Erfarenheter av robotassisterad kirurgi inom Sydöstra Sjukvårdsregionen

Erfarenheter av robotassisterad kirurgi inom Sydöstra Sjukvårdsregionen Bruno Larsson och Tomasz Jakubczyk Urologiska kliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping Per Skoglund och Reidar Källström, Urologiska kliniken, US, Linköping Olof Hallböök, Kolorektalsektionen, Kirurgiska kliniken, US, Linköping Reidar Källström, Urologiska kliniken, US, Linköping 215-12-18

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 1 av 3 Innehållsförteckning Frågeställning... 2 Sammanfattning... 2 Per Skoglund och Reidar Källström: Vad tillför en uppdaterad version av da Vinci operationsroboten?... 4 Tabell 1. Produktionsredovisning Robotkirurgi Urologiska och kirurgiska klinikerna US, 212-214... 7 Figur 1. Operationstid... 8 Figur 2. Kostnad operation + sluten vård... 9 Figur 3. Medelvårdtid... 11 Olof Hallböök: Kolorektal kirurgi... 14 Per Sandström: Robotassisterad övre abdominell kirurgi... 16 Bruno Larsson och Tomasz Jakubczyk: Robotassisterad urologisk kirurgi i Region Jönköpings Län... 18 Figur 4 Konsekutiva operationstider vid robotassisterad partiell nefrektomi och vid robotassisterad nefrektomi. De utjämnade tiderna illustreras med power-kurvor.... 22 Reidar Källström urologisk kirurgi vid Universitetssjukhuset i Linköping... 27 Lokalt sakkunniga... 28 Litteraturgranskning... 29

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 2 av 3 Frågeställning Denna rapport sammanfattar erfarenheter och ger synpunkter på robotassisterad kirurgi från urologer och kirurger verksamma inom robotkirurgi inom Sydöstra sjukvårdsregionen med anledning av att Urologiska kliniken, US i Linköping framfört behov av nyinvestering i senaste versionen av Da Vinci operationsrobot. Följande frågor med betydelse för sjukvårdens struktur och organisation har ställts till verksamma inom robotassisterad kirurgi i sydöstra sjukvårdsregionen 1. Hur många operatörer på Din klinik finns det för närvarande som kan utföra robotassisterade operationer? 2. Hur många operatörer skulle vara önskvärt att ha på Din klinik? 3. Hur stort antal operationer per år och operatör krävs för adekvat kompetens och för kostnadseffektivitet? Sammanfattning Robotassisterad operation vid titthålskirurgi representerar en teknisk förbättring för att synliggöra vävnadsstrukturer och optimera hanteringen av vävnader och instrument. Användningen av robotkirurgi både i Sverige och internationellt ökar kraftigt trots att investeringskostnaderna är höga och vetenskapliga studier av nyttan är bristfälliga. Robotkirurgi inom olika specialiteter leder till kortare vårdtider, kortare konvalescens och inom vissa områden minst lika goda resultat uppnås som vid konventionell kirurgi. Robotassisterad kirurgi erbjuder även en förbättrad tredimensionell visualisering och förbättrad ergonomi. En annan viktig fördel med robotassisterad kirurgi är att den medför en signifikant kortare tid för att utbilda operatörer till optimal kompetens. Möjligheten att erbjuda en säkrare och mer precis tumörkirurgi med Firefly teknik är ytterligare ett viktigt argument för nyinvestering eftersom den enbart kan användas med den senaste versionen av da Vinci roboten. I Sydöstra sjukvårdsregionen används robotassisterad kirurgi för närvarande vid prostatektomi, cystektomi, nefrektomi, nefrouretärektomi, njurresektion, rektumkirurgi och gynekologiska ingrepp. Man kan förvänta sig en betydande utveckling av robotassisterad leverkirurgi om den senaste versionen av robot införskaffas. Vi räknar med att ytterligare ett 1-tal patienter om året skulle kunna bli aktuella för tumörkirurgi i levern. För närvarande diskuteras även möjligheterna att utnyttja robotteknik vid kirurgi inom öron-näs- och halsregionen samt inom lungcancerkirurgin. De direkta kostnaderna för robotkirurgiska ingrepp är 2-5 % dyrare än för konventionella ingrepp. Men när det patentskydd som nu gäller för da Vinci roboten, som idag är den enda i sitt slag i världen går ut, kommer investeringskostnaderna att minska kraftigt. Sjukskrivningskostnader före och efter operativa ingrepp belastar patienterna, försäkringskassan eller patientens arbetsgivare. Detta har sällan kommit fram i studier av kostnadseffektiviteten vid robotkirurgi. Det finns en risk att fördelarna med robotassisterad kirurgi underskattas eftersom den har som mål att öka kvaliteten i

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 3 av 3 operationerna och att minska patientens sjuklighet i efterförloppet. Data som styrker detta är tyvärr ofullständiga. Optimala resultat och kostnadseffektivitet vid robotassisterad kirurgi uppnås först när varje verksam operatör och operationsavdelning gör ett minimiantal operationer av varje slag. Vidareutveckling av robotassisterad kirurgi i sydöstra sjukvårdsregionen kommer därför att kräva en regional nivåstrukturering med förändrad ansvarsfördelning mellan sjukhusen. En konsekvens blir att patienter kommer att få resa längre i samband med behandling. Sammantaget finns det lokalt verksamhetsunderlag för att införskaffa en robot av den senaste modellen till Linköping trots brister i det vetenskapliga underlaget. Figur 1 Överblick över operationssal där da Vinci roboten används. Arbetsstationen med operatör finns till vänster i bilden.

