1(6) Sammanfattning av Norrköpings socialkontors internutredning med anledning av sextonåringens dödsfall 17 januari 2008 Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Norrköpings kommun Generalsgatan 12 011-15 00 00 011-15 53 00 socialkontoret@norrkoping.se Internet 601 81 Norrköping www.norrkoping.se
2(6) Bakgrund Den 17 januari 2008 avled en sextonårig pojke i hemmet. Hans mamma hittade honom livlös i sängen och tillkallade ambulans. Personalen konstaterade dödsfallet och sextonåringen fördes till Rättsmedicinalverket i Linköping. I samband med detta beslutade socialchef Margareta Öst, socialkontoret i Norrköping, att internutredning skulle genomföras för att belysa socialkontorets handläggning då sextonåringen hade varit känd av socialkontoret. Sammanfattning av internutredning Vid internutredningen har tillgängligt aktmaterial gåtts igenom. Samtal har förts med handläggare, enhetschef, samverkanspartners samt anhöriga till pojken. De slutsatser som bland annat dras av internutredningen är att det ur dokumentationssynpunkt finns några oklarheter men att ärendet i sin helhet bedrivits korrekt. Det fanns signaler att sextonåringen var en ung man med psykiska problem och missbruksproblem. arbetade utifrån antagandet att det framförallt var hans psykiska hälsa som var det huvudsakliga problemet. Det var svårt att bedöma omfattningen av missbruket och hur det påverkade eller påverkades av den psykiska hälsan. När det gäller drogtestningen har uppföljningen inte varit tillräcklig kraftfull. Det saknades planering när det stod klart att sextonåringen inte genomförde den drogtestning som hade planerats tillsammans med och godkänts av sextonåringen och hans vårdnadshavare. Vid tidpunkten för dödsfallet hade kontakt tagits med barn- och ungdomspsykiatrin. När barnoch ungdomspsykiatrin bedömde att de inte kunde ta emot sextonåringen borde socialkontoret agerat mer kraftfullt för att han skulle få adekvat hjälp. Avslutningsvis kan det konstateras att det bland annat finns förbättringsområden i fråga om rutiner kring drogtestning, dokumentation rörande bedömningar och överväganden samt samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin. s internutredning Syftet med utredningen är att granska om ärendet har handlagts i enlighet med gällande lagstiftning och beprövad erfarenhet. Vidare ska utredningen granska om och hur samverkan skett med andra myndigheter i handläggningen rörande sextonåringen. Efter möte med anhöriga till sextonåringen har uppdraget utvidgats med frågeställningar som familjen ställer.
3(6) Utredningen har bedrivits på följande sätt: Genomgång av skriftligt aktmaterial Samtal med ansvariga handläggare samt enhetschef på aktuellt socialkontor Samtal med anhöriga till sextonåringen Samtal med personal på sextonåringens skola Samtal med polisen i Norrköping s organisation Norrköpings kommun består av drygt 127 000 invånare. Tio verksamhetsnämnder ansvarar för kommunens service och tjänster. Socialnämnden ansvarar för individ- och familjeomsorg i Norrköping. Fyra lokala socialkontor betjänar invånarna och det är den geografiska tillhörigheten som i de flesta fall avgör var ett ärende ska handläggas. Sextonåringen bodde på en adress som tillhör socialkontor Centrums upptagningsområde. I detta område bor det drygt 29 000 invånare i vad som mestadels kan karaktäriseras som ett innerstadsområde. Det finns 1 241 ungdomar i åldersgruppen 15 till 18 år inom området. Under hela år 2007 var det 56 ungdomar som var aktuella för utredning på socialkontor Centrum. Ärenden som aktualiseras på socialkontor Centrum förhandsbedöms av handläggare inom mottagningsgruppen. Det finns tre utredningsgrupper med inriktning mot barn, ungdomar eller vuxna. Där utreds ärendet vidare om förhandsbedömningen visar att det ska ske en utredning. Det finns också en förändringsgrupp på socialkontoret som inte har utredningsansvar. Centrum har ett femtiotal anställda, varav de flesta är socialsekreterare eller familjepedagoger. Lagstiftning Socialtjänstlagen (2001:453) är styrande för socialkontorets arbete. Några av de vägledande principerna i lagstiftningen är helhetssyn, frivillighet och självbestämmande, normalisering, kontinuitet, flexibilitet och närhet. Det innebär bland annat att frivillighet och självbestämmande ska vara vägledande vid handläggning av enskilda ärenden, utan att socialtjänsten för den skull är kravlös. Behövs insatser så ska de planeras och genomföras i samarbete med dem som är berörda. Principerna innebär även att insatser i hemmiljön går före vård utanför hemmet och att insatserna ska anpassas utifrån individens förutsättningar och behov. I socialtjänstlagen finns även särskilda bestämmelser som gäller barn och ungdom. Där sägs att socialnämnden ska ha ett nära samarbete med hemmet för att främja en gynnsam utveckling hos barn och unga och särskilt följa
