EN LITTERATURSTUDIE OM EMPATITRÖTTHET HOS SJUKSÖTERSKAN OCH HUR DETTA PÅVERKAR OMVÅRDNADEN

TAR EMPATIN SLUT? EN LITTERATURSTUDIE OM EMPATITRÖTTHET HOS SJUKSÖTERSKAN OCH HUR DETTA PÅVERKAR OMVÅRDNADEN LINA SVENSSON

TAR EMPATIN SLUT? EN LITTERATURSTUDIE OM EMPATITRÖTTHET HOS SJUKSÖTERSKAN OCH HUR DETTA PÅVERKAR OMVÅRDNADEN LINA SVENSSON Svensson, L. Tar empatin slut? En litteraturstudie om empatitrötthet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018. Bakgrund: Sjuksköterskor ställs inför fler traumatiska upplevelser under kort tid än en individ utanför det vårdande yrket gör under en livstid. Empatitrötthet är för den svenska sjukvården ett nytt myntat begrepp. För att förstå empatitrötthet har även fenomenet empati beskrivits kort i bakgrunden. En vidare och djupare förståelse för fenomenet empatitrötthet presenteras i resultatet. Syfte: Syftet med studien är att utforska fenomenet empatitrötthet ur ett omvårdnadsperspektiv. Metod: En icke systematisk litteraturstudie har gjorts baserad på kvalitativa, kvantitativa och mixade ansatser för att få ett helhetsperspektiv på fenomenet empatitrötthet. Resultat: Fenomenet empatitrötthet påverkar omvårdnaden av patienter och anhöriga. Sjuksköterskor med kort erfarenhet drabbas lättare av empatitrötthet än sjuksköterskor med lång erfarenhet. Det finns inga riktlinjer för hur en sjuksköterska ska motverka empatitrötthet, utan sjuksköterskor använder egna strategier för att inte drabbas av empatitrötthet. Konklusion: Litteraturstudien visar att begreppet empatitrötthet är högst aktuellt i dagens sjukvård då hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan ofta är ett faktum. Nyckelord: Empatitrötthet, Omvårdnad, Sekundär traumatisk stress, Sjuksköterska, Utbrändhet,

DOES EMPATHY EVER END? A LITERATURE REVIEW ABOUT COMPASSION FATIGUE AMONG NURSES AND ITS EFFECTS ON NURSING LINA SVENSSON Svensson, L. Does empathy ever end? A literature review about compassion fatigue among nurses and its effects on nursing. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018. Background: Nurses today are exposed to more traumatic events under a short period of time than a person outside the caring environment experiences in a lifetime. Compassion fatigue is a new concept in Swedish health care. To understand compassion fatigue the concept empathy further been discussed in the background. A deeper understanding for the phenomena compassion fatigue is presented in the result. Aim: The aim for this study is to further explore the phenomena of compassion fatigue from a nursing perspective. Method: A non-systematic literature review has been used in this study based on literature using different approaches to get a holistic view on the phenomena compassion fatigue. Result: The phenomenon of compassion fatigue affects the care of patients and relatives. Nurses with short experience are more easily affected by compassion fatigue than nurses with long experience. There are no guidelines for how a nurse should counteract comapssion fatigue, but nurses use their own strategies to not suffer from compassion fatigue. Conclusion: The review shows that the concept of compassion fatigue is highly topical in today's medical care when high workload and stress in the nurse is often a fact. Keywords: Burnout, Compassion fatigue, Nurses, Nursing, Secondary traumatic stress.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Psykiskt trauma 5 Empatitrötthet 6 Professional Quality of Life 6 Utbrändhet 7 Sekundär traumatisk stress 7 Empatitillfredställelse 7 Empati 8 Medkänsla 8 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 9 METOD 9 Studiedesign 9 Databassökning 10 Kvalitetsgranskningar 11 Analys 13 Etiska överväganden 13 Samtyckeskravet Informationskravet Konfidentialitetskravet Nyttjandekravet RESULTAT 14 Empatitrötthet 14 De drabbade 15 Omvårdanden 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 20 FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH 20 FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER 22

INLEDNING Sjuksköterskor ställs inför fler traumatiska och emotionella situationer under kort tid än vad en person utanför vårdyrket gör under en livstid (Bujissen 1998). Efter att själv ha arbetat inom akutsjukvård har författaren insett att empatitrötthet är en aktuell företeelse som kan uppstå under stressade och emotiva situationer men att begreppet inte är vida känt. Författaren önskar därför utforska fenomenet empatitrötthet och vidare se hur det påverkar sjuksköterskan och omvårdnaden. BAKGRUND Empatitrötthet är inom omvårdnadsforskningen ett nytt begrepp. Fenomenet empatitrötthet har koppling till utbrändhet, sekundär traumatisk stress och medkänsla, därför tas dessa med i bakgrunden. Psykiskt trauma Buijssen (1998) använder begreppet psykiskt trauma och utbrändhet och definierar det på följande sätt "en händelse som ligger utanför normal mänsklig erfarenhet och som skulle ge upphov till avsevärt lidande hos så gott som alla människor". Det ställs krav på sjuksköterskan att hen ska vara professionell och empatisk (Buijssen 1998). Holm (2009) menar att det kan vara svårt att som sjuksköterska ge psykologiskt stöd till patienter utan att själv drabbas av negativa psykologiska hälsoeffekter som till exempel utbrändhet på emotionell nivå. Att arbeta med svårt sjuka eller döende patienter kan leda till utbrändhet (a.a). Buijssen (1998) anser att det på en akutmottagning eller annan avdelning där akutsjukvård bedrivs, finns patienter som kan ha utsatts för stora traumatiska händelser. Andra situationer som kan ge psykiskt trauma hos sjuksköterskan är en felaktig behandling eller ett begått misstag vilket i allvarliga fall leder till men hos patienten (a.a). Enligt Buijssen (1998) får sjuksköterskor som drabbas av psykiskt trauma olika reaktionsuttryck till exempel att hen blir introvert eller extrovert. Sjuksköterskorna kan hamna i ett missbruk eller får psykiska och fysiska men. En del sjuksköterskor förnekar och tränger undan tankar från händelser som gett upphov till det psykiska traumat vilket tar ofantligt mycket energi och leder till att sjuksköterskan tappar livslust (Buijsen 1998). Buijssen(1998) menar att en del sjuksköterskor löper större risk för att drabbas av ett psykiskt trauma än andra på grund av olika riskfaktorer som brist på kontroll, långvariga chockhändelser, graden av förberedelse inför en traumatisk situation, personlighetsdrag och uppväxt.

