ATT HANDLEDA ST-LÄKARE I ALLMÄNMEDICIN

1 ATT HANDLEDA ST-LÄKARE I ALLMÄNMEDICIN 2004 ST-ARBETE AV AGNETA SIKVALL Handledare Karin Lindström M D, Ph D

2 INTRODUKTION Inför en ST dag våren -03 delades en bok ut; Vägen till specialist, handledning och lärande för läkare i ST av Egidius, Egidius och Erwander(1). Vi skulle diskutera inför den regionala översynen av sidoutbildningen för ST-läkare i Allmänmedicin. Boken ger förslag om, bland annat, miljö för lärandet, planering av ST, tankeschema för handledning, bedömning och utvärdering. Under dagen träffade vi allmänläkaren Mogens Hey som hade många idéer om hur vår specialistutbildning bäst går till. Bland annat talades det om att vi ska tillbringa mer tid på vårdcentralen. Den miljö vi ska arbeta i ska också ska vara vår huvudsakliga placering. Om vårdcentralen ska kunna tillgodose utbildningsbehovet krävs handledning, idag får 40% av ST-läkare på vårdcentral handledning mindre än en timme i veckan.(2). Under årens lopp har jag träffat många STläkare inom olika specialiteter som varit mycket missnöjda med sin handledare eller sin handledning. Jag började fundera på hur handledare trivs med att vara handledare. Tillsammans med en redan disputerad ST-läkare i Göteborg började jag att skissa på en intervju med ett antal ST-handledare i mitt område. Vi förkastade tanken på att göra en enkät i första hand då vi misstänkte att vi så fall skulle få in alltför få svar. Vi trodde också att vi skulle få en bredare bild av vad handledarna ansåg om sitt uppdrag om de fick tala fritt kring några frågor. Tanken var att min Göteborgkollega skulle utföra samma typ av intervju med ST-läkare i allmänmedicin i Göteborg. Eventuellt skulle vi i ett senare skede komma tillbaka med en större enkät med frågor som behövde belysas mer, med utgångspunkt från vad som kom fram i de ursprungliga intervjuerna. Jag ställde åtta frågor som mina handledare, ST-handledaren och Göteborgskollegan, och jag själv diskuterade fram. Vi försökte göra några frågor öppna för att få med så mycket som möjligt om tankar kring att vara handledare. Vi begränsade antalet frågor med tanken att materialet inte skulle bli alltför stort och ohanterligt. Tanken var att försöka utröna inställningen till att vara handledare och hur man blev det. Ansåg man att tiden räckte till? Upplevde man några hinder i arbetet som handledare och i så fall vilka? Behövdes utbildning? METOD Alla ST-läkare i allmänmedicin i Södra Bohuslän numrerades, lotter tillverkades med dessa nummer och tio lotter drogs. Jag ringde upp dessa personers handledare och bad att få intervjua dem och alla tio ställde upp. Intervjuerna gjordes mellan augusti och december 2003. Jag passade på att övningsintervjua min egen handledare och tog även med den intervjun i sammanställningen (=nr 11). Sammanlagt intervjuades tre män och åtta kvinnor. Några av dessa hade fler än en att handleda. Rent praktiskt använde jag till en början en bandspelare med mikrofon. Några av handledarna upplevde det obehagligt att bli inspelade och då tog jag anteckningar. Lite senare i arbetet brakade apparaturen samman, då blev det enbart anteckningar. Jag skrev ut inspelningar respektive noteringar i datorn. Jag har sedan suttit med dessa utskrifter och försökt hitta andemeningen i svaren, fört samman dessa i grupper som jag uppfattat hör ihop. Intervjuerna tog mellan åtta och fyrtiofem minuter att genomföra

3 Följande frågor ställdes. 1. Hur blev du handledare? 2. Vad vill du förmedla som handledare? 3. Berätta om din senaste handledning. 4. Är du nöjd med omständigheterna kring handledningen? 5. Tycker du att du har tillräckligt med tid? 6. Vem äger tiden? 7. Vilken handledarutbildning har du gått? 8. Har det förändrat ditt sätt att handleda?

