Sammanträde i Landstingsstyrelsen

Transkript

1 DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (17) Sammanträde i Landstingsstyrelsen Ordförande kallar till sammanträde. Tid: , kl 10:00 Plats: Futurum, Landstingshuset, Falun Dessa handlingar finns att tillgå på Internet adress Innehållsförteckning Inledning och protokollsjustering Information 2 Anmälningsärenden Anmälan av delegeringsbeslut 3 3 Övriga anmälningsärenden 3 Landstingsfullmäktiges Beslutsärenden Struktur- och förändringsplan 2015: Hälso- och sjukvård 4 5 Struktur- och förändringsplan 2015: Patientavgifter 7 6 Struktur- och förändringsplan 2015: Landstingsgemensamt 8 7 Budget Finansplan Revidering av Landstingsstyrelsens reglemente 10 9 Gemensamt kommunalförbund för flygambulansverksamhet i Sverige Remissfrihet inom den öppna specialiserade vården Miljöredovisning Samarbetsavtal avseende särskild kollektivtrafik respektive Uppdragsavtal om samordning av särskild kollektivtrafik 13 Landstingsstyrelsens Beslutsärenden Ändring i Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser Svar på remiss från Socialdepartementet: Sedd, hörd och respekterad - ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14) Svar på remiss från Socialdepartementet: Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) 16 Postadress Besöksadress Kontakt Mötessamordnare Box 712 Vasagatan Falun Falun Org.nr:

2 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 2 (17) Inledning och protokollsjustering 1 Information Ordförandens förslag 1. Informationen antecknas till protokollet. Information lämnas om: A. Landstingsdirektören informerar Landstingsdirektör Karin Stikå Mjöberg B. Lägesrapport ekonomi och personal Ekonomidirektör Peter Hansson Personaldirektör Anna Cederlöf

3 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 3 (17) Anmälningsärenden 2 Anmälan av delegeringsbeslut Ordförandens förslag 1. Anmälda delegeringsbeslut antecknas till protokollet. A) Ordföranden/vice ordföranden Bilaga B) Förvaltningschef Bilaga C) Övriga chefer Bilaga 3 Övriga anmälningsärenden Ordförandens förslag 1. Anmälda protokoll, skrivelser m m läggs till handlingarna. Bilaga

4 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 4 (17) Landstingsfullmäktiges Beslutsärenden 4 Struktur- och förändringsplan 2015: Hälso- och sjukvård Diarienummer LD15/01693 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: Division primärvård 1. De köpta läkarresurserna inom primärvården maximeras till en läkare per tre tusen olistade patienter, bilaga c). 2. Vårdcentral Grängesberg samordnas med Vårdcentral Ludvika till Vårdcentral Ludvika - Grängesberg senast fr.o.m , bilaga d) 3. Skogsgläntans rehabilitering i Särna avvecklas från 2016, bilaga e). 4. Primärvårdens jourverksamhet vid Borlänge sjukhus, måndag till torsdag kl 17-20, avvecklas fr.o.m och patienterna hänvisas denna tid till Tiskens jourmottagning i Falun. Jouren i Borlänge är fortsatt öppen fredag, lördag och söndag. Bilaga f) 5. Primärvårdens bassängverksamhet avvecklas successivt från hösten 2015, bilaga g) Division psykiatri 6. Habiliteringsmottagningen flyttar från Hedemora till Avesta. I samband med flytten avvecklas träningsbassängen i Hedemora, bilaga h) Ny beslutstext 7. Landstingets specialpedagogiska enhet Hästberg avvecklas fr.o.m. hösten 2015, bilaga i) 8. Heldygnsvård för patienter med missbruks- och beroendevård och för patienter med samsjuklighet samordnas till psykiatriska kliniken vid Falu lasarett fr.o.m Förändringen frigör resurser vid Säters psykiatriska klinik motsvarande sex vårdplatser, bilaga j) 9. Vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagning i Hedemora avvecklas och verksamheten samordnas till psykiatrin i Avesta och Falun fr.o.m. våren 2016, bilaga k) 10. Vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Älvdalen, Leksand och Vansbro avvecklas senast våren Mottagningarna i Rättvik och Malung omvandlas till sjuksköterskebemannade filialmottagningar våren Bilaga l)

5 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 5 (17) Division medicin 11. Avdelning 6 med 12 vårdplatser vid Borlänge sjukhus avvecklas efter sommarsemestrarna 2015, bilaga m) 12. Avdelning 70 med 17 vårdplatser och avdelning Stroke med 18 vårdplatser vid Mora Medicin- och Geriatrikklinik slås samman till en vårdavdelning med 20 vårdplatser fr.o.m , bilaga n) Division kirurgi 13. Vid Mora lasarett stängs Gynekologisk 5-dygnsavdelning och gynekologiska operationer upphör från , bilaga o) 14. Division kirurgis bassängverksamhet vid lasaretten i Falun och Mora avvecklas med början och senast , bilaga p) 15. Mottagningsverksamhet i Avesta (gynekologi, barn- och ungdomsmedicin), Ludvika (kirurgi, gynekologi, barn- och ungdomsmedicin), Borlänge (gynekologi, barn- och ungdomsmedicin, öron/näsa/hals) och hudbehandlingsenhet i Malung avvecklas med början hösten 2015 och ska vara slutfört senast hösten 2016, bilaga q) 16. Ambulansstationen i Rättvik avvecklas fr.o.m , bilaga r) 17. Överviktsenheten Skönvikt avvecklas under senare delen av 2015, bilaga s) Övriga beslut 18. Landstingets rekreationsverksamhet på Tandådalens Fjällhotell avvecklas fr.o.m. säsongsavslut 2015, bilaga t) 19. Avtalen med Dalarnas kommuner om lokal folkhälsofunktion förlängs inte efter att de går ut , bilaga u) 20. Samtliga beslut ovan följs upp genom återrapportering under hösten 2015 och under 2016 vid varje landstingsstyrelsemöte 21. Landstingsstyrelsen ges i uppdrag att utreda och föreslå utbud och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus med en förväntad kostnadsminskning med ca 330 mkr, bilaga v). Uppdraget rapporteras till landstingsfullmäktige i november Landstingsstyrelsen föreslås för egen del besluta: 22. Under förutsättning att fullmäktige beslutar enligt punkt 21, ges landstingsdirektören i uppdrag att utreda och föreslå utbud och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus med en förväntad kostnadsminskning med ca 330 mkr, bilaga v). Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen i november 2015.

6 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 6 (17) Sammanfattning av ärendet Landstingsfullmäktige beslutade , 127, att en åtgärdsplan för ekonomi i balans inom hälso- och sjukvården ska presenteras till landstingsfullmäktige i juni 2015, bilaga b). Det ekonomiska resultatet för 2014 var för Landstinget Dalarna mkr. Den ekonomiska prognosen för 2015 visade i februari/mars på mkr för Landstinget Dalarna, varav för hälso- och sjukvården mkr. För att ge hälso- och sjukvården förutsättningar att, inom anvisad budget och utifrån den medicinska utvecklingen, vara patientsäker, hållbar och med hög kvalitet behövs kraftfulla åtgärder. Ett antal åtgärder för att minska kostnaderna krävs. En struktur- och förändringsplan föreslås. Delar av struktur- och förändringsplanen har landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige att ta ställning till, andra delar utgörs av tjänstemannabeslut. Den samlade effekten bedöms minska kostnaderna 2015 med ca 140 mkr, 2016 med ytterligare 340 mkr och för hela planperioden, t.o.m med ytterligare ca 70 mkr per år till totalt ca 700 mkr för planperioden. En grundläggande och nödvändig utgångspunkt för de föreslagna åtgärderna är att patientsäkerheten kan upprätthållas. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Protokollsutdrag; Landstingsfullmäktige , 127 c) Reducerat köp av stafettläkare d) Grängesbergs vårdcentral samordnas med Ludvika vårdcentral e) Avveckling av Skogsgläntans rehabilitering i Särna f) Minskning av jourverksamheten vid Borlänge sjukhus g) Avveckling av primärvårdens bassängverksamhet h) Förändring av Habiliteringsverksamheten i Södra Dalarna i) Avveckling av Landstingets specialpedagogiska enhet i Hästberg j) Samordning av missbruks- och beroendevården till Falun för patienter med samsjuklighet k) Avveckling av vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagning i Hedemora l) Avveckling av vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Älvdalen, Leksand och Vansbro och omvandling av mottagningarna i Rättvik och Malung till filialmottagningar

7 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 7 (17) m) Avveckling av avdelning 6 vid Borlänge sjukhus n) Sammanslagning avdelning 70 och avdelning Stroke vid Mora Medicinoch Geriatrikklinik o) Förändringar inom gynekologi och förlossningsvård vid Mora lasarett p) Avveckling av bassängverksamhet vid Falu lasarett och Mora lasarett q) Avveckling av mottagningsverksamhet i Avesta, Ludvika, Borlänge och hudbehandlingsenhet i Malung r) Avveckling av ambulansstationen i Rättvik s) Avveckling av överviktsenheten Skönvikt i Säter t) Avveckling av Landstingets rekreationsverksamhet på Tandådalens Fjällhotell u) Avtal om lokal folkhälsofunktion v) Uppdrag att utreda utbudsstruktur och nivåstrukturering av Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus w) Utredningsrapport - Genomlysning av hälso- och sjukvården x) Tjänstemannabeslut 5 Struktur- och förändringsplan 2015: Patientavgifter Diarienummer LD15/01693 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Förändringar av patientavgifter inom hälso-och sjukvården fr.o.m fastställs enligt bilaga b) Sammanfattning av ärendet Patientavgifterna i Landstinget Dalarnas hälso- och sjukvård har varit oförändrade sedan I bilaga b) föreslås förändrade avgifter. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förändrade patientavgifter

8 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 8 (17) 6 Struktur- och förändringsplan 2015: Landstingsgemensamt Diarienummer LD15/01693 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige 1. Ekonomi-, personal-, kommunikations- och IT-funktionerna inom landstingets förvaltningar överförs till Central Förvaltning. Förändringarna träder i kraft och skall vara slutförda senast , bilaga b). 2. Uppdrag ges till landstingsstyrelsen, under förutsättning att fullmäktige beslutar enligt punkt 1, att utreda och vid behov besluta om centralisering av ytterligare administrativa funktioner, bilaga b). 3. Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda förutsättningarna för landstingets bidragsgivning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda ersättningen för fackligt arbete, dess omfattning och framtida inriktning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda förutsättningarna för landstingets reglemente och avgifter för sjukresor. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda nuvarande kostnadsfördelningsmodell för kollektivtrafiken och dess tillämpning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Landstingsstyrelsen föreslås för egen del besluta, under förutsättning att fullmäktige beslutar enligt punkterna 2-6: 7. Uppdrag ges till landstingsdirektören, att utreda och vid behov besluta om centralisering av ytterligare administrativa funktioner, bilaga b). 8. Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för landstingets bidragsgivning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda ersättningen för fackligt arbete, dess omfattning och framtida inriktning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för landstingets reglemente och avgifter för sjukresor. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda nuvarande kostnadsfördelningsmodell för kollektivtrafiken och dess tillämpning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november 2015.

9 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 9 (17) Sammanfattning av ärendet Landstingsstyrelsen gav , i samband med fastställande av budget 2015, landstingsdirektören i uppdrag att genomföra en genomlysning av all administration i landstinget. Mot bakgrund av det genomförda arbetet med struktur och förändringsplan för hälso- och sjukvården samt genomlysning av administrationen föreslås fokus på: Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets politiska ledning och tjänstemannaledning. Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets samtliga förvaltningar med dess enheter och avdelningar. Dessa ska ha en fortsatt närhet till sina administrativa resurser. Även landstingets bidragsgivning, fackliga kostnader, sjukresekostnader och kollektivtrafikkostnader föreslås ses över. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Centraliserad administration 7 Budget Finansplan Diarienummer LD15/01594 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Finansplan för åren och budget för 2016 enligt bilaga b) godkänns. Sammanfattning av ärendet Finansplanen omfattar ekonomisk plan för åren samt budget för Skatteintäkter har beräknats utifrån en oförändrad skattesats på 11,16. Det budgeterade resultatet 2016 är ett överskott på 115 mkr, vilket innebär en ökning av det egna kapitalet med motsvarande belopp. Det samlade resultatet under budget- och planperioden tillsammans med prognostiserat resultat 2015 innebär att det justerade ackumulerade underskottet återställs senast 2019.

10 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 10 (17) Föreliggande förslag till budget och plan är preliminär och sammanfattande och anger övergripande ekonomiska förhållanden samt planeringsförutsättningar för det fortsatta budget- och planarbetet. Fullmäktige i november fastställer landtingsplan inklusive budget och plan samt ekonomiska ramar för styrelse och nämnder. I budget och plan ingår förslag enligt struktur- och förändringsplan samt uppdrag till förvaltningar om besparingar. Detta ska vara vägledande för det fortsatta verksamhetsplanearbetet. Investeringsramarna ligger oförändrade jämfört med beslutet i november 2014 och uppgår till 520 mkr per år Ett definitivt beslut om ianspråktagande av investeringsutrymmet behöver dock samordnas med effekterna av struktur- och förändringsplanen och presenteras inför beslut i november. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Finansplan och budget Revidering av Landstingsstyrelsens reglemente Diarienummer LD15/00929 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Landstingsstyrelsens reglemente, 1 och ändras enligt bilaga b), innebärande att landstingsstyrelsens arbetsutskott också ska utgöra personalutskott fr.o.m. den 1 juli Under förutsättning att landstingsfullmäktige beslutar enligt punkten 1 föreslås landstingsstyrelsen för egen del besluta: 2. Till ordförande i personalutskottet väljs Lena Olsson, till 1:e vice ordförande väljs Ingalill Persson och till 2:e vice ordförande väljs Namn Efternamn. Sammanfattning av ärendet Med anledning av att Lena Reyiers motion Lägg större tyngd på personalfrågorna! har bifallits, krävs följdändringar i Landstingsstyrelsens reglemente. Förslaget till ändringar i reglementet är en konsekvens av beslutet om att arbetsutskottet också ska utgöra personalutskott.

11 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 11 (17) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag på ny lydelse av 1 och Landstingsstyrelsens reglemente 9 Gemensamt kommunalförbund för flygambulansverksamhet i Sverige Diarienummer LD15/01538 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Kommunalförbund bildas tillsammans med samtliga övriga landsting/regioner i Sverige. 2. Förslag till förbundsordning, enligt bilaga b), godkänns. 3. Samverkansavtalet mellan förbundet och Västerbottens läns landsting om det medicinska ansvaret, enligt bilaga c) (bilaga 2 i dokumentet), godkänns och Västerbottens läns landsting tecknar därefter samverkansavtal med berörda landsting 4. Andelskapitalet inbetalas per den 5 januari 2016 enligt bilaga c) 5. Preliminär budget för förbundet, enligt bilaga c) (bilaga 5a i dokumentet), godkänns % av förbundets fasta kostnader för preliminär budget (för Dalarna 2,69 %, 140 tkr), enligt bilaga c) (bilaga 5b i dokumentet), inbetalas per 5 januari Samverkansnämnden ges i uppdrag att nominera ledamot till förbundets styrelse Sammanfattning av ärendet Flygplansvård bedrivs idag på ett otillräckligt samordnat sätt över landet. En förbättring har åstadkommits genom att alla landsting utom Region Skåne slutit ett samverkansavtal med Västerbottens läns landsting i avsikt att förbättra koordineringen och finna en kostnadseffektiv framtida lösning. Den politiska styrgruppen för de landsting som har eller avser skaffa luftfartyg för vård föreslår att samverkansavtalet byts ut mot bildandet av ett kommunalförbund för ambulansflyg i Sverige fr o m En samordnad ambulanshelikopterverksamhet följer ett annat spår via det förbund Dalarna, Värmland och Västra Götaland bildat. Det nya kommunalförbundet avser äga en egen flygplansflotta men överlåta den tekniska delen för flygplansverksamheten på upphandlad entreprenör.

