Diabetes i Zambia/ Diabetes in Zambia

Diabetes i Zambia/ Diabetes in Zambia Författare: Olivia Magnusson Handledare: Kerstin Heimer Sundström ht/vt 2013-2014 Kungsholmens Gymnasium

Abstract This report addresses the increasing problem with non-communicable diseases in developing countries. It focuses on the situation with Diabetes Mellitus in Zambia. The purpose of the report is to draw attention to a problem that will grow bigger over the coming years and to spread an increased understanding for the disease and the problems it can result in, both on a social and individual level. The method for compiling the report has consisted of gathering information through different types of media, but also through a study visit to Zambia where interviews were made. The question on which the report is based is: Why is diabetes a more dangerous disease in Zambia than in many other parts of the world? A description of the disease is presented. The results of the studies has shown that it very much depends on the lack of structure when it comes to logistics regarding treatment, but also lack of knowledge about the disease among the Zambian population. The conclusion is that the change has to come from the country within and that the government needs to take this growing problem seriously in order to be able to address it properly. Den här rapporten behandlar det växande problemet med icke smittsamma sjukdomar i utvecklingsländer. Den fokuserar på diabetessituationen i Zambia. Syftet med rapporten är att belysa ett problem som kommer att växa sig större under de kommande åren och att sprida en ökad förståelse för sjukdomen och de problem som den kan föra med sig, både på individuell och på samhällelig nivå. Metoden för rapportens sammanställning har utgjorts av informationssamlande med hjälp av olika typer av media, men även av ett studiebesök i Zambia där intervjuer genomfördes. Frågeställningen som rapporten grundas på är: Varför är diabetes än farligare sjukdom i Zambia än i många andra delar av världen? En beskrivning av sjukdomen presenteras. Resultaten av studien visar att det hela till stor del beror på brister i strukturen när det kommer till logistik gällande behandling, men även på en bristande kunskap om sjukdomen bland den zambiska befolkningen. Slutsatsen är att förändringen måste komma inifrån landet och att staten måste ta detta växande problem seriöst för att kunna åtgärda det på rätt sätt.

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1 Bakgrund... 1 1.2 Syfte och frågeställning... 1 2. Teori... 2 2.1 Vad är diabetes?... 2 2.2 Hur bildas och utsöndras insulin?... 2 2.3 Hur verkar insulin i kroppen?... 3 2.4 Hur uppstår sjukdomen?... 4 2.5 Hur uppstår komplikationer?... 5 2.6 Hur botar och förebygger man diabetes?... 5 3. Metod... 6 3.1 Metod... 6 4. Så ser det ut i Zambia idag... 7 4.1 Senast gjorda undersökning... 7 4.2 Tillgång och pris på Insulin... 8 4.3 Tillgång till sprutor... 8 4.4 Tillgång till verktyg för diagnostisering... 9 4.5 Kunskap bland sjukvårdspersonal och patienter... 9 4.6 Tron på traditionell läkekonst... 9 4.7 Beräkning av förekomst och prognos... 10 5. Analys... 10 5.1 Samhällsproblem... 10 5.2 Tillgång och pris på Insulin... 11 5.3 Tillgång till sprutor och verktyg för diagnosticering... 11 5.4 Kunskap bland sjukvårdspersonal och patienter... 11 5.5 Tron på traditionell läkekonst... 12 6. Avslutning... 12 7. Referenser... 13

1. Inledning 1.1 Bakgrund I Afrika utgör medelklassen fortfarande en relativt liten andel av befolkningen och de vanligaste problemen när det kommer till mat är alltjämt att människor svälter. Trots detta håller hälsoproblem relaterade till övervikt på att bli ett allt större problem. Världshälsoorganisationen WHO är bekymrade över hur de läkare som har fullt upp med att behandla malaria och aids ska ha tid till att rådgöra människor som måste lära sig om vikten av hälsosam kost och motion (Dr. Sambo, Världshälsoorganisationen [WHO], u.å.). I många av Afrikas länder börjar sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, fetma, lungcancer och diabetes sprida sig, sjukdomar som tidigare främst varit förknippade med västvärlden och den västerländska livsstilen (Dr. Ramaiya, University of Pittsburgh, 2009). På många ställen har snabbmat börjat ses som en statussymbol. Den ökande fetman är ofta tätt sammanlänkad med ökad industrialisering och urbanisering. Enligt International Diabetes Foundation har för tillfället ca 12 miljoner människor diabetes söder om Sahara, och denna siffra beräknar man kommer att fördubblas till 2030 (Voice of America, 2012). Den här uppskattningen innebär alltså att den här regionen kommer att bli den hårdast drabbade i världen (University of Cambridge, u.å.). I dagsläget i Zambia beräknas 19 % av männen respektive 40 % av kvinnorna vara överviktiga. 7 % av männen respektive 21,3 % av kvinnorna lider av fetma. Samtidigt är diabetes den ledande dödsorsaken när det kommer till icke smittsamma sjukdomar. Exempelvis är den förväntade livslängden för ett barn med typ 1-diabetes 11,2 år (Loutan, Geneva Health Forum, 2012). Däremot är den förväntade livslängden för en person som drabbats av typ 1-diabetes i Sverige runt 70 år (Studieförbundet för Näringsliv och Samhälle [SNS], 2013). Dessa siffror berör visserligen typ 1-diabetes, men de ger ändå en bild av skillnaderna i förutsättningar. Diabetes är alltså ett allvarligt problem som växer sig allt större i Zambia och som har fått regeringen att börja vidta åtgärder (Lusaka Times, 2012). 1.2 Syfte och frågeställning Hur kommer det sig då att diabetes är en så pass farlig sjukdom i Zambia? För att kunna svara på den frågan måste man börja med att se till sjukdomens uppbyggnad, hur den tar sig uttryck och hur man behandlar den. 1

