Prehospital behandling av hodeskader Hva er god klinisk praksis? Gabriel Skallsjö Anestesiläkare Ambulanshelikoptern Göteborg 1
Vad är god klinisk praxis? Ett sätt att behandla ett tillstånd baserat på guidelines, standards, vetenskapliga publikationer, sunt förnuft, traditioner och egen erfarenhet anpassat för denna patient i denna specifika situation. 2
Målsättning - TBI Primär TBI prevention Sekundär TBI kvalificerat prehospitalt omhändertagande, neurointensivvård, NK-intervention Ett kompetent prehospitalt omhändertagande kan: - Minska sekundära skador - Köpa extra tid - Förbättra förutsättningarna för neurologisk återhämtning Men vi kan inte reparera den primära skadan, och inte heller lösa problemet med det intrakraniella hematomet! 3
Problem Rätt bedömning - Är patienten skallskadad? Är patienten hypotensiv - Vad göra? Är patienten hypoxisk - Hur undvika? Tecken på herniering - Hur behandla? Vart skall patienten transporteras? 4
Epidemiologi 12,6 döda per 100 000 inv och år i de nordiska länderna (Sundström et al J Neurotrauma 2007) 20 000 skadas per år (Sv) - 10% medelsvåra (GCS 9-13) - 10% svåra (GCS 3-8) 3000 döda per år i de nordiska länderna Unga patienter 50% döda inom 2h efter olyckan Många överlevare har svåra hjärnskador 5
Medvetandegrad Är detta en TBI? GCS/RLS 85 Båda skalorna är validerade som prognostiskt instrument för att bedöma mortalitetsrisk/behandlingsresultat Korrigera hypoxi och hypovolemi innan bedömning Dynamik i skadan! Upprepa den neurologiska undersökningen med täta intervall 6
Men, GCS har sina begränsningar. E1 ingen V1 ingen M6 följer uppmaning är väldigt olika E2 vid smärtstimulering V3 osammanhängande M3 patologiskt böjmönster = Men båda ger GCS 8 Värdera varje del (E, V, M) GCS 8 är inte en absolut intubationsgräns 7
Hypotension Hypotension = starkt negativ påverkan på prognosen vid TBI (Chestnut et al, J Trauma 1993, Zebrack et al, Pediatrics 2009) Hypotension definieras som (Skandinaviska riktlinjer 2008) - <90 hos vuxna och barn över 10 år - <70 + ålder x 2 hos barn 1-10 år - <70 hos barn 1-12 mån - <60 hos barn < 28 dgr Vilket systoliskt blodtryck behöver patienten? 8
Hypotension (forts) Bevara CPP > 55 mmhg (CPP = MAP ICP) Ex. ICP 30, diast BT 70, målcpp >55 Detta kräver ett MAP på 85 Pulstrycket blir i detta exempel 45 55 = (70 + 1/3 av 45) 30. Detta kräver ett systoliskt BT på 115 (Pupillasymmetri endast vid ICP > 20) 9
Vilken vätska? De skandinaviska riktlinjerna rekommenderar hyperton NaCl med eller utan dextran Ingen skillnad mellan normal NaCl 0,9%, hyperton NaCl 7,5% och hyperton NaCl 7,5% med 6% dextran 70 Bulger et al, JAMA 2010 Bevara CPP! 10
Hypoxi Påverkar prognosen negativt skall undvikas 37% mortalitet jmfrt 20% utan hypoxisk episod hos pat med TBI (Chi et al, Journal of Trauma 2005) Prehospital intubation ger bättre neurologisk återhämtning. GOSe 5 jmfrt GOSe 3 (GOSe 8 = normalt, GOSe 1 = död) (Bernard et al, Annals of Surgery 2010) 11
Hypoxi (forts) Intubation om tränad personal. Viktigt att undvika hypoxiska och hypotensiva episoder i samband med intubation. Måste gå snabbt och tuben måste placeras korrekt. Idag stora skillnader mellan olika prehospitala tjänster (Lossius et al, Critical Care 2012) 12
