2. Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen inklusive kostnadsfria förbrukningsartiklar och livsmedel, medelvärde för den senaste tolvmånadersperioden. Källa: Apoteket AB Överföringen av kostnader från läkemedelsförmånen till slutenvården har fortsatt under år 2005 (figur 3). År 2005 ökade kostnaderna för läkemedel i slutenvården med 619 miljoner kronor (18 procent) medan kostnaderna för läkemedelsförmånen minskade med 33 miljoner kronor (0,2 procent). Drivkraften bakom denna utveckling är att priset för slutenvårdens läkemedel är lägre än det för läkemedel på recept, beroende på landstingens upphandlingsavtal. Dessutom överförs kostnader till sluten vård för vissa läkemedel, som tidigare felaktigt förskrevs på recept. Ökningen av läkemedelskostnaderna i slutenvården beror också på introduktion av nya läkemedel. 15

300 250 KPI 1985=100 Slutenvård 1985 års priser 1985=100 Förmån 1985 års priser 1985=100 Fasta priser, 1985=100 200 150 100 50 0 Figur 3. Procentuell kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och för läkemedel i slutenvård. Fasta priser, index (1985=100) och jämförelse med konsumentprisindex (KPI). Källa: Apoteket AB Utveckling för enskilda läkemedelsgrupper och substanser Den för läkemedelsförmånen mest kostsamma läkemedelsgruppen är nu immunsuppressiva medel (tabell 3). Den kraftiga kostnadsökningen beror främst på ökad användning av etanercept (tabell 4) och det nya läkemedlet adalimumab som båda används för behandling av bland annat reumatoid artrit. Förmånskostnaden för infliximab, som har samma användningsområde, minskade kraftigt men samtidigt ökade kostnaden för detta läkemedel ännu mer i slutenvård. Orsaken till att läkemedlen utvecklas olika är att infliximab måste ges intravenöst medan de andra kan injiceras subkutant av patienten i hemmet. Kostnaderna för insulin fortsätter att öka på grund av ändrade behandlingsprinciper, som bl.a. innebär ökad användning av långverkande och mycket kortverkande insuliner och analoger. Läkemedel inom gruppen adrenergika inhalationer används vid astma. Kostnadsökningen beror på ökad användning av dyrare kombinationspreparat, vilka innehåller både steroider och adrenergika (tabell 3). Symbicort (formoterol och övriga antiastmatika, tabell 4) står för nästan hela kostnadsökningen. Kostnaderna för antidepressiva läkemedel minskar (tabell 3). Samtidigt ökade volymen mätt i antal DDD den senaste tolvmånadersperioden med 4 procent jämfört med föregående period. Det innebär att ökningstakten är lägre än under 1990-talet. Kostnadsminskningen beror på generikakonkurrens. Patentskyddet för sertralin (Zoloft) upphörde i november 2005 och en fortsatt kostnadsminskning för gruppen kan därför förväntas. 16