4 SAMMANSTÄLLNING I sammanställningen nedan är kursiverade stycken och meningar citat ur intervjuerna. 1. HUR BLEV DU HANDLEDARE? Fyra stycken av 11 tyckte det var roligt att vara AT-handledare, de sa inte så mycket om hur de blev ST-handledare utan fokuserade på det trevliga i att vara det. AT-handledare blir man nästan automatiskt och jag har alltid tyckt det var roligt, som SThandledare halkade jag in på ett bananskal Jag började som AT-handledare och tyckte det var roligt Det var kul att vara AT-handledare, kunde vara kul att ha ST-handledning. Tre hänvisade till vårdcentralens turordning att de inte hade något val. En av dessa kommenterade spontant att hon upplevde det som positivt att vara handledare. Till den gruppen får man väl lägga till de två där det bara förutsattes att man ställer upp som handledare och den VC där det inte fanns fler än två läkare att välja på. Drygt hälften hade alltså blivit handledare vare sig de ville eller inte. Endast en angav att han/hon protesterat mot att bli utsedd. En person hade blivit tillfrågad om han/hon kunde ta över eftersom det inte fungerade med ST-läkarens tidigare handledare. Vi har turordning här på vårdcentralen och det var min tur Min chef frågade och det var min tur Alla där jag jobbade hade elever, och jag tänkte OK: Jag blev handledare när jag började jobba Jag blev utsedd hade ingen chans att protestera Det fanns ingen annan som kunde ta det SPONTANA POSITIVA KOMMENTARER Det är ju väldigt roligt med handledning bara man känner att man är en bra handledare. Roligt att dela med sig av sin erfarenhet. Inget stort beslut det kändes väldigt naturligt. Roligt man får en ny roll, måste tänka på ett nytt sätt. Man lär sig ngt själv. Det är roligt att möta blivande kollegor i olika faser av utbildning. Det är viktigt att inte tappa läkare som är intresserade. Spännande att se utvecklingen hos den handledde, hur man byter roll mellan olika kliniker. Det är väldigt roligt med handledning bara man känner att man gör det på ett bra sätt. Det är trevligt för mig att komma ut på andra kliniker, att se hur de har det och jag tror att min ST-läkare har tyckt att det har varit bra. Funderingar kring handledarrollen. Vad förväntar sig ST-läkaren av oss? I början undrade jag om det ligger på mig att lära ut kunskaper. Hur ska man göra om man mot förmodan skulle få en utbildningsläkare där man behöver jobba med attityder och förändringar. Hur nära ska man komma den man handleder? Man ska ju inte bara vara en kall bedömare, utan något mitt emellan kompis och överläkare. Vän/kollega.( 2 st) Det är viktigt att personkemin stämmer (2st)

5 Rädd att det skulle vara betungande (men det var himla kul) Hur ska en ST-tjänst se ut? Jag tycker att en utbildningsläkare kan kräva att ha en utbildad handledare som vet att styra lite mer. Vissa kanske inte ska vara handledare. Det ska vara en som har gått på kurser och lärt sig. Jag tyckte att det här med handledning var en hel vetenskap 2 VAD VILL DU FÖRMEDLA SOM HANDLEDARE? Sex- sju stycken anger att de vill förmedla sina erfarenheter, vara ett föredöme, att se saker ur olika perspektiv. Tre handledare talar om handledning in i ett yrkesliv, att hjälpa den handledde att växa i sin roll att känna trygghet som doktor. Tre vill förmedla arbetsglädje och stolthet över yrket. En kommenterar också vikten av att lära sig sätta gränser, så man inte blir utmattad, en annan är noga med att de handledda har tillräckligt med tid så de hinner med. Konsultationen, vikten av att mötet med patienten blir bra talar tre handledare om, två talar om etik, inställning till människor. Fem stycken uttrycker samma sak som att inte bara den medicinska biten är viktig. Två talar om att lyssna/uppmuntra, underlätta för sin adept i inlärningen. Två tre nämner självständigt tänkande. Ett par stycken har inte något direkt svar på frågan. Hur man klarar av mötet med patienten, hur man lämnar svåra besked. Att förvissa sig om att mötet blir bra, att både pat och doktor känner sig nöjda. Att få visa spännande saker man varit med om. Det teoretiska är viktigt men det andra är ju mkt viktigare. Erfarenhet, mitt sätt att tänka