Manual hembesök 1 Löpnummer Datum: Bakgrund 1.1. Område 1. Norr 2. Söder 3. Öster 4. Centrum 5 Väster

Transkript

1 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 1 av 7 Manual hembesök 1 Löpnummer Datum: Bakgrund 1.1. Område 1. Norr 2. Söder 3. Öster 4. Centrum 5 Väster 1.2. Kön 1. Kvinna 2. Man 1.3. Civilstånd 1. Gift 2. Ogift 3. Änka/änkling 4. Frånskild 1.4. Är du född i Sverige? 1.5. Är make/maka/anhörig närvarande vid hembesöket? 2. Bostad/boendesituation 2.1. Bor du i 1. Lgh i markplan 2. Lgh Med hiss Ja Nej 3. Villa 4. Annat 2.2. Känner du dig trygg i ditt bostadsområde? 2.3. Tycker du att bostaden svarar mot dina behov? 2.4. Har du både toalett, dusch, kök och ett rum på bottenplanet? 2.5. Har du funderat på att flytta? Om Ja, vad har du för önskemål om ditt framtida boende? a. Hyreslägenhet i markplan eller med hiss b. Bostadsrätt i markplan eller med hiss c. Enplansvilla d. Särskilt boende e. Vet ej f. Annat 2.6. Var vill du flytta? 1. Centralorten 2. By 3. Landsbygd 4. Annan kommun 3. Närstöd 3.1. Sammanboende med 1. Make/maka/sambo 2. Barn 3. Annan 3.2. Har han/hon pågående hjälp från vård och omsorg? 3.3. Finns önskemål om närståendestöd? 3. Ej aktuellt 3.4. Hjälper du själv någon annan/andra Vem hjälper du? 4. Fysisk aktivitet 4.1. Utövar du någon form av motion som t.ex. trädgårdsarbete, korta promenader, cykelturer eller tyngre hushållssysslor? a. Aldrig/så gott som aldrig b. Mindre än en gång i månaden c. Flera gånger i månaden d. Flera gånger i veckan e. Dagligen

2 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 2 av På vilket sätt förflyttar du dig i bostaden? 1. Obehindrat 2. Med hjälpmedel 3. Annat 4.3. På vilket sätt förflyttar du dig in och ut ur samt utanför bostaden? 1. Obehindrat 2. Med hjälpmedel 3. Annat 4.4. Vilket färdmedel använder du när du ska göra ärende/hälsa på andra? 1. Kör bil 2. Åker buss/tåg 3. Åker med närstående 4. Färdtjänst Finns risker? Behov av insats eller åtgärd? _ 5. Fallskade-/frakturrisk 5.1. Känner du dig orolig för att falla? Om JA, varför? a. Balansen b. Gångsvårigheter c. Nedsatt syn d. Vid lägesändring e. Yrsel f. Annat Om JA, i så fall var? a. Höft b. Handled c. Överarm/skuldra/axel d. Kota e. Annat Om JA, överlämna benskörhetstest samt Sölveborns träningsprogram 6. Riskrond Besökaren och pensionären har tillsammans Gått skyddsrond och gått igenom risker och checklista. 3. Delvis Om nej/delvis ange orsak Finns fungerande brandvarnare? 4. Annat Informerat om FixarMalte! Informerat om Släpp inte in någon obekant 5.2. Har du haft mer än en fraktur efter 50 års ålder?

3 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 3 av 7 7. Daglig livsföring Klarar du dig själv utan hjälp när det gäller: 7.1. Matinköp? 7.2. Matlagning? 7.3. Sköta tvätten? 7.4. Sköta städning? 7.5. Bad eller duscha? 7.6. Stiga upp eller lägga sig i sängen? 7.7. På- och avklädning? 7.8. Gå på toaletten? Angående vad? 8. Syn och hörsel 8.1. Hur är din hörsel ( med ev. hjälpmedel)? 2. Nedsatt 3. Starkt nedsatt 8.2. Hur är din syn ( med ev. synhjälpmedel)? 2. Nedsatt 3. Starkt nedsatt 9. Kostvanor 9.1. Äter du frukost med gröt, fil eller ägg varje dag? 9.2. Äter du minst ett lagat mål mat om dagen? 9.3. Beställer/köper du färdiglagad middag? 9.4. Äter du gröt eller annan lagad mat till kvällsmat? 9.5. Äter du frukt och grönsaker varje dag 9.6. Hur lång är din nattfasta? timmar eller mindre timmar eller mer 9.7. Hur mycket dricker du en vanlig dag? ( räkna ihop antalet glas) 1. mindre än en liter totalt 2. mer än en liter totalt 9.8. Är det något beträffande dina matvanor du skulle vilja ändra på? 1. Frukost 2. Middag 3. Kvällsmat 4. Mellanmål Hur?

