NEPI-rapport: Diabetesmedel - effekter av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets genomgång december 2009 NEPI är en oberoende stiftelse inrättad genom beslut av Sveriges riksdag 1993. Stiftelsen NEPI har ett brett nätverk inom hälso- och sjukvården, apoteksväsende, universitetsvärld, läkemedelsföretag och myndigheter. Enligt stadgarna ska NEPI "främja forskning och utveckling främst inom områdena läkemedelsinformation, läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi. Läs mer på www.nepi.net 1 (35)
INNEHÅLL Uppdraget 3 Förkortningar och förtydliganden 4 Sammanfattning 7 Bakgrund 8 TLV:s genomgång av diabetesmedel 10 Marknaden för diabetesmedel 13 Effekterna av TLV:s genomgång av diabetesmedel 17 Sammanfattande analys 31 Bilaga 1 Socialstyrelsens bedömning 33 2 (35)
UPPDRAGET Enligt Överenskommelse om statens ersättning till landstingen for kostnaderna för läkemedelsförmånerna 2009-2010 mellan Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting gäller: SKL åtar sig vidare att senast den 30 juni 2010 skriftligen och muntligen redovisa vilka insatser landstingen har vidtagit för att sprida och implementera TLV:s beslut i kommande läkemedelsgenomgångar åren 2009-2010. I samband med ovan angivna redovisningar, den 1 mars respektive 30 juni 2010, ska SKL kommentera och förklara utvecklingen vad gäller följsamheten till TLV:s beslut om begränsad subvention för aktuella läkemedel. Analysen ska grundas på uppgifter från läkemedelsregistret.. Med anledning av detta fick Stiftelsen NEPI i början av juni i uppdrag från SKL att utreda och rapportera effekterna av TLV:s genomgång av diabetesmedel. Dessa beslut trädde i kraft 1 mars 2010. En initial preliminär bedömning kom till slutsatsen att det vid detta tillfälle var alltför kort uppföljningsperiod efter besluten trädde i kraft för att kunna redovisa något under juni månad. Rapporten planerades istället att färdigställas till slutet av augusti. Rapporten har krävt en stor arbetsinsats i form av särskild programmering samt validering och anpassning i flera steg. Detta arbete har Andrejs Leimanis, Socialstyrelsen, förtjänstfullt prioriterat och hans insats har varit helt nödvändig för genomförande av denna rapport. Data har validerats där så varit möjligt mot data från Apotekens Service AB genom verktyget Concise. Nyligen har kammarrätten i Stockholm i ett domslut 1 bedömt att statistiska uppgifter om antalet patienter per år som fördelat på olika åldersgrupper har fått läkemedel med en specifik substans (med endast en tillverkare) inte är av den karaktären att de kan klassificeras som uppgifter om enskilds (juridisk persons) ekonomiska förhållanden. Sekretess enligt 24 kap. 8 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) utgör således inget hinder för Socialstyrelsen att lämna ut sådana uppgifter från läkemedelsregistret. I enlighet med dessa redovisas resultat för enskilda produkter utan föregående överenskommelse med respektive tillverkare. Rapporten inklusive vissa fördjupade analyser redovisas också på Stiftelsen NEPI:s hemsida 2. Linköping 2010-08-23 Mikael Hoffmann, Chef för stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI 1 Kammarrätten i Stockholm, avdelning 5. Dom i mål nr 3714-10 meddelad i Stockholm 2010-07-08. Socialstyrelsen dnr 3.1-16076/2010. 2 http://www.nepi.net 3 (35)
