Positiva hälsoeffekter av antikonception Helena Kopp Kallner Överläkare, med dr Kvinnokliniken Danderyds Sjukhus
Jävsförklaring Jag föreläser för: Actavis, Bayer, Gedeon Richter, Teva samt MSD inom antikonception och myom Jag har expertuppdrag för: Bayer, Evolan, Gedeon Richter, Exeltis, MSD, och Natural Cycles inom ovanstående Jag undervisar på kurser sponsrade av: MSD och Bayer Jag undervisar på kurser organiserade av: Riksstämman, SFOG samt Karolinska Institutet (läkarutbildning och barnmorskeutbildningen) samt på utbildningsdagar ordnade av diverse landsting Jag har skrivit avsnitt i: Preventivmedelsguiden (sponsrad av Bayer) samt i Läkemedelverkets rekommendationer för antikonception
Positiva hälsoeffekter av preventivmedel
Knowledge of positive health effects of contraceptives All women (n=1001) less bleeding less menstrual pain no need to worry about undesired less PMS problems reduces risk for infection less acne/skin problems protection towards cancer regular menstruation reduces hormonal disorders/more bigger breasts/weight gain no menstruation other I'm not aware of any Base: All women Q22. Are you aware of any positive health effects regarding contraceptives? 2 2 2 1 2 3 7 6 6 5 13 16 Specification of other (n=20) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 - Less cysts (n=5) - You loose weight (n=5) - More constant weight - Many become aware of their health and begin to train because you can gain weight when you are on the pill - The pill raised my pulse, which was good to me because I ve always had too low bloodpressure - Iron deficiency - You take care of your health - You feel bright and cheery and your hair grows thick and fine - Mini-pills have helped my friend s pain - Side-effects disappear quite fast - There are pros and cons, it s no guarantee if you get pregnant or not, I can t think of anything but know that there are things - Diaphragm pessary, hormone-free contraceptives 57 % resp Note. No significant difference per user/ non-user of contraceptives. 4
PMS och PMDD -varför mår kvinnor som de gör? -vad kan man göra åt det???
Prevalens PMS/PMDD 75 % av kvinnor rapporterar cyklicitet i åtminstone enstaka symptom 20-50% anger själva att de har premenstruella symptom 10% söker hjälp 2-5% av kvinnor i fertil ålder har PMDD Steiner 1996, Sveinsdottir & Bäckström 2000 veinsdottir & Bäckström 2000
Dagliga skattningar av negativa symtom hos kvinnor med PMDD och kontroller Irritability 7 6 5 4 3 2 1 0 PMDD patients Controls 0 5 10 15 20 20 30 Cycledays 7 6 5 PMDD patients Controls 7 6 5 PMDD patients Controls Depression 4 3 2 1 0 Breast tenderness 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 20 30 0 5 10 15 20 20 30 Cycledays Cycledays Bixo et al, Psychneuroendocrinol 2001 Bild från Marie Bixo
Negativa humörsymptom och allopregnanolon-nivåer 75% percentile Median 25% percentile Summarized negative mood score 8 6 4 2 0 n = 12 7 14 10 15 0 <3 3 4 5 >6 Allopregnanolone, nmol/l Andréen, 2005 Bild fr Marie Bixo
Moderna p-piller till kvinnor med PMDD Kontinuerlig användning av LNG 90µg/EE 20µg kan fungera bra för kvinnor med PMS/PMDD men resultaten ej signifikanta för alla symtom. Dock bättre än 21/7 regim. Freeman et al. Conraception 2012 Nya p-piller innehållande drospirenon har god effekt mot PMDD, särskilt 24/4 regim och 20 µg EE Lopez et al, Cochrane Rev 2009 Kombinerade p-piller med desogestrel minskar negativa humöreffekter vid PMDD men ej lika effektivt som drospirenonpiller Wichianpitaya Obstet Gynecol Int 2013
Ur en gynekologs perspektiv Alla kvinnor med PMS menstruerar. Om de är heterosexuellt aktiva utan barnönskan har de behov av ett preventivmedel Om de har PMS/PMDD så välj i första hand ett drospirenoninnehållande piller i kontinuerlig regim Alternativa behandlingar är SSRI cykliskt eller i svåra fall GnRH-behandling med östrogen (sk add-back) med gestagen så sällan som möjligt (tolererar hon Mirena?) SSRI oftast effekt på sexlust och kan även ha effekt på orgasmfunktion.