12 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 12 (17) Dalarnas ekonomiska åtagande ökar något men landstingets andel är relativt liten i jämförelse med exempelvis de nordligare landstingen. I gengäld skapas en stadig gemensam lösning för hela landet som har förutsättningarna för både en kvalitativ utveckling av vården och en kostnadseffektiv flygverksamhet. Den faktiska verksamheten enligt intentionerna med förbundet beräknas starta under första kvartalet Till dess behöver nuvarande utvecklingsarbete flytta in i det nya förbundet. Förbundets medlemmar föreslås via avgifter redan från 2016 finansiera såväl redan upparbetade som framtida utvecklingskostnader. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag till förbundsordning c) Förslag till samverkansavtal mellan förbundet och Västerbottens Läns Landsting (bilaga 2 i dokumentet) Sammanställning av remissvar hösten 2014 (bilaga 1 i dokumentet) Förteckning över andelskapital för respektive medlem (bilaga 3 i dokumentet) Preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 (bilaga 5a i dokumentet) Prismodell för förbundets fasta kostnader (bilaga 5b i dokumentet) 10 Remissfrihet inom den öppna specialiserade vården Diarienummer LD15/00643 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Remisskravet till öppen specialiserad vård i Landstinget Dalarna tas bort och egen vårdbegäran införs fr o m Sammanfattning av ärendet Förvaltningschefen för hälso- och sjukvård har initierat en utredning om remissfrihet inom den öppna specialiserade vården. Ny patientlag trädde i kraft 1 januari 2015 som innebär bl a ökad valfrihet inom den öppna vården. Patienten får större möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade vården. Landstinget Dalarna är ett av få landsting som har kvar remisskravet inom den öppna vården.

13 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 13 (17) Ett avskaffande av remisskravet och införandet av egen vårdbegäran kan leda till minskat antalet besök i primärvården. Egen vårdbegäran innebär dock inte att en patient har rätt att få specialistvård, utan den bedöms på samma sätt som en remiss från läkare. Egen vårdbegäran kan leda till egenvårdsråd, hänvisning till annan vårdnivå eller vårderbjudande. Således innebär ett slopande av remisskrav inte en fri vårdkonsumtion, utan det är det medicinska behovet som styr. Fortfarande kan och kommer primärvården skriva remisser till den specialiserade vården. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 11 Miljöredovisning 2014 Diarienummer LD15/00576 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Miljöredovisningen för 2014 enligt bilaga b) godkänns Sammanfattning av ärendet Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt från Landstingsplanen, landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt inrapporterats från förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning 2014 c) Miljöplan Samarbetsavtal avseende särskild kollektivtrafik respektive Uppdragsavtal om samordning av särskild kollektivtrafik Diarienummer LD15/01765 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Avtalen, enligt bilaga b), godkänns under förutsättning att alla kommunerna fattar likalydande beslut om godkännande och att Region Dalarna tillser att den sista bisatsen i Samarbetsavtalets första

14 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 14 (17) stycke under p 6 Parternas ekonomiska ansvar stryks vid samtliga parters underskrivande av avtalen. Sammanfattning av ärendet Region Dalarna föreslår omarbetning av tidigare avtal om särskild kollektivtrafik. Nya skrivningar föreslås där i första hand de tidigare avtalen med tillägg i form av bilagor sammanförs till två; Samarbetsavtal avseende särskild kollektivtrafik samt Uppdragsavtal om samordning av särskild kollektivtrafik. Samarbetsavtalet Genom avtalet förklarar sig parterna villiga att samarbeta kring den särskilda kollektivtrafiken i länet. Slutdatum för avtalet är innevarande mandatperiods utgång. Avtalsparter är landstinget och Dalarnas kommuner. Region Dalarna kommer enligt sin jurist att tillse att den sista bisatsen i Samarbetsavtalets första stycke under p 6 Parternas ekonomiska ansvar stryks vid samtliga parters underskrivande av avtalen, vilket gör att landstinget kan besluta om godkännande av avtalen. Uppdragsavtalet Avtalet ger Region Dalarna i uppdrag att utföra uppgifter kring särskilda kollektivtrafiken. Avtalsparter är Region Dalarna, landstinget och Dalarnas kommuner. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Missiv samarbetsavtal särskild kollektivtrafik

15 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 15 (17) Landstingsstyrelsens Beslutsärenden 13 Ändring i Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser Diarienummer LD14/01455 Ordförandens förslag 1. Under förutsättning att Landstingsfullmäktige beslutar om revidering av Landstingsstyrelsens reglemente, fastställs förslaget till reviderade delegeringsbestämmelser enligt bilaga b). 2. De reviderade delegeringsbestämmelserna ska i sådant fall gälla fr.o.m Sammanfattning av ärendet Med anledning av att arbetsutskottet ska utgöra personalutskott, krävs att de delegeringar som åligger presidieutskottet, i dess roll som politiskt personalorgan, övergår till personalutskottet. Samtidigt föreslås följande förändringar. Ekonomidirektörens föreslås få mandat att underteckna förbindelser avseende lån som beslutats av landstingsfullmäktige eller landstingsstyrelsen. Fastställande av förfrågningsunderlag föreslås övergå från landstingsdirektör/förvaltningschef till avtalschefen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Reviderade delegeringsbestämmelser för Landstingsstyrelsen 14 Svar på remiss från Socialdepartementet: Sedd, hörd och respekterad - ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14) Diarienummer LD15/01068 Ordförandens förslag 1. Förslag till remissvar, enlig bilaga c), godkänns. Sammanfattning av ärendet Regeringen har tillsatt en särskild utredare som ska se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården samt föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare. Det nya klagomålssystemet ska i högre grad ge patienter svar på sina frågor samt på ett bättre sätt tillvarata patienters synpunkter.

16 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 16 (17) Landstinget Dalarna (LD) och Patientnämnden Dalarna (PND) har inbjudits att lämna synpunkter på Klagomålsutredningens delbetänkande, Sedd, hörd och respekterad (SOU 2015:14) och har enats om ett gemensamt svar på delrapporten. LD och PND tillstyrker i stora delar utredningens förslag på förändrat klagomålssystem men lämnar vissa synpunkter. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Sammanfattning och innehållsförteckning av remissen c) Remissvar 15 Svar på remiss från Socialdepartementet: Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Diarienummer LD15/01193 Ordförandens förslag 1. Svar på remiss, enligt bilaga c), godkänns Sammanfattning av ärendet I betänkandet av utredningen om betalningsansvarslagen Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård föreslås en ny lagstiftning som ska ersätta nuvarande lag om betalningsansvar. Utredningen föreslår att landsting och kommuner ska fastställa gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till de som bedriver socialtjänst avseende samverkan. Landsting och kommun ska även komma överens om vid vilken tidpunkt kommunens betalningsansvar ska inträda, vilket belopp som ska gälla för vård av utskrivningsklara patienter och om hur tvister mellan landstinget och kommunen avseende belopp och övergången av betalningsansvaret ska lösas. Om huvudmännen inte kommer överens ses lagen som en back-up-lösning vilket innebär att kommunernas betalningsansvar, under vissa förutsättningar, inträder efter tre dagar. Beloppet ska vara enhetligt för all typ av vård och motsvara genomsnittskostnaden för ett vårddygn i slutenvård. Landstinget Dalarna delar utredningens bedömning att lagen om betalningsansvar inte speglar dagens förhållanden och att så länge lagstiftning inom detta område behövs ska vårdprocessen och för patienten en trygg och säker väg genom vården, vara vägledande i den nya lagstiftningen. Landstinget ser positivt på betänkandets förslag om ny lagstiftning inom området.

17 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsen Central förvaltning Sida 17 (17) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Innehållsförteckning och sammanfattning av remissen c) Remissvar

18 ANMÄLDA DELEGERINGSBESLUT TILL LANDSTINGSSTYRELSEN B) Förvaltningschef Delega t enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD15/01269 Verkställighetsbestämmels er för chefer med särskilt funktionsansvar säkerhetsskyddschef 17/13 LD15/01269 Verkställighetsbestämmelser för chefer med särskilt funktionsansvar säkerhets- och miljöchef Verkställighetsbestämmelser för säkerhetsskyddschef, enligt bifogat dokument, fastställs Verkställighetsbestämmelser för säkerhets- och miljöchef, enligt bifogat dokument, fastställs

19 ANMÄLDA DELEGERINGSBESLUT TILL LANDSTINGSSTYRELSEN A) Ordförande/vice ordförande Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD15/01512 Bidrag till Årets Junior Att bevilja Kajsa Engström, Falun, bidrag med totalt 5 000,- kronor i form av stipendium till Årets Junior Kostnadsställe 92090, övrig bidragsgivning. 17/13 LD15/01588 Svar på remiss från Länsstyrelsen Dalarna reviderad strategi Mot våld i nära relationer, människohandel för sexuella ändamål och prostitution Att överlämna bifogat remissvar till Socialdepartementet.

20 ANMÄLDA DELEGERINGSBESLUT TILL LANDSTINGSSTYRELSEN C) Övriga chefer (Rättsenheten) Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD14/03566 Begäran om utlämnande av uppgifter ur allmänna handlingar Att mot bakgrund av vad som anförts av SensoDetect AB, inte utlämna begärda uppgifter med stöd 31 kap 16 Offentlighetsoch sekretesslagen (2009:400) eftersom företaget kan antas lida skada om uppgifterna röjs. 17/13 LD14/03641 Begäran om utlämnande av uppgifter ur allmänna handlingar Att mot bakgrund av vad som anförts av SensoDetect AB, inte utlämna begärda uppgifter med stöd 31 kap 16 Offentlighetsoch sekretesslagen (2009:400) eftersom företaget kan antas lida skada om uppgifterna röjs.

21 ANMÄLDA DELEGERINGSBESLUT TILL LANDSTINGSSTYRELSEN C) Övriga chefer (Upphandling) Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD14/02453 Beslut om avbrytande av upphandling Att den aktuella upphandlingen avbryts och att en ny upphandling kommer att genomföras. 17/13 LD14/02680 Tilldelningsbeslut Att som leverantör av läkarbemanning av specialistlkare exkl primärvård utse: se bilaga Utvärderingsprotokoll. 17/13 LD14/03514 Tilldelningsbeslut Att utse leverantörer enligt nedan: 1) Dj grönsaker, bär, bröd, glass, timbaler och puréer: Martin & Servera AB, org nr ) Bryggerivaror: Menigo Foodservice AB, org nr ) Färska ägg: Catarina Sprätthönseri, org nr

22 Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD14/02638 Tilldelningsbeslut Landstinget Dalarna ansluter sig till Landstinget i Uppsala läns beslut och fattar härmed ett likalydande tilldelningsbeslut för egen del. 17/13 LD15/01226 Tilldelningsbeslut Landstinget Dalarna ansluter sig till Landstinget i Uppsala läns beslut och fattar härmed ett likalydande tilldelningsbeslut för egen del. 17/13 LD14/03514 Återkallande av tidigare beslut samt nytt tilldelningsbeslut Att som leverantör utse Menigo foodservice AB för den kommande avtalsperioden. 17/13 LD14/03100 Tilldelningsbeslut Att som leverantör för Ultraljudsutrustning till röntgenavdelningen, Mora lasarett utse Toshiba Medical Systems Sweden. 17/13 LD14/02638 Återkallande av tidigare beslut samt nytt tilldelningsbeslut Landstinget Dalarna ansluter sig till Landstinget i Uppsala läns beslut och fattar härmed ett likalydande tilldelningsbeslut för egen del.

23 Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD15/01140 Tilldelningsbeslut Att som leverantör av IT-konsult till Landstinget Dalarna utse Sogeti Sverige AB. 17/13 LD14/03514 Tilldelningsbeslut Att som leverantör av livsmedel avseende varugrupp Kött, chark, pålägg och sous-vide utse Menigo foodservice AB, org nr /13 LD15/00954 Tilldelningsbeslut Att som leverantör av Banktjänster utse Swedbank AB. 17/13 LD15/00353 Tilldelningsbeslut Att som leverantör av endoskopiutrustning utse nedanstående leverantörer: Anbud nr Leverantör Ort Org.nr Varugrupp 1 Arthex Sverige AB Stockholm ,3,4,5 och 7 2 B. Braun Medical AB Danderyd ,3,4,6 och 7 3 Biomet Orthopaedics AB Malmö Getinge Sverige AB Getinge Johnson&Johnson AB Solna Karl Storz Endoskop AB Kungens Kurva ,2,3,4,5,6 och 7 7 Kungshusen Medicinska AB Mariefred ,2,3,4 och 7 8 Linvatec Sweden AB Askim ,3,4,5 och 7 9 Micron Med AB Kristanstad ,2,3,4 och 7 12 Olympus Sverige AB Solna ,2,3,4,6,7 och 8 13 Rekal Svenska AB Gnesta Santax Medico AB Bromma Smith & Nephew AB Mölndal ,3,4,5 och 7 17 Vingmed AB Järfälla ,2,3,4,7 och 8

24 Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD15/01138 Upphandling av Förstudie av landstingets primärvård Att som leverantör utse Helseplan. 17/13 LD15/01139 Upphandling av Granskning av hälso- och sjukvårdens arbete med att reducera vårdrelaterade infektioner Att som leverantör utse KPMG. 17/13 LD15/00353 Återkallande av tidigare beslut samt nytt tilldelningsbeslut Att som leverantör av endoskopiutrustning till Landstinget Dalarna utse nedanstående leverantörer: Anbud nr Leverantör Ort Org.nr Varugrupp 1 Arthex Sverige AB Stockholm ,3,4,5 och 7 2 B. Braun Medical AB Danderyd ,3,4,6 och 7 3 Biomet Orthopaedics AB Malmö Getinge Sverige AB Getinge Johnson&Johnson AB Solna Karl Storz Endoskop AB Kungens Kurva ,2,3,4,5,6 och 7 7 Kungshusen Medicinska AB Mariefred ,2,3,4 och 7 8 Linvatec Sweden AB Askim ,3,4,5 och 7 9 Micron Med AB Kristanstad ,2,3,4 och 7 11 Nimax AB Stockholm/Bromma Olympus Sverige AB Solna ,2,3,4,6,7 och 8 13 Rekal Svenska AB Gnesta Santax Medico AB Bromma Smith & Nephew AB Mölndal ,3,4,5 och 7 16 Stryker AB Malmö ,3,4,5,6 och 7 17 Vingmed AB Järfälla ,2,3,4,7 och 8

25 Delegat enligt LS Dnr Ärende Beslut 17/13 LD14/03656 Tilldelningsbeslut Att som leverantör av kognitionshjälpmedel utse Kom i Kapp AB, Somna AB, Frölunda Data och Abilia.

