exempel på kostnadseffekter från läkemedelsbehandling, vårdkonsumtion, slutenvårdsanvändning med mera

Kostnader, behandlingsval och kvalitet exempel på kostnadseffekter från läkemedelsbehandling, vårdkonsumtion, slutenvårdsanvändning med mera

Kostnader, behandlingsval och kvalitet exempel på kostnadseffekter från läkemedelsbehandling, vårdkonsumtion, slutenvårdsanvändning med mera

Upplysningar om innehållet: Katarina Wiberg Hedman, katarina.wiberghedman@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2011 Text: Katarina Wiberg Hedman Produktion: Kombinera AB

Förord Denna rapport är sammanställd av Katarina Wiberg Hedman, SKL, och Fredrik Westander, konsult. Följande medarbetare på SKL har bistått med material från olika källor: Åke Karlsson, läkemedelsdata från Consice, Apotekens servicebolag AB, Leif Lundstedt KPP-material från SKL, Jenny Sandgren material från Socialstyrelsens Patientregistret. Ett särskilt tack vill vi rikta till alla från olika organisationer, kvalitetsregister och landsting som bidragit med synpunkter och idéer. Information om materialet lämnas av: Katarina Wiberg Hedman, katarina.wiberghedman@skl.se i februari 2011

Innehåll 6 Inledning 9 Läkemedelsbehandling 9 Metodbeskrivning av kostnadskalkyler 10 Lågkostnadsstatin vid blodfettssänkande behandling 11 Val av ACE-hämmare framför ARB 12 Metformin för glukoskontroll typ 2 diabetes 13 Ej glitazoner för glukoskontroll typ 2 diabetes 14 Ej välja långverkande insulinanaloger 15 Teststickor för blodglukosmätning 16 Minskad användning av protonpumpshämmare 17 Omeprazol som protonpumpshämmare 18 Lågkostnadsantihistaminer vid astma/allergi 19 Val av läkemedel vid ångest/depression 20 Minskad förskrivning av antibiotika 21 Förskrivning av glukosamin artros 22 Behandlingsval och vårdkonsumtion 22 Metodbeskrivning av kostnadskalkyler 23 Operationsmetod vid hysterektomi 24 Kejsarsnittsfrekvens 25 Artroskopi vid artros eller meniskskada 26 Strategi vid misstänkt hjärnskakning 27 Korsbandskirurgi volym per landsting 28 Gastroskopiundersökningar vid magbesvär 29 Angiografi vid ischemisk hjärtsjukom 30 Frekvens av höft- och knäprotesoperationer

31 Läkarbesök i primärvård samt specialiserad somatisk vård volym per landsting 32 Slutenvårdsanvändning och kostnadsvariation 32 Metodbeskrivning av kostnadskalkyler 33 Dagkirurgi Operationer på vulva, vagina och cervix 34 Dagkirurgi Framfallsoperationer 35 Dagkirurgi Ljumskbråcksoperationer 36 Medelvårdtid för vårdepisoder vid stroke 37 Medelvårdtid vid vård för höftfraktur 38 Medelvårdtid vid höft- och knäprotesoperationer 39 Undvikbar slutenvård 40 Kostnadsvariation enligt KPP-databasen 43 Kvalitetsbristkostnader 43 Förekomst av ventilatorassocierad pneumoni, VAP 45 Vårdskador i somatisk slutenvård 46 Vårdrelaterade infektioner 47 Läkemedelsrelaterade inläggningar internmedicin

Inledning Syftet är att sätta kostnader i fokus Beslut om vård och behandling ger upphov till befogade kostnader, men ibland även till potentiellt undvikbara, onödiga merkostnader. I denna redovisning beskrivs kostnadsaspekter på ett antal exempel på behandlingsval, på variation i praxis i hälso- och sjukvården och även fall där vårdinsatsen kan ifrågasättas. Även för exempel på kvalitetsbrister redovisas kostnadskalkyler. Syftet är att kortfattat och med grova kalkyler illustrera ekonomiska konsekvenser av några av de skillnader mellan sjukhus och mellan landsting som nu återkommande visas i olika rapporter om den svenska hälso- och sjukvården. Hittills har Öppna jämförelser (ÖJ) och liknande publikationer tenderat att sätta fokus på otillfredsställda behov och på variationer i kvalitet, men utan att ägna kostnads- och resurshushållningsaspekten så mycket intresse. Ambitionen här är istället att rikta ljuset mot kostnadsaspekten, i medvetande om att kalkylens precision brister: Storleksordningar är viktig, exakthet är det inte. Detta material är avsett för tjänstemän och verksamhetsföreträdare som arbetar med analys och verksamhetsuppföljning, samt tjänstemannaledning inom hälso- och sjukvården. Materialet bör främst ses som ett diskussionsunderlag och är ett exempel på hur vi kan använda en del av den statistik vi förfogar över. Urvalet av data vilka aspekter visas? Flera olika slag av vårdaspekter redovisas och kostnadskalkyleras, med en stor spännvid avseende både frågeställningens underbyggnad/precision ( Vad är rätt behandlingsval? ) och datakvalitet. 6 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Behandlingsval med högre kostnad än alternativet, utan att ha någon fördel i termer av patientnytta. Exemplen avser främst läkemedel. Utformningen av behandlingar, främst med avseende på användandet av slutenvård och då främst vårdtiders längd, för några stora patientgrupper. Fall av överanvändning av diagnostik och behandling; när åtgärder som är väl motiverade för definierade sjukdomstillstånd används vid andra Vårdkonsumtion av diagnostik och operationer/behandling. Exempel från läkemedel, operationer och diagnostik, där det är oklart vilken nivå på konsumtionen som är lämplig, men där variationen är stor. Kostnadsvariation i slutenvård; där skillnader mellan sjukhus beskrivs. Kvalitetsbrister, som resulterar i slutenvård och i förlängda vårdtider. Brister och svagheter att hänsyn till I flera fall lever de data som visas inte upp till kraven på en kvalitetsindikator, till exempel vad gäller att utfallet skall vara tolkningsbart i termer av bättre sämre. Det finns en risk att förenklade kostnadskalkyler feltolkas och används på ett onyanserat sätt av den oerfarne läsaren. Materialet kräver en omdömesgill läsare. Concise, Apotekens Service AB innehåller samtliga förskrivna läkemedel. DDD för olika läkemedel behöver inte alltid innebära jämförbara doser i praktiken. Det är inte självklart att en DDD av en substans ersätts med en DDD av en annan substans. KPP-databasen innehåller drygt 60 procent av samtliga slutenvårdstillfällen, 2008, och cirka 45 procent av samtliga öppenvårdstillfällen. Det finns också en del skillnader i beräkningssätt mellan de sjukhus som rapporterar till KPP-databasen. För beräkningar i denna rapport används genomsnittskostnaden i KPP-databasen. För att få volymer från samtliga landsting har Patientregistret används. Även detta register har sina brister. Framförallt inom den öppna vården saknas vårdkontakter eftersom en stor del av den privata sektorn inte rapporterar till Patientregistret. Det finns också skillnader i diagnossättning som kan påverka beräkningarna i detta material. Presentation och tolkning Presentationen är kortfattad. Varje uppföljningsmått eller indikator i rapporten presenteras i text. Därefter redovisas ett stapeldiagram och en ekonomisk kalkyl i en sifferkolumn i diagrammet. De ekonomiska kalkylerna har konstruerats på olika vis, men utgår som regel från ett referensvärde eller en satt målnivå: Om alla landsting nådde målnivån i landstinget X alternativt hade samma utfall som landstinget X, vilken skulle då kostnadseffekten vara? Valet av referensvärde påverkar självklart det ekonomiska utfallet och har dessutom i många fall en svag kunskapsgrund. Detta är emellertid inget viktigt problem. Kalkylen är transparant och läsare kan lätt se att ett annat referensvärde leder till ett annat ekonomiskt utfall. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 7

