Naturvetenskap Gymnasieskola Modul: Medicin, hälsa och ohälsa Del 1: Medicin och Hälsa Tradition och vetenskap i medicinsk kunskap och praktik Mats Lindahl, Linnéuniversitetet Värdet av medicinsk kunskap och hur den praktiseras beror på vilken teoretisk grund som kan användas som stöd. Den rådande teorin inom ett kunskapsparadigm används för att kvalitetsgranska ny kunskap. Det kan leda till utveckling och bättre kvalitet samtidigt som ny och kanske mer användbar kunskap hindras att utvecklas om den inte kan förklaras utifrån rådande teori. Historien visar på svårigheterna att utveckla medicinsk kunskap för diagnos och behandling, men också hur förändringar i undersökningsmetoder och hantering av resultat, diagnosticering och behandling kunnat leda framåt. Man har sedan länge skiljt mellan hälsa och ohälsa. Uppfattningen om vad hälsa och ohälsa, är liksom vad man baserat sig på för att skilja dem åt har långsamt förändrats. För till exempel 2000 år sedan var ohälsa huvudsakligen något som individen upplevde. Samtidigt förekom också att ohälsa kunde vara något som omgivningen bedömde, som till exempel lepra, och som påverkade personens sociala värde. Långt senare, för cirka 100 år sedan, har man kunnat lägga till ett tredje sätt att bedöma ohälsa: medicinskt diagnosticerad sjukdom. En medicinskt diagnosticerad sjukdom behöver ju inte vara upplevd som ohälsa av individ eller omgivning. Med den så kallade evidensbaserade medicinen har synsättet på sjukdom alltmer fokuserats på en förståelse av sjukdomars molekylära processer. Detta har förändrat läkarens profession och distinktionen mellan hälsa och ohälsa. Kritiker anser att det har medfört att individens upplevelse av ohälsa fått en mindre betydelse när evidensbaserad medicin blivit rådande paradigm (Nordemar, Bullington & Haegerstam, 2008). Att bortse från individens upplevda ohälsa och hur den ska förändras står i kontrast till sjukvårdslagen som sätter begreppet ohälsa före sjukdom (SFS 2017:30). I sjukvårdslagen finns olika former av begränsningar vad gäller behandling av akuta och kroniska sjukdomar fastslagna, medan det förebyggande hälsoarbetet är mindre reglerat. När det gäller läkemedel krävs prövningar enligt Läkemedelsverkets rigorösa föreskrifter för godkännande. Även naturläkemedel och homeopatiska läkemedel ska vara godkända men på mindre rigorösa sätt - det räcker med att de inte är skadliga (frågeställningar kring läkemedel tas upp i moduldel 2, Läkemedelsdidaktik ). Det verkar alltså finnas olika synsätt på hälsa, ohälsa och hur dessa ska hanteras bland såväl patienter och deras anhöriga, läkare och politiker. En viktig fråga blir då hur undervisande lärare och deras elever förstår olika synsätt på hälsa, ohälsa och vilka beslut om behandlingsformer denna förståelse i så fall ska leda fram till. Syftet med texten som följer är att ge en bild av historiska synsätt kring medicin. Det är relationen mellan observationer och de för sin tid rådande teoretiska utgångspunkterna som är i fokus, samt hur utvecklingen mot ett allt mer vetenskapligt förhållningssätt påverkat förståelsen av människokroppen och hur hälsa och ohälsa ska hanteras. Innehållet relaterar i huvudsak till till de mål som rör naturvetenskapliga arbetsmetoder och naturvetenskapliga https://larportalen.skolverket.se 1 (17)
förhållningssätt i relation till hälsa och ohälsa, och som återfinns i ämnesplanerna för Naturkunskap 1a1, 1a2, 1b och 2, samt Biologi 2. Dessutom berörs även målen rörande människokroppens funktioner i ämnesplanerna för Biologi 2, Medicin 1 & 2 samt Naturkunskap 2. Religiös utgångspunkt med vag kategorisering av observationer Människan har i flera tusen år försökt förstå sig på sjukdomar och hur de ska kunna botas. Det har inte varit lätt eftersom man under lång tid begränsats av en religiös världsbild. Religion har under lång tid i historien haft en förklarande roll, men den har inte kunnat förklara sjukdomsprocesser eftersom religionen som teoretisk utgångspunkt inte kunnat användas för att skapa relationer mellan observationerna och sjukdomarna. Går det inte att skapa sådana relationer blir det svårt att utveckla en med kategorier strukturerad kunskapsmassa som är användbar. Ovan nämnda svårighetet kan illustreras med hjälp av sumererna som fram till ca 2000 f kr bebodde området mellan Eufrat och Tigris. De hade ingen kunskap om kroppens inre organ eller deras funktioner (Finkel & Geller, 2007). Sumererna baserade sin förståelse för sjukdom på ett teoretiskt antagande att en demon hade flyttat in i kroppen som ett guds straff. Man undersökte hälsotillståndet genom att observera puls och värme (temperaturtagning med handen), samt ställa frågor till patienten. Utan kunskap om kroppens inre kunde platsen för sjukdomen bara bestämmas till någon observerbar del av kroppen, som till exempel huvudet. För att förklara sjukdomens uppkomst fördes ett resonemang som innebar en övertolkning av de få och direkta observationer på makronivå man hade. Ofta relaterade man till platser där patienten antogs ha kunnat träffa på en demon. Om man fallit och slagit sig i badrummet, kanske på grund av stroke, drogs slutsatsen att badrumsdemonen var orsaken. När man väl diagnosticerat vilken demon som orsakade besvären bestämdes vilken behandling som skulle kunna få ut demonen ur kroppen. Det verkar dock inte ha funnits någon systematiserad kunskap om vilka behandlingsmetoder man skulle använda. Med hjälp av besvärjelser och behandlingar med bandage (med någon grötblandning ) eller tvätt av mun eller ändtarm tänkte man sig att demonen skulle lämna kroppen. Innehållet i bandagegröt eller muntvätt kunde innehålla frön eller blad som man observerat att djur verkade använda när de var skadade eller sjuka (Finkel & Geller, 2007). Det är troligt att behandlingarna emellanåt fungerade tack vare placeboeffekten, det vill säga att diagnos och behandling gav en upplevelse av ökad hälsa därför att patienten trodde på behandlingen. Utsikterna för adekvat diagnos och behandling var små då man hade föreställningen att demoner orsakade sjukdomar och mycket begränsade möjligheterna till observationer. Med ett sådant teoretiskt antagande om sjukdomar fanns inget stöd att utveckla någon kunskap om människokroppen och dess funktioner. https://larportalen.skolverket.se 2 (17)