26 ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN CENTRAL FÖRVALTNING LD 1 (6) Catharina Fontander, sekr Ert datum Er beteckning Datum Beteckning/diarienr Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården Diarienummer LD12/02165 LD12/02428 LD12/02499 LD12/02687 LD12/03025 Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser Felaktig behandling vid Malungs vc, Ortopedkliniken Mora lasarett, Sollefteå sjukhus. Fraktur pekfinger. Klagomål ang ambulanstransport, handläggning av fotledsfraktur. Ortopedkliniken Falu lasarett. Fördröjd behandling, bristande omvårdnad. Kirurgkliniken, Ortopedkliniken Falu lasarett Fördröjd behandling ang hjärtinfarkt. Malungs vårdcentral. Komplikation efter insättning av rör i örat. Öron-näsa-hals-kliniken Falu lasarett. Ärendet avslutas utan kritik. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) Ingen kritik. Ärendet avskrivs. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) Brister ang vården samt dokumentationen. Ärendet avslutas med kritik. Kritik mot medicinska handläggningen. Ärendet avslutas med kritik. Ärendet avslutas utan kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 3,6 Patientdatalag (2008:355) 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 2,6 Patientdatalag (2008:355) 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1, 3 Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 1 kap. 5, 3 kap. 1, 6 kap 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD12/03492 Bristande läkarundersökning vid Domnarvets vc. Barn, njurbäckeninflammation. Ärendet avslutas med kritik. Vårdgivaren har inte säkerställt ledningssystem som säkerställer kvaliteten i verksamheten. 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1, 4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD12/03488 Missad diagnos knöl under käke. Cancer. Medicinkliniken Ludvika lasarett. Ärendet avslutas utan kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659)

27 LANDSTINGET DALARNA CENTRAL FÖRVALTNING ( 6 ) LD12/03691 Klagomål ang handläggning och bemötande vid förlossning. Kvinnokliniken Falu lasarett. Ingen kritik. Ärendet avskrivs. Patientsäkerhetslag (2010:659) LD13/00232 Klagomål felaktig diagnos, behandling, bemötande vid vård i livets slutskede. Kirurgkliniken, GerRehab Falu lasarett. Ärendet avslutas utan kritik. 2a, b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 6, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD14/00517 Synpunkter på behandling hjärtstillestånd samt bemötande vid Akutmottagningen, Falu lasarett. Ärendet avslutas utan kritik. 6 kap. 1, 8, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD14/00820 Felaktig diagnos av tumör i bäckenet. Svärdsjö vårdcentral. Brister i medicinsk handläggning. Ärendet avslutas med kritik. 3 kap. 3,7, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 3,5 Patientdatalag (2008:355) 3 kap. 1, 4 3 kap. 1-2, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD14/01071 LD14/01950 LD14/02160 LD14/02535 Fördröjd medicinering. Patient svimmat i hemmet pga lunginflammation. Utebliven diagnos, felaktig medicinering ang urinvägsinfektion hos barn. Vid Kvarnsvedens vc, Jakobsgårdarnas vc, Jourmottagning Borlänge. Klagomål felaktig diagnos och medicinering. Smärta i underlivet. Kvinnokliniken och Kirurgkliniken Mora lasarett. Bristande utredning, försenad diagnos. Tumör i tjocktarm. Britsarvets vårdcentral Ärendet avslutas utan kritik. Barnet borde ha remitterats till Barnkliniken Falu lasarett. Det behövs bättre samverkan i vården. Ärendet avslutas med kritik. Ärendet avslutas utan kritik. Kritik mot behandlande läkare. Brister i journaldokumentation. Ärendet avslutas med kritik. 2 a, 2 e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 1 kap. 5 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1, 6 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 1 kap. 5, 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1-2, 4 kap. 2, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 2 b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 Patientdatalag (2008:355) 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 Socialstyrelsens föreskrifter /SOFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. LD14/03560 Bristande tillgång till läkemedel m.m. Kvarnsvedens vårdcentral. Ärendet avslutas utan kritik. 3 kap. 1, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a-c Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

28 LANDSTINGET DALARNA CENTRAL FÖRVALTNING ( 6 ) LD14/03809 LD15/00084 LD15/00708 Klagomål om fel i vården vid Söderåsens äldreboende och Vansbro vc. Felaktig läkemedelsbehandling Brister i rutiner ang provsvarshantering. Kvinnoklinik UAS, Kvinnoklinik Falu lasarett. Utebliven behandling, bristande kommunikation. Brutet nyckelben. Ortopedkliniken, Medicinkliniken Mora lasarett. Ärendet avslutas utan kritik. 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) Brister i kommunikation mellan vårdgivare samt ang information till patient. Ärendet avslutas med kritik. 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a, b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 4 kap. 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ärendet avslutas utan utredning. 1 kap 5-6, 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) Psykiatri LD14/02164 Bristfällig utredning, felaktig behandling. Allmänpsykiatri, Medicinkliniken Falu lasarett, Britsarvets vårdcentral. IVO kritiserar att samverkan mellan de olika vårdenheterna inte har fungerat. Ärendet avskrivs. 3 f Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD12/02348 Uteblivenläkemedelsbehandling vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Nedtrappning av medicin. IVO finner att vårdgivaren inte i tillräcklig omfattning har planerat, lett, kontrollerat verksamheten på ett adekvat sätt. Ärendet avslutas med kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD14/00713 Synpunkter på behandling vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Nedtrappning av medicin. Kritik ang journaldokumentation. Ärendet avslutas med kritik. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 14, 8 kap. 4 Patientdatalag (2008:355) LD14/01504 LD14/03495 Fel i vården vid Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus. Bristande sekretess, bristande behandling vid, avd 60, Falu lasarett Saknas beslut om fastspänning, avskiljning. Viktigt med tydliga rutiner, instruktioner. Brister i medicinering. Ärendet avslutas med kritik. Ärendet avslutas utan kritik. 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 17, 19, 20 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT 6 och 8 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 6 kap. 12, 7 kap.1, 10, 12 Patientsäkerhetslag (2010:659)

29 LANDSTINGET DALARNA CENTRAL FÖRVALTNING ( 6 ) LD15/00032 LD15/00808 LD14/03389 Utebliven medicinering vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Klagomål ang läkemedelsförskrivning och bemötande vid öppenvårdspsykiatrin Hedemora. Klagomål felaktig läkemedelsbehandling. Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus. Ärendet avslutas utan kritik. 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) Ärendet avslutas utan utredning. 7 kap Patientsäkerhetslag (2010:659) Ärendet avslutas utan kritik. 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

30 LANDSTINGET DALARNA CENTRAL FÖRVALTNING ( 6 ) Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD14/03693 LD15/00215 LD15/00274 LD14/03778 Psykiatri Felaktig diagnos vid jourmottagning Ludvika lasarett. Barnet bedömdes ha magsjuka men avled. Fördröjd vård och behandling gällande patient med stroke. Medicinkliniken Falu lasarett. Telefonrådgivning Barn med magsjuka som senare avled. Suicid efter vårdkontakt. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. 3 kap. 3,5, 7 kap 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 4 kap. 2, 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. 4 kap. 2-4, 5 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

31 LANDSTINGET DALARNA CENTRAL FÖRVALTNING ( 6 ) Inspektionen för vård och omsorgs beslut ang tillsynsärenden, anmälan hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer Ärende Beslut Tillämpliga bestämmelser LD15/00804 LD14/03733 Information/statistik: Skadeanmälningar till Patientförsäkringen LÖF Uppföljning av tillsyn vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Vårdgivaren vidtagit åtgärder för att förbättra patientsäkerheten. Ärendet avslutas utan kritik. 2a, 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 3, 6 Patientdatalag (2008:355)

32 LANDSTINGSSTYRELSEN BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Patientnämnden Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerdalarna/Nedansiljan och Hälso- och sjukvårdsberedning, Borlänge Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter Södra Dalarnas Samordningsförbund och Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen Finsam Falun Älvdalens utbildningscentrum Tolk- och hörselrådet Forskningsberedningen B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkuläret finns publicerat på Sveriges kommuner och landstings hemsida: LD15/01479 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL: Cirkulär 15:14, Vårpropositionen och vårändringsbudgeten för år 2015 LD15/00797 Cirkulär 15:07, Budgetförutsättningar för åren Initierat av: Sveriges Kommuner och Landsting, SKL C) LD15/01143 Beslut från Justitiekanslern angående ifrågasatt brott mot repressalieförbudet D) LD15/01379 och LD15/01380 Verksamhetsberättelse och bokslut 2014 samt verksamhetsplan 2015 för Hälso- och sjukvårdsberedning Falun E) LD15/01276 Verksamhetsberättelse 2014 för Hälso- och sjukvårdsberedning Borlänge F) LD13/02820 Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) - behovs- och riskanalys samt riktlinjer till befattningshavare som utför loggkontroller

33 LANDSTINGET DALARNA LANDSTINGSSTYRELSEN (2) Datainspektionens beslut: Landstinget Dalarna föreläggs att ta fram en skriftlig vägledning till befattningshavare som utför loggkontroller. G) LD15/01373 Verksamhetsplan 2015 för Hälso- och sjukvårdsberedningen Västerbergslagen H) LD15/00686 Verksamhetsplan 2015 för kultur- och bildningsnämnden I) LD14/001183, LD 14/03275 och LD15/00260 Budget 2015, verksamhetsplan 2015 och verksamhetsberättelse 2014 för fastighetsnämnden J) LD15/00490 Dom från Kammarrätten i Sundsvall daterad om rätt att ta del av allmän handling. Kammarrätten avslår överklagandet. K) LD15/00475 Verksamhetsplan 2015 Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter L) LD15/01475 Patientnämndens statistik hos IVO för 2014 M) LD12/02489 Underrättelse om beslut från Åklagarmyndigheten : Förundersökningen om tjänstefel läggs ned N) LD15/01683 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård 2015 O) LD15/01701 Årsbesked överskottsutdelning Kommuninvest ekonomisk förening P) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Bilaga

34 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (6) Administrativ enhet Dnr LD15/01693 Uppdnr Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Struktur- och förändringsplan 2015: Hälso- och sjukvård Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: Division primärvård 1. De köpta läkarresurserna inom primärvården maximeras till en läkare per tre tusen olistade patienter, bilaga c). 2. Vårdcentral Grängesberg samordnas med Vårdcentral Ludvika till Vårdcentral Ludvika - Grängesberg senast fr.o.m , bilaga d) 3. Skogsgläntans rehabilitering i Särna avvecklas från 2016, bilaga e). 4. Primärvårdens jourverksamhet vid Borlänge sjukhus, måndag till torsdag kl 17-20, avvecklas fr.o.m och patienterna hänvisas denna tid till Tiskens jourmottagning i Falun. Jouren i Borlänge är fortsatt öppen fredag, lördag och söndag. Bilaga f) 5. Primärvårdens bassängverksamhet avvecklas successivt från hösten 2015, bilaga g) Division psykiatri 6. Habiliteringsmottagningen flyttar från Hedemora till Avesta. I samband med flytten avvecklas träningsbassängen i Hedemora, bilaga h) 7. Landstingets specialpedagogiska enhet Hästberg avvecklas fr.o.m. hösten 2015, bilaga i) 8. Heldygnsvård för patienter med missbruks- och beroendevård och för patienter med samsjuklighet samordnas till psykiatriska kliniken vid Falu lasarett fr.o.m Förändringen frigör resurser vid Säters psykiatriska klinik motsvarande sex vårdplatser, bilaga j) 9. Vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagning i Hedemora avvecklas och verksamheten samordnas till psykiatrin i Avesta och Falun fr.o.m. våren 2016, bilaga k) 10. Vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Älvdalen, Leksand och Vansbro avvecklas senast våren Mottagningarna i Rättvik och Malung omvandlas till sjuksköterskebemannade filialmottagningar våren Bilaga l) Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Beronius Jens Falun Falun Org.nr: Adm chef jens.beronius@ltdalarna.se

35 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (6) LD15/01693 Division medicin 11. Avdelning 6 med 12 vårdplatser vid Borlänge sjukhus avvecklas efter sommarsemestrarna 2015, bilaga m) 12. Avdelning 70 med 17 vårdplatser och avdelning Stroke med 18 vårdplatser vid Mora Medicin- och Geriatrikklinik slås samman till en vårdavdelning med 20 vårdplatser fr.o.m , bilaga n) Division kirurgi 13. Vid Mora lasarett stängs Gynekologisk 5-dygnsavdelning och gynekologiska operationer upphör från , bilaga o) 14. Division kirurgis bassängverksamhet vid lasaretten i Falun och Mora avvecklas med början och senast , bilaga p) 15. Mottagningsverksamhet i Avesta (gynekologi, barn- och ungdomsmedicin), Ludvika (kirurgi, gynekologi, barn- och ungdomsmedicin), Borlänge (gynekologi, barn- och ungdomsmedicin, öron/näsa/hals) och hudbehandlingsenhet i Malung avvecklas med början hösten 2015 och ska vara slutfört senast hösten 2016, bilaga q) 16. Ambulansstationen i Rättvik avvecklas fr.o.m , bilaga r) 17. Överviktsenheten Skönvikt avvecklas under senare delen av 2015, bilaga s) Övriga beslut 18. Landstingets rekreationsverksamhet på Tandådalens Fjällhotell avvecklas fr.o.m. säsongsavslut 2015, bilaga t) 19. Avtalen med Dalarnas kommuner om lokal folkhälsofunktion förlängs inte efter att de går ut , bilaga u) 20. Samtliga beslut ovan följs upp genom återrapportering under hösten 2015 och under 2016 vid varje landstingsstyrelsemöte 21. Landstingsstyrelsen ges i uppdrag att utreda och föreslå utbud och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus med en förväntad kostnadsminskning med ca 330 mkr, bilaga v). Uppdraget rapporteras till landstingsfullmäktige i november Landstingsstyrelsen föreslås för egen del besluta: 22. Under förutsättning att fullmäktige beslutar enligt punkt 21, ges landstingsdirektören i uppdrag att utreda och föreslå utbud och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus med en förväntad kostnadsminskning med ca 330 mkr, bilaga v). Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen i november 2015.

