Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, 2016-2018 Uppföljning 2017
Bakgrund Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, 2016-2018 är den tredje handlingsplanen för målgruppen. Den första togs fram 2012. Handlingsplanen är gemensam för Västra Götalandsregionen och kommunerna i länet. Syftet är att uppnå och upprätthålla en god kvalitet på arbetet kring de mest sjuka äldre och sträva efter att använda gemensamma resurser på bästa sätt.
Mål De mest sjuka äldre ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan hen befinner sig och oavsett vilka behov hen har. Vården och omsorgen ska vara samordnad och sammanhållen, vilket innebär att äldreomsorg, hemsjukvård, primär- och specialistvård samverkar runt de mest sjuka äldre.
Fokusområden SIP - Samordnad individuell plan Mobil närvård Kunskapsbaserad vård God och säker läkemedelsbehandling Trygg och säker vårdövergång
En samordnad individuell plan (SIP) gör att de mest sjuka äldre och deras närstående blir delaktiga i planeringen av insatser från socialtjänst och hälsooch sjukvård samt att ansvarsfördelningen blir tydlig. Mål Fokusområde Samordnad individuell plan (SIP) De mest sjuka äldre som har behov av samordnade insatser har en SIP Indikatorer Antal individer 65 år och äldre som har en upprättad SIP Måltal: Öka Antal individer 65 år och äldre som har en uppföljning av SIP Måltal: Öka
Fokusområde Samordnad individuell plan (SIP) Indikatorer Antal individer 65 år och äldre som har en SIP Antal individer 65 år och äldre som har uppföljd SIP (inom parentes) Vårdsamverkansområd e 2015 2016 2017 Göteborgsområdet 5 5 (1) 40 (3) Södra Älvsborg 2 1 4 (3) SAMLA - - 5 Fyrbodal 1 3 9 (1) Skaraborg 145 43 (1) 20 (1) SIMBA - 6 20 (1) Länet 153 58 98 Källa: Data och analysenheten VGR.
Fokusområde Mobil närvård Mobil närvård bygger på kommunens basverksamhet och dygnet runt funktion, och arbete tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser samt att minska undvikbar slutenvård. Modellen förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobil hemsjukvårdsläkare Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård och bistånd Mobilt palliativt team
Fokusområde Mobil närvård De mest sjuka äldre ska få en personcentrerad, trygg och samordnad nära primär- och specialistvård som präglas av helhetssyn. Mål De mest sjuka äldre har tillgång till hembesök via mobil närvård. Indikator Andel listade patienter +75 år, som fått hembesök av läkare senaste 12 mån Måltal: Öka Två eller flera inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet, andel Måltal: Minska Andel kommuner/stadsdelar som har mobil närvård Måltal: Öka Källa: Data och analysenheten VGR.
Fokusområde Mobil närvård Indikator Andel listade patienter på vårdcentral +75 år, som fått hembesök av läkare under året. Vårdsamverkansområde 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Göteborgsområdet 10% 10% 10% 11% 12% 12% Södra Älvsborg 10% 10% 10% 10% 10% 11% SAMLA 11% 10% 10% 10% 11% 12% Fyrbodal 10% 10% 10% 11% 11% 11% Måltal: Öka Skaraborg 10% 10% 10% 11% 11% 12% SIMBA 7% 8% 8% 9% 10% 9% Länet 10% 10% 10% 11% 11% 12% Källa: Data och analysenheten VGR.
