Glaukom vårdprogram Ögonsjukvård NLL Berörda enheter Syfte Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom Innehåll Mål Vårdnivå Definitioner Processbeskrivning o Remisskriterier o Remissbedömning o Initialbedömning o Grupp 1 o Samlad bedömning o Grupp 2 o Nedtrappning o Misstänkt normaltrycksglaukom o Grupp 3 Okulär hypertension o Grupp 4 Hereditet Rekommendationer o Avvikande fynd o Patientinformation o Dokumentation o Behandling o VFI gränser o MaxIOP Mål Minimera påverkan av glaukom på livskvalitet till rimlig kostnad med nöjda patienter. Vårdnivå Glaukom eller misstanke om glaukom ska hanteras av eller i samråd med ögonsjukvård om inte annat uttrycks i Vårdprogram eller tillhörande rutin. Definitioner Glaukom Glaukom med öppen kammarvinkel är en kronisk progressiv sjukdom som karaktäriseras av irreversibla skador i synnerven med åtföljande synfältsdefekter. Glaukom är ofta förknippat med förhöjt ögontryck, men sjukdomen kan även förekomma vid normalt ögontryck (10-23). Grupp indelning Grupp 1 - Nydiagnostiserade glaukom innan de bedöms välreglerade. Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 1 av 8
Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4 - Ej välreglerade glaukom där MaxIOP ej längre uppnås eller med progredierande papill / SF skador trots uppnått MaxIOP. - Välreglerade glaukom. Patient som efter insatt behandling nått en stabil och önskvärd trycknivå. - Okulär hypertension ögontryck mer än 23 utan skada på synnerven - Hereditet Risk bedömning Hög risk både ögonen riskera sjunka under 50 % VFI under patientens livstid. Mellan risk 1 öga riskera sjunka under 50 % VFI under patientens livstid. Låg risk inget öga riskera sjunka under 50 % VFI under patientens livstid. MaxIOP Måltryck är det ögontryck som förhindrar sjukdomsprocess. Detta är oftast okänt, varför IOPmax kan användas. Det är den trycknivå som kan accepteras utan terapiändring. Processbeskrivning Remisskriterier o Ögontryck över 23 mmhg o Sidoskillnad i ögontryck av mer än 5 mmhg o Misstänkt glaukomatöst utseende på synnerv o Avvikande screening synfält hos patient med hereditet för glaukom Remissbedömning Orsak Åtgärd Ögontryck 24-32 Läkare 1 mån utan sf 33-39 Läkare inom 3 dagar utan synfält >39 Läkare samma eller nästa arbetsdag utan synfält Sidoskillnad >5 Läkare 2 mån utan sf Avvikande screening Ögontryck<24 Läkare 2 mån med sf synfält eller misstänkt papill Ögontryck 24 eller mer Enligt orsak Ögontryck ovan Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 2 av 8
IOP Avvikande synfält Misstänkt papill Remissbedömning Hereditet Avslut Initial bedömning/ info Uppföljning OHT Uppföljning Glaukom grupp 1 Misstänkt normaltrycks glaukom Nedtrappning Samlad bedömning/ info Glaukom grupp 2 Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 3 av 8
Initialutvärdering Första besök läkare Anamnes gloria runt ljus på kvällen, ont, hereditet, ögondroppar (steroider, metazolin), bilkörning Visus, ögontryck Spaltlampa - utesluta orsak till sekundärt glaukom (inflammation, missbildning, trauma, afaki, operationer, tumör, allvarlig sjukdom på ögats yta, pigment utspridning) Gonioskopi Dilatation vid behov pseudoexfoliationer, lins, synnerv, dokumentation av papill vid behov Ögontryck Papill PXF/PDS Åtgärd <24 Normal nej avsluta ja Ssk 6 mån med SF+OCT MaxIOP 26/26 Misstänkt alla Ssk 2 mån med SF+OCT 24-32 Normal nej Ssk 6 mån med SF+OCT MaxIOP 30/30 ja Ssk 3 mån med SF+OCT MaxIOP 26/26 Misstänkt nej Ssk 1 mån med SF+OCT ja Överväga behandling Ssk 1 mån med SF+OCT Inleda behandling >32 alla Ssk 1 mån med SF+OCT Överväga behandling Om ögondroppar förskrivs ska MaxIOP dokumenteras samt patienten får information om droppteknik från sjuksköterska. Information alla patienter får broschyren Vad är Glaukom Information av sjuksköterskan enligt rutin Nydiagnostiserat glaukom omvårdnadsrutin Första återbesöket hos sjuksköterskan Undersökning Visus, ögontryck, synfält, OCT synnerv, pachymetri Läkarbedömning efter sjuksköterskebesöket Diagnos Riskbedömning och gruppindelning dokumenteras under Läkint Dokumentation av glaukomanamnes Upprätta planering för uppföljning och dokumentera under sökord MaxIOP, IOP intervall och läkare intervall med VFI gränser. Skriftlig plan till patienten Grupp 1 Patienter inom grupp 1 går på tätare kontroller med synfält för att bättre definiera progress. Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 4 av 8
