Tydlig teamsamverkan vårdcentral hemsjukvård när Esther är hemma Vi kallar det Estherteam Ulrika Stefansson, Utredare Folkhälsa sjukvård Susanne Lundblad, Utvecklingsledare Qulturum
Hälsans bestämningsfaktorer
Esther Vad är viktigt för Esther? Vad är bäst för Esther? Vilka behöver samverka för att det ska uppnås? Vilka förbättringar behöver då göras? Upplands-bro.se
Anna Nergårdh Särskild utredare, Regeringskansliet Samordnad utveckling för god och nära vård
Bild från Emma Spak samordnare för nära vård på SKL, sept 2017
Trygg och säker vård och omsorg Länets invånare ska kunna säga: Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det
Vi har testat Tydlig teamsamverkan mellan vårdcentral och hemsjukvård Vi kallar dem Estherteam
Våren 2017: 50 personer ingår Rosenhälsans VC Vetlanda VC Aroma VC Landsbro VC Unicare Vetlanda VC Hösten 2017: Habo VC påbörjat i nov (ev Gislaved, Värnamo) Tillsammans med respektive hemsjukvård
Vårdsituationer och olika behov Ref: LHC
Olika behov olika lösningar EXEMPEL Vård-central Seniormottagn. Vårdsamordnare Hemtjänst, hemsjukvård Hemsjukvård + vårdcentral Extra tydlig samv. VC+ kommun SSIH
Mål Hur bra: Tydlig och sammanhållen vård där Esther upplever trygghet och får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. För vem: Personer i Jönköpings län med omfattande och/eller komplexa behov när Esther är hemma i ordinärt boende (cirka 1000 personer) Till när: Dec 2019
Massor av olika lösningar finns runt om i Sverige
Vi bygger på det befintliga Estherteam är ett team runt varje Esther bestående av: läkare, vårdsamordnare och andra professioner på den vårdcentral där man är listad OCH det kommunala Hälsooch sjukvårdsteam som Esther tillhör + hemtjänst vid behov
Estherteam ett arbetssätt för trygg och säker vård när Esther är hemma 13 kommuner HSL och SOL Estherteam med ordinarie vårdcentral och ordinarie kommunal verksamhet 44 vårdcentraler Trygghet, Personcentrerat, Gemensamt, Proaktivt, Planering, Kontinuitet, Mobilt SSIH
Estherteam - arbetssätt
Nyckelord Trygghet Personcentrerat Gemensamt Proaktivt Planering Kontinuitet Mobilt Jämlikt
Estherteam verkar fungera
Esthers erfarenheter Upplevelse av hembesök 100 % mycket värdefullt Vet du hur planeringen framöver ser ut vad gäller din vård/omsorg? 90% anger: Jag vet Jag vet vart jag vänder mig om jag behöver vård och omsorg 90% anger: Jag vet
Medarbetarnas erfarenheter Nu känns det som om vi nu har rätt bra koll Det har blivit riktigt bra för dem med störst behov Samsynen har blivit bättre Bra samarbete med vårdsamordnarna om de här patienterna Att arbeta proaktivt är svårt men viktigt. Vi har ingen vana av det
Tydliga påverkansfaktorer Personer behov av Estherteam identifieras tydligt av vårdcentral och kommunal hemsjukvård tillsammans Estherteam finns för de som behöver, dvs vissa Kontaktytor och mötesplatser mellan vårdcentral och kommun finns och är tydliga för alla Personcentrerade åtgärder: proaktiva, akuta och långsiktiga Läkemedelsgenomgång görs SIP görs Mobilt, dvs i hemmet när det behövs
Identifiering av personer Identifiering av de personer som ska ingå i Estherteam görs gemensamt av vårdcentral och hemsjukvård/kommun Som hjälp finns: Modell för riskanalys i Diver (Risk för inskrivning inom 60 dagar och PREA 30) Inskriven i Hemsjukvård Fördjupad analys av mångbesökare utifrån listade på vårdcentralen Magkänsla hos någon medarbetare Alla åldrar och diagnoser
Proaktivt
50 personer ingick i testet Ålder och kön Antal Medelålder Totalt 50 84 Kvinnor 22 84 Män 28 83 3 personer kom från MGT
Vanligaste diagnoserna Diabetes Artros Hjärtbesvär Högt blodtryck
Fler besök från läkare och hemsjukvård Hemsjukvård Före 2 besök/vecka. Efter: 3 besök/vecka
Arbetssättet kräver Tydlig vilja och engagemang Ledarskap Samverkan, samsyn och tillit Frekventa kontaktytor och olika mötesplatser Struktur och organisation för att möjliggöra arbetssättet genom hembesök, andra besök och SIP. Målgruppen prioriteras; insatser både akut, proaktivt och långsiktigt är möjligt Regelverk och stödstrukturer som stödjer arbetssättet
Gör varandra bra Pia Sundhage, fotbollstränare
Tack för oss Ulrika Stefansson ulrika.stefansson@rjl.se Susanne Lundblad susanne.lundblad@rjl.se