Syftet med rapporten är att belysa det växande problemet med diabetes i ett utvecklingsland som Zambia, ge en ökad förståelse för sjukdomen och de svårigheter som den kan medföra både på individuell såväl som på samhällelig nivå. En sjukdom som i västvärlden är förhållandevis hanterbar kan utan de rätta förutsättningarna för behandling bli mycket problematisk. Rapporten utformas utifrån situationen i Zambia. Frågeställningen som rapporten behandlar är följande: Varför är diabetes en farligare sjukdom i Zambia än i många andra delar av världen? 2. Teori 2.1 Vad är diabetes? Diabetes mellitus, är ett samlingsnamn för många av de sjukdomar som medför en högre halt socker i blodet, det vill säga en högre halt av glukos. För att kunna diagnostisera diabetes mäts primärt halten av glukos i blodplasman, alltså sockerkoncentrationen i blodet. Cellerna i kroppen är i behov av glukos för att de ska kunna fungera som de ska. Genom födan får vi i oss kolhydrater, dessa kolhydrater bryts så småningom ner till glukos, glukos är den enklaste sockerarten. För att glukos i sin tur ska kunna tränga in i cellerna i exempelvis fettväv, muskler och lever (målcellerna) behövs hormonet insulin. Det finns ett flertal olika typer av diabetes. Idag använder man en världsövergripande klassifikation där de två huvudformerna kallas typ 1-diabets och typ 2-diabetes. Den form av diabetes som primärt drabbar unga är typ 1-diabetes (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtqvist & Östensson, 2010, s. 25). Den är en autoimmun sjukdom och kännetecknas av att de betaceller i bukspottskörteln som producerar insulin angrips av kroppens eget immunförsvar. Eftersom insulinproduktionen i och med detta nästan helt upphör krävs tillförsel av insulin till kroppen. Den form av diabetes som primärt drabbar äldre är typ 2-diabetes. Vid typ 2-diabetes är insulinproduktionen inte helt utslagen, istället råder det brist på insulin. Den bristen kan bero på att känsligheten för insulin är nedsatt hos vävnaderna och på att det är en minskad frisättning av insulin. En starkt bidragande faktor till insulinresistensen kan vara övervikt och fetma, de är alltså signifikanta riskfaktorer för typ 2-diabetes (Alvarsson et al., 2010, s. 26). 2.2 Hur bildas och utsöndras insulin? I bukspottskörteln finns ett ämne som hindrar uppkomsten av diabetes. Detta ämne, insulin, är ett protein som bryts ner i tarmen. När insulinet är ute i blodet hjälper det fettväv, muskulatur och lever att ta upp glukosmolekylerna och inlagra det som glykogen. Då både för låga och för höga halter av glukos kan vara skadliga spelar insulinet en mycket viktig roll när det 2

kommer till att hålla blodsockernivån inom ett snävt intervall (Hellerström, Kaj, Dock, Cederquist & Wallberg-Henriksson, 2002, s 26-27). Insulinmolekylen är konstruerad i form av aminosyror. Aminosyrorna hänger samman i en särskild ordning, det är denna specifika ordning som leder både till insulinets biologiska aktivitet och till dess kemiska egenskaper. När det befinner sig i blodet hålls insulinets två kedjor av aminosyror samman av två svavelhaltiga bryggor (Hellerström et al., s 27). Insulinet hos människan bildas i bukspottskörteln, i den del som kallas de langerhansska öarna. Dessa ligger utspridda i körteln i form av runda anhopningar av celler. Det är dessa celler som släpper ut insulinet som tas upp direkt i blodet. Det är de langerhansska öarna som ser annorlunda ut hos diabetessjuka. En langerhanssk ö är bara ca 0,1 mm i diameter men består av många tusen celler, till största delen av en typ som kallas Beta-celler. Beta-cellerna tillverkar insulinet och även ett annat hormon som kallas amilyn (Hellerström et al., s. 28-30). Under en lång period visste man inte på vilket sätt Beta-cellerna översatte halten socker i blodet till signaler som reglerar frisättningen av insulin. Men på senare tid har forskarna kunnat kartlägga även denna process ända ner på molekylär nivå (Hellerström et al., s. 34). 2.3 Hur verkar insulin i kroppen? Insulin är ett hormon som har många effekter på kroppens olika delar. Några av dessa effekter blir tydliga snabbt medan andra är betydligt långsammare. Att sänka blodsockerhalten är insulinets normala och snabbaste verkan. Signalen som insulinet skickar ökar framförallt upptagningen av glukos i muskelcellerna, detta sker genom en ökad transport av glukosmolekyler från cellernas utsida till det inre, där de sedan används som energikälla. Levern i sin tur påverkas på så sätt att den minskar nybildningen av glukos från aminosyror och ökar bildningen av glykogen från glukos. Insulinet sänker alltså blodsockerhalten genom att påverka lever-, fett- och muskelceller. Hormonet stimulerar uppbyggnaden och bildningen av kolhydrater och protein i cellerna såväl som inlagringen av fett. Det leder även till nybildning av celler i olika organ. Insulin fungerar alltså som ett kroppsuppbyggande hormon: det leder både till ökad tillväxt och till att kroppens celler förses med näringsämnen. Insulinet reglerar även den genetiska koden i DNA genom att transkriptionsfaktorerna påverkas, dvs de proteiner som är sammanbundna med gensträngen (Hellerström, Kaj, Dock, Cederquist & Wallberg-Henriksson, 2002, s. 39-41). 3

