MEDICINSK INSTRUKTION 1 (7) MEDICINSK INDIKATION Bakgrund Sedan slutet av 1960-talet har screening för upptäckt av symtomfria förstadier till cervixcancer, dysplasier (cellförändringar), genomförts i Sverige. Incidensen har därefter minskat med 67 % och denna cancerform är nu relativt ovanlig i vårt land med ca 450 nya fall per år. Cirka 180 kvinnor avlider årligen. Om cancern upptäcks vid screening är chansen att bli botad 92 %. Cervixcancer orsakas av ett sexuellt överförbart virus, HPV (Humant Papillom Virus). Vissa virusstammar orsakar kondylom medan andra kan ge cellförändringar och cancer på sikt. Vaccination mot HPV ingår numera i det nationella vaccinationsprogrammet. Flickor födda 1999 och senare omfattas och vaccinationen sker i årskurs 5 eller 6. I Västmanland används vaccinet Gardasil som skyddar mot HPV 6 och 11 (som ger upphov till kondylom) samt HPV 16 och 18 (som kan leda till cervixdysplasi och cervixcancer). HPV test kommer successivt införas som en del av den gynekologiska hälsokontrollen. Den viktigaste faktorn för att förebygga cervixcancer är deltagande i screeningen. Deltagandet utgörs dels av de kvinnor som provtas efter att de blivit kallade, dels av de som provtas av annan anledning (t.ex. i samband med gynekologisk undersökning). Hörsamheten är den andel kallade kvinnor som kommer på provtagningen. Täckningsgraden är den totala andelen kvinnor som provtagits inom avsett tidsintervall och inkluderar opportunistiska (symtomfria kvinnor) och indicerade (kvinnor med symtom eller vid utredning/uppföljning) prover. Organisation I Landstinget Västmanland erbjuds kvinnor mellan 23 och 50 år cellprovtagning vart tredje år. Efter 50 års ålder kallas man vart femte år fram till 64 års ålder. Höjningen av den övre åldersgränsen är en konsekvens av nya riktlinjer där man rekommenderar att det sista provet ska vara taget efter det att kvinnan fyllt 60 år. För kvinnor som uteblir från det sista planerade cellprovet inom ramen för screeningen kommer påminnelse skickas årsvis under de därpå följande fyra åren. Provtagningen sker på den barnmorskemottagning som tillhör Vårdcentralen där kvinnan är listad. Om kvinnan är över 64 år och haft upprepade normala cellprov tidigare är risken mycket liten att hon utvecklar cellförändringar. Kallelsesystemet drivs av avdelningen för klinisk patologi på Västmanlands sjukhus Västerås. Kontaktpersoner är sekreterarna Ulla Karlsson (ulla.b.karlsson@ltv.se) och Annette Petterson (annette.pettersson@ltv.se).
MEDICINSK INSTRUKTION 2 (7) Barnmorskemottagningarna beställer det antal kallelser de vill ha utskickade för en viss tidsperiod. Antalet kallelser bör vara jämnt fördelade mellan 10/1 och 15/11 med uppehåll två månader under sommaren. Detta för att säkerställa att intervallen mellan provtagningarna för kvinnorna inte förlängs i onödan. En jämnare belastning på laboratoriet gör även att resultatet kan lämnas ut efter kortare tid. Alla kvinnor kallas brevledes för cellprovtagning enligt ovan. Om kvinnan inte hörsammar kallelsen får hon en ny varje år till dess att hon har lämnat ett prov. Aveller ombokning kan kvinnan göra via 1177 Vårdguiden/Mina vårdkontakter eller via telefon. Besöket är avsett endast för denna provtagning och beräknas ta 10 minuter i anspråk. För närvarande är kostnaden 200 kr för kvinnor över 25 år. Omtag av prov är kostnadsfritt. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Provtagning inom den gynekologiska cellprovskontrollen, GCK Remiss Använd remiss Gynekologisk cellprovskontroll. Informera om biobankslagen. Om kvinnan besöker mottagningen av annan orsak men vet att hon kommer att få en kallelse under samma kalenderår kan cellprov tas redan då. Använd även då remiss Gynekologisk cellprovskontroll. Hantering av normala svar Alla kvinnor som kallats via den gynekologiska cellprovskontrollen får svar direkt från laboratoriet inom 6 veckor om provet är normalt. Om provet visar avvikelser hanteras det enligt nedan. Hantering av avvikande prover Icke bedömbart prov Kvinnan får meddelande från avdelningen för klinisk patologi att provet inte går att bedöma samt en tid för ny provtagning. Om tre obedömbara prover föreligger skickas istället meddelandet till en av de gynekologiska mottagningarna. De kallar sedan kvinnan för läkarbedömning och ev. behandling av atrofi eller inflammation samt för ställningstagande till kolposkopi.