Inledning Läsaren bör tolka bedömningarna med eftertanke. Beloppen kan inte rakt av ses som en rationaliseringspotential som skall hämtas hem i nästa budgetarbete i det egna landstinget. Vi vet inte hur stor andel av merkostnaderna som i verklighetens hälso- och sjukvård är undvikbara. Kalkylerna skall ses som ett underlag för vidare analyser och diskussioner. Redovisningens disposition Sammanlagt redovisas ett 30-tal kostnadskalkyler, baserade på olika jämförelser och kvalitetsindikatorer. Indelningen i rubrikområden är denna: Läkemedelsbehandling: Flertalet mått speglar val av läkemedel som är likvärdiga, men har olika kostnad. Några speglar även förmodad överanvändning. Andra behandlingsval och vårdkonsumtionsvariation: Här ingår exempel på överanvändning av vissa åtgärder och kostnadskalkyler av variation i vårdkonsumtion. Slutenvårdsanvändning och kostnadsvariation: Kostnadseffekter av variation i dagkirurgiandelar, av variation i medelvårdtider för olika diagnoser och av kostnadsvariation mellan de sjukhus som rapporterar till KPP-databasen (Kostnad Per Patient). Kvalitetsbristkostnader: Här redovisas ett mindre antal kalkyler av kostnadseffekter av kvalitets- och patientsäkerhetsbrister, med stor ekonomisk potential. Utvecklingsmöjligheter Ett senare ställningstagande är om denna typ av kalkyler kring indikatorer och uppföljningsmått regelbundet skall tas fram och göras tillgängliga för landsting och vårdgivare. Flera utvecklingsmöjligheter finns. En möjlighet är att ha ett brett urval av data som regelbundet visas och kostnadskalkyleras som i denna rapport, men utan egentlig fördjupning. Ett mindre urval av särskilt viktiga (ur hälsoekonomisk synvinkel) frågeställningar kan ges en mer omfattande belysning och därmed bli ett starkare stöd för ledning och styrning och praktiskt förbättringsarbete. I eventuella framtida arbeten bör även kvalitetsregisterföreträdare, medicinska sektorsråd och liknande professionsburna grupperingar i landsting och regioner kunna tankas av på uppslag och frågeställningar. Detta har bara i liten grad skett i arbetet med denna rapport. 8 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

1 KAPITEL Läkemedelsbehandling Metodbeskrivning av kostnadskalkyler Kostnadskalkylerna avser oftast val mellan läkemedel med hög respektive låg kostnad. I något fall jämförs totala konsumtionen per invånare av vissa läkemedel. Kostnadseffekter har beräknats genom att alla landsting ges en ny mix av hög- och lågkostnadsläkemedel, eller en ny konsumtionsnivå för den aktuella läkemedelsgruppen. Med kostnader avses landstingens kostnad för läkemedelsförmånen. Ingen hänsyn har tagits till att patientens egenavgift kan förändras. Enbart läkemedelskonsumtion i öppenvård (läkemedelsförmånen) har inkluderats. Kostnadsmåtten avser landstingsspecifik förmånskostnad per DDD, Definierad DygnsDos. Kostnad per DDD för samma kategori av läkemedel varierar därmed mellan landstingen. Om den lägsta kostnaden per DDD valts hade de kalkylerade kostnadsreduceringarna blivit större. Principerna för val av referensvärde i kalkylerna varierar: Målnivåer, högsta/lägsta landsting eller bedömningar i riktlinjer. Kostnadskalkylerna är grova, kunde ha utformats annorlunda och skall ses som illustrationer av kostnadseffekter. Alla data avser 2009. Källan är Concise, Apotekens Servicebolag AB. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 9

Kapitel 1. Läkemedelsbehandling Lågkostnadsstatin vid blodfettssänkande behandling Läkemedelsgruppen statiner används vid blodfettssänkande läkemedelsbehandling, för att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Kostnaderna för olika läkemedel varierar stort. I Socialstyrelsens riktlinjer och i läkemedelskommittéers rekommendationer anges att de billigare preparaten i normalfallet skall användas. Stapeldiagrammet visar landstingens andel lågkostnadsstatin av alla statiner, mätt som landstingets konsumerade DDD (Definierade DygnsDoser). Simvastatin och pravastatin räknas här som lågkostnadsstatin. I riket är andelen 78 procent. I sifferkolumner anges den kalkylerade kostnadsreduceringen (förmånskostnaden) om alla landsting hade en lågkostnadsandel på 90 procent; i riket 183 miljoner kronor, en reducering med 41 procent. Stora prisskillnader och ett stort antal patienter gör att de kalkylerade ekonomiska konsekvenserna blir stora. Andel lågkostnadsstatin vid blodfettssänkande behandling samt kostnadseffekt vid 90 procents andel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. KOSTNADSEFFEKT Procent Milj kr 90 0 0,0 87 15 0,8 86 23 3,7 85 23 2,8 83 29 3,4 83 30 2,8 81 35 4,3 81 36 5,1 80 39 4,8 79 39 23,6 79 41 2,2 78 41 182,8 78 42 35,8 77 44 6,7 77 44 5,8 77 45 7,8 77 45 33,0 75 48 8,4 diagram 1. Andel lågkostnadsstatin vid blodfettssänkande behandling samt kostnadseffekt vid 90 procents andel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. 75 74 74 65 0 20 40 60 80 100 Procent 48 48 47 59 8,0 7,5 7,5 8,1 Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. 10 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Val av ACE-hämmare framför ARB ARB och ACE-hämmare används vid högt blodtryck och vid hjärtsvikt. Läkemedlen är likvärdiga. ARB är betydligt dyrare och skall därför bara användas för patienten som får biverkningar av ACE-hämmare, till exempel hosta. Enligt TLV skall ARB subventioneras bara för patienter som först prövat ACEhämmare. Stapeldiagrammet visar andelen ARB av summan av ARB och ACE-hämmare, mätt som konsumtion av DDD under 2009. I riket uppgick andelen till 78 procent. I sifferkolumn till höger anges kostnadsreduceringen per landsting om 90 procent av alla konsumerade DDD var ACE-hämmare, vilket för riket är 177 miljoner kr. Prisförändringar har skett under 2010. Några läkemedelskommittéer har mål om 80 procents användning av ACE-hämmare. Socialstyrelsens rapport om hjärtsjukvård anger att 10 15 procent av patienterna kan ha behov av ARB istället för av ACE-hämmare. Andel ACE-hämmare vid behandling med ACE eller ARB samt kostnadseffekt vid 90 procents ACE-andel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. KOSTNADSEFFEKT Procent Milj kr 73 13 3,4 71 15 0,6 68 17 3,1 68 18 4,4 67 18 4,4 65 20 2,5 65 21 5,9 64 20 3,6 64 20 5,0 64 21 23,3 64 21 5,8 63 21 2,3 63 21 4,9 62 22 177,4 62 22 6,0 62 23 28,4 61 23 5,0 60 24 6,8 59 58 58 58 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Procent 25 26 26 26 6,3 8,7 6,8 42,5 diagram 2. Andel ACE-hämmare vid behandling med ACE eller ARB samt kostnadseffekt vid 90 procents ACE-andel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 11

