Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria

Transkript

1 I II landstinget DALARNA o O O 2 1 OBEREDNINGSMEMORIAL Sammanträdesdatum Socialstyrelsens beslut LD10/00635 Lex Maria-anmälan angående brister i vårdkedjan. Patient med diagnosen schizofreni hade ådragit sig en svår benfraktur under en försämringsperiod och fick en externfixation av benet. När patienten kom hem tog han bort fixationen och försökte spjäla benet efter egen förmåga, vilket gjorde att det läkte felställt. Ny operation skedde en tid därefter. Vid kontroll visade röntgen att frakturen var utläkt och patienten kunde gå obehindrat. Socialstyrelsen beslutar att verksamhetscheferna vid psykiatriska kliniken respektive ortopedkliniken ska redovisa verksamheternas rutiner för samverkan och hur följsamheten till dessa följs upp. Verksamhetschefen vid psykiatriska kliniken ska även redovisa verksamhetens kriterier för definitionen för LPT (lag om psykiatrisk tvångsvård). Verksamhetscheferna vidtar föreskrivna åtgärder varpå Socialstyrelsen beslutar att avsluta ärendet. Lag (1991 :1128) om psykiatrisk tvångsvård Patientdatalagen (2008:355) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) LD10/01801 Lex Maria-anmälan angående självmord. Socialstyrelsen beslutar att verksamhetschefen ska redovisa att åtgärder har vidtagits så att spårbarhet finns i dokumentationen i enlighet med 4 kap. 8 SOSFS 2005: 12. Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 31 augusti 2011 vilket så också sker. Socia1styrelsen avslutar därmed ärendet. LD Lex Maria-anmälan angående självmord. Socialstyrelsen beslutar att avsluta ärendet. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria LD Lex Maria-anmälan angående självmord. Socialstyrelsen beslutar att avsluta ärendet.

2 o O O ' 2(8) LD10/02261 Klagomål angående handläggning av knäskada. Patient har anmält specialistläkare för underlåtenhet att operera hennes knäskada. Socialstyrelsen finner att patienten undersöktes adekvat och fick en korrekt icke-kirurgisk behandling. Utredningen ger inte stöd för att ett kirurgiskt ingrepp var påkallat vid de tillfällen som patienten sökte vård vid Falu lasarett. Mot denna bakgrund finner Socialstyrelsen inte skäl till kritik. LD10/02275 Klagomål angående fördröjd behandling av lunginflammation i samband med stroke. Klagomålet avser vård och behandling samt information och bemötande i samband med att närstående vårdades för stroke. Patienten avled. Socialstyrelsen finner att den vård och behandling patienten fick var i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen beslutar att avsluta ärendet utan att vidta några åtgäder. Patientdatalag (2008:355) LD10/02297 Lex Maria-anmälan angående självmord. Patient med depression behandlades med samtalskontakt i primärvården samt läkemedelsbehandling i psykiatrin. Ingen suicidrisk uppmärksammades. Socialstyrelsen har identifierat ett flertal brister, bl a att det inte finns dokumenterad bedömning av självmordsrisken i behandlarens journaldiktat, samt avsaknaden aven strukturerad planering för syftet med patientens samtalsbehandling. I anteckning i primärvårdsjournalen framgår att läkaren uppmärksammat att patienten hade vapen, men det framgår inte att något ställningstagande gjordes om anmälan enligt vapenlagen. Vidare så framgår det inte i patientjournal eller psykiatrijournal vilken behörighet behandlaren har. Verksamhetscheferna ansvarar för att vidta åtgärder utifrån de synpunkter som framkommer av Socialstyrelsens bedömning. För primärvården ska verksamhetschefen redovisa vilka riktlinjer som finns för vård och behandling av suicidnära patienter, samt hur suicidriskbedömningar utförs och dokumenteras.

3 (8) LD10/02599 Klagomål angående vård och behandling vid medicinkliniken Falu lasarett. Socialstyrelsen granskar vanligtvis inte händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden. När det har gått så här lång tid kan det vara svårt att utreda vad som inträffat. Socialstyrelsen finner, i det här fallet, inte skäl att granska ärendet vidare. Ärendet avslutas därför. LD10/03219 Anmälan till HSAN om fel i vården. Ärendet överflyttat till Socialstyrelsen Socialstyrelsen finner vid genomgång av ärendet inga brister som avser det medicinska handläggandet av patienten på medicinklinikens akutmottagning. Socialstyrelsen finner inte skäl att vidta några ytterligare åtgärder med anledning avanmälan. LD11/00791 Klagomål angående brister i behandlingen vid kontakt med sjukvården. Socialstyrelsen anser att patienten inte fått det bemötande och den information som hon varit i behov av, vad gäller utredning och behandling av sin smärta och läkemedelsbehandling. Patienten har känt sig vilsen i sjukvården och hänvisats åt olika håll och inte känt at hon blivit lyssnad till. Ärendet avslutas. LD11/00935 Klagomål angående "missade" frakturer. Smärtor i höger höft bedömdes initialt bero på patientens reumatiska sjukdom men visade sig senare vara två frakturer på bäckenet. Socialstyrelsen finner det anmärkningsvärt att ansvarig sjuksköterska vid undersökningen inte ordnade med en läkarundersökning då han inte fann någon säker bakomliggande etiologi till patientens smärttillstånd, men finner läkarnas handläggning av ärendet vara adekvat.