FÖRKORTNINGAR OCH FÖRTYDLIGANDEN ATC AIP AUP DDD Anatomisk Terapeutisk Kemisk klassifikation av läkemedelssubstanser 3 Apotekens inköpspris. AIP + den av TLV fastställda handelsmarginalen bestämmer apotekens utförsäljningspris, AUP. Apotekens utförsäljningspris. Det pris läkemedlet kostar direkt över disk till kund. Består för läkemedel inom förmånen av patientens egenavgift samt förmånskostnad. Måttenheten DDD (Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, t ex för fasta kombinationer av fler läkemedel, anges DDD ibland i enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc. Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställes av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska skiften mellan läkemedel eller kostnaden för en behandling jämföras mellan två läkemedel måste det i varje fall säkerställas att DDD för läkemedlen motsvarar samma behandlingseffekt. LFN TLV Läkemedelsförmånsnämden 2002-2006, nu TLV. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 4, före detta Läkemedelsförmånsnämnden, LFN. Läkemedel kan namnges på många skilda sätt. De två vanligaste är det internationellt erkända substansnamnet samt det varumärkesskyddade handelsnamnet. Vid receptförskrivning i Sverige gäller att handelsnamnet skall anges. I praktiken sker dock för läkemedel där patentet gått ut ett utbyte enligt särskilda regler till billigaste tillgängliga av Läkemedelsverket bedömt som utbytbart generiskt alternativ. I denna skrift anges substansnamnen med gemen begynnelsebokstav och handelsnamn med versal. I löpande text anges när så är lämpligt bägge enligt följande modell: substansnamn (Handelsnamn), t ex insulin glargin (Lantus) Läkemedelsstatistik är hämtad dels från Läkemedelsregistret 5 vid Socialstyrelsen (individbaserade läkemedelsutköp på recept från apotek i Sverige) och dels i form av 3 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. http://www.whocc.no/ 4 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. http://tlv.se/ 5 http://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/lakemedelsregistret 4 (35)
aggregerad försäljningsstatistik från Apotekens Service AB genom verktyget Concise 6. Informationen från läkemedelsregistret är uthämtad som aggregerad information utan koppling till enskild individ. Läkemedelsregistret innehåller uppgifter om läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel som expedierats mot recept eller motsvarande på apotek från 1999 och framåt. Registret innehåller uppgifter om den expedierade varan (identitet, mängd, pris) och datum för expediering. Uppgift finns också om huruvida apoteket bytt ut läkemedlet mot ett generiskt eller parallellimporterat läkemedel; dessa uppgifter finns med sedan den 1 oktober 2002. Patientens kön, ålder och folkbokföringsort (län, kommun, församling) samt personnummer finns i registret från och med juli 2005. Det finns också uppgifter om totalkostnad, kostnad för läkemedelsförmånerna och patientens egenavgift. Vidare finns uppgifter om förskrivarens yrke (läkare, tandläkare etc) och specialistutbildning, liksom vissa egenskaper hos den arbetsplats som förskrivit läkemedlet (ägarform, vårdform, verksamhetsinriktning). Observera att man inte kan identifiera förskrivare eller arbetsplats. Uppgifter om dosering finns, men i fritext en form som inte medger enkel statistisk bearbetning. Observera att data över antal behandlade individer EJ FÅR SUMMERAS t ex över tidsperioder eller för flera läkemedelssubstanser/grupper. Vid kontinuerlig läkemedelsbehandling är tid mellan apoteksexpeditioner drygt tre månader. Antalet behandlade individer per kvartal kan därför ses som ett närmevärde för antal behandlade patienter över tid. Beroende på verklig tid mellan expedition och förhållande mellan långtids- och korttidsbehandlingar kan värdet vara såväl en över- som en underskattning av det sanna antalet på ett år vid stabil användning i samhället. Uppgifter om kostnader, DDD etc anges per kvartal och fyrdubblas för att vid behov ge en uppskattning över aktuell kostnadsnivå uppräknad till årsförbrukning. Mer information om möjligheterna med, och reglerna för tillgång till, Läkemedelsregistret finns i en särskild skrift från registrets 4-årsjubileum 7. Apotekens Service AB ansvarar för att samla in, upprätthålla samt leverera statistik över läkemedelsförsäljningen i Sverige. I statistiken ingår, förutom varor som ingår i läkemedelsförmånerna, även