2.4 Hur uppstår sjukdomen? Forskare är idag överens om att insjuknandet i typ 1-diabetes sker på följande sätt. En person med ärftlig benägenhet att utveckla typ 1-diabetes utvecklar, ofta under barn- eller ungdomsåren, en bestående ändring i kroppens immunförsvar. Denna förändring betyder att Beta-cellerna i kroppen börjar tolkas som främmande av immunförsvaret, som en följd bör de förstöras. När symtom på diabetes sedan börjar uppträda är många av Beta-cellerna redan förstörda. De som fortfarande finns kvar räcker inte längre till för att täcka kroppens insulinbehov (Hellerström, Kaj, Dock, Cederquist & Wallberg-Henriksson, 2002, s. 47-48). Forskare undersöker just nu hur man ska kunna bryta denna onda cirkel i immunförsvaret. En av teknikerna vore att försöka lära immunförsvaret att inte uppfatta Beta-cellerna som främmande. Då skulle sjukdomen kunna behandlas i ett tidigare stadium, det vill säga innan insulinbildningen hinner bli otillräcklig. Det existerar tydliga indikationer på att det finns ett starkt samband mellan vissa genvarianter och förekomsten av typ 1-diabetes (Hellerström et al., s. 51-52). Typ 2-diabetes i sin tur ökar med en stigande hastighet i många länder i exempelvis Afrika och Asien. Det finns idag tre orsaker som man främst anser vara bidragande till typ 2- diabetes: övervikt, inaktivitet och ärftliga faktorer. (Hellerström et al., s. 58). Typ 2-diabetiker kallas glukosintoleranta och insulinresistenta, detta betyder att de får för höga blodsockerhalter och är okänsliga för insulin. (Hellerström et al., s. 60) Det faktum att övervikt är en av de viktigaste riskfaktorerna för att få typ 2-diabetes är välkänt. Fettcellerna är initialt insulinkänsliga, men då en person ökar i vikt blir fettvävnaden efterhand insulinresistent. Forskare är fortfarande inte helt säkra på fettvävens roll när det kommer till uppkomst av typ 2-diabetes (Hellerström et al., s. 65). Även om det finns Beta-celler kvar hos personer med typ 2-diabetes, räcker bevisligen inte deras insulinproduktion till. Främst visar sig detta som en långsam och marginell ökning av insulinhalten i blodet då man glukosbelastar kroppen, eller då blodsockerhalten ökar efter måltid. Med stigande ålder sjunker även insulinutsöndringen. Till slut kan det hända att den blir så låg att patienten måste inleda insulinbehandling. Som tidigare nämnts kan normala Beta-celler anpassa sig ett stigande insulinbehov genom att dela sig och öka i antal, sannolikt kan de även tillverka mer insulin i varje enskild cell. Hos personer med typ 2-diabetes verkar det dock som att kroppens Beta-celler har förlorat sin förmåga till anpassning. De kan inte längre dela sig eller frisätta mer insulin när blodsockerhalten stiger. Denna brist kan bero på att personer har en ärftlig nedsatt förmåga att dela sig. Bristen skulle också kunna bero på att cellen på ett eller annat sätt skadats av den långvariga glukosbelastningen, så att den tillslut upphör att fungera. Om halten av fettsyror i blodet ökar förvärras även denna skada. Det är dock ännu oklart om denna utmattning av Beta-celler är betydelsefull när det kommer till själva uppkomsten av typ 2-diabetes. (Hellerström et al., s. 70). 4