Naturfilosofisk utgångspunkt med tydlig kategorisering av observationer Även med en teoretisk utgångspunkt som är felaktig kan det gå att utveckla kunskap i form av förståelsemodeller. Förutsättningen är att observationerna är relaterade till det tillstånd av ohälsa man försöker förklara och att man kan logiskt strukturera sina observationer för att ställa diagnos, besluta om behandling och med hjälp av ytterligare observationer skapa förståelsemodeller. Kanske måste förståelsemodellerna revideras senare under nya förutsättningar. Hippokrates från Kos (460 370 f kr) är känd som läkekonstens fader eftersom han skapade ett nytt sätt att se på hälsa och ohälsa. Hippokratisk medicin är känd både från hans egen verksamhet och från hans lärjungar. Hippokratisk medicin har sin utgångspunkt i antikens naturfilosofi. Hippokrates ansåg att studium av naturen samtidigt var studium av gudar. Det var ändå logiskt för honom att avvisa idén om sjukdom som någon guds straff (Tountas, 2009). Hippokrates kunde genom att bortse från övernaturliga förklaringar istället fokusera på noggranna observationer samt strukturera dessa för att förklara orsaker till många sjukdomar. Med Hippokrates naturfilosofiska förståelsegrund blev observationen ett viktigt verktyg för att utveckla medicinsk kunskap. Vanligen observerade man patientens kroppsvärme, andning och puls (Pappas, 2008). Hippokrates var övertygad om att sjukdomar uppkom genom människans samspel med miljön, en idé vi fortfarande har anledning att behålla. Hippokrates gav därför stor vikt vid att observera patienten och inhämta information om patientens miljö och sätt att leva. I syfte att skapa en teoretisk utgångspunkt för att förstå de olika sjukdomstillstånden tog Hippokrates fasta på talet 4, som vid den tiden var viktigt i grekisk filosofi eftersom man tänkte att allt bestod av de fyra elementen jord, vatten, luft och eld. Med talet 4 som grund föreslog Hippokrates att det i människokroppen fanns fyra olika kroppsvätskor: slem, blod, gul galla och svart galla. Dessa var i inbördes balans vid hälsa och i obalans vid ohälsa (Katsambas & Marketos, 2007). Idén om kroppsvätskor i obalans var lite bättre som förklaringsmodell, och för att ställa diagnos samt föreslå medicinsk behandling, än sumerernas invaderande demoner. Det https://larportalen.skolverket.se 3 (17)
berodde på att de empiriska undersökningarna syftade till att skapa förståelse av kroppen och dess hälsotillstånd. Genom att systematiskt sammanställa sina enkla observationer kunde Hippokrates beskriva ett stort antal sjukdomstillstånd. Då den begränsade kunskap han hade om kroppens inre var baserad på ostrukturerade observationer av organ och kroppsvätskor hos slaktade djur kunde sjukdomstillstånden sällan förklaras. Han uppfattade kroppens organ enbart som behållare för de fyra vätskorna, vilket omöjliggjorde förståelse av kroppens organsystem för att förstå de processer som låg till grund för sjukdomstillståndet. Observationer av patienter kunde därför bara användes till att göra mycket konkreta tolkningar. Om en patient var blek kunde detta leda till slutsatsen att patienten hade för lite blod. Det är förstås inte helt otänkbart att komma till den slutsatsen med stöd av andra observationer. Det kunde visserligen finnas andra förklaringar också, men man hade få möjligheter till differentialdiagnos, det vill säga att välja en av många möjliga diagnoser. Ett förslag på behandling var att äta lever, som ansågs innehålla mycket blod, för att återställa den korrekta blodmängden. Det skulle i flera fall ha kunnat fungera, men det berodde i så fall på orsaken till anemin. Om anemin var en följd av brist på vitamin B12, så kunde levertillskottet i dieten likna en modern behandling. Hippokrates skilde mellan epidemiska och endemiska sjukdomar. De förstnämnda drabbade alla medan de sistnämnda bara drabbade enstaka individer. Det fanns ännu stora begränsningar vad gällde teorier om sjukdomars uppkomst. För att förstå t ex uppkomsten av epidemier fanns bara idén om vind och vatten som sjukdomsbärare att ta till (Perlstadt, 2016). Patientens vanor som t ex relationen mellan födointag och motion var betydelsefull för endemiska sjukdomar och behandlingar kunde därför vara att bättre balansera föda mot motion. Behandlingarna var avsedda att lindra symptomen och eftersom naturen ansågs ha en läkande kraft ordinerades ofta vila. Hippokrates syn på medicin hade fokus på hälsa, som även innefattar hygien (hygieia betyder både hälsa och hygien). Hippokratisk medicin kan därför ses som de första idéerna om förebyggande hälsoarbete (Orfanos, 2007), varför bad, motion och diet ansågs betydelsefullt. Länderna kring medelhavet kom därför att upphöja badandet och den fysiska renheten, vilket antas ha varit positivt för hälsan. Diet var populärt i antikens Grekland, men Hippokrates hävdade att det var läkarens strukturerade kunskaper om användningen av mat och droger (benämning för torkade örter) som var grunden för det man ansåg vara adekvat behandling på den tiden. Risken fanns att ett för stort intag av såväl mat som droger kunde påverka kroppen negativt och ge besvärliga biverkningar (Totelin, 2015). Många av de traditionella droger som användes fungerade dock inte mot det man avsåg behandla mot, men denna osäkerhet accepterades ändå. Med dagens medicinska kunskaper kan man dra slutsatsen att drogerna oftast var verkningslösa och att behandlingarna istället hade placeboeffekt. Hippokrates och hans lärjungar kunde utföra enklare kirurgiska ingrepp, men det hörde till undantagen för Hippokrates menade att patienten inte fick komma till skada. Operationerna gjordes huvudsakligen för att avlägsna yttre vävnadsförändringar som bölder och tumörer. Amputationer förekom också och man ersatte om möjligt förlorad kroppsdel https://larportalen.skolverket.se 4 (17)
