Olle, 55 år, med rörelserubbningar (26p)

Fall A Olle, 55 år, med rörelserubbningar (26p) Aid nr..1(25) Olle, 55 år, arbetar som lärare på en gymnasieskola. Eleverna har börjat klaga på att de inte kan läsa hans handstil när han skriver på tavlan. Han har alltid ansetts ha en lättläst handstil tidigare och tycker själv inte att den förändrats särskilt mycket jämfört med tidigare. Möjligen ser den lite slarvig ut i slutet av meningarna och han skriver kanske inte lika rakt längre. När frun börjar klaga på att han förändrats och inte orkar engagera sig i gemensamma aktiviteter som förr beslutar han sig för att göra en hälsokontroll på vårdcentralen. När du undersöker Olle noterar du en man som ser något äldre ut än för sin ålder. Han går med lätt framåtböjd, något stel kroppshållning men med god steglängd och lyfter fötterna bra. I sittande ses en mycket lätt, intermittent vilotremor i vänster hand. Måttlig rigiditet vänster arm och nacke, normal tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen balansstörning. Fråga A1 (2p) Vilka sjukdomar och diagnoser överväger du i första hand i Olles fall? Motivera! 1

Aid nr..2(25) Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även på sista tiden varit oengagerad. Du misstänker någon form av parkinsonism. Vilka sjukdomar överväger du i första hand i Olles fall? Motivera. Parkinsons sjukdom eller sekundär parkinsonism (rigiditet, tremor, gångstörning m.m.). Demens kan möjligen också misstänkas med tanke på personlighetsförändring och delvis bristande sjukdomsinsikt. Mål: C1, C8, C12 Anamnesen och den kliniska undersökningen är förenlig med Parkinsons sjukdom Fråga A2 (3p) Om du kunde studera Olles hjärna i mikroskop - vilka neuropatologiska fynd skulle du förvänta dig om han har Parkinsons sjukdom och i vilka områden av hjärnan skulle du i så fall undersöka? 2

Aid nr..3(25) Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Om du kunde studera Olles hjärna i mikroskop - vilka neuropatologiska fynd skulle du förvänta dig om han har Parkinsons sjukdom och var i vilka områden i hjärnan skulle du i så fall undersöka? Degeneration av dopaminerga nervceller i mitthjärnan närmare bestämt substantia nigra och i det ventrala tegmentala området (cellerna i substantia nigra är dock mer känsliga än de intilliggande cellerna i det ventrala tegmentala området) Lewy-inklusionskroppar (bestående av bland annat av alfasynuclein) Mål:C9 Anamnes, klinisk undersökning och annan information du har kring Olles sjukdom stödjer diagnosen Parkinsons sjukdom. Fråga A3 (5p) Varför leder minskad mängd och koncentration dopamin till hypokinesi? Förklara kopplingsschemat för de motorik-relaterade kretsar som dopamin påverkar och redogör för hur bristen på dopamin påverkar signaleringen i dessa kretsar. Rita gärna! 3

Aid nr..4(25) Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Varför leder minskad mängd och koncentration dopamin till hypokinesi? Beskriv kopplingsschemat för de motorik-relaterade kretsar som dopamin påverkar och redogör för hur bristen på dopamin påverkar signaleringen i dessa kretsar. Rita gärna. De basala ganglierna utgör en loop som går från motorrelaterade delar av hjärnbarken - basala ganglierna thalamus motorbark (för detaljer se bilden). Under basala förhållanden bromsar de basala ganglierna (via globus pallidus interna) thalamus och därmed motorbarken och utgör därmed ett sorts filter som gör att rätt rörelser släpps fram. Det finns två vägar genom den loop som basala ganglierna utgör. Den ena är aktiverande (dvs lättar på bromsen) och kallas den direkta vägen. Den andra är hämmande (dvs ökar bromsen) och kallas den indirekta vägen. De dopaminerga cellerna i substantia nigra sänder projektioner till striatum där dopamin aktiverar den direkta vägen via dopamin D1 receptorer och hämmar den indirekta vägen via dopamin D2 receptorer (se bild). På så vis verkar det på två sätt för att släppa fler rörelser igenom filtret. Försvinner dopamin blir resultatet det motsatta och motorbarken kommer hela tiden ha en stark broms åtdragen. Mål:C8 Rörelser och medveten styrning av rörelser utgör en viktig helhet. Fråga A4 (6p) Beskriv vad som händer i hjärnan då en tanke omsätts i en rörelse (t.ex. att sträcka ut handen mot ett föremål framför dig). Följ nervimpulsens väg till den neuromuskulära synapsen och beskriv vad de olika nivåerna och banorna gör. Du behöver inte redogöra för hur basala ganglierna eller cerebellum är inblandade. 4

