Medicinsk Behandling vid Missfall Med fokus på Missed Abortion och Ofostrig Graviditet Balsam Haseeb Kvinnokliniken Gävle Sjukhus
Missfall i tidig graviditet vanligt 15-20% av alla graviditeter Var fjärde kvinna drabbas Vid missed abortion (uteblivet missfall) kan det dröja flera veckor innan graviditeten stöts ut Vid ofostrig graviditet ses en tom hinnsäck intra-uterint Sorgereaktion Miscarriage Incidence,manage ment and futrure fertility Febe Blohm 2006
Skrapning Handläggning Expektans Medicinsk Tid 1a hands metod Enkelt och snabbt Risker infektioner 0-10% inkomplett skrapning 2-3% perforation, stor blödning, cervix skador,narkoskomplikationer <1% Mortalitet vid missfall 0,4/100.000 fall Bra främst vid inkompletta missfall Vid missed abortion och ofostrig graviditet är det mindre vanligt att graviditeten stöts ut spontant Flera behandlingsregimer Prostaglandiner (främst misoprostol = Cytotec) Svårtolkade studier Cytotec tabletter adm po, sublingualt eller vaginalt Mifepristone (Mifegyne)?
ST-projekt Litteraturgenomgång: Behandlingsregim för medicinsk behandling vid missed abortion och ofostrig graviditet Behandlingsriktlinjer Journal genomgång: Inventering av de metoder som användes vid missed abortion och ofostrig graviditet, frekvensen lyckade medicinska behandlingar samt eventuella förändringar efter införandet av nya behandlingsriktlinjer Patientenkät: Utvärdering av de biverkningar som patienterna upplevt efter medicinsk behandling av missed abortion/ofostrig graviditet samt om patienterna är nöjda med den medicinska behandlingen
Behandlingsmetod 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Vilken behandling är effektivast vid Missed abortion/ofostrig graviditet? Figur 1: Behandlingsresultat vid missed abortion/ofostrig graviditet Svårtolkade studier- blandade diagnoser 600 cytotec sublingualt 800 cytotec po 800 cytotec vag 400 cytotec vag prostin E2 400 cytotec vag placebo 800 cytotec vag placebo 800 cytotec vag skrapning 400 cytotec vag 600 mifegyne + 400 cytotec vag 800 cytotec vag inj methotrexat+ 800 cytotec vag 400 cytotec po 800 cytotec vag 200 cytotec vag placebo skrapning 1 mg cervagem vag 600 mifegyne placebo 600 mifegyne + 600 cytotec po 8% 19% 16% 17% 24% 25% 63% 60% 70% 71% 74% 80% 76% 82% 93% 89% 93% 89% 88% 83% 91% 96% 95% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% komplett missfall Skrapning ger en stor andel kompletta missfall Expektans - vid placebo är det en låg andel kompletta missfall inom observationstiden Medicinsk behandling - ger varierande success rates
Vilken medicinsk behandling är effektivast vid Missed abortion/ofostrig graviditet? Faktorer som påverkar success rate vid medicinsk behandling: o Typ av missfall o Tid till uppföljning o Typ av uppföljning (klinisk eller med ultraljud) o Dos av läkemedel o Adm sätt för prostaglandin o Mifegyne priming före prostaglandin Faktorer som ger högre success rate vid medicinsk behandling: o Inkomplett missfall (ej missed ab/ofostrig graviditet) o Hög dos Misoprostol o Vag adm av Misoprostol o Klinisk uppföljning (ej ultraljud) o Priming med anti progesterone (i missed ab/ofotrig graviditet gruppen