2.5 Hur uppstår komplikationer? De vanligaste komplikationerna som diabetes medför är skador på främst ögon, njurar och nerver. I stora blodkärl kan även ateroskleros (åderförkalkning) uppstå. Dessa komplikationer medför stora problem och är de främsta orsakerna till för tidig död och sjuklighet bland patienter med diabetes. Forskarna har funnit en stark koppling mellan glukoshalten och graden av komplikationer (Hellerström, Kaj, Dock, Cederquist & Wallberg-Henriksson, 2002, s. 80). Gemensamt för skador på nerver, njurar och lever är att de alla uppstår i de små kärlen. De celler som bygger upp kapillärerna i kroppen, och de fina kärl som för blodet från och till dessa, är de delar som på grund av att ämnesomsättningen förändras (Hellerström et al., s. 83). Ett annat hot mot diabetespatienter är att de större blodkärlen tidigt börjar åderförfettas (kalkas igen). Dessa skador på kärlen ökar risken för hjärnblödning och hjärtinfarkt hos patienterna. (diabetes 2, s 83) När det kommer till skador på ögat visar de sig som mikroaneurysm (små utbuktningar i näthinnans blodkärl). Dessa utbuktningar kan brista och leder då till vätskeutgjutningar och blödningar. De ärrbildningar som uppstår kan leda till att näthinnan lossnar från underlaget, detta tillstånd kan i sin tur leda till blindhet. De första förändringarna i njurarna uppstår i njurens kärlnystan. Tecken som uppstår tidigt är ett högre blodtryck, en minskad förmåga hos njurarna att rena blodet från kvävehaltiga slaggprodukter, och ökad äggviteutsöndring i urinen. I det sista stadiet slutar njurarna helt att fungera och då slaggprodukter inte längre filtreras bort når ansamlingen av dessa i patientens blod giftiga koncentrationer. Behandling i detta stadium utgörs av dialys eller njurtransplantation. I nervsystemet visar sig tidiga komplikationer som trögare fortledning av nervimpulserna. Symtom som impotens, domningar eller känselbortfall är vanliga. Ibland förekommer även förändringar och smärtor i mag-tarmkanalens funktioner eller hjärtfunktionen som tecken på att även det autonoma nervsystemet drabbats (Hellerström et al., s. 84). 2.6 Hur botar och förebygger man diabetes? Patienter som diagnosticerats med diabetes uppmuntras primärt att ändra sin livsföring. Detta innebär både att komma igång med motion och att lägga om kosten. Det är viktigt att minska på socker- och fettkonsumtionen samtidigt som man ökar konsumtionen av långtidsverkande kolhydrater. Man bör också som diabetessjuk undvika tobak och alkohol. (Världshälsoorganisationen [WHO], 2013) Då det inte räcker med att lägga om kosten och motionsvanorna för att hålla sjukdomen under kontroll är nästa steg att börja äta blodsockersänkande tabletter. Vanligtvis verkar dessa genom att åtgärda någon av de rubbningar som ger typ 2-diabetes. De finns många olikverkande mediciner som kan kombineras på olika sätt, både tillsammans och med insulin. 5

Problemen är att det inte alltid går att förutsäga effekterna av läkemedlen. De angriper nämligen bara enskilda delar av en sjukdom som är väldigt komplex. I de allra flesta typ 2-diabetesfallen behandlas patienter inom primärvården. När det kommer till patienter med typ 1-diabetes är förhållandena de motsatta. De behandlas vid specialistklinik på sjukhus och uppföljning äger rum flera gånger om året. Patienter med typ 2-diabetes blir efter några år ofta tvungna att övergå till insulin på grund av att det uppstår svårigheter med att uppnå en god blodsockerkontroll. Sjuka i typ 1-diabetes får insulinbehandling redan från början. Det finns många olika sorters insuliner: långverkande, medellångverkande och kortverkande. Allmänt är det dock svårt att via insulinbehandling nå en helt normal blodsockerkontroll. Vanligast är att få insulin via de sprutliknande insulinpennorna. Patienter brukar ta insulin i samband med frukost, lunch, middag och inför natten. Kombinationen av alla olika typer av läkemedel leder till att många av de som lider av diabetes behöver ta mellan 20 och 50 tabletter i veckan. Dessa patienter är i och med detta den enskilda grupp som är störst konsumenter av läkemedel. Det pågår idag alltså mycket forskning för att underlätta behandlingen av diabetes. (Hellerström, Kaj, Dock, Cederquist & Wallberg-Henriksson, 2002, s. 96-99) 3. Metod 3.1 Metod Metoden för detta arbete är att söka och samla information om ämnet i, utifrån situationen bedömda som, trovärdiga källor. Till att börja med handlar det om att få en överblick över ämnet och problemet. Informationen samlas främst med hjälp av böcker och internet. Då detta gjorts och det finns en generell förståelse för situationen börjar det än mer grundliga sökandet efter väsentlig information för den ställda frågan. Efter detta ska det nuvarande läget presenteras och analyseras. I slutet av arbetet med sammanställandet av rapporten görs en studieresa till Zambia för att samla kompletterande information. Den samlade informationen sammanställs löpande under arbetets gång i en skriftlig rapport. Under resan gjordes bland annat ett studiebesök på en klinik vid namn Kanyama Clinic. Målet var att få en djupare förståelse för situationen genom att erhålla förstahandsinformation om ämnet. På kliniken gjordes en intervju med ansvarig sjuksköterska. Detta därför att det verkade som en trovärdig källa när det kom till att beskriva den faktiska situationen gällande diabetesbehandling i Zambia. Frågor förbereddes inför intervjun och väl där följdes upp med spontana följdfrågor. Materialet skrevs ner och användes sedan för att bekräfta redan erhållen information. 6

