ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN 2015-06-01 LD 1 (6) Catharina Fontander, sekr Ert datum Er beteckning Datum Beteckning/diarienr Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården Diarienummer LD12/02165 LD12/02428 LD12/02499 LD12/02687 LD12/03025 Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser Felaktig behandling vid Malungs vc, Ortopedkliniken Mora lasarett, Sollefteå sjukhus. Fraktur pekfinger. Klagomål ang ambulanstransport, handläggning av fotledsfraktur. Ortopedkliniken Falu Fördröjd behandling, bristande omvårdnad. Kirurgkliniken, Ortopedkliniken Falu lasarett Fördröjd behandling ang hjärtinfarkt. Malungs vårdcentral. Komplikation efter insättning av rör i örat. Öron-näsa-hals-kliniken Falu 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) Ingen kritik. Ärendet avskrivs. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) Brister ang vården samt dokumentationen. Ärendet avslutas med kritik. Kritik mot medicinska handläggningen. Ärendet avslutas med kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 3,6 Patientdatalag (2008:355) 6 kap. 1, 3 kap. 2,6 Patientdatalag (2008:355) 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1, 3 Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 1 kap. 5, 3 kap. 1, 6 kap 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD12/03492 Bristande läkarundersökning vid Domnarvets vc. Barn, njurbäckeninflammation. Ärendet avslutas med kritik. Vårdgivaren har inte säkerställt ledningssystem som säkerställer kvaliteten i verksamheten. 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1, 4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna LD12/03488 Missad diagnos knöl under käke. Cancer. Medicinkliniken Ludvika 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
2015-06-01 2 ( 6 ) LD12/03691 Klagomål ang handläggning och bemötande vid förlossning. Kvinnokliniken Falu Ingen kritik. Ärendet avskrivs. Patientsäkerhetslag (2010:659) LD13/00232 Klagomål felaktig diagnos, behandling, bemötande vid vård i livets slutskede. Kirurgkliniken, GerRehab Falu 2a, b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 6, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt LD14/00517 Synpunkter på behandling hjärtstillestånd samt bemötande vid Akutmottagningen, Falu 6 kap. 1, 8, 5 kap. 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt LD14/00820 Felaktig diagnos av tumör i bäckenet. Svärdsjö vårdcentral. Brister i medicinsk handläggning. Ärendet avslutas med kritik. 3 kap. 3,7, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 3,5 Patientdatalag (2008:355) 3 kap. 1, 4 3 kap. 1-2, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt LD14/01071 LD14/01950 LD14/02160 LD14/02535 Fördröjd medicinering. Patient svimmat i hemmet pga lunginflammation. Utebliven diagnos, felaktig medicinering ang urinvägsinfektion hos barn. Vid Kvarnsvedens vc, Jakobsgårdarnas vc, Jourmottagning Borlänge. Klagomål felaktig diagnos och medicinering. Smärta i underlivet. Kvinnokliniken och Kirurgkliniken Mora Bristande utredning, försenad diagnos. Tumör i tjocktarm. Britsarvets vårdcentral Barnet borde ha remitterats till Barnkliniken Falu Det behövs bättre samverkan i vården. Ärendet avslutas med kritik. Kritik mot behandlande läkare. Brister i journaldokumentation. Ärendet avslutas med kritik. 2 a, 2 e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 1 kap. 5 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1, 6 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 1 kap. 5, 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1-2, 4 kap. 2, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 2 b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 Patientdatalag (2008:355) 5 Socialstyrelsens föreskrifter /SOFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. LD14/03560 Bristande tillgång till läkemedel m.m. Kvarnsvedens vårdcentral. 3 kap. 1, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a-c Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
2015-06-01 3 ( 6 ) LD14/03809 LD15/00084 LD15/00708 Klagomål om fel i vården vid Söderåsens äldreboende och Vansbro vc. Felaktig läkemedelsbehandling Brister i rutiner ang provsvarshantering. Kvinnoklinik UAS, Kvinnoklinik Falu Utebliven behandling, bristande kommunikation. Brutet nyckelben. Ortopedkliniken, Medicinkliniken Mora Brister i kommunikation mellan vårdgivare samt ang information till patient. Ärendet avslutas med kritik. 6 kap. 1, 2a, b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 4 kap. 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt Ärendet avslutas utan utredning. 1 kap 5-6, 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) Psykiatri LD14/02164 Bristfällig utredning, felaktig behandling. Allmänpsykiatri, Medicinkliniken Falu lasarett, Britsarvets vårdcentral. IVO kritiserar att samverkan mellan de olika vårdenheterna inte har fungerat. Ärendet avskrivs. 