Anabole androgene steroider Hvordan kan et godt behandlingstilbud se ut? Erfaringer fra Sverige Om psykosocial behandling, möten, empati och professionell hållning i behandlingsrummet. Professionell hållning Kunskap Självkännedom Empati Increased mortality in patients at Resource centre for hormone abusers. Sara Stanford, Ann-Sophie Lindqvist, Tommy Moberg, Bengt O. Eriksson, Eva Edin, Claudia Fahlke, Christer Ehrnborg, Thord Rosén ü Samtliga patienter som registrerats som nybesök fram till 2009-12-31 ü Från SCB:s register inhämtas mortalitet (dödsdatum, ålder, dödsorsak) fram till 2009-12-31 ü Från motsvarande register inhämtas läkemedelskonsumtion 2005-07-01 2009-12-31 ü Specifika diagnoser i slutenvård 1980-2008 1
Patienter på Resurscentra i Göteborg Sara Stanford et al ü Uppföljning av 102 patienter från starten 2002 till 2009. ü Uppgifter om kumulativ dos, antal kurer per år, antalet aktiva år med AAS har beräknats efter anamnetiska ingående uppgifter. ü Den typiske patienten är en ung man som idrottat under barn- ungdomstiden, lämnat sin idrott och startat med AAS innan 20-års ålder. ü 54% av patienterna har också ett annat missbruk av narkotika. ü 39% av patienterna använder dessutom GH och/eller insulin. 40 Patienter på Resurscentra i Göteborg 38 Ålder vid nybesök på Resurscentra Sara Stanford et al 2010 35 30 25 20 15 10 5 16 18 14 9 4 2 1 0 Ålder 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 Ålder för AAS- debut Patienter 45 på Resurscentra i Göteborg 45 Sara Stanford et al 2010 40 35 29 antal patienter 30 25 20 15 10 12 10 5 4 1 1 0 14-16 17-19 20-22 23-25 26-38 29-31 32-34 Ålder 2
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Medeldurationen för AAS-missbruk är 6 år (0,05-30) Sara Stanford et al 1 1,5 5 5,5 10 10,5 15 15,5 20 20,5 25 25,5 30 Duration of AAS-abuse (years) Number of patients Patienter på Resurscentra i Göteborg Sara Stanford et al ü En betydande överdödlighet, nästan 10 gånger fler än förväntat! Det förväntade antalet dödsfall utifrån Socialstyrelsen och SCB:s register om dödsfall är 0,72 och det observerade antalet 7. ü Medelåldern vid dödsfallen var 28,9 (23-47) där samtliga patienter utom 1 var under 30 år ü Bland dödsorsakerna finns hjärtkärlsjukdom, suicid och drogrelaterad död. ü Psykiska diagnoser dominerar anledning till vårdtillfällen ü Antidepressiv medicinering står för den största läkemedelskostnaden. Patienter på Resurscentra i Göteborg Remisskällor Primärvården Psykiatrin Kriminalvården Sara Stanford et al Skolhälsovården, som via föreläsningar blivit uppmärksamma på problemet bland elever på såväl gymnasiesom grundskolenivå Egenremisser då patienter eller närstående vill reda ut det allmänna hälsoläget efter flera års AAS- missbruk 3
Patienter på Resurscentra i Göteborg Besöksorsak Sara Stanford et al AAS- utredning Hypogonadism (testosteronbrist) Subjektiva hjärtbesvär Gynekomasti Psykiska besvär Besöksorsker Orsaker till nybesök på Resurscentrum Orsaker till nybesök Urologiska symtom Sara 1 Stanford et al 2010 Muskeltrötthet 2 Uppgift saknas Symtom från hjärtat Hjälp/terapi/missbruk Hypogonadism Nedsatt sexuell funktion Depression/sömnbesvär Gynekomasti AAS-utredning 7 7 8 9 13 14 26 37 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Antal besöksorsaker (n=102) ibland flera orsaker per patient Patienter på Resurscentra i Göteborg - Behandling Sara Stanford et al ü Via UCG och kardiologkontakter har patienter med hjärtproblem omhändertagits. ü Direktremiss till hud och plastikkirurgi för behandling av svår acne och gynecomasti ü Vid hypogonada problem inkluderat infertilitet sker behandling ej innan patienten slutat med AAS och den sociala situationen stabiliserats. ü Behandling av svår depression med vidhängande suicidrisk. Remitteras till Järntorgsmottagningen. (Narkotikapolikliniken) 4