läkemedel som tillhandahålls mot recept utan att omfattas av läkemedelsförmånerna, läkemedel som tillhandahålls utan recept, läkemedel som tillhandahålls slutenvården och läkemedel som tillhandahålls mot rekvisition. Insamling sker dagligen från samtliga apoteksaktörer, mottagare är i första hand myndigheter och landsting samt till viss del även läkemedelsindustrin, apoteksaktörer, massmedia och allmänhet. Concise är Apotekens Service AB:s nationella statistiksystem för uppföljning av läkemedel. Concise är ett webbaserat statistiksystem, som utgörs av ett datalager med kuber. Syfte är att tillhandahålla nationell statistik på ett snabbt och lättillgängligt 6 http://www.apotekensservice.se/vardaktorer/vad-vi-for-er/statistik/ 7 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-11-1 5 (35)
sätt. För access till Concise krävs att avtal tecknas mellan landstinget och Apotekens Service AB. När avtal är tecknat registreras användaren i systemet och erhåller konto (användarnamn och lösenord). JÄVSDEKLARATION Rapportören (MH) har inget jäv i förhållande till berörda företag eller intresseorganisationer. Under tiden för genomgången av diabetesmedel var rapportören suppleant i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets nämnd för läkemedelsförmån och deltog som beslutande i ärenden berörda av genomgången. 6 (35)
SAMMANFATTNING Denna rapport kring effekterna av TLV:s genomgång av diabetesmedel visar att effekterna på användningen av diabetesmedel varit blygsamma. De direkta besparingarna av genomgången är i överenstämmelse med TLV:s egen beräkning av de direkta möjliga besparingarna av genomgången till 12 miljoner kronor (se tabell 6, sida 31). Enligt rapporten: granskningen visar att dagens användning av diabetesläkemedel till stora delar redan är kostnadseffektiv TLV:s beräkningar av de möjliga besparingarna är en konservativ uppskattning av vad de av TLV faktiskt beslutade förändringarna kan åstadkomma, dvs en korrekt ansats i form av en renodling av TLV:s bidrag till ekonomiska konsekvenser inom området. (För fördjupad diskussion se bilaga 1 som redogör för Socialstyrelsens vidare ansats.) Merparten av de beräknade besparingarna 7 miljoner kr realiserades redan under genomgången genom prisjusteringar av berörda företag fr a vad gällde rosiglitazon och glibenklamidgenerika. Av de övriga besparingarna har uteslutningen av tre produkter ur förmånen lett till de förväntade besparingarna. De införda begränsningarna för 11 perorala diabetesmedel har ej påverkat läkemedelsanvändningen. Följsamheten var redan tidigare god (90 %) till dessa och dess-utom finns det medicinska skäl till varför metformin och/eller sulfonureider ej alltid kan användas först. Slutligen har de införda begränsningarna på långverkande insulinanaloger för patienter med typ 2-diabetes konfirmerat de medicinska riktlinjer kring användningen av dessa preparat som sedan tidigare funnits inom sjukvården, nämligen att NPH insulin bör prövas och utvärderas innan långverkande insulinanaloger. Under åren sedan introduktionen av de långverkande insulinanalogerna har förmånsreglerna varit olika för de olika preparaten och dessutom ändrats övertid. De nu fattade besluten underlättar vidare kommunikation inom vården men kommer sannolikt för sent för att de närmaste åren annat än marginellt kunna påverka dagens etablerade användning av dessa preparat. Vid tidpunkten för beslutsfattande inom TLV hade ej ansvariga tjänstemän och beslutsfattare i läkemedelsförmånsnämnden tillgång till motsvarande analyser som genomförts på individnivå för denna rapport. Detaljerad sådan information kan vara värdefull för att t ex bedöma ändamålsenligheten att införa begränsningar som de kring de 11 perorala diabetesmedlen. Vidare kan fördjupad kunskap av denna typ inom och utom TLV vid beslutstillfället underlätta planering av aktiviteter och uppföljning inom vården. 7 (35)