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 4 av 3 Figur 2 Da Vinci operationsroboten från amerikanska företaget Intuitive Surgical Figur 3 Visualisering av blodkärl med FireFly tekniken Per Skoglund och Reidar Källström: Vad tillför en uppdaterad version av da Vinci operationsroboten? Vårt nuvarande system har fungerat bra över tid men få avbrott. Tydlig statistik for driftstopp saknas men kan uppskattas till ett tiotal. En del av dessa stopp ar sekundärt till kamera/optik delen, fr a har kabeln till kameran varit en svag punkt. Under sista året har vi dock haft stopp relaterat till mer centrala funktioner och man har fått genomföra byte av kretskort och andra vitala komponenter. Serviceavtalet är heltäckande och har fungerat bra med snabb service, ofta över natt, men känslan är att roboten börjar bli mer sårbar nu än tidigare. De äldre systemen begränsas av arbetsområdet. Exempelvis är det svårt att operera i den övre och nedre delen av buken under samma operation utan att flytta patienten och roboten. Xi konstruktion minskar detta problem genom ökat rörelseomfång samt att kameran går att flytta mellan olika armar for bättre visualisering. Under 214 introducerades Da Vinci Xi, en modernare plattform. Användargränssnittet för operatören skiljer sig inte från tidigare men tekniskt är det en helt ny produkt som ökar möjligheterna för att konvertera öppna operationer som tidigare ansetts för komplicerade för laparoskopisk approach med de fördelar som det medför generellt sekundärt till det minskade kirurgiska traumat. Konsolen är dock utvecklad med fler inställningsmöjligheter för att förbättra ergonomin för kirurgen. Kamera tekniken ar uppgraderad till högre upplösning och chip in the tip teknik. Under de år som vårt system varit i drift har vi återkommande haft ett behov av att renovera optikerna vilket torde minska med teknikbytet. Sekundärt bidrar detta till ökad

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 5 av 3 patientsäkerhet då problem med kamera/optik även varit ett skäl för avbruten/uppskjuten operation. Drapering och förberedelse av operationen beräknas gå snabbare än tidigare. Utrustningen är lättare för operationspersonalen att hantera. Långa bytestider ger en lägre dagsproduktion, viktigt framförallt vid kortare ingrepp. Utvecklingen av nya instrument sker kontinuerligt, dock går nymodigheter inte att använda på de äldre systemen. Bl a finns stapler instrument för delning av tarm på den moderna Xi. Sammantaget ger Xi en bättre arbetsmiljö för såväl operatören som för personalen med en ökad möjlighet till att bedriva mer avancerad laparoskopisk kirurgi. Uppdaterade funktioner och nyare teknik kan ge en säkrare vård och skapa utvecklingsmöjligheter. Tillgång till robotkirurgiska utrustningar och tillhörande kompetens i Sydöstra Sjukvårdsregionen Det är viktigt att inte låsa roboten till en enskild klinik utan att roboten betraktas som en gemensam tillgång. Beroende på ingreppstyp varierar antalet ingrepp pr. dag, men målet måste vara ett minimum på två ingrepp pr. dag. PÅ 4 veckor innebär detta 24 ingrepp pr. år. Under övrig tid är verksamheten reducerad, men man kan räkna med ett halverat antal ingrepp. Totalt under ett år bör således ca 28 robotassisterade operationer kunna utföras. När det kommer till antal ingrepp per operatör beror detta på graden av erfarenhet. Den del av inlärningsfasen när operatören börjar bli självständig ett tydligare behov av ett större antal ingrepp per år för att nå stabilitet. Antalet operationer är också beroende på om operatörerna jobbar som par eftersom man då får en ökad erfarenhet vid de ingrepp man arbetar som aktiv assistent. Vid diskussioner har ett minimum av 3 operationer angivits och den allmänna uppfattningen är att man bör ha mellan 3 och 5 som minimum per år. Effekter av robotkirurgi på inlärning och färdigheter Inlärning sker snabbare vid robotassisterad kirurgi än vid öppen kirurgi (Figur 1). Det finns exempel på att en urolog som gjort 2 prostatektomier har lika goda resultat som en extremt duktig och erfaren urolog som gjort cirka 35 prostatektomier. Inlärningskurvan är betydligt brantare än vid motsvarande öppna operativa ingrepp. Inlärningen är också förvånansvärt stabil med successivt minskande operationstider. Speciellt gör detta sig gällande när det finns en redan utbildad robotoperatör som har möjlighet att guida operatör under upplärning. Klara fördelar med att se samma sak som operatör och assistent och att båda har god tillgång till synfält. De träningsmöjligheter/system/program (träningsmodul/simulator) som finns tillgänglig på Xi-modellen innebär uppenbara fördelar om man utnyttjar detta enligt manual. Ny operatör har då stora möjligheter att förbereda robotanvändandet utan patient.

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 6 av 3 Fördelar och nackdelar med robotassisterad kirurgi Erfarenheten är att patienterna har en klart bättre kontinensfunktion efter robotassisterad kirurgi jämfört med öppen kirurgi. Detta har dock inte kunnat visas på ett övertygande sätt efter 1-årsuppföljning. Kompetensförsörjningen påverkas gynnsamt av den relativt korta inlärningstiden. Rekrytering av läkare kan också underlättas. Postoperativt förlopp Erfarenheterna här är goda. Vårdtiden generellt kortare även om man ser skillnad i vårdtidförkortning på de olika ingreppen. Kortare sjukskrivningar och snabbare tillbaka till normala aktiviteter enligt de subjektiva utvärderingar vi gjort. Intraoperativ fluorescensangiografi Firefly Förändrad kärlstruktur är karakteristisk för olika maligna tumörer. Firefly är en ny och lovande teknik som kan visualisera små blodkärl under pågående operation och erbjuder därför säkrare och mer precis kirurgi för att säkerställa radikalitet. Enbart i den senaste versionen av robot kan firefly användas (214)