Grundläggande provtagning (Thord Rosén SU Göteborg) HB, EVF, LPK, TPK, Na, K, Ca, Protein S, P/S-Kreatinin Inkl. egfr, Asat, Alat, Alp, Bilirubin, P-PK-INR P-glukos, S-testosteron, SHBG, LH, FSH, estradiol Lipidstatus: Totalt kolesterol, LDL-kol, HDL-kol, Triglycerider (TG) S-Fritt T4, S-TSH, S-IGF-1, S-prolaktin, P-PSA CRP Urinprov för analys av AAS EKG kvalitativt med manuell mätning + eventuellt arbets-ekg Ultraljud hjärta (UCG), Ultraljud lever 24-timmars blodtrycksmätning Medicinsk behandling ü Kraftfull antidepressiv medicinering viktigt att patienterna kan få möjlighet att sova. Mirtazepin, ett preparat som inte påverkar serotoninupptaget, ordineras på kvällen och Efexor depot, som ökar halten av signalsubstanserna noradrenalin och serotonin i hjärnan, på morgonen, oftast fulldos, eftersom det är viktigt att sömnen fungerar ü Neuroleptika i låga doser - Risperdal och Abilify är två läkemedel med antipsykotisk effekt fungerar bra, medan Zyprexa fungerar ogynnsamt eftersom patienten ofta går upp i vikt av olanzapin (det verksamma ämnet i Zyprexa) ü Vid uttalad suicidrisk under avgiftningsfasen bör man överväga inläggning på sjukhus. ü Viktigt att vara ett ställföreträdande hopp under den svåraste tiden och hjälpa till med problemlösning! ü En del har tydlig ätstörningsproblematik som liknar kvinnors anorexia ( Megarexi ) Vilka är AAS - missbrukarna som söker vård remitterade från RC i Göteborg Eva Edin Specialistläkare Järntorgsmottagningen/narkotikapolikliniken ü Åldersmässigt mellan 20-35 ü Bara män ü Flertalet har haft en ganska ordnad uppväxt ü Ofta skött skolan, utbildat sig, haft jobb, flickvänner ü Sen debut av illegala droger, ofta anabola från 16/18 års ålder 5
Två grupper Eva Edin Specialistläkare narkotikapolikliniken ü En grupp använder enbart AAS, efedrin och andra mediciner exempelvis GH, clomivid, pregnyl, nolvadex, klenbuterol, Thyreoidea hormoner mm. ü Den andra gruppen använder narkotika som en sorts självmedicinering, när de mår psykiskt dåligt efter att ha slutat med AAS. Ofta egen kriminalitet och dragning till kriminella gäng Gemensamma nämnare Eva Edin Specialistläkare narkotikapolikliniken ü Samtliga är traumatiserade och därmed skadade i den symboliskt skyddande hud som hjälper oss att upprätthålla gränsen mellan vårt inre och vårt yttre; de är kraftfullt depressiva ü Deras kognitiva funktionerna är rejält påverkade, och problemlösningsförmågan är helt obefintlig ü Negativa tankemönster, bristande hopp, intresseförlust, minskad sexlust och sexuell förmåga ü Paranoida tankar och vanföreställningar Gemensamma nämnare forts Eva Edin Specialistläkare narkotikapolikliniken ü Rädda för sin patologiska svartsjuka ü Alla verkar ha eller har haft en psykotisk depression ü Psykomotoriska hämningar dvs. psykiska funktioner som avspeglas och uttrycks i kroppshållning, rörelsemönster och motoriskt handlande ü AAS- deprimerade kan vara mycket fysiskt aktiva i vissa sammanhang ü Kan exempelvis träna och vill gärna ha hjälp med potensmedel trots att de generellt anger ett stort ointresse för sex. 6
Bedömningar Eva Edin Specialistläkare narkotikapolikliniken ü Problemlösningsförmågan är helt jämförbar med den hos en långvarig haschrökare ü Utan problemlösningsförmåga blir suicid eller våld mot andra mer begripligt, de kan helt enkelt inte se någon lösning på problem som dyker upp. Steroidmissbrukets tre faser Fas 1 ü Hypomani ü Mani ü Dåligt omdöme ü Rastlöshet ü Provokativt beteende ü Förnekande av egna fel ü Kraftfullt ökad sexlust ü Patologisk omnipotens Steroidmissbrukets tre faser Fas 2 ü Tappar omdömet ü Aggressivt beteende ü Förlust av överjaget ü Förlust av den empatiska förmågan 7