4. Så ser det ut i Zambia idag 4.1 Senast gjorda undersökning 2003 gjordes omfattande undersökningar av läget när det kommer till diabetes i Zambia. Dessa är de senaste och mest omfattande undersökningar som gjorts. Resultaten bör givetvis betraktas med viss skepticism då situationen som beskrivs är situationen så som den såg ut för 11 år sedan. Vad som dock var tydligt under besöket i Zambia bland annat vid samtalet med Mrs Kachindo, Nurse in Charge vid Kanyama First Level Hospital var att skillnaderna mellan då och nu inte är tillräckligt stora för att resultaten ska kunna avfärdas (intervju, 21 mars 2014) The International Insulin Foundation etablerades för att förbättra utsikterna för typ 1 diabetessjuka patienter i världens fattigaste länder. För att kunna nå dessa mål var det nödvändigt att göra analyser av de hinder som fanns när det kom till insulintillgång och vård för diabetes. Detta ledde till utvecklingen av the Rapid Assesment Protocol for Insulin Access (RAPIA). RAPIA studerar insulinets väg samt tillgängligheten gällande infrastruktur, personal, möjligheter till diagnostisering och behandling för patienter med typ 1 diabetes i ett land. Man försökte även identifiera möjliga barriärer i olika delar av sjukvårdssytemet. Målet var att samla, analysera, presentera data för utvärdering och informera de som utvecklade sjukvårdstillgången för diabetessjuka i berörda länder. RAPIA använde samma principer som använts för områden som exempelvis smittsamma sjukdomar och drogmissbruk. Man vill snabbt samla den bästa möjliga informationen, vetenskaplig och statistisk precision var inte nödvändig i den primära fasen. De data man samlat kan användas för att utveckla specifika insatser inom sjukvården. Genom att använda många olika källor behålls en balanserad överblick, de data som samlats är både giltig och tillförlitlig. Ramen för arbetet var att studera insulinets väg från det att det anländer till landet tills det att det når, alternativt misslyckas att nå, patienten som är i behov av behandling. Genom detta kan man identifiera var problemen uppstår. RAPIA riktade främst sina studier mot två länder varav ett var Zambia, en högt skuldsatt och mycket fattig nation. Zambia definieras på detta sätt av Världsbanken på grund av det faktum att deras krav på återbetalning av skuld överstiger deras förmåga att generera intäkter, Något som leder till att sociala investeringar, exempelvis de inom hälsa, får lida. I Zambia genomförde man undersökningar på sjukhus och vårdcentraler i tre provinser (Lusaka, Eastern province och Copperbelt) (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2136-2138). 7

4.2 Tillgång och pris på Insulin De nödvändiga läkemedlen i Zambia inkluderar både kortverkande insulin (Actrapid) samt medellångverkande insulin (Insulatard), 100 IU/ml. Baserat på dessa behov bör insulin finnas tillgängliga på sjukhus och nämnda vårdcentraler. I Zambia fanns insulin på alla sjukhus men endast på 42 % av vårdcentralerna. Zambia drar förmån av the Novo Nordisk LEAD initiative som erbjuder insulin till mindre utvecklade länder för mindre än 20 % av det industrialiserade länder får betala. (http://www.novonordisk.com/about_us/changing-diabetes/default.asp) Insulin är skatte- och tullbefriat i Zambia och kostnaden för insulin år 2003 låg på mellan 4,30 och 4,60 dollar per 10-ml flaska, detta inkluderade även fraktkostnader. Kostnaden för insulin från privata grossister var mellan 85 och 125 % dyrare beroende på tillverkare. Zambia har regler när det kommer till möjligheterna för en patient att få gratis eller subventionerat insulin, men dessa regler är varken standardiserade eller tydliga för patienterna själva. Priset per 10 ml flaska för diabetessjuka varierade från att vara gratis i den offentliga sektorn till att kosta upp till 15 dollar i den privata sektorn. Den genomsnittliga kostnaden för patienter i den offentliga sektorn var 2 dollar per flaska. Antog man att patienten behövde en daglig dos på 35 enheter blev den årliga kostnaden för inköp av insulin till en patient inom sjukvården ca 56 dollar. Detta var 40 gånger mer än den årliga sjukvårdskostnaden per patient i den offentliga sektorn. Det fanns väsentliga problem när det kom till mätning av insulinbehov och beställning av insulin på olika nivåer i sjukvårdssystemet i Zambia. Dessa problem härstammar dels från det faktum att beställningar baseras på tidigare konsumtion snarare än på antalet patienter. Eftersom man köper en årsförbrukning av insulin åt gången, leder detta till problem med förvaring och visst insulin passerar sitt bäst före datum. Det observerades inga problem med kylförvaringen däremot logistiska problem när det kom till transport av insulin, speciellt transport till landsbygden (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2138). 4.3 Tillgång till sprutor Det finns även stora problem med utdelning av sprutor och testremsor, då detta ofta är en bristvara i den offentliga sektorn. Detta innebär att man tvingas köpa dem från den privata sektorn för höga priser. Patienter betalar mellan 0.15 till 1.50 dollar per spruta i Zambia. Patienter på landsbygden har de största problemen när det kommer till tillgång på sprutor. Totalt 6242 sprutor såldes mellan januari och oktober 2003. Denna mängd var endast tillräcklig för 240 patienter om man antog att de bytte ut sina sprutor var 14e dag (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2138). 8