från ett annat perspektiv, jag har arbetat på olika kliniker, i olika länder, med andra sätt att diagnosticera. Man kan bli låst vid det sätt man är van att jobba. Försöka hjälpa till med medicinska frågor, men också vara med som kollega, vän diskutera etik, berätta egna erfarenheter. Från början tänkte jag mest på det tekniska, praktiska, nu tänker jag mer på handledning in i ett yrkesliv, man förmedlar det man har av erfarenheter, dra saker i princip, vad det har för konsekvenser på arbetssituationen. Förmåga att tänka självständigt, att handlägga ärenden. Mjukvaran, konsultationen, det som är det viktiga i vår specialitet. Attityder och inställning till människor, hur man kommunicerar. Glädje i jobbet, att kunna sätta gränser, att ta vara på det som är positivt. Njuta av konsultationen. Man kan ha kul i det här jobbet även om det är tröttsamt ibland. Arbetsglädje, det är roligt att vara distriktsläkare. Jag är noga med att mina utbildningsläkare har tillräckligt med tid, att de är med i den ständigt pågående diskussionen här på vårdcentralen. Känna trygghet och funger i sin yrkesroll, veta att man inte är fullärd och kan behärska alla område, vara en lots för patienten i sjukvårdsystemet, vara beredd att stå för kontinuitet och ansvar. Jag tycker det är viktigare att vara ett stöd än att lära ur formalia, jag märker att min STläkare har blivit trygg i sin roll. Jag ser mig som en förebild, det är svårt, det innefattar ju inte bara det medicinska utan också ett förhållningssätt.

6 3 BERÄTTA OM DIN SENASTE HANDLEDNING Tänkt som en öppen fråga gav dock inte så mycket. Tankarna kring handledningen kom bättre fram i nästföljande frågor. Kanske ville man inte utlämna sin handledde till en STkollega. I princip berättade alla ungefär samma sak; man tog upp lite patientfrågor, lite praktiska frågor: randningar etc, lite privatliv. En berättade att den handledde var orolig inför nattjourer. En talade om att hon överlämnade vissa pat till sin ST och de gick igenom dessa. En menade om att om man inte hade annat att tala om så gick man igenom dagens patienter. 4 ÄR DU NÖJD MED OMSTÄNDIGHETERNA KRING HANDLEDNINGEN? 5 TYCKER DU ATT DU HAR TILLRÄCKLIGT MED TID? Två frågor under intervjun som jag slår ihop eftersom de spontana svaren på första frågan ofta handlade om tid. I den mån det kommenterats tycks den normala handledningstiden vara 1 timme/vecka då STläkaren är på vårdcentralen. Under randningarna skiljer sig det från inget schemalagt alls över en till två eftermiddagar/termin till 2,5 timme /mån. Den som jag uppfattar har haft mest tid kommenterar att det inte varit svårt att fylla tiden. Sju handledare upplever att tiden inte räcker till. En menar att hon får kämpa för att få utrymme till handledning i alla fall under randningarna och att det inte håller att använda sin administrationstid. En säger att en timme i veckan är för lite. Vad vill man då ha mer tid till? Förberedelse, reflexion och eftertanke. Bättre möjligheter till strukturerad handledning och medsittning. Flera klagar över att kringpersonal inte respekterar att man sitter i handledning, att en timme lätt blir en halvtimme på grund av detta. En vill kunna låsa dörren, en har handledning utanför VC när det går. Övriga fyra anser att de har tillräckligt med tid, tre anser att de hinner med det de ska, den fjärde är nöjd för tidsbrist har alla. Två anser att deras ST-läkare är mogna, självständiga människor som kanske inte behöver så mycket handledning. Det fungerar bra. Jag tycker vi har en givande dialog trots de yttre omständigheterna Jag är glad att vi har en spontan relation. Jag hoppas att man ändå under dessa fem år får tillräckligt många tillfällen som är tillräckligt bra. Jag tycker vi har hunnit med det vi ska, kanske vi hade behövt mer tid om det inte fungerat så bra med min STdoktor. Handledningstiden räcker till men det beror på individen, hade jag en STläkare som var väldigt ung utan tidigare livserfarenhet hade det kanske varit annorlunda. Men man kan ju också se på det så här Ju bättre man kan prioritera desto mer kan man göra. Det är snarare positivt att det finns så mycket man vill göra.