Steroidmissbrukets tre faser Fas 3 ü Depression ü Självmordstankar ü Hög suicidrisk ü Apati ü Energilöshet ü Indolens kännetecknas av såväl passivitet och oföretagsamhet, som av förlust av smärtförnimmelser ü Avsaknad av sexuell lust Hjärnans utsatthet vid AAS missbruk ü Många androgenreceptorer i hjärnan ü Obalans i belöningssystemet ü Obalans i centrum för aggression ü AAS binder till och påverkar signalsubstansen GABA vilket ökar risken för kraftfull aggressivitet (liknar effekten som bl.a. Rohypnol har på GABA) ü Hjärnan känsliggörs för opiater, centralstimulerande narkotika och alkohol ü Ökad risk för blandmissbruk och/eller övergång till annat missbruk ü Förändringar i serotoninnivåerna ü Förändringar i dopaminnivåerna AAS och hjärnan ü Steensland, Pia: Anabolic Androgenic Steroids and the Brain : Studies of Neurochemical and Behavioural Changes Using an Animal Model. - Uppsala, 2001. - 60p. - (Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Pharmacy, ISSN 0282-7484 ; 261) ISBN 91-554-5192-6 Nedladdning: http://www.uu.se/ ü Lindqvist Ann-Sophie nandrolone Decanoate, behaviour and Brain: Animal Experimental Studies Göteborgs Universitet inst. För psykologi. Doktorsavhandling 2004 8
Avgiftning AAS- med ett aktivt schema 6-8 veckor Inleds med (Clomid) Klomifen 100-50 mg. (aktiv substans Klomifencitrat) Klomifen binder sig kroppens östrogenreceptorer och förhindrar därmed att det östrogen som finns i kroppen kan binda sig till receptorerna. Ökar bildandet av follikelstimulerande hormon - FSH. Nolvadex eller Tamoxifen 40-20 mg som ett komplement till klomifen om patienten inte reagerar positivt på enbart Klomifen. Tamoxifen är den mest kända av SERM- preparaten det vill säga - selektiva östrogenreceptor-modulatorer, som binder till östrogenreceptorer med syfte att blockera östrogenaktivitet. Avgiftning AAS- med ett aktivt schema 6-8 veckor Pregnyl 1500 x 3 under 6 veckor Pregnyl ges för att stimulera Leydigcellerna i testiklarna att producera testosteron. Testosteronundekanoat (Undestor Testocaps) 120-160 mg dagligen 14 dygn (Alternativt Testogel ett gel i dospåse 50 mg appliceras en gång per dag) I båda fallen enbart om mätningar av testosteronnivåerna inte visar en tendens att närma sig normalnivåer. Betapred - ett kraftigt verkande kortisonpreparat som hämmar inflammation och allergiska reaktioner. Betabred en vattenlöslig glukokortikoid, används huvudsakligen vid korttidsbehandling för att lindra symptomen vid exempelvis astma, allergiska tillstånd. (Goda resultat har uppnåtts på abstinenssymtom hos enstaka AAS-patienter, måste genomföra studier innan metoden kan anses beprövad) Testosteronnivåerna hos patient mäts innan start, under behandlingen och efter 6-8 veckor. Figure 2 Behandlingsupplägg vid AAS-inducerad hypogonadism Fertility and Sterility 2014 101, 1271-1279DOI: (10.1016/j.fertnstert.2014.02.002) 9
Förslag på behandlingsteam vid AAS-behandling Invärtesmedicinare endokrinolog. Första undersökningen sker där. Psykiatriker medicinering vid sömnstörningar, depression och/eller vid psykosgenombrott. Psykolog - Socionom Psykoterapeut för strukturerad psykosocial behandling inkluderat återfallsprevention Kunskap om sexologi och gärna erfarenhet från klinisk sexologi för att hantera sexuella störningar och sexuell aversion Sjukgymnast för strukturerad hjälp vid träning och smärttillstånd Dietist för hjälp med kostråd vid fortsatt träning utan preparat och utan kosttillskott FD missbrukare för professionellt handledd stödgruppsbehandling inkluderat rena träningsgrupper. Huvuduppgiften är att få en AASmissbrukare att acceptera den nedgång i muskelstyrka och muskelvolym, som automatiskt inställer sig vid stopp av AAS-missbruket, och ändå fortsätta att träna? Förslag på behandlingsteam vid AAS-behandling Handledning är oerhört viktigt - inte minst för att minska risken för sekundär traumatisering. Att möta den traumatiserade innebär att få del av traumat. Genom att själv känna traumats effekter kan vi som professionella få en aning