Nyblivna mödrars upplevelse av stöd i sin förberedelse och uppstart av amning

Magisteruppsats Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Nyblivna mödrars upplevelse av stöd i sin förberedelse och uppstart av amning En jämförelse mellan fyra kvinnokliniker Författare: Jessica Algenäs och Linn Vall Handledare: Marie Oscarsson Examinator: Lena Lendahls Termin: VT 2014 Ämne: Vårdvetenskap, inriktning barnmorska, 15 Hp Nivå: Avancerad nivå Kurskod: 4VÅ06E

Sammanfattning Bakgrund: År 1991 lanserade WHO och UNICEF Baby Friendly Hospitals Initiative (BFHI). Motivet var den nedåtgående amningsfrekvensen världen över och de konsekvenser som det medförde till exempel socialt och ekonomiskt. Till grund fanns innocentdeklarationen som bygger på att alla BB avdelningar skall följa tio steg till lyckad amning. Målet med detta är att främja, stödja och skydda amningen. Forskning visar att amningsfrekvensen har sjunkit de senaste åren i Sverige. Syfte: Syftet var att undersöka nyblivna mödrars upplevelse av stöd i sin förberedelse och uppstart av amning i Kronobergs län och jämföra detta med mödrar vid tre andra kvinnokliniker (Blekinge län, södra Kalmar län och norra Kalmar län). Metod: Undersökningen har en kvantitativ ansats. Enkäter med totalt 35 frågor har delats ut till mödrar vid deras besök för efterkontroll på mödrahälsovården i Kronobergs län. En jämförelse har därefter gjorts med mödrars svar i norra Kalmar, södra Kalmar och Blekinge län. Resultat: I Kronobergs län ammade 74.4% helt vid efterkontrollen, det fanns en signifikant skillnad mellan de olika klinikerna (p=0.021). Majoriteten av kvinnorna på de olika klinikerna hade en positiv inställning till amning under graviditeten. Större delen av kvinnorna svarade att de hade haft hudkontakt direkt efter förlossningen, men tiden för hudkontakt varierade. I Kronobergs län rapporterade majoriteten av kvinnorna att de hade haft hudkontakt i mindre än 60 min efter förlossningen. Gemensamt för orterna är att de flesta kvinnor svarat att hudkontakten med barnet avslutades när barnet skulle mätas eller vägas (47,2% i Kronobergs län). Det fanns skillnader i amningsstöd från personal mellan de olika klinikerna. I Kronobergs län var det 12.5% av kvinnorna som hade önskat mer hjälp från personalen på BB, medan det i norra Kalmar var 20.8%. Det var nästan 40% av alla barn som hade blivit tillmatade med bröstmjölksersättning på BB och hälften av dessa utan medicinsk indikation. Slutsats: De tio stegen till lyckad amning följs av de fyra klinikerna, men i vissa av stegen finns brister i hur de följs. Hudkontakt bör prioriteras efter förlossning. För att kunna ge kvinnan ett optimalt amningsstöd bör insatser tillsättas på MHV, BB och på BHV. Tillmatningsrutiner på BB bör ses över på alla fyra kliniker. Nyckelord: Baby Friendly Hospitals Initiative, Amning, Hudkontakt, Stöd, Bröstmjölksersättning. i

Abstract Background: In 1991, launched the WHO and UNICEF ' Baby Friendly Hospital Initiative " (BFHI). The subject was the downward frequency of breastfeeding worldwide and the consequences that it brought such as socially and economically. The basis was the innocenti declaration which is based on that all maternity wards must follow the ten steps to successful breastfeeding. The goal of this is to promote, support and protect breastfeeding. Research shows that the frequency of breast feeding has fallen in Sweden the last couple of years. Purpose: The aim was to examine expectant mothers' experience of support in their preparation and start-up of breastfeeding in Kronoberg county and compare this with the mothers at three other women's clinics (Blekinge, southern Kalmar county and northern Kalmar). Method: The study has a quantitative approach. Surveys with a total of 35 questions were distributed to mothers during visits to antenatal care for the post in Kronoberg County. A comparison was then made with the mothers answers at north Kalmar, south Kalmar and Blekinge county. Results: In Kronoberg breastfed 74.4% of the mothers completely at the control, there was a significant difference between the clinics (p = 0.021). The majority of women of different clinics had a positive attitude to breastfeeding during pregnancy. Most of the women said they had had skin contact immediately after birth, although the time of skin contact varied. In Kronoberg County reported the majority of women reported that they had had contact with the skin in less than 60 minutes after birth. Common for the clinics is that most women responded that skin contact with the baby ended when the child would be weighed or measured (47.2% in Kronoberg County). There were differences in breastfeeding support from staff between the clinics. In Kronoberg County, it was 12.5% of women who had wanted more help from the staff at the maternity ward, while in northern Kalmar was 20.8%. It was almost 40% of children who had become fed with formula milk in the maternity ward and half of those without a medical indication. Conclusion: The ten steps to successful breastfeeding are followed by the four departments, but in some of the steps are flaws in how they are implemented. Skin contact should be prioritized after childbirth. In order to give the woman an optimal breastfeeding support, efforts should be put on antenatal care, maternity wards and at the child health care. The feeding routines on the maternity ward should be reviewed at all four clinics. ii

Keywords: Baby Friendly Hospitals Initiative, Breastfeeding, Skin to skin care, Support, Formula feeding. iii

Innehållsförteckning Inledning 1 Bakgrund 1 Baby Friendly Hospitals Initiative 2 Modersmjölksersättning 4 Nappflaska och tröstnapp 6 Uppstart av amning 7 Vårdpersonalens stöd vid amning 7 Partnerns betydelse för amning 9 Stödgrupper 9 Syfte 10 Metod 10 Urval och genomförande 10 Enkätens utformning 11 Etiska överväganden 12 Analys 12 Resultat 13 Demografisk och Obstetrisk bakgrundsdata 13 Amningsfrekvens vid efterkontrollen 14 Amningsplanering och inställning till amning 15 Amningsinformation 17 Hudkontakt med barnet efter förlossningen 18 Amningsstöd från personal 19 Modersmjölksersättning och tröstnapp 21 Metoddiskussion 23 Urval 23 Bortfall 23 Enkätens utformning 23 Etiska överväganden 24 Analys 25 iv

Resultatdiskussion 26 Bakgrundsdata och amningsfrekvens 26 Hudkontakt med barnet efter förlossningen 27 Amningsstöd från personal 27 Modersmjölksersättning och tröstnapp 30 Vad uppsatsen anses tillföra 31 Förslag till ytterligare forskning 31 Slutsats 31 Referenser 32 Bilaga 1 I Bilaga 2 III v