36 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 3 (6) Administrativ enhet Dnr LD15/01693 Uppdnr 1088 Sammanfattning Landstingsfullmäktige beslutade , 127, att en åtgärdsplan för ekonomi i balans inom hälso- och sjukvården ska presenteras till landstingsfullmäktige i juni 2015, bilaga b). Det ekonomiska resultatet för 2014 var för Landstinget Dalarna 175 mkr. Den ekonomiska prognosen för 2015 visade i februari/mars på 220 mkr för Landstinget Dalarna, varav för hälso- och sjukvården 320 mkr. För att ge hälso- och sjukvården förutsättningar att, inom anvisad budget och utifrån den medicinska utvecklingen, vara patientsäker, hållbar och med hög kvalitet behövs kraftfulla åtgärder. Ett antal åtgärder för att minska kostnaderna krävs. En struktur- och förändringsplan föreslås. Delar av struktur- och förändringsplanen har landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige att ta ställning till, andra delar utgörs av tjänstemannabeslut. Den samlade effekten bedöms minska kostnaderna 2015 med ca 140 mkr, 2016 med ytterligare 340 mkr och för hela planperioden, t.o.m med ytterligare ca 70 mkr per år till totalt ca 700 mkr för planperioden. En grundläggande och nödvändig utgångspunkt för de föreslagna åtgärderna är att patientsäkerheten kan upprätthållas. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Protokollsutdrag; Landstingsfullmäktige , 127 c) Reducerat köp av stafettläkare d) Grängesbergs vårdcentral samordnas med Ludvika vårdcentral e) Avveckling av Skogsgläntans rehabilitering i Särna f) Minskning av jourverksamheten vid Borlänge sjukhus g) Avveckling av primärvårdens bassängverksamhet h) Förändring av Habiliteringsverksamheten i Södra Dalarna i) Avveckling av Landstingets specialpedagogiska enhet i Hästberg j) Samordning av missbruks- och beroendevården till Falun för patienter med samsjuklighet k) Avveckling av vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagning i Hedemora l) Avveckling av vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Älvdalen, Leksand och Vansbro och omvandling av mottagningarna i Rättvik och Malung till filialmottagningar m) Avveckling av avdelning 6 vid Borlänge sjukhus n) Sammanslagning avdelning 70 och avdelning Stroke vid Mora Medicin- och Geriatrikklinik o) Förändringar inom gynekologi och förlossningsvård vid Mora lasarett p) Avveckling av bassängverksamhet vid Falu lasarett och Mora lasarett Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Beronius Jens Falun Falun Org.nr: Adm chef jens.beronius@ltdalarna.se

37 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (6) LD15/01693 q) Avveckling av mottagningsverksamhet i Avesta, Ludvika, Borlänge och hudbehandlingsenhet i Malung r) Avveckling av ambulansstationen i Rättvik s) Avveckling av överviktsenheten Skönvikt i Säter t) Avveckling av Landstingets rekreationsverksamhet på Tandådalens Fjällhotell u) Avtal om lokal folkhälsofunktion v) Uppdrag att utreda utbudsstruktur och nivåstrukturering av Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus w) Utredningsrapport - Genomlysning av hälso- och sjukvården x) Tjänstemannabeslut Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsfullmäktige beslutade , 127, att en åtgärdsplan för ekonomi i balans inom hälso- och sjukvården ska presenteras till landstingsfullmäktige i juni Under 2014 och även fortsatt i början av 2015 har den ekonomiska utvecklingen för hälso- och sjukvården gått i oönskad riktning varför ytterligare och snabba åtgärder, med effekt 2015, behöver vidtas. Det ekonomiska resultatet för 2014 var för Landstinget Dalarna 175 mkr. Den ekonomiska prognosen för 2015 visade i februari/mars på 220 mkr för Landstinget Dalarna, varav för hälso- och sjukvården 320 mkr. För att ge hälso- och sjukvården förutsättningar att, inom anvisad budget och utifrån den medicinska utvecklingen, vara patientsäker, hållbar och med hög kvalitet behövs kraftfulla åtgärder. Ett antal åtgärder för att minska kostnaderna krävs. En struktur- och förändringsplan föreslås. Den genomlysning av hälso- och sjukvården som genomförts (bilaga w) har presenterats för och diskuterats med hälso- och sjukvårdens chefer och landstingsstyrelsens ledamöter m.fl. Jämförelser har ur olika aspekter gjorts med andra landsting för att identifiera styrkor och svagheter i Landstinget Dalarnas hälso- och sjukvård, för att öka kunskapen och förståelsen för hälso- och sjukvårdens utveckling och situation och som en utgångspunkt för underbyggda åtgärder. Materialet pekar på faktorer där landstingets hälso- och sjukvård har ett sämre läge än jämförbara landsting. Ett omfattande arbete har gjorts tillsammans med verksamhetschefer och med medverkan av fackliga företrädare för att, utifrån genomlysningen, ta fram en struktur- och förändringsplan för hälso- och sjukvården. Delar av struktur- och förändringsplanen har landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige att ta ställning till, andra delar utgörs av

38 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 5 (6) LD15/01693 tjänstemannabeslut. Dessa består av ett stort antal åtgärder (bilaga x), som sammantaget beräknas ge följande besparingseffekter från 2016: Division primärvård 10 mkr Division psykiatri 21 mkr Division medicin 55 mkr Division kirurgi 63 mkr Övrigt hälso- och sjukvårdsgemensamt 10 mkr Totalt hälso- och sjukvård 159 mkr. Patient- och barnperspektiv En grundläggande och nödvändig utgångspunkt för de föreslagna åtgärderna är att patientsäkerheten kan upprätthållas. För att ge patienterna vård efter behov och med god kvalitet behöver hälso- och sjukvården förändras i takt med den medicinska utvecklingen. Avståndet till vissa vårdinsatser blir längre. Ekonomi och finansiering Den samlade struktur- och förändringsplanen för hälso- och sjukvården består av föreslagna politiska beslut, inklusive uppdrag om utbud och nivåstrukturering, och tjänstemannabeslut. Den samlade effekten bedöms minska kostnaderna 2015 med ca 140 mkr, 2016 med ytterligare 340 mkr och för hela planperioden, t.o.m med ytterligare ca 70 mkr per år till totalt ca 700 mkr för planperioden. Miljö De föreslagna förändringarna av hälso- och sjukvården medför ökade transporter för patienter och därigenom en viss ökad miljöbelastning, i den mån man inte åker kollektivt. Likabehandling Patienter med samma medicinska behov får i högre utsträckning lika vård när vården samordnas och sker på färre platser. Folkhälsa De föreslagna besluten bedöms inte påverka folkhälsan i Dalarna. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Varje förändring hanteras lokalt. Risk- och konsekvensanalyser som bl.a. ska belysa medarbetarperspektivet upprättas. Vid eventuell övertalighet erbjuds medarbetare i första hand annat arbete inom den egna divisionen.

39 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 6 (6) LD15/01693 Viss personal kan få nya arbetsuppgifter vilket kan skapa oro och hanteras kontinuerligt i samverkan och skyddskommitté. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA sker Varje förändring förhandlas lokalt. Risk- och konsekvensanalyser upprättas. Uppföljning Landstingsdirektören ska, i samband med övrig uppföljning av verksamhet och ekonomi, under hösten 2015 och under 2016 hålla landstingsstyrelsen kontinuerligt informerad om utfallet av de förändringar som beslutats.

40 Bilaga C Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division primärvård Dnr Reducerat köp av stafettläkare Förslag till beslut 1. De köpta läkarresurserna inom primärvården maximeras till en läkare per tre tusen olistade patienter. Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Som framkommit i genomlysningen för att uppnå ett Välvårdat Dalarna, d.v.s. en verksamhetsmässigt och ekonomiskt hållbar sjukvård, är en avgörande faktor ett minskat stafettberoende och utnyttjande. För närvarande är ca 50 % av Dalarnas distriktsläkartjänster vakanta. Det finns idag inte möjlighet att bemanna med specialistläkare i allmänmedicin på grund av bristsituationen inom yrkeskategorin i länet och i landet. Därför behöver primärvårdens uppdrag avgränsas och tydliggöras under en tid. Det behövs en kraftig reduktion av stafettläkarköp för att minska kostnader och för att på längre sikt få en ökad bemanning med fasta läkare i primärvården. Detta innebär att komplicerade utredningar som kunnat göras inom primärvården, liksom kontroller och avslut för särskilda behandlingar, hänvisas till den specialiserade sjukhusanknutna sjukvården. Detta enligt principen den som initierar utredningen och behandlingen avslutar utredningen/behandlingen. Läkare i primärvården kommer att avlastas med andra personalkategoriers yrkeskunnande. Prioriteringar ska förbättras och den sjukhusanknutna vården behöver nu ta ett ökat ansvar genom att man där gör uppföljningar av sina påbörjade utredningar. Primärvården kommer särskilt att prioritera akuta och nytillkomna sjukdomar och begränsa ambitionen för t ex årskontroller utförda av läkare för patienter med stabila förhållanden kring kroniska sjukdomar. För att fortsätta minska stafettberoendet inom primärvården behöver ytterligare former för hur den specialiserade vården, under en övergångsperiod, kan stötta primärvården tas fram. Förvaltningschefen för hälso- och sjukvården har därför beslutat att uppdra till divisionscheferna för kirurgi och medicin att tillsammans med divisionschefen för primärvården hitta en modell för detta. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Ulf Börjesson Falun Falun Org. nr: Divisionschef

41 Landstinget Dalarna Bilaga C Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Patientperspektiv En otillräcklig läkarbemanning kräver ändrade arbetssätt för att undvika negativa konsekvenser för patienter avseende medicinsk säkerhet, kvalitet och tillgänglighet. Det handlar framför allt om att utveckla mer teambaserade arbetssätt där andra yrkesgrupper än läkare gör vissa kontroller med mer av konsultativt läkarstöd och mindre av rutinmässiga läkarbesök för patienter med kroniska sjukdomar under god behandlingskontroll. Detta arbetssätt tillämpas redan i viss utsträckning för patienter med diabetes under god kontroll. Det som kan utvecklas mer är att andra yrkesgrupper (ex sjukgymnaster, samtalsterapeuter, sköterskor) i större utsträckning tar emot besök för bedömningar och undersökningar innan ställning tas till om läkarbesök är motiverat. Bedömningen är att detta på kort sikt kan förbättra situationen, men att det inte är hållbart på lång sikt. För att på lång sikt klara uppdraget i hälsoval behövs en läkarbemanning som motsvarar 1 distriktsläkare/1500. Ekonomi och finansiering De köpta läkarresurserna maximeras till en läkare per tre tusen olistade patienter. Denna nivå skulle reducera kostnader i primärvården med 22 mkr. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Risk för ytterligare pressad arbetssituation, försämrad arbetsmiljö och ökad ohälsa hos personalen blir en stor utmaning. Det finns också en risk för övervältring av arbetsuppgifter på andra yrkeskategorier utan att resurserna där är dimensionerade för det. En attraktiv arbetsplats är nödvändig för att klara en långsiktigt hållbar läkarbemanning, liksom övrig bemanning. En möjlig positiv konsekvens av den mycket ansträngda läkarbemanningen kan bli att arbetet mot mer teambaserade arbetssätt påskyndas. Arbetssättet underlättarar helhetssynen och leder rimligen till ökad effektivitet och förbättrad kvalitet. Det ansträngda läget och behovet av effektivisering kan minska användandet av överdriven standardisering som i vissa fall försvårar individuell bedömning och handläggning.

42 Bilaga D Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (1) Division primärvård Dnr Grängesbergs vårdcentral samordnas med Ludvika vårdcentral Förslag till beslut 1. Vårdcentral Grängesberg samordnas med Vårdcentral Ludvika till Vårdcentral Ludvika - Grängesbergs senast fr.o.m Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Vårdcentral Grängesberg samordnas med Vårdcentral Ludvika och bildar en vårdcentral med gemensam ledning och verksamhet med mottagningar i Ludvika och Grängesberg. Grängesbergs vårdcentral är en liten vårdcentral med listade. Här finns ingen fast distriktsläkare utan enbart hyrläkare. Det har varit svårt att klara uppdraget med denna verksamhet och ett särskilt boende med 57 platser. Vårdcentralen har en stor sårbarhet och befolkningen en hög sjuklighet och hög ålder. Grängesbergsverksamheten planeras bemannas med distriktsläkare två - tre dagar/vecka och ha distriktssköterskemottagning fem dagar/vecka med provtagning samt viss specialistsköterskemottagning. Barnavårdscentral, sjukgymnastik och fotvård flyttas till Ludvika liksom akuta läkarbesök och telefonrådgivning. Patientperspektiv Befolkningen i Grängesberg får längre avstånd till en del besök. Dock blir det bättre möjlighet att bedriva en god och patientsäker vård på den gemensamma vårdcentralen. Ekonomi och finansiering Kostnadsbesparing beräknas bli 1,1 mkr. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Personal erbjuds omplacering till Ludvika vårdcentral. Postadress Besöksadress Kontakt Box 712 Vasagatan Falun Falun Org. nr:

43 Bilaga E Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (1) Division primärvård Dnr Avveckling av Skogsgläntans Rehabilitering i Särna Förslag till beslut 1. Skogsgläntans Rehabilitering i Särna avvecklas från 2016 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Skogsgläntans program vänder sig till personer med stressrelaterad ohälsa (utmattning, stress på väg mot utmattning och/eller mot depression), långvarig smärta (fibromyalgi, EDS, kvarvarande smärtor efter skador etc), icke operabel övervikt, som behöver hjälp med sina levnadsvanor och få redskap till acceptans och ett mera meningsfullt liv. Ofta har dessa patienter multiproblematik. Det pågår en utveckling inom hälso- och sjukvården för ett bättre omhändertagande av denna patientgrupp. Behoven finns hos många patienter och det behöver utvecklas effektivare former för att erbjuda dem stöd i vardagen, på eller nära hemorten. Multimodala team inom primärvården utvecklas. De olika Finsamförbunden arbetar delvis med denna patientgrupp. Det är också nödvändigt med en samverkan med andra aktörer i samhället, det räcker inte med hälso- och sjukvårdens insatser. Självhjälpsgrupper kan också vara ett utmärkt alternativ. Patientperspektiv Ofta har dessa patienter multiproblematik och behov av att bli sedda och lyssnade till utifrån en helhetssyn och olika samhällsaspekter. Det är angeläget att nyttja och utveckla former för adekvata och evidensbaserade sätt att möta dessa behov i samverkan med andra aktörer och så nära patienterna som möjligt. Ekonomi och finansiering Kostnadsbesparingen beräknas bli 4,4 miljoner kr på helårsbasis när alla förändringar är genomförda. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö I Särna finns ingen annan landstingsverksamhet som personal kan överflyttas till. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Falun Falun Org. nr:

44 Bilaga F Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (1) Division primärvård Dnr Minskning av jourverksamheten vid Borlänge sjukhus Förslag till beslut 1. Primärvårdens jourverksamhet vid Borlänge sjukhus, måndag till torsdag kl 17-20, avvecklas fr.o.m och patienterna hänvisas denna tid till Tiskens jourmottagning i Falun. Jouren i Borlänge är fortsatt öppen fredag, lördag och söndag. Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Primärvårdens jourverksamhet kvällstid vid Borlänge sjukhus måndag torsdag kl föreslås avvecklas. Under denna tid hänvisas patienterna till Tiskens jourmottagning i Falun. Jouren i Borlänge föreslås vara fortsatt öppen fredag, lördag och söndag då belastningen vid dessa tidpunkter är allt för omfattande för att landstinget idag ska kunna hänvisa patienterna till Tiskens jourmottagning Patientperspektiv Under vardagskvällar hänvisas patienter till primärvårdens jourverksamhet i Falun och får därmed en längre resväg. Vårdens innehåll påverkas inte. Ekonomi och finansiering Kostnadsbesparingen bedöms bli ca 1,6 mkr. Miljö En viss ökad miljöbelastning genom fler resor mellan Borlänge och Falun. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Läkare anställda i mellersta sjukvårdsområdet kommer att delta i den gemensamma jouren på Tiskens vårdentral måndag till torsdag. Postadress Besöksadress Kontakt Box 712 Vasagatan Falun Falun Org. nr:

45 Bilaga G Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr Kansliavdelningen Avveckling av primärvårdens bassängverksamhet Förslag till beslut 1. Primärvårdens bassängverksamhet avvecklas successivt från hösten Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Bassängträning i primärvårdens regi finns vid externt förhyrda bassänger i Säter, Tunets bad i Borlänge, Malung samt i Leksands kommun. Vidare förekommer bassängträning vid landstingets egna bassänger i Ludvika, Hedemora, Avesta samt vid Särna vårdcentral. Många patienter runt om i länet upplever bassängträning i varmt bad som mycket välgörande. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har sammanfattat en genomgång av befintliga studier angående bassängträning (SBU:s Upplysningstjänst ): Sammanfattningsvis ger tillgängliga översikter och enskilda studier inte stöd för att bassängträning är överlägsen landbaserad träning för granskade indikationer. Svaret har inte beaktat etiska eller samhälleliga aspekter och inte heller patienternas attityd till behandlingen. Det beaktar inte heller reumatoid artrit (RA) specifikt då detta ska ingå i kommande riktlinjer från Socialstyrelsen. Som en del i hälso- och sjukvårdens struktur- och förändringsplan föreslås primärvårdens bassängverksamhet avvecklas. Patientperspektiv Patienterna kommer efter avvecklingen av landstingsfinansierad bassängverksamhet inte att ha tillgång till bassängträning i landstingets regi. De personella resurser som frigörs kommer att kunna användas inom rehabiliteringen i övrigt, t ex för landträning. Ekonomi och finansiering Kostnadsbesparingen för primärvården beräknas till 1,1 mkr och för landstinget totalt 439 tkr till dess Landstingsfastigheter kan avveckla lokalerna. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Falun Falun Org. nr:

46 Landstinget Dalarna Bilaga G Central förvaltning Datum Dnr Sida (2) Likabehandling När bassängerna är i drift har alla patienter med behov av bassängträning inte haft samma möjlighet till detta. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Bassängerna bemannas av sjukgymnastbiträden och sjukgymnaster. Behovet av landstingsanställda bassängbiträden kommer att upphöra. Uppföljning Rehabiliteringsverksamheterna i primärvården följs upp kontinuerligt inom patientsäkerhet, kvalitet, ekonomi, produktion och tillgänglighet.