Empatitrötthet Enligt Haglund och Schmidt (2017) så har sjuksköterskor som vårdar svårt sjuka patienter en ökad risk för empatitrötthet. Att dagligen mötas av sjuka människor som är i kris har en inre påverkan på sjuksköterskor som inte är vida känt, empatitrötthet. Haglund och Schmidt (2017) vill ha sagt att det finns tre kriterier som utgör empatitrötthet, dessa är utbrändhet, sekundär traumatisk stress, och att den empatiska tillfredställelsen inte är uppfylld. Enligt Haglund och Schmidt (2017) samt Bao och Taliaferro (2015) kan risken att få empatitrötthet variera mellan de olika vårdande professionerna och vad för patientgrupp de vårdande professionerna arbetar med. Olika patientmöten och patientflödet på avdelning spelar stor roll i utvecklingen av empatitrötthet och även en känsla som medkänsla är en bidragande faktor. Utsätts en sjuksköterska för ett möte med stor emotionell påfrestning eller ett trauma utan att få tala ut om detta och bearbeta det som hänt under just den situationen, vill Haglund och Schmidt (2017) ha sagt att sjuksköterskans utvecklingen av empatitrötthet kan öka och sjuksköterskan i fråga lägger ännu en riskfaktor till utvecklingen av empatitrötthet. Gilmore (2012) menar att empatitrötthet inte är en patologisk mental sjukdom utan att det är ett behavioristiskt fenomen som uppstår av viljan att ge god omvårdnad till traumadrabbade eller svårt sjuka patienter. Haglund och Schmidt (2017) nämner olika symtom som de anser uppstår när en sjuksköterska lider av empatitrötthet. De har delat upp det i tre olika grenar, psykologiskt, fysiskt och behavioristiskt. Den psykologiska känslan av empatitrötthet ter sig som en känsla av avsaknad, ilska, ångest och syniskt tänkande. Det fysiska och kroppsliga som kan hända när sjuksköterskan lider av empatitrötthet är viktförändringar, sömnlöshet, gastrointestinala besvär. Behavioristiska förändringar vid empatitrötthet kan framstå som isolering, ökad tendens till klagomål och ätstörningar. Andra förändringar i det behavioristiska kan även vara missbruk av substanser (Haglund & Schmidt 2017). Gilmore (2012) nämner även att tecken som ovilja att infinna sig på sin arbetsplats innan arbetstidens början är ett tidigt tecken på empatitrötthet. Professional Quality of Life För att mäta empatitrötthet används skalan Professional Quality of Life (ProQOL). ProQOL är skapad för att mäta både det positiva och det negativa hos personal som arbetar inom den hjälpande professionen, till exempel sjuksköterskan (Hudnall Stamm 2010). ProQOL är uppdelad i två grenar. Empatitillfredställelse, den positiva grenen, samt den negativa grenen, empatitrötthet. Empatitrötthet är vidare uppdelat i två egna grenar, Utbrändhet och Sekundär traumatisk stress. Målet för ProQOL är att räkna ut om individen som genomför testet ligger på låg, medel eller hög nivå av empatitillfredställelse, utbrändhet och sekundär traumatisk stress (Hudnall Stamm 2010). Trettio frågor ska besvaras med siffrorna ett till fem. Ett representerar aldrig och fem representerar väldigt ofta. Frågor som ska besvaras handlar om sinnesstämningar i olika situationer och arbetsmiljöupplevelser. När ProQOL är genomfört får individen svar på vilken nivå denne ligger på respektive del, empatitillfredställelse, utbrändhet och sekundär traumatisk stress (Hudnall Stamm 2010).

Utbrändhet Denieffe m.fl. (2017) anser att utbrändhet kommer succesivt över tid och obalans är en bärande faktor för att en person blir utbränd. Det kan vara obalans mellan en persons personliga värderingar och organisationens värderingar. Även obalans i arbetsbelastning, arbetet och en individs egna resurser kan skapa utbrändhet enligt Denieffe m.fl. (2017); Bao och Taliaferro (2015). Haglund och Schmidt (2017) menar att utbrändhet har ett stort samband med arbetsmiljön och arbetstillfredsställelsen hos en person. Enligt Denieffe m.fl. (2017) kan känslor som inkompetens och utmattning komma över någon med utbrändhet. Även depression och känsla av hopplöshet är symtom på utbrändhet menar Haglund & Schmidt (2017). Sjuksköterskor som lider av utbrändhet kan ta avstånd från sina patienter. Sjuksköterskor kan även ha en negativ attityd mot patienterna och känna en minskad förnöjsamhet mot sitt arbete. Hinderer m.fl. (2014) skriver att det även påvisats att sjuksköterskor med mindre än två års erfarenhet löper större risk för att utveckla utbrändhet och utbrändhet kan smitta sjuksköterskor emellan. Sekundär traumatisk stress Enligt Lindy m.fl. (2016) uppkommer arbetsrelaterad stress på grund av en mängd olika faktorer, tillexempel överbeläggningar, hot, våld, trauma och oväntade dödsfall. Dessa faktorer är vanligare och förekommer oftare inom akutsjukvården och leder då till sekundär traumatisk stress. Lindy m.fl. (2016) menar också att sekundär traumatisk stress kan förklaras som ett resultat av att sjuksköterskan upplever stress på grund av påfrestningen från att hjälpa och vårda svårt sjuka patienter. Hinderer m.fl. (2014) vill ha sagt att ett flertal symtom kan tyda på sekundär traumatisk stress så som irritation, koncentrationssvårigheter, aggression, sömnproblem och återkommande tankestörningar. Hinderer m.fl. (2014) tar upp att akutsjuksköterskor oftare lider av sekundär traumatisk stress, än sjuksköterskor inom andra vårdområden. Hinderer m.fl. (2014) vill vidare ha sagt att äldre, mer erfarna akutsjuksköterskor har få symtom på sekundär traumatisk stress och att en följd av sekundär traumatisk stress är empatitrötthet. Empatitillfredsställelse Empatitillfredställelse är en känsla som uppstår hos sjuksköterskan när hen känner att vården som ges är av god kvalité anser Ciurzynski m.fl. (2015). Sjuksköterskor känner lycka över att ge vård till patienterna och av att kunna hjälpa dem i deras svåra tider och ger sjuksköterskor en känsla av mening enligt Ciurzynski m.fl. (2015). Flynn Makic (2015) vill ha sagt att en sjuksköterska med hög empatitillfredställelse har goda förmågor till att bearbeta händelser som inträffat och de löper även en minskad risk för utbrändhet. Därför är