Inledning Nästan alla mammor i Sverige börjar idag amma redan på förlossningen. Hur amningen börjar och fortsätter under de första dagarna har stor betydelse för den följande amningen. Den tidiga amningen präglar ofta de första veckorna efter hemkomsten. Det som är avgörande för hur amningen lyckas är mammans kunskaper, tillit till sig själv och stöd och uppmuntran från omgivningen. Det kan spela en stor roll för den nyblivna mamman hur personalens inställning till amning och kunskap ser ut, samt förmåga att lyssna och förstå. Amningen har en central plats i omvårdnaden av mamma och barn. De flesta BB och förlossningskliniker följer idag de tio stegen till lyckad amning för att främja och stödja amning. Hemgång från BB sker idag efter något eller några få dygn, ofta innan amningen är helt etablerad (Folkhälsoinstitutet, 2001). Varje år lämnar Socialstyrelsen en rapport om amning i Sverige. Rapporten som gavs ut 2013 visar amningsläget 2011. I rapporten kan man se att amningsfrekvensen i Sverige svängt lite upp och ner, men 1986 låg enbart ammade spädbarn vid en veckas ålder på 91,6 procent 2011 ligger den på 82,5 procent. Alltså har en minskning av amningsfrekvensen skett. Liknande siffror finns vid amning av barnet vid två, fyra och sex månaders ålder (Socialstyrelsen 2013). Författarna ville med den här studien undersöka kvinnors förberedelse av och initiering av amning i Kronobergs län och jämföra detta med mödrar vid tre andra kvinnokliniker i Sverige. Bakgrund Under 1900-talet har inställningen till amning förändrats mycket i samhället. Tidigare var amningen en naturlig del av livet, men på 1900-talet började amningen styras av regler som till exempel att fyra timmar skulle gå mellan amningarna. Mor och barn separerades på sjukhus efter förlossningen och amningsreglerna infördes redan från barnets födelse genom att man endast tog in barnet till sin mamma på bestämda tider för att amma. Resultatet av den styrda amningen blev att amningsfrekvensen började sjunka. Det finns flera möjliga orsaker till att amningen började regleras. Det fanns bland annat en idé om att man tidigt skulle börja uppfostra barnen och att de då inte skulle få suga på bröstet bara för att de ville. Det fanns även en medicinsk aspekt, att regelbundenhet var det bästa för barnets matsmältning. Den framväxande barnhälsovården sände ut nya regler om amning till mödrar (Svensson & Nordgren, 2002). 1

Samtidigt lanserades bröstmjölksersättningar och andra barnmatsprodukter från industrin vilket ytterligare bidrog till en sjunkande amningsfrekvens. I början av 1970- talet var amningsfrekvensen som lägst i Sverige, då började attityden till amning att förändras i samhället, vårdrutiner började ifrågasättas. Amningsfrekvensen började under slutet av 1970-talet att gå upp igen (Socialstyrelsen 2013). Baby Friendly Hospitals Initiative År 1991 lanserade WHO och UNICEF Baby Friendly Hospitals Initiative (BFHI). Motivet var den nedåtgående amningsfrekvensen världen över och de konsekvenser som det medförde till exempel socialt och ekonomiskt. Till grund fanns framförallt Innocentdeklarationen men även FN:s barnkonvention och den internationella barnmatskoden. Innocentdeklarationen innefattar bland annat att varje land ska tillsätta en amningssamordnare och en grupp på högre nivå, alla BB-avdelningar skall följa Tio steg till en lyckad amning och förvärvsarbetande kvinnors rätt till amning skall skyddas av lagar. Internationella barnmatskoden är till för att skydda konsumenter mot oetisk marknadsföring av bröstmjölksersättning. Målet med detta är att främja, stödja och skydda amningen (Folkhälsoinstitutet, 2001). En nationell expertgrupp i amning tillsattes i Sverige 1992. Alla BB-avdelningar kontaktades för att utvärdera hur amningsvänliga de var utifrån de tio stegen till lyckad amning. Ett utbildningsprogram utformades därefter och förbättringsarbeten genomfördes, sedan utvärderades klinikerna av ett team bestående av bland annat barnläkare, barnmorska och en hjälpmamma från amningshjälpen. Blev klinikerna godkända så utsågs de av den nationella kommittén till Amningsvänligt sjukhus, 1996 hade nästan alla svenska förlossnings och BB-avdelningar blivit utsedda till amningsvänliga. Detta ledde till betydliga förbättringar av rutiner på förlossning och BB-avdelningar kring amning. Från 1997 tog Folkhälsoinstitutet över ansvaret för BFHI programmet (Hofvander, 2005). Teoretisk referensram Som teoretisk referensram valdes de tio stegen till lyckad amning, vilka innebär: 1.Ha en skriven amningsstrategi/handlingsplan som rutinmässigt delges all sjukvårdspersonal 2

2.Ge all personal nödvändiga amningskunskaper så att de kan upprätthålla denna strategi/ handlingsplan 3. Informera alla gravida och nyblivna mammor om fördelarna med amning och hur man upprätthåller amning 4. Uppmuntra och stödja mammorna att börja amma sitt nyfödda barn vid barnets första vakenhetsperiod 5. Visa mammorna hur de ska amma och upprätthålla amningen även om de måste vara åtskilda från sina barn 6. Inte ge något annat än bröstmjölk till nyfödda barn om det inte är medicinskt indikerat 7. Praktisera samvård - tillåta mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt 8. Uppmuntra fri amning 9. Inte ge nyfödda ammade barn nappflaska eller tröstnapp 10. Hänvisa mammorna till amningsstödgrupper vid utskrivning från sjukhuset (WHO,1998). Fördelar med amning för kvinnan och barnet WHO och UNICEF rekommenderar globalt exklusiv amning i 6 månader. Exklusiv amning innebär att barnet bara får bröstmjölk av sin mamma eller en amma, inga andra vätskor om det inte finns några medicinska indikationer för det, detta står även under steg sex till lyckad amning. WHO och UNICEF beskriver indikationer för att ge barnet modersmjölksersättning, som komplement till bröstmjölk, under en begränsad period vid: Mycket låg födelsevikt hos barnet (under 1500 g). Prematura barn (under 32 gestationsveckor). Vid risk för hypoglykemi. Dessa tillstånd kan även uppkomma hos barn som är sjuka och hos de barn som varit utsatta för hypoxi under eller innan förlossningen. WHO och UNICEF beskriver också situationer och tillstånd där modern inte kan amma till exempel vid HIV-infektion, då skall modersmjölksersättning alltid ges (WHO, 2009). I Sverige har livsmedelsverket gett ut rekommendationer om barnets mat de första levnadsåren. De beskriver att under barnets första levnadsår är bröstmjölk, alternativt 3

modersmjölksersättning, den viktigaste näringskällan. Bröstmjölken och/eller modersmjölksersättningen ger den näring som barnet behöver under de första sex månaderna, med undantag från D-vitamin. Därefter bör även annan mat introduceras för att täcka barnets behov av energi och näringsämnen, men barnet kan då även fortsätta att få bröstmjölk eller modersmjölksersättning (Livsmedelsverket, 2014). Forskning visar att amning spelar en grundläggande roll i barns hälsa och utveckling. Amning leder naturligt till en effektiv mor och spädbarns anknytning och bröstmjölk är den mest lämpliga näring för alla spädbarn. Förutom den näringsmässiga fördel och skydd som bröstmjölk ger så har det även långsiktiga konsekvenser för ämnesomsättning, utveckling och sjukdomar senare i livet (Callaghan, Kendall, Lock, Mahony, Payne & Verrier, 2005). Omfattande forskning visar att bröstmjölk har många kända fördelar och minskar hälsorisker för både mamma och barn. Bröstmjölk har också visat sig förbättra kognitiv utveckling hos barn (Bonia, Twells, Halfyard, Ludlow, Newhook, och Murphy- Goodridges, 2013). Det finns studier som tyder på att amning kan minska risken för barnfetma. Detta tror man beror delvis på att ammade barn reglerar sitt intag bättre än flaskuppfödda. Det har inget att göra med bröstmjölkens energiinnehåll. Undersökningar visar att ammade barn i Sverige och flera andra länder har betydligt färre infektioner än flaskuppfödda barn. I bröstmjölken finns många antikroppar som speciellt skyddar mag- och tarm-kanal men även luftvägar, urinvägar och mot öroninfektioner. Ammade barn har också ett bättre antikroppssvar på vaccinationen än flaskuppfödda barn. För att minska risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS) så har det visat sig att amning är en av flera viktiga faktorer, detta beror bland annat på att ammade barn har kortare perioder oavbruten sömn och oftare sover i samma rum som sina mödrar. Forskning på senare år tyder på att amning kan minska risken för bröstcancer hos kvinnan, amningen kan fungera som skydd från att bröstkörtelceller omvandlas till cancer, risken minskar med amningstidens längd. Amning utgör även ett visst skydd mot äggstockscancer hos modern (Kyhlberg, Westlund & Zwedberg, 2009). Modersmjölksersättning Socialstyrelsens har gett ut föreskrifter om information kring uppfödning genom amning eller med modersmjölksersättning (SOSFS 2008:33). I föreskriften anges att 4