7 6 VEM ÄGER TIDEN? Alla utom två svarade att de nog kan påverka hur mycket tid de lade ner på handledning men majoriteten talade också om verkligheten som tränger sig på i form av patienttryck, andra personalgrupper som också behöver handledning, administration som blev lidande och våra politikers förväntningar på Produktion. Jag kan få mer tid på bekostnad av patienttid och hysteriska sköterskor. Det bestämmer jag själv, på den här vårdcentralen har läkarna initiativet. Frågar vi våra chefer så är det jag som äger min tid, utifrån diskussion om patientryck och allting annat, verkligheten så att säga. Det finns schema för det, behöver jag mer får jag stryka patienttid, det är många som ska ha handledning, diabetessköterskan osv. Det kan vara svårt att få ihop pinnar en del administration ryker. Det är jag som får se till att vi får tid. Det gör schemaläggaren, behövde jag mer tid skulle jag nog få det. Vi har schablonschema (har slutat irritera mig på det). Hur mycket jag än äger min tid räcker den inte till. ÄR DET NÅGOT DU SKULLE VILJA HA ANNORLUNDA? Jag tycker det är synd att vissa handledarutbildningar inte blivit av. Tråkigt att vissa inte blir av för att för få anmäler sig. Skulle vara bra med en internatkurs som efterutbildning, bara med ST-handledare i allmänmedicin som hållit på ett tag, och inspirera varandra. Skulle bli seriösare än handledardagar. Kliniker är ingen favorit hos mig, jag vill ha ett annat upplägg på utbildningen till allmänläkare. 7 VILKEN HANDLEDARUTBILDNING HAR DU GÅTT? Majoriteten har gått åtminstone en handledarutbildning. De flesta den som vänder sig till flera specialiteter i SU:s regi. Någon tyckte den var bra, någon att den var flummig men bra och ytterligare någon ansåg den enbart vara flummig. Ett par mindes inte utbildningen längre. Ett par tre stycken var missnöjda med den kurs de gått. Några få har gått ett flertal utbildningar, förutom handledarkurser även annat matnyttigt. Två-tre handledare uttryckte önskan om mer utbildning och hade tankar om hur den skulle utformas. 8 HUR HAR DIN HANDLEDARUTBILDNING PÅVERKAT DITT SÄTT ATT HANDLEDA? Det har påverkat mitt sätt att handleda annars är det ingen mening med det. Fyra-fem stycken anser att de ser på handledning med andra ögon efter utbildningen, att mjukvaran och förhållningssättet till yrket har blivit minst lika viktigt som den medicinska rådgivningen. Mitt intryck är att dessa personer ter sig mer positiva till ytterligare utbildning. Tre anger att de fick en del tips, Tänka efter vad som är viktigt, vad man kan stötta, underlätta. Hur man kan förhålla sig till arbete och personal, begränsa sig. Den tredje av dessa tänkte på det första gångerna efter kursen men inte sedan.