BAKGRUND I Sverige har kring 350 000 personer diabetes mellitus. Av dessa har c:a 50 000 typ 1- diabetes som oftast uppträder i ungdomsåren och som delvis är ärftlig. Resten, dvs omkring 300 000 personer i Sverige har typ 2-diabetes som oftast drabbar personer i vuxen ålder och kan vara ärftlig, men också kan bero på levnadsvanor. Övervikt, stress och rökning kan t ex öka risken för att få typ 2-diabetes. Behandlingen syftar till att minska akuta och långsiktiga komplikationer som njurskador och hjärt-kärlsjukdomar. Utöver kost och motion så behandlas diabetes med olika typer av läkemedel. Typ 1-diabetes behandlas med olika former av insulin som injiceras i kroppen. Insuliner finns i två former humant insulin (som framställs biosyntetiskt med hjälp av rekombinant DNA-teknik) och insulinanaloger. Insulinerna finns även i olika varianter som har olika snabb effekt. Typ 2-diabetes behandlas främst med olika diabetesläkemedel i tablettform (perorala läkemedel) men insulin används också. I ATC-systemet för läkemedel delas diabetesmedel tillgängliga i Sverige någon gång under den studerade perioden in i följande grupper: A10 Diabetesmedel A10A Insuliner och analoger insuliner o A10AB Insuliner och analoger för injektion, snabbverkande o A10AC Insuliner och analoger för injektion, medellångverkande o A10AD Insuliner och analoger för injektion, medellångverkande med snabb insättande verkan o A10AE Insuliner och analoger för injektion, långverkande (sedan 2007 enbart de långverkande insulinanalogerna insulin glargin och insulin detemir) o A10AF Insuliner och analoger, för inhalation A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner perorala diabetesmedel o A10BA Biguanidderivat (bl a metformin) o A10BB Sulfonureider o A10BC Bensensulfonamidderivat o A10BD Perorala diabetesmedel, kombinationer o A10BE Aldosreduktashämmare (bl a tolrestat) o A10BF Alfa-glukosidashämmare (bl a akarbos) o A10BG Tiazolidindioner glitazoner o A10BH Dipeptidylpeptidas-4-hämmare DPP-4 hämmare eller megliptiner o A10BX Övriga blodglukossänkande medel, exkl insuliner (bl a repaglinid) Under år 2010 har Läkemedelsverket givit ut rekommendationer om behandling med diabetesmedel 8 och Socialstyrelsen har fastställt nationella riktlinjer för diabetesvården 9. TLV:s genomgång har koordinerats med detta arbete. 8 http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/l%c3%a4kemedelsbehandling%20vid%20typ%202- diabetes_rek.pdf 9 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-2-2/sidor/default.aspx 8 (35)
Figur 1. Översiktlig behandlingsrekommendation typ 2-diabetes. Läkemedelsverkets rekommendationer 2010 10. 10 http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/l%c3%a4kemedelsbehandling%20vid%20typ%202- diabetes_rek.pdf 9 (35)
TLV:S GENOMGÅNG AV DIABETESMEDEL BESLUT OM FÖRMÅN Figur 2. TLV:s beslut i genomgången av läkemedel vid diabetes 10 (35)
BERÄKNING AV EKONOMISKA KONSEKVENSER AV BES LU- TEN TLV uppger i sin genomgång att besluten i denna genomgång innebär att kostnaden för läkemedelssubvention minskar med minst 12 miljoner kronor per år. Den bakomliggande beräkningen presenteras i tabell 1. Tabell 1. Översikt över TLV:s beräknade besparingar till följd av genomgången av diabetesmedel. I tusental kr (kkr). Källa TLV arbetsmaterial. Förmånskostnad Kommentar / antagande Prissänkning rosiglitazon -4 700 kkr Dynamisk följd av genomgången, realiserad 1 mars. Förutsätter oförändrad volym. Prissänkning glibenklamid-generika -2 400 k kr Dynamisk följd av genomgången, Delsumma prissänkningar -7 100 kkr realiserad 1 mars. Förutsätter oförändrad volym. Uteslutning av kombinationspreparat glimepirid + rosiglitazon (Avaglim) 0 kr Försumbar försäljning Uteslutning glibenklamid i form av Daonil -1 300 kkr Mellanskillnad, samtliga patienter bytes till glibenklamidgenerika Uteslutning nateglinid (Starlix) -500 