Sammanfattning av studien Utmaningar och förhållningssätt i en komplex vardag. Läkaren och den politiskt styrda hälso- och sjukvården. 1 1. Inledning Syftet med studien är att undersöka och klargöra läkares uppfattningar om den politiskt styrda hälsooch sjukvården. Studien har två övergripande frågeställningar: Vilka utmaningar upplever läkaren inom ramen för den politiskt styrda hälso- och sjukvården, samt hur förhåller sig läkaren till dessa utmaningar? Studien har genomförts med hjälp av djupintervjuer. 13 läkare inom olika verksamheter och på olika nivåer i organisationen har intervjuats, både ST-läkare, specialistläkare samt specialistläkare med verksamhetsansvar. Föreliggande text är en sammanfattning. 2. Läkarens upplevda utmaningar 2.1 Den långa linjen uppåt och den anonyma politikern (filtrering 1) Den första upplevda utmaningen handlar om de svårigheter som enskilda läkare upplever i att kunna föra fram sina synpunkter uppåt i den formella organisationsstrukturen, från verksamhetsnivå till den politiska ledningen. Den formella linjen är i detta avseende nödvändig, allt för att kunna prioritera vilka frågor som förs upp till den politiska nivån. Men ett generellt problem är att linjestrukturen i allmänhet inte upplevs vara särskilt smidig. Visserligen är antalet formella steg i beslutshierarkin inte särskilt stort, men avstånden mellan stegen upplevs i någon mening vara för stora. Av det skälet blir det svårt att lyfta frågor till de överordnade nivåerna. Läkare menar att många frågor försvinner på det här sättet och att linjestrukturen skapar ett för stort avstånd till den politiska ledningen. På grund av det långa avståndet skapas också, menar flera av de intervjuade läkarna, en anonymitet kring de folkvalda ledamöterna. Politikerna blir osynliga för läkarna. Vem är han eller hon som fattar de politiska besluten? 2.2 Den långa linjen nedåt och den visionslösa politiken (filtrering 2) Det finns åtskilliga uppfattningar i litteraturen om hur en organisation idealt bör strukturera sitt interna informationsflöde, men en grundläggande regel brukar ofta vara att inte dränka organisationen med alltför mycket information. Samtliga chefer och medarbetare kanske inte ska ha tillgång till samma mängd och samma typ av information, även om en sådan informationspolicy 1 Studien är inte publicerad. Den är fortfarande ett arbetsmaterial och under bearbetning. Texten kan dock läsas i fulltext. 1
eventuellt syftar till att skapa ett stort engagemang och delaktighet i organisationen. För att undvika att chefer och medarbetare drunknar i ett massivt informationsflöde måste man rimligen filtrera informationen på ett systematiskt och medvetet sätt. Kring dessa frågor rör sig den andra utmaningen som framträder bland de intervjuade läkarna. Vilken innehållslig information förmedlas från den politiska ledningen neråt i organisationen? Och hur förmedlas denna information? Ofta upplevs informationen från den politiska ledningen som alltför mycket av påbud samtidigt som den har en anonym avsändare. Läkarna menar att informationen från den politiska ledningen i allmänhet är bristfällig eller fragmentiserad och att informationen inte ger tillräckliga förklaringar till de politiska besluten. Varför fattas de olika besluten? På vilka grunder? En läkare menar att chefer i ovanstående led kort och gott förmedlar redan fattade politiska beslut utan att inte ha någon egentlig förståelse för beslutens bakgrund. Man menar också att informationen saknar visioner, att informationen utgör en reaktion på omedelbara och akuta situationer, inte är särskilt framåtblickande och inte visar vad de politiska företrädarna har för idéer om hälso- och sjukvården. 