Flera uttrycker att handledningstillfällena har blivit mer berikande för dem själva allteftersom de fått fler redskap till sitt förfogande. En menar att man kan få redskap på en kurs och det är nog bra men det viktiga är att skaffa sig erfarenhet av handledning och att ha förebilder. Två har inte förändrat sitt sätt att handleda och en av dessa är så missnöjd med sin handledarkurs att det läggs till ett tack och lov efter det bestämda nej:et. 8

DISKUSSION Tanken med studien var att få en uppfattning om vad handledare i allmänmedicin tyckte om att vara handledare. Det kändes viktigt att försöka belysa detta då specialistutbildningen står inför en förändring. ST- läkaren ska själv styra sin kompetensutveckling och större del av utbildningen ska ske på vårdcentralen i samarbete med handledaren. Jag kan sympatisera med den tanken eftersom arbetet på klinikerna oftast inte liknar det på vårdcentralen, och att de rutiner man får inte är vare sig tillämpbara på vårdcentralen eller de rätta för primärvården. Då krävs det, enligt min åsikt, en större insats av handledaren för att utbildningen ska bli bra. Jag är också tveksam till om de tidsramar som hittills givits skulle räcka till för en sådan förändring. I många andra specialiteter har man ronden som arbetsredskap som samtidigt är en utmärkt form för undervisning. Något liknande har vi inte inom allmänmedicinen, utan vi är hänvisade till sitin s eller diskussion utanför patentmötet. För att detta ska fungera måste handledaren få avsatt (schemalagd) tid då han inte har egna patienter, annars blir dennes arbetsbörda för stor. I annat fall kan det bli så, om man hårdrar det hela att ST-läkaren sitter på sin mottagning och ingen vet vad han/hon har för sig. Det var roligt att åka runt och intervjua alla utvalda handledare och jag är mycket tacksam att ALLA ställde upp. Jag fick intrycket att samtliga var trevliga, välmenande mer erfarna kollegor som tog arbetet som handledare på allvar. I de flesta fall tror jag också att de handledda är nöjda med sin handledare. Frågan är om de som har en handledare som känner sig kallad är mer nöjda än övriga. (Man får ta vad man kan få av sin handledare, och låta resten vara; citat från ST-läkare i annan specialitet) Tråkigt nog har jag sett flera olyckliga AT- och ST-kollegor genom åren där samarbetet med deras handledare fallerat och ofta har det handlat om att utbildningsläkaren upplevt att handledaren inte varit tillgänglig eller inte tillräckligt lyhörd. Vad är det då som brister emellanåt? Någon tog upp att personkemin måste stämma. Det är knappast något som passar in i ett system med turordning av handledaruppdraget. Flera upplevde att de inte hade något val, att de var tvungna att bli handledare. Även om flera av dessa ändå fann det relativt trevligt kan man undra om det är riktigt juste mot handledaren och utbildningsläkaren att det är så. Att tvinga en människa som av olika orsaker inte vill eller anser sig ha tid kan knappast ge något bra resultat. fem år är en ganska kort tid om allt stämmer i relationen, men outhärdligt lång om varje handledningsträff känns stel och konstlad (1). Majoriteten talade spontant om tiden som en begränsande faktor. Det är verksamhetschefen som har ansvaret för handledningen på kliniken. Det innebär att verksamhetscheferna måste ge handledarna den tid som krävs för regelbundna träffar med ST-läkarna (1). Tid är även pinnar. Det borde ju kunna diskuteras fram ett system där även handledning ger någon form av ersättning, eller räcker det inte med utbildningsläkarens bidrag till produktionen på vårdcentralen? Vi ska ju föreställa gå utöver ordinarie personal när vi är ute och randar oss kan det inte vara så på VC också till viss del? Flera tog upp att övrig personal var ett hinder för god handledning då de inte drog sig för att störa på avsatt handledningstid. I den bästa av världar är all personal delaktig i av ST-läkarens lärande, liksom läkarna är delaktiga i övrig personals elever. Är vi för tillmötesgående när vi blir störda? Behövs mer information till personalen om vad det innebär att ha en ST-läkare på vårdcentralen? Frågan om handledningskurser valdes utifrån att vi i olika sammanhang fått indikationer på att många ansåg dessa totalt onödiga. Detta bekräftades till en del, men inte av alla. Vissa kommentarer om handledningskurser, både positiva och negativa, kände jag igen från en artikel i läkartidningen(3). Man kan naturligtvis vara en jättebra handledare utan att ha någon 9