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 7 av 3 Tabell 1. Produktionsredovisning Robotkirurgi Urologiska och kirurgiska klinikerna US, 212-214 Ingrepp Metod År Antal Medeloptid Kostnad op + vård *) Medelvårdtid ** Cystektomi Robot 212 1 45 1493 9, Cystektomi Öppet 212 24 53 2825 22,8 Cystektomi Robot 213 2 38 1957 1,7 Cystektomi Öppet 213 6 314 2119 2, Cystektomi Robot 214 2 369 2253 13,9 Cystektomi Öppet 214 3 342 2188 22, Nefrectomi Robot 212 3 248 149 5,7 Nefrectomi Öppet 212 48 178 82 6,7 Nefrectomi Robot 213 6 228 1281 6,3 Nefrectomi Öppet 213 4 196 1187 8, Nefrectomi Robot 214 6 271 1447 5,8 Nefrectomi Öppet 214 55 196 965 6,6 Njurbäckenoperation Robot 212 7 117 453 2,6 Njurbäckenoperation Öppet 212 13 132 525 4, Njurbäckenoperation Robot 213 11 111 853 2,8 Njurbäckenoperation Öppet 213, Njurbäckenoperation Robot 214 1 12 885 2,8 Njurbäckenoperation Öppet 214 1 2 847 7, Njurresektion Robot 212 1 19 669 4, Njurresektion Öppet 212 16 215 722 5,2 Njurresektion Robot 213, Njurresektion Öppet 213 14 168 91 6,4 Njurresektion Robot 214 3 161 13 4,3 Njurresektion Öppet 214 21 175 872 6, Protatektomi Robot 212 166 139 791 1,7 Protatektomi Öppet 212 39 155 466 3,2 Protatektomi Robot 213 137 141 848 1,6 Protatektomi Öppet 213 5 142 449 2,9 Protatektomi Robot 214 131 133 861 1,6 Protatektomi Öppet 214 67 126 42 2,1 Rectum/Sigmoideum Robot 213 21 Rectum/Sigmoideum Öppet 213 Rectum/Sigmoideum Robot 214 23 Rectum/Sigmoideum Öppet 214 *) Kostnad = patientunika kostnader enl RÖ:s KPP system varav för Urologins del i sluten vård: 5% direktfördelade kostnader, 47% indirekt fördelade och 7% schablonfördelat **) Medelvårdtid = utskrivnings tidpunkt - inskrivnings tidpunkt Siffror från KPP- systemet (kostnad pr. patient)

Operationstid - minuter Operationstid - minuter Operationstid - minuter Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 8 av 3 Figur 1. Operationstid 6 5 Cystektomi, Linköping 4 3 2 Robot Öppen 1 212 213 214 År Nefrektomi, Linköping 3 25 2 15 1 5 Robot Öppen 212 213 214 År Njurbäckenoperation, Linköping 25 2 15 1 5 Robot Öppen 212 213 214 År

Totalkostnad - kronor Operationstid - minuter Operationstid - minuter Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 9 av 3 25 Njurresektion, Linköping 2 15 1 5 Robot Öppen 212 213 214 År Prostatektomi, Linköping 18 16 14 12 1 8 6 4 2 212 213 214 År Robot Öppen Figur 2. Kostnad operation + sluten vård 3 25 Cystektomi, Linköping 2 15 1 5 Robot Öppen 212 213 214 År

Totalkostnad - kronor Totalkostnad - kronor Totalkostnad - kronor Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 1 av 3 Nefrektomi, Linköping 16 14 12 1 8 6 4 2 212 213 214 År Robot Öppen 1 Njurbäckenoperation, Linköping 8 6 4 2 212 213 214 År Robot Öppen 12 1 Njurresektion, Linköping 8 6 4 2 212 213 214 År Robot Öppen

Medelvårdtid - dagar Medelvårdtid - dagar Totalkostnad - kronor Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 11 av 3 1 8 Prostatektomi, Linköping 6 4 2 Robot Öppen 212 213 214 År Figur 3. Medelvårdtid 25 2 Cystektomi, Linköping 15 1 5 Robot Öppen 212 213 214 År 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nefrektomi, Linköping 212 213 214 År Robot Öppen

Medelvårdtid - dagar Medelvårdtid - dagar Medelvårdtid - dagar Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 12 av 3 Njurbäckenenoperation, Linköping 8 7 6 5 4 3 2 1 212 213 214 År Robot Öppen 7 6 Njurresektion, Linköping 5 4 3 2 1 212 213 214 År Robot Öppen 3,5 3 Prostatektomi, Linköping 2,5 2 1,5 1,5 212 213 214 År Robot Öppen