Akne hos kvinnor med behov av preventivmedel
Att välja p-piller Androgen Antiandrogen Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag Diane 35 2000 CPA Yasmin 30 3000 DRSP Desolett 30 150 DSG Orthonett Novum 35 500 NET Restovar 37,5 750 LYN Cilest 35 250 NGM Yasminelle/Yaz 20 3000 DRSP Synfase 35 500-1000 - 500 NET NuvaRing 15 15 ETG Trinovum 35 500-750 - 1000 NET Mercilon 20 150 DSG Trionetta 30-40 - 30 50-75 - 125 LNG Neovletta 30 150 LNG Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Cochrane review 31 prövningar med 12,579 deltagare. Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Outcome levonorgestrel mot placebo Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Minst effektiva p-pillret mot mest effektiva Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Läkemedelsverkets rekommendationer Vid medelsvår papulopustulös akne och otillräcklig effekt av enbart lokalbehandling samt vid svår papulopustulös akne, kan tidsbegränsad peroral antibiotikabehandling ges (tetreacyklin/ lymecyklin i tre månader, upprepas högst en gång) som tillägg till lokalbehandling (rekommendationsgrad B). För kvinnor med behov av antikonception kan alternativt kombinerade hormonella medel med effekt på akne läggas till??? (rekommendationsgrad B) Varför rekommenderas antibiotika före effektiva preventivmedel med positivta hälsoeffekter? Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Preventivmedel och förebyggande av cancer
Teorin bakom ovarialcancer I samband med ägglossning uppstår ett sår i ovariet I samband med menstruation kommer stamceller från endometriet eller tuban ut i buken Stamcellerna fastnar i såret Och aktiveras på något sätt Ovarialcancer kan förhindras genom att à Ovulationen förhindras (preventivmedel) à Menstruationen upphör (hysterektomi) à Förhindring av flödet ut i buken (salpingektomi, sterilisering) Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 18
Teorin bakom endometriecancer (corpuscancer) Östrogen stimulerar endometriet. Ju mer sällan och ju mindre progesteron (gestagen) kvinnan utsätts för- desto högre risk för endometriecancer Förhöjd risk vid anovulation (PCO, fetma) Fetma (ökat östrogen pga aromatisering i fettväv- särskilt efter menopaus) Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 19
Skydd mot endometriecancer Alla metoder som innehåller gestagen ger skydd! Hormonspiral kan även användas som endometrieskydd vid HRT Hormonspiral kan användas som behandling vid endometriehyperplasi (låg- eller medelrisk) Hormonspiral kan användas som behandling av endometriehyperplasi med atypi hos pa>enter som är olämpliga för opera>on eller önskar bevara fer>litet 1 Baker et al Efficacy of oral or intrauterine device-delivered progestin in patients with complex endometrial hyperplasia with atypia or early endometrial adenocarcinoma: a meta-analysis and systematic review of the literature. Gynecol Oncol 2012 Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 20
Dödlighet i Oxford- FPA study Oxford-Family Planning Association (Oxford-FPA) contraceptive study, with emphasis on oral contraceptive (OC) use. The Oxford-FPA study includes 17,032 women recruited from 1968 1974 at contraceptive clinics, aged 25 39 years, using OCs a diaphragm or an intrauterine device. Follow-up has been to March 2009; by then, 1715 women had died. Endast kombinerade piller med 50mikrog EE jämfört med dagens 20-30 mikrog EE Oxford-Family Planning Association (Oxford-FPA) contraceptive study, with emphasis on oral contraceptive (OC) use. Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 21
Dödlighet i Oxford- FPA-study Ingen riskökning för bröstcancer RR 1.0, CI 0.8 1.2 Corpuscancer 0.3 (CI 0.1 0.8) Ovarialcancer 0.4 (CI 0.3 0.6 Ökning av cervixcancer- relaterad till högre grad av HPVinfektion och persisterande HPV-infektion? Vessey et al Factors affecting mortality in a large cohort study with special reference to oral contraceptive use Contraception 2010 Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 22
Royal College of General Practioner s Oral Contraception Study Design Prospective cohort study started in 1968 with mortality data supplied by participating general practitioners, National Health Service central registries, or both. Setting 1400 general practices throughout the United Kingdom. Participants 46 112 women observed for up to 39 years, The full dataset contained more than 819 000 woman years of observation for ever users and 378 000 woman years for never users. Women on 50 microg EE dosing Follow up median time 39 years after use Färre rökare, fler kvinnor från högre socialklasser bland de som aldrig använt COC. Hannaford, Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study BMJ, 2010 Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 23