med proteser av trä. Till och med trepaneringar förekom, d.v.s. operativa ingrepp där man borrade hål i kraniet för att återställa balansen genom att släppa ut vätskor som ansamlats. Hålen brändes och täcktes med grötbandage, vilket förmodligen förhindrade infektioner (Tsoucalas, Kousoulis, Mariolis-Sapsakos & Sgantzos, 2017). För att lindra smärta vid kirurgi användes t ex opium, som innehåller morfin, eller alruna, som bland annat innehåller atropin (Hamilton & Baskett, 2000). Den grundläggande föreställningen inom den Hippokratiska medicinen var alltså att ohälsa var en fråga om obalans vad gällde de fyra vätskorna. Tankar om obalans som förklaring till ohälsa fanns under samma tidsepok både i indisk ayurveda (Patwarhan, 2012) och i kinesisk traditionell medicin (Dong, 2016). Inom ayurveda har man sedan cirka 200-talet f kr arbetat med tre så kallade doshas. Doshas motsvarade delvis de fyra vätskorna Hippokrates använde sig av. De tre doshas var galla, slem och luft. Om dessa var i obalans uppstod sjukdom. Dessa kunde balanseras med hjälp av en mängd olika behandlingar där bland annat torkade örter och oljor kunde ingå. Även val av födoämnen och så kallad aromaterapi förekom också (Garodia m.fl., 2007). Inom kinesisk traditionell medicin har man fem faser: jord, vatten, eld, trä och metall (se bild på nästa sida). Dessa finns, förutom de två sist nämnda, bland det antika Greklands fyra grundläggande element. De fem faserna är ett kategorisystem för observationer som underlättar förståelsen för hur organ påverkar varandra. Organ i kinesisk medicin har namn som vi känner igen men dessa motsvarar inte det vi menar med till exempel lever. Kunskapen om organen är baserad på yttre observationer av patienter, inte genom dissektion eller kirurgi. Ett organ som t.ex. lever motsvarar därför något som mer motsvarar en abstrakt idé om en funktion än ett fysiskt organ. Inom traditionell kinesisk medicin finns därför endokrina körtlar bara som del av andra organ och inte som självständiga vävnader. Kineserna har ett normaltillstånd som kan betraktas som hälsa - normalt Qi. Sjukdom uppstår då något angriper normalt Qi. Det som kan påverka normalt Qi är 1) något som kommer utifrån till kroppen (som väder, fukt mm); 2) något som uppstår i kroppen (som olika sorters känslor); 3) något som varken kommer utifrån eller inifrån (som typ av diet och mängd föda). Både ayurveda och traditionell kinesisk medicin https://larportalen.skolverket.se 5 (17)
bär än idag med sig dessa idéer om balans som kan knytas till mer än 2000-åriga medicinska traditioner som delades av många olika kulturer runt om i världen. Naturfilosofisk förståelsegrund med strukturerade experiment och observationer Även om man med hjälp av observationer kan skapa en till synes användbar kunskapsmassa så behöver denna hypotetiska kunskap testas för att se om tolkningarna kan vara riktiga. För detta kan t ex experiment och en öppenhet för förändringar av tolkningar vara värdefulla. Galen (129 210 e kr) kunde utveckla många av Hippokrates idéer om diagnos och behandling. En betydelsefull förutsättning för detta var hans möjligheter att pröva hypoteser genom att göra dissektioner och experiment på djur något som inte var tillåtet på Hippokrates tid (Smith, 2002). Experimenten gjorde det möjligt att skapa en början till förståelse för att organ kunde samverka. Han upptäckte genom sina dissektioner tarmlymfan (vätskan i tunntarmens lymfkanaler), som en klar svagt gulaktig vätska. Likheten med vanlig lampolja gjorde att han drog den enkla slutsatsen att tarmlymfan var en olja som kroppen kunde bränna för att hålla sig varm. Galens idé om förbränning var alltså att oljan bokstavligen skulle brinna för att hålla kroppen varm. Dissektionerna gjorde det också möjligt att visa att artärer innehåller blod och inte luft som man tidigare hade trott. Hans trevande idé om cirkulationssystemet innebar att blodet i höger kammare skulle passera genom tänkta porer i mellanväggen till vänster kammare där det kunde blandas med luft, och därigenom hjälpa lungorna (West, 2014). För Galen var observationer som rörde kroppens egenskaper som värme, kyla, fukt och torrhet, grunden för diagnos och behandling. Han utvecklade även ett system för diagnos https://larportalen.skolverket.se 6 (17)
med hjälp av pulstagning, där längd, bredd, höjd, storlek och hastighet var betydelsefulla storheter. Därigenom kunde 27 onormala puls-varianter beskrivas (Smith, 2002). Liknande system finns i både ayurveda och traditionell kinesisk medicin. Nu för tiden är vi vana vid att bara få ett värde för pulshastighet vid läkarbesök, men man kan också registrera och bedöma ett antal mått och kvaliteter. En kvalitet som nyligen återfått uppmärksamhet är arteriell pulsvåg, eftersom man kunnat visa att den kan indikera hjärt- och kärlsjukdomar (Hirata, Kawakami & O Rourke, 2006). Galens arbete med att systematisera både sjukdomar och deras orsaker var ett led i att skapa grundläggande kunskaper för diagnosticering och behandling av den enskilde patienten. Alla typer av behandlingar han föreslog syftade till att lindra symptomen och baserade sig på Hippokrates teori om att sjukdom kan åtgärdas genom att återställa kroppens naturliga balans. Galen insåg betydelsen av individuella variationer och gjorde noggranna observationer av den enskilde patienten. Genom utprovning av lämplig dos av de droger han använde kunde han uppnå bättre resultat än andra läkare (Reise, 1968). Man skulle kunna säga att Galen genomförde medicinska undersökningar, diagnosticerade, behandlade och justerade behandling på liknande sätt som idag. Skillnaden är att Galen inte hade någon teoretisk kunskap om fysiologi som kunde användas för att förklara varför en behandling skulle kunna leda till önskat resultat. Det förefaller inte troligt att någon större del av Galens behandlingar kan ges någon annan förklaring än placebo eftersom det saknades medicinsk förståelsegrund för att använda observationer för diagnostik och behandling. Under perioden 700 1400 e kr var dissektioner av djur förbjudna. Därför kunde kunskaper inom anatomi och fysiologi bara utvecklas genom att inventera befintlig kunskap och dra nya slutsatser från de gamla medicinska texterna från Grekland och Rom. Det ledde till att Ibn al-nafis (1213 1288) kunde hävda att Galens ovan nämnda idéer om cirkulationen var felaktiga (Severinghaus, 