Kapitel 1. Läkemedelsbehandling Metformin för glukoskontroll typ 2 diabetes God glukos- eller blodsockerkontroll är ett viktigt behandlingsmål vid diabetes. För vissa patienter nås målet genom kostbehandling, medan för det stora flertalet läkemedelsbehandling krävs. Metformin är ett väl beprövat och länge använt läkemedel och är i Socialstyrelsens riktlinjer förstahandsval vid glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes. Det är mer kostnadseffektivt för flertalet patienter, än de nyare läkemedlen. Stapeldiagrammet visar andelen metformin av alla glukossänkade läkemedel för individer 40 år och äldre, mätt som DDD. Ett högt värde är önskvärt, enligt riktlinjerna, men inget explicit målvärde anges. Kostnadskalkylen baseras på det landsting som har högst andel metformin. Sifferkolumnen till höger i diagrammet anger kalkylerad kostnadsreducering om alla landsting Andel metformin vid glukossänkande behandling samt kostnadseffekt vid andel som, 2009. Personer 40 år och äldre. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. hade samma andel som. KOSTNADSEFFEKT Milj kr 81 0,0 80 0,0 76 0,1 76 0,1 75 0,2 74 0,3 74 0,3 74 0,3 73 0,3 72 0,3 70 0,3 69 3,0 68 18,1 68 0,2 66 0,3 66 0,6 65 0,8 65 5,0 diagram 3. Andel metformin vid glukossänkande behandling samt kostnadseffekt vid andel som, 2009. Personer 40 år och äldre. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. 65 64 63 62 0 20 40 60 80 100 Procent 0,8 3,9 0,8 0,7 Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. 12 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Ej glitazoner för glukoskontroll typ 2 diabetes Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar ökad användning av metformin vid glukossänkande behandling, på bekostnad av bl a glitazoner. Glitazoner ges mycket låg prioritet (9 10 i en skala 1 till 10) som glukossänkande behandling vid typ 2 diabetes. Stapeldiagrammet speglar val av läkemedel genom att visa användningen av glitazoner(ddd) i förhållande till antalet läkemedelsbehandlade diabetiker, oavsett ålder och typ av diabetes. Sifferkolumn anger totala kostnaden för glitazoner. Om denna minskar, ökar istället kostnaden för användningen av framförallt metformin. Rosiglitazon, det mest använda av glitazonerna, är uppmärksammat även genom att en amerikansk studie nyligen ( juni 2010) visat att läkemedlet ökar risken för stroke, hjärtsvikt och död jämfört med en alternativ glitazon. Användning av glitazoner som blodglukossänkande behandling vid diabetes, 2009. DDD per 1 000 läkemedelsbehandlade diabetiker* samt kostnader. 2 454 4 645 6 335 6 629 8 441 8 973 9 126 9 286 9 606 9 699 10 056 10 092 10 100 10 522 10 555 10 889 11 467 11 511 12 252 12 567 13 593 13 629 0 3 000 6 000 9000 12000 15000 DDD per 1 000 diabetiker * Antal läkemedelsbehandlade diabetiker 2008. Källa: Läkemedelsregistret och Concise, Apotekens Service AB. KOSTNAD Milj kr 0,1 0,6 1,1 0,5 0,9 1,0 0,6 1,2 1,3 0,6 1,1 1,2 7,0 1,4 40,2 5,4 1,6 1,4 1,8 1,6 8,3 1,5 diagram 4. Användning av glitazoner som blodglukossänkande behandling vid diabetes, 2009. DDD per 1000 läkemedelsbehandlade diabetiker* samt kostnader. * Antal läkemedelsbehandlade diabetiker 2008. Källa: Läkemedelsregistret och Concise, Apotekens Service AB. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 13

Kapitel 1. Läkemedelsbehandling Ej välja långverkande insulinanaloger Långverkande insulinanaloger bör enligt Socialstyrelsens riktlinjer inte vara förstahandsval vid typ 2-diabetes. NPH-insulin eller tvåfasinsulin (snabboch medellångverkande) skall först prövas. Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare än alternativen. Användningen skall för typ 2-diabetiker som ej drabbats av hypoglykemier vara lägre än idag. I riktlinjerna anges ingen explicit målnivå för andelen långverkande analoger. Man bedömer att en andel på 10 20 procent för alla diabetiker är rimlig. I riktlinjerna uppskattas att mellan 16 till 49 miljoner kronor kan frigöras genom att långverkande insulinanaloger används i lägre utsträckning (baserat på data från 2008). Stapeldiagrammet visar andelen (mätt som DDD) långverkande insulinanaloger av de aktuella läkemedlen, för patienter 40 år och äldre. Vidare kalkylerad kostnadseffekt vid andel på 15 procent för långverkande analoger, i riket 69 miljoner kronor. Andel långverkande insulinanaloger vid val av insulinbehandling samt kostnadseffekt vid 15 procents andel, 2009. Patienter 40 år och äldre. Andel mätt med DDD, Definierade DygnsDoser. KOSTNADSEFFEKT Procent Milj kr 22 4 0,9 26 6 2,1 27 7 1,7 28 7 1,8 30 8 0,9 31 8 0,4 31 8 1,4 31 9 2,0 31 9 1,7 33 9 1,8 34 11 2,3 35 11 1,3 35 11 69,0 35 10 8,5 37 11 11,5 38 13 3,0 40 13 14,5 40 14 2,8 diagram 5. Andel långverkande insulinanaloger vid val av insulinbehandling samt kostnadseffekt vid 15 procents andel, 2009. Patienter 40 år och äldre. Andel mätt med DDD, Definierade DygnsDoser. 43 43 43 47 0 10 20 30 40 50 Procent 13 14 14 15 3,5 2,5 1,3 2,8 Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. 14 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Teststickor för blodglukosmätning SBU sammanfattar sin rapport om egenmätning av blodglukos såhär: Det vetenskapliga underlaget visar ingen tydlig nytta av att personer med typ 2-diabetes utan insulinbehandling gör systematiska egna mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor. De nationella riktlinjerna rekommenderar i konsekvens med detta att hälso- och sjukvården inte skall erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin. I riktlinjerna anger man att kostnadseffekterna av minskad användning av teststickor bedöms uppgå till mellan 39 och 52 miljoner kronor. Detta är lägre tal än de som redovisades i SBU-rapporten, vilket sannolikt hänger ihop med prissänkningar på teststickar i samband med att landsting gör egna upphandlingar. Data om kostnaden för teststickor per landsting (eller i riket) finns i nuläget inte tillgängliga. Dels upphandlas de, dels ingår försäljningen i läkemedelsförmånen. Bara i det senare fallet kan volymer nås i gängse statistik. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 15