10 formell utbildning. Mitt intryck var att de som hade mest funderingar hur man handleder var de som gått flera kurser eller efterlyste fler kurser. Det verkade också som att de som var missnöjda med den kurs de gått var måttligt intresserade av att gå någon ny och bättre. Då så pass många inte ansåg att de hade någon nytta av sin genomgångna handledarkurs kunde kanske en fråga om hur de skulle vilja utveckla sitt handledarskap gett en del tips. Vad skulle de vilja ha hjälp med i sin kompetensutveckling och hur? Ska ST- läkaren och handledaren låta sig infogas i existerande mönster? Eller ska de tänka efter vad specialisering, kompetensutveckling och självstyrt lärande egentligen står för? Det blir i så fall fråga om ombytta roller i förhållande till vad många är vana vid från tidigare utbildningserfarenhet: ST-läkaren som subjekt och handledaren som en person som tillhandahåller tjänster som vägledare, rådgivare, diskussionspartner och en som går i god för att ST-läkaren uppnår specialistkompetens. (1). Jag upplever när jag går igenom de olika intervjuerna att det verkar lite spretigt med vår specialistutbildning. Det läggs olika mycket tid på handledning, jag har ett intryck av att man betraktar olika saker som viktiga. En handledare efterlyste mer struktur. Vi har en målbeskrivning, inte någon tog upp hur de förhöll sig till den. En person nämnde handledarträffarna mest för att hon ville ha dem annorlunda. Utbildningen ska ju anpassas efter ST-läkarens behov av lärande så en del spretighet bör ju vara av godo. Vi hade naturligtvis en del förutfattade meningar när vi satte ihop våra frågor. En sådan är/var att det inte är särskilt populärt att vara handledare. Jag kan inte se att jag fått den fördomen bekräftad eller motbevisad. Vi diskuterade bl a om vi skulle höra om det fanns något som skulle öka intresset för att handleda. Med facit i hand skulle nog en fråga den riktningen varit bra, t ex: Finns det något som skulle få dig att uppskatta handledarjobbet mer? Några hade tankar om upplägget av ST. Kanske skulle en fråga om hur man ställde sig till att större delen av utbildningen sker på vårdcentralen och vad handledarna tänker sig att det skulle innebära för dem varit på sin plats. Fick jag veta vad jag undrade när jag startade den här undersökningen? Vad tycker handledare om att vara handledare? Tanken var ju mer att försöka kartlägga inställningen till handledarskapet mer än innehållet i handledningen. Ja och nej. Jag har fått veta en del om hur det kan vara att vara handledare, glädjeämnen och farhågor, en del av vad som kan begränsa handledarens engagemang. Flera uttryckte vilsenhet i rollen. Vad förväntades av handledaren? Hur förhåller man sig till sin handledde? Någon ville slippa helt, några tyckte det var kul, en del såg det som en del av jobbet. De flesta stretar på så gott det går, stolta över sin specialitet. Jag fick känslan av att det är ett ensamt arbete inte allt för högt prioriterat på vårdcentralen och man fick välja själv hur engagerad man ville vara. Tråkigt nog lockades min kollega av forskningsmöjligheter vid universitetssjukhuset och slutade som ST-läkare i allmänmedicin i Göteborg så någon mer utvidgad undersökning blev inte av. Referenser 1Egidius C, Egidius H, Ervander B.Vägen till specialist. Studentlitteratur, Lund 2002 2 Florin, Maja. Mindre än en timme handledning för ST-läkare på vårdcentral; Tema allmänmedicin. Dagens medicin 2004 häfte 37, bil. 3 Jaenson et al. Påverkas handledarna av utbildning? Läkartidningen Nr 3 2002