Tabell 3.Läkemedelsförmånskostnad exklusive moms för de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna under de senaste två åren. Miljoner kronor. Läkemedelsgrupp och användningsområde juli 2005- juni 2006 juli 2004- juni 2005 Förändring % Läkemedelsförmånens andel av totalkostnaden, juli 2005-juni 2006 (%) 1 L04A - immunsuppressiva 1 041 879 18 98 medel (reumatoid artrit, transplantationer mm.) 2 A10A insuliner (diabetes) 804 744 8 100* 3 R03A adrenergika inhalationer 754 667 13 79 (astma) 4 N06A - antidepressiva medel 741 900-18 74 (depressioner mm.) 5 A02B - medel vid magsår och 640 656-2 72 gastroesofageal reflux (magsår mm.) 6 L03A - cytokiner och immumodulerande 628 632-1 95 medel (multipel skleros, hepatit C mm.) 7 B02B - vitamin K och andra 575 534 8 99 koagulationsfaktorer (blödarsjuka) 8 N05A neuroleptika (schizofreni, 559 487 15 84 psykoser) 9 Y82F blodanalysmaterial 554 577-4 100 (används mest vid diabetes) 10 C10A - kolesterol- och triglyceridsänkande 537 587-8 77 medel (blod- fettsänkande) *Landstingen står för den del av kostnaden som inte faller inom läkemedelsförmånen. Källa: Socialstyrelsen Utvecklingen av kostnaderna för läkemedel vid magsår och gastroesofageal reflux liknar den för antidepressiva läkemedel (tabell 3). Kostnaderna har minskat på grund av att ett dominerande läkemedel, omeprazol, har förlorat patentskyddet och utsatts för generikakonkurrens. Den stora prissänkningen för omeprazol har också lett till en förskjutning av användningen från andra läkemedel i gruppen, främst lansoprazol, till omeprazol (tabell 4). Volymen av hela läkemedelsgruppen räknat i DDD har jämfört med föregående tolvmånadersperiod ökat med 8 procent. I gruppen cytokiner och immunmodulerande medel finns bl.a. läkemedel mot multipel skleros och hepatit C (tabell 3). Inom gruppen ses en ökad användning av interferon beta-1a (mot MS), glatirameracetat (mot MS) och pegfilgrastim (stimulerar bildningen av vita blodkroppar) (tabell 4). Gruppen vitamin K och andra koagulationsfaktorer domineras helt av medel som används vid blödarsjuka (tabell 3). Kostnaderna varierar något mellan åren och visar en tendens till ökning. Kostnaderna för neuroleptika har ökat avsevärt de senaste åren (tabell 3). Orsaken är övergång till nya läkemedel som är dyrare än de äldre. Blodanalysmaterial är inte läkemedel men ingår i läkemedelsförmånen och är kostnadsfria för patienten (tabell 3). Teststickor för glukos, som används av diabetiker för behandlingskontroll, står för huvuddelen av kostnaden (tabell 4). Förmånskostnaderna för blodanalysmaterial minskar eftersom vissa landsting har börjat upphandla ett mer begränsat sortiment teststickor. 17

Användningen, mätt som antal DDD, av kolesterol- och triglyceridsänkande (blodfettsänkande) medel ökade den senaste tolvmånadersperioden med 12 procent. Förmånskostnaderna minskade däremot (tabell 3). Orsaken är dels prissänkning på simvastatin på grund av generikakonkurrens, dels en pågående förskjutning av användningen till simvastatin från andra dyrare läkemedel i gruppen. Det gäller framför allt atorvastatin (tabell 4). Tabell 4. Läkemedelskostnad för de tio mest kostsamma läkemedelssubstanserna under de två senaste åren. Miljoner kronor. Läkemedelssubstans och användningsområde 1 Y82FA00 - teststickor för glukos (används vid diabetes) 2 L04AA11 etanercept (reumatoid artrit, psoriasisartrit mm.) 3 B02BD02 - antihemofilifaktor a (blödarsjuka) 4 H01AC01 somatropin (vissa tillväxtrubbningar) 5 R03AK07 - formoterol och övriga antiatmatika (astma) 6 L03AB07 - interferon beta-1a (multipel skleros) 7 C10AA05 atorvastatin (blodfettsänkande) 8 A02BC01 omeprazol (magsår mm.) 9 N06AX16 venlafaxin (depressioner mm.) 10 N05AH03 olanzapin (schizofreni, psykoser) Källa: Socialstyrelsen juli 2005- juni 2006 juli 2004- juni 2005 Förändring % Läkemedelsförmånens andel av totalkostnaden, juli 2005- juni 2006 (%) 527 548-4 100 429 331 30 99 402 378 6 99 336 338 0 99 326 249 31 81 295 284 4 99 277 282-2 81 248 213 16 69 238 223 7 84 236 213 11 89 Tillgång till läkemedelsbehandling vid cancersjukdom Socialstyrelsen har ett regeringsuppdrag att belysa cancersjukligheten i Sverige och analysera den svenska cancervårdens kvalitet och effektivitet i ett internationellt och nationellt perspektiv. Uppdraget skall slutredovisas till regeringen senast den 30 april 2007. Genetisk forskning öppnar möjligheterna för nya behandlingar med bättre effekt. De nya läkemedlen innebär också ökade kostnader för vården och alla landsting anser sig inte ha råd med dem enligt Cancerfondsrapporten 2006 (10). Under året har det varit en ganska omfattande diskussion om huruvida behandlingen av cancer är likvärdig inom landet. Ett bland flera omdiskuterade exempel gäller antikroppen trastuzumab (Herceptin). Trastuzumab är ett läkemedel godkänt för kvinnor med metastaserad bröstcancer och används för patienter som har så kallad HER2-positiv cancer. Läkemedlet har blivit uppmärksammat för att det anses som effektivt, men är också mycket dyrt. Under 2006 godkändes trastuzumab (Herceptin) även för användning efter operation av HER2-positiv cancer för att förhindra återfall i bröstcancer, så kallad adjuvant behandling. I figur 4 framgår att det föreligger stora variationer i förskrivning av trastuzumab. Jämförelsen kan dock vara missvisande då mycket av avancerad 18