47 Bilaga H Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr Kansliavdelningen Förändring av Habiliteringsverksamheten i Södra Dalarna Förslag till beslut 1. Habiliteringsmottagningen flyttar från Hedemora till Avesta. I samband med flytten avvecklas träningsenheten i Hedemora. Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Habiliteringsmottagningen flyttar från externt hyrda lokaler i Hedemora till landstingsägda på Avesta lasarett. Vid denna förändring har verksamheten uppmärksammat att den träningsenhet som finns i Hedemora, som har en länsfunktion, inte nyttjas i tillräcklig omfattning av länets habiliteringsenheter utan i huvudsak används av brukare som bor i närkommunerna. Träningsenheten arbetar med bad- och simträning, ridning, gymnastik och styrketräning. Verksamheten är riktad både mot barn- ungdomar och vuxna. Syftet att bedriva länsverksamhet uppfylls inte och verksamheten föreslås att läggas ned. Patientperspektiv I och med beslutet minskas Habiliteringens utbudspunkter för en grupp människor som har stort behov av den rörelseträning och den stimulans som bl.a. bad kan innebära. Vid en nedläggning ska habiliteringen se över alternativ vid andra bassänger. Vikten av att bevaka denna grupps behov kan inte nog understrykas. Ekonomi och finansiering Vid en nedläggning av verksamheten kan 2,2 miljoner kronor, uppdelat på personalkostnader 1,4 mkr och lokalkostnader 0,8 mkr sparas. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö En av medarbetarna är sjukgymnast och kan omgående erbjudas arbete vid habiliteringen. Tre av medarbetarna är sjukgymnastassistenter, vilket är en yrkeskategori som inte i övrigt ingår i habiliteringens personal. Postadress Besöksadress Kontakt Box 712 Vasagatan Falun Falun Org. nr:

48 Landstinget Dalarna Bilaga H Central förvaltning Datum Dnr Sida (2) Uppföljning Uppföljning och utvärdering av förändringen ska ske i habiliteringens ledningsgrupp.

49 Bilaga I Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division psykiatri Dnr Avveckling av landstingets specialpedagogiska enhet i Hästberg Förslag till beslut 1. Landstingets specialpedagogiska enhet i Hästberg avvecklas fr.o.m. hösten 2015 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Hästbergs specialpedagogiska enhet i Falun ger specialpedagogik och intensiva habiliteringsåtgärder till barn 0-7 år med flerfunktionsnedsättning och/eller varierande grad av hörselnedsättning eller dövhet. Verksamheten finansieras helt av kommunerna som köper tjänster från landstinget. Under många år har verksamheten varit i balans. Behovet av insatser har balanserats mot vad verksamheten haft resurser till. Inför hösten 2015 finns bara behov av insatser för tre barn, vilket riskerar att medföra ett underskott för verksamheten. En nedläggning av verksamheten medför att landstinget lämnar detta uppdrag till kommunerna, som har huvudansvaret för specialpedagogiska insatser för dessa barn. Patientperspektiv Vid en nedläggning finns en risk att några barn inte kommer att få tillgång till specialpedagogiska insatser i ett initialt skede. Habiliteringens utbud minskas med en aktivitet som är viktig för de barn och deras familjer som har sin placering där. Ansvaret för att erbjuda liknande verksamhet ligger på kommunerna. Ekonomi och finansiering En avveckling av Hästberg innebär en besparing på 3,1 miljoner kronor. Barnperspektiv Hästberg tillgodoser behov hos en specifik barngrupp med omfattande svårigheter som annars har mycket svårt att få detta vid ordinarie förskoleverksamhet i kommunerna. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Söderberg Falun Falun Org. nr: Divisionschef

50 Landstinget Dalarna Bilaga I Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö 8 personer berörs av omplacering, 5 som eventuellt kan omplaceras inom habiliteringen i länet, 3 personer har utbildning/yrke som inte ingår i övriga habiliteringens yrkeskategorier. Uppföljning I samverkan med elevhälsans rektorer i länet följer Habiliteringen kommunernas arbete med att tillgodose dessa barns behov i länet.

51 Bilaga J Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division psykiatri Dnr Samordning av missbruks- och beroendevården till Falun för patienter med samsjuklighet Förslag till beslut 1. Heldygnsvård för patienter med missbruks- och beroendevård och patienter med samsjuklighet samordnas till psykiatriska kliniken vid Falu lasarett fr.o.m Förändringen frigör resurser vid Säters psykiatriska klinik motsvarande sex vårdplatser Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Förslaget innebär att all heldygnsvård för patienter med missbruks- och beroendeproblem och patienter med samsjuklighet samordnas till Falu lasarett. Under de senaste åren har beläggningen varit låg på den avdelning som vårdar patienter med abstinensbehandling, vilket ger ett utrymme för denna samordning och förändring. Samordningen medför sannolikt ökad patientsäkerhet, då en enhet får ansvar för all missbruk- och beroendevård. Förändringen medför ökade möjligheter till samarbete med den somatiska vården för en grupp patienter med olika former av samsjuklighet. Förändringen medför även att resurser frigörs i Säter motsvarande 6 vårdplatser, vilka till viss del kan utgöra besparingar. Den allmänpsykiatriska heldygnsvården har i flera år haft kostnadsdrivande överbeläggningar, något som med detta förslag kan hanteras mer kostnadseffektivt. Förändringen ger möjlighet att utveckla missbruks- och beroendevården, där landstinget idag saknar t.ex. tillnyktringsplatser och vård för barn och ungdomar. Det pågår även ett förändringsarbete kring LOB-verksamheten (lagen om omhändertagande av berusade), där det finns ett nationellt påbud att förbättra hälso- och sjukvården kring dessa situationer. Patientperspektiv All heldygnsvård för missbruks- och beroendevård samordnas till Falu lasarett vilket medför bredare kompetens och patienter med samsjuklighet kan enklare få sin vård samordnad. Ekonomi och finansiering Frigörande av resurser vid allmänpsykiatriska verksamheten i Säter motsvarar 6 vårdplatser, vilket på sikt kan beräknas ge en besparing på 5 Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Söderberg Falun Falun Org. nr: Divisionschef

52 Landstinget Dalarna Bilaga J Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) miljoner kronor, vilket förklaras av personella samordningsvinster och bättre utnyttjande av de idag outnyttjade vårdplatserna som finns på avdelning 65 i Falun. Patienttransporter till och från Säter kommer minska för patienter med missbruks- och beroendevård. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Förslaget om förändring innebär inga stora omställningar för den personal som arbetar inom klinikerna i Falun och Säter, besparingar kan ske via naturlig avgång.. Viss personal kan få nya arbetsuppgifter vilket kan skapa oro, frågor som hanteras kontinuerligt i samverkan och skyddskommitté. Uppföljning Inför ett beslut om förändrade arbetsuppgifter kommer en risk- och konsekvensanalys genomföras.

53 Bilaga K Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (3) Division psykiatri Dnr Avveckling av vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagning i Hedemora Förslag till beslut 1. Vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagning i Hedemora avvecklas och verksamheten samordnas till psykiatrin i Avesta och Falun fr.o.m. våren 2016 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Vuxenpsykiatrins öppenvård inom Landstinget Dalarna har fler öppenvårdsmottagningar än något annat jämförbart landsting vilket var en medveten strategi på tidigt 90-tal. Idag har kommunerna byggt upp baspsykiatrisk verksamhet för de patienter som har komplexa och svåra psykiatriska problem och det finns inte längre något stort behov av specialistpsykiatriska mottagningar i varje kommun. Erfarenheterna från nedläggningar i Orsa och Smedjebacken visar på positiva effekter, med omvandling till större specialistmottagningar med förstärkta resurser vid sjukhusorterna. Det finns en allvarlig kompetensproblematik med många och små mottagningar. Kunskap och kompetens försvinner när någon slutar. En omfattade kartläggning har genomförts det senaste året, där det tydligt framkommit att arbetet med svårt sjuka patienter har skapat otrygghet hos den personal som ofta är ensamma i sin kompetens på små enheter. Verksamheter med större resurser medför stabilitet, ökad möjlighet till flexibla lösningar och kompetens på plats. Med nedläggningen av Hedemora öppenvårdsmottagning kan verksamheten i Avesta förstärkas. Det medför t.ex. fler av samma yrkeskompetens på mottagningen. Verksamheter inom basenheten kan också samordnas. En av orterna kan få huvudansvar för särskilda vårdinsatser som t.ex. neuropsykiatriska undersökningar eller självskadeteam. Patientperspektiv Vid en nedläggning av lokala öppenvårdsmottagningar ökar avståndet till vården, patienter får åka längre för att få del av vårdutbudet. Det finns undersökningar som visar att den negativa effekten upphävs av att få Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Söderberg Falun Falun Org. nr: Divisionschef

54 Landstinget Dalarna Bilaga K Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (3) insatser från en större enhet med bredare och fördjupad kompetens inom fler områden. Ekonomi och finansiering Vid nedläggning av Hedemora öppenvårdsmottagning ges möjlighet att spara in på lokal- och personalkostnader, totalt ca 3 miljoner kronor på helårsbasis som får full effekt fr.o.m Miljö Det finns förväntade negativa konsekvenser på miljön med anledning av ökade transporter, då patienter och personal måste åka längre sträckor. Mot detta finns idag moderna tekniska hjälpmedel som bör användas för att minska dessa konsekvenser. Videokonferenser, telefonkonferenser, samåkning, buss etc. kan användas av personalen i större utsträckning. Likabehandling Genom samordningen och förstärkning av mottagningen i Avesta med bred och fördjupad kompetens kan mer jämlik psykiatrisk vård ges till patienterna i upptagningsområdet. Barnperspektiv Att samla kompetens som arbetar med barnperspektivet stärker utbudet av insatser, dels genom flera arbetsmetoder och dels genom ökat samarbete. Folkhälsa Uppdraget att delta i folkhälsoarbetet tillsammans med övriga aktörer inom kommunerna i upptagningsområdet kommer att fortsätta och påverkas inte av förändringen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Förslaget om förändring innebär stora omställningar för den personal som arbetar inom basenheten. Sannolikt påverkas arbetsmiljön negativt då personal tvingas byta arbetsplats. Förändringsprocessen skapar oro och försätter många anställda i ett svårt läge med nya frågeställningar om sin arbetssituation. Dessa frågor hanteras kontinuerligt i samverkan och skyddskommitté. Kartläggningssamtal kommer att genomföras av personalenhet och verksamhetschef. Påverkas någon medarbetare negativt erbjuds hjälp via företagshälsovård. Målet är att personalen kan se positiva konsekvenser av förändringsarbete och därmed uppleva god arbetsmiljö.

55 Landstinget Dalarna Bilaga K Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (3) Uppföljning Uppföljning kommer ske via centralt uppföljningssystem upprättat för genomlysningen.

56 Bilaga L Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (3) Division psykiatri Dnr Avveckling av vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Älvdalen, Leksand och Vansbro och omvandling av mottagningarna i Rättvik och Malung till filialmottagningar Förslag till beslut 1. Vuxenpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Älvdalen, Leksand och Vansbro avvecklas senast våren Mottagningarna i Rättvik och Malung omvandlas till sjuksköterskebemannade filialmottagningar våren Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Vuxenpsykiatrins öppenvård inom Landstinget Dalarna har fler öppenvårdsmottagningar än något annat jämförbart landsting, vilket var en medveten strategi på tidigt 90-tal. Idag har kommunerna byggt upp baspsykiatrisk verksamhet för de patienter som har komplexa och svåra psykiatriska problem och det finns inte längre något behov av specialistpsykiatriska mottagningar i varje kommun. Erfarenheterna från nedläggningar i Orsa och Smedjebacken visar på positiva effekter, med omvandling till större specialistmottagningarna med förstärkta resurser vid sjukhusorterna. Det finns en allvarlig kompetensproblematik med många och små mottagningar. Kunskap och kompetens försvinner när någon slutar. En omfattade kartläggning har genomförts det senaste året, där det tydligt framkommit att arbetet med svårt sjuka patienter har skapat otrygghet hos den personal som ofta är ensamma i sin kompetens på små enheter. Verksamheter med större resurser medför stabilitet, ökad trygghet, ökad möjlighet till flexibla lösningar och kompetens på plats. Med nedläggningen av öppenvårdsmottagningarna kan verksamheten i Mora förstärkas och kan där bygga upp olika specialfunktioner som t.ex. utredningsenhet, akutenhet och behandlingsenhet. Basenhet Norra Västra har sex utbudspunkter, öppenvårdsmottagningar i Mora, Älvdalen, Rättvik, Leksand, Vansbro och Malung. I syfte att samordna och stärka kompetensen inom en central verksamhet i Mora, föreslås att lägga ner öppenvårdsmottagningen i Älvdalen, Leksand och Vansbro, samt omvandla mottagningarna i Rättvik och Malung till filialmottagningar som bemannas med sjuksköterskor. Filialmottagningen i Rättvik ansvarar även Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Söderberg Falun Falun Org. nr: Divisionschef

57 Landstinget Dalarna Bilaga L Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (3) för sjuksköterskeinsatser i Leksand, filialmottagningen i Malung ansvarar för Vansbro. Mora ansvarar för sjuksköterskeinsatser för Orsa och Älvdalen. Patientperspektiv Vid en nedläggning av lokala öppenvårdsmottagningar ökar avståndet till vården. Patienter får åka längre för att få del av vårdutbudet. Det finns undersökningar som visar att den negativa effekten upphävs av att få insatser från en större enhet med bredare och fördjupad kompetens inom fler områden. Problematiken med långa resor finns redan idag, då många patienter tvingas åka till andra mottagningar för att få vård då det saknas kompetens på vissa platser. Ekonomi och finansiering Vid nedläggning av öppenvårdsmottagningarna ges möjlighet att spara in på lokal- och personalkostnader, totalt ca 8 miljoner kronor på helårsbasis som får full effekt fr.o.m Miljö Det finns förväntade negativa konsekvenser på miljön med anledning av ökade transporter, då patienter och personal måste åka längre sträckor. Mot detta finns idag moderna tekniska hjälpmedel som bör användas för att minska dessa konsekvenser. Videokonferenser, telefonkonferenser, samåkning, buss etc. kan användas av personalen i större utsträckning. Likabehandling Med uppbyggnad av mottagning i Mora med bred kompetens kan mer jämlik psykiatrisk vård ges till patienterna i upptagningsområdet. Idag fattas kompetens inom vissa mottagningar, t.ex. finns olika tillgång till psykologisk kompetens och läkare på de olika mindre mottagningarna. Barnperspektiv Att samla kompetens som arbetar med barnperspektivet stärker utbudet av insatser, dels genom flera arbetsmetoder och dels genom ökat samarbete. Juridik Basenheten har tidigare fått påpekande från IVO att det saknas resurser i Mora för att utföra god vård. En sammanslagning ger ökade resurser och kan erbjuda en mer fullödig psykiatrisk vård i Mora.