Aid nr..5(25) Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Beskriv vad som händer i hjärnan då en tanke omsätts i rörelse. Följ nervimpulsens väg och beskriv vad de olika nivåerna och banorna gör. Du behöver inte redogöra för basala ganglierna eller cerebellum. Frontala delar av hjärnbarken (t.ex prefrontalcortex) är viktiga för att planera rörelse. Härifrån skickas impulser till premotorområden som premotorarean (PMA), supplementära motorarean (SMA) och posteriora parietalcortex. Här omsätts den planerade handlingen i motorprogram. Cellerna på denna nivå kodar inte direkt för kontraktion av en viss del av en muskel utan kan aktiveras exempelvis innan en rörelse oavsett vilken hand som utför den eller vem som utför den (spegelneuroner) eller innan en viss rörelsesekvens. Dessa områden skickar vidare informationen till primära motorbarken som i sin tur direkt kontaktar motorneuron i ryggmärgens framhorns laterala del (laterala corticospinala banan). Denna bana är korsad och står för den finmotoriska delen av rörelsen. Premotorområden och primära motorcortex kontaktar även nervceller i hjärnstammens formatio retikularis som i sin tur projicerar till ryggmärgens framhorn (den reticulospinala banan) där de (oftast via interneuron) kontaktar motorneuroner. Denna bana ser till exempel till att man inte ramlar omkull på grund av tyngdpunktsförändringen då vi sträcker ut handen. Den styr även annan grovmotorik framförallt i proximal muskulatur och är till viss del dubbelsidig. Den minskade mängden och koncentrationen dopamin i Olles hjärna beror på minskad frisättning av dopamin. Fråga A5 (3p) Beskriv vad som händer med det dopamin som utsöndras i synapsklyftan och som inte binder till en receptor. 5

Aid nr..6(25) Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Den minskade mängden dopamin i Olles hjärna beror på minskad frisättning av dopamin. Beskriv vad som händer med det dopamin som utsöndras i synapsklyftan och som inte binder till en receptor. Beskriv processen till dess dopamin blivit den metabolit som utsöndras ur kroppen. Dopaminet tas upp ur extracellulärrummet av DAT och transporteras vidare av VMAT till synapsblåsorna. Intracellulärt kan det även brytas ned av MAO eller COMT. I synapsklyftan: COMT. Dopaminet kan även diffundera iväg. Efter omvandling av både MAO och COMT bildas homovanilinsyra som utsöndras i urinen Mål:C25. Efter utredning görs bedömningen att Olle lider av Parkinsons sjukdom och han insätts på behandling med levodopa (L-dopa) i kombination med carbidopa. Fråga A6 (3p) Förklara verkningsmekanismerna för levodopa (L-dopa) och carbidopa. 6

Aid nr..7(25) Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även på sista tiden varit oengagerad. Efter utredning görs bedömningen att Olle lider av Parkinsons sjukdom och han insätts på behandling med levodopa (L-dopa) i kombination med carbidopa. Beskriv verkningsmekanismerna för de två substanserna L-Dopa: Är en dopaminprekursor som omvandlas till dopamin Carbidopa: Hämmar omvandlingen av L-dopa till dopamin i perifer vävnad men ej i CNS då den ej passerar blod-hjärnbarriären. Utan carbidopa skulle endast en mycket liten del av det L-Dopa som administreras nå CNS vilket skulle kräva högre doser och därmed bieffekter p.g.a. perifert dopamin. Mål:C26 Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma den indirekta vägen. Vid en annan neurologisk sjukdom är just inaktivering av den indirekta vägen ett huvudproblem. Fråga A7 (2p) Vilken sjukdom är detta, vad ger den för symtom? 7

Aid nr..8(25) Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma den indirekta vägen. Vid en annan neurologisk sjukdom är just inaktivering av den indirekta vägen ett huvudproblem. Vilken sjukdom är detta, vad ger den för symtom? Huntingtons sjukdom. Ofrivilliga rörelser. (Börjar ofta i fingrar, tår och tunga. Med tiden ofta slingrande rörelser i extremiteterna. Även kognitiva symtom är vanliga.) Huntingtons sjukdom karakteriseras av ofrivilliga rörelser. Fråga A8 (2p) Beskriv den molekylära orsaken till Huntigtons sjukdom och hur den sprids. 8