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 13 av 3

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 14 av 3 Olof Hallböök: Kolorektal kirurgi Produktionen inom rektumkirurgin redovisas i tabell 1 Bedömning av mikroperfusion med fluorescensangiografi är en gammal teknik som har använt inom medicinen under lång tid. Det färgämne som används är Indocyanin-grönt och ges som en intravenös injektion. Ämnet binder till plasmaproteiner, absorberar nära infrarött ljus med våglängd 8nm och utsänder fluorescens med en våglängd på 83 nm. Det metaboliseras av levern inom 3-4 minuter. Anafylaxi har rapporterats i samband med hjärtkateterisering men svåra komplikationer betraktas som extremt sällsynta. Apparaturen för denna teknik finns dels som en fristående enhet (PINPOINT) där lasern och kollektorn kan kopplas till konventionell laparoskopikamera men även till endoskop för att kontrollera perfusionen inifrån lumen i den färdiggjorda anastomosen. Den andra apparaturen finns som tilläggsmodul i Da Vinci roboten modell Si (Firefly). Firefly används intraabdominellt under op och har ingen endoskopisk funktion. Jag har hittat 3 referenser efter 21 med applikation inom kolorektal kirurgi: 1. Kudszus S et al. Intraoperative laser fluorescence angiography in colorectal surgery: a non-invasive analysis to reduce the rate of anastomotic leakage. Langenbeck s Arch Surg 21;395:125-13 2. Jafari MD el al. The use of indocyanin green fluorescence to assess anastomotic perfusion during robotic assisted laparoscopic rectal surgery. Surgical Endosc 213;27:33-38 3. Jafari MD et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided / anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 215;22:82-92 Ref 1 (Tyskland): studerade 21 patienter med kolorektala resektioner och anastomos mellan 23-8. Det var öppen kirurgi och sammanfattningvis ledde intraoperativ flödesmätning till ändring av den kirurgiska strategin i 14% av operationerna. Exempel på sådana ändringar är reresektion av proximala kolonänden eller borttagning av dåligt cirkulerad anastomos med reanastomosering. Man fann en totalt sänkt risk för anastomoskomplikationer jämfört med en matchad kontrollgrupp utan intraoperativ flödesmätning. Ref 2 (Steven Wexners grupp, USA): är en mindre studie med Firefly i Da Vinci roboten. Fyrtio patienter med rektalcanceroperation och anastomoser på i median 3.5 cm från anus, således låga anastomoser. Man fann en ändring i operationsstrategin (motsvarande den i ref 1, ovan) i 19%. Låg siffra avseende anastomosläckage. Ref 3 (samma grupp som ref 2): Intressant studie med 11 olika kliniker i USA. Således även en aspekt på användbarheten inte bara vid en dedicerad testklinik. Laparoskopiska operationer och den fristående laserenheten PINPOINT, således inte Firefly. Kolorektala resektion för både cancer och divertikulit, 147 patienter. Medelhöjd anastomos 1 cm, dvs en blandning av vä sidiga resektion och främre resektion. Samma endpoint som i de två tidigare studierna: ändring av kirurgisk strategi i 8% (n=11). Låg siffra på anastomosläckage (1.4%, 2 patienter) vilket ju är signifikativt för USA(?).

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 15 av 3 Ingen av referenserna i Elvars lista hade med robotkirurgi eller kolorektal kirurgi att göra, men flera ref i denna lista handlade om en annan applikation där fluorescensangiografi har studerats vid sentinel node identifiering. Det finns t.ex. en experimentell studie som visar att fluorescensangiografi kan ge samma detektering av lymfbanor/körtlar som Technetiumscint. Isotophanteringen kan alltså undvikas. Liss MA et al. Preclinical evaluation of robotic-assisted lymph node fluorescence imaging. J Nuclear Medicine 214;55:1552-6 Inga komplikationer till Indocyanin rapporterades till Indocyanin i de tre kliniska studierna. Det tycks vara relativt billigt när man väl har apparaturen och enkel att utföra. Den kan upprepas under operationen. Sammanfattning: De teoretiska fördelarna med fluorescensangiografi är uppenbara. Avseende kolorektal robotkirurgi hittade jag bara en klinisk studie. Förutsättningarna för forskning är alltså goda om vi får tillgång till denna teknik.

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 16 av 3 Per Sandström: Robotassisterad övre abdominell kirurgi Tumörkirurgin inom övre buken går alltmer emot minimal invasiva tekniker. Detta då det minskar det kirurgiska traumat, minskar blödning och smärta, och ger patienterna en snabbare återhämtning med kortare tid till adjuvant onkologisk behandling. Leverkirurgi Laparoskopisk kirurgi är därför i ökande när det gäller leverkirurgin för tumörer framförallt i de främre segmenten, 2,3,4,5,6 där man idag anser att vid segment 2 och 3 är laparoskopi eller robot förstahandsmetod framför öppen kirurgi. Dock är den totala andelen patienter låg fortfarande. Här finns ett klart utrymme för roboten för utveckling av kirurgin för större ingrepp samt de bakre och övre segmenten 4a,7,8. Enstaka större centra som Oslo opererar upp till 8% av sin leverkirurgi minimalinvasivt vilket visar vilken potential som finns. Robot skulle definitivt öka våra möjligheter att nå dit. Pankreaskirurgi När det gäller pankreaskirurgin är det idag närmast att betrakta som standard of care att i alla fall där det är möjligt operera pankreassvansar laparoskopiskt även om detta i Sverige endast fått fullt genomslag endast hos oss här i Linköping. Det större pankreasingreppet whipple (pankreaticoduodenektomi) ser vi ett absolut behov att få tillgång till robot för att kunna genomföra detta. Kanske är det det ingrepp på pankreas som skulle ha störst värde av robot i att minska traumat och förbättra återhämtning. Behovet av robot ser vi som absolut när det gäller anastomoserna. De cystiska pankreastumörerna ffa intraduktala papillösa mucinösa neoplasier /(IPMN) är förstadier till maligna tumörer. Rekommendationerna är att operera dessa innan cancer utvecklas. Här skulle robot vara mycket värdefullt för att minska traumat hos dessa i grunden benigna patienterna. Esofagus/ventrikel Esofaguskirurgin är den delen inom övre tumörkirurgin som har svårast komplikationer och orsaker det största kirurgiska traumat. Här är det inte bara återhämtning efter kirurgin utan också risker för kroniska smärttillstånd. För att minska traumat har allt fler övergått till laparoskopi av bukdelen så också vi. Detta har påtagligt förbättrat det postoperativa förloppet men den svåra delen kvarstår, thorax. För att göra en säker dissektion och anastomos mellan esofagus och ventrikel krävs robot om ingreppet skall göras minimal invasivt. Med en nya generations robot skulle man kunna göra hela ingreppet med robot och därigenom korta ingreppet och endast använda ett system. Sammanfattning Robot inom den övre tumörkirurgin skulle ha flera funktionsområden och man skulle på vår klinik kunna se upp emot 1 patienter/år där den skulle kunna användas. Vi vet också att learning curve är kortare för robot än för laparoskopi varför tekniken också blir lättare att lära ut till nästa generations kirurger. 4. Vi vill be Er om individuella synpunkter på följande fråga. Om vi leker med tanken att vi år 225 har 9 operationsrobotar i Regionen, två i Kalmar län, två i Jönköpings