cancersjukvård bedrivs vid universitetssjukhus, som inte finns i majoriteten av landstingen. En mer rättvisande jämförelse blir det när vi gör motsvarande analys för sjukvårdsregionerna. Som framgår av figur 5 så blir inte variationerna så stora, men det framgår tydligt att förskrivningen är ungefär dubbelt så stor i de tre norra regionerna i jämförelse med de tre södra. När det gäller förskrivning av alla cancerläkemedel minskar variationerna i kostnad påtagligt. Kostnaderna i Uppsala ligger cirka 80 procent högre än i Halland (figur 6). I Socialstyrelsens preliminära version av riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancersjukvård beräknas merkostnaden för trastuzumab vid behandling av bröstcancer till cirka 200 miljoner kronor, varav cirka 10 miljoner kronor för den palliativa (lindrande) behandlingen och resterande för den adjuvanta behandlingen (11). Att notera är att kunskapen kring hjärtkärlkomplika-tionerna från de kliniska studierna kommer att öka i takt med att klinisk erfarenhet etableras (12,13, 14). Västernorrland Södermanland Uppsala Gävleborg Dalarna Örebro Västerbotten Östergötland Stockholm Riket Norrbotten Skåne Västra Götaland Västmanland Värmland Jämtland Blekinge Jönköping Kronoberg Kalmar Halland Gotland 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 Figur 4. Kostnad för trastuzumab (Herceptin) per 1000 invånare kronor, AUP, alla försäljningssätt 2005. Källa: Apoteket AB. 19

Uppsala-Örebro Stockholm Norra Sydöstra Västsvenska Södra 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 Figur 5. Kostnad för trastuzumab (Herceptin) per 1000 invånare i kronor 2005, AUP, alla försäljningssätt i sjukvårdsregioner. Källa: Apoteket AB. 20

Uppsala Södermanland Västernorrland Örebro Västerbotten Gävleborg Värmland Skåne Östergötland Stockholm Riket Västmanland Dalarna Jämtland Gotland Västra Götaland Norrbotten Kalmar Blekinge Kronoberg Jönköping Halland 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 Figur 6. Kostnad för cancerläkemedel per 1000 invånare i kronor 2005, AUP, alla försäljningssätt: Cancerläkemedel = L01, L02, L03AB04, L03AX03, L03AX11. Källa: Apoteket AB. 21

Bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen Det finns en rad faktorer som påverkar läkemedelsförmånskostnadernas utveckling och som bör vägas in i en bedömning av kostnaderna de kommande åren. Användningen av läkemedel ökar. En studie har antytt att ökningen under 1990-talet mer berodde på intensifierad behandling, dvs. samma individer behandlades med fler läkemedel, än på att antalet behandlade individer ökade. Om detta fortfarande gäller bidrar det till att öka läkemedelsförmånens andel av de totala läkemedelskostnaderna. Patentutgångar och introduktion av generika. Prissänkningar på grund av konkurrens mellan generika har med de nuvarande reglerna för utbyte betydelse för kostnadsutvecklingen. Effekterna de kommande åren blir inte så stora som åren 2003 och 2004. I en rapport från amerikanska Food and Drug Administration (FDA) har man studerat sambandet mellan prissänkning och antalet generikaleverantörer för perioden 1999-2004. Man fann att när den första leverantören introducerades sjönk priset med bara 6 procent. När den andra leverantören kom in på marknaden sjönk priset till hälften. Därefter avtog takten i prissänkningarna. FDA konstaterar att för läkemedel med många generikaföretag involverade sjunker priset till i genomsnitt 20 procent av det ursprungliga (15). Vi bör emellertid påminna om att i USA finns inget krav på generiskt utbyte. I en rapport från Läkemedelsförmånsnämnden har läkemedelspriserna i Sverige sjunkit med cirka 15 procent sedan generiskt utbyte infördes, det vill säga under perioden 1 oktober 2002 till 31 december 2005. Detta innebär att patienter och skattebetalare idag får lika mycket läkemedelsbehandling till ett i genomsnitt 15 procent lägre pris än för tre år sedan. Hela denna nedgång beror på att läkemedel utan patentskydd har minskat i pris. Prisnedgången på marknaden för generika är drygt 40 procent. Den ackumulerade besparingen under perioden har varit nästan sju miljarder kronor. För några grupper av läkemedel har prissänkningarna haft en kraftig påverkan på behandlingskostnaderna. Störst har prisnedgången varit för den klass av läkemedel som kallas statiner och som används vid behandling av höga blodfetter. För statiner har det genomsnittliga priset sjunkit 71 procent. Genomsnittpriset för SSRI (antidepressiva läkemedel) har sjunkit 66 procent. För protonpumpshämmare (läkemedel mot magsår och halsbränna) har priset sjunkit med 41 procent, medan priset för kalciumantagonister (blodtryckssänkande läkemedel) har sjunkit med 35 procent. Huvudorsaken till de lägre genomsnittspriserna är att något läkemedel inom respektive terapiområde förlorat sitt patent och sjunkit kraftigt i pris, som exempelvis statinen simvastatin (Zocord) och protonpumpshämmaren omeprazol (Losec). En annan orsak är att användningen av dyra patentskyddade läkemedel minskar till förmån för läkemedel som tappat sina patent och fallit i pris. Läkemedelsförmånsnämnden har beräknat att det genomsnittliga priset för protonpumpshämmare bara hade sjunkit med 28 procent, istället för 41 pro- 22

cent, om inte patentskyddade Lanzo skulle ha förlorat marknadsandelar till genriska omeprazol. Effekterna av det generiska utbytet begränsas därmed inte till generikamarknaden, utan kan påverka konkurrenssituationen inom hela terapiområden (16). Parallellimport. Försäljningen av parallellimporterade läkemedel har ökat från 269 miljoner kronor 1997 till 3 016 miljoner kronor 2005, mätt i apotekens inköpspriser (AIP). Under denna period har parallellimportens andel av totalmarknaden ökat från 1,9 till 11,9 procent. Utvecklingen är dock osäker eftersom parallellimportörernas tillgång till läkemedel kan komma att begränsas genom att tillverkarna inte tillhandahåller större mängd läkemedel än exportländerna själva kan tänkas förbruka (17). Nya läkemedel. Antalet godkännanden av nya läkemedelssubstanser har varierat mellan 30 och 35 per år under perioden 1996 2002 men sjönk 2003 till 14. Eftersom nya läkemedel ökar kostnaderna för läkemedelsförmånen skulle ett lägre antal nya substanser kunna innebära en långsammare kostnadsökning. Uppgifter från Läkemedelsindustriföreningen antyder dock att nedgången är tillfällig. Troligen kommer nyintroduktioner av läkemedel att bidra till kostnadsutvecklingen även i fortsättningen, men nya läkemedel som innebär nya behandlingsmöjligheter för ett stort antal patienter skulle kunna ge större tillskott till kostnadsökningen. I en kanadensisk studie av läkemedelskostnadernas utveckling mellan 1996 och 2003 framkom att 80 procent av kostnadsökningarna förklarades av nya läkemedelspatent som sammantaget inte innebar någon väsentlig förbättring jämfört med billigare alternativen som fanns före 1990 (18). De läkemedel som klassificerades som innovativa ( breakthrough drugs ) stod för en procent av användningen och sex procent av kostnaderna 1996 mot 2 procent av användningen och 10 procent av kostnaderna 2003. Stora förhoppningar har knutits till att bioteknologin skulle erbjuda bättre och billigare läkemedel. I en studie från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA av 87 biotekniska produkter, motsvarande 65 aktiva substanser godkända under perioden 1995-2003, kunde endast 15 betecknas som terapeutiska innovationer (19). Förändringar i befolkningens åldersstruktur har betydelse för kostnadsutvecklingen genom att sjukligheten ökar med åldern och allt fler äldre människor lever med sjukdom. Detta påverkar kostnadsutvecklingen men förändringen från ett år till nästa är liten. Levnadsvanor och hälsotillstånd. Ett exempel på förändringar som kan leda till ökade läkemedelskostnader är den ökade förekomsten av övervikt. Uppfattning om vad som är sjukdom förändras. Tillstånd som tidigare inte kunnat behandlas kan komma att betraktas som behandlingsbara sjukdomar när nya läkemedel utvecklas. Regler för läkemedelsförmånen, t.ex. generiskt utbyte. Bedömningen av kostnaderna för läkemedelsförmånen förutsätter givetvis att reglerna är oförändrade. Möjligheterna att införa generisk förskrivning har utretts av Läkemedelsverket, som anser att sådan inte kan väntas ge några större effekter på läkemedelskostnaderna. Läkemedelsförmånsnämndens beslut om förmånsregler för nya läkemedel och genomgången av det befintliga sortimentet. Genomgången 23