2016). Ibn al-nafis menade istället att blod från höger kammare via lungartären når lungorna där blodet blandas med luft. Därefter passerar blodet via lung-venen för att via vänster kammare nå ut i kroppen (West, 2014). Ibn al- Nafis beskrivning är en korrekt beskrivning av cirkulationen utifrån hur vi förstår den idag. Under perioden 700 1000 e kr utvecklade muslimerna farmakologin, med hjälp av bland annat Galens verk, i en process som separerade läkaren uppgifter från apotekarens. Genom att pröva och systematisera drogsammansättningar och doseringar kunde de nå önskad effekt på några kända sjukdomar. Genom att extrahera, destillera och sublimera kunde det verksamma innehållet i medicinalväxter koncentreras för att sedan doseras noggrant. Man utvecklade också en implicit kunskap om smittspridning. Grunden till detta var att de som insjuknat med smittkoppor lätt kunde urskiljas och isoleras, vilket fick följden att man lärde sig att begränsa smittspridningen utan att känna till något om bakterier eller virus. Nya trender förändrar förståelsegrunden och ger nya idéer På 1400-talet blev dissektioner av djur tillåtna igen. Även döda människor dissekerades, något som kyrkan länge kämpade emot. Beskrivningen av människokroppens inre gjordes grundligt, bland annat av Vesalius (1514 1564). Vesalius nya kunskaper förändrade Galens https://larportalen.skolverket.se 7 (17)
bild av organsystemen och deras funktion som varit förhärskande i mer än 1000 år (West, 2014). Under 1500- och 1600-talet uppträdde strömningar som ledde till att kemin respektive mekaniken togs som utgångspunkt för att förstå medicinen. Det ledde till att tidigare kunskap delvis avfärdades och ny kunskap tillfördes. Dessa strömningar kan ses som motrörelser mot den Hippokratiska medicinen och medförde både för- och nackdelar vad gäller utvecklingen av medicinsk kunskap. Bland annat gjorde de förståelsen för människokroppens funktioner och sjukdomars diagnos och behandling mindre entydig. Medicin som kemi Paracelsus (1493 1541) idéer om människokroppen hade djupa religiösa förankringar. Dels ville han förenkla medicinen, som han ansåg hade blivit alltför komplicerad, dels menade han att anden i naturen var den läkande kraften. Eftersom naturen inte alltid verkade räcka till för läkandet så fick man hjälpa naturen med olika mediciner. Den teoretiska utgångspunkten för dessa mediciner var betydelsen av kemiska ämnen och var inspirerat av alkemin. Paracelsus återinförde en mysticism som var mer antik än Hippokrates syn på hälsa och sjukdom, något som var hämmande för kunskapsutvecklingen. Det kan exemplifieras med hans återinförande av den mer än 3000 år gamla signaturläran, dvs man söker botemedel där sjukdomen anses ha uppkommit eller väljer droger från örter som liknar den kroppsdel där besvären visar sig. Exempelvis föreslog Paracelsus cyklamen mot öronsjukdomar, eftersom cyklamens blad liknar öron, och ögontröst mot ögonsjukdomar, då ögontröstens blomma liknar ett öga (Osler, 1913). Det kan noteras att ögontröst idag säljs som homeopatimedel. Paracelsus teoretiska utgångspunkt för sjukdom och hälsa baserades på Hippokrates idéer om fyra vätskor (baserat på de fyra elementen), men med tillägget att alla organiska och oorganiska kroppar bestod av tre ämnen: svavel, kvicksilver och salt (Osler, 1913). Sjukdomar berodde på någon form av obalans mellan dessa ämnen, antingen i kroppen eller genom det gift som kommit in i kroppen. Gift ansåg han vara skadligt i stora doser men hälsobringande i små doser, något man tagit fasta på inom homeopatin. Följaktligen föreslog han användning av små doser gift som t ex kvicksilver och opium. Paracelsus behandlingsmetoder var dock bara ett intuitivt prövande med olika ämnen eftersom han inte hade en utvecklad kunskapsbas att utgå från i sina tolkningar. Det intuitiva arbetssättet gjorde medicinska behandlingar riskfyllda för patienten eftersom behandlingar kunde förvärra ohälsan på olika sätt. Med sina grundlösa idéer baserade på de tre kemiska ämnena bidrog han trots allt med att introducera kemin i medicinens värld. Han förklarade t ex matspjälkningen som en kemisk process och inte som förbränning (värme/eld), som Galen hade föreslagit efter att ha upptäckt tarmlymfan (Clericuzio, 2012). Det innebar att man kunde börja förklara människokroppens funktioner som kemiska processer. Medicin som mekanik En annan motrörelse mot den under århundraden utvecklade bilden av människokroppens funktioner kom från Descartes (1596 1650). Hans förenklade bild av människokroppen var https://larportalen.skolverket.se 8 (17)
inspirerad av den snabba utvecklingen inom mekaniken som pågått sedan 1400-talet. Hans teoretiska utgångspunkt var att Gud skapat människokroppen som en maskin. Med stöd i mekaniken föreslog Descartes att hjärtat fungerade på ett sätt vi idag skulle beskriva som en förbränningsmotor. Idén var att vänster kammare innehöll mörk eld som ger en gnista till blodet som förgasas och trycker iväg blod genom aortan (Clericuzio, 2012). Den mörka elden bidrog också till att hålla värmen i varmblodiga djur. Han verkade inte tagit intryck av läkaren William Harveys (1578 1657) nästan fullständiga beskrivning (1628) av cirkulationssystemet där vänster och höger kammare arbetar samtidigt för att pumpa ut blod. Hans idéer om cirkulationen var också ett steg tillbaka jämfört med t ex Ibn al-nafis beskrivning från 1200-talet. Descartes anslöt sig inte till Paracelsus idéer om kemiska processer i människokroppen, men accepterade att det i magen kunde finnas en vätska som påverkade maten. Hans tillägg var att det fanns muskler som mekaniskt gned och skakade maten som också värmdes för att sönderdelas. Om man bortser från uppvärmningstanken så var det ändå ett kunskapsbidrag. Han baserade sina idéer om medicin på dissektioner av levande djur något vi inte skulle acceptera idag. Han omtolkade också historiska observationer av människokroppen. Descartes menade, liksom Aristoteles (384 322 f kr), att det var en självklar skillnad mellan det levande och det icke-levande. Han förklarade därför att allt levande hade fått en livsgnista, en sorts energi, som vitaliserat dem och upprätthöll