kkr Mellanskillnad, samtliga patienter Delsumma uteslutning av produkt -1 800 kkr bytes till repaglinid (NovoNorm) Begränsningar 11 perorala diabetesmedel Begränsning glibenklamid vid nyinsättning Begränsningar insulinanaloger vid typ 2- diabetes Delsumma begränsningar -1 300 kkr Total volymförändringar A10BB +1 %, A10BD -5 %, A10BH och BX -1 %, övriga oförändrade 0 kr Begränsat antal nyinsättningar -3 400 kkr -2 100 kkr Mellanskillnad, 1 % av totala volymen insulinanaloger byts mot humaninsulin Totalt uppskattade besparingar -12 300 kkr Huvuddelen av de uppskattade besparingarna 7 miljoner kr årligen är i form av de prissänkningar som realiserades under genomgången, fr a på rosiglitazon och glibenklamidgenerika. Besparingen förutsätter oförändrad volym av dessa preparat. För de tre läkemedel som utesluts beräknades besparingen knappt 2 miljoner kr som mellanskillnad om samtliga patienter byttes till billigaste jämförbara alternativ. Försäljningen av kombinationspreparatet glimepirid + rosiglitazon (Avaglim) var försumbar. 11 (35)
Till detta kommer de möjliga besparingar som kan göras med de villkorade förmånerna vid typ 2-diabetes för de 11 perorala diabetesmedlen samt för insulinanalogerna insulin glargin (Lantus) samt insulin detemir (Levemir). Störst besparingspotential finns i att använda insulinanaloger först när vanligt insulin provats, eller på goda grunder inte kan antas fungera väl. Denna besparingspotential är betydligt större än de av TLV:s uppgivna 12 miljoner kronorna av vilka drygt 2 miljoner baseras på en antagen förskjutning om 1 % av totala användningen insulinanaloger till humaninsulin, se även bilaga 1. 12 (35)
MARKNADEN FÖR DIABETESMEDEL Kostnad och volym för diabetesmedel har ökat långsamt under de senaste åren. Kostnadsökningen har huvudsakligen berott på en ökande användning av insulinanalogerna insulin glargin (Lantus) samt insulin detemir (Levemir). Hela kostnaden för insuliner omfattas av förmånen och förmånskostnaden är f n kring 1 miljard kronor per år. Figur 3. Förmånskostnaden för A10A insuliner respektive A10B perorala diabetesmedel per kvartal. Källa Concise. 300 000 000 kr 250 000 000 kr 200 000 000 kr Förmånskostnad kr AUP 150 000 000 kr A10A - insuliner och analoger A10B - perorala diabetesmedel 100 000 000 kr 50 000 000 kr 0 kr Figur 4. Antal individer som fått A10A insuliner respektive A10B perorala diabetesmedel. Källa läkemedelsregistret. 250 000 200 000 150 000 Antal individer 100 000 A10A insuliner A10B perorala diabetesmedel 50 000 0 2009-KV1 2009-KV2 2009-KV3 2009-KV4 2010-KV1 2010-KV2 13 (35)
Figur 5. Förmånskostnaden för A10A insuliner per kvartal. Källa Concise. 90 000 000 kr 80 000 000 kr 70 000 000 kr 60 000 000 kr Förmånskostnad kr AUP 50 000 000 kr 40 000 000 kr 30 000 000 kr A10AB - snabbverkande A10AC - medellångverkande A10AD - medellångv m snabb insättande verkan A10AE - insulineranaloger medellångv A10AF - för inhalation A10AÖ - insuliner och analoger 20 000 000 kr 10 000 000 kr 0 kr Figur 6. Antal individer för A10A insuliner per kvartal. Källa läkemedelsregistret. 70 000 60 000 50 000 A10AB - snabbverkande Antal individer 40 000 30 000 20 000 A10AC - medellångverkande A10AD - medellångv m snabb insättande verkan A10AE - insulineranaloger medellångv 10 000 0 2009-KV1 2009-KV2 2009-KV3 2009-KV4 2010-KV1 2010-KV2 14 (35)