har påbörjats och de två första rapporterna, migränmedel och magsårsmedel, har publicerats. Hur mycket genomgångarna kommer att påverka förmånskostnaderna kan ännu inte bedömas. För genomgången av protonpumpshämmare (läkemedel mot magsår och halsbränna) beräknades effekten bli 180 miljoner kronor om besluten börjat gälla på en gång. Med hänsyn tagen till överklagandena så bedömer LFN effekten till endast 55 miljoner för 2006. Övergång från recept till slutenvårdsrekvisition. Landstingen har under de senaste åren strävat efter att föra över läkemedelskostnader från recept till slutenvård. Det gäller exempelvis läkemedel mot cancer. Priserna på läkemedel i slutenvården kan tack vare upphandlingsavtal bli lägre än för läkemedel på recept. I absoluta tal är kostnaderna för läkemedel i slutenvården betydligt lägre än för läkemedel på recept, men överföringen av kostnader från förmån till slutenvård är ändå så stor att den bidrar till att hålla kostnaderna för läkemedelsförmånen nere. Läkemedelskommittéernas verksamhet. Enligt en analys, som Socialstyrelsen gjorde år 2004, har läkemedelskommittéernas arbete påverkat förskrivningen av flera läkemedelsgrupper i positiv riktning (1). Även i fortsättningen kan man vänta sig att kommittéernas förmåga att föra ut information om terapirekommendationer, hälsoekonomi mm. kommer att ha betydelse för kostnadsutvecklingen. Läkemedelsföretagens marknadsföring. Från och med den 1 juli 2004 finns ett avtal mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Läkemedelsindustriföreningen om hur företagens information till sjukvården skall gå till. Avtalet ändrar balansen mellan företagens marknadsföring och producentobunden information men det är ännu inte möjligt att bedöma vad detta avtal kan komma att betyda för kostnadsutvecklingen. Apoteksmarginalen höjdes 1 januari 2006 genom en ökning av avgiften med 2 kronor per recept, vilket innebär en ökad kostnad på 150 miljoner på årsbasis. Förväntad kostnadsutveckling åren 2006 2010 Underliggande trend Kostnaderna för läkemedelsförmånen påverkades kraftigt av införandet av generiskt utbyte och upphört patentskydd för vissa läkemedel och det gick till en början inte att direkt identifiera en trend som var tillräckligt säker för att kunna användas som underlag för en bedömning av de framtida kostnaderna. Det finns dock en underliggande trend som inte påverkades så mycket av förändringarna i förmånssystemet. Det är volymutvecklingen mätt i DDD. Antalet DDD ökade med 5 procent år 2002, 3 procent under 2004 och 2006 har siffran ökat till 3-4 procent. Det är dock svårt att översätta ökningen i DDD till förändring av förmånskostnaden. Förmånskostnaden per DDD har utvecklats olika för olika segment av läkemedelssortimentet. Priserna ökar för de läkemedel som ej är utbytbara, men minskar för dem som är utbytbara. Som framgick av figur 2 har kostnaden för läkemedelsförmånen legat på cirka 18 500 miljoner kronor de senaste 30 månaderna. Försäljningsstatistik t.o.m. augusti 2006 antyder att en ökning av kostnaderna kan förväntas i storleksordningen 1-2 procent för år 2006. 24