Behandlingsriktlinjer PM som infördes på KK Gävle i september 2006 Inkomplett Missfall Cytotec 3+2+2 Subl Poliklinisk Åb 1-2 veckor 3h intervall Missed ab/ Ofostrig graviditet 3 Mifegyne + 4 Cytotec vag 48 h senare Inneliggande (dagvård) Åb 1-2 veckor, ev. Åb 3-4 veckor (alla, grav test) Säkerhet: I en Cochrane review från juli 2006 (Medical treatment for early fetal death) tittade man på 24 studier där1888 kvinnor ingick och fann mycket få allvarliga komplikationer och inga dödsfall
Journalgenomgång 2005-07 O02.1 och O02.0 Kvinnorna var var i i medel: 32 32 år år gamla (median 33år) 33 gravida, 1 para 1 para graviditetsvecka Graviditetsvecka 10 10 enligt sista mens,, graviditetsvecka Graviditetsvecka 7 7 enligt ultraljud Behandlingsmetoder: 2 Cytotec po 3 Cytotec po 3 Cytotec subl 2+2+2 Cytotec subl 3+2+2 Cytotec subl 3+2 Cytotec subl 4 Cytotec vaginalt Cervagem 2+2 Cytotec po + cervagem 3 Mifegyne + 2 Cytotec po 1 Mifegyne + 3+2+2 Cytotec subl 3 Mifegyne + 3 Cytotec vaginalt 1 Mifegyne + 4 Cytotec vaginalt 3 Mifegyne + 4 Cytotec vaginalt 3 Mifegyne + cervagem Skrapa Expektans Methergin
Antal fall Missed abortion och Ofostrig graviditet samt behandlingsmetoder 2005-2007 Antal Patienter O02.1 + O02.0 Antal Medicinsk behandling 2005 2006 2007 Tot 05-07 96 72 133 301 35 31 83 149 Andel Expektans 26% 26% 19% 23% Andel Skrapning 38% 31% 19% 28% Andel Medicinsk behandling 36% 43% 62% 50%
Behandlingsmetod Icke kirurgisk behandling av Missed Abortion och Ofostrig Graviditet Figur2: Behandlingsresultat vid icke kirurgisk behandling av missed abortion och ofostrig graviditet 3 Mifegyne+4cytotec vag 91% Mifegyne+Cytotec (alla adm sätt) 89% Cytotec endast (alla adm sätt) 61% cytotec vaginalt 63% cytotec sublingualt 63% cytotec po 50% methergin 33% avvakta 84% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Andel som fick komplett missfall utan skrapning
Enkäter Skulle du använda den medicinska metoden i händelse av ett nytt missfall? Biverkningar? Svarsfrekvens 54% 72% skulle använda den medicinska metoden igen om de drabbades av ett nytt missfall 11% skulle inte använda den medicinska metoden igen vid ett nytt missfall 8% var tveksamma 8% svarade ej på frågan Bättre information Utdragen blödning - negativt
Biverkningar och blödningstid efter medicinsk behandling vid missed abortion och ofostrig graviditet Symptom/Biverkan Medelduration (dygn) Illamående 0,25 Diarre 0,22 Smärta 2,47 Smärtstillande medicin 2,14 Blödning 14,64 Medel Hb vid återbesöket 126g/l Hb förändringen -6g/l i medel ¼ fick blödning redan efter Mifegyne 2 fall med infektioner 05-07
Diskussion Patienterna efterfrågar icke kirurgiska alternativ Ökat antal fall? Bättre diagnossättning? Mifegynets roll? Den vag adm av Cytotec avgörande? I våra händer gick det bättre med Mifegyne + Cytotec Mer enhetliga ordinationer efter att riktlinjerna infördes samt ökad andel medicinska behandlingar som ej ledde till skrapning efteråt (71% år 2005, 88% år 2007) Gestationsåldern viktig för utfallet Oväntat bra utfall i expektans gruppen Patientens deltagande i val av behandlingsmetod? Ingen uppföljning av patienter som skrapades
Slutsatser Medicinsk behandling är en säker och effektiv behandlingsmetod vid missfall i första trimestern inklusive vid missed abortion och ofostrig graviditet Patienten bör kunna välja behandlingsmetod i de fall där ingen riklig blödning eller infektion förekommer Mifegynets roll vid behandlingen är fortfarande oklar Men: Ökat antal återbesök Flera akuta inläggningar??
TACK!