Kapitel 1. Läkemedelsbehandling Minskad användning av protonpumpshämmare Protonpumpshämmare (PPI) minskar produktionen av magsyra i magsäcken och används i behandling av magsår- och refluxsjukdom, med symptom som sura uppstötningar m m. Närmare tio procent av befolkningen förskrivs dessa läkemedel i någon omfattning under ett år. Det är mycket tveksamt om dagens användning av PPI är optimal, internationellt och i Sverige. I en ledare i British Medical Journal (BMJ 2008; 336:2-3) summeras olika studier. Man anger att mellan 25 70 procent av förskrivningen sker utan lämplig indikation. Diagrammet visar användningen av PPI 2009. Variationen mellan landsting är betydande. Sifferkolumn anger kostnadseffekten om landstingen minskade sin användning till s nivå. I riket som helhet skulle förmånskostnaden för landstingen minska med drygt 164 miljoner. Användning av protonpumps-hämmare samt kostnadseffekt om användning som i, 2009. DDD per 1 000 invånare och dag (DDD/TID). Ålders- och könsstandardiserade värden. KOSTNADSEFFEKT Milj kr 36 0,0 36 0,0 37 0,3 37 1,1 38 8,8 38 1,4 39 1,6 40 2,7 41 3,6 42 4,2 42 4,6 43 3,9 44 5,2 44 5,1 45 4,2 46 35,9 diagram 6. Användning av protonpumpshämmare samt kostnadseffekt om användning som i, 2009. DDD per 1 000 invånare och dag (DDD/TID). Ålders- och könsstandardiserade värden. * 48 50 51 52 52-8,0 9,8 6,1 51,8 6,0 164,4 *DDD/TID för riket saknas. Källa: Concise, Apotekens Service AB. 0 10 20 30 40 50 60 *DDD/TID för riket saknas. DDD per TID Källa: Concise, Apotekens Service AB. 16 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Omeprazol som protonpumpshämmare Det är stora kostnadsskillnader mellan olika protonpumpshämmande läkemedel, medan effekten av läkemedlen bedöms vara likvärdig. Många landstings läkemedelskommitteer rekommenderar därför användning av läkemedlet omeprazol. Detta kostar ungefär en tiondel av vad ett snarlikt läkemedel, esomeprazol, kostar. Stapeldiagrammet visar andelen omeprazol av alla protonpumpshämmare 2009, mätt i DDD. I riket uppgick andelen till 80 procent, men variationen mellan landstingen är ganska stor, i ljuset av att dessa prisskillnader uppmärksammats i flera år. Ibland annat Region har man satt målet att andelen skall vara 90 procent. I sifferkolumnen i diagrammet visas den kalkylerade kostnadsreduceringen per landsting om man når det skånska målet på 90 procent; i riket knappt 120 miljoner kronor. Andel omeprazol vid protonpumpshämmande behandling samt kostnadseffekt vid 90 procentsandel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. KOSTNADSEFFEKT Procent Milj kr 88 7 0,1 88 9 0,6 86 16 2,0 85 19 1,6 84 23 2,4 83 25 3,2 82 27 2,7 82 28 17,0 82 30 2,1 81 31 3,5 81 29 3,0 81 31 3,1 80 32 117,3 80 32 1,6 80 34 3,8 80 34 4,1 80 35 20,3 79 34 3,9 78 77 76 70 0 20 40 60 80 100 Procent 38 39 37 49 4,9 26,6 4,3 5,9 diagram 7. Andel omeprazol vid protonpumpshämmande behandling samt kostnadseffekt vid 90 procentsandel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 17

Kapitel 1. Läkemedelsbehandling Lågkostnadsantihistaminer vid astma/allergi Antihistaminer är förstahandsval vid behandling av flera allergiska tillstånd. Flera läkemedel mot allergi kan köpas receptfritt, men av de receptförskrivna rekommenderar flera landstings läkemedelskommittéer att de läkemedlen cetirizin och loratidin i normalfallet skall väljas, framför dyrare antihistaminer. I stapeldiagrammet visas per landsting andelen DDD för cetirizin och loratidin av alla antihistaminer 2009. Något etablerat riktvärde för hur stor andelen bör vara finns veterligen inte. Den kalkylerade kostnadsreduceringen om alla landsting hade en DDD andel på 90 procent, visas i sifferkolumn till höger i diagrammet. I riket är den kalkylerade kostnadsreduceringen 30 miljoner kronor eller 47 procent av landstingens totala förmånskostnad. Andel lågkostnadsantihistaminer vid allergi/astma samt kostnadseffekt vid andel på 90 procent, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. KOSTNADSEFFEKT Procent Milj kr 73 30 0,3 67 40 0,1 66 39 0,5 66 38 0,5 64 40 0,5 63 40 0,5 63 38 0,2 63 41 0,9 61 45 1,0 60 48 0,5 60 45 0,4 59 43 0,4 57 46 4,3 57 46 0,9 55 47 1,1 55 47 30,0 54 46 4,7 50 51 8,2 47 51 1,0 diagram 8. Andel lågkostnadsantihistaminer vid allergi/astma samt kostnadseffekt vid andel på 90 procent, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. 45 41 39 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Procent 53 53 57 1,2 1,1 1,5 Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. 18 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Val av läkemedel vid ångest/depression I de fall depression eller ångest skall läkemedelbehandlas, är SSRI-läkemedlen citalopram och setralin ofta rekommenderade förstahandsläkemedel. Bakgrunden är en sammanvägning av olika studier av effekt av och kostnader för dessa och alternativa läkemedel. Prisskillnaden mellan olika SSRI-preparat för en dygnsdos är påtaglig. Totalt uppgick förmånskostnaden 2009 för användningen av SSRI-preparat till drygt 180 miljoner kronor. I diagram visas per landsting andelen DDD för citalopram och sertralin av alla SSRI-läkemedel 2009. Notera att det inte är möjligt att i läkemedelsstatistiken se vilken förskrivningsorsaken är. SSRI används även vid andra tillstånd. Detta gör jämförelsen grov. Kostnadsreduceringen om alla landsting hade en andel på 90 procent (=mål i ) anges i kolumn; för riket drygt 60 miljoner kronor. Andel lågkostnads-ssri vid antidepressiv behandling samt kostnadseffekt vid 90 procents andel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. KOSTNADSEFFEKT Milj kr 83 0,9 82 0,4 80 0,4 80 1,5 80 1,0 79 1,8 79 0,7 76 2,2 76 1,1 76 2,0 75 2,0 75 11,9 75 2,7 75 61,4 75 7,0 73 12,9 72 0,2 71 2,7 71 0,9 70 68 68 0 20 40 60 80 100 Procent 2,1 3,6 4,5 diagram 9. Andel lågkostnads-ssri vid antidepressiv behandling samt kostnadseffekt vid 90 procents andel, 2009. Andel mätt som DDD, Definierade DygnsDoser. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 19