Nydiagnostiserade - Hög risk patienter gör synfält var 4e månad och övriga var 6e månad. Om IOP och VFI ligger inom angivna gränser kommer patienten till samlad bedömning hos läkare om 2 år. Ej välreglerade patienter med låg eller mellanrisk gör synfält var 6e månad och kommer till samlad bedömning efter 2 år. Ej välreglerade patienter med hög risk gör synfält var 4e månad och kommer till samlad bedömning efter 1 år. Samlad bedömning Vid en samlad bedömning går ansvarig läkaren igenom resultat av patientens alla undersökningar och bedömer behandlingens lämplighet dvs uppnår man målet av att minimera påverkan på patientens livskvalitet. Vid behov uppdateras glaukomanamnes och läkemedelsmodulen. Patientens risk nivå och prioritet fastställs och dokumenteras. Patienter med oacceptabel försämring av synfält fortsätter med uppföljning i grupp 1. Patienter med välreglerade glaukom följs i grupp 2. Glaukom planering dokumenteras i journalen under sökord MaxIOP, IOPintervall och läkintervall. Skriftlig planering lämnas till patienten. Grupp 2 Uppföljning med kontroll av ögontryck var 6e månad och synfält årligen. Kontroll av visus vid subjektiv försämring. Samlad bedömning hos läkare om 4 år och därefter vid behov. Intervaller för låg risk patienter kan glesas ut till ögontryck årligen och synfält vartannat år. Nedtrappning Hög ålder Vid samma nivå av VFI, är risk för signifikant skada i framtiden mindre med hög ålder. Samtidigt påverkas livskvalitet mer av undersökning och behandling. I samråd med patienten eller anhöriga kan stabila patienter med låg eller mellan risk följas med endast kontroll av ögontryck. Patienter med hög risk bör följas med synfält så långt det är möjligt och därefter med kontroller av ögontryck var 4e till 6e månad och kontroll via läkare. Avancerad sjukdom Vid synförlust (alt temporal synrest) i 1 öga kan man i samråd med patienten sätt MaxIOP till värk, trappa ner behandling och planera uppföljning enligt glaukomskada i andra ögat. Vid väldigt låg VFI kan uppföljning med synfält avslutas i detta öga. Vid avancerad sjukdom i både ögon (utan total synförlust) bör patienten följas med täta kontroller av ögontryck (var 3e-6e månad) tills patienten själv upplever det inte meningsfullt. Vid synförlust avslutas kontroller och behandlingen trappas ner. Misstänkt normaltrycksglaukom Patienter med misstänkt lågtrycksglaukom följs inom grupp 1 initialt och därefter i grupp 2 om inte progress påvisas. Behandling inleds först efter progress identifieras. Därför bör VFI gränser vara något snävare t ex minus 5 %. Om patienten följs under 6 år (tills andra samlade bedömningen) utan progress kan uppföljning avslutas. Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 5 av 8
Okulär hypertension (Grupp 3) Uppföljningsmetod (OCT eller Synfält) bestäms efter första återbesök hos sjuksköterska och dokumenteras under Läkint. Uppföljning med OCT rekommenderas om alla klockslag på OCT RNFL är gröna eller vita. Annars rekommenderas synfält. Se rutin Okulär hypertension Hereditet (Grupp 4) Hänvisas till egenvård med kontroller av ögontryck via optiker ((samt synfält via optiker eller online (se patientinformation Glaukom i släkten).)) Optikern remitterar till ögonsjukvård vid förhöjt ögontryck ((eller vid synfältsbortfall som bekräftas på 2 undersökningar)) I släkter med frekventa glaukomfall, ffa om släktingarna fått glaukom vid lägre ålder kan man överväga fortsatta kontroller i sådana fall görs tryckkontrollvid 40-45-50 