empatitillfredsställelse viktigt för sjuksköterskor då en hög empatitillfredställelse minskar risken för empatitrötthet (Flynn Makic 2015). Empati Svenska akademiens (2006) ordlista definierar ordet empati som förmåga till inlevelse i anda människors känslor. Holm (2001) beskriver empati som att sjuksköterskan eller vårdaren har ett kunnande och en förståelse för patientens emotioner och psykiska status. En sjuksköterska som visar empati har lättare att lägga undan sina egna känslor och förstå varför en patient reagerar på ett särskilt sätt i särskilda situationer enligt Duarte m.fl. (2016). Holm (2001) anser att det finns varierande sätt att se på fenomenet empati, att hjälpa och visa välvilja, som en form av medkänsla eller ha förståelse för en patients situation. En sjuksköterskas empatiska kapacitet påverkar bemötandet med patienterna och därmed deras följsamhet och inställning till vårdsituationen. Utifrån sjuksköterskans egna perspektiv har god empati en positiv inverkan för att minska risken för utbrändhet (Holm 2009). Holm (2009) delar in den empatiska processen i olika delar. Den första kontakten är det primära mötet mellan sjuksköterskan och patienten, detta möte sätter riktlinjer för hur den fortsatta relationen kommer bli. Sjuksköterskan kan här välja att visa empati eller vara likgiltig inför patientens känslor, vilken väg hen väljer att ta beror på sin syn på yrkesutövandet enligt Holm (2009). Matchningsfasen kan inledas om sjuksköterskan valt den empatiska vägen, här testas om den första primära uppfattningen stämmer och en djupare relation med patienten kan byggas upp. Den sista, hjälpande fasen, innefattar vad sjuksköterskan gör med den uppbyggda relationen, om hen väljer att ignorera eller bekräfta patientens uttryckta känslor (Holm 2009). Holm (2001) anser att mäta empati kan vara komplicerat då det är svårt att sätta siffror på hur väl människor uppfattar en annan persons känslouttryck på grund av att människor tenderar att svara efter stereotyper och samhällsnormer. Holm (2009) menar att sjuksköterskor och människor har olika förutsättningar för att visa och uttrycka empati, både fysiskt och psykiskt, den psykiska är att sjuksköterskan har bra självkänsla och en stark identitet, högt tålamod och en förmåga att känna igen och tolka olika känslouttryck. Med undantag för fysiska avvikelser så föds alla människor med mer eller mindre empatisk förmåga. En person kan med hjälp av kunskap och olika metoder öka och utveckla sin empatiska förmåga (Holm 2009). Medkänsla Malmström m.fl. (2006) definierar ordet medkänsla som det att känna med någon, förståelse och sympati.

McCaffrey och McConnel (2015) samt Duarte m.fl. (2106) anser att medkänsla är ett karaktärsdrag och en moraliskt god egenskap och inte helt olik empati är medkänsla att sätta sig in i och förstå andras, i sjuksköterskans fall, patientens lidande. Det som skiljer de två begreppen åt är enligt McCaffrey och McConnel (2015) att medkänsla kommer från inställningen att agera praktiskt och lindra lidandet medans empati stannar vid tanken på hjälpandet. McCaffrey och McConnel (2015) vill vidare ha sagt att medkänsla inom omvårdnad innefattar skicklighet, hög kompetens hos sjuksköterskan, respekt för patienters olikheter i samverkan med tekniskt kunnande och ett professionellt arbetssätt. Sedan Florence Nightingale har medkänsla varit en av sjuksköterskans grundstenar (Ledoux 2015). PROBLEMFORMULERING Empatitrötthet är ett nytt begrepp i den svenska sjukvården och förväxlas ofta med utbrändhet. Författaren vill se om empatitrötthet inverkar på sjuksköterskans kärnkompetenser som tillexempel personcentrerad vård. Vidare önskar författaren att utforska fenomenet empatitrötthet ytterligare. SYFTE Syftet med studien är att utforska fenomenet empatitrötthet ur ett omvårdnadsperspektiv. Frågeställningar som önskas besvaras är: Vad är empatitrötthet? Vem drabbas av empatitrötthet? Hur påverkar empatitröttheten omvårdnaden? METOD Studiedesign Författaren har valt att göra en icke systematisk litteraturstudie för att besvara det valda syftet att belysa fenomenet empatitrötthet i dess relation till omvårdnad. En litteraturstudie behöver innehålla tillräckligt med studier av god kvalitet för att en slutsats och sammanfattning och vidare resultat ska kunna uppnås (Forsberg & Wengström 2016). Författaren valde att

använda flera olika ansatser för att kunna besvara det valda syftet, sina frågeställningar, samt få olika infallsvinklar på empatitrötthet. Syftet med en begreppsanalys är att få förståelse för det valda begreppet och de fenomen som innefattas (Forsberg & Wengström 2016). Genom begreppsanalyser vill författaren få förståelse för fenomenet empatitrötthet och den teoretiska uppfattningen av sjuksköterskans upplevelser. De kvalitativa ansatserna valdes för att få en inblick i upplevelser ur sjuksköterskans perspektiv, få svar på hur empatitrötthet påverkar omvårdnaden samt om empatitrötthet går att motarbeta. Enligt Willman m.fl. (2016) innebär kvalitativa data att undersöka mänskliga upplevelser, erfarenheter, tankar, känslor, uppfattningar samt få en djupare förståelse för den personliga beskrivningen av erfarenheter och upplevelser. De kvantitativa studierna har författaren valt att inkludera för att se vem som drabbas av empatitrötthet, men även för att detta bedömdes som passande då en kvantitativ ansats inom forskning utgår från objektivitet och neutralitet gentemot det som studeras och strävar efter att klargöra (Forsberg & Wengström 2016). Kvantitativ ansats kännetecknas genom att undersöka egenskaper och situationer. Resultaten är mätbara och insamlad data kan bedömas med generaliserbarhet, reliabilitet samt validitet (Forsberg & Wengström 2016). Författaren valde även att använda sig av mixad metod för att få in artiklar som innefattar kvalitativ och kvantitativ ansat. Enligt Forsberg och Wengström (2016) innebär mixad metod att forskare använder både kvalitativ och kvantitativ ansats i en studie för att få olika synvinklar på det valda fenomenet. Författaren har blivit inspirerad av Att göra systematiska litteraturstudier (Forsberg & Wengström 2016) samt Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (Willman m.fl. 2016). Databassökning Databaser som har använts är CINAHL och PubMed. Det har gjorts två olika databassökningar i fritext från de utvalda databaserna. I den inledande sökningen användes fler sökord än vad som använts i den slutgiltiga, då önskat antal artiklar inte kunde uppnås. Den inledande databassökningen presenteras i Bilaga 1. Sökorden som har använts i den slutgiltiga sökningen är Compassion Fatigue AND Nursing samt Compassion fatigue AND Concept analysis. Val av sökord gjordes utifrån det valda syftet. Då Compassion Fatigue är ett nytt myntat begrepp inom sjukvården valde författaren att göra en bredare sökning med endast två sökord i respektive block. Den slutgiltiga databassökningen presenteras nedan i Tabell 1. Fortsättningsvis lästes alla titlar och de som inte var av relevans sorterades bort. Abstract på intresseväckande titlar lästes och noterades i ett separat dokument. Där antecknades de olika artiklarna ner till respektive ansats för att få en tydligare översikt. Därefter lästes de artiklar som var tillgängliga i fulltext och vidare urval genomfördes. Artiklar som inte var tillgängliga men väckte intresse valde författaren att beställa hem. På grund av att alla artiklar inte hade direkt tillgänglighet valde författaren att beställa hem de artiklar som var av intresse.