Kapitel 1. Läkemedelsbehandling Minskad förskrivning av antibiotika Det finnas en överförskrivning av antiobiotika i Sverige, som i en internationell jämförelse ändå har en måttlig användning av antibiotika. Detta ger upphov till multiresistenta bakterier. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, Strama, har angett ett mål: Förskrivningen skall reduceras till 250 recept per 1 000 invånare och år. Överförskrivningen har, utöver kostnaden för resistenta bakterier, även en direkt ekonomisk sida. I diagrammet visas antalet recept per 1000 invånare för 2009. Överanvändningen i förhållande till Stramas mål uppgår totalt till nästan 1,3 miljoner recept. Förmånskostnaden för dessa recept visas i kolumn till höger i diagrammet. I riket uppgår denna merkostnad till drygt 90 miljoner kronor. Antibiotikarecept per 1 000 invånare samt kostnadseffekt om Strama-mål (250 recept) nås, 2009. diagram 10. Antibiotikarecept per 1 000 invånare samt kostnadseffekt om Stramamål (250 recept) nås, 2009. Källa: Concise, Apotekens Service AB. 310 318 324 331 335 338 340 345 349 354 355 364 367 369 371 374 383 388 393 397 409 422 19 21 23 25 25 26 27 27 28 29 29 31 32 32 33 33 35 36 36 37 39 41 0 100 200 300 400 500 Antal per 1 000 inv Källa: Concise, Apotekens Service AB. KOSTNADSEFFEKT Procent Milj kr 1,5 1,3 0,7 1,8 1,5 1,7 2,5 1,9 2,0 1,8 3,3 0,5 3,2 1,9 2,4 2,3 1,7 93,3 1,4 16,3 13,8 25,9 20 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Förskrivning av glukosamin artros Glukosamin används för att behandla symptom på artros, ledförslitning. Sedan 2002 är det klassat som läkemedel och har ingått i läkemedelsförmånen, men kan även köpas receptfritt. 2009 uppgick försäljningen inom förmånssystemet till 70 miljoner kronor. Sedan maj 2010 skall läkemedlet kunna köpas receptfritt och även förskrivas, men skall inte längre ha subvention inom förmånssystemet. Motiveringen är att nyttan inte svarar mot kostnaderna, enligt de studier som TLV gjort. Jämförelsen i diagrammet speglar hur ett läkemedel med oklar nytta förskrivits i de olika landstingen. Diagrammet visar DDD per 1000 invånare i de olika landstingen för de aktuella glukosaminpreparaten, samt i kolumnen totalsumman per landsting och för riket som således kan förväntas falla bort helt under 2010. DDD per 1 000 invånare av förskriven glukosamin samt Kostnadseffekt vid målet noll DDD, 2009. 453 775 909 1 019 1 166 1 308 1 342 1 433 1 438 1 549 1 606 1 627 1 632 1 679 1 725 1 732 1 822 1 926 1 928 1 990 2 257 2 340 0 500 1000 1500 2000 2500 DDD per 1 000 inv Källa: Concise, Apotekens Service AB. KOSTNAD Milj kr 0,8 0,7 1,2 0,3 0,8 1,4 0,8 1,8 7,6 66,4 16,1 11,8 1,9 1,4 2,3 2,2 2,1 2,4 2,5 3,2 2,6 2,6 diagram 11. DDD per 1 000 invånare av förskriven glukosamin samt Kostnadseffekt vid målet noll DDD, 2009. Källa: Concise, Apotekens Service AB. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 21

2 KAPITEL Behandlingsval och vårdkonsumtion Metodbeskrivning av kostnadskalkyler Volymer, t.ex. antal vårdtillfällen, ligger till grund för kostnadskalkylerna och materialet har hämtats från olika källor. Främst är det Socialstyrelsens olika hälsodataregister som använts t.ex. Patientregistret, Medicinska födelseregistret. Kostnadsuppgifter har hämtats från KPP-databasen, 2008, som innehåller cirka 65 procent av samtliga slutenvårdstillfällen samt cirka 45 procent av samtliga läkarbesök i specialiserad somatisk vård. Genomsnittskostnad per vårdtillfälle respektive läkarbesök för aktuell sjukdom/diagnos har använts. Principerna för val av referensvärde i kalkylerna varierar: Målnivåer, högsta/lägsta landsting eller bedömningar i riktlinjer. Kostnadskalkylerna är grova, kunde ha utformats annorlunda och skall ses som illustrationer av kostnadseffekter. 22 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Operationsmetod vid hysterektomi Det finns tre olika operationsmetoder för borttagande av livmodern (hysterektomi): Vaginal hysterektomi Livmodern tas bort via slidöppningen. Kostnad per vårdtillfälle enligt KPP-databasen: 41 295 kr Abdominell hysterektomi Livmodern tas bort via snitt i buken Kostnad per vårdtillfällen enligt KPP-databasen: 72 604 kr Laparoskopisk hysterektomi Livmodern tas bort med hjälp av titthålskirurgi. Kostnad per vårdtillfälle enligt KPP-databasen: 76 380 kr Vaginal och laparoskopisk hysterektomi är tekniskt något svårare och ställer högre krav på kirurgens kompetens och erfarenhet. Dessa två metoder har något kortare vårdtid och kvinnan återhämtar sig snabbare än vid abdominell hysterektomi. Diagrammet illustrerar variationen i medicinsk praxis mellan landstingen. Några kostnadsberäkningar har inte gjorts eftersom eventuella skillnader i medicinsk kvalitet är svårbedömd mellan operationsmetoderna. Borttagande av livmodern fördelat på operationsmetod, 2008. Borttagande av livmodern fördelat på operationsmetod, 2 diagram 12. Borttagande av livmodern fördelat på operationsmetod, 2008. 0 20 40 60 80 1 Vagninal Laparoskopisk Abdominell 0 20 40 60 80 100 Procent Vagninal Laparoskopisk Abdominell Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 23