4 (8) LD11/00964 Klagomål angående bemötande och behandling vid akutmottagning Falu lasarett. I de handlingar som inkommit i ärendet framkommer delvis olika uppfattning om vad som hände på Akutmottagningen i Falun och i kontakten mellan läkaren och patienten. Det kan dock inte anses klarlagt att patienten inte visades den omtanke och respekt hon borde. Socialstyrelsen finner inte skäl att rikta kritik mot verksamheten och inte heller mot ansvarig läkare eller någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen med anledning av den anmälda händelsen. LD11/00965 Lex Maria-anmälan angående fördröjd diagnos av malignt melanom i ögat. Händelsen rör en kvinna med födelsemärke i vänster öga som noterades inför en gråstarroperation i februari Märket kontrollerades i maj 2009 och återbesök skedde i oktober 2998 hos en stafettläkare, som bedömde patientens glaukom samt tog act-bilder och dikterade att dessa skulle läggas till någon läkare på kliniken för bedömning. Dessa bilder blev inte bedömda, och patienten ringde den 8 december 2010 på grund aven synstörning sedan tre veckor tillbaka. Dagen efter undersöktes hon och man bedömde att det var stark misstanke om malignt melanom, varför hon remitteras och får diagnosen fastställd. Vårdgivaren har i anledning av fallet vidtagit förbättringsåtgärder. Enligt Socialstyrelsens bedömning var det en allvarlig brist att så viktig information inte uppfattades på rätt sätt och att patientens cancerdiagnos därför fördröjdes med över ett år men an.ser dock att adekvata förbättringsåtgärder är vidtagna. Verksamhetschefen anmodas att följa upp att vidtagna åtgärder får avsedd effekt och ärendet avslutas med ovan angivna kritik. LD11/01294 Komplettering till avslutat ärende med diarienummer /2009 inklusive klagomål angående upplevda brister i diagnostisering och information samt utdraget förlopp vid utlämnande av journalhandlingar. Socialstyrelsen finner att det finns brister i information kring patientens sjukdomsutveckling och till att patienten inte fått ut begärda journal-

5 (8) handlingar i rimlig tid. Socialstyrelsen finner inte skäl att vidta några ytterligare åtgärder med anledning avanmälan. Patientdatalagen (2008:355) LD 11/01334 Klagomål angående bristande rutiner. Patienten anmäler att han en tid efter att ha gjort en röntgenundersökning, per brev från den legitimerade läkaren, meddelades fel diagnos. Socialstyrelsen finner att läkaren, genom bristfällig handläggning, orsakade patienten onödig oro inför framtida sjukdomssituation. Det finns därför skäl att kritisera läkaren för att inte fullgjort sin skyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Socialstyrelsen finner vidare att vårdgivaren, i och med att rutinerna för remisshanteringen har ändrats, har utrett händelsen och vidtagit åtgärder i enlighet med patientsäkerhetslagen. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004: 11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. LD11/01652 Klagomål angående brister i vården. Patienten anmäler den hälso- och sjukvårdspersonal som vid händelsen hade ansvar för den smärtstillande medicineringen. Enligt anmälaren var den smärtstillande medicinen otillräcklig under alltför lång tid av uppvaknandet och innebar ett för patienten onödigt lidande. Både biträdande verksamhetschef och sektionsledaren har uppmärksammat viktiga områden för att förbättra vården av nyopererade patienter, inbegripandes både förberedelser inför operationen som bemötande efter ingreppet. Utöver dessa områden finner Socialstyrelsen inte skäl att utreda händelsen vidare. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) LD11/01659 Lex Mariaanmälan angående felaktig diagnos avseende patient med hudförändring på ryggen. Hudförändringen bedömdes initialt som medelaggressiv basalcellscancer utan behov av efterföljande behandling. Tre år senare upptäcks en förändring i höger armhåla och patienten får