livet i form av en nervvätska. Idén om en livsgnista var i grunden religiös och kan länkas till vitalismen (Schummer, 2003) som bland annat är grunden för homeopatin. Descartes var ingen praktiserande läkare men föreslog gärna behandlingar som diet, varma bad och vila. Dessa byggde på att naturen (Gud) är den läkande kraften och var därför emot användningen av droger som människor hittat på (Shapin, 2000). Övergången till vetenskaplig metodologi och teori Från 1700-talet och framåt förändrades den medicinska utvecklingen genom både mer vetenskapligt strukturerade undersökningsmetoder och genom en allt djupare kunskap om organsystem. Kunskapen blev än mer abstrakt eftersom man med tiden kunde beskriva biologiska principer och samband ända ner till den molekylära nivån både för människokroppens funktioner och så småningom för läkemedel. Att pröva behandlingsmetoder på ett kontrollerat sätt Även om man tidigare, som både Hippokrates (460 370 f kr) och Galen (129 210 e kr), arbetat med att strukturera observationer för att skapa förståelse, så saknades på 1700-talet fortfarande en idé om kontrollerade observationer. En viktig orsak var givetvis begränsningar i vad som kunde observeras. Den som kan anses vara först med att ha gjort en kontrollerad studie var James Lind (1716 1794). Det behövdes inte någon avancerad utrustning utan bara insikten att det behövdes kontrollgrupper för att kunna dra slutsatser om en medicinsk effekt. James Lind visade 1747 hur skörbjugg, som beror på C- vitaminbrist, kunde botas. Han trodde, baserat på Hippokrates idéer, att det var omständigheter som fukt och kyla, som orsakade sjukdomen samt att sjukdomen kunde https://larportalen.skolverket.se 9 (17)
botas med diet. Han planerade därför ett kontrollerat experiment med sex grupper av sjömän med skörbjugg, för att testa några av de medel man vid den tiden av tradition satte sin tilltro till. Linds hypotes var att något surt skulle kunna återställa obalansen. De behandlingar som gavs till de olika grupperna var: cider, utspädd svavelsyra, pressad apelsin och citronsaft, vinäger, kryddat kornavkok och havsvatten (kontroll). Han upptäckte då att citrusfrukter kunde bota sjukdomen. Det var dock först 1932 som C-vitamin visades vara den aktiva substansen i citrusfrukter som kunde bota skörbjugg (Hirschmann & Raugi, 1999). Molekyler och celler revolutionerar förståelsen inom medicinen Under 1800-talet började Hippokrates idéer om de fyra vätskorna sakta överges. Samtidigt blev metoder för att påvisa både celler och molekyler möjliga (Pal & Kaskel, 2016). Det gjorde att utvecklingen av den medicinska vetenskapen accelererade. Ett exempel är Brights sjukdom som inbegriper inflammation i njuren (nefrit) och bland annat ger ödem. Brights sjukdom är egentligen en beteckning på ett antal sjukdomar, men man hade för lite kunskap för en differentialdiagnos (Osler, 1913). En för diagnosen viktig observation var närvaron av proteinet albumin i patientens urin. Om en vitaktig fällning uppstod då urinen upphettades innehöll urinen mycket albumin och slutsatsen var att patienten hade nefrit. Patologin som nu utvecklades gjorde det möjligt att förstå mer av sjukdomar när patienterna väl hade dött. Brights sjukdom kunde därför beskrivas även baserat på obduktion av människor som dött av sjukdomarna. Patienter med ödem samt albumin i urinen kunde visas ha haft en inflammerad njure. Observation av ödem samt albumin i urinen var alltså grunden för diagnosen, men det var ingen hjälp för att föreslå någon kurerande behandling. Behandlingen blev alltså chansartad eftersom man inte hade medicinsk kunskap som kunde förklara varför njuren var inflammerad. Historiska behandlingar kunde därför innefatta antika varianter (à la Hippokrates) som varma bad, åderlåtning och att äta sjölök (torkade delar av löken). Sjölöken kan för några av sjukdomarna som omfattades av Brights sjukdom ha fungerat, eftersom den är urindrivande. Andra varianter var en aning mer moderna (1500- och 1700-tal), som till exampel kvicksilverföreningar och digitalis. Båda var dock förenade med stora risker för patienten. Digitalis används för övrigt än idag som läkemedel, dock inte mot nefrit. En av dem som stod för den vetenskapliga metodutvecklingen inom medicinen var Claude Bernard (1813 1878). Hans arbete gav strukturer för hur man genomför noggranna experimentella undersökningar i vetenskapligt syfte (Rall, 2016). De djurförsök han använde sig av skulle inte få något bifall från en försöksdjursetisk nämnd idag, men de gjorde att man kunde börja förstå flera av kroppens organsystem. Bernards undersökningar har givit oss kunskaper inom fysiologin som gör att vi kan förstå hur komplex människokroppen är. Han visade att levern kunde lagra glykogen som kunde frisättas som glukos. Han kom att bidra med kunskaper om utsöndringen från endokrina körtlar och om homeostas. Medicinsk kemi blev nu på allvar en del i kunskapsutvecklingen för att förstå människokroppens fysiologi och därmed för att kunna utveckla kunskapsbaserade medicinska behandlingar. https://larportalen.skolverket.se 10 (17)
Metodutvecklingen kom att påverka den kliniska diagnosen. Laënnecs uppfinning stetoskopet kom till användning i Pierre Louis metodiska undersökningar (1828) där han använde medbedömare vid undersökning av stora patientgrupper (Warren & Warren, 1997). Han kunde med hjälp av medelvärden för en mängd olika undersökningsdata beskriva sjukdomar mer grundligt. Han lyckades med sina studier av olika patientgrupper visa att åderlåtning inte kunde bota tuberkulos. Senare (1844) kunde spirometern användas för att mäta lungvolym, och med hjälp av standardvärden kunde man förbättra diagnosticering av tuberkulos. När Röntgen, i slutet av 1800-talet visade på möjligheten att fotografera bröstkorgens inre tog tekniken för diagnosticering ett stort hopp framåt eftersom man nu kunde observera människokroppens inre och sjukdomsdrabbade delar. Fortfarande krävdes förstås tolkningar av röntgenplåtarna, något som fortfarande är en svår uppgift. Epidemier och smittämnen Kunskapen om bakterier som smittämnen utvecklades under slutet av 1800-talet. Man hade förstått idén om smitta