4.4 Tillgång till verktyg för diagnostisering Endast väl bemedlade patienter äger sin egen blodsockermätare. Vissa patienter mäter sin blodsockerhalt gratis på allmänna vårdanläggningar, andra betalar, beroende på om de behöver ett eller flera test per månad, mellan 0.20 till 50 dollar per månad för sin övervakning. Endast 25 % av de vårdcentraler som besöktes under RAPIA hade utrustning för att testa blodsocker. Parallellt med höga kostnader och brist på förnödenheter och laboratorieutrustning finns det också en brist på utbildad personal (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2138). 4.5 Kunskap bland sjukvårdspersonal och patienter Hälso- och sjukvårdsarbetare i Zambia stöter relativt sällan på diabetespatienter. Denna brist på kunskap och verktyg för korrekt diagnostisering innebär att många patienter sannolikt missas eller feldiagnostiseras. Exempelvis har i vissa fall patienter som fallit i koma till följd av sin diabetes feldiagnostiserats med Malaria eller HIV/AIDS. Det finns heller inget tydligt system för remittering eller behandling, så även om diabetes diagnostiseras korrekt hos patienter är det vanligt att remittering och behandling är suboptimal. Detta är särskilt vanligt i områden långt ifrån de stora sjukhusen. Liten kunskap om diabetes bland sjukvårdspersonal leder till liten förståelse om sjukdomen bland patienterna. Missförstånd om hur man bör föra diet och dålig kunskap om insulinanvändning betyder att patienter hanterar sin diabetes dåligt och komplikationer blir därmed vanligt förekommande. Det är även stora brister på personal inom sjukvården i Zambia, främst på landsbygden. Denna brist i kombination med stark traditionell tro resulterar i att en stor mängd av befolkningen endast uppsöker traditionella helare (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2138-2139). 4.6 Tron på traditionell läkekonst Traditionella läkemän är en väsentlig del av sjukvårdssystemet i Zambia. Det finns nationella organisationer som representerar läkemännen och hälsoministeriet har en egen avdelning som hanterar den roll som den traditionella läkekonsten har i sjukvårdssystemet. Många traditionella läkemän har sagt att de tagit hand om diabetessjuka patienter under en viss tid och om deras tillstånd inte förbättrades under denna tid skickade de vidare patienterna till den statliga vården. Många av dessa traditionella läkemän har hört om diabetes och vet åtminstone att sjukdomen kännetecknas av ökad törst och urinering. De var också positivt inställda till ett närmare samarbete med statlig sjukvårdspersonal så att de kan lära sig mer om diabetes. (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2139). 9

4.7 Beräkning av förekomst och prognos RAPIA möjliggjorde grova beräkningar av sjukdomsförekomsten i Zambia. Dessa beräkningar baserades på intervjuer med hälso- och sjukvårdspersonal och på patientregister. Om fler än en vårdanläggning behandlade patienter i samma områden, men patienter endast besökte en av dessa, antogs det att det inte fanns någon överlappning. De siffror man fick fram användes i förhållande till officiell befolkningsstatistik. Man beräknade att antal patienter med insulinkrävande diabetes var 12,0 per 100 000 och att av dessa var 4,8 per 100 000 sådana som led av typ 1-diabetes. Man kunde även göra beräkningar på den förväntade livslängden för patienter med insulinkrävande diabetes. Den förväntade livslängden för barn mellan 0-14 år var 11,2 år och för 15 och uppåt var den förväntade livslängden 16,7 år. Dessa siffror var utslaget på nationell nivå, man kunde se att siffrorna varierade stort mellan stadsmiljö och landsbygd. (Beran, Yudkin & De Courten, International Insulin Foundation, 2005, s. 2139). Vid intervjun med Mrs Kachindo, Nurse in Charge vid Kanyama First Level Hospital blev det tydligt att man i Zambia kan se en ökning av diabetessjuka inom alla olika samhällsklasser. Diabetes är mycket förknippat med en ohälsosam livsstil, i Zambia har de människor som har haft råd att föra denna livsstil tidigare främst varit de rika. Men allt eftersom har problemet börjat växa även bland de fattiga. Detta är oroväckande då det ofta är de fattigare i samhället som har sämre utbildning och därmed sämre förutsättningar att ta hand om sin sjukdom på rätt sätt. (intervju, 21 mars 2014) 5. Analys 5.1 Samhällsproblem När det kommer till det analyser som kan göras på situationen i Zambia och på hur den kan förbättras hänger det främst på att staten måste göra större satsningar inom sjukvården. Korruption är ett mycket stort problem i Zambia och ett av de större problemen som finns när det kommer till utveckling generellt. (Globalis, 2013) Att göra satsningar på sjukvården leder till en friskare befolkning i stort, det vill säga en befolkning som lever längre och därmed i större utsträckning kan bidra som arbetskraft. I det långa loppet tjänar alla på att befolkningen hålls frisk, både ekonomin och den enskilda individen. Det är därför en investering och inte en utgift att lägga pengar på sjukvården. Sjukvård, och därmed diabetesbehandling, är något som, i dagsläget måste prioriteras i högre grad. Medvetenheten om problemet växer och långsamt håller saker på att förändras, men det går för långsamt i förhållande till hur snabbt problemen kring sjukdomen växer. 10