Figur 7. Förmånskostnaden för A10B perorala diabetesmedel per kvartal. Källa Concise. 18 000 000 kr 16 000 000 kr 14 000 000 kr 12 000 000 kr Förmånskostnad kr AUP 10 000 000 kr 8 000 000 kr 6 000 000 kr A10BA - biguanidderivat A10BB - sulfonureider A10BD - perorala blodglukossänkande me A10BF - alfa-glukosidashämmare A10BG - glitazoner A10BH - gliptiner A10BX - övriga blodglukossänkande 4 000 000 kr 2 000 000 kr 0 kr Figur 8. Antal individer med A10B perorala diabetesmedel per kvartal. Källa läkemedelsregistret. 180 000 160 000 140 000 120 000 Antal individer 100 000 80 000 60 000 A10BA - biguanidderivat A10BB - sulfonureider A10BD - perorala blodglukossänkande me A10BF - alfa-glukosidashämmare A10BG - glitazoner A10BH - gliptiner A10BX - övriga blodglukossänkande 40 000 20 000 0 2009-KV1 2009-KV2 2009-KV3 2009-KV4 2010-KV1 2010-KV2 I både aggregerad läkemedelsstatistik från Apotekens Service AB via Concise och i data från Socialstyrelsens läkemedelsregister ses en minskad användning av biguanider (metformin) kring årsskiftet 2009-2010. Detta är sannolikt en artefakt beroende på bristfällig kodning av nya metformingenerika i databaserna. Fortsatt validering pågår. 15 (35)
Figur 9. Antal individer med A10B perorala diabetesmedel (A10BA biguanidderivat samt A10BB sulfonureider uteslutna) per kvartal. Källa läkemedelsregistret 14 000 12 000 10 000 Antal individer 8 000 6 000 A10BD - perorala blodglukossänkande me A10BF - alfa-glukosidashämmare A10BG - glitazoner A10BH - megliptiner A10BX - övriga blodglukossänkande 4 000 2 000 0 2009-KV1 2009-KV2 2009-KV3 2009-KV4 2010-KV1 2010-KV2 Även om kostnaden för de perorala diabetesmedlen är i stort sett oförändrad så har de senaste åren kostnaden för sulfonureider samt glitazoner minskat kraftigt samtidigt som kostnaden för DPP-4 hämmarna / megliptinerna ökat från kring 10 miljoner kronor på årsbasis till kring 35 miljoner kr. Användningen av glitazoner har minskat från 6 200 individer första kvartalet 2009 till drygt 5 100 individer andra kvartalet 2010. Färre behandlade individer förklarar alltså huvuddelen av minskningen av förmånskostnader. För sulfonureider är det istället nästan uteslutande prisnedgång som förklarar de minskade förmånskostnaderna. Antalet individer som får megliptiner har ökat från 4 500 individer första kvartalet 2009 till knappt 6 600 andra kvartalet två 2010. 16 (35)
EFFEKTERNA AV TLV:S GENOMGÅNG AV DIABETESMEDEL BESLUT OM BEGRÄN SNING AV FÖRMÅN - INSULINANALOGER Nedanstående läkemedel ingår i högkostnadsskyddet när annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet, på grund av upprepade hypoglykemier. A10AE04 insulin glargin (Lantus) A10AE05 insulin detemir (Levemir) Gäller vid behandling av typ 2-diabetes. För typ1-diabetes ingår Lantus och Levemir i högkostnadsskyddet utan begränsning. Motivering från TLV: De långverkande insulinerna ger i jämförelse med NPH-insulin något färre hypoglykemier, framförallt vid typ 1-diabetes, även om det är oklart vilka svårhetsgrader av hypoglykemi som påverkas. Det finns visst underlag för att de långverkande insulinanalogerna ger en lägre viktuppgång, men skillnaden måste ses som försumbar. Effekten på HbA1c verkar dock vara densamma för NPH-insulin, Lantus eller Levemir. Enbart den förbättrade livskvaliteten motiverar troligtvis inte den högre kostnaden, vilket gör att vi inte kan betrakta de långverkande insulinanalogerna som kostnadseffektiva förstahands-alternativ. Observationsstudier av patienter som inte nått behandlingsmålet på NPHinsulin visade dock att efter bytet till en långverkande insulinanalog var patienterna nöjda, hade lägre frekvens av hypoglykemier, jämnare blodsockernivå, om möjligt lägre HbA1c och högre livskvalitet. De långverkande insulinanalogerna behöver endast injiceras en gång dagligen (i vissa fall två gånger dagligen) vilket kan spara pengar för sjukvården i de fall patienterna behöver professionell hjälp med sin injicering. Det finns dock inga uppgifter på hur stor denna patientgrupp skulle vara. Eftersom kostnadseffektiviteten av de långverkande insulinanalogerna är tveksam vid typ 2-diabetes måste användningen av dem begränsas i denna patientgrupp till de patienter som har mest nytta av dessa. För vissa patienter som har hög risk för hypoglykemier kan användningen av långverkande insulinanaloger visa sig vara kostnadseffektiv. TLV anser därför att de långverkande insulinanalogerna endast ska användas vid typ 2-diabetes när upprepade hypoglykemier leder till att behandlingsmålet inte uppnås hos patienter som har provat annan insulinbehandling. 17 (35)