modersmjölksersättning bara får ges till spädbarn om det gjorts en bedömning att det finns ett behov, detta ska sedan dokumenteras i både moderns och barnets journal. Föreskriften anger också vilken information som skall ges till modern eller barnets vårdare. Informationen kring amning eller modersmjölksersättning ska vara objektiv och klar, den skall också vara anpassad till mammans och barnets behov. Den skall även innehålla information om fördelar med amning jämfört med modersmjölksersättning, hur de kan upprätthålla amningen och vilka negativa följder för amningen det kan få om modern börjat med uppfödning med modersmjölksersättning. Om modersmjölksersättning skall användas skall vårdpersonalen informera om bland annat hur den används, hur anknytningsprocessen kan stärkas och vilka eventuella hälsorisker som kan vara förknippade med att modersmjölksersättning inte används på rätt sätt. Enligt Schilling Larsen och Kronborg (2013) bör mödrar som föder upp sitt barn med flaska uppmanas att ha nära kontakt med barnet vid måltiden och endast modern eller partnern bör mata barnet, detta för att gynna anknytningsprocessen. Forskning visar att det finns ett samband med socio-demografiska faktorer och valet att föda upp sitt barn på modersmjölksersättning. Dessa faktorer innefattar unga mödrar, lägre utbildning och inkomst, att vara ensamstående och att vara rökare. Man har kunnat se att många av dessa kvinnor ändå har kunskap om fördelarna med amning, men de tenderar att i hög grad påverkas av attityder och brist på stöd i sin sociala miljö. Flertalet mödrar som föder upp sitt barn med modersmjölksersättning har bestämt sig för det redan när de fick besked om att de var gravida. Flera av de som använder modersmjölksersättning tror att ersättningen är minst lika bra som bröstmjölk, dessutom känner de större säkerhet i hur mycket barnet får i sig. Det finns en stor okunskap kring bröstmjölkens fördelar. Forskning visar också att flera av dessa kvinnor upplever brist på stöd från egna mödrar eller sin partner. Ytterligare anledningar är att de tycker det är bekvämare med modersmjölksersättning, de känner sig mer självständiga, kan sköta hushållssysslor eller ta hand om de andra barnen, gå utanför hemmet utan oro eller tider att passa. En del kvinnor upplever också att det är genant att amma offentligt. Partnern spelar en stor roll för beslutet om att använda modersmjölksersättning, framförallt har det framkommit att en del partners känner sig utanför och tycker det är bättre med modersmjölksersättning så att även de kan hjälpa till att mata barnet (Bonia, et al., 2013). 5

Nappflaska och tröstnapp Under steg nio till lyckad amning står det att nyfödda ammade barn skall ej ges nappflaska eller tröstnapp (WHO, 1998). Flasknappen skiljer sig från bröstet, den är större och hårdare och kommer längre in i barnets mun. Mjölken rinner lättare, medan vid bröstet får barnet kämpa mer. Barn som ammar suger korta stunder med paus emellan, detta leder till att barnets hjärtfrekvens och andning är jämn, med flaska är det inte så. Om barnet ammas efter sitt behov får de oftast suga på bröstet så länge de vill, allt ifrån några minuter, halvtimme och längre, medan flaskmatningen varar ungefär 5-10 minuter. Ammade barn suger mer ofta på bröstet, det kan leda till att de får mer närkontakt med sin mamma än de som blir flaskuppfödda. Sugandet stimulerar frisättning av viktiga maghormoner hos barnet som bland annat ger lugn. Bröstmjölken är mycket fetare mot slutet av amningen än i början, detta kan ha betydelse för att skapa mättnadskänsla hos barnet vilket är till hjälp att få kontroll över sin aptit. Som tidigare nämnts har forskning visat att barn som ammas har mindre risk att bli överviktiga jämfört med barn som får ersättning (Kyhlberg, et al., 2009). Forskning har visat att de mödrar som väljer att ge barnet ersättning på flaska gör det bland annat för att de inte vill förändras för mycket i sin kropp. Kvinnorna upplevde det jobbigt att amma då hon ansåg att brösten fortfarande var involverad i en vårdande process istället för att hon kunde återvända till hur hon såg på sin kropp innan graviditeten. Kvinnan hade även en oro över hur bröstens form förändrades om barnet skulle amma en längre period, vilket ökade frekvensen av att ge ersättning till barnet (Bromwn, Raynor & Lee, 2011). Forskning visar att tillmatning oavsett metod, kopp eller flaska, har en skadlig effekt på amning och dess varaktighet. Det finns inte någon fördel att ge tillmatning på kopp till ammade spädbarn. Även nappar har en negativ påverkan på amning, det har visat sig att tidig nappanvändning, inom fyra veckor efter barnets födsel, leder till en betydande nedgång i exklusiv amning bland spädbarn vid en månads ålder (Howard, Howard, Lanphera, Eberly, deblieck & Lawrence, 2003). Även Kronborg & Væth, (2009) menar att napp-användning är associerat med en kortare tid av exklusiv amning och bör undvikas under de första veckorna efter födseln av mammor som vill amma. Vid tidig användning av napp och samtidigt ineffektiv amningsteknik finns en mycket ökad risk för upphörd amning (a.a.). Om barnet använder napp kan det leda till att begäret efter 6