Tabell 1. Databassökning Databas/ Sökdatum/ Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa i fulltext Antal Inkluderade kvalitetsgranskade studier CINAHL 246/246 36 29 1 20 1 12 1 171102 Compassion fatigue AND Nursing PubMed 262/262 30 16 1 16 1 4 1 171102 Compassion fatigue AND Nursing CINAHL 8/8 5 4 1 4 1 3 1 171103 Compassion fatigue AND Concept analysis PubMed 10/10 5 4 1 4 1 3 1 171103 Compassion fatigue AND Concept analysis Totalt 526/526 76 60 1 (39 3 ) 60 1 (30 3 ) 22 1 (15 2 ) 1 Observera att förekomst av inkluderade artiklar skedde i både CINAHL och PubMed och har räknats separat till respektive databas. 2 15 artiklar totalt är inkluderade i litteraturstudien. 3 Summa summarum av totalt antal olika artiklar.

Kvalitetsgranskningar För att värdera de kvalitativa och kvantitativa ansatserna samt begreppsanalyserna har författaren tagit hjälp av Forsberg och Wengströms (2016) checklistor vid kvalitetsgranskning. Checklistorna har modifierats av författaren för att passa det valda syftet. Det har gjorts tre checklistor tillhörande de olika ansatserna som presenteras i Bilaga 2, 3, 4 och 5. Nivå av kvalitetsalternativ har varit låg, medel eller av god kvalitet, för att fastslå vilken kvalité studierna höll bestämde författaren att några utvalda kriterier från granskningsmallarna skulle vara uppfyllda. I samtliga ansatser ska metoden vara tydligt beskriven för att hålla god kvalitet. Syftet med studierna ska vara tydligt beskrivna samt besvarats. Arton artiklar har ansetts vara av god kvalitet, dock efter vidare granskning ansågs femton artiklar uppfylla kriterierna för det valda syftet. Åtta artiklar ansågs vara av medel kvalitet samt fyra av dålig, dessa har uteslutits ur litteraturstudien. Nedan i tabell 2 presenteras specifika inklusionskriterier för varje vald ansats. Tabell 2. Kvalitetskriterier för specifik ansats. Ansats Låg kvalitet God kvalitet Begreppsanalys Analysmetod inte beskrivet. Tydligt syfte med begreppsanalysen. Begreppsanalysens syfte ska inte vara för brett. Noggrann granskning av fenomenets ursprung. Kvalitativ ansats Oklar beskrivet innehåll av studie. Etiskt övervägande är inkluderat i studien. Diskussion rör inte området som studerats. Tydligt beskriven frågeställning. Kvantitativ ansats Mätinstrumenten uppfyller inte kraven för studien. ProQOL använts som mätinstrument. Beskrivning av urval är bristfällig. Deltagarantalet tydligt beskrivet och diskuterat. Tabeller är tydliga och lättförståeliga.

Mixad Metod Beskrivning av urval är bristfällig. Etiskt övervägande är inkluderat i studien. Orsak av mixad metod är inte beskriven. Behovet av mixad metod är tydligt beskrivet. De olika ansatserna besvarar inte syftet. Analys Alla artiklar skrevs ut i pappersformat och lästes igenom ett flertal gånger av författaren. Författaren valde att analysera och koda artiklarna för att sedan vidare skapa sig en uppfattning om vad som var relevant för att besvara det valda syftet utifrån de olika ansatserna. Markeringspennor och A3 ark användes för att få en god helhetsbild över de valda studierna. För att bearbeta och systematiskt hitta unisona koder för de kvantitativa studierna gjorde författaren översiktstabeller där ett antal nyckelvariabler återfanns i alla artiklar. För vidare analys av de kvalitativa artiklarna samt begreppsanalyserna lästes dessa igenom och bärande begrepp och upplevelser noterades ned och ströks under med olika markeringspennor för att skapa och hitta ett samband. Författaren har inspirerats av Forsbergs (2016) steg att utföra en innehållsanalys. Forsbergs (2016) innehållsanalys handlar om att läsa och identifiera koder i texten. När koderna är identifierade ska det bildas kategorier. Dessa ska senare sammanfattas till teman och omvandlas till resultat som besvarar syftet med studien. Etiska överväganden De fyra etiska kraven är samtyckeskravet, informationskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet uå). Dess relation till litteraturstudien presenteras i respektive underrubrik i förbindelse till de artikelansatser som blivit utvalda att inkluderas i litteraturstudien. Samtyckeskravet I samtyckeskravet lyfts det fram att deltagarna själva väljer om de vill delta i studien eller inte (Vetenskapsrådet uå). I svarsenkäter som skickas via epost behövs inget samtycke utan det sker automatiskt när enkäten returneras (Vetenskapsrådet uå). Detta kan författaren tydligt se i de artiklar där undersökningsmetoden har varit av tvärsnittsstudie. Artiklarna har tydligt beskrivit svarsration i deras studie. I begreppsanalyserna finns där inget samtyckeskrav beskrivet, detta anser författaren vara överflödigt då begreppsanalyser analyserar tidigare redan skrivna vetenskapliga begrepp och fenomen. I de kvalitativa studierna beskrivs det tydligt att deltagarna samtyckt till studien som genomförts.