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 17 av 3 län och tre i Östergötland. Vilka faktorer i prioriteringsordning bör regionsjukvårdsledningen använda för att skapa optimal nivåstrukturering inom robotkirurgin i Sydöstra sjukvårdsregionen

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 18 av 3 Bruno Larsson och Tomasz Jakubczyk: Robotassisterad urologisk kirurgi i Region Jönköpings Län Sammanfattning av 2,5 års erfarenhet av njurcancer- och prostatakirurgi i Region Jönköpings län 1) Införande. Införande av robotassisterad njurkirurgi kräver vissa insatser innan man startar verksamheten. Teoretiska studier, videofilmer (intuitiv, You Tube) och simulatorträning (alternativ träning med wetlab -träningslåda) är ett måste. Studiebesök på och tät kontakt med erfaren robotkirurg/centrum under uppstarten krävs också. Det är viktigt med närvaro av erfaren robotkirurg (gästoperatör) vid ett antal ingrepp i början. Gästoperatören får inte sitta som första assistent utan ska kunna ta över konsolen snabbt och samtidigt undervisa assistenten. Ofta tar gästoperatören över vid vissa svåra moment vilka så småningom blir allt mindre frekventa. Deltagande på ERUS-möten är en fördel, inte bara innan uppstart utan även i en senare fas. 2) Kompentens hos personalen som måste finnas. Det måste finnas erfarenhet i öppen njurkirurgi hos personalen. Till skillnad från robotassisterad radikal prostatektomi bär robot-njurcancerkirurgi med sig en högre risk för allvarlig blödning, vilket i så fall kräver nödkonvertering. Även erfarenhet i laparoskopi och robotassisterad kirurgi inom andra områden är en fördel för att lösa eventuella approach-specifika problem. 3) Förutsättning för att starta upp robotverksamheten. Det måste finnas klara och etablerade rutiner för öppen njurkirurgi samt förberedelser för nödkonvertering (utrustning och personalkompetens). Införande av robotassisterad njurkirurgi kräver extra planering av verksamheten under learning period måste all involverad personal ha obegränsad tid för det planerade ingreppet (inga fler operationer på samma sal, inga andra fasta aktiviteter för personalen den dagen). Vid robotassisterad partiell nefrektomi ska man helst ha intraoperativt ultraljud (speciell probe, system som stödjer Tile Pro). Har man inte den möjligheten ökar man risken för felbedömning av tumörlokalisation/utbredning vilket i sin tur leder till högre risk för konvertering till öppen kirurgi alternativt misslyckad operation i form av icke radikalitet. 4) Learning period Man får initialt räkna med långa operationstider. Efter cirka 2 3 ingrepp (sammanlagd total och partiell nefrektomi) börjar det flyta på och ingreppet blir reproducerbart men operationstiderna är fortfarande varierande långa. Viktigt med närvarande av gästoperatör som kan ta över vid vissa moment. Man börjar då utvidga indikationerna för robotassisterad teknik och inkludera svårare fall vilket kan leda till högre antal konverteringar/och eller varierande operationstider.

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 19 av 3 Att ha samma/få personer som assistent är en stor fördel. Närvaro av en van assistent kan påverka konverteringsfrekvens, operationstid osv. Det är fördelaktigt att kunna få en återkoppling/studiebesök med en erfaren robotoperatör/centrum efter den första perioden. Nya frågor infinner sig allt eftersom och man kan då få hjälp med praktiska lösningar. 5) Fördelar/vinster med robotassisterad njurcancerkirurgi. 5:1 Smärta. Patient som opereras med robotassisterad laparoskopisk nefrektomi har mindre postoperativ smärta trots att man inte brukar använda epidural som smärtlindring. Detta sannolikt på grund av att snittet för avlägsnandet av preparatet är mindre och läggs på ett ställe som är mindre smärtsamt. Fenomenet är dock inte lika uttalat hos patienter som opereras med robotassisterad laparoskopisk partiell nefrektomi trots att det största snittet då inte brukar vara längre än 3 4 cm. En möjlig förklaring är ischemi av njurparenkym antingen till följd av clamping av njurartären under resektionen eller mekanisk kompression av resektionskanterna med suturer som sätts för blodstillning. Smärtintensitet i den gruppen varierar dock relativt mycket. 5:2 Kosmetisk effekt. Genomförandet av operation med robotassisterad laparoskopisk teknik innebär att patienten enbart får några små (knappt cm-långa) snitt i bukväggen och 1 2 som är något längre men som inte brukar överstiga 4 5 cm. De större snitten läggs oftast i nedre delen av buken där det postoperativt är mindre synligt och lättare kan gömmas med t ex underkläder. Det kan ha betydelse framför allt hos yngre patienter. 5:3 Vårdtid. Längd av sjukhusvistelse efter robotassisterat ingrepp för njurtumör beror på den tid det tar för patienten att bli smärtfri på perorala medel. Denna längd och denna tidsperiod kan variera (se 5:1) men är ändå betydligt kortare med robotassisterad kirurgi än efter öppet ingrepp vid subcostalt/flanksnitt. Median ligger på ungefär 4 dygn. 5:4 Sårkomplikation. En del patienter som opereras med öppen teknik via subcostalt/flanksnitt utvecklar komplikationer som muskelpares eller känselbortfall vilket är störande och väcker oro även om det inte är farligt. Detta är inte fallet vid robotassisterad njurkirurgi. Längre snitt innebär även en risk för ärrbråck. Den risken är betydligt mindre med små snitt. 5:5 Rehabiliteringsperiod. De flesta patienterna är återställda vid återbesök efter 4 veckor. Rehabiliteringen efter öppen njurkirurgi brukar vara betydligt längre. 6) Nackdelar/begränsningar Robotassisterad laparoskopisk teknik kräver relativt fria förhållanden i bukhålan. Patienter som tidigare opererats med omfattande bukkirurgi är inte lämpliga för metoden. Retroperitoneal robotassisterad njurkirurgi kan vara ett alternativ men verkar dock vara tekniskt svårare på grund av mindre utrymme i retroperitoneum. Robotassisterad partiell nefrektomi genomförs oftast under (selektiv) clamping av njurartär och njurischemi. Ischemitiden under robotassisterad partiell nefrektomi är