långt tidigare, men epidemiologi som kunskapsfält grundades genom John Snow (1813 1858) och hans noggranna kartläggningar av var kolerasjuka människor i London bodde (Papini & Santosuosso, 2017). Snow kunde med sina data förklara vilken brunn i London som var orsaken till insjuknandet. Han kunde bara peka ut brunnen som källa, men inte vad i brunnens vatten som var sjukdomsorsak. Det är ett exempel på att man kan göra en empirisk undersökning utan att veta exakt vad man undersöker bara man går systematiskt tillväga och strukturerar sina observationsdata så ett mönster framträder. Snow kunde dra slutsatsen att smittan kom från dricksvattnet, vilket ledde till en åtgärd som minskade smittspridningen. Kunskapen om att det var bakterier i vattnet behövdes inte för just den åtgärden. Hade bakterieteorin varit känd hade man kunnat föreslå t ex att koka vattnet innan man drack det. Semmelweis visade också på smittspridning utan att veta vad det var. Genom noggranna studier (1847) förstod han att förklaringen till hög dödlighet i barnsängsfeber var att läkarstuderanden vid kliniken gick direkt från obduktion till födande kvinnor utan att tvätta händerna. Hans upptäckt blev inte erkänd eftersom den då etablerade kunskapssynen var baserad på Hippokrates idé om balans hos de fyra vätskorna. Det exemplifierar hur ett gammalt kunskapsparadigm kan begränsa kunskapsutvecklingen. På liknande sätt kan vardagskunskap och bilden av medicin som sprids i massmedia ibland vara ett hinder för lärandet av naturvetenskaplig kunskap. När bakterieteorin blev accepterad, som en följd av tillgång på mikroskop, möjligheter att odla bakterier samt banbrytande arbete av Pasteur och Koch, ökade kunskapen om mikroorganismer (Osler, 1913). Bland annat visade Louis Pasteur 1864 att infektioner inte kunde uppkomma spontant, dvs utan smitta. Tillsammans med andra upptäckter ledde detta till en uppvärdering av den personliga hygienen, vilket redan Hippokrates hade verkat för utan att veta varför. Robert Koch visade 1882, med hjälp av experimentella infektioner på försöksdjur, att bakterier gav upphov till sjukdomar som tuberkulos och kolera. Han trodde sig också ha kommit på en behandling mot tuberkulos, tuberkulin. Det var ett extrakt av döda tuberkulosbakterier som likt Jenners vaccin mot smittkoppor skulle https://larportalen.skolverket.se 11 (17)
injiceras. Tuberkulinet fungerade utmärkt i djurförsök, men var tyvärr misslyckat som vaccin för människor. Resultatet blev att ett en stor del av de människor som vaccinerats blev mycket sjuka och flera dog (Burke 1993). Koch hade således inte förstått vilken risk hans vaccin var för människor eftersom han utgick från sina djurförsök utan att inse att människor skulle kunna reagera annorlunda än djuren. Idag används ett modifierat tuberkulin för att avgöra om vaccination mot tuberkulos kan göras. Man kan därför säga att kunskapen om infektion och vaccin har kommit att bli mycket betydelsefull för behandlingar av infektionssjukdomar. Sedan århundraden hade infektionssjukdomar behandlats med arsenik och kvicksilverföreningar, men biverkningarna var allvarliga. Med hjälp av kunskaper inom organisk kemi, som utvecklades under slutet av 1800-talet, kunde nya ämnen börja skapas. I början av 1900-talet lyckades Paul Erlich ta fram ett arsenikorganiskt ämne som fick namnet Salvarsan. Denna nya syntetiskt framställda förening hade fördelen att ha lika bra bakteriedödande effekt som arsenik men med betydligt mindre biverkningar (se moduldel 2, Läkemedelsdidaktik, för fördjupning kring läkemedel och biverkningar). Salvarsan kom senare att ersättas med Penicillin (Parascandola, 2009). Moderna droger och tekniker ger nya behandlingsmetoder På grund av svårigheterna (smärta, livsfarliga infektioner) att behandla invärtes besvär med kirurgi hade kirurgiska ingrepp sedan urminnes tider varit en begränsad del av läkarens behandlingsarsenal. En viktig upptäckt kom 1846 då Henry Jacob Bigelow rapporterade om möjligheten att ge anestesi (bedövning) med hjälp av eter. Året därpå beskrevs användningen av kloroform som bedövningsmedel. Användningen av anestesi fick inledningsvis motstånd eftersom man fann anestesin medicinsk riskfylld, onaturlig och i strid med religionen eftersom smärta, åtminstone vid förlossningar, ansågs gudomlig (Meyer & Desai, 2015). Bedövningsmedlen revolutionerade kirurgin, men problem kvarstod då patienterna många gånger riskerade att dö av behandlingen. En av riskerna var att man många gånger hade som mål att tömma olika inre svulster utan att veta vad de bestod av. En annan risk, och än mer betydelsefull, var att man inte kunde förhindra eller motverka infektioner. Det var inte förrän mot slutet av 1800-talet som Semmelweiss upptäckt av betydelsen av rena händer (1847) och Listers upptäckt av fenol som bakteriehämmande medel (1867) kom att påverka kirurgin. Av stor betydelse för utvecklingen var Gustav Neuber som 1884 såg till att använda Listers idé för att sterilisera instrument, och Joseph Bloodgood 1896 som förstod att använda gummihandskar vid operationer för att hindra infektion. Kirurgins företrädare övertygades att använda de nya möjligheterna m h a Kochs vetenskapliga förklaring att infektioner kan orsakas av bakterier som överförts via kontakt. Den ökande graden av överlevnad hos patienterna gav sedan kirurgin möjligheten att utveckla behandlingsformer för en stor mängd sjukdomstillstånd. Celler och molekyler möjliggör precision Kunskapsutvecklingen under 1800-talet blev en betydelsefull grund för den fortsatta medicinska utvecklingen eftersom förståelsen för sjukdomar och därmed dessas behandling kunde börja sökas i cellers och molekylers interaktioner i kroppen. Nu framstod kroppen https://larportalen.skolverket.se 12 (17)