4(6) utvecklingen hos ungdomar som visat tecken på en ogynnsam utveckling. I sådana situationer har socialtjänsten ett ansvar att sörja för att den unge får det skydd och det stöd han eller hon behöver. Om en ungdom är i behov av skydd eller stöd är utgångspunkten att insatserna ska ges i samförstånd mellan den unge, föräldrar samt socialtjänsten. Om ungdomen och eller hans föräldrar motsätter sig vård, trots att det föreligger ett behov, finns en kompletterande lag som ska trygga samhällets möjligheter att ge barn och ungdomar vård och behandling. Det är lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Lagen ska tillämpas först när det inte går att få samtycke till den vård som är nödvändig för en ungdom. Vid exempelvis ett missbruk, som nått den grad att det behövs vård utanför hemmet och ett samtycke inte ges till föreslagen vård, kan det bli nödvändigt att genomföra vården med stöd av LVU. s kontakter med sextonåringen I september 2007 kontaktade mamman till sextonåringen socialkontoret och bad om hjälp. Hon var orolig för att sextonåringen hade drogprogproblem. Under hösten 2007 utreddes pojken av socialkontoret. s handläggare hade kontakt med sextonåringens skola under utredningstiden. I januari 2008 kontaktade handläggare mamman för att berätta att utredningen skulle avslutas med fortsatt stödkontakt inom Sesams öppenvård. Sextonåringen avled samma dag. Samverkan med andra myndigheter Utifrån samtal med handläggarna, personal på skolan och journalanteckningar framgår det att det förekommit ett aktivt samverkansarbete mellan skolan och socialtjänsten. Samarbetet beskrivs som respektfullt och givande från båda parter. Man gjorde inte samma bedömningar avseende vårdbehovet men man hade förtroende för varandras arbete. Barn- och ungdomspsykiatrins tjänster har efterfrågats av både skolan och socialtjänsten. Här har ingen samverkan kommit till stånd utifrån barn- och ungdomspsykiatrins bedömning att inte medverka. Ungdomar som är kända av polisen tas upp på träffar där information lämnas till socialkontoret. Samverkan sker i vissa enskilda fall. Sextonåringen aktualiserades aldrig i detta sammanhang. Bedömning Dokumentationen och handläggningen i ärendet har huvudsakligen skötts korrekt. De brister som finns avser dokumentationen. Utredningen avslutades med planerade öppenvårdsinsatser som fortsatt bistånd.
5(6) Det fanns signaler att sextonåringen var en ung man med psykisk ohälsa och missbruksproblem. arbetade utifrån antagandet att det framförallt var hans psykiska hälsa som var det huvudsakliga problemet. Det var svårt att bedöma omfattningen av missbruket och hur det påverkade eller påverkades av den psykiska hälsan. Drogtestningen blev inte kraftfullt genomförd. Det borde ha uppmärksammats och åtgärdats då planeringen inte fullföljdes. Under hösten 2007 hade sextonåringen lämnat två negativa drogprov och inga positiva drogprover. Mamman och sextonåringen hade lämnat samtyckte till föreslagen öppenvårdsbehandling. Indikationerna för vård enligt lagen om vård av unga var inte uppfyllda under hösten 2007. De överväganden och bedömningar som har gjorts under utredningstiden är inte i tillräcklig grad dokumenterande i akten. Barn- och ungdomspsykiatrin hänvisade skolans personal till socialkontoret. När sextonåringen inte fick hjälp av barn- och ungdomspsykiatrin borde socialkontoret ha agerat mer kraftfullt för att sextonåringen skulle få adekvat hjälp. Åtgärder Som hjälp och stöd vid avgörandet om vilken vård som bedöms som lämplig för klienter ska socialkontoret använda särskilda bedömningsinstrument. Dessa bedömningsinstrument underlättar för att få mer enhetliga och strukturerade bedömningar. Arbetet med att ta fram sådana instrument har redan påbörjats. Utbildning i normbrytande beteende bland ungdomar måste ges till handläggare för att de ska känna igen tecken och kunna göra mer heltäckande bedömningar. Vidare är det att största vikt att utbildning i motivationsarbete med ungdomar erbjuds handläggarna. En ny rutin för socialkontoret i Norrköping gällande provtagningar ska införas. Det ska av rutinen klart framgå vem som har ansvar så att provtagningar i största möjliga mån genomförs enligt uppgjord plan. En ny rutin håller på att arbetas fram i samråd mellan utbildnings- och socialkontoret rörande skolungdomar med drogproblematik. har tillsatt en arbetsgrupp bestående av representanter från socialkontoret för att förbättra insatserna när det gäller barn och unga med ett normbrytande beteende.
6(6) Ungdomsmottagningen (blivande Ungdomshälsan) kommer att få ett utökat uppdrag för att ge bättre hjälp till ungdomar med psykisk ohälsa och missbruksproblematik. Bättre rutiner för samverkan mellan socialkontoret och barn- och ungdomspsykiatrin måste upprättas. Ansvaret för detta är primärt en ledningsfråga. Samtal har redan inletts.