2.3 Relationen mellan folkvalda ledamöter och läkare Var gränsen mellan politik och verksamhet går är en fråga som återkommande dyker upp i flertalet intervjuer. I många av intervjuerna beskrivs denna gränsdragning som en utmaning och i vissa fall också som ett problem. Här framskymtar ibland en förståelse för politikens dilemma och svårigheter. Som läkare, menar en av de intervjuade, ser man normalt sett inte de andra överväganden som politikerna hela tiden måste göra, inte de andra utgifterna och de andra svårigheterna politikernas ställs inför. Läkaren påpekar också att den politiska ledningen är en grundläggande förutsättning för den löpande verksamheten. En annan konstaterar att de folkvalda ledamöterna har en svår uppgift. Läkaren inser att politikerna dels för sin egen del måste överbrygga vissa åtskilliga kunskapsmässiga barriärer för att få en så god kunskap och kännedom om hälso- och sjukvården som möjligt, dels skapa ett förtroende från läkarkåren och övriga professioner inom hälso- och sjukvården. Flera av de intervjuade antyder mer eller mindre tydligt att de folkvalda ledamöterna och professionerna/verksamheterna oftast går åt samma håll och har samma målbild. Alla har ambitionen att den offentliga hälso- och sjukvården ska vara så god och effektiv som möjligt. Någon understryker att den politiska ledningen är verksamhetens uppdragsgivare och att den står för den demokratiska styrningen samt för patienternas eller kundernas krav och förväntningar. Flera andra läkare pekar på den betydelsefulla roll som politikerna har. Eftersom den ekonomiska situationen alltid är begränsad måste politikerna, understryker en av läkarna, våga vara obekväma. Läkaren menar själv att sådana övergripande beslut är svåra att fatta inom professionen. Samtidigt påpekar åtskilliga att det finns ett allmänt misstroende bland läkarkåren mot de folkvalda ledamöterna. En läkare menar att uppfattningen är så utbredd att man blir besvärlig i vilket fikarum som helst om man försvarar politiker. 2.4 Prioriteringar baserade på politiska överväganden eller professionell kunskap Samtliga intervjuer visar att det finns en upplevd osäkerhet och oklarhet om vem och vilka som ska göra hälso- och sjukvårdens prioriteringar, samt hur dessa prioriteringar ska göras. Grundfrågan är huruvida prioriteringarna ska vila på professionella och kunskapsmässiga överväganden eller på mer allmänpolitiska grunder. Här finns givetvis helt olika uppfattningar bland de intervjuade läkarna. Den ena extremen utgörs av de läkare som menar att enbart läkare ska svara för prioriteringarna. Det grundläggande skälet till detta ställningstagande är, som en av de intervjuade påpekar, att läkarna 2
har en vana av att prioritera patientomhändertagande och kan avgöra vilka patienter som ska gå före andra. I det här fallet menar man att den politiska ledningen enbart ska fatta beslut om de ekonomiska ramarna, t.ex. om hur stora resurser som ska fördelas till primärvård och slutenvård. Den andra extremen utgörs av de som menar att läkare inte själva kan eller bör svara för prioriteringarna. Anledningen är att läkare utgår ifrån sina egna specialiteter och att det av det skälet är svårt att kunna göra de horisontella prioriteringarna. Flera av de intervjuade personerna menar att den politiska ledningen måste synas allt mer i dessa sammanhang och göra tydliga markeringar om vad som är viktigt. Eftersom ekonomin är begränsad är prioriteringsproblematiken oundviklig, en problematik som paradoxalt nog förstärks av den ständiga utvecklingen inom både läkemedel, diagnostisering och behandling. Någon understryker därför att den politiska ledningen måste våga vara obekväm och fatta beslut om vad som ska prioriteras. Läkaren betonar kraftigt att professionen inte på egen hand klarar av att göra dessa prioriteringar. 