Lokal handlingsplan för psykiatrifrågor mellan Tjörns kommun, primärvården och psykiatriska mottagningen Stenungsund/Tjörn 2013-2015 Datum: 2013-07-31
Innehållsförteckning 1. BAKGRUND... 3 2. MÅL OCH SYFTE MED SAMVERKAN... 3 3. MÅLGRUPP... 3 4. GEMENSAMMA VÄRDERINGAR... 3 5. FÖRTYDLIGANDE AV ANSVAR MELLAN SOCIALTJÄNST, PRIMÄRVÅRD OCH PSYKIATRIN... 4 5.1 Socialtjänsten ansvarar för:... 4 5.2 Psykiatrin ansvarar för:... 5 5.3 Primärvård ansvarar för:... 5 6. SAMVERKANSSKYLDIGHET OCH INFORMATIONSSKYLDIGHET... 5 6.1. Samverkan sker i följande former:... 5 6.2. Lokal psykiatrigrupp:... 6 6.3. Samverkan primärvård/psykiatri... 6 6.4. Samverkan primärvård/kommun... 6 6.5. Samverkan socialpsykiatri/landstingspsykiatri/socialmedicin... 7 6.6. Samverkan Arbetsmarknadsavdelning/psykiatri... 7 6.7. Samverkan med Individ- och familjeavdelningen /ungdomsmottagning/psykiatri... 8 6.8 Samverkan psykiatri/hemsjukvård/hemtjänst... 8 7. GEMENSAM KOMPETENSUTVECKLING... 8 7.1. Kompetensutveckling... 8 7.2. Utvecklingsområden... 8 8. SAMVERKAN KRING DEN ENSKILDE I SAMBAND MED PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD... 9 9. SAMVERKAN KRING DEN ENSKILDE I ÖPPENVÅRD... 9 10. GEMENSAMT ANSVAR FÖR INSATSER UTANFÖR HEMMET... 10 11. UPPFÖLJNING OCH GENOMFÖRANDE AV RIKTLINJERNA... 11 12. EKONOMISK ERSÄTTNING OCH TVISTER... 11 13. LOKALA PSYKIATRIGRUPPEN I PSYKIATRIFRÅGOR:... 11 14. LOKALA HANDLINGSPLANENS GILTIGHETSTID... 12 Sida 2 (12)
1. Bakgrund Samverkan mellan kommuner och sjukvård i Västra Götalandsregionen regleras på övergripande nivå av en av en Regional överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (nuvarande dokument daterat 2011-11-03). På delregional nivå sluts sedan ytterligare överenskommelser. Den delregionala överenskommelsen SIMBA Den nära vården samt tillhörande handlingsplan omfattar på psykiatrins område vuxna personer med betydande psykisk funktionsnedsättning/allvarlig psykisk sjukdom och med behov av omfattande insatser från två eller flera huvudmän. Definitionen för personer med psykisk funktionsnedsättning innefattar personer som har väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden som t ex boende, studier, arbete, sysselsättning, social gemenskap/relationer, fritid. Dessa svårigheter ska ha funnits, eller kan antas komma att bestå, under en längre tid. Denna lokala handlingsplan gäller från 31/7 2013 till och med 2015. Tillsammans med den delregionala överenskommelsen reglerar den lokala samverkan mellan kommun, primärvård och psykiatri. 2. Mål och syfte med samverkan Att den enskilde ska vara delaktig, ha inflytande och känna välbefinnande oavsett var i vård- och stödsammanhanget han eller hon befinner sig. Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerade och sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av övergångarna mellan de olika huvudmännens ansvarsområden. 3. Målgrupp Personer 18 år och äldre med betydande psykisk funktionsnedsättning/allvarlig psykisk sjukdom och med behov av samordnade insatser från två eller flera huvudmän. 4. Gemensamma värderingar Psykisk ohälsa är ett växande folkhälsoproblem som kräver uppmärksamhet och förebyggande insatser från kommuner och region (såväl från primärvård som från specialistpsykiatri). Kommuner och region ansvarar båda var för sig och gemensamt för att tidigt identifiera enskilda med psykisk ohälsa/psykiska störningar. Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med den enskildes bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskild skall denne ges möjlighet att uttrycka sin mening, bli respekterad och få inflytande över sin situation. Sida 3 (12)