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 2 av 3 längre än vid öppen kirurgi där man kan genomföra en del ingrepp utan någon ischemitid alls eller med mycket kort ischemitid. Detta gör att robotassisterad partiell nefrektomi inte är förstahandsval för patienten med njursvikt eller singelnjure. Kirurgisk komplexitet och lokalisation av njurtumör verkar spela större roll för robotassisterad än öppen partiell nefrektomi. Längden av learning period på 25 3 robotassisterade ingrepp gäller små tumörer av låg komplexitet som är lättillgängliga via peritoneum. Mer komplexa, intrarenalt växande tumörer eller de som är belägna dorsokraniellt kräver mer erfarenhet och innebär högre risk för konvertering. Direkt kostnad av robotassisterad operativ åtgärd för njurkirurgi är högre jämfört med öppen teknik. Det finns dock ingen jämförelse av totala kostnaden som inkluderar realiteringsperiod kostnad av smärtlindring, sjukskrivning osv. 7) Extrautrustning. Intraoperativt ultraljud (Tile Pro). Möjligheten att identifiera tumören och dess anatomi intraoperativt underlättar planeringen av resektionen vid robotassisterad partiell nefrektomi och är ett krav vid resektion av intrarenalt växande mer komplexa tumörer. Identifiering av tumören genom njurens fettkapsel tillåter begränsad öppning av kapseln, mobilisering av njuren och sparar operationstid. Tack vare tekniken kan däremot operatören skapa sig en uppfattning av tumöranatomin och relation till övrigt njurparenkym för att kunna planera resektionen optimalt. Firefly (relativt begränsad erfarenhet). Fluorescence imaging används vid robotassisterad njurkirurgi för att identifiera njurkärl i hilus och bedöma blodflöde igenom njurparenkymet. Den första indikationen är nog lite kontroversiell eftersom det ändå krävs hilusdissektion innan. Möjlighet till bedömning av blodflöde igenom visst område av njurparenkym är däremot en stor fördel vid selektiv avstängning av en artärgren för att slippa ischemi av hela njuren. Tekniken används efter avstängning av njurartär för att bekräfta att det inte finns någon extra blodförsörjning av njuren som inte har identifierats. Under själva resektionen kan fluorescencetekniken vara behjälplig för att kontrollera kirurgisk radikalitet eftersom tumörvävnad inte uppvisar fluorescence. Synlig fluorescence på preparatsidan under resektionen innebär i detta fall risk för positiv marginal. Firefly är däremot mycket smidig att använda har få kontraindikationer, knappt några biverkningar och kan upprepas under ingreppet. Används idag rutinmässigt vid robotassisterad laparoskopisk njurcancerkirurgi i RJl. Svar på de fyra frågeställningarna 1. Hur många operatörer på Din klinik finns det för närvarande som kan utföra robotassisterade operationer? Svar: Urologkliniken har 4 självständiga. Nedre gastro 2 självständiga. Gyn 2 självständiga. 2. Hur många operatörer skulle vara önskvärt att ha på din klinik?svar: Urologkliniken 5+1 under upplärning. Nedre gastro 3. Gyn 2. (Siffrorna inhämtade från kontakter med nedre gastro och gyn på Ryhov.)

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 21 av 3 3. Hur stort antal operationer per år per operatör krävs för att adekvat kompentens och kostnadseffektivitet? Svar: Denna fråga är redan besvarad av undertecknad i annan del av denna inlaga. 4. Leker med tanken att vi år 225 har 7 operationsrobotar i sydöstra regionen. 2 i Kalmar, 2 i Jönköping och 3 i Östergötland. Vilka faktorer i prioriteringsordning bör regionsjukvårdsledningen använda för att skapa optimal nivåstrukturering inom robotkirurgin inom sydöstra sjukvårdsregionen? Svar: Min uppfattning är att robotkirurgin bör koncentreras till ett sjukhus i varje region/län. Organisationen runt robotkirurgin ställer tydliga krav på all kringpersonal. För att få effektivitet/kostnadseffektivitet framstår det som mycket tydligt att den begåvade operatören bara är en del av det totala konceptet. Det tar tid att bygga upp kulturen runt användandet av robotkirurgi och åtminstone i nuläget när tekniken är förhållandevis ny finns tydliga fördelar med att utbilda och överföra kunskap i en och samma miljö. Hittills gjorda erfarenheter visar åtminstone i Region Jönköpings län att kringresurser inkluderat personal har mycket stor betydelse för flödeseffektivitet på robotenheten. Dessutom minskar sårbarheten vid ev. driftstopp och personalfrånvaro. Med tillgång till 7 robotar i sydöstra regionen finns möjlighet att successivt inkludera ytterligare kirurgi där patienterna kommer att dra nytta av robottekniken. Med ett samarbete inom robotkirurgi i sydöstra regionen finns också möjlighet att koncentrera fåtalsingrepp till ett och samma team/plats för att få tillräckliga volymer för uppnå god kvalitét. Om viljan finns inom en sydöstra robotkirurgiverksamhet kan man då koncentrera olika ingrepp till de förslagsvis 3 centra som finns. Ska denna arbetsfördelning lyckas krävs dock ett öppet klimat med transparens och samarbetsvilja. I diskussioner/debatten har det också förekommit förslag på att man kan ha kringresande team som är välutbildade på fåtalsingrepp som skulle kunna utföras på exempelvis 3 ställen. Detta kräver en helt annan organisation än den tradition vi har i dag. Kan säkert vara genomförbart men kräver i så fall både analys och ny/omtänk innan en sådan strukturförändring planeras/tas i bruk. Övergripande synpunkter Robotassisterad kirurgi bör helst koncentreras till centra som bedriver aktivt utvecklings- och forskningsarbete