58 Landstinget Dalarna Bilaga L Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (3) Folkhälsa Uppdraget att delat i folkhälsoarbetet tillsammans med övriga aktörer inom kommunerna i upptagningsområdet kommer att fortsätta och påverkas inte av förändringen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Förslaget om förändring innebär stora omställningar för den personal som arbetar inom basenheten. Sannolikt påverkar förändringen arbetsmiljön negativt. Förändringsprocessen skapar oro och försätter många anställda i ett svårt läge med nya frågeställningar om sin arbetssituation. Dessa frågor hanteras kontinuerligt i samverkan och skyddskommitté. Temperaturmätningar av arbetsmiljön genomförs varje månad via nätet. Kartläggningssamtal kommer att genomföras av personalenhet och verksamhetschef. Påverkas någon medarbetare negativt erbjuds hjälp via företagshälsovård. När förändringen är gjord är målet att personalen ska känna trygghet i stöd av personal i sin närhet med samma kompetens. Uppföljning Uppföljning kommer ske via centralt uppföljningssystem upprättat för genomlysningen.

59 Bilaga M Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division medicin Dnr Avveckling av avdelning 6 vid Borlänge sjukhus Förslag till beslut 1. Avdelning 6 med 12 vårdplatser vid Borlänge sjukhus avvecklas efter sommarsemestrarna 2015 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget På Borlänge sjukhus drivs en vårdavdelning för geriatrik och rehabilitering med 12 vårdplatser. Tidigare har man haft ett samarbete med Borlänge kommun om nattbemanning. Detta har Borlänge kommun avslutat. Av 11 sjukskötersketjänster kommer nu bara 3 vara besatta. Förra sommaren stängde avdelning 6 under semestrarna för att tillsammans med avdelning 58 i Falun ha så många sommarplatser öppna som möjligt. Detta planeras även till sommaren 2015 men p.g.a. brist på sköterskor kommer detta att genomföras redan under maj. Med denna bemanning och nuvarande rekryteringsläge för sjuksköterskor är det inte heller realistiskt att återöppna avdelning 6 efter sommaren. Förändringen förväntas innebära att ca fem vårdplatser i Falun som nu är stängda åter kan öppnas. Patientperspektiv För patienterna innebär det en försämring av service i form av närheten till hemmet. Däremot har man en närmare tillgång till akutsjukhusets resurser, vilket i vissa fall kan innebära en ökad medicinsk säkerhet. Avståndet Falun Borlänge är också relativt kort med goda förbindelser. Ekonomi och finansiering Avdelning 6 Borlänge sjukhus har en årsbudget 2015 på 12,6 Mkr, varav intäkter ca 1,2 Mkr. Besparing på helårsbasis beräknas till 11 Mkr och ,2 Mkr (jmf prognos ). Miljö En viss ökad trafik för anhöriga till Falun kan emotses, men mycket väl utbyggd kollektivtrafik mellan Falun och Borlänge lindrar denna effekt. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Pär Lennart Ågren Falun Falun Org. nr: Divisionschef

60 Landstinget Dalarna Bilaga M Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Genom att koncentrera utbudet till färre utbudspunkter kan en adekvat bemanning lättare säkras och därmed arbetsmiljön. Berörda medarbetare kommer att erbjudas arbete inom Landstinget Dalarna. För de som behöver flytta med till Falun kan det innebära längre resväg och delvis nya arbetsuppgifter vilket kan ge oro men också stimulerande nya utmaningar. Uppföljning Beläggning och patientsäkerhet följs i landstingets interna uppföljningssystem (BILD och Synergi) och arbetsmiljö följs inom ramen för det systematiska arbetsmiljöarbetet.

61 Bilaga N Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division medicin Dnr Sammanslagning avdelning 70 och avdelning Stroke vid Mora Medicin- och Geriatrikklinik Förslag till beslut 1. Avdelning 70 med 17 vårdplatser och avdelning Stroke med 18 vårdplatser vid Mora Medicin- och Geriatrikklinik slås samman till en vårdavdelning med 20 vårdplatser fr.o.m Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Inom kliniken för Medicin och Geriatrik på Mora lasarett finns 5 vårdavdelningar med totalt 81 fastställda vårdplatser. I nuläget hålls 21 vårdplatser stängda pga brist på sjuksköterskor. På Geriatrik/rehabavdelning 70 är 10 av 17 vårdplatser öppna och på Stroke-avdelningen är 10 av 18 vårdplatser öppna. Så små vårdenheter är sårbara ur bemanningssynpunkt och är inte heller ekonomiskt rationella. Det lokalmässiga läget idag försvårar samverkan mellan avdelningarna. Framgent ser tillgången på sjuksköterskor inom stroke-vården ännu sämre ut. Förslaget är därför att slå samman dessa två vårdavdelningar till en sammanhållen avdelning med 20 vårdplatser och en 1a linjens chef. Patientperspektiv Jämfört med idag blir den sammanslagna vårdavdelningen mindre sårbar ur bemanningssynpunkt, vilket också är en fördel ur patientperspektiv. Strokevården kommer att bedrivas som tidigare. Ekonomi och finansiering Förändringen innebär behov av bara en 1a linjens chef, jämfört med dagens två. Detta innebär en minskad kostnad på ca 600 tkr. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Jämfört med idag blir den sammanslagna vårdavdelningen mindre sårbar ur bemanningssynpunkt, vilket också är en fördel för arbetsmiljön. En förändring av arbetsordning och chef kan innebära viss oro, men avdelningarna samarbetar redan idag så denna risk bedöms inte vara stor. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Pär Lennart Ågren Falun Falun Org. nr: Divisionschef

62 Landstinget Dalarna Bilaga N Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Uppföljning Beläggning och patientsäkerhet följs i landstingets interna uppföljningssystem (BILD och Synergi) och arbetsmiljö följs inom ramen för det systematiska arbetsmiljöarbetet.

63 Bilaga O Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division kirurgi Dnr Förändringar inom gynekologi och förlossningsvård vid Mora lasarett Förslag till beslut 1. Vid Mora lasarett stängs Gynekologisk 5-dygnsavdelning och gynekologiska operationer upphör från Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Den gynekologiska 5-dygnsavdelningen med 8 vårdplatser har haft en låg beläggningsgrad nattetid. Detta leder till att vårdplatserna inte har använts effektivt. För att använda operationsresurserna på Mora lasarett och i resten av länet optimalt behövs en resursförstärkning inom ortopediska och kirurgiska operationer. En centralisering av de gynekologiska operationerna till Falu lasarett frigör resurser för ortopedi och kirurgi där ett stort behov föreligger inom länet. Förlossningsavdelningen i Mora har varit stängd sedan 2009 och den medicinska säkerheten för mor och barn i samband med graviditetsvård och förlossning har stärkts efter en centralisering av verksamheten till Falun. Baserat på patientsäkerhet och bemanning av förlossningspersonal förblir förlossningsavdelningen i Mora stängd. När de gynekologiska operationerna upphör på Mora lasarett kommer även den gynekologiska beredskapslinjen vardagsnätter måndag-torsdag att upphöra. Gynekolog i beredskap har haft en mycket låg aktivitetsgrad med vanligtvis 0-2 jourfall per natt utöver hantering av sällsynta operationskomplikationer. Den gynekologiska mottagningen samt specialistmödravården blir kvar på Mora lasarett. Patientperspektiv Patienter från Norra Dalarna med behov av gynekologiska operationer kommer att opereras på kvinnokliniken, Falu lasarett. Varje år berörs c:a 400 patienter som kommer att behöva resa till Falun för sin operation, men varje patient kommer ändå att drabbas sällan. Kvinnosjukvården har en mycket god tillgänglighet till operationer och det förutses att de kvinnor som behöver opereras även fortsättningsvis kommer att få vård inom vårdgarantin. Förlossningsvården i Dalarna är redan centraliserad till Falu Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Tomas Riman Falun Falun Org. nr: Divisionschef

64 Landstinget Dalarna Bilaga O Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) lasarett sedan 2009 och någon förändring sker inte utifrån patientperspektiv om förlossningen inte öppnar. Ekonomi och finansiering Besparingseffekten för kvinnosjukvården på helårsbasis beräknas till 7,5 mkr. Genom en satsning på ortopedisk proteskirurgi och överviktskirurgi finns stora ekonomiska hemtagningseffekter motsvarande 20 mkr per år. Friställda vårdplatser kan också nyttjas för patienter i samband med operationer på dagkirurgiska operationsavdelningen i Mora, vilket stödjer intentionen att öka andelen kostnadseffektiv dagkirurgi i Dalarna. Miljö Endast marginella negativa effekter förutses genom ökade patienttransporter. Likabehandling Alla kvinnor i Dalarna som behöver genomgå en gynekologisk operation kommer att opereras vid länssjukhuset i Falun. Kvinnor i behov av gynekologisk slutenvård kommer att vårdas på gynekologiska avdelningen i Falun och fördelen är att samtliga kvinnor kommer att ha tillgång till 7- dygnsvård. Samtliga födande kvinnor kommer att ha tillgång till en förlossningsavdelning med samlade resurser inom förlossningsvård, neonatologi och intensivvård. Barnperspektiv Det nyfödda barnet kommer att även fortsättningsvis ha tillgång till neonatal intensivvård, oavsett var i länet föräldrarna är bosatta. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö I ett kort perspektiv är det negativt när den avdelning där medarbetarna arbetar läggs ner. För barnmorskor och sjuksköterskor är arbetsmarknaden i Dalarna mycket god. Inom undersköterskegruppen kommer det att finnas möjligheter till fortsatt arbete inom ramen för satsningen på ortopedi och kirurgi. Uppföljning Kontinuerlig uppföljning kommer att ske på medarbetarnivå via ordinarie personalnätverk. Uppföljning kommer att ske fortlöpande inom ortopedi, kirurgi och gynekologi avseende kvalitet, ekonomi, produktion, tillgänglighet och patientsäkerhet.

65 Bilaga P Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division kirurgi Dnr Avveckling av bassängverksamhet vid Falu lasarett och Mora lasarett Förslag till beslut 1. Division kirurgis bassängverksamhet vid lasaretten i Falun och Mora avvecklas med början och senast Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Bassängverksamheten vid lasaretten i Mora och Falun organiseras av sjukgymnastiken. Den specialiserade vården har förändrats med kortare vårdtider, nya behandlingsmetoder och nya läkemedel som leder till betydligt friskare patienter inom ortopedi, reumatologi och rehabilitering. Det medicinska värdet av bassängträning har minskat i relation till nya medicinska landvinningar. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har sammanfattat en genomgång av befintliga studier angående bassängträning (SBU:s Upplysningstjänst ): Sammanfattningsvis ger tillgängliga översikter och enskilda studier inte stöd för att bassängträning är överlägsen landbaserad träning för granskade indikationer. Svaret har inte beaktat etiska eller samhälleliga aspekter och inte heller patienternas attityd till behandlingen. Det beaktar inte heller reumatoid artrit (RA) specifikt då detta ska ingå i kommande riktlinjer från Socialstyrelsen. Samtidigt behövs ökade sjukgymnastresurser inom den specialiserade sjukvården, t.ex. ortopedi, kirurgi, rehabilitering och barnsjukvård. En avveckling av bassängverksamheten frigör sjukgymnastresurser med möjlighet att omfördela resurser med ett stort medicinskt värde till verksamheter med ett utökat behov av sjukgymnaster. En omfördelning av sjukgymnastresurser från bassängverksamheten till de enheter som har ett stort sjukgymnastbehov kan resultera i en bättre medicinsk kvalitet, sänkta vårdtider och att övrig sjukvårdspersonal får mera tid för patienten. Patientperspektiv Patienterna kommer efter avvecklingen av landstingsfinansierad bassängverksamhet inte att ha tillgång till bassängträning i landstingets regi. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Tomas Riman Falun Falun Org. nr: Divisionschef

66 Landstinget Dalarna Bilaga P Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Samtidigt frigörs sjukgymnastresurser med ett högre medicinsk värde som kommer patienterna tillgodo, både inom de grupper som har varit i behov av bassängträning, men även andra patientgrupper. Ekonomi och finansiering Besparingseffekten relaterad till en avveckling av bassängverksamheten för sjukgymnastiken på helårsbasis beräknas till 2,5 mkr. Om bassängerna avvecklas fysiskt friställs lokalerna, i annat fall kan bassängerna hyras ut med möjlighet till intäkter. Befintlig bassäng i Mora har en låg standard och eftersatt underhåll. Miljö Vid en fysisk avveckling av bassängerna upphör uppvärmningsbehovet vilket leder till positiva miljöeffekter. Likabehandling När bassängerna varit i drift har alla patienter med behov av bassängträning inte haft samma möjlighet till detta. Vid en avveckling kommer alla patienter i Dalarna att behandlas lika. Den medicinska utvecklingen som har lett fram till bättre behandlingsmetoder och ett minskat behov av bassängträning, erbjuds samtliga patienter i länet. Barnperspektiv Den medicinska utvecklingen som har lett fram till ett minskat behov av bassängverksamhet omfattar även barnsjukvården. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Bassängerna bemannas av bassängbiträden och sjukgymnaster. Behovet av landstingsanställda bassängbiträden kommer att upphöra. Sjukgymnasternas arbetsmiljö kommer att förbättras genom resursförstärkning på flera kliniker med hög vårdtyngd inom den specialiserade vården. Uppföljning Sjukgymnastikens verksamhet följs upp kontinuerligt inom kvalitet, ekonomi, produktion och tillgänglighet. Verksamhetseffekter inom övriga basenheter relaterade till insatser från sjukgymnastiken behöver också uppföljning.