Bedömning och insatser skall ske enligt lägsta effektiva omhändertagande nivå i de fall då det inte är uppenbart att den enskildes behov direkt kräver särskild specialistkompetens. Alla enskilda som är i behov av särskilt stöd har rätt att få sina behov av skydd, stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda. Eventuella insatser skall ske utan oskäligt dröjsmål. Kommuner och region har ett gemensamt ansvar. Den enskildes behov av utredning eller behandling ska tillgodoses utan dröjsmål även om kostnadsansvaret är oklart. Förhållningssättet skall vara salutogent och lösningarna kreativa. En funktionsnedsättning kan orsakas av skada eller sjukdom, som kräver medicinsk behandling och habilitering/rehabilitering. Ett funktionshinder uppstår om miljön och personliga hjälpmedel inte anpassas för att kompensera funktionsnedsättningen. Underlättande respektive hindrande faktorer i miljön ska därför alltid beaktas. Hindrande faktorer ska undanröjas. 5. Förtydligande av ansvar mellan socialtjänst, primärvård och psykiatrin 5.1 Socialtjänsten ansvarar för: Uppsökande verksamhet utifrån signaler om missförhållanden och vid behov i samarbete med regionens psykiatri Utredning och insatser enligt SoL och LSS Försörjningsstöd och ekonomiskt bistånd, förmedling av egna medel Socialt stöd och psykosociala insatser Särskilt boende Boendestöd Sysselsättning och daglig verksamhet Övriga insatser såsom kontaktperson och ledsagare Hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast till personer: o I särskilda boenden samt bostäder med särskild service o Med hemsjukvård i ordinärt boende samt o Korttidsboende (exkl. LSS) och daglig verksamhet samt under vistelse i daglig verksamhet enligt LSS och dagverksamhet enligt SoL Utredning och insatser enligt Lagen om vård av unga (LVU)/Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service åt vissa funktionshindrade (LSS) vid psykiatrisk tvångsvård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) Insatser som får överlåtas till kommunen vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Sida 4 (12)
5.2 Psykiatrin ansvarar för: Utreda, diagnostisera, behandla, vårda och rehabilitera enskilda med psykiska störningar som kräver specialistpsykiatrins kompetens och resurser i öppna och slutna vårdformer Upprätthålla akutverksamhet för målgruppen Myndighetsutövning i form av tvångsvård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) Underrätta kommunen vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård, samt i samarbete med berörda enheter inom kommunen utforma vårdplan för sådan vård Att fungera som konsult beträffande psykiatriska frågeställningar till vårdgrannar såsom primärvård, övrig sjukvård, kommun och andra myndigheter i enskilda ärenden Att till samverkande myndigheter/vårdgivare bidra med kunskap om psykiska störningar/psykisk ohälsa och om psykiatrisk behandling Utveckling av vårdprogram inom specialiteten 5.3 Primärvård ansvarar för: Den första linjens sjukvård, såväl somatisk som psykiatrisk Somatisk sjukvård för enskilda med psykiatriska funktionsnedsättningar inom den öppna vården Bedömning avseende LPT när det gäller enskilda personer som inte har pågående kontakt med psykiatrin eller efter överenskommelse med specialistpsykiatrin Att ge konsultation till kommunens vårdpersonal avseende de enskilda som primärvården har ett behandlingsansvar för 6. Samverkansskyldighet och informationsskyldighet Skyldighet och eget ansvar råder för alla parter att initiera och delta i samverkan. Samverkan skall ske både på lednings- och på verksamhetsnivå. Respektive verksamhet har ett ansvar för att inom sin organisation informera om riktlinjerna och för att berörda medarbetare har kännedom om innehållet. Respektive verksamhet ansvarar även för att informera övriga huvudmän om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningarna för samverkan eller få konsekvenser för annan huvudmans verksamhet. 6.1. Samverkan sker i följande former: Gemensam samordningsgrupp för SIMBA-området samordnas med Västbus styrgrupp Sida 5 (12)