Informationskravet I informationskravet ska syftet vara tydligt och redovisat, därefter kan deltagarna bestämma om de vill delta i studien eller inte (Vetenskapsrådet uå). I de kvantitativa ansatserna har författaren iakttagit att forskarna bifogat information om den planerade studien. I begreppsanalyserna anser författaren att ett informationskrav inte var nödvändigt då forskarna använder befintligt litteratur för att komma fram till ett resultat. I de kvalitativa studierna beskrivs det att deltagarna har blivit rekryterade och samtyckt till studien och författaren drar således slutsatsen att de har blivit informerade om syftet till studien. Konfidentialitetskravet I konfidentialitetskravet ska forskarna beakta deltagarnas sekretess och att deras uppgifter inte blir offentliggjorda (Vetenskapsrådet uå). I de kvalitativa och de kvantitativa studierna är deltagarna avidentifierade och data som insamlats har blivit förvarad på en skyddad plats, samt att deltagande personer har blivit informerade om deras anonymitet. Nyttjandekravet Nyttjandekravet innebär att den data som insamlats endast får användas till forskningsändamål och inte leda till åtgärder för en specifik deltagare (Vetenskapsrådet uå). Empatitrötthet kan vara ett känsligt ämne för sjuksköterskor och därav ser författarent lockelsen av att ge råd till deltagarna. Detta har inte gjorts i valda studier men det diskuteras allmänt om copingstrategier i flertalet av artiklarna. Resultaten i studierna har endast använts till att få upp ögonen för konceptet empatitrötthet och deltagarnas integritet har respekterats. Resultat Av de femton studier som valts att inkluderas i litteraturstudien är tre begreppsanalyser (Jenkins & Warren 2012; Sorensen m.fl. 2017; Knobloch Coetzee & Klopper 2010), fem artiklar med kvalitativ ansats (Berg m.fl 2016; Perry m.fl. 2011; Melvin 2012; Yoder 2008; Mason m.fl. 2014) och nio artiklar med kvantitativ ansats (Kelly m.fl. 2015; Mooney m.fl. 2017; Burtson & Stichler 2010; Wu m.fl. 2015; Hunsaker m.fl 2015; Kolthoff & Hickman 2016; Abendroth & Flannery 2006; Mason m.fl. 2014; Yoder 2008). Observera att två artiklar är av mixad metod (Mason m.fl. 2014; Yoder 2008) där författaren har valt att dela upp och presentera dem i respektive resultatsansats. Nedanför presenteras resultatet från de olika ansatserna begreppsanalys resultat, kvalitativt resultat och kvantitativ resultat med tillhörande underrubriker till varje resultatdel.

Empatitrötthet Enligt Sorenson m.fl. (2017) samt Jenkins och Warren (2012) är empatitrötthet en speciell typ av utbrändhet som drabbar personer inom sjukvården. Empatitrötthet kan beskrivas som kostnaden av att bry sig, där vårdaren drabbas av fysisk, psykisk och emotionell dysfunktion på grund av empatisk stress (Sorenson m.fl. 2017). Knobloch och Klopper (2010) skriver likt Sorenson mfl (2017) att empatitrötthet kan ses som en utgång efter långvarig stress, svåra möten med patienter och själuttnyttjande vilket leder till energilöshet, apati och en känsla av att vilja avsluta sin anställning. Berg mfl (2016) samt Yoder (2018) identifierar flera stressfaktorer, som tillexempel olika fall där barn är inblandade, familjetrauman, onödig död och händelser med personlig koppling till sjuksköterskan. Även problem i teamet eller kontakt med anhöriga sågs som stressframkallande omständigheter. (Berg m.fl. 2016; Mason m.fl. 2014). Enligt Perry m.fl. (2011) var en av orsakerna till empatitrötthet att sjuksköterskan sätter hög press på sig själv, men även kände hög press från andra samt avsaknad av moral stöd. En känsla av att inte räcka till och förse patienterna med den vård som var personlig standard ledde till en känsla av empatitrötthet menar Perry m.fl. (2011). Vem drabbas Sorenson mfl (2017) samt Jenkins och Warren (2012) menar att de sjuksöterskor som löper störst risk att drabbas av empatitrötthet är de som under en längre tid eller ofta utsätts för traumatiska händelser i sitt arbete. Melvin (2012) har gjort en studie på sjuksköterskor från en palliativ vårdavdelning, dessa utsätts för många traumatiska och känsloladdade situationer i sitt arbete och resultat från studien visar att alla deltagarna hade risk för att få empatitrötthet men flera av dem hade utvecklat metoder för att undvika och motarbeta det. Äldre sjuksköterskor med lång erfarenhet löper lägre risk för empatitrötthet än yngre sjuksköterskor med kort erfarenhet (Burtson & Stichler 2010; Mooney m.fl. 2017; Hickman & Kolthoff 2016; Yoder 2008; Mason m.fl. 2014; Hunsaker m.fl. 2014; Wu m.fl. 2015; Kelly m.fl. 2015). Vidare så beskriver Mooney m.fl. (2017) att manliga sjuksköterskor har lägre grad av empatitrötthet än sina kvinnliga kollegor. Däremot visar Hunsaker m.fl. (2015) studie att det inte finns någon påvisbar skillnad i graden av empatitrötthet mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Mooney m.fl. (2017) har sett en skillnad mellan det manliga och kvinnliga könet och empatititrötthet. De manliga sjuksköterskorna har en signifikant lägre grad av sekundär traumatisk stress (p = 0.014) samt utbrändhet (p = 0.021) på ProQOLskalan. De manliga sjuksköterskorna hade även en högre grad av empatitillfredställelse (p = 0.001) (Mooney m.fl. 2017). Däremot visar studien av Hunsaker m.fl. (2015) att det inte finns någon statistisk signifikans i graden av empatitrötthet mellan de manliga och kvinnliga sjuksköterskorna. Sjuksköterskor med lång erfarenhet hade lägre grad av empatitrötthet (p= 0.27). Det påvisades även att ju äldre sjuksköterskorna var, desto lägre grad av empatitrötthet (p= 0.016) (Mooney m.fl. 2017). I studien av Burtson och Stichler (2010) har det förekommit statistisk skillnad i sjuksköterskans kunskap och skicklighet relaterat till empatitrötthet (p= < 0.01).