Kapitel 2. Behandlingsval och vårdkonsumtion Kejsarsnittsfrekvens diagram 13. Andel kejsarsnitt vid samtliga förlossningar i enkelbörd i åldrarna 20 34 år, 2003 2007. Antal kejsarsnitt 2003 2007 samt uppskattad årlig kostnadseffekt för kejsarsnitt i förhållande till vaginal förlossning i miljoner kronor per år. Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen, samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. Andelen kejsarsnitt i Sverige har ökat från 10,6 procent 1990 till 17,5 procent 2007. Det finns ingen konsensus om vad som är den optimala frekvensen. Däremot visar studier att barn som är förlösta med kejsarsnitt har en ökad förekomst av tidig andningsstörning jämfört med barn som förlösts med vaginal förlossning. En stor andel kejsarsnitt utan medicinsk indikation innebär också en ökad kostnad för landstinget. Materialet är hämtat från Öppna jämförelser 2009. Diagrammet visar kejsarsnitt hos förstföderskor i åldern 20 34 för åren 2003 2007. Det är framförallt i denna grupp som antalet kejsarsnitt borde vara få. Enligt KPP-databasen, 2008, kostade ett okomplicerat kejsarsnitt 40 120 kr jämfört med 19 717 kr för okomplicerad vaginal förlossning. 14,9 15,1 15,4 15,6 15,6 16,6 16,9 17,0 17,3 17,3 17,7 17,7 18,4 18,7 18,8 18,8 19,0 19,3 19,5 19,7 20,2 20,3 Andel kejsarsnitt vid samtliga förlossningar i enkelbörd i åldrarna 20 34 år, 2003 2007. Antal kejsarsnitt 2003 2007 samt uppskattad årlig kostnadseffekt för kejsarsnitt i förhållande till vaginal förlossning i miljoner kronor per år. 0 5 10 15 20 25 Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen, samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. Procent ÅRLIG KOST- ANTAL NADSEFFEKT KEJSARSNITT Milj kr 922 3 702 5 116 433 624 837 391 770 32 417 808 1 439 667 855 1 273 9 220 1 025 822 664 888 865 174 922 3,8 15,1 20,9 1,8 2,5 3,4 1,6 3,1 132,3 3,3 5,9 2,7 3,5 5,2 37,6 4,2 3,4 2,7 3,6 3,5 0,7 3,8 24 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Artroskopi vid artros eller meniskskada Materialet är hämtat från Öppna jämförelser 2009. Flera studier har visat att artroskopi vid artros eller meniskskada bland patienter över 40 år saknar patientnytta och åtgärden bör därför inte utföras. Under 2008 var antalet artroskopier för den aktuella patientgruppen 12 000. Av dessa hade cirka 50 procent diagnosen artros och borde således inte ha utförts. Dessutom hade en tredjedel av de 12 000 artroskopierna diagnosen meniskskada och oftast leder en artroskopi inte till någon förbättring för dessa patienter. Totalt anses cirka 80 procent av artroskopierna i den aktuella patientgruppen vara onödiga. Diagrammet visar antal artroskopier per 100 000 invånare mellan åren 2006 2008 i den aktuella patientgruppen fördelat på landsting. Kostnaden i den högre kolumnen är den totala kostnaden för artroskopier bland patienter över 40 år med diagnosen artros eller meniskskada. Enligt KPP-databasen kostar en artroskopi cirka 11 000 kr per ingrepp. 121 127 129 130 166 186 190 194 209 218 221 221 221 222 224 226 229 259 272 300 310 416 Antal artroskopier i knäled vid artros eller meniskskada, samt antal per 100 000 invånare, 2006 2008. Avser patienter 40 år och äldre, åldersstandardiserade värden. Uppskattad årlig kostnad i miljoner kronor. 0 100 200 300 400 500 Antal per 100 000 inv ANTAL ARTROSKOPIER 517 2 260 543 117 638 768 789 933 4 826 830 851 1 397 973 598 31 125 528 1 001 1 291 546 1 348 8 727 1 563 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Komuner och Landsting. ÅRLIG KOSTN Milj kr 1,9 8,3 2,0 0,4 2,3 2,8 2,9 3,4 17,7 3,0 3,1 5,1 3,6 2,2 114,1 1,9 3,7 4,7 2,0 4,9 32,0 5,7 diagram 14. Antal artroskopier i knäled vid artros eller meniskskada, samt antal per 100 000 invånare, 2006 2008. Avser patienter 40 år och äldre, åldersstandardiserade värden. Uppskattad årlig kostnad i miljoner kronor. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Komuner och Landsting. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 25

Kapitel 2. Behandlingsval och vårdkonsumtion Strategi vid misstänkt hjärnskakning diagram 15. Antal och andel besök av totalt antal vårdkontakter (läkarbesök och vårdtillfällen med max ett vårddygn) med diagnosen hjärnskakning, samt kostnadsreducering i miljoner kronor om s fördelning, 2008. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. En av de vanligaste besöksorsakerna till landets akutmottagningar är skallskador. I de allra flesta fall är skadan ändå så pass lindrig att patienten skickas hem efter något dygns observation. Flera studier har visat att datortomografiundersökning vid ankomsten till akutmottagningen kan ersätta något dygns observation inom den slutna vården, resultat som även finns beskrivna i SBUrapporten Hjärnskakning Övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? En systematisk litteraturöversikt från 2006. Stapeldiagrammet visar andelen besök i den öppna vården av totalt antal vårdkontakter med diagnosen commotio cerebri (hjärnskakning). Sifferkolumnen anger en uppskattad kostnadsreducering om alla landsting hade samma andel som. Kostnaden för ett besök med röntgen och diagnosen hjärnskakning, i KPPdatabasen, är 5 663 kr. Denna kostnad kan jämföras med kostnaden för ett vårdtillfälle i den slutna vården för samma diagnos 11 325 kr. 82 69 69 68 65 60 59 59 57 56 55 51 50 47 41 39 38 37 35 31 10 4 Antal och andel besök av totalt antal vårdkontakter (läkarbesök och vårdtillfällen med max ett vårddygn) med diagnosen hjärnskakning, samt kostnadsreducering i miljoner kronor om s fördelning, 2008. KOSTNADS- ANTAL EFFEKT BESÖK Milj kr 0 20 40 60 80 100 Procent 179 3 182 375 437 1 160 351 293 305 217 172 9 795 412 302 1 026 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. 288 250 153 245 154 270 11 13 0,0 3,4 0,5 0,5 1,9 0,7 0,7 0,7 0,5 0,4 26,5 1,4 1,2 4,0 1,3 1,6 1,0 1,4 1,0 2,5 0,5 1,4 26 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Korsbandskirurgi volym per landsting Det utförs ca 4 000 korsbandskirurgiska operationer per år, enligt Patientregistret. Årligen sker ca 6 000 korsbandsskador i Sverige. Det vanligaste symptomet är att knäet viker sig eller går ur led. Yngre och fysiskt aktiva personer är oftare aktuella för operation. Kunskapsbasen är svag. Det finns inga välgjorda randomiserade kontrollerade studier som påvisar fördelar med kirurgi framför annan behandling (träning). Det finns observationsstudier som visar att träning kan ha lika god effekt som operation. Svag kunskapsbas skall dock inte likställas med att operationerna är verkningslösa. En operation i slutenvård kostar enligt KPP-databasen knappt 48 000 kronor medan en dagkirurgisk operation kostar knappt 10 000 kronor. Av samtliga 4 000 operationerna görs 2 500 i öppen vård. Diagrammet visar årliga antalet korsbandsoperationer 2007 2008 per 100 000 invånare samt den kalkylerade kostnadsreduceringen om landstingen hade högst s vårdkonsumtion. I riket är den kalkylerade kostnadsminskningen cirka 32 miljoner kronor per år. 22 25 26 28 30 32 33 35 36 37 37 38 41 43 44 45 51 51 55 56 61 90 Antal korsbandsoperationer, antal operationer per 100 000 invånare, samt möjlig kostnadseffekt om s antal, 2007 2008. 0 20 40 60 80 100 Antal per 100 000 inv Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. KOSTNADS- ANTAL EFFEKT OPERATIONER milj kr 53 39 34 75 98 88 90 431 90 93 157 22 111 677 4 096 123 119 173 101 1 105 158 264 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 1,7 0,4 0,4 0,7 0,1 0,7 5,1 32,2 1,0 1,2 1,8 1,1 12,4 1,9 4,2 diagram 16. Antal korsbandsoperationer, antal operationer per 100 000 invånare, samt möjlig kostnadseffekt om s antal, 2007 2008. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 27