Aid nr..9(25) Avslutning fall: Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma den indirekta vägen. Vid Huntigtons sjukdom är däremot just inaktivering av den indirekta vägen ett huvudproblem. I linje med den indirekta vägens funktion ses vid denna sjukdom ofrivilliga rörelser. Beskriv den molekylära orsaken till Huntigtons sjukdom. Huntingtons sjukdom beror på ökat antal repetitioner av baserna CAG i genen för proteinet huntingtin. I normala fall är dessa repeterade ca 6-34 ggr medan det i personer med Huntigtons sjukdom ofta är betydligt mer. Detta är en gain of function mutation så en kopia räcker för att sjukdomen skall utvecklas och den är således dominant (autosomalt). Slut på fall A 9

Aid nr..10(25) Fall B Maria, 58 år trött, illamående och har ont (23p) Du träffar Maria Eriksson på vårdcentralen där du vikarierar. Maria säger att hon åkt in för att hon är trött, illamående och har ont. Det hela började för några timmar sedan då hon besökte en fiskmarknad. Det var mycket varmt och hon säger att hon kanske inte drack så mycket som hon borde. På marknaden började hon må illa och var tvungen att sätta sig eftersom hon kände sig märkligt kraftlös. Hon fick även ont en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen. Hon misstänkte att det hela berodde på den konstiga lukten i kombination med värmen så hennes man körde hem henne och hon lade sig i sängen och smorde även EMLA-salva på de ställen det gjorde ondast på. Då vare sig kraftlösheten, smärtan eller illamåendet blev bättre efter en timmes vila bestämde de sig för att åka in till vårdcentralen. Maria svimmade av då hon reste sig ur sängen men repade sig ganska fort. I status noterar du att hon har en förhöjd puls och är något blek och kallsvettig. Du funderar över varför Maria svimmade och misstänker att det har något med blodtrycket att göra. Fråga B1 (4p) Hur vet relevanta delar av hjärnan om att blodtrycket faller? Vilka delar av hjärnan tar emot sådan information, vart skickas den vidare och vad gör dessa strukturer med informationen? 10

Aid nr..11(25) Du träffar Maria Eriksson på vårdcentralen där du vikarierar. Maria säger att hon åkt in för att hon är trött illamående och har ont. Det hela började för några timmar sedan då hon besökte en fiskmarknad. Det var mycket varmt och hon säger att hon kanske inte drack så mycket som hon borde. På marknaden började hon må illa och var tvungen att sätta sig eftersom hon kände sig märkligt kraftlös. Hon fick även ont en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen. Hon misstänkte att det hela berodde på den konstiga lukten i kombination med värmen så hennes man körde hem henne och hon lade sig i sängen och smorde även EMLA-salva på de ställen det gjorde ondast på. Då vare sig kraftlösheten, smärtan eller illamåendet blev bättre efter en timmes vila bestämde de sig för att åka in till vårdcentralen. Maria svimmade av då hon reste sig ur sängen men repade sig ganska fort. I status noterar du att hon har en förhöjd puls och är något blek och kallsvettig. Hur vet relevanta delar av hjärnan om att blodtrycket faller? Vilka delar av hjärnan tar emot sådan information, vart skickas den vidare och vad gör dessa strukturer med informationen? Baroreceptorer i hjärtat och de stora kärlen känner av trycket. Skickar informationen via n. vagus och n. glossopharyngeus in till nucleus tractus solitarius. Länkas vidare till bland annat kärnor i retikulära formationen. En del av dessa kontaktar i sin tur IML i ryggmärgen som kontrollerar sympatiska nervsystemet t.ex. sympatisk tonus på kärl och på SA-noden. Nucleus tractus solitarius kontaktar även vagala motorneuroner i nucleus ambiguus och den dorsala motoriska vaguskärnan vilka styr parasympatisk tonus på exempelvis SA-noden. Information skickas även från nucleus tractus solitarius till hypothalamus. Vid blodtrycksfall ökas via dessa kretsar aktiviteten i sympatikus (ökad hjärtfrekvens och minskad blodförsörjning till exempelvis tarmar) och aktiviteten i parasympatikus minskar (likartade effekter). När du får se det EKG du tog slutar du fundera på svimningar eftersom du ser tydliga tecken på en akut hjärtinfarkt. Fråga B2a (1p) Vad är det i infarktområdet som aktiverar smärtfibrer? Fråga B2b (2p) Förklara mekanismerna bakom det faktum att Maria har ont i käken och armen 11