Det framkommer även i det kvantitativa resultatet att arbetsmiljö kan ha en signifikant skillnad på empatitrötthet hos sjuksköterskan (Hunsaker m.fl 2014; Kelly m.fl. 2015; Mason m.fl. 2014; Abendroth & Flannery 2006; Wu m.fl. 2015). Mason m.fl. (2014) redovisar att ju högre arbetsbelastning, desto fler poäng på ProQOLs utbrändhetsbedömning. Abendroth och Flannerys (2006) studie, gjord på sjuksköterskor som arbetar inom hospice och hemsjukvård, visade att varje enskild sjuksköterska hade en högre arbetsbelastning samt fler patienter än rekommenderat. Antalet dödsfall var även över normalgränsen med cirka sju dödsfall på en trettiodagars period. Resultatet från ProQOL visade att sjuksköterskorna hade hög grad av empatitrötthet (Abendroth & Flannery 2006). Sjuksköterskor som tidigare drabbats av depression eller PTSD samt de som känt stress över långa arbetstider och hög arbetsbelastning, vittnade om empatitrötthet (Abendroth & Flannery 2006). Abendroth och Flannery (2006) påvisar även att de sjuksköterskor som satte patienters välbefinnande före sig självt samt hade upplevt traumatisk död av en patient, hade hög grad av empatitrötthet. Omvårdnaden Sorenson mfl (2017) finner att sjuksköterskor som drabbas av empatitrötthet har svårt att involvera sig empatiskt med sina patienter. Då en stor del av god omvårdnad bygger på en god relation mellan sjuksköterska och patient kan denna försämras då en sjuksköterska är empatitrött menar Sorenson mfl (2017). En empatitrött sjuksköterska får en annorlunda attityd mor patienter, försämrat omdöme och känslolöshet enligt Knobloch och Klopper (2010); Jenkins och Warren (2012). DISKUSSION Metoddiskussion Författaren kommer i metoddiskussionen att diskutera styrkor och svagheter med litteraturstudien som uppstått under arbetets gång. Studiedesign Från början hade författaren och dåvarande skrivpartner ett annat syfte. Detta var att belysa fenomenet empatitrötthet. Under litteraturstudiens gång kom författaren underfull med att syftet har ändrats från att belysa till att utforska. Författaren ansåg att belysa ett så pass nytt fenomen som empatitrötthet var svårt, då det inte finns tillräckligt med forskning och att istället utforska det som aktuellt existerar. Då det nya syftet framträdde valde författaren att undersöka de olika ansatserna som framkom under databassökningen. Det var under denna episod jag valde att inkludera fyra olika

ansatser. Dessa är begreppsanalyser, studier av kvalitativ- och kvantitativ ansats samt mixad metod. Detta valde författaren för att få olika synvinklar på begreppet empatitrötthet för att kunna besvara syftet och de frågeställningar som uppstod. Begreppsanalys inkluderades i litteraturstudien för att få en förståelse för begreppet empatitrötthet. Detta ansågs vara befogat då begreppsanalys inte är en litteraturstudie från andra forskare, utan ett fastställande av ett fenomen från befintlig litteratur (Forsberg & Wengström 2016). De kvantitativa- och kvalitativansatserna samt mixade metoderna inkluderades då författaren ville utforska både upplevelser och empatitrötthetens utbredning. Tanken på om denna litteraturstudie skulle ha gjorts som en kvalitativ empirisk intervjustudie har uppkommit under litteraturstudiens gång. Detta för att författaren insåg att befintlig kvalitativ forskning var bristfällig och att det skulle vara intressant att se hur sjuksköterskor upplever empatitrötthet i dagens vårdsituation. Databassökning Vid databassökning valde författaren att göra en fritextsökning av de två orden Compassion fatigue AND Nursing samt Compassion fatigue AND Concept analysis. Då empatitrötthet är ett nytt begrepp ansåg författarparet att en vidare begränsning av sökord inte var nödvändig för att finna relevant litteratur. I den första preliminära databassökningen inriktade sig författarparet på endast akutsjukvård och resultatet av databassökningen var bristfällig. Därefter valdes det att inkludera sjuksköterskor inom alla specialiteter i litteraturstudien. Databaserna PubMed och CINAHL ansågs vara tillräckliga för att hitta relevanta artiklar till litteraturstudien. Kvalitetsgranskning Då de valda ansatserna var fyra till antalet har författaren gjort en granskningsmall till respektive ansats som modifierats för att kunna besvara det valda syftet. Författaren hade från början tänkt använda sig av SBUs granskningsmallar då detta rekommenderas av Willman m.fl (2016). Istället valde författaren att använda sig av Forsberg och Wengström (2016) checklistor för kvalitetsgranskning, då dessa ansågs vara tillräckliga. Under kvalitetsgranskningarnas gång bestämdes vilka kriterier som skulle uppfyllas för att erhålla likartad god kvalitet på artiklarna. Vid första granskning av somliga artiklar behövdes inte kvalitetsgranskning då de inte uppfyllde kriterierna. Analys Vid analys inspirerades författaren av Forsberg och Wengströms (2016) innehållsanalys. Detta ansåg författaren vara en god metod för att få en djupare förståelse samt en överblick av de artiklar som valts att inkluderas i studien. Då det var så många olika ansatser som skulle analyseras och värderas krävde detta mer tid och engagemang. Ytterligare funderingar uppkom kring ifall tidsramen var tillräcklig då en djupare förståelse för de olika ansatserna var nödvändig för vidare bearbetning. Relaterat till syftet delades de olika ansatserna upp till att besvara frågeställningarna. Därav kom författaren fram till hur de olika ansatserna passar

in på respektive frågeställning samt om frågeställningarna kan besvaras. Författaren valde att inte ha några exklusionskriterier gällande land eller publiceringsår. Detta beslut grundades på att empatitrötthet är ett fenomen som upplevs globalt samt ett fenomen som upplevts över tid. I de kvantitativa studierna eftersträvade författaren att mätskalan ProQOL var inkluderad. Vid efterforskning visade sig ProQOL ha god validitet samt reliabilitet (Hudnall Stamm 2010). Reliabilitet syftar på att den kvantitativa mätningen beräknas med samma instrument. Därför har författaren valt att endast inkludera studier där ProQOL används. I vissa av artiklarna har även andra instrument använts men författaren har valt att inte inkludera dessa mätningar i resultatet. ProQOL visar sig även vara av god validitet (Hudnall Stamm 2010) då den använts i flera olika forskningar angående empatitrötthet. Validitet innebär att ett korrekt instrument används i förhållande till mätningen (Forsberg & Wengström 2016). Styrkor och svagheter i litteraturstudien är valet av ansatser för att besvara syftet. Tanken på om syftet är för brett har uppkommit. Tanken kretsade kring vad som kan göras för att göra det lättare för författaren, samt få litteraturstudien mer sammanhållen. Vid återblick anser författaren att de valda ansatserna var nödvändiga för att styrka syftet. Om en ansats valts hade syftet inte kunnat besvarats i den utsträckning frågeställningarna omfattar. Etiska övervägande I Hudnall Stamm (2010) diskuteras det om sjuksköterskors rädsla för att besvara enkäten ProQOL. Detta var med infallsvinkel att sjuksköterskor inte vill identifiera sig med sekundär traumatisk stress eller utbrändhet (Hudnall Stamm 2010) Författaren har insett att detta kan vara bias i samtliga studier. Därav är det viktigt att informera och få samtycke från deltagarna i samtliga studier, även att forskarna har gjort en tydlig presentation av syftet med studien. Detta var en av anledningarna till varför författaren valde att inte göra en empirisk studie. Dels för att fenomenet empatitrötthet är nytt samt att det kan verka kränkande för de tillfrågade sjuksköterskorna om inte en riktig förståelse för fenomenet finns. Resultatdiskussion Empatitrötthet Författaren kan se att, i studier från alla de fyra valda ansatserna nämns stress och hög arbetsbelastning som bidragande faktorer till att sjuksköterskan utvecklar empatitrötthet. Knobloch Coetzee och Klopper (2010) samt Jenkins och Warren (2012) beskriver stress och hög stressexponering som två riskfaktorer till att empatitrötthet uppkommer. Även det sjuksköterskan ser och upplever i sitt arbete tillexempel onödig död eller många dödfall under en kort period bidrar till att sjuksköterskan upplever stress och vidare utvecklar empatitrötthet. (Berg mfl 2016; Abendroth & Flannery 2006). Ett flertal studier visar på att hög arbetsbelastning med många patienter och dålig arbetsmiljö är orsaker till att empatitrötthet