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 22 av 3 Totalt antal operativa ingrepp njurar, Jönköping 6 5 4 3 Öppen njurkirugi Robot assisterad njurkirurgi 2 1 212 213 214 Njurcanceroperationer, Jönköping 35 3 25 2 15 KAC Öppen nefrektomi KAD Öppen partiell nefrektomi KAC1 Robot nefrektomi KAD1 Robot patiell nefrektomi 1 5 21 211 212 213 214 Figur 4 Konsekutiva operationstider vid robotassisterad partiell nefrektomi och vid robotassisterad nefrektomi. De utjämnade tiderna illustreras med powerkurvor. Den kvadrerade Pearsons korrelationskoefficienten används för att illustrera den andel av variationen som beror på att operationstiden förkortas och den andel som beror på andra variationsorsaker t ex svåropererad patient. Den blå kurvan för Robotassisterad Partiell Nefrektomi har R 2 =,1852, vilket betyder att ca 19 % av variationen beror på att operationstiden förkortas under tiden och 1 % - 19 % = 81 % beror på andra variationsorsaker.

Tid timmar:minuter Tid timmar:minuter Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 23 av 3 Utveckling av operationstider för Robotassisterad Partiell Nefrektomi (KAC1) och Robotassisterad Nefrektomi (KAD1) 8: 7:3 7: 6:3 6: 5:3 5: 4:3 4: 3:3 3: 2:3 2: 1:3 1: :3 4.15 3.52 2.22 3.33 : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 KAC1 3: 3: 3: 3: 3: 3: 2: 4: 3: 3: 3: 2: 3: 4: 3: 2: 2: 2: 1: KAD1 4: 5: 3: 4: 4: 2: 2: 3: 7: 3: 4: 3: 2: 2: 2: 3: 2: 3: 2: 2: 3: 3: 1: 3: 4: 3: 4: R² =,1185 R² =,1852 KAC1 KAD1 Power (KAC1) Power (KAD1) Urologi 215-8-18 Minskningen av operationstid för Robotassisterad Radikal Prostatektomi vid de första 5 operationerna 5:: 4:3: 4.3 4:: 3:3: 3:: 2:3: 3.3 2:: 1:3: 1:: :3: Figur 4 :: 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Konsekutiva operationer

Tid timmar:minuter Tid timmar:minuter Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 24 av 3 Minskningen av operationstid för Robotassisterad Nefrektomi under inlärningsperioden 8:: 7:3: 7:: 6:3: 6:: 5:3: 5:: 4:3: 4:: 3:3: 3:: 2:3: 2:: 1:3: 1:: :3: :: 4.15 3.33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 Konsekutiva operationer Minskningen av operationstiderna vid Robotassisterad Partiell Nefrektomi under de första 19 operationerna 5:: 4:3: 4:: 3.52 3:3: 3:: 2:3: 2:: 1:3: 2.22 1:: :3: :: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Konsekutiva operationer

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 25 av 3 Njurkirurgi Vårdtid 8 Medelvårdtid de senaste 12 månaderna 7 6 5 4 3 2 KAC öppen nefrektomi KAC1 robot nefrektomi KAD öppen partiell nefrektomi KAD1 robot partiell nefrektomi KAC+KAD öppen båda KAC1+KAD1 robot båda 1 KAC öppen nefrektomi KAC1 robot nefrektomi KAD öppen partiell nefrektomi KAD1 robot partiell nefrektomi KAC+KAD öppen båda KAC1+KAD1 robot båda Njurkirurgi Vårdtid 7 Median vårdtid de senaste 12 månaderna 6 5 4 3 2 KAC öppen nefrektomi KAC1 robot nefrektomi KAD öppen partiell nefrektomi KAD1 robot partiell nefrektomi KAC+KAD öppen båda KAC1+KAD1 robot båda 1 KAC öppen nefrektomi KAC1 robot nefrektomi KAD öppen KAD1 robot partiell nefrektomi partiell nefrektomi KAC+KAD öppen båda KAC1+KAD1 robot båda

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 26 av 3 Vårdtid 1,8 1,6 1,4 1,2 Medel / median vårdtid njurkirurgi KEC = öppen nefrektomi KEC1 = robot nefrektomi 1,,8 KEC KEC1,6,4,2, medelvt medianvt Senaste 12 månader

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 27 av 3 Reidar Källström urologisk kirurgi vid Universitetssjukhuset i Linköping Idag har vi 4 operatörer som kan utföra robotassisterade operationer Önskvärt är minst 3 i varje team (prostata, blåsa, njure) dvs 9 operatörer (några kan förstås ingå i mer än en grupp) Kostnadseffektivt blir det inte jämfört med andra metoder, men ju fler desto bättre förstås.. Förutom möjligen vid njurkirurgi där vårdtiden kan kortas väsentligt, men detta kanske likaväl kan göras av duktig vanlig laparoskopist. Det är i alla fall vad jag tror och siktar på med vår planering. Nivåstrukturering inom urologin bör styras mot att ett sjukhus gör komplicerad bäckenkirurgi, dvs cystektomier och i samarbete med en grupp som sysslar med avancerad buk/bäckenkirurgi oavsett ursprungsklinik (kir, gyn, uro). Njurcancer med överväxt på omgivning på ett sjukhus. Nefronsparande kirurgi på 1-2 sjukhus med tillgång till laparoskopi och RF-behandling. Prostatektomier kan nog utföras på tre sjukhus i SÖ sjukvårdsregionen. Att övergripande bestämma vilket sjukhus som skall göra vad utan att ta hänsyn till befintlig kompetens, intresse och organisation är nog svårt.