67 Bilaga Q Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division kirurgi Dnr Avveckling av mottagningsverksamhet i Avesta, Ludvika, Borlänge och hudbehandlingsenhet i Malung Förslag till beslut 1. Mottagningsverksamhet i Avesta (gynekologi, barn- och ungdomsmedicin), Ludvika (kirurgi, gynekologi, barn- och ungdomsmedicin), Borlänge (gynekologi, barn- och ungdomsmedicin, öron/näsa/hals) och hudbehandlingsenhet i Malung avvecklas med början hösten 2015 och slutfört senast hösten 2016 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget I landstinget Dalarna finns förutom i Mora och Falun många öppenvårdsmottagningar. Parallellt med den allvarliga ekonomiska situationen har en betydande rekryteringsproblematik tillkommit avseende sjuksköterskor i specialiserad vård och specialistläkare på de mindre mottagningarna. Utöver besparingseffekter kommer en avveckling av mottagningsverksamheterna att underlätta samarbetet mellan öppenvården och den specialiserade slutenvården. Medarbetarna får bättre förutsättningar för kompetenshöjning och rotationstjänstgöring möjliggörs mellan mottagningar och vårdavdelningar, vilket leder till en förbättrad arbetsmiljö. En samlad medicinsk kompetens garanterar en hög medicinsk kvalitet. Patientperspektiv Patienterna kommer efter avvecklingen av mottagningarna att ha en längre väg till specialistmottagningarna men samtidigt kommer patienterna att få bättre möjligheter att träffa specialistläkare med rätt kompetens på sitt mottagningsbesök. En samlad medicinsk kompetens kommer att leda till en högre kvalitet. Ekonomi och finansiering Besparingseffekten relaterad till en avveckling av rubricerade mottagningsverksamheter beräknas på helårsbasis till 18,5 mkr. Ett marginellt ökat antal sjukresor medför vissa ökade kostnader. Barn- och ungdomsmedicin är i behov av en utökad lokalyta på barnmottagningen, Falu lasarett, för att kunna centraliseras. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Tomas Riman Falun Falun Org. nr: Divisionschef

68 Landstinget Dalarna Bilaga Q Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Miljö Vid en avveckling av mottagningsverksamheterna kommer antalet transporter öka i länet, vilket är miljömässigt negativt men samtidigt har flertalet patienter möjlighet att resa kollektivt. Likabehandling Närheten till specialistmottagningarna kommer att variera över länet, men tillgången till en högkvalitativ sjukvård med en samlad kompetens kommer att vara lika för länets medborgare. Barnperspektiv Barn- och ungdomspatienter som inte bor i närheten av Mora eller Falun kommer att få en längre resväg till mottagningen, men får möjlighet att träffa specialistläkare med optimal kompetensprofil. Vårdens innehåll påverkas inte av förändringen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Medarbetare som väljer att arbeta på något av lasaretten i Mora eller Falun kommer att få en längre resväg till sitt arbete, men får samtidigt stora möjligheter till kompetensutveckling genom att tillhöra en enhet med en samlad medicinsk kompetens. Goda möjligheter kommer att ges för rotationstjänstgöring mellan öppenvård och slutenvård, vilket kan leda till en förbättrad arbetsmiljö genom att fler individer delar på obekväm arbetstid. Uppföljning Verksamheten vid resterande mottagningar inom de olika klinikerna kommer kontinuerligt att följas upp avseende kvalitet, ekonomi, produktion, tillgänglighet och patientsäkerhet. Även arbetsmiljön kommer att analyseras fortlöpande.

69 Bilaga R Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division kirurgi Dnr Avveckling av ambulansstationen i Rättvik Förslag till beslut 1. Ambulansstationen i Rättvik avvecklas fr.o.m Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget På ambulansstationen i Rättvik finns en dygnsambulans. En avveckling av ambulansstationen i Rättvik leder till minskade hyreskostnader, men även möjlighet till en förstärkning av ambulansresurserna i Leksand genom att ambulanspersonalen inte friställs. Avståndet till närmaste ambulansstationer i Leksand och Mora till Rättvik och det flexibla nyttjandet möjliggör även en bra täckning av Rättvik. Som en del av den utveckling som sker inom ambulanssjukvården så nyttjas ambulanser, under dygnets alla timmar, på ett nytt och mer flexibelt sätt. Ambulanserna är i högre grad i kontinuerlig rörelse och vid behov sker omdisponering till andra delar av länet för att bibehålla beredskap när ordinarie ambulans är upptagen. I den statistik som finns över tid från larm till ankomst noteras att området kring Gagnef har något längre tider från larm till ankomst jämfört med andra områden. Förslaget innebär på sikt att framförallt området kring Gagnef och indirekt hela länet kan tillgodogöra sig en bättre täckning. Patientperspektiv Framkörningstid till patienter i Rättvik kommer att förlängas med 10 minuter när ambulansen utgår ifrån Leksand, men samtidigt förstärks ambulanstillgängligheten kring Gagnef. Även om ambulansstationen i Rättvik avvecklas så kommer målet att minst 90 % av befolkningen i Rättviks kommun nås av en ambulans inom 30 minuter att uppnås. Ekonomi och finansiering Stängning av ambulansstationen i Rättvik leder till minskade hyreskostnader motsvarande kr på årsbasis. Miljö Ambulansverksamheten bedrivs i ett länsperspektiv och en stängning av ambulansstationen i Rättvik är miljöneutral. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Tomas Riman Falun Falun Org. nr: Divisionschef

70 Landstinget Dalarna Bilaga R Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Likabehandling Ambulanssjukvården eftersträvar att upprätthålla en verksamhet där patienter får en jämlik tillgång till ambulans oavsett bostadsort. Mål för tid till ankomst av ambulans för invånare i Rättvik uppfyller verksamhetens mål. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Samtliga medarbetare vid ambulansstationen i Rättvik kommer att erbjudas fortsatt anställning inom ambulanssjukvården för att säkra en adekvat bemanning inom ambulanssjukvården ur ett länsperspektiv. Uppföljning Ambulansverksamheten följs upp kontinuerligt avseende patientsäkerhet, kvalitet, ekonomi, tillgänglighet och produktion. Varje verksamhetsförändring analyseras noga. Tillgängligheten till ambulans dokumenteras fortlöpande.

71 Bilaga S Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Sida 1 (2) Division kirurgi Dnr Avveckling av överviktsenheten Skönvikt i Säter Förslag till beslut 1. Överviktsenheten Skönvikt avvecklas under senare delen av 2015 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Utredning och behandling av fetma är i Dalarna centraliserad till överviktsenheten Skönvikt, där patienterna även följs upp och kontrolleras efter överviktskirurgi som utförs vid lasaretten i Falun och Mora. I andra landsting integreras utredning och behandling av fetma inom ramen för medicinska och kirurgiska specialiteter. Överviktsenheten Skönvikt är en välfungerande verksamhet i ekonomisk balans, men har en bemanningsproblematik bland enhetens läkare. Det bedöms vara möjligt att överföra den vård som bedrivs vid Skönvikt till specialiserad sjukvårdvård vid länets övriga sjukhus. Patientperspektiv Förekomsten av fetma bland Dalarnas befolkning är hög och behovet för utredning och behandling av fetma kommer att kvarstå. Varje år påbörjas utredning av c:a 400 patienter med fetma och 1100 patienter genomgår behandling. Ett nära samarbete sker med kirurgklinikerna i länet. Patienter med fetma har erhållit en högkvalitativ och evidensbaserad vård på Skönvikt och det är viktigt att dessa kvalitetsaspekter överförs till de kliniker som kommer att ansvara för patienter med fetma. Ekonomi och finansiering Besparingseffekten för avveckling av överviktsenheten Skönvikt på helårsbasis beräknas till 11 mkr. Likabehandling Utredning och behandling av fetma i Dalarnas län har standardiserats enligt rutiner vid överviktsenheten Skönvikt. Detta har lett till en jämlik vård för patienter med fetma. När verksamheten överför till andra sjukhus inom länet är det viktigt att fortsätta följa de rutiner som fastställts i Skönvikt. Barnperspektiv Barn med fetma utreds inte vid överviktsenheten Skönvikt. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Tomas Riman Falun Falun Org. nr: Divisionschef

72 Landstinget Dalarna Bilaga S Hälso- och sjukvårdsförvaltning Datum Dnr Sida (2) Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Rekrytering av medarbetare till överviktsenheten Skönvikt har varit lätt förutom för läkarna. Totalt finns 15 anställda vid enheten. Utifrån den kompetens inom fetma och metabola sjukdomar som finns vid enheten bedöms att medarbetare från samtliga yrkeskategorier kan erbjudas anställning i Landstinget Dalarna. Vid en avveckling av enheten är det viktigt att kompetensen överförs till andra delar av hälso- och sjukvården. Uppföljning Utredning och behandling av fetma följs upp i ett nationellt register och det kommer att vara fortsatt viktigt att verksamheten kring patienter som genomgår utredning och behandling för fetma följs upp kontinuerligt inom ramen för registret. De kliniker som kommer att vara involverade i vården av patienter med fetma behöver fortlöpande följa upp kvalitet, ekonomi, produktion och tillgänglighet.

73 Bilaga T Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr Kansliavdelningen Avveckling av landstingets rekreationsverksamhet på Tandådalens Fjällhotell Förslag till beslut 1. Landstingets rekreationsverksamhet på Tandådalens Fjällhotell avvecklas fr.o.m. säsongsavslut 2015 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Tandådalens rekreationsverksamhet startades på försök 1966 för att bereda möjlighet till rekreation och avkoppling för personer med funktionsnedsättning och verksamheten permanentades infördes temaveckor i rekreationsverksamheten, vilket medförde att handikapprörelsen blev involverad både i planeringen och genomförandet Rekreationsvistelsen i Dalafjällen erbjuds med egenansvar under veckorna Innehållet i temaveckorna har fokus på fysisk aktivitet, social samvaro samt faktabaserad information och egenvårdsråd. Rekreation ingår inte i hälso-och sjukvårdens uppdrag. Kostnaderna för verksamheten täcks av gästavgifter och landstingsbidrag. Kostnaderna 2014 var tkr. Landstingsbidraget 2015 uppgår till tkr. Rekreationsverksamheten i Tandådalen föreslås upphöra som landstingsverksamhet från och med Det innebär avveckling av verksamheten från och med säsongsavslut Avtalet med ägarna till fjällhotellet i Tandådalen löper ut Patientperspektiv/medborgarperspektiv Verksamheten i Tandådalen har haft och har stor betydelse för många äldre och personer med funktionsnedsättningar. Under de över 40 år verksamheten pågått har ca personer deltagit i rekreationsverksamheten, ca 1400 personer per år varav 60 % kvinnor. Vistelse vid Tandådalens rekreationshotell har i förstahand erbjudits till boende i länet. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Falun Falun Org. nr:

74 Landstinget Dalarna Bilaga T Central förvaltning Datum Dnr Sida (2) Ekonomi och finansiering Verksamheten finansieras till 50 % genom landstingsbidrag som för 2015 är 2,1 miljoner kronor. Likabehandling Majoriteten av deltagarna tillhör en svag ekonomisk grupp med begränsade möjligheter att fritt välja eller få tillgång till rekreation, miljöombyte eller semestervistelser. Barnperspektiv Några av temaveckorna riktar sig till familjer med barn, t.ex. barn med diabetes eller dyslexi. Juridik Avtalet med ägarna till fjällhotellet i Tandådalen löper ut Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Personalen är säsongsanställd. Den frivilliga arbetsinsatsen från handikapprörelsen har haft stor betydelse. Under 2015 görs ett försök med operativt ansvar för verksamheten utgående från Sälens Vårdcentral. Uppföljning Verksamheten kommer att utvärderas efter säsongsslut.

75 Bilaga U Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr Kansliavdelningen Avtal om lokal folkhälsofunktion Förslag till beslut 1. Avtal med Dalarnas kommuner om lokal folkhälsofunktion förlängs inte efter att avtalen går ut Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstinget Dalarna beslutade 2003 att teckna avtal med intresserade kommuner i Dalarna avseende folkhälsoarbetets organisation och samordning. De flesta kommuner har haft avtal med landstinget de senaste 10 åren. Avtalen beskriver en partsgemensam lokal folkhälsofunktion som ska ge stöd åt beslutsfattare inom olika myndigheter och organisationer i Dalarnas kommuner, så att respektive kommun kan styra verksamheternas innehåll och utveckling för att främja befolkningens hälsa. De nationella folkhälsomålen, landstingets och kommunens övergripande styrdokument skall utgöra riktlinjer för det lokala arbetet. Avtalen upphör utan särskild uppsägning per den Landstinget har för 2015 avsatt kr per kommun, totalt kr Det övergripande nationella folkhälsomålet är - Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen (riksdagsbeslut april 2003). Dalarnas kommuner innehar genom sina lagstadgade åtaganden och närhet till befolkningen en avgörande betydelse för möjligheterna att påverka flera bestämningsfaktorer för hälsa. Kommunernas verksamhetsområden medverkar på olika sätt till att skapa förutsättningar för en god hälsoutveckling hos hela befolkningen. Folkhälsa, jämlikhet, jämställdhet och arbete med hållbar utveckling är frågor som ingår i kommunala förvaltningars ordinarie uppdrag. Landstinget Dalarna har i många år erbjudit kommunerna ekonomiskt stöd och haft ett nära samarbete med de flesta kommuner i syfte att stödja utvecklingen av kommunernas folkhälsofunktioner. I dagsläget bedömer landstinget att kommunerna har tillräckligt med erfarenhet och kompetens för att kunna ta ansvar för det lokala Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Carl Gudmundsson Falun Falun Org. nr: Handläggare carl.gudmundsson@ltdalarna.se

76 Landstinget Dalarna Bilaga U Central förvaltning Sida 2 (2) folkhälsoarbetet inom ramen för sina ordinarie uppdrag och därmed finns inget motiv för landstinget att erbjuda fortsatt ekonomiskt stöd i nuvarande form för lokala folkhälsofunktioner. Ekonomi och finansiering Förslaget innebär en kostnadsminskning för landstinget 2016, totalt ca 3,8 mkr. Juridik Förslaget innebär att nuvarande tecknade avtal följs. Folkhälsa I dagsläget bedömer landstinget att kommunerna har tillräckligt med erfarenhet och kompetens för att kunna ta ansvar för det lokala folkhälsoarbetet inom ramen för sina ordinarie uppdrag.