utvecklas (Jenkins & Warren 2012; Sorensen m.fl. 2017; Knobloch Coetzee & Klopper 2010; Perry m.fl. 2011; Mason m.fl. 2014; Yoder 2008; Hunsaker m.fl. 2014; Kelly m.fl. 2015; Abendroth & Flannery 2006; Wu m.fl. 2015). Författaren upplever att hög arbetsbelastning är vanligt förekommande inom sjukvården i dagens samhälle då underbemanning ofta är ett faktum. Sjuksköterskan ska eventuellt hantera fler patienter än hen vanligtvis gör och känner sig komfortabel med, vilken i sin tur kan leda till att sjuksköterskan känner stress eftersom patienter inte få den tid och uppmärksamhet som krävs för en god omvårdnad. I kompetensbeskriving för legitimerade sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017) beskrivs det att vården ska planeras i samråd med patienten och patientens närstående. Sjuksköterskan är den som ansvarar för att personcentrerad vård uppfylls där både patient och närståendes värdighet och integritet tas i beaktande (a.a.). Författaren tänker då, att med högre arbetsbelastning och fler patienter, får varje enskild patient och dess anhörig förkortad uppmärksamhet och tid att göra upp en omvårdnadsplan som gör dem tillfredsställda. Genom detta tappar sjuksköterskan både förtroendet med patienter och närstående med också patientsäkerheten äventyras då misstag lätt sker när en omvårdnadsplan i samråd med patient och närstående, saknas. Vem drabbas Resultatet visar att de sjuksköterskor som löper störst risk för att drabbas av empatitrötthet är de som jobbar inom akutmedicin, palliativa vårdavdelningar, onkologiska vårdavdelningar och inom äldrevården. Dock visar resultaten att de flesta av dessa sjuksköterskor endast löper hög risk men ej har utvecklat empatitrötthet. (Sorenson m.fl. 2017); Jenkins & Warren 2012); Melvin 2012). De kvantitativa resultaten visar tydligt att äldre sjuksköterskor löper mindre risk att drabbas av empatitrötthet än deras yngre kollegor (Burtson & Stichler 2010; Mooney m.fl. 2017; Hickman & Kolthoff 2016; Yoder 2008; Mason m.fl. 2014; Hunsaker m.fl. 2014; Wu m.fl. 2015; Kelly m.fl. 2015). Dessa resultat visar således att de sjuksköterskor som enligt riskerna skulle drabbas av empatitrötthet inte gör det. Författaren har läst igenom diskussionsdelarna i de valda studierna och kan där se att ett flertal av författarna tar upp copingstategier som en trolig orsak till varför äldre sjuksköterskor och sjuksköterskor inom exempelvis akutmedicin sällan drabbas av empatitrötthet. De har troligen utsatts för många traumatiska händelser under en lång tid och därigenom tvingats utveckla mentala barriärer för att skydda sig själva. Omvårdnaden Sjuksköterskor som drabbas av empatitrötthet har svårt att involvera sig empatiskt med sina patienter menar Sorenson mfl (2017). Då en stor del av god omvårdnad bygger på en god relation mellan sjuksköterska och patient kan denna försämras då en sjuksköterska är empatitrött enligt Sorenson mfl (2017). Knobloch och Klopper (2010); Jenkins och Warren (2012) skriver att empatitrött sjuksköterska får en annorlunda attityd mor patienter, försämrat omdöme och känslolöshet.

En av kärnkompetenserna för sjuksköterskor är personcentread vård, enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ska ett samarbete byggas upp mellan patient och sjuksköterska för att en god vård ska kunna bedrivas. Som resultatet visar har en empatitrött sjuksköterska svårighet att få kontakt med sina patienter på ett emotionellt plan vilket kan bidra till att den personcentrerade omvårdnaden inte går att uppfylla. KONKLUSION Litteraturstudien visar att begreppet empatitrötthet är högst aktuellt i dagens sjukvård då hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan ofta är ett faktum. Dock visa studien också att med väl utvecklade mentala metoder som till exempel copingstretegier, kan sjuksköterskan hantera emotionellt traumatiska och svåra situationer och därigenom undvika empatitrötthet. Författaren tror att kan det vara så att sjuksköterskan ibland väljer att lägga empatin åt sidan för att kunna vara professionell i särskilda situationer och skydda sig själv mot empatitrötthet. Så frågan är, tar empatin slut hos en empatitrött sjuksköterska eller blir utmattningen så stor att hen inte orkar vara empatisk mer och behöver återfå energi och glädje för sitt omvårdnadsarbete. FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Författaren tar med sig kunskapen från denna studie in i framtida yrkesliv. Att känna till och ha kunskap om empatitrötthet, kan minska risken att själv drabbas i framtiden. Att tidigt hitta mentala strategier för olika vårdsituationer känns viktigt för att undvika empatitrötthet. Utan att därigenom stänga av helt. En bra balans i den empatiska framtoningen känns som en viktig del för att inte själv bli emotionellt skadad. Då empatitrötthet fortfarande är ett nytt begrepp inom omvårdnad behövs mer kunskap och information till sjuksköterskor. Dels vad empatitrötthet är och dess symtom, men även hur detta kan undvikas samt motarbetas. Ett förslag är att införa empatitrötthet som ett begrepp i sjuksköterskeutbildningen så framtida sjuksköterskor tidigt får information om begreppet och hur detta kan undvikas samt motarbetas. Vårdinstanser behöver införa program eller rutiner för hur empatitrötthet motverkas och förebyggs för att kunna hjälpa den vårdpersonal som drabbas. Ett sätt att ta reda och mäta om