Kapitel 2. Behandlingsval och vårdkonsumtion Gastroskopiundersökningar vid magbesvär Gastroskopi är en undersökning av matstrupe och magsäck, som görs för att konstatera eller utesluta magsår eller cancer. Utredningsgång och användning av gastroskopi vid dyspeptiska besvär och refluxsjukdom är diskuterad. För yngre personer (<50 år) utan alarmerande symtom på cancer skulle gastroskopierna kunna minska betydligt, i storleksordningen med 60 75 procent, och ersättas av annan utredning, med god hälsoekonomisk effekt. En gastroskopi kostar cirka 2 500 kr. I Patientregistret (PAR) registrerades 78 000 gastroskopier, varav 15 000 avsåg patienter 40 år och yngre. Det finns troligen en stor underrapportering. I s läns landsting (SLL) bedöms 36 000 gastroskopier ske, medan PAR bara innehåller 12 000 för SLL. SBU-rapporten Ont i magen från 1999 anger att 158 000 gastroskopier utfördes 1997. Diagrammet visar gastroskopier per 100 000 invånare samt total kalkylerad kostnad för de gastroskopier som fanns i PAR 2008. Eftersom underrapportering troligen föreligger från flera landsting kan inga slutsatser om variationen dras. Det är angeläget att rapporteringen av åtgärder i öppen vård till PAR förbättras. Antal gastroskopier och antal per 100 000 invånare samt kalkylerad kostnad, 2008. diagram 17. Antal gastroskopier och antal per 100 000 invånare samt kalkylerad kostnad, 2008. * anges, av annan källa, utföra 36 000. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. 388 * 618 618 620 746 797 845 853 919 920 931 977 986 1 004 1 007 1 083 1 116 1 118 1 130 1 150 1 220 1 317 0 300 600 900 1200 1500 Antal per 100 000 inv * anges, av annan källa, utföra 36 000. ANTAL GASTROSKOPIER 1 640 12 235 1 813 2 027 9 057 1 012 78 245 1 555 2 298 2 239 14 512 2 613 2 696 1 528 2 778 3 630 3 099 2 792 2 638 3 173 3 145 751 KOSTNAD Milj kr 4 31 5 5 23 3 196 4 6 6 36 7 7 4 7 9 8 7 7 8 8 2 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. 28 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Angiografi vid ischemisk hjärtsjukom Angiografiundersökning görs för att klarlägga behovet av kärlvidgande ingrepp genom PCI eller by pass operation i hjärtats kärl. 2008 gjordes enligt kvalitetsregistret SCAAR/Swedeheart knappt 40 000 akuta eller planerade angiografiundersökningar, varav cirka hälften leder till PCI. Det finns ingen framträdande diskussion om eventuell överanvändning av angiografi (eller av PCI) i Sverige. Den variation i frekvens som finns mellan olika landsting/regioner skall tolkas mot bakgrund av sjukdomsförekomsten, som skiljer sig åt mellan landsting. I diagrammet visas antalet angiografiundersökningar per 100 000 invånare i landstingen 2008, justerat för förekomsten av vårdtillfällen för ischemisk hjärtsjukdom (för år 2006). Dessa data används av SCAAR i de egna årsrapporterna, men då presenterade på annat vis. Variationen mellan landsting är betydande och bör uppmärksammas. Kostnadseffekten om alla landsting hade s angiografifrekvens anges i sifferkolumn och uppgår för riket till drygt 70 miljoner, med en kalkylkostnad per angiografi på 7 500 kr. Antal angiografier per 100 000 invånare samt kostnadseffekt om antal som s, 2008. Behovsjusterade värden, baserade på förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom enligt PAR:s slutenvårdsdel. KOSTNADSEFFEKT Milj kr 235 0,0 299 0,0 339 0,5 356 1,3 369 8,2 370 1,8 378 2,0 390 1,9 406 73,9 409 2,7 410 12,4 417 1,4 418 1,0 419 2,6 420 3,3 425 430 433 451 454 476 545 3,3 2,7 2,9 3,8 14,1 3,7 4,8 diagram 18. Antal angiografier per 100 000 invånare samt kostnadseffekt om antal som s, 2008. Behovsjusterade värden, baserade på förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom enligt PAR:s slutenvårdsdel. 0 100 200 300 400 500 600 Antal per 100 000 inv Källa: SCCAR. Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. Källa: SCCAR. Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 29