Kostnadsökningen för förbrukningsartiklar har avtagit från cirka 12 procent i januari 2002 till cirka 2 procent i juli 2006. Vi räknar inte med någon ökning under de närmaste åren. Den långsammare ökningstakten beror bl.a. på att en del landsting börjat upphandla vissa av dessa artiklar, vilket gör att kostnaden för läkemedelsförmånen minskar. Kostnaden för livsmedel inom läkemedelsförmånen väntas öka med cirka 2 procent per år. Förbrukningsartiklar och livsmedel står för en mindre del av kostnaden för läkemedelsförmånen och påverkar den totala kostnaden för läkemedelsförmånen i ganska liten grad. År 2005 var kostnaderna för läkemedelsförmånen inklusive förbrukningsartiklar men exklusive moms 18,6 miljarder kronor, vilket utgör basen för beräkning av kommande års utveckling. Effekter av förväntad introduktion av generika Under de närmaste åren kommer det troligen att introduceras ett antal generika till läkemedel med stor förmånskostnad. Detta kan förväntas ge effekt på kostnadsutvecklingen. Tabell 5 visar läkemedel vars patentskydd upphör åren 2006 2010 och vars förmånskostnad var minst 100 miljoner kronor år 2005. Det finns en viss osäkerhet i tidpunkterna på grund av exempelvis tilläggspatent för speciella läkemedelsformer. I en del fall, t.ex. salmeterol, kommer troligen inte originalpreparatet att vara utbytbart mot generika och effekten på kostnaderna blir då inte så stor. Tabell 5. Läkemedel vars patentskydd enligt för närvarande tillgängliga uppgifter upphör åren 2006 2010. Läkemedelssubstans Handelsnamn Användning Tidpunkt då generika väntas få effekt på kostnaden Amlodipin Norvasc Högt blodtryck m.m. februari 2006 pravastatin Pravachol Blodfettsänkande april 2006 Alendronat Fosamax Mot benskörhet maj 2008 Sumatriptan Imigran Migrän november 2006 Salmeterol Serevent, Astma april 2007 Seretide Lansoprazol Lanzo Magsår mars 2008 Bikalutamid Casodex Prostatacancer juli 2008 Venlafaxin Efexor Depression m.m. december 2008 Risperidon Mot psykoser januari 2009 Losartan Cozaar Högt blodtryck, hjärtsvikt september 2009 Esomeprazol Nexium Magsår mars 2009 Takrolimus Prograf Transplantationer juli 2009 Källa: Patent- och registreringsverket (PRV) 25