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 28 av 3 Lokalt sakkunniga Hallböök, Olof, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Kjölhede, Preben, Gynekologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Larsson, Bruno, Urologiska kliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping Skoglund, Johan, Gynekologiska kliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping Skoglund, Per, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Reidar Källström, Klinikchef Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Rapportförfattare Sjödahl, Rune, Seniorprofessor Theodorsson, Elvar, Professor

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 29 av 3 Litteraturgranskning Refer-ens Studiedesi gn Population Resultat Kommentarer Bidrar studien till att svara frågeställ ningen Aly OE et al Laparoscopic crc surgery cost Int J Colorect Dis 212 Systematis k översiktsar tikel om kostnadsef fektivitete n av laparoskop isk vs öppen kirurgi vid kolorektal cancer Sökning i Medline, Embase och Web of Science Man fann 15 studier där perioperativa kostnader beräknats för de båda typerna av operation. Från 1991 till 28 finns det en signifikant tidstrend som visar att laparoskopisk operation blir billigare med tiden. Redan för ca 1 år sedan skedde korsades skiljelinjen som anger lägre lägre kostnad för lap skopi. Bra review där svagheten är heterogeniciteten mellan studierna men styrkan är en klok redovisning av resultat och diskussion. Fördelar med laparoskop isk kirurgi Park JS et.al. RCT konv lap vs robotassist right colectomy RCT 35 pat i varje grupp endpoints var korttidsresultat Seoul, Korea Ingen skillnad noterades i samtliga parametrar inkl onkologiska resultat Invändningsfri RCT by the book Roboten behövs inte vid hö sidig kolonresektion. Konv lap vs robotassist erad kirurgi BJS 212 Yang Y et.al. Robot vs konv lap Ann Surg Oncol 212 Metaanalys Konv lap vs robotassist rektumcan cer Sökning i Medline, Embase och Web of Science Man analyserade 16 studier, ingen RCT. Precis som i tidigare övesiktsartiklar fann man lägre blodförlust och konverteringsrisk vid robotassisterad op. Sedvanlig metaanalys (lite av en kopia av nedanstående metaanalys från DCR) Konv lap vs robotassist erad kirurgi Scarpinata R et.al. Robotic rectal ca surgery vs conv lap early postop outcomedcr 213 Metaanalys Konv lap vs robotassist rektumcan cer Sökning i Medline, Embase och Web of Science Arton studier analyserade i enlighet med PRISMA teknik. Fallserier n=8 + jämförande prospektiva serier n=1 Övervikt, manligt kön, preoperativ strålning och låga tumörer tycks gå bättre med robot än med konv laparoskopi. Sedvanlig metaanalys i enlighet med guidelines, (som nästan alltid) med svagheter avseende avsaknad av RCT, stor andel singlecenter fallbeskrivningar. Konv lap vs robotassist erad kirurgi Aly EH. Robotic colorectal surgery: Current evidence Int J Colorectal Dis 214 Systematis k översiktsar tikel Sökning i tillgängliga databaser på all engelsspråkig litt I ämnet Som i övriga översiktsartiklar och metaanalyser finner man troliga fördelar med roboten vid främst svårare patienter/tumörer med rektumcancer. Avseende koloncancer sannolikt mindre skillnader, dvs tveksamt kostnadseffektivt. Välskriven review. Konv lap vs robotassist erad kirurgi Broholm M et.al. Robotassisted rectal surgery urological and sexual dysfunction Systematis k översiktsar tikel Sökning i Medline, Embase och Cochrane Översiktartikel med fokus på urogenital dysfunktion efter rektumcanceroperation antingen med konv laparoskopisk teknik eller robotassisterad dito. Man fann 4 artiklar som beskrev urogenital funktion med validerade instrument hos både män och kvinnor. Välskrivet med strikta urvalskriterier. Konv lap vs robotassist erad kirurgi

Robotkirurgi i Sydöstra Sjukvårdsregionen Sida 3 av 3 Colorectal Disease 214 Sammanfattn vis mycket som talar för att risken för denna komplikation är mindre efter robotassit operation. Pai A et.al. Currents status of robotic surgery for rectal cancer: A bird s eye view. J Minimal Access Surgery 215 Översiktsa rtikel Bred sökning i engelskspråkig litt 2-214 Man anser att robotassisterad operation har fördelar jämfört med både öppen op och konv laparoskopisk op vid övervikt, hos män, avseende urogenital funktion och i viss mån även onkologisk prognos på medellång sikt. Inte särskilt systematisk genomgång av ett stort antal referenser. Tillför inget utöver artiklarna ovan, men man har intressant nog även tagit med jämförelse mellan robotop och öppen operation. Öppen op eller konv lap op vs robotassist erad operation Melich G et.al. Learning curve laparoscopy and robotics Surg Endosc 215 Originalart ikel Lärandet från scratch i både konv laparoskop isk och robotassist erad kirurgi studerades. Man följde utveckling en hos en (!) kirurg som ursprungli gen var tränad i öppen rektalcanc erkirurgi. Registrering av op tid, konverteringsfrekv ens, blödning, marginaler, antal lymfkörtlar, major och minor komplikationer hos: Konv lap skopi n=92 Robotassisterad n=16 Med CUSUM kurvor kunde man visa att denne ende, i öppen kirurgi tränade, kirurg, under samma tidsperiod, lärde sig operera fortare och med bättre resultat i roboten jämfört med konv laparoskopisk teknik. Mycket ovanligt studieupplägg! Välskrivet och läsvärt. Beskriver en unik situation som dock har intresse i ett vidare perspektiv i kraft av sina detaljer och omsorgsfulla analys. Konv lap vs robotassist erad kirurgi