4 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 4 av Besöker du tandläkare/tandhygienist regelbundet? 10. Social gemenskap/socialt nätverk Hur ofta kommer någon och hälsar på dig? 1. Dagligen 2. Två-tre gånger i veckan 3. En gång i veckan 4. Ett par gånger i månaden 5. Mer sällan Vem/vilka besöker dig? 1. Anhörig 2. God vän Hur ofta hälsar du på någon? 1. Dagligen 2. Två-tre gånger i veckan 3. En gång i veckan 4. Ett par gånger i månaden 5. Mer sällan Är du aktiv i någon förening? a. Pensionärsförening b. Röda korset c. Kyrkan d. Idrottsklubb e Vad har du för intresse? 1. Läser 2. Löser korsord 3. Lyssnar på radio/tittar på TV 4. Hantverk 5. Annat Händer det att du känner dig ensam? 1. Ofta 3. Sällan 4. Aldrig 11. Läkemedel/inkontinens Tar du något läkemedel? Information given om dosett Information given om ApoDos Tycker du att du får några besvär/biverkningar av läkemedlen? Om JA, har du pratat med din doktor om det? a. Ja b. Nej Har du problem med urinläckage? 2. En/flera gånger i månaden 3. En/flera gånger i veckan 4. Dagligen Har du besvär med tarmfunktionen? Har Du kontakt med läkare i primärvården, Regionen alt. Privatläkare?

5 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 5 av Hur ofta har du kontakt med din läkare? 1. Flera gånger/år 2. 1 gång/år 3. Mer sällan 4. Annat 4. Annat 12. Ekonomi Har du på grund av ekonomin avstått från hemtjänst, läkarbesök eller läkemedel? 1. Nej, aldrig 2. Ja, någon gång 3. Ja, ganska ofta 4. Ja, mycket ofta Ansökt om bostadstillägg hos försäkringskassan? Rådgivning hos kommunens Individ och familj? 13. Minnesförmåga Hur går det att överblicka dagen? Hur tycker du att det går att komma ihåg nya händelser? Hur tycker du att det går att komma ihåg dagliga göromål? Hur tycker du att det går att komma ihåg från tidigare i livet? 4. Annat 14. Sömn/Sinnesstämning/Humör Hur många timmar sover du? Vad gör du för att få tillräckligt med sömn och vila? Känner du dig utvilad? 3. Ofta 4. Ständigt Brukar du känna dig nedstämd? 3. Ofta 4. Ständigt Brukar du känna oro eller ångest? 3. Ofta 4. Ständigt Är du nöjd med din tillvaro idag? 1. Mycket nöjd 2. Ganska nöjd 3. Ganska missnöjd 4. Mycket missnöjd Finns behov av insats eller åtgärder? 4. Annat Angående vad?

6 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 6 av 7 Information till pensionären Följande information har lämnats vid besök: Säkerhet i vardagen a. Fallolyckor b. Brand c. Risker i vardagen d. Brottslighet 2. Din rätt till vård och omsorg a. Bistånd b. Trygghetslarm c. Hemsjukvård d. Syninstruktör e. Färdtjänst 3. Närståendestöd 4. Pensionärsorg. 5. Handikapporg. 6. Röda Korset 7. Svenska kyrkan 8. Rehab/hjälpmedel 9. Fixartjänst 10. Parkeringstillstånd 12. Benskörhetstest 13. Tränprogr osteopos 14. Bostadsinfo 15. Annat Vid besöket uppmärksammades behov av: 1. Arbetsterapeut/sjukgymnast kommun 2. Färdtjänst 3. Larm 4. Kontakt biståndshandläggare 5. Kontakt närståendestöd 6. Arbetsterapeut/sjukgymnast primärvård 7. Distriktssköterska i primärvården 8. Distriktsläkare 9. Annan vårdgivare 10. Kontakt med frivilligorganisation 11. Heminstruktör syn 12. Annat Önskar pensionären att kontakt etableras? Om Nej, orsak? Vem tar kontakten? Besök Pensionären 2. Anhörig 3. Besökaren 4. Annan Hur har åtgärden initierats? Besök Brev 2. Telefon 3. Annat sätt? Annat som överenskommits:

7 Frågeguide vid förebyggande verksamhet 2008 Tomelilla kommun Sidan 7 av 7 Manual hembesök 2 Löpnummer Datum: Pensionären har: Givna råd/rekommendationer att följa upp: Följt Inte följt Kommentarer: Nytillkomna frågeställningar? Finns ytterligare behov av uppföljning genom uppsökande verksamhet?