Aid nr..12(25) Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var smärta. Vad är det i infarktområdet som aktiverar smärtfibrer? Det sänkta ph som uppstår i infarktområdet kan aktivera smärtfibrer (bland annat genom att aktivera kanalen ASIC3). Efterhand kan möjligen även inflammatoriska mediatorer och andra produkter som bildas vid cellskada spela viss roll. Diskutera mekanismerna bakom det faktum att Maria har ont i käken och armen. Detta är ett klassiskt exempel på referred pain (refererad smärta). Bakgrunden är att smärtvägarna från inre organ och huden på någon nivå går samman. Man tror att det bland annat sker redan i ryggmärgens bakhorn - d.v.s. att en nervcell i ryggmärgens bakhorn kontaktas dels av dorsalrotsganglieceller som har sin perifera terminal i huden och dels av dorsalrotsganglieceller som har sin perifera terminal i inre organ. Eftersom smärtsignalering i de första är vanligare än i de andra lär sig hjärnan att uppfatta smärtan så som kommande från huden. Visceral och ytlig smärta skiljer sig åt på flera sätt. Fråga B3 (2p) Resonera kring överlevnadsvärdet i det faktum att visceral och ytlig smärta skiljer sig åt på flera sätt bland annat vad gäller precision i lokalisering och vilka stimuli som aktiverar nervändsluten (du kan bortse från fenomenet med referred pain). 12

Aid nr..13(25) Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen. Resonera kring överlevnadsvärdet i det faktum att visceral och ytlig smärta skiljer sig åt på flera sätt bland annat vad gäller precision i lokalisering och vilka stimuli som aktiverar nervändsluten (du kan bortse från fenomenet med referred pain). För visceral smärta är ischemi och uttänjning eller överdriven kontraktion relevanta stimuli som måste detekteras för att kroppen inte ska skadas (ett inre organ exempelvis inte spräckas). I naturen är inte skärande eller stickande stimuli i viscera vanligt förekommande och behöver därför inte detekteras. I huden är det däremot vanligare. Det av stort överlevnadsvärde att registrera och kunna åtgärda problem i de åtkomliga och rörliga delarna av kroppen med stor precision då du kan göra något för att undvika skadan eller skydda det drabbade området. Har du däremot ischemi i ett inre organ vinner du inget på att veta exakt var ischemin är lokaliserad. Däremot är det viktigt att du får en varningssignal som gör att du exempelvis slutar springa. Här fungerar diffus smärta utmärkt. Även andra rimliga resonemang belönas med poäng. Då du förklarar för Maria att det är en skada i hjärtat som gör att hon har ont i armen och käken undrar hon om det då inte är riktig smärta hon känner. Fråga B4 (2p) Hur bedömer du Marias påstående är det riktig smärta hon känner? Förklara för en intresserad kollega hur smärta definieras? 13

Aid nr..14(25) Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen. Då du förklarar för Maria att det är en skada i hjärtat som gör att hon har ont i armen och käken undrar hon om det då inte är riktig smärta hon känner. Hur skulle du förklara för en intresserad kollega vad smärta är? Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtor har både en senorisk och affektiv komponent Fråga B5 (5p) Förklara hur smärta leds från hud eller inre organ till relevanta delar av hjärnan och ange vilka hjärnstrukturer som medierar smärtupplevelsen. 14

Aid nr..15(25) Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen. Förklara hur smärta leds från hud eller inre organ till relevanta delar av hjärnan och vilka hjärnstrukturer medierar smärtupplevelsen. Nociceptorer (fria nervändar), TRP-kanaler osv -Adelta- och C-fibrer -Terminerar i ryggmärgens bakhorns ytliga lager -Korsar segmentellt -Ascenderar i sidosträngen, i tractus spinothalamicus -Synaps i specifika talamuskärnor: VPL (+ Vmpo, MDvc) -Vidare till somatosensoriska cortex + insula och gyrus cinguli som står för olika aspekter av smärtan. Bland annat är gyrus cinguli viktigt för den affektiva komponenten och somatosensoriska barken mer viktig för att lokalisera smärtan. -Det finns även en del studier som tyder på att visceral smärta kan ledas i baksträngssystemet från nervceller nära centralkanalen i ryggmärgen. Maria hade dålig smärtlindrande effekt av EMLA-salvan som hon smorde på huden (lokalanestetika innehållande lidokain och prilokain). Fråga B6 (1p) Beskriv verkningsmekanismen för lokalanestetika innehållande lidokain och prilokain. 15