kontakt med bröstvårta och bröst minskar då den medfödda sugreflexen hos barnet istället används till att suga på nappen (Callaghan, et al., 2005). Uppstart av amning I steg fyra till lyckad amning står det att mammorna ska uppmuntras och stödjas att börja amma sitt nyfödda barn vid barnets första vakenhetsperiod (WHO, 1998). Tiden omedelbart efter födseln är en psykologisk och fysiologiskt känslig period. Under den första timmen efter födseln när mor och barn påbörjar sin anknytningsrelation, är den fysiologiska grunden för amning ökad. Forskning visar att spädbarn som diat vid bröstet inom de första två timmarna efter förlossningen genererar en ökad mängd mjölk på den fjärde dagen post partum jämfört med mödrar som började amma senare. Dessutom finns ett samband med tidig amning och exklusiv amning tiden efter förlossningen. Spädbarnets hud-kontakt med sin mamma har också visat sig resultera i mer optimal självreglering hos barnet som till exempel förbättrad anpassning av kroppstemperatur. Trots att forskning har kunnat utvärdera de positiva effekterna av tidig hud-kontakt så rapporteras att oavbruten hud-kontakt ofta inte praktiseras, trots att barnmorskor är införstådda av vikten av det. Ett problem som rapporterats är att bedömning av mor och barn kan av vårdpersonal ses som två separata ansvarsområden, modern som en obstetrisk patient och barnet som en pediatrisk patient. Även om det kan vara kliniskt försvarbara skäl för separation så kan de flesta mödrar och barn vårdas tillsammans första timmarna efter födseln (Brimdyr, Widström, Cadwell, Svensson, & Turner-Maffei, 2012). Det är viktigt att ha en fungerande samverkan mellan de olika vårdkedjorna kring barnafödande och eftervård. Detta för att kunna ge barnet och föräldrarna en så god och säker vård som möjligt samt en positiv upplevelse av vården (Ransjö-Arvidsson, Sjödin & Widström, 2008). Vårdpersonalens stöd vid amning Forskning visar att mödrar ofta är oförberedda för livet med en nyfödd. Under graviditeten hade mödrarna tänkt sig amning som något naturligt, och de var oförberedda på de problem som amning först kan medföra som till exempel smärta och såriga bröstvårtor. I västerländsk litteratur om amning och moderskap är amning att betrakta som naturligt och detta påverkar mödrar att amning ses som något som alla kvinnor kan göra. Detta kan leda till att mödrar känner skuld och bristande förtroende för deras moderskap när de måste ge upp amningen. Forskning visar även att mödrar 7

kan känna ett socialt tryck att amma. Det är mammans val men valet är knutet till föreställningar om framgång och misslyckande (Schilling Larsen, & Kronborg, 2013). Vårdpersonalen har stor möjlighet att ge föräldrarna trygghet och stöd tidigt under graviditeten redan på mödrahälsovården (MHV). Det har visat sig att kvinnor som får en grundläggande kunskap om amning under graviditeten ammar längre och får färre bröstkomplikationer och amningsproblem. Det är viktigt att personalen har ett pedagogiskt förhållningssätt och visar hänsyn till den enskilda kvinnans behov, samt socioekonomiska, psykosociala och kulturella bakgrund och kunskaper om amning. Mammans amningsutfall påverkas av vårdgivarens utbildning, förhållningssätt och attityder till amning (Svensson, 2009). Frågor som barnmorskan bör ta upp är vilka förväntningar och erfarenheter paret har av amning. Barnmorskan kan stötta paret, ge kunskap och klargöra eventuella missuppfattningar om amning. Görs detta tidigt under graviditeten har kvinnan tid på sig att bearbeta sin situation och eventuella tidigare erfarenheter av amning för att få en tillit till sin förmåga att amma sitt barn (Kyhlberg, et al., 2009). Efter förlossningen är det personalen på BB som skall följa upp stödja den fortsatta amningen innan familjen åker hem. På BB kan personalen fånga upp föräldrarnas frågor och ge viktig amningsinformation. Alla mammor bör erbjudas en amningsobservation på BB innan hemgång, eftersom genom amningsobservation kan många amningsproblem och bröstkomplikationer förebyggas. Det är dock viktigt att kvinnan upplever att hon kan ha nytta av observationen och att vårdpersonalen respekterar hennes integritet. Det som observeras vid en amningsobservation är bland annat samspel, barnets beteende, amningsställning, barnets läge vid bröstet, tag om bröstet, sugmönster, bröstvårtans utseende före och efter amning, mammans upplevelse och barnets beteende efter amning (Kylberg, et al., 2009). Forskning visar att varaktigheten av amning var längre för mödrar med rätt amningsteknik jämfört med mödrar som inte hade det. Förekomsten av tidiga amningsproblem är starkt förknippad med upplevda problem senare under amningsperioden. Dessa problem inkluderar bland annat smärta vid amning, dåligt tag om bröstet av barnet och såriga bröstvårtor. Amningsobservation och bekräftelse av amningsteknik kan vara viktig för att hjälpa mödrar i det skede då de etablerar amning för att undvika tidiga och senare problem (Kronborg & Væth, 2009). 8

En studie av Ekström, Widstöm och Nissen (2003a) visar på att förstföderskor hade mest förtroende för personalen på BB och det var där mammorna upplevde att de fick bäst information om amning. Detta kan bero på att mammorna är mer mottagliga för information under den tidiga etableringen av amning och kommer därför ihåg den informationen mer än den som ges på barnhälsovården (BHV). Partnerns betydelse för amning Partnerns inställning till amning har visats sig ha en påverkan på hur länge modern ammar barnet. Om partnern har en positiv och stödjande inställning förlängs amningstiden, medan om partnern istället är negativ, känner sig åsidosatt och inte är delaktig avbryter modern amningen tidigare. Det är viktigt att partnern får känna sig delaktig i amningen och får information och kunskap om barnet och amning för att kunna få en förståelse och ett större engagemang (Kylberg, et al., 2009). Eftersom partnerns attityd påverkar amningen, är det viktigt att partnern redan under graviditeten är med på samtalen om amning på MHV och får information för att kunna ge kvinnan stöd (Svensson, 2009). Enligt Ekström et al. (2003a) har partnerns tid hos mamman och barnet direkt efter förlossningen ett samband med hur länge mamman ammade barnet och hur trygg hon kände sig. Detta samband sågs framför allt hos förstföderskor, medan det hos omföderskor inte fanns ett så klart samband. I en studie från USA har det visat sig att männen till nyblivna mammor eller gravida kvinnor upplever att de positiva fördelarna som det innebär för barnet att ammas är en bidragande faktor till att uppmuntra amning. Vidare har det i studien även visat sig att partnerns kunskap har stor påverkan på moderns attityd till amning. Många män i studien hade inhämtat kunskap från litteratur och vårdgivare (Avery & Magnus, 2011). Stödgrupper Steg nummer tio till lyckad amning innebär att varje enhet bör uppmuntra bildandet av stödgrupper för amning och till sedvanlig kontakt med barnhälsovården genom att hänvisa mammorna dit vid utskrivning från sjukhuset/kliniken (WHO, 2009). I Kronobergs län finns en amningsmottagning på centrallasarettet i Växjö där barnmorskor jobbar för att hjälpa och stödja nyblivna mammor och deras barn vid amningsproblem och vid eventuella funderingar och frågor. Amningshjälpen är en ideell 9

förening som har funnits sedan 1973 och bygger på att ge stöd och råd till ammande mammor främst via telefon och mail. Amningshjälpen sprider kunskap om amning via län och lokal grupper, tidningen Amningsnytt och deras hemsida. Amningshjälpen har så kallade hjälpmammor som har egen erfarenhet och ett stort intresse för amningsfrågor. Hjälpmammorna finns till för att besvara frågor, stötta ens beslut, såväl vid amningsstart som vid amningsavslut (Amningshjälpen, 2014). Syfte Syftet med den här studien var att undersöka nyblivna mödrars upplevelse av stöd i sin förberedelse och uppstart av amning i Kronobergs län och jämföra detta med mödrar vid tre andra kvinnokliniker (Blekinge län, södra Kalmar län och norra Kalmar län). Metod Studien hade en kvantitativ ansats där enkäter använts som informationskälla (Enkät, se bilaga 2). Frågorna i enkäterna utgick från WHO och UNICEFs Tio steg till lyckad amning med tillägg av frågor angående attityd och samhällspåverkan. Urval och genomförande Gruppen som tillfrågades om deltagande i studien utgjordes av nyblivna mödrar (n=205) som varit på efterkontroll mellan 20140101-20140331. Studien genomfördes på Landstinget Kronobergs samtliga 12 mödrahälsovårdsmottagningar (MHV). Inklusionskriterierna var att kunna läsa och förstå svenska språket för att kunna medverka i studien. Tidigare har data insamlats vid tre kvinnokliniker, Blekinge län, (Myrén & Ericsson, 2012), södra och norra Kalmar län (Karlholm & Sigvardsson, 2013). Denna insamlade data användes för att kunna göra en jämförelse med resultatet i Kronobergs län. Barnmorskorna som deltog i rekryterandet informerades under en utbildningsdag angående studiens syfte och genomförande. Det var barnmorskorna på respektive mottagning som delade ut en enkät i samband med att kvinnan kom dit för efterkontroll. Kvinnorna fick ett informationsbrev som beskrev syfte och genomförande av studien, information om anonymitet och förvaring av enkäterna (informationsbrev se bilaga 1). Kvinnorna ombads fylla i enkäten i väntrummet efter besöket hos barnmorskan och sedan lämna enkäten i ett förslutet kuvert i en låst svarslåda som tömdes dagligen av 10