18% Indikator Andel listade +75 på vårdcentral som fått hembesök av läkare under året 13% 8% 3% -2% Källa: Data och analysenheten VGR. Fyrbodal Göteborg SAMLA SIMBA Skaraborg Södra Älvsborg 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Vårdsamverkan Fyrbodal Indikator Andel listade +75 på vårdcentral som fått hembesök av läkare under året 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Källa: Data och analysenheten VGR. 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Fokusområde / Mobil närvård Indikator Andel individer med två eller flera inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet. Måltal: Minska Vårdsamverkansområde 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Göteborgsområdet 10,7 % 10,4 % 10,4 % 11,5 % 10,6 % 10,2% Södra Älvsborg 13,4 % 14,5 % 13,9 % 14,0 % 15,0 % 15,1% SAMLA 15,5% Fyrbodal 13,4 % 14,0 % 14,9 % 13,3 % 12,2 % 11,1% Skaraborg 11,6 % 10,7 % 12,6 % 12,4 % 11,3 % 10,6% SIMBA 16,3 % 15,6 % 16,4 % 15,6 % 14,1 % 12,5% Länet 12,2 % 12,2 % 13,0 % 12,8 % 12,1 % 11,6% Källa: Data och analysenheten VGR
Vårdsamverkan Fyrbodal Indikator Andel individer med 2 eller flera inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet. Måltal: Minska 20% 15% 10% 5% 0% Källa: Data och analysenheten VGR. 2012 2013 2014
Täckningsgrad Mobila hemsjukvårdsläkare Målgrupp Individer med omfattande vård- och omsorgsbehov, inskrivna i kommunal hemsjukvård, med långvariga och komplexa behov av vård och omsorg. Teambaserad, personcentrerad och proaktiv vård i hemmet. Bygger på samverkan mellan vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Mobil hemsjukvårdsläkare på vårdcentralen arbetar i team med kommunens hemsjukvård. December 2017 Mobila hemsjukvårdsläkare i alla kommuner och stadsdelar förutom, Lundby, Mölndal och Öckerö
Täckningsgrad Mobila närsjukvårdsteam, NSVT Målgrupp Individer med multisjuklighet i instabilt läge som kräver sjukhusets specialistkompetens. Samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård ger mervärde. SÄS 2 team Alingsås lasarett 1 team Kungälvs sjukhus 2 team SkaS 3 team NU-sjukvården start 2018 SU/Mölndal 1 team SU/Östra 1 team Angereds närsjukhus (ansökt om 1 team, svårt rekrytera läkare)
Fokusområde Kunskapsbaserad vård Vården ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygga på både vetenskap och beprövad erfarenhet. Implementering av nationella och regionala riktlinjer, använda relevanta kvalitetsregister, följa överenskommelser och avtal som om samverkan kring de mest sjuka äldre. Mål De mest sjuka äldre ska få en kvalitetssäkrad och patientsäker vård. Måltal: Öka för samtliga Arbeta med kvalitetsregistren; Svenska palliativregistret Senior Alert Fall, trycksår och undernäring Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens, BPSD SveDem Indikator Andel med dokumenterat brytpunktssamtal, +65 år Andel med gjorda bedömningar av munhälsa, +65 år. Andel med utförda smärtskattningar, +65 år Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd. Andel riskbedömningar med minst en utförd åtgärd. Andel som har en bemötandeplan. Antalet anslutna enheter i primärvården i SveDem.
Fokusområde Kunskapsbaserad vård 70 60 50 40 30 20 10 0 SVENSKA PALLIATIVREGISTRET + 65 ÅR, VÄSTRA GÖTALAND Andel 58 60 62 64 65 65 41 44 48 50 54 36 38 33 25 28 19 10 2012 2013 2014 2015 2016 2017 bedömningar av munhälsa Andel dokumenterade brytpunktssamtal Andel utförda smärtskattningar Resultatet avser genomsnitt per kalenderår.
Fokusområde Kunskapsbaserad vård Resultat ges på enhetsnivå och kommun? Lotta kan du kommentera? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 52 42 Senior Alert - Undernäring Västra Götaland 69 72 71 71 60 62 60 48 2012 2013 2014 2015 2016 Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd
Fokusområde Kunskapsbaserad vård Resultat ges på enhetsnivå och kommun? Lotta kan du kommentera? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55 44 Senior Alert - Trycksår Västra Götaland 69 72 72 71 60 63 60 47 2012 2013 2014 2015 2016 Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd
Fokusområde Kunskapsbaserad vård Resultat ges på enhetsnivå och kommun? Lotta kan du kommentera? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55 44 Senior Alert - Fall Västra Götaland 70 73 71 72 62 63 60 47 2012 2013 2014 2015 2016 Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd
Fokusområde Kunskapsbaserad vård Indikator Andel personer registrerade i Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD med bemötandeplan i länet per år 95 Måltal: Öka 90 85 80 75 70 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Källa: BPSD Riket Västra Götalands län
Fokusområde Kunskapsbaserad vård 100 95 90 85 80 75 70 Indikator Andel personer registrerade i Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD med bemötandeplan per år Fyrbodal Samverkan i Gbg SIMBA SAMLA Södra Älvsborg 2015 2016 2017 Skaraborg Källa: BPSD
Fokusområde Kunskapsbaserad vård Indikator SveDem Antalet anslutna enheter i primärvården (vårdcentraler). Avser 31 december. Måltal: Öka År 2014 2016 2017 Antal anslutna enheter primärvård i Västra Götaland 127 anslutna vårdcentraler Totalt 197 enheter (andel 64%) 185 anslutna vårdcentraler Totalt 201 enheter (andel 92%) 187 anslutna vårdcentraler Totalt 200 enheter (andel 94%) Källa: SveDem
Fokusområde God och säker läkemedelsbehandling Läkemedelsanvändningen bland mest sjuka äldre är ett problematiskt område; förskrivning av för höga doser, olämpliga läkemedel och biverkningar av behandling är vanligt. Mål De mest sjuka äldre får rätt läkemedelsbehandling. Indikatorer Andel listade +75 som fått en fördjupad läkemedelsgenomgång under senaste året. Måltal: Öka Andel personer +75 med olämpliga läkemedel Måltal: Minska
Fokusområde God och säker läkemedelsbehandling Indikator Andel listade på vårdcentral +75 år som fått en fördjupad läkemedelsgenomgång Måltal: Öka Vårdsamverkansområde 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Göteborgsområdet 46,7% 44,0% 42% 46,0% 45,6% 48,3% Södra Älvsborg 48,2% 44,9% 42,8% 41,2% 50,9% 51,7% Fyrbodal 47,4% 46,5% 45,0% 43,9% 51,5% 50,6% Skaraborg 32,3% 33,7% 34,5% 31,7% 38,3% 39,2% SAMLA 48,1% SIMBA 57,0% 51,7% 60,0% 52,0% 63,9% 56,0% Länet 45,1% 43,2% 42,0% 42,3% 47,8% 49,0% Källa: Data och analysenheten VGR
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårdsamverkan Fyrbodal Indikator Andel listade på vårdcentral +75 år som fått fördjupad läkemedelsgenomgång Måltal: Öka Källa: Data och analysenheten VGR. 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Indikator Andel personer +75 med olämpliga läkemedel Måltal: Minska 25% 20% 15% 10% 5% 0% Källa: Data och analysenheten VGR Fyrbodal Göteborg SAMLA SIMBA Skaraborg Södra Älvsborg 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Vårdsamverkan Fyrbodal Indikator Andel personer +75 med olämpliga läkemedel Måltal: Minska 25% 20% 15% 10% 5% 0% Källa: Data och 2012 2013 2014
Fokusområde God och säker vårdövergång Övergångarna och informationsöverföringen mellan olika vårdgivare ska vara trygga och säkra. Mål Mål De mest sjuka äldre får en trygg, säker och standardiserad in- och utskrivning mellan olika vårdgivare. Indikatorer Andel oplanerad återinskrivning på Sjukhus inom 30 dagar för +65. Måltal: Minska Antalet utskrivningsklara dagar Måltal: Minska
Fokusområde Trygg och säker vårdövergång Indikator Andel oplanerad återinskrivning på sjukhus inom 30 dagar för +65 (diagnosspecifik återinskrivning Socialstyrelsen) Måltal: Minska 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Fyrbodal 12,4 % 11,3%, 9,5% 10,1% 9,7% 9,5% Göteborg 10,8% 10,8% 11,4% 10,5% 9,3% 9,6% SAMLA 11,0% 11,8% 9,0% 9,8% 8,7% 9,3% SIMBA 10,4% 8,9% 8,8% 8,6% 8,3% 8,3% Skaraborg 10,4% 9,4% 9,8% 8,4% 8,9% 9,4% S Älvsborg 10,4% 10,9% 10,4% 9,6% 9,6% 10,1% Länet 10,8% 10,6% 10,3% 9,7% 9,3% 9,5% Källa: Data och analysenheten VGR.
Indikator Andel oplanerad inskrivning på sjukhus inom 30 dagar för +65 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Källa: Data och analysenheten VGR. Fyrbodal Göteborg SAMLA SIMBA Skaraborg Södra Älvsborg 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Vårdsamverkan Fyrbodal Indikator Andel oplanerad inskrivning på sjukhus inom 30 dagar för +65 Måltal: Minska 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Källa: Data och analysenheten VGR. 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Indikator Antal dagar från utskrivningsklar till utskriven, genomsnittsvärde Måltal: Minska 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Källa: Data och analysenheten VGR. 2014 2015 2016 2017
Vårdsamverkan Fyrbodal Indikator Antal dagar från utskrivningsklar till utskriven, genomsnittsvärde 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Källa: Data och analysenheten VGR. 2014 2015 2016 2017