6 000r; ~ :- <. I.J (8) diagnosen lymfkörtelmetastas av malignt melanom. Vid sökning av primärtumör uppenbaras det att hudförändringen på ryggen var malignt melanom och att den förmodligen kan vara primärtumören. Socialstyrelsen ser med allvar på händelsen och tycker att det är anmärkningsvärt att det, trots att man utfört en dubbelgranskning av två patologer, båda med specialistkompetens, har gjorts en felbedömning. Socialstyrelsen påminner om verksamhetschefens ansvar att se till att rutiner för att metoder för diagnostik finns och tillämpas så att patientsäkerheten säkerställs. Verksamheten har analyserat händelsen och vidtagit åtgärder för att stärka patientsäkerheten. Socialstyrelsen understryker verksamhetschefens ansvar att följa upp att föreslagna åtgärder vidtas och får avsedd effekt. Socialstyrelsen beslutar att avskriva ärendet med ovanstående påpekanden. LD11/01900 Klagomål angående fördröjd diagnos av fraktur hos 6-årig patient. Socialstyrelsen anser att med hänsyn till patientens låga ålder borde en eventuell fraktur ha övervägts. Omständigheten att läkaren inte var specialsit i allmänmedicin kan ha bidragit till den bristande kompetensen. Socialstyrelsen ser positivt på att verksamheten diskuterar det aktuella ärendet i lärande syfte. LD11/02637 Lex Mariaanmälan angående felaktig diagnos och fördröjd behandling. En 60-årig kvinna kommer till akutmottagningen på Avesta lasarett pga. Plötslig huvudvärk och yrsel. Datortomografi av hjärnan görs och bedöms som normal. Nästa dag är huvudvärken borta men en stelhet i nacken kvarstår. Patienten bedöms dock kunna gå hem och skrivs ut utan uppföljning Vid senare röntgen rond dubbelgranskans röntgenbilderna och man kan inte utesluta subaraknoidalblödning (blödning mellan spindelvävshinnan och mjuka hjärnhinnan). Patienten överförs till neurokirurgen i Uppsala och operation av ett aneurysm sker. Efterförloppet förflyter utan komplikationer. Socialstyrelsen vill påminna om verksamhetschefens ansvar att se till att rutiner för att metoder för diagnostik finns och tillämpas så att patientsäkerheten säkerställs, samt

7 o O O.? o 7(8) anför att en oberoende dubbelgranskning kan ses som en säkerhetsåtgärd för att höja kvaliteten även hos erfarna specialister inom området. Socialstyrelsen finner inte skäl att vidta några ytterligare åtgärder. LD11/02860 Anmälan enligt lex Maria angående bristande postoperativ övervakning. En patient genomgår en tekniskt komplicerad galloperation. Efter en kortare observation på postoperativ avdelning förs patienten till vårdavdelning där hon fem timmar senare hittas död. Obduktionen visar på en liter blod i bukhålan utan identifierad blödningskälla och dödsorsaken anges till cirkulationssvikt. Socialstyrelsen bedömer att dödsorsaken förefaller något oklar då en blödning på 1,5 liter inte ensamt borde utgöra ett dödligt hot för en i övrigt väsentligen frisk kvinna. Det framstår i befintlig dokumentation som rutiner för postoperativ övervakning vid tiden för händelsen inte var tydliga. Nya rutiner för postoperativ övervakning har bifogats men Socialstyrelsen anser att också åtgärder för förbättrad kommunikation mellan personalkategorier om postoperativ behandling och övervakning behövs. Verksamheterna har också att se till at befintliga resurser finns tillgängliga för patientens behov i hela vårdkedjan innan beslut om behandlingar tas. LD 11/02971 Lex Maria-anmälan angående självmord. Händelsen rör en äldre kvinna som 1998 opererades för ovarialcancer. I januari 2011 vårdades patienten på kvinnokliniken i Falun p.g.a. spridning a cancern och även för en djup ventrombos i höger ben. Efter tiden på kvinnokliniken remitterades patienten till MOH (medicinsk omfattande hemsjukvård) i Avesta för palliativ vård, symtomlindring och stödbesök. Hon hade under den vårdtiden mycket besvär med illamående, bensvullnad, myrkrypningar och smärta från benen. Under våren och sommaren försämrades patienten. Den 13 juli blev personalen på MOH uppring av patientens sambo som inte hade kunnat väcka henne. Han hade även hittat ett avskedsbrev och två helt tömda medicinaskar. Patienten skickades med ambulans till akutmottagningen, men var vid inkomsten trots given antidot fortfarande okontaktbar. Patienten avled sedan lugnt den 16 juli. Socialstyrelsen konstaterar att det saknas dokumenterad symtom kontroll med självskattning enligt ESAS (Edrnonton Symptom As-

8 (8) sessment Scale) i journalen efter mars 2011, samt att en kontinuerlig bedömning med sådana skattningsinstrument kan underlätta bedömningen av risken för självmord. LD11/03059 Klagomål angående avsaknad och bristfälliga behandlingsinsatser från psykiatriska öppenvården i Mora/Orsa. Närstående framför i sin anmälan att vården av patienten saknar betydelsefullt behandlingsinnehåll och mål. Socialstyrelsens utredning ger inte stöd för att vården brustit i omhändertagandet av patienten varför ärendet avslutas utan åtgärd. Patientdatalag (2008:355) LD11/03560 Verksamhetstillsyn - nationell tillsyn av akutmottagningar. Socialstyrelsen genomförde under augusti månad 2011 oanmälda inspektioner vid ett urval av landets akutmottagningar. Socialstyrelsen beslutar att Landstinget i Dalarnas län, Falu lasarett ska redovisa hur verksamheten systematiskt följder upp den bedömning/prioritering/triagering som utförts samt hur resultatet återförs till personalen. Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inko~mit till Socialstyrelsen senast den 20 januari 2012.