Kapitel 2. Behandlingsval och vårdkonsumtion Frekvens av höft- och knäprotesoperationer diagram 19. Antal höft- och knäprotesoperationer per 10 000 invånare > 70 år samt kostnadseffekt om nivå som respektive, 2008. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Höft- och knäprotesoperationer är väl etablerat och icke ifrågasatt ingrepp, som görs vid förslitning i leden. Diskussionen kring ingreppen har de senaste decennierna istället gällt väntetider till operation. Operationen är vårdplatskrävande, då den bara görs i slutenvård och kräver därtill flera dagars sjukhusvistelse. 2008 utfördes knappt 25 000 operationer. Antalet operationer per år har ökat. Det finns inga strikta diagnostiska kriterier för när man skall operera eller avstå från operation, utan framförallt patientens smärta och funktion styr. Det finns ingen framträdande debatt med innebörd att det i Sverige utförs många onödiga ledprotesoperationer, däremot har studier jämfört kriterier för operation vid olika kliniker och funnit variation. Diagrammet visar antalet operationer per 10 000 invånare > 70 år, samt kostnadskonsekvens om alla landsting opererade lika mycket/lite som landstingen med högst/lägst frekvens. Eftersom dels variationen är betydande, dels kostnaden per ingrepp är hög (75 000 kr i denna kalkyl) blir kostnadskonsekvenserna i de båda alternativen stora: Kostnadsökning med 484 miljoner respektive kostnadsminskning med 441 miljoner kronor. 162 172 174 183 184 193 193 194 203 205 210 210 212 215 215 222 242 243 252 264 267 268 Antal höft- och knäprotes-operationer per 10 000 invånare > 70 år samt kostnadseffekt om nivå som respektive, 2008. 0 50 100 150 200 250 300 Antal operationer per 10 000 inv Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. KOSTNADS- KOSTNADS- ÖKNING MINSKNING Milj kr Milj kr 26,9 0,0 18,2 108,0 23,3 14,3 19,0 21,7 22,5 22,0 91,8 17,9 15,3 484 14,1 14,7 12,3 10,6 7,6 24,2 0,6 0,1 0,0-2,0-14,1-5,8-3,7-8,0-9,1-9,7-14,1-62,1-14,8-12,8-441,1-14,1-14,6-16,1-33,1-24,8-131,8-14,3-6,2-28,9 30 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Läkarbesök i primärvård samt specialiserad somatisk vård volym per landsting Konsumtionen av läkarbesök varierar mellan landstingen. Likaså fördelningen mellan primärvård och specialiserad somatisk vård. har den högsta vårdkonsumtionen inom båda områdena. Lägst antal läkarbesök i primärvården har och har lägst antal besök i den specialiserade somatiska vården. har lägst antal besök totalt sett. Ett läkarbesök i primärvården beräknas kosta cirka 1 300 kronor (Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2009) och i den specialiserade somatiska vården cirka 2 600 kronor (KPP-databasen). Diagrammet visar antal besök i primärvård och specialiserad somatisk vård per 1 000 invånare 2009. Sifferkolumnen anger kostnadsreduceringen om samtliga landsting skulle ha samma antal besök per 1 000 invånare som. Ingen hänsyn har tagits till skillnader i vårdtyngd, befolkningens sjukdomsmönster o.s.v. Det går heller inte att uppskatta en optimal fördelning ur andra hänseenden än ekonomiska. Skillnader mellan landstingen kan vara resultat av olika politiska prioriteringar. Antal läkarbesök per 1 000 invånare till primärvård respektive specialiserad somatisk vård, 2009. Uppskattad kostnadseffekt om nivå och fördelning som. 1 172 1 076 1 175 1 315 1 167 1 327 1 258 1 342 1 180 1 413 1 314 1 508 1 435 1 419 1 437 1 305 1 519 1 250 1 497 1 703 1 447 1 921 981 1 175 1 086 976 1 140 984 1 070 1 219 1 017 1 012 1 127 985 1 118 1 138 1 122 1 315 1 474 1 133 1 274 1 451 1 161 1 624 0 500 1 000 1 500 2000 2 500 3 000 3 500 4 000 Antal läkarbesök per 1 000 invånare Primärvård Spec som vård Källa: verksamhets- och ekonomistatistiken VI2000 samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. KOSTNADSEFFEKT Milj kr 0 177 119 87 87 Västra 172 Götaland 60 1 497 1 274 diagram 20. Antal läkarbesök per 1 378 11000 703 invånare till primärvård 1 161 respektive 472 specialiserad 1 447 somatisk 1 451 vård, 2009. 11 357 Uppskattad 1 921 kostnadseffekt 1 om 624nivå och fördelning som. 357 0 500 1 000 1 500 2000 2 500 3 000 3 500 4 0 1 993 5 459 1 172 1 076 1 175 1 315 1 167 81 1 327 22 1 258 108 1 342 51 1 180 1 413 1 314 178 1 508 113 1 435 1 419 127 1 437 182 1 305 1 519 134 1 250 Antal läkarbesök per 1 000 invånare till primärvård respek specialiserad somatisk vård, 2009. Uppskattad kostnadse om nivå och fördelning som. Primärvård 981 1 175 1 086 976 1 140 984 1 070 1 219 1 017 1 012 1 127 985 1 118 1 138 1 122 1 315 1 474 1 133 Spec som vård Antal läkarbesök per 1 000 invånare Källa: verksamhets- och ekonomistatistiken VI2000 samt KPP-databasen, Sveriges Källa: verksamhets- Kommuner och Landsting. och ekonomistatistiken VI2000 samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 31

3 KAPITEL Slutenvårdsanvändning och kostnadsvariation Metodbeskrivning av kostnadskalkyler Volymer, som antal vårdtillfällen, ligger till grund för kostnadskalkylerna och materialet har hämtats från olika källor. Främst är det Socialstyrelsens olika hälsodataregister som Patientregistret, Medicinska födelseregistret som använts. Kostnadsuppgifter har hämtats från KPP-databasen som innehåller cirka 65 procent av samtliga slutenvårdstillfällen samt cirka 45 procent av samtliga läkarbesök. Genomsnittskostnad per vårdtillfälle respektive läkarbesök för aktuell sjukdom/diagnos har använts. Principerna för val av referensvärde i kalkylerna varierar: Målnivåer, högsta/lägsta landsting eller bedömningar i riktlinjer. Kostnadskalkylerna är grova, kunde ha utformats annorlunda och skall ses som illustrationer av kostnadseffekter. 32 Kostnader, behandlingsval och kvalitet

Dagkirurgi Operationer på vulva, vagina och cervix Enligt en del experter bör 90 procent av alla operationer på vulva, vagina och cervix (DRG 360) ske som dagkirurgi. Andelen dagkirurgiska operationer varierar mellan 67 procent () till 97 procent (, ). Kostnader för dessa operationer inom den slutna och öppna vården är hämtade från KPP-databasen. Ett slutenvårdstillfälle med DRG 360 kostar 25 497 kr att jämföra med ett operationstillfälle inom den öppna vården; 13 874 kr. Diagrammet visar andelen operationer utförda i dagkirurgi av totalt antal operationer med DRG 360. Sifferkolumnen visar kostnadseffekten om landstingen utförde minst 90 procent av operationerna i dagkirurgin. År 2008 gjordes drygt 6 000 operationer i Sverige. 85 procent gjordes som dagkirurgi. Resterande 5 procentenheter, upp till 90 procent, motsvarade en merkostnad på knappt 9 miljoner kronor. 97 97 95 95 94 94 93 92 91 89 88 87 86 85 85 85 84 83 75 73 72 64 Andel operationer utförda i dagkirurgi, inom DRG 360 operationer på cervix, vagina och vulva, 2008. Antal operationer i dagkirurgi 2008 samt kalkylerad kostnadseffekt när andelen understiger 90 procent. 0 20 40 60 80 100 Procent KOSTNADS- ANTAL EFFEKT OPERATIONER Milj kr 30 140 339 213 167 190 172 320 188 41 122 151 103 6 239 611 158 1 687 1 086 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. 128 193 92 108 0,01 0,06 0,14 0,13 8,69 0,90 0,24 3,32 2,17 0,66 1,18 0,57 1,10 diagram 21. Andel operationer utförda i dagkirurgi, inom DRG 360 operationer på cervix, vagina och vulva, 2008. Antal operationer i dagkirurgi 2008 samt kalkylerad kostnadseffekt när andelen understiger 90 procent. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen samt KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting. Kostnader, behandlingsval och kvalitet 33