MEDICINSK INSTRUKTION 3 (7) Benignt prov, men i svaret anges att det finns inflammation Ingen åtgärd. Benignt prov, men i svaret anges att det saknas endocervikala celler Ingen åtgärd. Undantaget är kvinnor som tidigare haft dysplasi, dessa skall kallas för ny provtagning. Ny kallelse skickas automatiskt via systemet. Om fortsatt samma bild skall kvinnan till gynekolog. Avvikande cellprov Svaret går vidare till någon av de gynekologiska mottagningarna i Västerås och Köping (undantaget svårvärderad skivepitelatypi som kan vara dysplasi/cin 1 enligt nedan). Om Vårdcentralen är ansluten till en privat gynekologisk mottagning för mödrahälsovård går provsvaret dit. Mottagningarna kallar kvinnan för utredning, som regel inom två månader. Kvinnan får besked att hon har ett avvikande cellprov tillsammans med tiden för mottagningsbesöket. Det kan ibland dröja ett par veckor längre än om hon får besked direkt från laboratoriet vid normalt prov. Cellförändringar delas in i olika stadier: svårvärderad skivepitelatypi som kan vara dysplasi och CIN 1-3 som i sin tur avgör hur behandling och uppföljning ser ut. - Svårvärderad skivepitelatypi som kan vara dysplasi/cin 1 När HPV test blivit en del av rutinen kommer eventuell förekomst av högrisk HPV och kvinnans ålder styra handläggningen vid svårvärderad skivepitelatypi som kan vara dysplasi samt vid CIN 1. Kallelse för nytt cellprov eller för vidare utredning av gynekolog sker automatiskt via kallelsesystemet och avdelningen för klinisk patologi. Barnmorskan på BMM behöver alltså inte ta vidta någon åtgärd rörande cellprovet under förutsättning att provet är taget inom ramen för den gynekologiska hälsokontrollen (se Indicerad cellprovtagning). - CIN 2 och CIN 3 Kallas för utredning på en av de gynekologiska mottagningarna enligt ovan. Dysplasifilen (kontrollfilen) Kvinnor som behandlats för höggradiga cellförändringar (CIN 2-3) ska följas med cellprov vartannat år i minst 20 år. Kallelserna skickas inom ramen för screeningprogrammet. Uppföljningen innebär att även kvinnor över 64 år kan komma att kallas. Vid avsaknad av endocervikala celler ska nytt prov tas (se ovan).
MEDICINSK INSTRUKTION 4 (7) Om kvinnan uteblir Barnmorskan har inget ansvar för att kvinnan kallas igen. Via screeningprogrammet skickas en ny kallelse efter ett år. Om kvinnan vill avstå Avdelningen för klinisk patologi (se ovan) ska meddelas att kvinnan önskar utgå ur kallelsesystemet. De skickar då ett brev till kvinnan där hon ombeds att skriva under att hon vill avstå från att bli kallad för ytterligare provtagning de närmsta 10 åren. Därefter kommer kallelser återigen skickas i enlighet med screeningprogrammet. Kvinnor som kan exkluderas Kvinnor som aldrig haft sex (total avhållsamhet, dvs smittorisk kan inte uteslutas även om man avstått från penetrerande sex) kan avstå från cellprovtagning. Ny kallelse skickas då per automatik efter ett år. Indicerad cellprovtagning Om en kvinna vid ett besök i ett annat ärende meddelar att hon har småblödningar eller samlagsblödningar är det indicerat att ta ett cellprov, s.k. indicerad provtagning. Utöver cellprovtagning bör infektion, malignitet eller hormonförändringar övervägas och ev. utredas. Hänvisa vid behov till gynekolog. I dessa fall ska remiss Vaginal cytologi användas. Informera om biobankslagen. Obs! Om undersökningen visar avvikelser kommer svaret till provtagaren som har ansvar för att ge kvinnan besked och remittera vidare till kvinnokliniken för utredning. Om provet är normalt får kvinnan svar automatiskt. Kvalitetskontroll av vårdkedjan Provtagningsenheten skall varje år få en rapport om hur stor andel av deras prover som innehåller endocervikala celler. Önskvärt är att dessa celler finns i över 85 % av proverna som tas. I Mödrahälsovårdens årsrapporter finns historik över nyupptäckta cervixcancerfall och relationen till det antal cellprover kvinnorna tagit och när.