år och sedan vart 3:e år med tryckkontroll och papillbedömning. Avvikande fynd Rekommendationer IOP SF Risk Åtgärd Inom Max Utanför gräns med < 10% (1 Låg + Medel Nytt sf + OCT 1 mån ssk gång) Hög OCT + kontakta Utanför gräns andra gång Alla läkare Kontakta läkare eller läk besök inom 1 månad Utanför gräns med >10% Alla OCT + kontakta läkare Över MaxIOP Utanför gräns Alla OCT + kontakta läkare Inom gränser Se rutin Ögontryckskontroll Sjuksköterska Kommunikation med läkaren följa SBAR Situation patient, anledning till besök (synfält, tryck, första besök) Bakgrund Diagnos, risk, grupp, behandling Aktuellt Dagens problem Ögontryck, VFI, Behandling, Visus försämring, annat Rekommendation Förslag till åtgärd med motivering. T ex Jag tycker att man bör överväga laser för att patienten inte kommer ihåg dropparna. Läkare Utvärdera fynds validitet (indices, vb koppling till synnerv utseende). Vid ej pålitliga undersökningar bör man överväga byt av strategi för uppföljning. Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 6 av 8
Utvärdera fynds signifikans kommer det att påverka patientens livskvalitet under deras livstid. Vid avvikande fynd som bedömns icke signifikant för patienten bör MaxIOP eller VFI gränser justeras. Vid signifikanta fynd ska behandling och/eller uppföljning justeras. Om IOP är förhöjt ska behandling ökas. Om IOP är mindre än max ska max sänkas och ökad behandling övervägas. Vid ändring av behandling eller gränser ska uppföljning intensifieras - se grupp 1 ovan. Patientinformation Skriftliginformation Vad är glaukom lämnas till samtliga patienter som följs för glaukom vid första besöket. Skriftlig planering (länk) lämnas till patienter vid samlad bedömning samt vid ändring av planering/grupp Dokumentation MaxIOP Definieras vid varje samlad bedömning. IOPintervall Dokumenteras med antal månader och önskad enhet. Läkarinterval Dokumenteras med antal månader och uppföljningsintervaller. VFI gränser dokumenteras för patienter som följs med synfält. Gruppindelning och riskbedömning. Behandling Minst möjliga droppflaskor och droppar per dag Byt vid ingen effekt Lägg till vid otillräcklig effekt Utvärdera efter 3-4 veckor Behandlingsstege 1. Prostaglandin analog (latanoprost) 2. B-blockerare (Timosan) om ej astma, bradykardi 3. Karbanhydrashämmare (Azopt/Azarga) 4. ALT om inte redan gjort 5. Överväga trabekulektomi/djup sklerektomi eller katarakt kirurgi 6. Andra droppar om Trabekulektomi ej lämplig (Brimonidine, Pilokarpin) ALT kan övervägas som primär behandling särskilt för äldre patienter. Needling ska alltid övervägas innan man sätta in trycksänkande droppar hos tidigare trabekulektomerad patient. Efter 2 trabekulektomier rekommenderas ventil. Vid sekundärt glaukom kan ventil eller cyklophotokoagulation övervägas tidigare. VFI gränser VFI gränsen ska vara på en nivå så att en lägre VFI skulle betyda att läkaren ändra behandling eller planering. Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 7 av 8
En minskning av VFI med 10 % är sannolikt en rimlig nivå för de flesta patienter för att upptäcka snabbprogress. Gränsen kan vara tätare för hög risk patienter med tätare kontrollintervaller. Gränsen kan minskas ännu mer för låg risk patienter eller vid varierande resultat. För misstänkt normaltrycksglaukom kan en minskning av VFI med 5 % vara lämplig som gräns. För okulär hypertension behövs inte VFI gränser. MaxIOP För att i initialt skedet kunna avgöra lämplig nivå av MaxIOP kan följande formel användas (modifierad av Stalmans metod): initialtryck - (initialtryck x (initialtryck/100)) - glaukomets aggressivitet (1 för tidig glaukomskada, 2 för måttlig glaukomskada 3 för avancerad glaukomskada). Ex för patient med måttlig glaukomskada och initialtryck 28 ska man då eftersträva ett IOP på 28-(28x0,28) 2= 18 Tidig glaukomskada MD<-6; Måttlig glaukomskada -6<MD<-12; Avancerad glaukomskada MD>-12 Glaukom Gregory Olsson-Lalor Gregory Olsson-Lalor 8 av 8