5.2 Tillgång och pris på Insulin I Zambia idag finns det möjlighet för patienter att få insulin gratis om man vänder sig till den offentliga sektorn. Men då sjukhus och vårdcentraler ofta är kraftigt överbelagda, kan patienter i vissa fall bli tvungna att vända sig till den privata sektorn för att få hjälp. I den privata sektorn kostar insulinet i många fall pengar. För att minska bördan av diabetessjuka i landet måste det bli tydligare hur patienter ska gå tillväga för att få sin medicin utskriven gratis. Det måste även finnas tydligare strukturer för hur man på bästa sätt ska mäta behovet av insulin och beställning av medicin. Då man köper en årsförbrukning av insulin åt gången och då mängden insulin som köps baseras på tidigare års behov blir mängden insulin i förhållande till mängden diabetessjuka ofta felaktig. Istället skulle man exempelvis kunna beställa insulin kvartalsvis och givetvis försöka göra prognoser för hur många som kommer att vara i behov av insulin under det kvartal som kommer. Eftersom diabetes håller på att bli en allt mer utbredd sjukdom i Zambia kan man se på hur sjukdomen växt föregående år för att göra en uppskattning på hur den kommer att växa kommande år. Om man minskar intervallen för insulinbeställning kommer dessa prognoser att bli än mer exakta. Det måste även upprättas tydligare riktlinjer för logistik när det kommer till transport av insulin ut på landsbygden. Det är tydligt att diabetes är en farligare sjukdom i lantlig miljö än stadsmiljö och just därför är det ännu viktigare att tranporten av insulin till patienterna är säker och tillförlitlig. 5.3 Tillgång till sprutor och verktyg för diagnosticering Det är viktigt att sprutor och testremsor finns tillgängliga för alla patienter såväl i den offentliga som i den privata sektorn. Än en gång är det befolkning på landsbygden som är mest lidande. Då diabetes håller på att bli ett allt större problem och en allt större börda för landets ekonomi måste det även här upprättas tydliga riktlinjer och framförhållning är grundläggande för att behoven ska kunna tillgodoses. Det är en investering för såväl landets som befolkningens framtid. Att äga sin egen blodsockermätare är i Zambia en ovanlighet. Att göra egna mätningar av blodsocker underlättar medicinering för patienterna och att inte behöva ta sig till en vårdcentral för att göra dessa mätningar skulle leda till att både pengar och tid sparades. Att subventionera dessa mätare för hemmabruk vore en idé, att göra blodsockermätning på vårdcentral gratis för alla är dock det som primärt bör prioriteras. 5.4 Kunskap bland sjukvårdspersonal och patienter Ett av de större problemen när det kommer till bekämpning av diabetes är okunskapen bland befolkningen. Många är omedvetna om den koppling som finns mellan sjukdomen och ohälsosam livsstil. Varken sjukvårdspersonal eller patienter har koll på symptomen vilket leder till att feldiagnostisering är vanligt förekommande. Det är alltså viktigt att satsa på att informera om sjukdomen; dess orsaker, symptom och konsekvenser. Detta bör göras på alla plan i samhället. Både för de som utbildar sig inom vård och hälsa, men även bland skolungdomar så att de på ett tidigt plan får klart för sig vad sjukdomen handlar om. Än en 11