2.5 Den professionella abdikeringen Flera läkare återkommer till bilden av att det sker en professionell abdikering i organisationen, dvs. att man som läkare inte bryr sig om organisationen som helhet. Man är fokuserad på sin egen roll och verksamhet men vill t.ex. inte ta ansvar för den gemensamma kostnadsutvecklingen och tar därmed inte heller de långsiktiga konsekvenserna av sina egna insatser. Flera av de intervjuade menar att den professionella abdikeringen är förhållandevis omfattande och är en grundläggande utmaning. Förklaringen till den professionella abdikering är inte alltid helt glasklar men förefaller vara ett resultat av den faktiska maktsituation som många läkare åtnjuter i sin roll, i kombination med en frustration kring organisationens komplexitet och misstron mot den politiska ledningen. 2.6 Avsaknad av formella mötes- och samtalsforum Intervjuerna visar på en genomgående avsaknad av forum där läkare (och andra professioner) kan möta och samtala med politiker. Man tror att sådana forum skulle kunna skapa förutsättningar för ett gemensamt lärande och bygga bort det ömsesidiga ifrågasättande som en av läkarna uppmärksammar. De mest naturliga tillfällena för dessa möten och samtal är olika former av s.k. verksamhetsdialoger eller tillfällen då verksamhetsföreträdare bjuds in till de olika nämnderna för att presentera vissa sakfrågor. Uppfattningarna om dessa verksamhetsdialoger är välanimerade och man efterlyser större satsningar på systematiska dialoger mellan hälso- och sjukvårdsorganisationens huvudaktörer, där frågor om roller, ansvar och maktförhållanden kunde utgöra plattformen. Det handlar om att diskutera och klargöra förhållningssätt, roller, ansvar och makt, frågor som kan upplevas känsliga men som ändå måste hanteras. De öppna och systematiska diskussionerna om hur denna gränsdragning faktiskt och i praktiken går till saknas och man efterlyser en dialog där de partipolitiska företrädarna bör ställa sig frågor om hur det politiska ägarskapet kan te sig och eventuellt stärkas, samtidigt som de professionella bör diskutera sin roll i en demokratiskt styrd organisation. Vissa av de intervjuade betonar tydligt att dialogen bör underlätta möjligheten att förstå befintliga förhållningssätt inom och mellan olika grupper. Framför allt är det viktigt att förstå var politiker, tjänstemän och professionsföreträdare själva anser att gränsen mellan grupperna går (hur man upplever att det är), eller bör gå (hur man upplever att det borde vara). Vad ska vara föremål för politiskt beslutsfattande, vad är tjänstemännens ansvar och hur långt ska professionens inflytande sträcka sig? Dialogen måste föras i konkurrens med den löpande hälso- och sjukvården. Och det räcker heller inte med att föra ett sådant samtal vid ett tillfälle och därefter slå sig till ro. All 3
forskning om verksamhetsutveckling och lärande visar entydigt hur viktigt det är med ett strategiskt och långsiktigt inriktade åtgärder. Dialogen måste föras löpande, precis som när vi säger att demokratin måste erövras av varje generation. I det här fallet finns det några praktiska anledningar. Varje politisk mandatperiod är fyra år och varje ny mandatperiod för med sig ett antal nya politiker som måste förstå och skapa sin roll som politiker. Samtidigt sker det löpande förändringar i de professionella leden och bland tjänstemannagrupperna. En organisation är aldrig statisk. Nya organisationsmedlemmar träder in och för med sig nya perspektiv. Det är en förutsättning för organisationens överlevnad och utveckling, men denna ständiga förändring leder också till ett kontinuerligt behov av att löpande organisera samtal om dessa grundläggande och fundamentala frågor. Lyckas vi inte att integrera det politiska ledarskapet med professionerna får det avgörande konsekvenser för landstingen som organisationer. Risken blir givetvis att avståndet mellan politik, tjänstemän och professioner blir än större, vilket resulterar i framväxten av allt mer skilda normsystem där någon gemensam styrning och ledning svårligen går att frambringa. 