personalen. Om de inte ville delta så uppmanades de att lägga den icke ifyllda enkäten i ett kuvert och stoppa den i brevlådan, detta för att kunna beräkna eventuellt bortfall. Insamlade enkäter förvarades inlåsta på mottagningarna tills författarna hämtade dem. Enkätens utformning Utifrån en enkät som utformades i början av 1990-talet och som testades i en pilotstudie 2009 utformades frågor om mödrars erfarenhet av amning under BB-tiden. Enkäten innehöll 35 frågor och förväntades ta ca 15 minuter att besvara. Enkäten utgick från de tio stegen till lyckad amning och innehöll frågor angående bakgrundsdata, förberedelser av amning under graviditeten och initiering av amning (enkät, se bilaga 2). Bakgrundsdata över deltagarna i studien innefattade vilket demografiskt område kvinnan tillhörde, obstetrisk data och barnets födelsedata. Frågor som berörde amningsförberedelser under graviditeten var exempelvis hur länge kvinnan planerade att amma, hur länge kvinnan och barnmorskan diskuterat amning på MHV samt om kvinnan och hennes partner gått i föräldragrupp. Deltagarna fick även frågor om vad de använde för informationskällor för inhämtning av information om amning och vad de och deras partner hade för inställning till amning under graviditeten. Om kvinnorna påverkas av närstående och/eller av attityder i samhället, hur deras inställning till amning var vid efterkontrollen har också besvarats i enkäten. Under området initiering av amning fanns frågor om första amningstillfället, första hudkontakten, vilken sorts hjälp och i vilken utsträckning kvinnan fick hjälp och om stödet var tillräckligt hos personalen på förlossning och BB. Enkäten innehöll även frågor om bröstmjölksersättning, tröstnapp och vilka förväntningar och tvivel som fanns inför amningen. Det fanns flervalssvar i enkäten med ja och nej frågor men även inte aktuellt och minns inte. Genom att vid vissa frågor ha alternativet annat att kryssa för hade varje respondent någon ruta att kryssa i. Vissa frågor var endast relevanta för en del av respondenterna, detta har lösts genom att selektera ut respondenter som skall besvara följdfrågor genom att vid ett visst svar hänvisa vidare till en annan fråga (Ejlertsson, 2005). Vid flertalet frågor fanns även plats att lämna kommentarer. 11

Etiska överväganden FoU Kronobergs forskningsetiska råd gav tillstånd till att studien utfördes (Dnr 17/2013). Riskerna att kvinnorna skulle kunna identifieras eller ta skada ansågs som små då deltagandet var frivilligt och svaren anonyma. Ingen visste om kvinnan valt att delta eller inte, eftersom hon fick enkäten med sig ut i väntrummet och stoppade den i ett förslutet kuvert som lades i en brevlåda, oavsett om hon svarat eller ej. Daglig insamling av kuverten skedde och de förvarades inlåsta. Endast studenter och handledare läste svaren i enkäterna. Inget beroendeförhållande förelåg mellan studenterna och kvinnorna. Studiens resultat redovisades på gruppnivå, således kunde ingen enskild person identifieras. Resultatet sammanställdes och redovisades som en magisteruppsats. Analys För analys av data från enkäterna användes datorprogrammet SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 22. Anova (ANalysis Of VAriance) eller variansanalys användes för att visa på skillnader på parametriska data. Det är en metod för att jämföra medelvärden. Kruskal Wallis är motsvarigheten till variansanalys och användes när icke parametrisk data förekom (Wahlgren, 2012). Den statistiska signifikansnivån i denna studie sattes till 5%, alltså p<0,05. Vissa kvinnor lämnade kommentarer, dessa har lästs igenom av författarna och några kommentarer har använts som citat i resultatet. 12

Resultat Demografisk och Obstetrisk bakgrundsdata I Kronobergs län samlades totalt 209 enkäter in från de 12 olika mödrahälsovårdsmottagningarna, varav 205 enkäter ingick i studien. Fyra enkäter var ej ifyllda. Det fanns en signifikant skillnad på utbildningsnivån mellan de olika klinikerna, barnets ålder vid efterkontrollen och kvinnans ålder. Det var flest kvinnor i Kronobergs län som hade högskole/universitetsutbildning, även barnets medelålder var högre, se tabell 1. Tabell 1. Demografisk och Obstetrisk bakgrundsdata om deltagarna Sö Kalmar No Kalmar Blekinge Kronoberg P-värde n=134 (%) n=74 (%) n=99 (%) n=205 (%) Moderns ålder n=111 n=62 n=80 n=176 0.002* Medelålder (SD) 29.9(4.98) 29.7(5.47) 28.2(5.04) 30.8(4.84) Paritet n=134 n=72 n=97 n=202 0.075** Förstföderskor 66 (49.3) 37 (51.4) 61 (62.9) 95 (47.0) Omföderskor 68 (50.7) 35 (48.6) 36 (37.1) 107 (53.0) Nationalitet n=134 n=73 n=98 n=204 0.493** Svensk 124 (92.5) 65 (89.0) 88 (89.8) 178 (87.3) Annan 10 (7.5) 8 (11.0) 10 (10.2) 26 (12.7) Utbildning n=134 n=74 n=97 n=204 0.028** Grundskola 3 (2.2) 7 (9.5) 4 (4.1) 10 (4.9) Gymnasium 62 (46.3) 37 (50.0) 49 (50.5) 75 (36.8) Högskola/Universitet 69 (51.5) 30 (40.5) 44 (45.4) 119 (58.3) Förlossningssätt n=134 n=73 n=98 n=203 0.361** Vaginal 121 (90.3) 64 (87.7) 86 (87.8) 170 (83.7) Sectio 13 (9.7) 9 (12.3) 12 (12.2) 33 (16.3) Född i grav.vecka n=131 n=73 n=98 n=201 0.089* Medelvärde (SD) 39.4(1.81) 40.0(1.89) 39.3(2.27) 39.7(1.90) Barnets ålder vid EK n=134 n=74 n=98 n=201 0.000* Medelålder (SD) 10.0(2.48) 9.0(1.52) 8.4(1.65) 12.8(2.34) Kön n=134 n=74 n=99 n=203 0.239** Pojke 70 (52.2) 37 (50.0) 56 (56.6) 91 (44.8) Flicka 62 (46.3) 36 (48.7) 43 (43.4) 10 (54.2) Tvillingar 2 (1.5) 1 (1.4) 0 2 (1.0) * = Anova test har använts för beräknande av P värde. ** = Kruskal Wallis test har använts för beräknande av P värde. 13