Aid nr..16(25) Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen. Maria hade dålig smärtlindrande effekt av EMLA-salva (lokalanestetika innehållande lidokain och prilokain). Beskriv verkningsmekanismen för lokalanestetika av denna typ. Hämmar spänningsberoende natriumkanaler Du skickar Maria till akutmottagningen och träffar henne igen på ett återbesök en tid senare. Hon berättar att hon fick genomgå en ballongsprängning och nu är relativt återställd. Maria är pratsam och i all information snappar du upp att hon efter incidenten har väldigt svårt för lukten av fisk hon säger sig bli nästan illamående av den. Fråga B7 (4p) Förklara de molekylära mekanismerna i receptorcellerna och luktbanornas uppbyggnad som gör att man känner lukter. 16

Aid nr..17(25) Du skickar Maria till akutmottagningen och träffar henne igen på ett återbesök en tid senare. Hon berättar att hon blev utsatt för en ballongsprängning och nu är relativt återställd. Maria är pratsam och i all information snappar du upp att hon efter incidenten har väldigt svårt för lukten av fisk hon säger sig bli nästan illamående av den. Förklara de molekylära mekanismerna i receptorcellerna och luktbanornas uppbyggnad som gör att man känner lukter. Du minns att det var på en fiskmarknad som Maria drabbades av infarkten och att ett av symtomen var illamående. Fråga B8 (2p) Resonera kring Marias problem med fisklukt. Beskriv vilka delar av hjärnan som kan tänkas vara inblandade. 17

Aid nr..18(25) Avslutning fall: Du skickar Maria till akutmottagningen och träffar henne igen på ett återbesök en tid senare. Hon berättar att hon blev utsatt för en ballongsprängning och nu är relativt återställd. Maria är pratsam och i all information snappar du upp att hon efter incidenten har väldigt svårt för lukten av fisk hon säger sig bli nästan illamående av den. Du minns att det var på en fiskmarknad som Maria drabbades av infarkten och att ett av symtomen var illamående. Resonera kring Marias problem med fisklukt. Beskriv vilka delar av hjärnan som kan tänkas vara inblandade. En så kallad betingad aversion. Amygdala är centralt för att koppla ihop det obetingade stimulit (illamående) med det betingade (fisklukt). För att processen ska bli effektiv krävs att det är ett betingat stimulus man inte utsätts för så ofta och att det obetingade stimulit är relativt starkt. Slut på fall B 18

Aid nr..19(25) Fall C Tomas, 83 år, har problem med synen (16p) Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har gula fläcken och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration, när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen att han har diabetes och högt blodtryck. Fråga C1 (2p) Förklara hur fovea centralis är uppbyggd på cellnivå (rita gärna)! 19

Aid nr..20(25) Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har gula fläcken och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration, när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen att han har diabetes och högt blodtryck. Förklara hur fovea centralis är uppbyggd på cellnivå (rita gärna)! Gangliecelllagret och bipolära neuron viks åt sidan för att direkt exponera främst tappformade fotoreceptorer för infallande ljus. Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina Tomas berättar också att när han går upp på natten för att kissa är synen inte allt för illa. Fråga C2 (2p) Hur tror du det kommer sig att Tomas syn tross makuladgenerationen är hygglig när ljusnivån är låg? 20

Aid nr..21(25) Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har gula fläcken och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration, när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen att han har diabetes och högt blodtryck. Tomas berättar också att när han går upp på natten för att kissa är synen inte allt för illa. Hur tror du det kommer sig att Tomas syn tross makuladgenerationen är hygglig när ljusnivån är låg? I fovea centralis finns nästan bara tappformade fotoreceptorer som kräver mycket ljus. I perifiera delar av retina finns stavar som är mer ljuskänsliga och används främst när ljusnivån är låg. Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina Tomas är vetenskapligt intresserad och undrar i fall ögats funktioner liknar den hos en filmkamera Fråga C3 (5p) Förklara signaltransduktionen i en stavformad fotoreceptorcell från foton till effekt på membranpotential. 21