3. Läkarens förhållningssätt 3.1 Ett kollegialt samtal Att föra ett kollegialt samtal är troligtvis det vanligaste förhållningssättet för att hantera de upplevda utmaningarna. Samtalen mellan läkare försiggår i både formella sammanhang, t.ex. i samband med ronder, på avdelningsmöten och andra liknande samtal, men också i mer informella sammanhang. Någon betonar att man främst för dessa samtal med kollegor på den egna kliniken. Samtalen i de flesta fikarum torde utgöra illustrativa exempel på de informella samtalen. En av läkarna menar att den politiska ledningen ofta blir en anonym slagpåse i dessa diskussioner. 3.2 Att bjuda in till besök i vardagen Ett andra övergripande och principiellt förhållningssätt som framträder i flera intervjuer är att på olika sätt skapa förutsättningar för att de politiska ledamöterna ska kunna göra studiebesök i de praktiska verksamheterna eller att själv medverka vid olika officiella sammanträden där politiker svarar för en inbjudan. En gemensam ambition med dessa aktiviteter är att man strävar efter att minska det fysiska avståndet till den politiska ledningen. Oftast påpekar läkarna att en sådan dialog är positiv eftersom det ger dem möjligheter att påverka det politiska beslutsfattandet. I flera fall visar de också att de har lyckats få gehör för sina egna frågor i relation till politiker. Kanske har en direkt påverkan från professionen gett det politiska beslutet en viss inriktning? Men vi kan också samtidigt konstatera att flera läkare blir kritiska i de situationer där besluten går emot den egna verksamheten, när politikerna inte tilldelar dem tillräckligt mycket medel eller lyssnar för mycket på någon påtryckningsgrupp. Då blir politikerna en grupp som inte förstår. Konkreta exempel på dessa vardagsbesök är studiebesök och auskultationer eller att olika typer av hearings och besök i nämnden. Ett förslag från en av ST-läkarna är en slags fadderverksamhet, där varje politiker har en fadder i ST-läkarna (eller tvärtom). 3.3 Att påverka den politiska ledningen i sakfrågor Även om de intervjuade läkarna generellt sett påpekar att de inte har eller förväntas ha några direktkontakter med de folkvalda ledamöterna är det tydligt att några av dem i vissa fall gör avsteg från denna princip. Man går vid sidan av den formella linjen direkt till den politiska ledningen för att 4
lyfta fram en fråga eller för att söka påverka inriktningen av ett visst beslut. Att ta det steget bottnar uppenbarligen i en situation där man anser att någonting i den löpande verksamheten inte är tillfredsställande eller att den aktuella frågan är ett bra exempel som man anser att politikerna borde vara orienterade om. Genom att lyfta frågan till den politiska ledningen vill man ofta se en förändring av hur de begränsade resurserna fördelas, eller med andra ord en annan prioritering. Konkret kan det handla om att skicka en e-post till ansvarig politiker 3.4 Att gå via medborgare, patientgrupper eller media I några av intervjuerna diskuterar läkarna möjligheten att gå utanför landstingets egen organisation för att lyfta vissa frågor. Ibland ses det som en åtgärd som man kan använda enbart för att informera allmänheten om olika verksamheter eller för att presentera olika typer av vårdinsatser som kan vidtas för att förbättra medborgarnas hälsoläge. En av de intervjuade läkarna är tydlig i sitt budskap att kliniken inte försöker påverka den politiska ledningen. Däremot har man försökt att föra ut budskap i särskilda kampanjer utanför sjukhuset via sina patientgrupper. I andra fall förefaller man ta dessa steg i syfte att väcka någon form av opinion för en fråga, en opinion som i sin tur förväntas påverka det politiska beslutsfattandet. En läkare betonar att det finns stora möjligheter att föra fram professionella synpunkter via media. En annan menar emellertid att möjligheterna att påverka den politiska ledningen via den allmänna opinionsvägen kraftigt har förändrats de senaste 20 åren. Hans bild är att enskilda patienter eller patientföreningar tidigare med framgång kunde uppvakta den politiska ledningen. Läkaren menar att dessa situationer ledde till påtagliga kollisioner inom organisationen, men påpekar också att dessa beslutsgångar nu till stora delar har försvunnit, även om patient- och lobbygrupper fortfarande kan driva igenom sina frågor gentemot politiken. 