om den traumatiserades upplevelser, tankar och känslor. Att utsättas för sekundär traumatisering är en liknande process som att direkt uppleva den traumatiska händelsen. Att reflektera är ett sätt att erhålla kunskap om det man varit med om, vilket i sin tur faktiskt kan läka eventuella skador, men också bygga för framtiden. Glöm inte att samverkan i teamet är avgörande för de goda behandlingsresultaten. All individuell och organisationsmässig prestige måste för klientens/patientens skull nödvändigtvis släppas!!! Behandling av steroidmissbrukare ü Symptomatisk behandling inkluderat hjärta kärl, smärttillstånd, akne, sexualitet mm. ü Psykoterapi och/eller samtalsbehandling med inslag av KBT för att lära sig undvika triggersituationer ü Läkemedelsbehandling med olika typer av farmaka. SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor) fungerar dåligt. (hormonterapi och/eller annan substitutionsbehandling???) ü Behandling av steroidinducerad hjärnskada? 10
Målet med behandlingen av AAS-användare Att initiera och upprätthålla avhållsamhet gentemot AAS och övriga droger Behandla abstinenssymtom. Behandla medicinska och psykiatriska sjukdomar som är till följd av, eller som orsak till AASanvändning samt behandla annat missbruk. Psykosocialt behandlingsarbete Stötta patienten att etablera ett socialt nätverk som gynnar tillfrisknandet. Lära patienten stresshantering för att förebygga återfall. (Återfallsprevention) Balansera träningsrelaterade beteenden med alternativa belöningsaktiviteter. (Självhjälpsgrupper) Predisponerande faktorer Dynamiken bakom ett missbruk Utlösande faktorer Vidmakthållande faktorer Samhälle Stressorer Abstinens och rädsla för avtändning Familj Extrema attityder angående vikt och kropp Extrem träning och viktuppgång Fysiologiska faktorer Individ Psykiska faktorer Hormonella faktorer Bakgrundsfaktorer vid AASmissbruk Genetisk vulnerabilitet Känslighet i de egna målorganen Uppväxtvillkor inkluderat olika trauman och umgänge - Det man inte har fått kan man inte ge?! Tillgängligheten av preparat 11
Fallbeskrivning Man 28 år har sökt hjälp på vårdcentral för depression. Bor hemma hos föräldrar, arbetar inte, har ont överallt framförallt i ett knä som han menar är orsaken till att han är deprimerad och inte kan arbeta. Om inte kroppen fungerar vill jag inte leva längre Har två syskon som är skötsamma. Har arbetat hos sin pappa tidigare. Väldigt svårpratad, tystlåten och får aggressiva utbrott. Skadar ingen, men familjen är rädd för hans verbala hot. Har haft en del våldsepisoder riktade mot pappan och mot kunder i pappas företag. Kunde därför inte jobba kvar. Har använt AAS under flera år, men slutat nu (?) Erbjudits att arbeta med ART, men avbröt Ni fattar inte Ni är idioter Har flickvän men är väldigt svartsjuk. Upplevs som obehaglig att träffa och har en väldigt uppblåst självbild. Troligtvis megarektisk. Sökt utlåtande för att kunna ta lastbilskörkort, men fick inte det p.g.a. AAS-missbruk. Blev rasande och väldigt aggressiv slog sönder delar av inredningen när han gick. Kom tillbaks dagen efter och bad om ursäkt Begreppet Hörstyrka Från Lyssnandets pedagogik av Ann Åberg och Hillevi Lenz Taguchi Ann Åberg sitter med en pojke som är 5 år, och som är intresserad av saltvattensfiskar och kan en hel del om detta. Hon är djupt imponerad av hans kunskaper. Följande dialog får vi läsare ta del av: A: Vad mycket du vet, hur har du lärt dig allt det där? Pojken: Man måste ha bra hörstyrka förstår du. A: Hörstyrka, vad är det? Pojken: Jo, man måste lyssna hela tiden på vad alla pratar om, noga måste man lyssna. Det är bara så man kan få en bra hörstyrka. Tack för idag!!! Kontakt: tommymoberg@mac.com Hemsida: Bokbeställning: Mandom, Mod och Morske män, Anabola Androgena Steroider och I huvet på en steroidanvändare www.mediahuset.se eller www.snpf.org 12