MEDICINSK INSTRUKTION 5 (7) Provtagningsinstruktioner Metoden som används är vätskebaserad cytologi. En provbehållare per patienten räcker, dvs två provfraktioner från en kvinna blandas i en och samma behållare. OBS! Fixeringsmedlet består till 50 % av metanol som fixerar cellerna mycket snabbt. Det är därför viktigt att provöverföringen görs direkt när plastspateln respektive borsten förts ner i fixeringsmedlet. I annat fall kan cellerna fastna på borste/spatel istället för att lösgöras till vätskan. Celler överförs från borste och spatel genom omrörning. Skrapa inte av borsten med spateln då detta gör att cellerna faller sönder. Använd inte gel/glidmedel eftersom det försvårar den cytologiska bedömningen. Undvik provtagning under pågående mens p g denna innehåller slemhinna med gamla erytrocyter och inflammatoriskt material som gör provet svårbedömt. Färska erytrocyter (liten blödning i samband med provtagning) brukar däremot inte vara något problem. Gör så här: 1. Ta prov från portio genom att rotera plastspateln 360. En träspatel absorberar cellerna och ska därför inte användas. 2. Överför cellerna direkt från plastspateln till fixeringsvätskan genom att vispa runt 10 varv. 3. Provtag endocervix med borsten genom att föra in den i cervixöppningen och rotera ½ varv i en riktning. Mer rotation än så ökar inte mängden celler men riskerar däremot att orsaka blödning. 4. Överför direkt cellerna från borsten till fixeringsvätskan genom att vispa runt 10 varv, samtidigt som borsten trycks mot provbehållarens insida (så att skaftet är böjt). Avsluta med att vispa borsten en kort stund i vätskan, för att lösgöra ytterligare celler. 5. Skruva på provbehållarens lock och dra åt locket ordentligt. Märk provbehållaren med patientens 10- siffriga personnummer och namn. Cosmic används alltså inte för detta. Etiketten fästs ovanpå burkens innehållsetikett och ska inte dölja vätskemarkeringen. Provet kan förvaras i rumstemperatur.
MEDICINSK INSTRUKTION 6 (7) Vid trång cervixkanal Om cervixkanalen är för trång och det inte går att komma in med borsten, bör kvinnan skickas till gynekologisk mottagning för provtagning ev. med bedövning och dilatation. Barnmorskan eller patienten själv tar kontakt med någon av mottagningarna för tidsbokning. Provtagningen utförs av barnmorskor. Kvinnan betalar då sin avgift på gynekologiska mottagningen och inte i primärvården. Omtag av prov är gratis. Vid graviditet Om kvinnan inte har tagit cellprov under de senaste 2,5 åren när hon kommer för inskrivning i tidig graviditet, ska hon erbjudas cellprov. Provet ska helst tas före 15:e graviditetsveckan men kvinnor som inte har tagit cytologprov de senaste 3 åren kan erbjudas provtagning även senare i graviditeten. Använd remissen Gynekologisk cellprovskontroll och ange att kvinnan är gravid. Efter förlossningen Rutinprovtagning bör helst vänta tills 8 veckor efter förlossningen. Hysterektomerade kvinnor Om kvinnan är subtotalt (supravaginalt) hysterektomerad skall hon erbjudas cellprovtagning som alla andra kvinnor. Om kvinnan är totalt hysterektomerad på grund av cellförändringar på portio skall hon fortsätta att ta cellprov, detta görs genom att borsta eller skrapa vaginaltoppen med spatel. Om kvinnan är totalt hysterektomerad av annan anledning än ovanstående kan hon utgå ur kallelsesystemet. Kvinnan skall då ha fått denna information av sin behandlande läkare där hon opererades. Om kvinnan inte fått något besked rörande fortsatta cellprovskontroller bör hon eller barnmorskan vända sig till den opererande kliniken för ett besked så man undviker onödig provtagning.
MEDICINSK INSTRUKTION 7 (7) Personer som har genomgått könsbyte och som har cervix kvar skall ges möjlighet att fortsätta ta cellprov. Immunsupprimerade kvinnor Kvinnor med nedsatt immunförsvar t ex vid HIV-infektion eller som står på immunsupprimerande medicinering (p g a inflammatorisk sjukdom såsom RA/SLE eller efter transplantation) har en ökad risk att utveckla dysplasi. Dessa kvinnor ska lämna cellprov årligen resten av livet och bör vara knutna till någon av de gynekologiska mottagningarna. Om en barnmorska på BMM identifierar en kvinna med någon av ovanstående riskfaktorer kan cellprovet tas och kvinnan därefter hänvisas till gynekologisk mottagning för framtida kontroller. Handläggare : Joanna Bergh, ST läkare, Kvinnokliniken, Västerås Ansvarig: Åsa Jansson, mödrahälsovårdsöverläkare, Västmanland REFERENSER SFOG. Cervixcancerprevention, ARG-rapport nr 63, 2010 http://ki.se/nyheter/program-for-cellprovskontroll-i-livmoderhalsen-raddar-liv-pa-mer-anett-satt www.cancercentrum.se www.internetmedicin.se (http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2735) http://vardgivarwebb.lio.se/pages/59982/cervicancerprevention.pdf