3 f Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) 6 kap. 1, 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna LD12/02348 Uteblivenläkemedelsbehandling vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Nedtrappning av medicin. IVO finner att vårdgivaren inte i tillräcklig omfattning har planerat, lett, kontrollerat verksamheten på ett adekvat sätt. Ärendet avslutas med kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD14/00713 Synpunkter på behandling vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Nedtrappning av medicin. Kritik ang journaldokumentation. Ärendet avslutas med kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1, 3 kap. 14, 8 kap. 4 Patientdatalag (2008:355) LD14/01504 LD14/03495 Fel i vården vid Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus. Bristande sekretess, bristande behandling vid, avd 60, Falu lasarett Saknas beslut om fastspänning, avskiljning. Viktigt med tydliga rutiner, instruktioner. Brister i medicinering. Ärendet avslutas med kritik. 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 17, 19, 20 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT 6 och 8 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna 6 kap. 12, 7 kap.1, 10, 12 Patientsäkerhetslag (2010:659)
2015-06-01 4 ( 6 ) LD15/00032 LD15/00808 LD14/03389 Utebliven medicinering vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Klagomål ang läkemedelsförskrivning och bemötande vid öppenvårdspsykiatrin Hedemora. Klagomål felaktig läkemedelsbehandling. Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus. 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Ärendet avslutas utan utredning. 7 kap. 12-13 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
2015-06-01 5 ( 6 ) Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD14/03693 LD15/00215 LD15/00274 LD14/03778 Psykiatri Felaktig diagnos vid jourmottagning Ludvika Barnet bedömdes ha magsjuka men avled. Fördröjd vård och behandling gällande patient med stroke. Medicinkliniken Falu Telefonrådgivning 1177. Barn med magsjuka som senare avled. Suicid efter vårdkontakt. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. 3 kap. 3,5, 7 kap 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 4 kap. 2, 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. 4 kap. 2-4, 5 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
2015-06-01 6 ( 6 ) Inspektionen för vård och omsorgs beslut ang tillsynsärenden, anmälan hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD15/00804 LD14/03733 Information/statistik: Skadeanmälningar till Patientförsäkringen LÖF Uppföljning av tillsyn vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Vårdgivaren vidtagit åtgärder för att förbättra patientsäkerheten. 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 3, 6 Patientdatalag (2008:355)
LANDSTINGSSTYRELSEN BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2015-06-01 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Patientnämnden 2015-04-14 Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerdalarna/Nedansiljan 2014-12-08 och 2015-02-12 Hälso- och sjukvårdsberedning, Borlänge 2015-02-25 Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter 2015-02-26 Södra Dalarnas Samordningsförbund 2015-03-09 och 2015-04-10 Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen 2015-04-13 Finsam Falun 2015-03-26 Älvdalens utbildningscentrum 2015-03-30 Tolk- och hörselrådet 2015-03-19 Forskningsberedningen 2015-04-15 B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkuläret finns publicerat på Sveriges kommuner och landstings hemsida: www.skl.se LD15/01479 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL: Cirkulär 15:14, Vårpropositionen och vårändringsbudgeten för år 2015 LD15/00797 Cirkulär 15:07, Budgetförutsättningar för åren 2015-2018 Initierat av: Sveriges Kommuner och Landsting, SKL C) LD15/01143 Beslut från Justitiekanslern angående ifrågasatt brott mot repressalieförbudet D) LD15/01379 och LD15/01380 Verksamhetsberättelse och bokslut 2014 samt verksamhetsplan 2015 för Hälso- och sjukvårdsberedning Falun E) LD15/01276 Verksamhetsberättelse 2014 för Hälso- och sjukvårdsberedning Borlänge F) LD13/02820 Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) - behovs- och riskanalys samt riktlinjer till befattningshavare som utför loggkontroller
LANDSTINGSSTYRELSEN 2014-04-07 2(2) Datainspektionens beslut: Landstinget Dalarna föreläggs att ta fram en skriftlig vägledning till befattningshavare som utför loggkontroller. G) LD15/01373 Verksamhetsplan 2015 för Hälso- och sjukvårdsberedningen Västerbergslagen H) LD15/00686 Verksamhetsplan 2015 för kultur- och bildningsnämnden I) LD14/001183, LD 14/03275 och LD15/00260 Budget 2015, verksamhetsplan 2015 och verksamhetsberättelse 2014 för fastighetsnämnden J) LD15/00490 Dom från Kammarrätten i Sundsvall daterad 2015-04-10 om rätt att ta del av allmän handling. Kammarrätten avslår överklagandet. K) LD15/00475 Verksamhetsplan 2015 Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter L) LD15/01475 Patientnämndens statistik hos IVO för 2014 M) LD12/02489 Underrättelse om beslut från Åklagarmyndigheten 2015-04-14: Förundersökningen om tjänstefel läggs ned N) LD15/01683 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård 2015 O) LD15/01701 Årsbesked 2014 - överskottsutdelning Kommuninvest ekonomisk förening P) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Bilaga