Effekter av förväntad introduktion av nya läkemedel De senaste årens minskning av antalet nya läkemedelssubstanser har bidragit till att dämpa kostnadsutvecklingen. Om antalet nya läkemedel åter ökar innebär det att förmånskostnaderna kan förväntas öka mer än vad som förutsägs av den underliggande trenden. Det är dock mycket svårt att bedöma hur stor effekten blir på förmånskostnaderna. Om ett nytt läkemedel som kan komma att användas av ett stort antal människor, t.ex. ett läkemedel mot fetma, introduceras kommer det att få märkbar effekt på läkemedelskostnaderna. De flesta nya läkemedel, bortsett från generika, är dock teknologiskt avancerade och därmed dyra. De är avsedda för mindre patientgrupper för vilka bra behandling tidigare inte varit tillgänglig. Det är svårt att nu bedöma hur sådana läkemedel kommer att påverka kostnaderna de kommande åren. Nya cancerläkemedel har introducerats och fler kan väntas. Dessa läkemedel är kostsamma, nyttan vid vissa indikatorer är omstridd och utvecklingen är osäker. Nya cancerläkemedel kommer sannolikt att till stor del att hanteras inom slutenvården. Övriga effekter på kostnadsutvecklingen Ändringar i befolkningens åldersstruktur, levnadsvanor och hälsotillstånd sker kontinuerligt. Dessa faktorers effekter på läkemedelskostnaderna ingår därför i den underliggande trenden och ändrar inte bedömningen av den framtida kostnaden. Läkemedelsförmånsnämnden har rapporterat genomgången av läkemedel mot migrän och magsår. Som tidigare har framgått förväntas minskningen av samhällets läkemedelkostnader för magsårsmedel uppgå till 55 miljoner för 2006. Hur stor effekten av genomgången av andra läkemedelsgrupper kommer att bli kommande år kan inte bedömas nu. Överföringen av läkemedelskostnader från recept till slutenvård sker med olika hastighet i olika landsting. Det tycks dock som om den största delen av överföringen har genomförts i och med i år. Bedömningen av förmånskostnaderna har inte justerats med hänsyn till denna överföring. Inte heller har någon speciell hänsyn tagits till utvecklingen av läkemedelskommittéernas arbete eller effekter av avtalet mellan landstingen och Läkemedelsindustriföreningen om hur företagens information till sjukvården ska gå till. Det har länge funnits en tendens till förskjutning av läkemedelskostnaderna från egenavgift till förmån. En orsak till förskjutningen är att kostnaden per dos ökar. En annan orsak kan möjligen vara att de patienter, som behandlas med läkemedel får allt fler läkemedel. Båda dessa tendenser bidrar till att patienter snabbare uppnår gränsen för frikort. Denna effekt motverkas av att generika har sänkt kostnaden per dos för vissa läkemedel. Den fortsatta utvecklingen för egenavgiftens andel är svår att uppskatta och har inte tagits med i bedömningen av kostnadsutvecklingen. 26

Den slutgiltiga skattningen av kostnadsutvecklingen framgår av tabell 6. Förmånskostnaderna inklusive förbrukningsartiklar, men exklusive moms, förväntas uppgå till knappt 19 miljarder kronor år 2006. Kostnaden förväntas öka till 21,4 miljarder kronor år 2010. Tabell 6. Skattning efter slutliga justeringar av kostnaderna för läkemedelsförmånen inklusive förbrukningsartiklar, exklusive moms åren 2005 2009. Siffrorna är avrundade till jämna hundratal miljoner. År Skattad kostnad, miljoner kronor, löpande priser Förändring jämfört med föregående år, % 2006 18 800 1-2 2007 19 300 2-3 2008 20 000 3-4 2009 20 700 3-4 2010 21 400 3-4 27

Läkemedelskostnader skillnader mellan landsting/h-regioner Regionala skillnader i förskrivning och användning av läkemedel har tidigare påvisats både i internationella och svenska studier. Ett välkänt exempel är den högre förskrivningen av lugnande medel i vissa delar av södra Sverige jämfört med resten av landet. Det kan finnas flera orsaker till sådana skillnader: skillnader i behandlingstradition (t.ex. samtalsterapi i stället för läkemedel vid ångesttillstånd) skillnader i val av läkemedel skillnader i befolkningens ålders- och könssammansättning skillnader i sjuklighet skillnader i sjukvårdsutbud ( storstadsregion landsbygd ) skillnader i hur vården organiseras skillnader i budgetsystem (central, decentraliserad, incitament till besparingar) läkemedelskommittéernas arbetssätt prismedvetenhet hos förskrivare och allmänhet skillnader i sociala faktorer, t.ex. arbetslöshet, inkomst och utbildningsnivå. Vissa faktorer, exempelvis sjukvårdens organisation och läkemedelskommittéernas verksamhet, studeras lämpligen på landstingsnivå medan andra såsom sociala faktorer bör studeras på kommunal nivå. I tidigare rapporter har Socialstyrelsen analyserat läkemedelskostnaderna på landstingsnivå och kommunnivå (2). I den föreliggande rapporten har analysen gjorts på H- regionnivå (se bilaga 2) och dessutom finns en uppdatering av vissa aspekter på utvecklingen på landstingsnivå. Skillnader mellan landsting Tabell 7 visar de totala kostnaderna för läkemedel (ATC-kod A V, åldersoch könsstandardiserat) per invånare år 2005. Det finns tydliga skillnader mellan landstingen. Totalkostnaderna var 28 procent högre i Västerbotten än i Blekinge. Det finns en tendens till att läkemedelsförmånens andel av kostnaden är högre i landsting med högre kostnad per invånare. Ju högre kostnaden är för en individ desto snabbare avancerar individen i förmånstrappan och läkemedelsförmånen får stå för en större andel av kostnaden. 28