Kombinerad metod och coloncancer? Varför? Östrogen minskar utsöndring av gallsyror vilka tros ha en roll i utveckling av colorektal cancer Östrogenreceptorer finns i de flesta colorektalcancrar (en direkt effekt???) Östrogen minskar proliferation av colorektala cancerceller i djurmodeller Östrogen minskar halten av IGF-1 och andra peptider som misstänks ha en del i colorektal cancerutveckling Hos patienter med familjär polypos ses en positiv effekt på polyputveckling vid användning av kombinerad metod Kort och gott- man vet inte exakt varför det funkar Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 24
Oral Contraceptives and Cancer RCGP 40 year follow up 744 000 woman years All cancer 12 % reduction (RR: 0.88; CI 95 %: 0.83 0.94) Risk reduction ovarian cancer 46% OC vs. never use Hannaford et al BMJ 2007;335:651
Prevention av ovarialcancer Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 26
Ur en gynekologs perspektiv Varför pratar alla så mycket om bröstcancer??? Varför pratar vi så lite om de andra cancrarna??? Slutsatsen: Nettoeffekten av kombinerad hormonell antikonception är positiv vad avser effekten på cancer! Flera preventivmetoder har cancerpreventiva effekter! Helena Kopp Kallner augusti 29, 2017 27
Anemi hos kvinna i fertil ålder
Järnstatus hos unga kvinnor Ca 25% av kvinnor har tomma järnförråd à Järnbrist utan anemi 5-10 % av kvinnor har järnbristanemi Preziosi et al -94 Looker et al -97 Galan et al -98 Baron et al -05 Helena Kopp Kallner Uppgifter fr Gunnar Birgegård 2017-08-29
Järnbristanemi hos kvinnor i fertil ålder Mensblödningar är det uteslutet största orsaken till järnbristanemi 9-13% av kvinnor har rikliga menstruationer Stora menses- normalt järnupptag Något stora menses, något påverkat upptag Uppgifter fr Gunnar Birgegård Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Menorragi Frågor: Hur många dagar mellan mens första dag? Hur många dagar blöder du? Hur ofta byter du binda eller tampong de första 2 dagarna? Vilken typ av binda/tampong använder du- använder du både binda och tampong? storlek? Nattbinda Dagbinda trosskydd Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Mirena vs COC in the treatment of HMB Idiopathic HMB: Reduction in MBL (mean±s.d.) was significantly more in the LNG-IUS group (87.4±11.3%) vs COC group (34.9±76.9%) (p=.013) Conclusions: Mirena is associated with significantly lower rate of treatment failure, lower objectively measured blood loss and a better improvement in HRQoL compared to low-dose COC Fibroid-associated HMB: Reduction of MBL was significantly greater with Mirena than with COC (90.9%±12.8% vs 13.4% ±11.1%; P<0.001). Mirena är MYCKET effektivare än p-piller mot rikliga mensblödningar Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Mirena bleeding pattern analysis in HMB HMB treatment (current study) Contraceptive use (Gemzell-Danielsson et al. 2011) 50 n=140 40 n=244 Spotting only days Bleeding days Number of days 30 20 n=91 n=47 n=33 n=22 n=21 n=21 n=20 n=239 n=230 n=225 10 n=19 n=19 n=19 n=19 n=204 n=198 n=194 n=191 n=188 n=184 n=183 n=178 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 90-day reference period Mean number of bleeding and spotting days during 3 years of use (90-day reference periods) in women using Mirena for HMB and contraception Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Annual rate of hysterectomy vs. Mirena units sold in Finland between 1997-2008 Uppgifter fr Oskari Heikinheimo Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Nya kombinerade metoder Piller med estradiol minskar blödningen ytterligare Qlaira registrerat för rikliga blödningar Zoely ger en stor andel cykler med amenorré Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Sammanfattning Alla hormonella preventivmedel minskar menstruationsblödning Kvinnor med järnbristanemi skall remitteras till gynekolog- gärna efter en bra blödningsanamnes Äldre CHC reducerar mensblödning med ca 40%- nya metoder med upp till 88% Mirena reducerar mensblödning med upp till 90% Våga fråga om mensen- var tydlig! Helena Kopp Kallner 2017-08-29
Prata mer om de positiva effekterna av preventivmedel. Ignorera inte rädsla Bemöt rädsla med fakta Nyttan med alla preventivmedel överväger riskerna hos rätt kvinnor Identifiera riskkvinnor och för en bra diskussion Helena Kopp Kallner 2017-08-29