Lokala ledningsgrupper så kallade psykiatrigrupper, med representation från primärvård, vuxenpsykiatri, socialtjänst och habilitering Samverkan på handläggarnivå 6.2. Lokal psykiatrigrupp: Lokal psykiatrigrupp är basen för samverkan för psykiatrifrågor. Gruppen är en blandad chefs- handläggargrupp och träffas 4ggr/år. Syftet med gruppen är informationsutbyte och diskussion av principerna för samverkan. Målet är att skapa och upprätthålla en gemensam värdegrund. Gruppen har följande medlemmar: Tjörns kommun: Representanter från Individ- och familjeavdelningen som arbetar med enskilda i behov av dessa insatser Primärvården: Representanter från såväl privata som offentliga vårdcentraler Psykiatrin: Representanter för Psykiatriska mottagningen Stenungsund/Tjörn och för Psykiatriska klinikens beroendepsykiatri 6.3. Samverkan primärvård/psykiatri Allmänpsykiatri (Psykiatriska mottagningens allmänpsykiatriska team): Samverkan sker via remiss, utifrån de regionala riktlinjerna: Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Det är önskvärt att remisser skrivs i första hand av läkare som sammanfattar samtliga insatser och formulerar frågeställningen så att både medicinska, sociala och psykologiska aspekter beaktas. Minst två gånger per termin skall representanter för Psykiatriska mottagningen Stenungsund/Tjörn, komma till vårdcentralerna för konsultation och diskussion av vilka fall som kan vara aktuella för uppföljning inom psykiatrin. Därefter skickas remiss. Konsultationsinsatsen från psykiatrin utförs i första hand av läkare och psykolog. Psykospsykiatri (Psykosteamet Aston Villa): Samverkan sker i enskilda fall. Psykiatrisk beroendevård ( Avdelning 10 och Psykiatriska Beroende- Teamet, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus): Samverkan sker i enskilda fall. 6.4. Samverkan primärvård/kommun Samverkan med Ungdomshälsan: Läkare från primärvården arbetar 4 timmar varannan vecka på Ungdomsmottagningen. Ytterligare samverkan mellan kurator, läkare och barnmorska sker utifrån behov i enskilda ärenden. Sida 6 (12)
Samverkan med Socialmedicinska mottagningen: Bedömningar av den psykiska ohälsan och insatser skall i första hand ske på primärvården. Om det finns behov av specialistpsykiatrin så skickas remiss vidare för ny bedömning på specialist nivå. Läkare från primärvården arbetar vissa timmar i veckan på Socialmedicinska mottagningen. Kontakter sker via remisser, epikriser, mail samt telefonkontakt. Gemensam läkarjournal finns. Lokal Ledningsgrupp för Samordningsförbundet Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, psykiatrin, primärvården och kommunen ingår i Stenungsund i ett förbund för finansiell samordning. Samordningen ska underlätta för parterna att använda sina resurser effektivare och samordna sina rehabiliteringsinsatser för att ge de enskilda som är i behov av stöd från flera olika aktörer möjlighet att återställa eller öka sin funktions- och arbetsförmåga. Samverkan sker i Tjörns kommun dels via en styrgrupp som träffas 4 ggr/termin, dels via en arbetsgrupp som träffas varannan vecka och arbetar tillsammans. 6.5. Samverkan socialpsykiatri/landstingspsykiatri/socialmedicin Samverkan kring inneliggande enskilda sker i första hand genom vårdplanering. Kontakt med den psykiatriska heldygns- och heldygns- och beroendevården sker genom IT-stödet Klara SVPL, faxmeddelande, remisser, telefonkontakt samt gemensamma vårdplaneringar och konsultationer. Nätverksmöten kring den enskilde med psykiatrins personal, boendestödjare och socialsekreterare/biståndshandläggare sker när vårdbehovet ändrar sig eller som uppföljning för att veta hur insatserna fungerar. Den enskilde är i allmänhet närvarande vid mötena. Samverkan i öppenvård i enskilda ärenden sker efter att kontakt tagits av enskild enhet inom kommunen eller av specialistpsykiatrin. Den kommunala psykiatrin (psykiatriboenden/boendestöd/ sysselsättningen) har möjlighet att medverka i psykiatrins behandlingskonferenser efter att ha fått enskilds medgivande. I enskilda ärenden kan representanter från psykiatrin kortvarigt handleda kommunal personal. Aston Villa-teamet har även återkommande möten minst ett par gånger per termin med Socialmedicin, Kållekärrs serviceboende samt Boendestödet för diskussion av gemensamma rutiner och övergripande frågor. 6.6. Samverkan Arbetsmarknadsavdelning/psykiatri Arbetsmarknadsavdelningens mål är att så långt det är möjligt få ut enskilda som står utanför arbetsgemenskapen i arbete, studier eller daglig sysselsättning. Samverkan sker i individuella ärenden och via den lokala psykiatrigruppen. Sida 7 (12)