Amningsfrekvens vid efterkontrollen Det fanns en signifikant skillnad i amningsfrekvensen vid efterkontrollen mellan de olika klinikerna (p=0.021), se figur 1. I Kronobergs län ammade högst andel mödrar helt 72,4 % jämfört med norra Kalmar län där amningsfrekvensen för helt ammande kvinnor var lägst 52,7%. Orsaker enligt mödrarna i Kronobergs län till att inte amma alls: Hade inte mjölk, kom inte igång och barnet blev frustrerat när jag försökte för där kom inget (Förstföderska, 33år) Det funkade inte. Jag tyckte det var obehagligt och han hade svårt att få grepp. (Förstföderska, 27 år) Han slutade att suga på mig det gick inte att få honom till det sedan. (Omföderska 32 år) 80 70 60 50 Amningsfrekvens vid efterkontroll % 40 30 20 Helt Delvis Inte alls 10 0 Sö Kalmar No kalmar Blekinge Kronoberg Figur 1. Amningsfrekvens vid efterkontrollen 14

Amningsplanering och inställning till amning Det fanns ingen signifikant skillnad mellan klinikerna i hur länge kvinnorna planerade att amma under sin graviditet eller deras attityd till amning, se tabell 2. I Kronobergs län visade resultatet att några fler kvinnor var positiva till amning vid efterkontrollen än under graviditeten. Det fanns en signifikant skillnad i kvinnornas inställning till amning vid efterkontrollen på de olika klinikerna, där kvinnorna i norra Kalmar län hade en mer negativ inställning till amning än de andra klinikerna, se tabell 2. Jag är kritisk till att kvinnor inte får tycka att det är ok att inte amma. Det är stora påtryckningar i dagens samhälle. (Omföderska, 32 år) Tabell 2. Amningsplanering och inställning till amning Sö Kalmar n=134 No Kalmar n=74 Blekinge n=99 Kronoberg n=205 P- värde Amningsplanering under n=135 n=74 n=98 n=202 0.366* graviditet Amma helt i minst 6 mån 65 (48.9) 32 (43.2) 48 (49.0) 107 (53.0) Amma helt i 4-6 månader 19 (14.3) 14 (18.9) 22 (22.4) 42 (20.8) Amma helt i högst 4 mån 3 (2.3) 3 (4.1) 2 (2.0) 1 (0.5) Redan från början amma delvis 6 (4.5) 2 (2.7) 3 (3.1) 2 (1.0) Planerade inte hur länge 33 (24.8) 20 (27.0) 22 (22.4) 44 (21.8) Osäker på att amma eller ej 6 (4.5) 3 (4.1) 1 (1.0) 5 (2.5) Tänkte inte amma alls 1 (0.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) Kvinnans inställn. till amn. n=134 n=74 n=98 n=204 0.327* under graviditet Positiv 125 (93,3) 64 (86,5) 90 (91,8) 181 (88,7) Negativ 2 (1,5) 1 (1,4) 1 (1,0) 4 (2,0) Varken pos el neg 7 (5,2) 9 (12,2) 7 (7,1) 19 (9,3) Partners inställln. till amn. n=134 n=73 n=98 n=204 0,908* under graviditet Positiv 121 (90.3) 64 (87.7) 89 (90.8) 184 (90.2) Negativ 1 (0.7) 0 (0.0) 1 (1.0) 0 (0.0) Varken pos el neg 12 (9.0) 9 (12.3) 8 (8.2) 18 (8.8) Ej aktuellt 0 0 0 2 (1.0) Kvinnans inställning till n= 134 n=74 n=98 n=204 0.044* amning idag Positiv 119 (88.8) 61(82.4) 92 (93.9) 189 (92.6) Negativ 0 (0.0) 4 (5,4) 1 (1.0) 3 (1.5) Varken pos el neg 15 (11.2) 9 (12.2) 5 (5.1) 12 (5.9) Partners inställning till n=134 n=73 n=98 n=204 0.522* amning idag Positiv 119 (88.8) 63 (86.3) 89 (90.8) 188 (92,2) Negativ 0 (0.0) 3 (4.1) 2 (2.0) 0 (0.0) Varken pos el neg 15 (11.2) 7 (9.6) 7 (7.1) 15 (7,4) 15

Ej aktuellt 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) Närståendes påverkan på n=133 n=74 n=97 n=203 0.738* amning Ja, att amma 41 (30.8) 20 (27.0) 32 (33.0) 58 (28.6) Ja, att inte amma 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (1.0) 0 (0.0) Inte påverkat 91 (68.4) 54 (73.0) 64 (66.0) 145 (71.4) Attityder i samhället n=134 n=174 n=97 n=203 0,518* Ja, att amma 35 (26.1) 14 (18.9) 27 (27.8) 52 (25.6) Ja, att inte amma 1 (0.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.0) Inte påverkat 98 (73.1) 60 (81.1) 70 (72.2) 147 (72.4) * = Kruskal Wallis test har använts för beräknande av P värde. 16

Amningsinformation Det fanns en signifikant skillnad om hur länge kvinnorna hade haft amningssamtal på MHV mellan de olika klinikerna. I Kronobergs län hade en majoritet av kvinnorna haft samtal om amning i 10-20 min. Det var även fler kvinnor i Kronobergs län som inte deltagit i någon föräldragrupp, vilket utgjorde en signifikant skillnad mellan de olika klinikerna, se tabell 3. Det fanns signifikanta skillnader mellan klinikerna om kvinnorna kände till någon stödgrupp. I Kronobergs län var det fler kvinnor som har kontakt med någon stödgrupp jämfört med de andra klinikerna, och även en signifikant skillnad sågs här, se tabell 3. Tabell 3. Förberedande amningsinformation Sö Kalmar No Kalmar Blekinge Kronoberg P-värde n=134 n=74 n=99 n=205 Amningssprat/info på n=130 n=74 n=98 n=202 0.013* MHV 30-60 min 32 (24.6) 9 (12.2) 18 (18.4) 17 (8.4) 20-30 min 23 (17.7) 15 (20.3) 26 (26.5) 34 (16.8) 10-20 min 34 (26.2) 31 (41.9) 34 (34.7) 89 (44.1) Mindre än 10 min 39 (30.0) 17 (23.0) 16 (16.3) 59 (29.2) Pratade ej amning 2 (1.5) 2 (2.7) 4 (4.1) 3 (1.5) Föräldragrupp under n=130 n=74 n=98 n= 204 0.011* graviditet Ja 66 (50.8) 33 (44.6) 47 (48.0) 69 (33.8) Nej 64 (49.2) 41 (55.4) 51 (52.0) 135 (66.2) Amningsdiskussion på n=65 n=33 n=47 n=69 0.608* föräldragrupp Ja 62 (95.4) 30 (90.9) 42 (89.4) 62 (89.9) Nej 2 (3.1) 2 (6.1) 2 (4.3) 5 (7.2) Minns ej 1 (1.5) 1 (3.0) 3 (6.4) 2 (2.9) Förberedd inför första n=131 n=72 n=98 n=199 0.162* amningstillfället Ja 123 (93.9) 62 (86.1) 84 (85.7) 174 (87.4) Nej 8 (6.1) 10 (13.9) 14 (14.3) 25 (12.6) Känner till någon n=132 n=73 n=98 n=202 0.000* stödgrupp för amning Ja 60 (45.5) 15 (20.5) 59 (60.2) 79 (39.1) Nej 72 (54.5) 58 (79.5) 39 (39.8) 123 (60.9) Kontakt med stödgrupp för amning n=132 n=71 n=98 n=200 0.000* Ja 2 (1.5) 2 (2.8) 1 (1.0) 22 (11.0) Nej 130 (98.5) 69 (97.2) 97 (99.0) 178 (89.0) * = Kruskal Wallis test har använts för beräknande av P värde. 17

