2019 - Underlag till uppsökande verksamhet med hälsofrämjande samtal (hembesök) * 1. Uppsökande verksamhet: Åse Carina Henrik Adriana * 2. Ange månad för hembesöket: nuari Februari Mars April Maj Juni Augusti September September Oktober November December Juli * 3. Vilket område bor den enskilde i? Norr Öster Fosie Innerstaden Väster 1 - Hyllie Väster 2 - Limhamn/Bunkeflo Oxie * 4. Är den enskilde född i Sverige? Födelseland: * 5. Den enskilde är: Sammanboende Ensamboende 1
* 6. Den enskilde är: Man Kvinna Annat * 7. Har den enskilde trygghetslarm? * 8. Hur upplever du ditt allmänna hälsotillstånd? (I dagsläget) Mycket bra Bra Dåligt Mycket dåligt Någorlunda * 9. Hur många läkemedel använder du, inusive vid-behovsmediciner, ögondroppar och salvor? (Mer än 5 läkemedel ger ökad fallrisk) Inga läkemedel 1-3 läkemedel 4-8 läkemedel 9 eller fler läkemedel * 10. Har du årlig genomgång av dina läkemedel? (Kontakta vårdcentral eller apotek) Vet ej Ej aktuellt * 11. Besväras du av eller har nedsatt syn? (Broschyr om syninstruktörer, kontakta vårdcentral) * 12. Besväras du av nedsatt balans? (Kontakta vårdcentral) * 13. Besväras du av eller har nedsatt hörsel? (Kontakta vårdcentral) 2
* 14. Besväras du av nedsatt minne? (Kontakta vårdcentral) * 15. Besväras du av yrsel? (Kontakta vårdcentral) * 16. Besväras du av inkontinens? (Kontakta vårdcentral) * 17. Besväras du av sömnsvårigheter? (Kontakta vårdcentral) * 18. Har du god aptit? (Broschyr: Den viktiga maten) * 19. Hur många gånger per dag äter du? 1-2 gånger per dag 3-4 gånger per dag 5-6 gånger per dag * 20. Äter du lagad mat varje dag?, ibland 3
* 21. Hur mycket vätska dricker du dagligen (vatten/juice/kaffe/the/mjölk/öl)? (Rekommendera minst 5 glas per dag) Mindre än 3 glas/muggar Mer än 5 glas/muggar 3-5 glas/muggar * 22. Är din nattfasta mer än 10 timmar? (Nattfasta bör inte vara mer än 10 timmar) * 23. Händer det att du besväras av ensamhet?, ofta, då och då Vet inte/ingen åsikt * 24. Känner du till Malmö stads öppna mötesplatser för äldre? (Info om mötesplatser och ledsagning) * 25. Besöker du Malmö stads öppna mötesplatser?, ibland Om nej, vad skulle locka dig till att vilja besöka en mötesplats? * 26. Har du kontakt med vänner, närstående eller anhöriga? 4
* 27. Är du nöjd med det sociala nätverk du har? * 28. Vårdar du en närstående/anhörig i hemmet? (Info om anhörigstöd, växelvård och avlösning) Ej aktuell * 29. Har du fallit under det senaste året? 1-3 gånger 4-6 gånger 6-10 gånger Fler än 10 gånger 30. Om du har fallit, var? Utomhus Inne i bostaden Annan plats 31. Vad tror du är orsaken till att du fallit? (Se Balansera mera) Medicinska orsaker Fysiska hinder i bostaden Vet ej Annan orsak Fysiska hinder utanför bostaden 5
* 32. Är du rädd för att falla? (Inaktivitet ger ökad fallrisk, Fixartjänst) * 33. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt måttligt ansträngande aktiviteter som får dig att bli varm? (Tex promenader i rask takt, trädgårdsarbete, tyngre hushållsarbete, cykling, simning. Se Balansera mera) Mer än 5 timmar per vecka 3-5 timmar per vecka Mindre än 1 timme per vecka Inte alls 1-2 timmar per vecka * 34. Använder du något gånghjälpmedel? Ibland 35. Vilket gånghjälpmedel/stöd använder du i så fall? Käpp/krycka Rollator Levande stöd Övrigt, tex stavar 36. Var använder du gånghjälpmedel? Ute Inne Ute och inne 37. Fungerar gånghjälpmedlet/stödet tillfredsställande? (Kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut) * 38. Har du några svårigheter att använda badkar/dusch? (Kontakt med arbetsterapeut) 6
* 39. Typ av boende: (Info om Boplats Syd) Lägenhet Seniorlägenhet Villa/radhus 40. Finns planfri entré? 41. Finns hiss i markplan? Ej aktuellt * 42. Tycker du att samtalet har tillfört något? * 43. Får vi ditt samtycke att kontakta dig per telefon inom cirka 2 månader för uppföljning? 7