6.7. Samverkan med Individ- och familjeavdelningen /ungdomsmottagning/psykiatri I förekommande fall sker samverkan utifrån behov i enskilda ärenden. 6.8 Samverkan psykiatri/hemsjukvård/hemtjänst Samverkan planeras att från och med hösten ske enligt Rutiner för samverkan mellan Psykiatriska mottagningen/aston villa och Hemsjukvården. som ska finnas aktuella hos psykiatrins och hemsjukvårdens sjuksköterskor. 7. Gemensam kompetensutveckling 7.1. Kompetensutveckling Väl fungerande samverkan bygger på god kännedom om varandras verksamheter samt respekt för de olika uppdragen. En förutsättning för detta är gemensamma utbildningsinsatser som belyser möjligheterna att samverka. Den lokala psykiatrigruppen ansvarar för att gemensam metodoch kompetensutveckling genomförs All personal som deltar i samverkan skall ha god kännedom om de förutsättningar som finns för samarbetspartens uppdrag Respektive chef ansvarar för att samverkan etableras och fungerar, detta skall ingå i enheternas verksamhetsplan Nyanställd personal inom kommun och psykiatri ska någon gång under sitt första år genomgå gemensamt introduktionsprogram Nyanställd personal inom kommun och psykiatri ska någon gång under sitt första år genomföra utbytestjänstgöring 7.2. Utvecklingsområden Tillföra verksamheterna kunskap om den lagstiftning som reglerar de verksamheter man inte själv tillhör Genomföra gemensamma utbildningsinsatser kring olika sjukdomsgrupper Vidareutveckla det vård- och stödsamordningsarbete som påbörjats 2012. Detta arbete beskrivs i särskilt samverkansavtal mellan Psykiatriska mottagningen och kommunen Att till den lokala psykiatrigruppen bjuda in representanter för habilitering, och folkhälsoarbete för att undersöka förutsättningarna och formerna för ökad samverkan Att bjuda in brukarorganisationer, till exempel patient/närståendeföreningar, till samverkansarbetet Att utveckla samverkan beträffande Livbojen, en verksamhet för barn till föräldrar med psykisk ohälsa/missbruk Sida 8 (12)
8. Samverkan kring den enskilde i samband med psykiatrisk heldygnsvård Före avslutad heldygnsvård skall om den enskilde samtycker till det eller kan antas inte ha något att invända mot det information om den enskilde översändas till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Därmed bör åtgärder börja vidtas för en gemensam vårdplanering inför utskrivning. ITsystemet Klara SVPL ska användas för gemensam utskrivningsplanering. För en enskild i den psykiatriska heldygnsvården inträder kommunens betalningsansvar tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering. 9. Samverkan kring den enskilde i öppenvård Samverkan kring den enskilde i öppenvård sker i huvudsak enligt nedanstående modell: 1. En samordnad individuell plan (SIP) ska enligt lag (SoL, LSS och HSL) finnas för den enskilde i de fall som det behövs och vara vägledande i arbetet enligt nedanstående riktlinjer. En SIP kan också fungera som genomförandeplan inom kommunen. Den enskilde själv ska i normalfallet delta i arbetet och även närstående ska bjudas in. När det gäller enskilda med psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar bör man utgå från att en gemensam plan behövs för att deras behov ska tillgodoses. Om den enskilde ingår i vård- och stödsamordningsarbete sker arbetet enligt denna modell och den gemensamma arbetsplanen fungerar i detta fall som SIP. Målet är att antalet SIP ska öka. 2. Om en handläggare/behandlare inom någon av de inblandade verksamheterna tillsammans med den enskilde och dennes familj/nätverk upplever att man har behov av ytterligare insatser utanför den egna verksamheten och om en SIP inte redan finns tas kontakt med aktuell verksamhet/verksamheter. De professionella aktörerna skall prioritera inbjudan till ett sådant möte. 3. Någon i den inbjudande verksamheten leder ett samverkansmöte som hålls snarast, dock senast inom 3 veckor. Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra den enskildes resurser (nätverk) och behov, koppla resurser ur det professionella nätverket till behoven, upprätta samordnad individuell plan, tydliggöra ansvarsområden. SIP skall vara konkret avseende de insatser som respektive verksamhet skall ansvara för. Där skall tydligt framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/behandlingen skall ges. Dessutom skall det tydligt framgå vem som har ansvar för uppföljning och när den skall ske. 4. Respektive verksamhet ansvarar för bedömning av den enskildes behov utifrån sitt kompetensområde. Sida 9 (12)
5. Vård och behandling genomförs, respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar. 6. I följande figur åskådliggörs modellen. Psykiatrin Primärvården Kommunen Den enskilde och familj/nätverk Andra viktiga aktörer Den enskilde har behov av insatser från olika verksamheter Samordnad individuell plan SIP upprättas Vård och behandling genomförs. Respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar Uppföljning/utvärdering 10. Gemensamt ansvar för insatser utanför hemmet Principer för insatser till den enskilde som är placerade utanför det egna hemmet skiljer sig inte från dem som gäller för enskilda som bor i det egna hemmet. Grundmodellen för samverkan kring den enskilde följer den modell som beskrivits i punkt nr 6. Principen för kostnadsfördelning utgår från huvudmännens ansvar enligt lagstiftningen. Det är socialtjänsten som avgör om den enskilde skall få insatser enligt socialtjänstlagen och/eller lagen om stöd och service till vissa Sida 10 (12)
funktionshindrade och det är regionen som avgör om den enskilde skall erhålla hälso- och sjukvård. Båda parter har rätt att själva ombesörja insatserna ovan eller träffa avtal med annan part som har kompetens att utföra uppdraget. 11. Uppföljning och genomförande av riktlinjerna Utvärdering av den lokala psykiatrigruppens arbete bör ske årligen genom sammanställning och redovisning av synpunkter från de berörda enheterna. Detta bör ske i slutet på varje kalenderår. Uppföljning och eventuella justeringar av handlingsplanen sker senast den 30/6 2015. SIMBAs samordningsgrupp ansvarar för att genomförande och uppföljning sker utifrån befintliga samverkansstrukturer. Genomförande av planen sker i respektive primärkommun. 12. Ekonomisk ersättning och tvister Lagstiftningen anger respektive huvudmans verksamhets- och kostnadsansvar. I fall då lagen inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser ska frågan lösas genom samarbete och överenskommelser mellan huvudmännen. Den enskildes intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte detta ansvar klart framgår i vårdplanen. Tvister mellan verksamheterna som inte kan lösas lokalt förs i första hand till SIMBA:s delregionala psykiatrigrupp för beslut. Frågor av principiell betydelse som inte kan lösas delregionalt behandlas enligt den Regionala överenskommelsen, sid. 18. 13. Lokala psykiatrigruppen i psykiatrifrågor: Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Tjörns kommun Enhetschef samlad myndighetsutövning, IFA Tjörns kommun Sjuksköterska socialmedicin, IFA Tjörns kommun Enhetschef öppenvård och arbetsmarknad IFA, Tjörns kommun Enhetschef Socialpsykiatri, IFA Tjörns kommun Verksamhetschef, Närhälsan Tjörn vårdcentral Verksamhetschef, Almö Läkarhus Enhetschef Psykiatriska mottagningen Stenungsund/Tjörn, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus Vårdenhetschef avd 10 beroendevården, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus Sida 11 (12)
14. Lokala handlingsplanens giltighetstid Denna lokala handlingsplan ersätter den tidigare lokala handlingsplanen och gäller från 15/8 2013 och gäller till 31/12 2015 och den reglerar samverkan på kommunnivå. Sida 12 (12)