Hudkontakt med barnet efter förlossningen I Kronobergs län rapporterade majoriteten av kvinnorna att de hade haft hudkontakt i mindre än 60 min efter förlossningen. Det var fler mödrar i norra Kalmar som rapporterade att de haft hudkontakt i mindre än 30 minuter efter förlossningen, se tabell 4. Gemensamt för klinikerna är att de flesta kvinnor svarat att hudkontakten med barnet avslutades när barnet skulle mätas eller vägas. I frågan om barnet hann suga på bröstet innan hudkontakten avslutades så fanns en signifikant skillnad mellan klinikerna, där lägst andel mödrar i norra Kalmar län ansåg att barnet hann suga ordentligt, se tabell 4. Tabell 4. Hudkontakt med barnet efter förlossningen Sö Kalmar No Kalmar Blekinge Kronoberg P-värde n=134 n=74 n=99 n=205 Hudkontakt direkt n=134 n=74 n=99 n=204 0,164* efter förlossning Ja 123 (91,8) 63 (85,1) 92 (92,9) 176 (86,3) Nej 10 (7,5) 10 (13,5) 6 (6,1) 27 (13,2) Minns ej 1 (0,7) 1 (1,4) 1 (1,0) 1 (0,5) Hur länge hudkontakt n=123 n=64 n=94 n=178 0.448* efter förlossning Mindre än 30 min 29 (23,6) 20 (31,3) 26 (27,7) 36 (20,2) 30-60 min 51 (41,5) 23 (35,9) 38 (40,4) 74 (41,6) 60-90 min 24 (19,5) 13 (20,3) 16 (17,0) 42 (23,6) Mer än 90 min 19 (15,4) 8 (12,5) 14 (14,9) 26 (14,6) Hudkontakt avslutades n=125 n=65 n=94 n=178 0,601* när Barnet somnat 3 (2,4) 1 (1,5) 1 (1,1) 9 (5,1) Fick fika 11 (8,8) 4 (6,2) 7 (7,4) 12 (6,7) Barnet vägas/mätas 49 (39,2) 28 (43,1) 41 (43,6) 84 (47,2) Mor duscha 21 (16,8) 11 (16,9) 9 (9,6) 12 (6,7) Partner hålla barnet 10 (8,0) 5 (7,7) 6 (6,4) 17 (9,6) Mor behövde 17 (13,6) 11 (16,9) 18 (19,1) 26 (14,6) behandling Mor mådde dåligt 2 (1,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Mor ville ligga ensam 0 (0,0) 1 (1,5) 0 (0,0) 0 (0,0) Annat 12 (9,6) 4 (6,2) 12 (12,8) 18 (10,1) Hann barnet suga på n=126 n=66 n=94 n=177 0.007* bröstet innan hudkontakten avslutades? Ja, sög ordentligt 63 (50.0) 22 (33.3) 47 (50.0) 100 (56.5) Ja, sög lite 38 (30.2) 23 (34.8) 19 (20.2) 46 (26.0) Nej, men försökte 7 (5.6) 6 (9.1) 8 (8.5) 15 (8,5) Nej, gjorde inga försök 11 (8.7) 12 (18.2) 13 (13,8) 13 (7.3) att suga Hade i förväg bestämt 1 (0.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0,6) att inte amma Annat 2 (1.1) 3 (4.5) 7 (7.4) 2 (1,1) * = Kruskal Wallis test har använts för beräknande av P värde. 18

Amningsstöd från personal Det fanns signifikanta skillnader mellan klinikerna om kvinnorna önskat mer hjälp av personal på BB. I Kronobergs län var det färre kvinnor som hade önskat mer hjälp av personalen, jämfört med de andra klinikerna. Gemensamt för södra Kalmar, norra Kalmar och Kronobergs län var att majoriteten av kvinnorna upplevde att de inte fick tillräckligt med stöd på MHV, signifikanta skillnader sågs här. I Blekinge län var det fler kvinnor som inte upplevde tillräckligt med stöd på BB jämfört med de andra klinikerna, se tabell 5. Förklarat mer hur ofta barnet ska äta, hur länge, hur vet man om de är mätt, ska de få äta hela tiden om de vill? (Omföderska, 29 år) I mitt fall behövdes det ej denna gång. Däremot tycker jag rent generellt att omföderskor får för lite tid. De tar för givet att man fixar det. Allt beror mycket på hur sugvänligt barnet är. (Omföderska, 43 år) Att dem frågar precis i början om man vill ha hjälp. Bara för att man har ammat innan så betyder inte det att man kan nu (Omföderska, 34 år) Tabell 5. Amningsstöd från personal Sö Kalmar n=134 No Kalmar n=74 Blekinge n=99 Kronoberg n=205 P-värde Utsträckning hjälp av n=130 n=72 n=94 n=199 0.115* personal på BB Varje amningstillfälle 6 (4.6) 8 (11.1) 5 (5.3) 7 (3.5) Mer än hälften av 15 (11.5) 6 (8.3) 7 (7.4) 19 (9.5) tillfällena Hälften av tillfällena 16 (12.3) 11 (15.3) 8 (8.5) 21 (10.6) Mindre än hälften av 64 (49.2) 31 (43.1) 42 (44.7) 107 (53.8) tillfällena Inget tillfälle 29 (22.3) 16 (22.2) 32 (34.0) 45 (22.6) Önskat mer hjälp av n=131 n=72 n=96 n=200 0.030* personal på BB Ja 22 (16.8) 15 (20.8) 25 (26.0) 25 (12.5) Nej 109 (83.2) 57 (79.2) 71 (74.0) 175 (87.5) Tillräckligt stöd på n=131 n=69 n=97 n=196 0.000* MHV Ja 41 (31.3) 24 (34.8) 58 (59.8) 73 (37.2) Nej 90 (68.7) 45 (65.2) 39 (40.2) 123 (62.8) Stöd på förlossning n=131 n=68 n=97 n=203 0.062* Ja 69 (52.7) 27 (39.7) 55 (56.7) 114 (58.2) Nej 62 (47.3) 41 (60.3) 42 (43.3) 82 (41.8) 19

Stöd på BB n=131 n=68 n=96 n=203 0.000* Ja 101 (77.1) 59 (86.8) 59 (61.5) 159 (81.1) Nej 30 (22.9) 9 (13.2) 37 (38.5) 37 (18.9) Stöd på BHV n=131 n=68 n=72 n=203 0.756* Ja 57 (43.5) 33 (48.5) 48 (49.5) 96 (49.0) Nej 74 (56.5) 35 (51.5) 49 (50.5) 100 (51.0) * = Kruskal Wallis test har använts för beräknande av P värde. 20