som mycket mer komplex än tidigare, eftersom flera biologiska organisationsnivåer nu var beskrivna och verkade kunna påverka varandra. 1900-talets upptäckter av nukleinsyror och en mängd olika typer av proteiner, liksom deras funktioner, har revolutionerat förståelsen av de kemiska processerna i människokroppen. Det har lett till en bättre förståelse av samspelet mellan kroppens organ, vilket ger en omfattande kunskapsbas för diagnos och behandling. Den medicinska kemins utveckling har gjort det möjligt att med hjälp av s k biomarkörer särskilja sjukdomsorsaker där flertalet observationer annars tyder på en och samma sjukdom. Biomarkörer är unika molekyler som kan kopplas till enskilda organs, och till och med cellers dysfunktion. På så sätt kan t ex akuta och kroniska njursjukdomar diagnosticeras och rätt behandling väljas (Wasung, Chawla & Madero, 2015). Kunskapen om människans DNA har lett till att vi har en bättre förståelse för genetisk variation och kan börja utveckla individuell medicin (se moduldel 4 Medicinsk diagnos, för fördjupning kring diagnostik och genetisk variation). Individuell medicin syftar till att bättre ta tillvara på kunskapen om vilka variationer, inte bara vuxen/barn eller kvinna/man, som kan ha betydelse för diagnos och behandling. Individuell medicin skulle kunna bli en mycket utvecklad variant av Galens och faktiskt även vår moderna medicinska praktiks prövande för att finjustera medicinska behandlingar. Hippokrates sätt att förklara sjukdomars uppkomst med hjälp av människans levnadssätt ges därmed helt nya möjligheter att upptäcka mycket små genetiska variationer i våra gener. Med diagnostiska metoder som tar sin utgångspunkt i betydelsen av genetisk variation, som till exempel nutrigenomik, säger man sig kunna förklara varför vissa personers metabolism leder till övervikt trots att deras diet är densamma som personer som inte lider av ohälsosam övervikt (Mathers, 2016). Den moderna utvecklingen med magnetkamera och datortomografi har förbättrat våra möjligheter att observera små förändringar i kroppens inre samtidigt som patienten utsätts för begränsade risker och obehag. Inom kirurgin har utveckling också gått mot att minimera ingreppen för att utsätta patienterna för minsta möjliga risk. Exempel på detta är titthålskirurgin som introducerades som en diagnostisk metod. I framtiden är det möjligt att nanoteknologin förändrar kirurgin än mer i den riktningen. Man tänker sig att både kunna observera och göra ingrepp inne i kroppen med hjälp av nanorobotar, det vill säga minirobotar som med trådlös styrning kan dirigeras genom kroppen kärl och utföra ingrepp (Mali, 2013). Alla dessa nya kunskaper och tekniker gör att den medicinska kunskapen och dess behandlingsmetoder kan upplevas som mycket komplex och svårgripbar för gymnasieelever såväl som gemene man som erbjuds information från såväl läkare som media och försäljare. Vetenskapligt prövade behandlingar eller alternativ medicin? Idag krävs att det finns ett vetenskapligt bevisat stöd för att de diagnosmetoder och behandlingar som används är tillförlitliga. Kravet har tillkommit för att skydda patienterna mot behandlingar som skulle kunna riskera deras hälsa. Exempelvis finns hos Socialstyrelsen evidensbaserade nationella riktlinjer för olika typer av behandling. Ett sätt att beskriva den medicinska utvecklingen är att man till en del har lämnat Hippokrates fokus på https://larportalen.skolverket.se 13 (17)
upplevd ohälsa för att istället koncentrera sig på vetenskapligt mätbar ohälsa. Därmed riskerar man att den upplevda ohälsan åsidosätts eftersom den kan vara svår att mäta, vilket begränsar möjligheterna att sätta in behandling med för tillfället vetenskapligt bevisade metoder inte (Nordemar, Bullington & Haegerstam, 2008). Därför finns utrymme för olika former av alternativ- eller komplementär medicin att förklara och lindra symptomen för många av de olika tillstånd av upplevd ohälsa som faller utanför vad evidensbaserad medicin diagnosticerar som sjukdom. I det sammanhanget skulle alternativ- eller komplementär medicin helt enkelt kunna definieras som att den saknar vetenskapligt stöd. Dagens västerländska medicin har vetenskapligt avfärdat eller bevisat tillförlitligheten i traditionella såväl som nya sätt att diagnostisera och behandla tillstånd av ohälsa. Homeopatiska behandlingar har till exempel inte kunnat bevisas vara tillförlitliga (Mathie, m fl 2017). När det gäller den traditionella medicin som har sina rötter i Indien och Kina pågår sedan årtionden forskning för att belägga värdet av till exempel örtmedicin och akupunktur (Mukherjee m fl, 2017; Lu, Jiang, Zhang & Chan, 2012). Trots att en stor mängd undersökningar genomförts visar det sig att många behandlingssätt ännu inte kan betraktas som tillräckligt trovärdiga eftersom de inte varit randomiserade, det vill säga att patienter slumpats till behandlings- respektive kontrollgrupp. Kravet på tillförlitlighet har dock inneburit att allt fler randomiserade studier görs nu för tiden och därmed har vissa naturprodukter kunnat visas ha medicinsk effekt, till exempel på diabetes typ 2 (Necyk & Zubach-Cassano, 2017; Riche, Riche, East, Barrett & May, 2017). Det finns också vetenskapliga studier som visar hur alternativa preparat kan vara verkningslösa (Johnson, Park, Gross & Yu, 2018). Det finns också exempel på preparat som är skadliga och ska undvikas av gravida kvinnor (Hall, Griffiths & McKenna, 2011). När medicinsk behandling ska värderas och bedömas framstår ändå den vetenskapliga metoden som den enda säkra (se även moduldel 4, Medicinsk diagnostik ). Detta eftersom den bygger på randomiserade kontroller och i de flesta fall att man förutom patientens upplevelser också bedömer behandlingen med hjälp av beprövade djurförsök och celltester. Alternativa behandlingsmetoder kan mycket väl visa sig tillförlitliga i framtiden men en redovisning av resultat av vetenskapliga prövningar kan inte ersättas av enstaka patientberättelser om en behandlings förträfflighet. Referenser Burke, D.S. (1993). Of postulates and peccadillos: Robert Koch and vaccine (tuberculin) therapy for tuberculosis. Vaccin 11, 795-804. Clericuzio, A. (2012). Chemical and mechanical theories of digestion in early modern medicine. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences 43, 329 337. Dong, J. (2013). The relationship between traditional Chinese medicine and modern medicine. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine vol. 2013. Finkel I.L. & Geller, M.J. (2007). Disease in Babylonia. Cuneiform Monographs, vol. 36. Leiden: Brill. https://larportalen.skolverket.se 14 (17)