vårdpersonal lider av empatitrötthet vore att kontinuerligt låta personalen fylla i ett ProQOL test. Kunskapen från detta examensarbete kan användas till att förklara vad empatitrötthet är, vem som oftast drabbas av det och hur det påverkar omvårdnaden. Studien ger en kartläggning av begreppet ut flera olika synvinklar och kan därigenom användas som en allmän information och kunskapsutveckling till sjuksköterskor och övriga inom vårdsektorn. REFERENSER Abendroth M, Flannery J, (2006) Predicting the risk of compassion fatigue. Journal of hospice and palliative nursing, 8, No 6 November/December. Bao S, Taliaferro D, (2015) Compassion fatigue and psychological capital in nurses working in acture care setting, International Journal of Human caring, 19, No 2. Berg M G, Harshbarger L J, Ahlers-Schmidt R C, Lippoldt D, (2016) Exposing compassion fatigue and burnout syndrome in a trauma team: a qualitative study. Journal of trauma nursing, 23, no 1, nuary February.

Buijssen H, (1998) Sjuksköterskans utsatthet Att hantera traumatiska upplevelser i arbetet. Stockholm, Natur & Kultur. Burtson P, Stitchler J, (2010) Nursing work enviroment and nursing caring: Relationsship among motivational factors. Journal of advanced Nursing, 66, 1819 1831. Ciurzynski S M, Harvey M E, Ingersoll G L, Sacco T L, (2015) Compassion Satisfaction and Compassion Fatigue Among Critical Care Nurses. CriticalCareNurse, 35, No 4. 32-44. Denieffe S, Gooney M, Hunt P A, (2017) Burnout and its relationship to empathy in nursing: a review of the literature. Journal of Research in Nursing, 22 (1-2), 7-22. Duarte J, Pinto-Gouvie J, Cruz B, (2016)Relationships between nurses empathy, self compassion and dimensions of professiona quality of life: A cross-sectional study. International journal of nursing studies, 60, 1-11. Flynn Makic M B, (2015) Taking Care of the Caregiver: Compassion Satisfaction and Compassion Fatigue. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 3, No 6, 546-547. Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematisk litteraturstudie. Stockholm, Natur & Kultur. Gilmore C, (2012) Compassion fatigue what it is and how to avoid it. Kai Tiaki Nursing New Zealand, 18, No 5. Haglund K, Schmidt M(2017) Debrief in Emergency Departments to Improve Compassion Fatigue and Promote Resiliency. Journal of Trauma Nursing, 24, No 5, September-October 2017. Henricson M, (2017) Vetenskaplig teori och metod - från ide till examination inom omvårdnad. Lund, Studentlitteratur AB.

Hinderer A, VonRueden T, Friedmann E, McQuillian, Gilmore R, Kramer B, Murray M, (2014) Burnout, Compassion Fatigue, Comapassion Satisfaction, and Secondary Traumatic Stress in Trauma Nurses. Journal of Trauma Nursing,21, No 4, Juli-Augusti 2014. Holm U, (2009) Det räcker inte att vara snäll - om empati och proffissionelt bemötande i människovårdande yrken. Stockholm, Natur & Kultur. Holm U, (2001) empati att förstå andra människors känslor. Stockholm, Natur & Kultur. Hundall Stamm B, (2010) The Concise ProQOL manual. > http://www.proqol.org/uploads/proqol_concise_2nded_12-2010.pdf< PDF (2017-11-17) Hunsaker S, Chen H-C, Maughan D, Heaston S, (2015) Factors that influence the development of compassion faitgue, burnout, and compassion satisfaction in emergency department nurses. Journal of nursing scholarship, 47:2, 186 194. Jenkins B, Warren A N, (2012) Concept Analysis Compassion Fatigue and Effect Upon Critical Care Nurses, Critical Care Nursing Quarterly, 35, 388-395. Ledoux K, (2015) Understanding compassion fatigue: Understanding compassion*. Journal of advanced nursing, 71, 2041 2050. Lindy E, Joy P, (2016) Secondary traumatic stress in the emergency department. Journal of Advanced Nursing, 72, No 11, April 2016. Kelly L, Jody Runge, Spencer C, (2015) Predictors of compassion fatigue and compassion satisfaction in acute care nurses. Journal of nursing scholarship, 47:6, 522 528. Knobloch Coetzee S, Klopper C H, (2010) Compassion fatigue withing nursing practice: A concept analysis, Nursing and Health Sciences, 12, 235-243. Kolthoff K, Hickman S, (2016) Compassion fatigue among nurses working with older adults. Geriatric Nursing, 38, 106 109.

Malmström S, Györki I, Sjögren A P, (2006) Bonniers svenska ordbok. Stockholm, Albert Bonniers Förlag AB. Mason M V, Leslie G, Clark K, Lyons P, Walke E, Butler C, Griffin M, (2014) Compassion fatigue, Moral distress, and work engagement in surgical intensive care unit trauma nurses. Dimensions of critical care nursing, 33, No 4. McCaffrey G, McConnel S, (2015) Compassion: a critical review of peer-reviewed nursing literature. Journal of Clinical Nursing, 24, 3006-3015. Melvin S C, (2012) Professional compassion fatigue: What is the true cost of nurses caring for the dying? International Journal of Palliative Nursing, 18, No 12. Mooney C, Fetter K, Gross B, Rinehart C, Lynch C, Rogers F, (2017) A preliminary analysis of compassion satisfaction and compassion fatigue with consideration for nursing unit specialization and demographic factors, Journal of trauma nursing, 24, No 3. May June. Perry B, Toffner G, Merrick T, Dalton J, (2011) An exploration of the experience of compassion fatigue in clinical oncology nurses, Canadian oncology Nursing Journal,Spring. Polit, DF, Beck CT, (2013) 8th ed. Essential of Nursing Research, Appraising Evidence for Nursing Practice International Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. Sorenson C, Bolick B, Wright K, Hamilton R, (2017) An Evolutionary Concept Analysis of Compassion Fatigue, Journal of nursing scholarship, 49:5, 557-563. Svenska akademien, (2006) Svenska Akademiens ordlista över svenska språket. Stockholm, Svenska akademien. Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Åtta.45 Tryckeri AB. Vetenskapsrådet, (uå) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. >http://www.codex.vr.se/texts/hsfr.pdf< PDF (2017-11-26)