gång är situationen sämre på landsbygden, människorna och situationen där prioriteras bort på många plan och just därför är det viktigt att göra särskilda satsningar där. 5.5 Tron på traditionell läkekonst Just på landsbygden är det också vanligt att man, då man får problem med hälsan, vänder sig till traditionella läkemän. Detta bör, istället för ett problem, ses som en möjlighet. Då det finns stora resursproblem när det kommer till sjukvården i Zambia bör man ta varje chans att underlätta situationen. Många av de traditionella läkemännen är hycklare, men det finns även en stor del som är seriösa med stor kunskap om medicinering med hjälp av växter och örter. Om man kan utbilda dessa, mer seriösa, läkemän om diabetes ökar man möjligheterna för diabetessjuka att diagnosticeras snabbare och därmed snabbare få rätt typ av hjälp. Själva medicineringen bör förläggas till sjukhusen, men att låta traditionella läkemän diagnostisera skulle vara en mycket bra resurs som skulle kunna underlätta situationen. 6. Avslutning Den snabba ökningen av dessa sjukdomar världen över leder till stor oro då sjukdomarnas kroniska förlopp och svåra följdsjukdomar genererar stora problem för patienterna och då de utgifter som uppkommer för både patienter och samhälle är mycket stora. Trots att forskningen om diabetes hela tiden växer är behovet av fortsatt utveckling mycket stort. Det är i dagsläget en komplex situation. Att som utomstående analysera läget och hitta lösningar är lätt på pappret. Men att lösa det hela på samma sätt som man skulle göra i exempelvis Sverige är måhända inte det bästa. Situationen i Zambia är unik, precis som situationen är unik i varje enskilt land. Att avgöra vad som är den bästa lösningen är upp till landet och befolkningen i fråga. Men för att överhuvudtaget kunna vara med och påverka situationen gäller det att befolkningen är upplyst om de problem som finns och utbildad så att de vet vad de kan göra för att förändra läget. I just detta fall är det också viktigt att det existerar medvetenhet om den koppling som finns mellan kost, motion och välmående. Även vetskap om vad för typ av komplikationer som kan uppstå om dessa faktorer inte tas om hand om på rätt sätt. Det som kanske indirekt är viktigast för att förhindra problemen med diabetes och andra sjukdomar är därmed utbildning och kunskapsspridning. Som i alla fall leder utbildning till en ökad förmåga att ifrågasätta och analysera, det är just detta som behövs för att den politiska situationen, och indirekt resurserna inom sjukvården, i Zambia ska kunna förändras. Diabetes är ett växande problem världen över och det kommer troligtvis uppstå nya problem och svårigheter i och med att den dyker upp på ställen där den tidigare varit ovanlig. Det är därför viktigt att ta sjukdomen på allvar och därmed underlätta för framtida situationer. 12

7. Referenser - (2012, November 16). Diabetes leading cause of death in non-communicable diseases. Lusaka Times. Hämtad från http://www.lusakatimes.com/2012/11/16/diabetes-leadingdeath-noncommunicable-diseases/ - Alvarsson, M., Brismar, K., Viklund, G., Örtqvist, E. & Östensson, C. (2010). Diabetes. Stockholm: Karolinska Institutet University Press. - Beran, D., Yudkin, J. & De Courten, M. (2005). Access to Care for Patients With Insulin-Requiring Diabetes in Developing Countries: Case studies of Mozambique and Zambia. Diabetes Care, 28(9), 2136-2140. - Carlsson Steen, K., Berne, C., Johansen, P., Lanne, G. & Gerdtham, U. (2013). Behandling av diabetes i ett hundraårigt perspektiv. Hämtad 29 mars 2014, från Studieförbundet för Näringsliv och Samhälle, http://www.sns.se/sites/default/files/behandling_av_diabetes_i_ett_hundraarigt_perspe ktiv.pdf - Dr Ramaiya, K. (2009). Diabetes in Sub-Saharan Africa. Hämtad 28 mars 2014, från University of Pittsburgh, www.pitt.edu/~super4/33011-34001/33571.ppt - Dr. Sambo, B. H. (u.å.). Diabetes Mellitus control. Hämtad 28 mars 2014, från World Health Organization Africa, http://www.afro.who.int/en/clusters-aprogrammes/dpc/non-communicable-diseases-managementndm/programmecomponents/diabetes-mellitus.html - Globalis. (2013). Zambia. Hämtad 11 april 2014, från Globalis, http://www.globalis.se/laender/zambia/(show)/indicators/(indicator)/546 - Hansson, A., Rundquist, F. A. (2014). Zambia: Sociala förhållanden. I Nationalencyklopedin. Hämtad 26 mars 2014, från http://www.ne.se/zambia/socialaförhållanden - Hellerström, C., Kaj, G., Dock, A., Cederquist, E. & Wallberg-Henriksson, H. (2002). Diabetes: forskningen, framstegen, framtiden. Stockholm: Vetenskapsrådet. - Lewis, K. (2012, November 28). Diabetes Explodes In Sub-Saharan Africa. Voice of America. Hämtad från http://www.voanews.com/content/diabetes-sub-saharan-africaafrica-hopeclinic-projecthope/1554338.html 13

- Loutan, L. (2012). Access to Insulin and Diabetes Care in Mali, Mozambique and Zambia. Hämtad 28 mars 2014, från Geneva Health Forum, http://ghf.globalhealthforum.net/2012/11/12/access-to-insulin-and-diabetes-care-inmali-mozambique-and-zambia/ - University of Cambridge. (u.å.). Diabetes in Africa. Hämtad 28 mars, 2014, från University of Cambridge: International Health Research Group, http://www.phpc.cam.ac.uk/ihrg/research/diabetes-in-africa/ - Världshälsoorganisationen. (2013). Diabetes. Hämtad 29 mars 2014, från Världshälsoorganisationen, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/ 14