A10AE04 insulin glargin (Lantus) 2003 Beslut om förmån utan begränsning 11 Aventis Pharma AB åläggs att senast den 1 juli 2005 inkomma med underlag som för typ 2diabetiker belyser kostnadseffektiviteten av Lantus i klinisk användning. 2005 Fortsatt förmån utan begränsning efter det att företaget lämnat in resultatet från två patientenkäter samt tre retrospektiva journalstudier från svenska sjukhus. A10AE05 insulin detemir (Levemir) 2004 Beslut om förmån begränsad till typ 1-diabetes 12 Levemir skall ingå i läkemedelsförmånerna vid behandling av patienter som lider av diabetes typ 1. 2005 Beslut om upphävd begränsning av förmånen 13 Levemir ska ingå i läkemedelsförmånerna även för behandling av patienter med diabetes typ 2 från och med den 19 juni 2007. Figur 10. A10AE långverkande insulinanaloger, kostnad och individer. Concise & läkemedelsregistret. 70 000 000 kr 70 000 60 000 000 kr 60 000 50 000 000 kr 50 000 Förmånskostnad kr AUP 40 000 000 kr 30 000 000 kr 40 000 30 000 Antal individer A10AE - insulineranaloger långv, totalt antal individer A10AE04 - insulin glargin A10AE05 - insulin detemir 20 000 000 kr 20 000 10 000 000 kr 10 000 0 kr 0 11 TLV dnr 444/2002 http://www.tlv.se/upload/beslut/bes_030515_lantus.pdf 12 TLV dnr 527/2004 http://www.tlv.se/upload/beslut/bes_041011_levemir.pdf 13 TLV dnr 204/2007 http://www.tlv.se/upload/beslut_2007/bes_070618_levemir.pdf 18 (35)
METOD - NYINSÄ T TN ING A R Analys har gjorts dels av antal nyinsättningar och dels av i vilken grad nyinsättningar av långverkande insulinanaloger föregåtts av annan insulinbehandling eller ej. I båda fallen har analysen avgränsats till 45 år och äldre. Denna avgränsning innebär att en stor del av patienterna med typ 1-diabetes ej finns med, se motivering i Bakgrund. Figur 11. Trend antal patienter nyinsatta på långverkande insulinanaloger. Väntetidsfördelning med 12 månader bortfiltrerade (mar08-feb09) för 45+. Källa läkemedelsregistret. 700 600 594 563 500 465 461 432 Antal individer 400 300 399 403 327 291 331 360 288 310 301 A10AE04 Insulin glargin A10AE05 Insulin detemir Linjär (A10AE04 Insulin glargin) 200 100 179 149 147 247 216 117 92 77 162 136 126 119 108 102 92 88 95 91 209 Linjär (A10AE05 Insulin detemir) 42 0 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 A N A L Y S Stadigt nedåtgående trend över tid över antal individer 45+ (huvudsakligen typ 2- diabetes) som nyinsätts på långverkande insulinanalog. Månaderna juli och augusti generellt speciella vid nyinsättning då få planerade besöksmottagningar under sommarperioden (medio juni-medio augusti) leder till relativt få nyinsättningar under dessa två månader. Förändras ej genom avgränsning till perioden sep09-jun10. Inga konklusioner kan dras om beslutet påverkat nyinsättningar. Den avtagande frekvensen nyinsättningar kan vara en kombination av två faktorer: Läkemedlen har funnits på marknaden ett antal år. Initialt finns ett större uppdämt behov vilket efter själva introduktionsfasen leder till snabb ökning av totala användningen genom flera nyinsättningar som speglar både prevalens och incidens. I ett senare skede är det uppdämda behovet hanterat och nyinsättningar speglar mer incidens, dvs nytillkomna behov. 19 (35)