Modersmjölksersättning och tröstnapp Det var nästan 40 % av barnen på alla klinikerna som hade fått bröstmjölksersättning på BB, detta utgjorde ingen signifikant skillnad mellan de olika klinikerna, däremot fanns en signifikant skillnad för vilken indikation bröstmjölksersättning gavs. I norra Kalmar var det flest mödrar som gav ersättning på medicinsk indikation, jämfört med de andra klinikerna, och i Kronoberg län var det fler mödrar som gav ersättning på annan indikation, se tabell 6. Hon mådde illa och hade svårt att äta då hon svalt en del fostervatten under förlossningen (Omföderska, 37 år) Barnet fick ingen mjölk i sig på egen hand. Ville inte suga för där kom ingen mjölk vid amning (Förstföderska, 33 år) Det fanns ingen signifikant skillnad om barnet använde tröstnapp vid efterkontrollen mellan klinikerna (p=0.198). I norra Kalmar var medelåldern då barnet tog tröstnapp första gången 10.8 dagar, i södra Kalmar var medelåldern 11.5 dagar. I Blekinge län var medelåldern 15.1 dagar, medan barnen var 14.8 dagar i Kronobergs län. Tabell 6. Bröstmjölksersättning och tröstnapp Sö Kalmar n=134 No Kalmar n=74 Blekinge n=99 Kronoberg n=205 P-värde Bröstmjölksersättning n=134 n=71 n=98 n=200 0.780* på BB Ja vid 1-2 tillfällen 19 (14.2) 9 (12.7) 19 (19.4) 38 (19.0) Ja vid 3-4 tillfällen 4 (3.0) 7 (9.9) 7 (7.1) 10 (5.0) Fler än 4 tillfällen 25 (18.7) 11 (15.5) 14 (14.3) 25 (12.5) Enbart 3 (2.2) 1 (1.4) 2 (2.0) 5 (2.5) bröstmjölksersättning Ingen ersättning 83 (61.9) 43 (60.6) 56 (57.1) 122 (61.0) Anledning till n=46 n=24 n=41 n=69 0.039* bröstmjölksersättning Medicinsk indikation 26 (56.5) 17 (70.8) 19 (46.3) 27 (39.1) Annan indikation 20 (43.5) 7 (29.2) 22 (53.7) 42 (60.9) Tillmatningssätt n=51 n=30 n=42 n=77 0.239* Nappflaska 19 (37.3) 9 (30.0) 6 (14.3) 8 (10.4) Kopp 17 (33.3) 14 (46.7) 21 (50.0) 53 (68.8) Sked 1 (2.0) 1 (3.3) 8 (19.0) 3 (3.9) Spruta 7 (13.7) 0 (0.0) 1 (2.4) 1 (1.3) Annat 7 (13.7) 6 (20.0) 6 (14.3) 12 (15,6) Använder barnet tröstnapp vid EK n=133 n=73 n=99 n=202 0.096* 21

Ja 101 (75.9) 58 (79.5) 87 (87.9) 154 (76.2) Nej 32 (24.1) 15 (20.5) 12 (12.1) 48 (23.8) * = Kruskal Wallis test har använts för beräknande av P värde. 22

Metoddiskussion Urval Datainsamling har skett under olika år 2012, 2013 och 2014. Det kan finnas en risk att jämförelsen med de andra klinikerna inte blir helt rättvis då de kanske har ändrat vissa vårdrutiner sedan studien genomfördes där och att kvinnorna vid de klinikerna skulle svarat annorlunda idag. Bortfall För att veta ungefär hur många som beräknades kunna delta i studien och kunna beräkna eventuellt bortfall så tillfrågades barnmorskorna på de olika mottagningar om hur många efterkontroller de hade inbokade under tidsperioden. De kunde vid tillfället inte svara på antalet efterkontroller för den perioden. Fyra tomma enkäter inkom, men förmodligen var bortfallet större än så. Alla mödrar går inte på sina efterkontroller. Det var en svaghet i studien, att inte kunna kontrollera eventuellt bortfall. Ett högt bortfall hindrar möjligheten att generalisera undersökningsresultatet enligt Ejlertsson (2005). Totalt samlades fyra tomma enkäter in, dessa räknades som externt bortfall. Tillfället då enkäten delades ut kan haft en påverkan på deltagandet, eventuellt kan några kvinnor ha upplevt en tidspress när de fått enkäten tilldelad efter besöket och därför inte svarat. Barnmorskorna kan också ha glömt bort att dela ut enkäter. På några få enkäter fanns ett internt bortfall, deltagarna hade hoppat över vissa frågor, dessa enkäter användes ändå för analys. Det var ett stort internt bortfall vad gäller fråga om kvinnans ålder, 29 stycken deltagare hade inte angivit sin ålder. Enligt Trost (2012) så kan fråga om ålder uppfattas som känslig eller oartig, istället bör man fråga om årtal de är födda eller i tio-årsklasser. Det kan också vara så att frågan ej uppmärksammats på grund av dess placering i enkäten. Enkätens utformning Enkäten var utformad utifrån studiens syfte. Frågorna i enkäten utgick ifrån WHOs och UNICEFs Tio steg till lyckad amning. Enkäten innehöll 35 frågor och tog ca 15 minuter att besvara. Forsberg och Wengström (2008) skriver att mätmetoden måste ha en stark reliabilitet och validitet för att resultatet skall kunna generaliseras vilket ger ett trovärdigt resultat. 23

Hög validitet innebär att en enkätfråga har förmåga att mäta det den avser att mäta, den skall ha inget eller litet systematiskt fel. Hög reliabilitet innebär att upprepade mätningar ger samma resultat, det slumpmässiga felet ska vara litet. Reliabiliteten är beroende av att frågorna ställs på rätt sätt (Ejlertsson, 2005). Studien har tidigare genomförts, detta stärker reliabiliteten då enkäten tidigare har använts och studierna har gett liknande resultat. Studien bedöms ha en hög validitet då studiens resultat stämmer överens med det som avsetts att mätas. Enkäten har även granskats av pediatriker och professor Yngve Hofvander vilket stärker både validiteten och reliabiliteten. Enligt Patel och Davidsson (2003) är studiens genomförande beroende av att individerna är villiga på att svara på frågorna i enkäterna, därför det är av stor vikt att försöka motivera dem till det. Detta har författarna i studien försökt göra genom att i ett informationsbrev till kvinnorna tillsammans med enkäten förklara syftet med studien och klargjort vad resultatet eventuellt kunde leda till, att amningsvården i Kronobergs landsting ytterligare förbättras. Vidare menar Patel och Davidsson (2003) att det också är viktigt att klargöra om individens bidrag är konfidentiellt eller anonymt, detta har förklarats i brevet, att deltagandet var frivilligt och om kvinnan inte ville delta så kunde hon avstå utan att det påverkade den fortsatta vården. Det framgick att uppgifterna behandlades anonymt, ingen enskild individ kunde urskiljas, resultatet redovisades på gruppnivå, detta var en styrka i studien som kan ha bidragit till att fler kvinnor känt att de velat delta i studien. Fråga 26, som handlade om kvinnan varit åtskild från sitt barn efter förlossningen eller under tiden på BB, misstolkades av flera kvinnor därför exkluderades frågan från resultatet. Etiska överväganden Amning kan vara ett känsligt ämne för vissa mödrar. Det fanns en liten risk att kvinnor som valt att inte amma sitt barn kände sig utanför vilket kunde ha påverkat om de valt att delta i studien eller inte. I informationsbrevet framgick det att svaren var anonyma och om kvinnan inte ville delta kunde hon lämna in enkäten blank utan någons vetskap om det. 24