Garodia, P., Ichikawa, H., Malani, N., Sethi, G., & Aggarwal, B.B. (2007). From ancient medicine to modern medicine: Ayurvedic concepts of health and their role in inflammation and cancer. Journal of the Society for Integrative Oncology, 5, 25-37. Hall, H.G., Griffiths, D.L., & McKenna, L.G. (2011). The use of complementary and alternative medicine by pregnant women: A literature review. Midwifery 27, 817-824. Hamilton, G.R. & Baskett, T.F. (2000). In the arms of Morpheus: the development of morphine for postoperative pain relief. Canadian Journal of Anesthesia 47(4), 367-374. Hirschmann, J.V. & Raugi, G.J. (1999). Adult scurvy. Journal of the American Academy of Dermatology 41, 895-906. Hirata, K., Kawakami, M. & O Rourke, M.F. (2006). Pule wave analysis and pulse wave velocity - A review of blood pressure interpretation 100 years after Korotkov. Circulation Journal 70, 1231-1239. Johnson, S.B., Park, H.S., Gross, C.P., & Yu, J.B. (2018). Use of alternative medicine for cancer and its impact on survival. JNCI J Natl Cancer Inst (2018) 110(1): djx145. https://doi.org/10.1093/jnci/djx145 Katsambas A., & Marketos, S.G. (2007). Hippocratic messages for modern medicine (the vindication of Hippocrates). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 21, 859 861. Lu, A., Jianga, M., Zhang, C., & Chan, K. (2012). An integrative approach of linking traditional Chinese medicine pattern classification and biomedicine diagnosis. Journal of Ethnopharmacology 141, 549-556. Mali, S. (2013). Nanotechnology för surgeons. Indian Journal of Surgery 75(6), 485-492. Mathers, J.C. (2016). Nutrigenomics in the modern era. Conference on New technology in nutrition research and practice. Nutrition Society Summer Meeting 2016, Dublin July 11-14 July. Mathie, R.T., Ramparsad, N., Legg, L.A., Clausen, J., Moss, S., Davidson, J.R.T., Messow, C.-M., & Alex McConnachie, A. (2017). Randomised, double-blind, placebocontrolled trials of non-individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews (2017) 6:63. https://doi.org/10.1186/s13643-017-0445-3 Meyer, R. & Desai, S.P. (2015). Accepting pain over comfort: Resitance to the use of anesthesia in the mid-19 th century. Journal of Anesthesia History 1, 115-121. Mukherjee, P.K., Harwansh, R.K., Bahadur, S., Banerjee, S., Kar, A., Chanda J., Biswas S., Ahmmed, S.M., Katiyar, C.K. (2017). Development of Ayurveda Tradition to trend. Journal of Ethnopharmacology 197, 10-24. https://larportalen.skolverket.se 15 (17)
Necyk, C., & Zubach-Cassano, L. (2017). Natural health products and diabetes: A practical review. Canadian Journal of Diabetes http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.06.014 Nordemar, R., Bullington, J. & Haegerstam, G. (2008). Evidensbaserad medicin räcker inte! Läkartidningen 11(105), 797-798. Orfanos, C.E. (2007). From Hippocrates to modern medicine. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 21, 852-858. Osler, W. (1913). The Evolution of Modern Medicine - A Series Of Lectures Delivered At Yale University On The Silliman Foundation In April, 1913. https://www.gutenberg.org/ebooks/1566 Pal, A. & Kalskel, F. (2016). History of nephrotic syndrome and evolution of its treatment. Frontiers of Pediatrics 4:56. Pappas, G., Kiriaze, I.J. & Falagas, M.E. (2008). Insights into infectious diseases in the era of Hippocrates. International Journa of Infectiuos Diseases 12, 347-350. Papini, A. & Santosuosso, U. (2017). Snow s case revisited: new tool in geographic profiling of epidemiology. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 21(1), 112-115. Parascandola, J. (2009). From mercury to miracle drugs: Syphilis therapy over the centuries. Pharmacy in History 51(1), 14-23. Patwardhan, K. (2012). The history of the discovery of blood circulation: unrecognized contributions of Ayurveda masters. Advances in Physiology Education 36, 77-82. Perlstadt, H. (2016). The plague of Athens and the cult of Asclepius: A case study of collective behavior and a social movement. Sociology and Anthropology 4(12), 1048-1053. Rall, J.A. (2016). The XIIIth International Physiological Congress in Boston in 1929: American physiology comes of age. Advances in Physiology Education 40, 5 16. Reise, W. (1968). The structure of Galen s diagnostic reasoning. Bulletin of New York Academy of Medicine 44 (7), 778-791. Riche, D.M., Riche, K.D., East, H.E., Barrett, E.K., & May, W.L. (2017). Impact of mulberry leaf extract on type 2 diabetes (Mul-DM): A randomized placebo-controlled pilot study. Complementary Therapies in Medicine 21, 105-108. Severinghaus, J.W. (2016). Eight sages over five centuries share oxygen s discovery. Advances in Physiology Education 40, 370-376. Schummer, S. (2003). The notion of nature in chemistry. Studies in History and Philosophy of Science 34, 705 736. https://larportalen.skolverket.se 16 (17)
SFS (2017:30). Hälso och sjukvårdslag. Shapin, S (2000). Descartes the doctor: Rationalism and its therapies. British Journal for the History of Science 33(2), 131-154. Tipton, C.M. (2014). The history of Exercise Is Medicine in ancient civilizations. Advances in Physioly Education 38, 109 117. Totelin, L. (2015). When foods become remedies in ancient Greece: The curious case of garlic and other substances. Journal of Ethnopharmacology 167, 30-37. Tountas, Y. (2009). The historical origins of the basic concepts of health promotion and education: the role of ancient Greek philosophy and medicine. Health Promotion International 24(2), 185-92. Tsoucalas, G. Kousoulis, A.A., Mariolis-Sapsakos, T. & Sgantzos, M. (2017). Trepanation practices in Asclepieia: systematizing a neurosurgerical innovation. World Neurosurgery Warren, P. & Warren, F. (1997). Window on the breast: 19 th century English developments in pulmonary diagnosis. The Lancet 349, 798-801. Wasung, M.E., Chawla, L.S. & Madero, M. (2015). Biomarkers of renal function, which and when? Clinica Chimica Acta 438, 350-357. West, J.B. (2014). Galen and the beginnings of Western physiology. American Journal of Physiology - Lung Cell and Molecular Physiology 307, L121 L128. https://larportalen.skolverket.se 17 (17)