Nya rapporter om bristade kostnadseffektivitet vid användning hos typ-2 diabetiker bl a i en Cochrane-rapport 14 samt rapporter om eventuell koppling mellan insulin glargin och bröstcancer 15. Det är för tidigt att kunna dra några säkra slutsatser kring huruvida TLV:s beslut påverkat/kommer att påverka antalet nyinsättningar av insulinanaloger. Det är dels svårt att särskilja från andra mekanismer (se ovan) och kompliceras också av de skilda förhållningssätten över tid för insulin glargin (förmån för alla diabetiker utan begränsning från 2003) samt insulin detemir (förmån endast för typ-1 diabetiker från 2004, utvidgat till alla diabetiker 2007). METOD - BEHA ND LI NGSORDNING Analys har gjorts på individer 45 år och äldre som är nyinsatta på insulin glargin respektive insulin detemir. Nyinsatt definieras här som att individen ej har haft den aktuella substansen 24 månader innan. För dessa individer har studeras vilka som har fått någon annan insulin under de förevarande 24 månaderna. Andel insulin innan är alltså den procentuella andelen som provat något annat insulin innan de har fått en långverkande insulinanalog. Tabell 1. Individer 45+ nyinsatta på insulinanalog samt antal som fått insulin 24 månader dessförinnan. Källa läkemedelsregistret. nov09 - jan10 apr10 - jun10 nov09 - jan10 apr10 - jun10 Nya på insulin glargin Insulin innan Andel insulin innan Nya på insulin glargin Insulin innan Andel insulin innan Nya på insulin detemir Insulin innan Andel insulin innan Nya på insulin detemir Insulin innan Andel insulin innan SVERIGE 982 612 62% 855 580 68% 345 253 73% 265 207 78% Blekinge 18 9 13 7 9 6 5 5 Dalarna 46 21 32 12 16 9 14 6 Gotland 4 4 4 3 1 1 Gävleborg 45 24 19 13 4 2 7 5 Halland 61 23 37 19 11 7 9 3 Jämtland 10 4 6 5 6 5 3 3 Jönköping 33 22 32 25 12 10 9 9 Kalmar 28 21 16 13 11 9 12 10 Kronoberg 15 13 9 8 7 4 10 9 Norrbotten 18 12 20 18 5 5 2 1 Skåne 82 57 108 76 73 57 51 42 Stockholm 184 118 203 131 57 44 28 21 Södermanland 43 31 29 21 9 5 9 7 Uppsala 39 29 40 25 30 20 26 18 Värmland 54 35 33 23 10 4 6 4 Västerbotten 16 8 17 15 2 2 3 3 Västernorrland 35 20 29 20 8 5 9 8 Västmanland 53 28 31 17 18 12 14 10 V:a Götaland 135 91 131 94 36 31 23 23 Örebro 32 23 28 21 8 7 15 10 Östergötland 31 19 18 14 12 8 10 10 14 Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus (Review) The Cochrane Library 2007,Apr 18;(2):CD005613. Issue 4, 2009. 15 http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-2009/uppdatering-av-sakerhetsinformationfor-insulin-glargin-lantus-/ 20 (35)
A N A L Y S TLV:s beslut villkorar förmån till långverkande insulinanaloger till personer med typ 2-diabetes som 1. provat insulin tidigare OCH DESSUTOM 2. ej kunnat nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. TLV:s begränsningar är alltså hårdare än måttet andel personer 45 år och äldre (dominerat av typ 2-diabetes) som har provat insulin tidigare. Ändå har innan beslutet bara 62 respektive 68 % prövat insulin innan och detta ökar något efter beslutet till 73 respektive 78 %. För båda preparaten tillsammans är motsvarande siffror 65 % respektive 70 %. Längre observationstid behövs för att säkerställa att denna skillnad sannolikt är relaterad till TLV:s beslut. Även ett förändrat beteende med hög följsamhet till detta mått innebär inte avgörande skillnader i kostnader då antalet nyinsättningar bara är en liten del av de som redan är insatta på långverkande insulinanaloger. Se vidare nedan beräkning av besparingar bland personer som nyinsättes på insulin. Vid tidpunkten för genomgången var de faktiska kostnaderna för alternativen enligt TLV 16 : Tabell 2. Dygnskostnader och dygnsdoser för långverkande insulinanaloger och NPH-insulin. Källa TLV Rapport Genomgången av läkemedel vid diabetes, tabell 6. Omräknat till årskostnad för typ 2-diabetes så innebär detta i genomsnitt en kostnad på 4 700 kr för NPH-insulin och 6 900 kr för långverkande insulinanaloger, eller en merkostnad om 2 200 kr. Kostnadsuppskattningarna är känsliga för många individuella skillnader som svårighetsgrad sjukdom, vikt, grad av insulinresistens m m. Merkostnaderna för de långverkande insulinanalogerna ska ställas mot den potentiella nyttan av dessa. TLV gör i sin genomgång följande bedömning: 16 TLV beslut Lantus Dnr 1356/2009 http://www.tlv.se/upload/beslut_2009/bes091201-lantus-sanofi-aventis.pdf 21 (35)