Ventilation Ta kontroll över ventilationen Normoventilation! Använd kapnograf NB: ETCO2 kan ligga ca 1 kpa under blodgasen Relaxera vid behov Mortalitet vid: - Normoventilation prehospitalt -15% - Hyperventilation prehospitalt - 77% - Hypoventilation prehospitalt - 61% (Dumont et al Journal of Neurotrauma 2010) 13
Anestesi Bevara CPP och god oxygenering av hjärnans celler Förhindra ytterligare ICP stegring Bibehålla adekvat blodtryck Neuroprotektivt: - minskad CRMO2 (= Cerebral Metabolic Rate for Oxygen) - minskat Ca2+ inflöde i cellen (aktiverar fosfolipaser, destruerar membranlipiderna = ökad permeabilitet i cellmembranet) - Kontroll på ventilationen (CO2) 14
Anestesi (forts) Ketamin (+ Midazolam och Fentanyl) (Gunning et al, Emerg Med J 2007, Långsjö et al Anaesthsiology 2003, Albanese et al Anaesthsiology 1997, Sakai et al Anest Analg 2000) Succinylkolin (Curacit, Celocurin) - kan kortvarigt öka ICP men minskar risken för hypoxisk episod, goda intubationsförhållanden efter 25-30 sek 15
Nackkrage och höjd huvudända Nackkrage kan höja ICP 4-5 mmhg (Davies et al Injury 1996, Hunt et al Anaesthesia 2001) - Värdera nyttan i en hernieringssituation Höjd huvudända 30 grader sänker ICP med 8-10 mmhg (Feldman Z et al.j Neurosurg 1992) Kan även sänka MAP och CPP Kompensera! 16
Herniering Kliniska tecken - Pupilldilatation - Fall i GCS ( 2 vid GCS 8 och lägre) - Ökning av RLS 85 ( 1 vid RLS 4 och högre) - Bradycardi - Hypertension 17
Herniering (forts) Behandling - Hyperventilation cerebral vasokonstriktion, reduktion av blodflödet vilket minskar den volym som upptas av fyllda blodkärl (5% av den totala intrakraniella volymen) - Osmoterapi Mannitol 0,5-1g/kg eller Hyperton NaCl (har likvärdig ICP-sänkande effekt) - Ökat anestesidjup - Höjd huvudända - Seponera PEEP ökar venöst återflöde - CO - Överväg att lätta på ev halskrage - venstas 18
Vart skall patienten med allvarlig TBI transporteras? Transportera om möjligt direkt till sjukhus med neurokirurgisk kompetens - 50% ökning av mortaliteten om patienten sekundärtransporteras från mindre sjukhus till sjukhus med neurokirurgisk kompetens (Härtl et al, J Trauma 2006) - 26% ökning av mortaliteten om patienten behandlas på sjukhus utan neurokirurgisk kompetens (Patel et al, Lancet 2005) 19
Mindre allvarliga TBI (GCS 13-14) Är detta ofarligt? Nej, kanske inte Av 81 traumapatienter med GCS 13-14 på olycksplatsen hade 31% patologiska CT-fynd, 20% ICH och 7% krävde neurokirurgisk åtgärd (Ellis et al Emerg Med J 2007) 20
Sammanfattning Vad är god klinisk praxis? Bevara CPP Undvik hypoxi och hypotension. Normoventilera Dynamiskt förlopp aktivt omhändertagande både på plats och under transport Undvik om möjligt sekundärtransporter Håll nere tiden på olycksplatsen så mycket som möjligt - Load and Play 21
Tack för uppmärksamheten! 22
Frågor 1. Hva er de viktigste erfaringene, sett fra et beredskapsperspektiv, etter terroraksjonene i Norge den 22.07.11? 2. Vurdert ut fra ditt fagområde, hva utgjør de største truslene i de neste 10-20 år? 3. Forutsatt fullmakter og tilgang til menneskelige og økonomiske ressurser, hvilke tiltak ville du prioritere for å styrke beredskapen i ditt land, og innen ditt fagog ansvarsområde? 23