Aid nr..22(25) Tomas, 83 år, söker dig på vårdcentralen för att han uppfattar att hans syn blivit sämre. Tomas är vetenskapligt intresserad och undrar i fall ögats funktioner liknar den hos en filmkamera. Förklara signaltransduktionen i en stavformad fotoreceptorcell från foton till effekt på membranpotential. Fotonen ger att retinal i rhodopsin går från 11-cis till all-trans vilket ger aktivt metarhodopsin II som aktiverar G- proteinet transducin (alphasubenheten binder GTP i stället för GDP). Alfasubenheten kommer aktivera cgmp fosfodiesteras som bryter ner cgmp. Den minskade mängden cgmp kommer att leda till att cgmp känsliga jonkanaler kommer att stänga. Dessa kanaler är permeabla för Ca2+ (K+) och detta kommer att leda till att fotoreceptorn hyperpolariserar. Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina Du förklarar för den intresserade Tomas att synen bygger på att ljusets påverkan på celler i ögat leder till kemiska förändringar i cellerna som hjärnan kan tolka Fråga C4 (3p) Vilken är den principiella skillnaden mellan AMPA/kainatreceptorer och metabotropa glutamatreceptorer? (Rita gärna en bild!) 22

Aid nr..23(25) Tomas, 83 år, söker dig på vårdcentralen för att han uppfattar att hans syn blivit sämre. Du förklarar för den intresserade Tomas att synen bygger på att ljusets påverkan på celler i ögat leder till kemiska förändringar i cellerna som hjärnan kan tolka. Vilken är den principiella skillnaden mellan AMPA/kainatreceptorer och metabotropa glutamatreceptorer? (Rita gärna en bild!) AMPA/kainatreceptorer är jonkanaler, metabotropa receptorer är g-proteinkopplade. Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Glutamat, Synaps Olika klasser av bipolära neuron i näthinnan har antingen glutamatreceptorer av AMPA/kainat-typ eller metabotrop typ. Fråga C5 (2p) Förklara vad det innebär för de bipolära neuronens funktioner att de antingen har glutamatreceptorer av AMPA/kainat-typ eller av metabotrop typ. 23

Aid nr..24(25) Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har gula fläcken och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration, när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen att han har diabetes och högt blodtryck. Du förklarar för den intresserade Tomas att synen bygger på att ljusets påverkan på celler i ögat leder till kemiska förändringar i cellerna som hjärnan kan tolka. Förklara vad det innebär för de bipolära neuronens funktioner att de antingen har glutamatreceptorer av AMPA/kainat-typ eller av metabotrop typ. AMPA/kainatreceproter gör att minskad exocytos i fotoreceptorn är belyst kommer att hyperpolarisera det bipolära neuronet off bipolär. Metabotrop receptor kommer att depolarisera det bipolära neuronet för samma stimulus onbipolär. Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina, Glutamat, Synaps Du går mer i detalj in på vad Tomas menar med att hans syn spårat ur de senaste veckorna och han berättar att han drabbats av dubbelseende. Det är liksom två bilder bredvid varandra. Stänger han ena ögat försvinner detta fenomen. Då du undersöker ögonen på Tomas ser du att det vänstra ögat är något inåtställt. Fråga C6 (2p) Vilken/vilka ögonmuskler/kranialnerver tror du är påverkade? Motivera. 24

Aid nr..25(25) Avslutning fall: Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har gula fläcken och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration, när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen att han har diabetes och högt blodtryck. Du går mer i detalj in på vad Tomas menar med att hans syn spårat ur de senaste veckorna och han berättar att han drabbats av dubbelseende. Det är liksom två bilder bredvid varandra. Stänger han ena ögat försvinner detta fenomen. Då du undersöker ögonen på Tomas ser du att det vänstra ögat är något inåtställt. Vilken/vilka ögonmuskler/kranialnerver tror du är påverkade? Inåtställt öga tyder på nedsatt funktion i m. rectus lateralis som innerveras av n. abducens. Med tanke på att Tomas har diabetes är det inte osannolikt att paresen kan vara en följd av diabetisk mikroangiopati. I så fall är prognosen god. Slut på fall C och tentamen 25