Tabell 7. Kostnad per invånare för läkemedel (ATC-kod A V) på recept år 2005, ålders- och könsstandardiserat. Totalkostnad kronor* Förmånskostnad kronor Förmånskostnad, % av totalkostnad Västerbotten 2 723 2 113 78 Skåne 2 718 2 090 77 Stockholm 2 643 1 995 75 Norrbotten 2 577 1 965 76 Värmland 2 553 1 943 76 Västra Götaland 2 517 1 906 76 Uppsala 2 493 1 874 75 Kronoberg 2 446 1 851 76 Jönköping 2 384 1 819 76 Halland 2 408 1 811 75 Västernorrland 2 380 1 793 75 Södermanland 2 340 1 756 75 Gävleborg 2 314 1 742 75 Västmanland 2 349 1 735 74 Dalarna 2 288 1 718 75 Gotland 2 254 1 713 76 Jämtland 2 276 1 707 75 Kalmar 2 270 1 701 75 Östergötland 2 226 1 664 75 Örebro 2 195 1 618 74 Blekinge 2 130 1 562 73 *Totalkostnad för läkemedel är summan av förmånskostnad och patientens egenavgift. Rangordningen är gjord efter förmånskostnad kronor. Källa: Socialstyrelsen Kostnadsfria förbrukningsartiklar De förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen är kostnadsfria för patienten. Teststickor för glukos, som används av diabetiker för behandlingskontroll, står för huvuddelen av kostnaden. Förmånskostnaden för förbrukningsartiklar har tidigare utvecklats på ungefär samma sätt i alla landsting, men under de senaste tre åren har skillnader uppkommit (figur 7). Orsaken är att några landsting, Kalmar, Norrbotten, Jönköping, Skåne och Stockholm har börjat upphandla ett mer begränsat sortiment av teststickor. 29

60 000 Förmånskostnad per 1000 invånare 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Figur 7. Förmånskostnad exklusive moms per 1000 invånare för kostnadsfria förbrukningsartiklar. Källa: Socialstyrelsen Det är uppenbart att upphandlingen minskar kostnaden för läkemedelsförmånen men samtidigt uppkommer andra kostnader för landstingen/regionerna. De ändrade rutinerna kan också medföra andra förändringar, t.ex. att patienterna får hjälpmedel med annan frekvens. Det dröjer därför innan det går att bedöma storleken av effekten på kostnaderna men det är troligt att samhällets kostnader minskar. Läkemedel mot hjärt- kärlsjukdomar Läkemedel mot hjärt-kärlsjukdomar stod för drygt 13 procent, 2 254 miljoner kronor, av den totala förmånskostnaden för läkemedel år 2005. Skillnader mellan olika delar av landet när det gäller användning av och kostnader för receptförskrivna hjärt-kärlläkemedel visas i figurerna 8 och 9. Förmånskostnaden per invånare är 81 procent högre i Skåne (högst) än på Gotland (lägst). Användningen mätt i DDD per invånare är 57 procent högre i Västernorrland än i Stockholm. Skillnaderna är påtagliga men inte uppseendeväckande i jämförelse med andra läkemedelsgrupper. Mer anmärkningsvärda är skillnaderna i förmånskostnad per DDD, dvs. priset på de använda läkemedlen. Förmånskostnaden per DDD är 67 procent högre i Stockholm än på Gotland. Att förmånskostnaden varierar mellan landstingen är väntat eftersom både befolkningens åldersstruktur och förekomsten av hjärt-kärlsjukdom skiljer sig mellan olika delar av landet. Nästan alla hjärt-kärlläkemedel har mer än en indikation och eftersom uppgift om förskrivningsorsak saknas i läkemedelsregistret är det svårt att göra en detaljerad analys. Det går att påvisa skillnader i användningen men möjligheterna att diskutera orsaken till skillnaderna är begränsade. 30