3.5 Medborgarförslag Som alla andra medborgare har de anställda läkarna möjligheter att inlämna medborgarförslag till landstingsfullmäktige. Rätten att inlämna ett medborgarförslag tillfaller den person som är folkbokförd i ett landsting (eller i en kommun) och betyder att denna person kan väcka ett ärende i landstingsfullmäktige. Möjligheten till medborgarförslag infördes för ett antal år sedan för att minska avståndet mellan väljare och valda. Förhoppningen var att införandet av förslagsrätten skulle leda till att engagemanget för (i det här fallet) landstingspolitiska frågor ökade bland medborgarna. En av intervjuade läkarna påpekar att han har nyttjat denna möjlighet i en hälso- och sjukvårdsfråga som han inte tyckte att den politiska ledningen hanterade på ett tillfredsställande sätt. Fullmäktige följde inte hans förslag. 3.6 kontakter med tjänstemän En av läkarna understryker att det finns ett stort behov av att föra fram läkares synpunkter, men att den politiska ledningen är för långt bort. Hans förhållningssätt är istället att söka påverka besluten genom tjänstemännen på olika nivåer. 3.7 Specialistråden I det regionala samarbetet förekommer ett antal specialistråd. I specialistråden samlas och samverkar medicinska experter inom olika områden för att klargöra hur medborgarna kan ges en likvärdig hälso- och sjukvård. En av de intervjuade läkarna bedömer att dessa råd, vid sidan av att fungera som ett samverkansorgan i medicinska och kliniska sammanhang, också fungerar en viktig kanal till den politiska ledningen. 5
3.8 Den partipolitiska läkaren För vissa läkare är steget inte långt att själva engagera sig partipolitiskt. Flera av de intervjuade har kollegor som har valt att aktivt bli medlemmar i politiska partier för att kunna medverka i landstingspolitiken. En av de intervjuade valde själv att bli partipolitiskt aktiv och fick möjligheten att företräda sitt parti i landstingspolitiken under en period. Anledningen till läkarens politiska engagemang var en upplevd frustration. Läkaren upplevde inte att den politikiska ledningen tillvaratog läkarnas och andra medicinska experters kunskaper. Läkaren engagerade sig därför partipolitiskt och fick representera sitt parti i ett av de politiska forumen. Personligen upplevde läkaren att situationen fungerade bra så länge han var en vanlig överläkare eller då han inte hade en drivande funktion på sin klinik i de aktuella frågorna. När läkaren efter en tid blev allt mer anlitad som nationell expert blev det svårare för honom att fungera i rollen som folkvald och han lämnade partipolitiken. Läkaren betonar själv att rollen som expert trasslade in sig i det partipolitiska engagemanget. När han själv började driva frågor som expert kunde de kollidera med de starka patientgrupperna som var verksamma som lobbygrupper gentemot de partipolitiska företrädarna. Det var omöjligt för läkaren att kombinera dessa roller. Han ville inte vara uppbunden av den partipolitiska agendan och ett fortsatt partipolitiskt engagemang skulle ha gjort honom jävig, enligt hans egna bedömningar. En andra viktig fråga som aktualiseras i samband med att en läkare engagerar sig partipolitiskt rör hur dessa personer använder sin medicinska kunskap. I diskussionerna framträder generellt sett två möjliga förhållningssätt. Det ena är att ge svaren på de medicinska frågor som behandlas i de politiska församlingarna och det andra är att hjälpa till att ställa de medicinskt relevanta frågorna. 6