Delexamination 3 VT 2012 Klinisk Medicin 22 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med bägge MEQ-frågorna lämnar Du in kuvertet till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag, använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgx1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. Fråga 1) Ange 5 anamnestiska uppgifter som är särskilt viktiga efterfråga här och nu? (2p) Fråga 2) Ange 5 potentiella statusfynd av särskild betydelse för diagnos och behandling i detta fall som du eftersöker i fysikaliskt status? Ordna svaret på följande sätt: Undersökning särskilt eftersökt patologiskt fynd (2p) Undersökning Särskilt eftersökt patologiskt fynd i detta fall.... Fråga 3) Vad är beteckningen, oavsett orsak, på det tillstånd patienten drabbats av? (1p) 2
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för 1 år sedan och har mått strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera också i hals, höfter och lår. Från hög daglig aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta kött då hon fick ont i tuggmuskeln Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I status finner du normalfynd avseende pulsar, hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och lika i båda armarna, i neurologstatus inga pareser, normala senreflexer, abinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen och i proximala arm och lårmuskler. Fråga 4) Vad skriver du för diagnosförslag under Bedömning i din journalanteckning? (2p) Fråga 5) Vilket blodprov är nu starkt indicerat och vad förväntar du dig för resultat av det provet för att stärka den befogade misstanken om diagnos? (1p) 3
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasarettet u.d. temporalisarterit med PMR. En timma senare är patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna Blixt är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att primärjouren kontaktat henne. Fråga 6) Hur kan man verifiera diagnosen ange 2 undersökningar, utöver kliniska statusfynd och prover på kroppsvätskor, och de förväntade fynd i dessa som stödjer diagnosen? (2p) 4
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att primärjoursen kontaktat henne. Anna får veta att en akut temporalisbiopsi kan göras dagen efter och ultraljud först om 4 timmar. Akuta prover har också anlänt: SR 116 mm, CRP 43 mg/l, Hb 110 g/l, MCV 90 fl, LPK 7,6x10 9 /l, TPK 434x10 9 /l, b-glukos, elektrolyter och leverprover u.a. Under tiden kommer en ny episod med kortvarigt (sekunder) synbortfall denna gång för båda ögonen. Fråga 7) Hur skall Anna nu handlägga patienten på akutmottagningen a) Är någon annan utredning nödvändig innan behandling startas? (1p) b) Ange den mest brådskande läkemedelsbehandlingen? (1p) 5
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att primärjoursen kontaktat henne. Anna ordinerar kortisonbehandling utan att invänta några ytterligare utredningsåtgärder. Fråga 8) a) Angående kortisondosen skall Anna ordinera låg, mellanhög eller hög dos och vilken administrationsväg skall hon ordinera? (1p) b) Utöver den mest akuta behandlingen är det indicerat också med några andra läkemedel på sikt?(1p) Fråga 9) Anna ordinerar akutbehandling. Hur mycket symtom skall man förvänta sig att patienten har kvar 24 timmar senare om diagnosen är korrekt? (1p) 6
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att primärjoursen kontaktat henne. Anna får veta att en akut temporalisbiopsi kan göras dagen efter. Akuta prover har också anlänt: SR 116 mm, CRP 43 mg/l, Hb 110 g/l, MCV LPK 7,6x109/l, TPK 434x109/l, b-glukos, elektrolyter och leverprover u.a. Under tiden kommer en ny episod med kortvarigt (sekunder) synbortfall denna gång för båda ögonen. Anna inleder omedelbart behandling med hög dos metylprednisolon (Solumedrol) i.v., samtidigt ordinerar hon peroral bisfosfonat + kalciumtablett med D vitamin som profylax mot osteoporos. Patienten läggs in på den reumatologiska kliniken. Vid morgonronden mår patienten mycket bättre. Inte bara har hon inte haft några nya ögonsymtom utan huvudvärken och den övriga värken var nästan helt borta. Anna avstår från temporalisbiopsi då den kliniska diagnosen var så klar. En ögonundersökning hos ögonkonsult var väsentligen u.a. (man såg vissa tecken på ischemi i ögonbottnen vid ankomsten till sjukhuset men de var nu borta). Vid eftermiddagsronden noterar Anna att patienten hade faste b-glukos på 8,3 mmol/l på morgonen och ett nytt b-glukos nu kl 15 är 17,3 mmol/l och vid omkontroll 18,2 mmol/l. Patienten säger att hon känner sig mycket törstig och dricker mycket. Fråga 10) Skall man nu avbryta kortisonbehandlingen och byta till annan behandling och i så fall vilken? Motivera! (1p) Fråga 11) Hur skall stegringen av b-glukos handläggas? Motivera! (2p) Fråga 12) Patienten har ingen känd diabetes tidigare. Hur kan du med ett enkelt blodprov få en uppfattning om huruvida patienten haft en tidigare oupptäckt diabetes tiden före insjuknandet? Motivera ditt svar! (1p) 7
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att primärjoursen kontaktat henne. Anna får veta att en akut temporalisbiopsi kan göras dagen efter. Akuta prover har också anlänt: SR 116 mm, CRP 43 mg/l, Hb 110 g/l, MCV LPK 7,6x109/l, TPK 434x109/l, b-glukos, elektrolyter och leverprover u.a. Under tiden kommer en ny episod med kortvarigt (sekunder) synbortfall denna gång för båda ögonen. Anna inleder omedelbart behandling med hög dos metylprednisolon (Solumedrol) i.v., samtidigt ordinerar hon peroral bisfosfonat som profylax mot osteoporos. Patienten läggs in på den reumatologiska kliniken. Vid morgonronden mår patienten mycket bättre. Inte bara har hon inte haft några nya ögonsymtom utan huvudvärken och den övriga värken var nästan helt borta. Anna avstår från temporalisbiopsi då den kliniska diagnosen var så klar. En ögonundersökning hos ögonkonsult var u.a. Vid eftermiddagsronden noterar Anna att patienten hade ett faste b-glukos på 8,3 mmol/l på morgonen och ett nytt b- glukos nu kl 15 är 17,3 mmol/l och vid omkontroll 18,2 mmol/l.patienten säger att hon känner sig mycket törstig och dricker mycket. Ett akut HbA1c på eftermiddagen första dagen på sjukhus är 51 mmol/mol (5,9%). Behandlingen med metylprednisolon i.v. fortsätter i 3 dagar och dessutom ges snabbinslulin så att blodsockret ligger acceptabelt. Inga nya episoder av synrubbning tillstöter och muskelvärken är helt borta. På dag 4 byts till peroral behandling med prednison (T. Prednisolon 60mg). Behandlingen med osteoporosprofylax fortsätter och även insulinschemat med tillägg av metformin. Fråga 13) Vilken är nu strategin för kortisonbehandlingen och hur länge kan man förutse att patienten kan komma att behöva kortison? (2p) Fråga 14) Patienten frågar om hon kommer behöva insulin för all framtid och hur strategin för sockerkontrollen kommer att se ut framöver. Vad svarar du hur informerar du patienten? (1p) 8
Behandlingen fortsätter polikliniskt. Man kan trappa ned dosen prednisolon till en underhållsdos på 5mg per dag och trots några episoder med stigande SR återkommer inga symtom och efter 2,5 år har man lyckats fasa ut prednisolon helt. Nu, ett halvår senare är patienten fortsatt fri från symtom och kortisonbehandling. Hon har normala b-glukos men fortsätter frivilligt med en dietbehandling. SLUT 9