77 Bilaga V Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr Kansliavdelningen Uppdrag att utreda utbud och nivåstrukturering av Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen/Landstingsdirektören ges i uppdrag att utreda och föreslå utbud och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus med en förväntad kostnadsminskning med ca 330 mkr. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen i november Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsstyrelsens/Landstingsdirektörens uppdrag behöver innefatta: Utbudsstruktur och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas sjukhus 2018 med beaktande av landstingets hela hälso- och sjukvårdssystem Prioriteringar och dess konsekvenser som krävs för att kunna implementera den framtida utbudsstukturen Kompetens- och bemanningsplan och förändrat arbetssätt utifrån framtida utbudsstuktur Jouruppdraget inom länet utifrån framtida utbudsstuktur Effektivt lokalutnyttjande och prioritering av fastighetsinvesteringar utifrån framtida utbudsstuktur Effektiv planerings- och styrmodell samt ersättningsmodell inom ramen för landstingets ledningssystem Förslagen ska medföra en kostnadsminskning med 120 miljoner 2016 och därefter en årlig minskning av kostnaderna på ytterligare 70 miljoner t.o.m Landstinget Dalarna ska ha en hållbar och högkvalitativ hälso- och sjukvård. Analysen av underlagsrapporten Välvårdat Dalarna och resultatet av de 4 dialogdagar som genomförts med hälso- och sjukvårdens verksamhetschefer under våren visar på ett antal områden som kan effektiviseras. Delar av det kommer att genomföras under 2015 och fortsatt under kommande år. För andra åtgärder krävs en fortsatt utredning under hösten 2015 för att kunna fatta ett kunskapsbaserat och i linjen förankrat Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Carl Gudmundsson Falun Falun Org. nr: Handläggare carl.gudmundsson@ltdalarna.se

78 Landstinget Dalarna Bilaga V Central förvaltning Datum Dnr Sida (2) beslut senast i november Vissa åtgärder behöver ytterligare konkretiseras, preciseras och genomföras under perioden En utredning föreslås lägga fram ett förslag på utbudsstruktur för vården vid landstingets sjukhus och hur den ska nivåstruktureras lokalt och regionalt Utredningen ska föreslå vilka förändringar som behöver ske över perioden Förslaget till utbudsstruktur ska kompletteras med en kompetens och bemanningsplan för att kunna säkerställa en robust bemanning av hälso- och sjukvården givet den nya strukturen. Andra områden som ska inkluderas är vilka arbetssätt, fastighetsinvesteringar för effektivt lokalutnyttjande inom egna fastigheter och prioriteringar som krävs för att kunna implementera den föreslagna utbudsstukturen samt hur jouruppdraget i en sådan utbudsstruktur bör var utformat. Produktions- och kapacitetsplaner ingår inom ramen för verksamhetsplanering. IT-system behöver utvecklas som stöd för planering och uppföljning. Patientperspektiv Vården ska organiseras utifrån patientsäkerhet, hållbarhet, kvalitet och medicinsk utveckling. Ekonomi och finansiering I ett kostnadsperspektiv innebär nödvändiga förändringar en minskning av kostnaderna med 120 miljoner 2016 och därefter en årligen minskning av kostnaderna på 70 miljoner t.o.m Miljö, likabehandling, barnperspektiv och medarbetarperspektiv Dessa perspektiv kommer att beaktas i landstingsdirektörens utredning. Uppföljning Uppdraget redovisas till Landstingsfullmäktige och Landstingsstyrelsen i november 2015.

79 Bilaga V Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr Kansliavdelningen Uppdrag att utreda utbud och nivåstrukturering av Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen/Landstingsdirektören ges i uppdrag att utreda och föreslå utbud och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus med en förväntad kostnadsminskning med ca 330 mkr. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen i november Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsstyrelsens/Landstingsdirektörens uppdrag behöver innefatta: Utbudsstruktur och nivåstrukturering för Landstinget Dalarnas sjukhus 2018 med beaktande av landstingets hela hälso- och sjukvårdssystem Prioriteringar och dess konsekvenser som krävs för att kunna implementera den framtida utbudsstukturen Kompetens- och bemanningsplan och förändrat arbetssätt utifrån framtida utbudsstuktur Jouruppdraget inom länet utifrån framtida utbudsstuktur Effektivt lokalutnyttjande och prioritering av fastighetsinvesteringar utifrån framtida utbudsstuktur Effektiv planerings- och styrmodell samt ersättningsmodell inom ramen för landstingets ledningssystem Förslagen ska medföra en kostnadsminskning med 120 miljoner 2016 och därefter en årlig minskning av kostnaderna på ytterligare 70 miljoner t.o.m Landstinget Dalarna ska ha en hållbar och högkvalitativ hälso- och sjukvård. Analysen av underlagsrapporten Välvårdat Dalarna och resultatet av de 4 dialogdagar som genomförts med hälso- och sjukvårdens verksamhetschefer under våren visar på ett antal områden som kan effektiviseras. Delar av det kommer att genomföras under 2015 och fortsatt under kommande år. För andra åtgärder krävs en fortsatt utredning under hösten 2015 för att kunna fatta ett kunskapsbaserat och i linjen förankrat Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Carl Gudmundsson Falun Falun Org. nr: Handläggare carl.gudmundsson@ltdalarna.se

80 Landstinget Dalarna Bilaga V Central förvaltning Datum Dnr Sida (2) beslut senast i november Vissa åtgärder behöver ytterligare konkretiseras, preciseras och genomföras under perioden En utredning föreslås lägga fram ett förslag på utbudsstruktur för vården vid landstingets sjukhus och hur den ska nivåstruktureras lokalt och regionalt Utredningen ska föreslå vilka förändringar som behöver ske över perioden Förslaget till utbudsstruktur ska kompletteras med en kompetens och bemanningsplan för att kunna säkerställa en robust bemanning av hälso- och sjukvården givet den nya strukturen. Andra områden som ska inkluderas är vilka arbetssätt, fastighetsinvesteringar för effektivt lokalutnyttjande inom egna fastigheter och prioriteringar som krävs för att kunna implementera den föreslagna utbudsstukturen samt hur jouruppdraget i en sådan utbudsstruktur bör var utformat. Produktions- och kapacitetsplaner ingår inom ramen för verksamhetsplanering. IT-system behöver utvecklas som stöd för planering och uppföljning. Patientperspektiv Vården ska organiseras utifrån patientsäkerhet, hållbarhet, kvalitet och medicinsk utveckling. Ekonomi och finansiering I ett kostnadsperspektiv innebär nödvändiga förändringar en minskning av kostnaderna med 120 miljoner 2016 och därefter en årligen minskning av kostnaderna på 70 miljoner t.o.m Miljö, likabehandling, barnperspektiv och medarbetarperspektiv Dessa perspektiv kommer att beaktas i landstingsdirektörens utredning. Uppföljning Uppdraget redovisas till Landstingsfullmäktige och Landstingsstyrelsen i november 2015.

81 VÄGEN TILL ETT VÄLVÅRDAT DALARNA DIALOGMATERIAL FÖR MÖTE MED VERKSAMHETSCHEFER 18-19/3, reviderat 1/4 Huvudförfattare Tobias Dahlström Författare Åsa Dahlborg Jonas Gumesson Inga- Britt Gustafsson Urban Hedlund Tore Hegle Lisa Hessling Ulla Jonasson- Damm Jenny Kumlin 1

82 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Not om revidering av materialet... 4 Struktur på dialogmaterialet... 4 Utvärdering av ett hälso- och sjukvårdssystem... 4 Förutsättningar för jämförelser inom ekonomiområdet... 5 Områden... 6 Jämförelselandsting... 7 Ekonomisk hållbarhet... 8 Kostnader... 9 Exemplifiering av modellen Effektivitet Ekonomisk hållbarhet - resultat Total kostnadsmassa Kostnad per område Insatsfaktorer Läkemedel Köpt vård Fastigheter Bemanning Referenser Kvalitet Kvalitet och kostnader Öppna jämförelser Vad kan vara viktigt att mäta? Indexberäkning Övergripande resultat Kostnader för vårdrelaterade infektioner (VRI), trycksår och vårdskador Patientrapporterade mått Sekundärpreventiva mått Referenser Bemanning Stafetter i primärvården Pensionsavgångar Kompetensförsörjning Sjukfrånvaro Landstingets befolkning Ålder Utbildning Utrikes födda Arbetslöshet Sammanfattning Folkhälsoutvecklingen Analys av hälsoläget i Dalarna Hälsa på lika villkor Självskattad hälsa Nedsatt psykiskt välbefinnande Riskbruk av alkohol Röker dagligen Fetma

83 Smärta och värk Referenser Tillgänglighet Struktur: Utifrån kostnadsmassa: Utifrån fysiska utbudspunkter: Primärvård Utifrån antalet utförare som utför respektive ingrepp/behandling: Referenser Kapacitet Strategi- och måluppföljning Analys Strategisk mognadutvärdering Mognadsutvärdering kring BI (BIMM) Slutsatser Nästa steg Intäkter Avslutning Frågor kan skickas till

84 Introduktion Det här materialet är ett dialogmaterial för verksamhetschefernas möte mars Åsikterna och synpunkterna i materialet är författarnas och inte landstinget Dalarnas lednings åsikter. Om inte annat noteras så kommer datamaterialet från offentliga källor. Materialet ska ses som en levande materia och målsättningen är att den ska kunna lägga grunden för en nulägesbeskrivning som verksamhetschefer och ledning kan enas kring för att på ett konstruktivt sätt kunna ta sig an det fortsatta arbetet under våren med mål och strategier. Vi har varit tvungna att lämna mycket utanför det här dialogmaterialet för att inte svälla över alla bredder så jag är övertygad om att ni kommer att ha många intressanta frågor som inte det här materialet har lyckats besvara. För mig är målet att vi ska säkerställa att vi även i framtiden kan ha en högkvalitativ vård i landstinget Dalarna. Jag ser fram emot era synpunkter, inspel och framför allt er konstruktiva kritik. Väl mött den 19:e (och alla figurer gör att materialet ser längre ut än det är, jag lovar) Not om revidering av materialet Efter dialogdagarna har materialet reviderats, några textstycken har lagts till för att förbättra läsbarheten och även en figur rörande hyreskostnader samt en exemplifiering kring kostnadsskillnader har lagts till, båda avsnittet rörande hållbarhet. Båda dessa figurer presenterades på dialogdagarna så för de som närvarade på dessa dagar har ingen ny information tillkommit. Inga siffror eller material har tagits bort. Struktur på dialogmaterialet Materialet försöker först lägga en grund genom att titta på hur ekonomiskt hållbart vårt hälso- och sjukvårdssystem är i Dalarna samt vad det levererar för kvalitet. Efter det så går vi igenom ett antal punkter som vi i samtal med verksamhetschefer och ledningsgruppen för hälso- och sjukvården i Dalarna (LGHS) har vaskat fram som kritiska för vår möjlighet till framgång. Det är självklart endast ett axplock av allt som skulle kunna belysas men vi tror att vi valt områden som verkligen är av vikt att de avhandlas. Utvärdering av ett hälso- och sjukvårdssystem Det som dialogmaterialet försöker ge grunden till är en utvärdering av vårt hälso- och sjukvårdssystem. Då måste vi också kunna specificera vad systemet har för mål. För mig är det att producera god vård och frisk befolkning. Om vi ska utvärdera hur väl systemet fungerar så måste vi dels kunna följa vår måluppfyllelse rörande det men också resursåtgången för resultaten. Vi måste kunna mäta både resultat och resursåtgång på samma nivå. Det är problematiskt då vår precision vad det gäller att mäta resursåtgång, ekonomi, är som störst när vi befinner oss på den mest övergripande nivån, nämligen för hela landstinget. Samtidigt är vår precision när vi ska mäta kvalitet 4

85 som störst när vi är på ingrepp- eller diagnosnivå, när vi kan använda våra kvalitetsregister och våra hälsodataregister. Ska vi kunna utvärdera hur väl vårt hälso- och sjukvårdssystem fungerar så måste vi försöka lösa det problemet. Om vi ska lyfta kvalitet till mer aggregerade nivåer så kan vi antingen använda mått som är konstruerade för det syftet som exempelvis oplanerade återinläggningar eller sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Vad vi dock har i Sverige som är relativt unikt är kvalitetsregistren vilka fångar upp olika områden i vården genom att mäta ett antal indikatorer på varje område vad som då kan göras är att skapa ett index av dessa variabler. Där varje indikator får en egen vikt i det sammansatta måttet. Det är den väg som vi valt att gå i det här arbetet och märk väl att det är för att utvärdera ett hälso- och sjukvårdsystem. Jobbar man med kliniskt förbättringsarbete är ett index av föga nytta men för det syfte som vi har här är det ett användbart hjälpmedel. Vi har valt att använda de indikatorer som finns i öppna jämförelser, då de är enkelt åtkomliga och möjliggör jämförelser även med andra landsting, för att konstruera de index som vi använder för att beskriva kvalitet. Rent tekniskt skalar vi om alla indikatorer så att värdet för en indikator hamnar mellan 0 och 1 där ett högre värde är bättre. Då alla indikatorer således mäts på samma skala så kan man enkelt konstruera ett sammanvägt index av flera indikatorer. För att skala om indikatorn används följande formel om ett högt värde är bättre på indikatorn (exempelvis medellivslängd) Indexvärde = observerat värde på indikatorn lägsta observerat värde på indikatorn högsta observerat värde på indikatorn lägsta observerat värde på indikatorn om ett lågt värde är bra på indikatorn (exempelvis mortalitet) så används istället Indexvärde = 1 observerat värde på indikatorn lägsta observerat värde på indikatorn högsta observerat värde på indikatorn lägsta observerat värde på indikatorn Som exempel kan vi ta medellivslängd om ett landstings observerade värde är 82 och det landsting som har längst medellivslängd har 83 och det landsting som har kortast har 79 så blir indexvärdet = (82-79)/(83-79)=3/4=0.75. I vissa fall hänvisas till ett viktat index. Där har indexberäkningen för varje ingående indikator gjort på det sätt som beskrivs i Utvärdering av ett hälso- och sjukvårdsystem men när genomsnittet för exempelvis ortopedi räknats ut så har medelvärdet viktats baserat på hur relevant respektive indikator anses av verksamhetscheferna för ortopedin. Tekniskt så har vi använt oss av en frekvensvikt som räknats ut genom följande formel: vikt=4- prioritet. Där prioritet 1 har getts till de mest viktiga indikatorerna och prioritet 3 har getts till de minst viktiga indikatorerna. Generellt sett så har inte resultaten skilt markant mellan viktat och oviktat index. Vilket är vad man borde förvänta sig om indikatorerna är utformade för att fånga den underliggande kvaliteten. Förutsättningar för jämförelser inom ekonomiområdet Under många år har SCB, SKL, Kolada, NYSAM med flera jobbat med att samla in material om ekonomin i landstingen med syfte att presentera sammanställningar och diagram för jämförelser mellan de olika landstingen. Det finns en del osäkerheter i materialet som behöver tas hänsyn till om man vill dra slutsatser. Generellt sett finns det 5

86 ganska klara regler för hur kostnader och intäkter ska redovisas, men dels är verksamheterna uppbyggda och organiserade på olika sätt och dels görs vissa lokala tolkningar av regelverket av landstingen, vilket påverkar jämförelsemöjligheterna i materialet. För att ta hänsyn till att landstingen har olika folkmängd är det ofta bäst att jämföra i kronor per invånare för att få en bra bild. Man behöver också börja med att göra en jämförelse av kostnader på totalnivå, för att sedan gå vidare med att jämföra de olika delarna; mycket i jämförelserna hänger på hur kostnader har fördelats mellan olika verksamhetsområden och kontoslag. Nedan följer några punkter som redovisar varför det kan vara svårt att göra jämförelser av ekonomi mellan landstingen. I totalkostnad för landstingen kan det finnas lokala avvikelser inom Hälso- och sjukvården beroende på hur man redovisat politikerkostnad, gemensam administration, fastighetskostnader, köpt vård, kostnader för medicinsk service, avskrivningar mm Total nettokostnad per invånare kan med hyfsad säkerhet delas upp på Somatisk, Psykiatrisk och Primärvårdskostnad per invånare för att jämföras mellan olika landsting. När till exempel den somatiska vården delas upp i mindre delar (kontoslag eller specialitet) börjar osäkerheten i jämförelsetalen att öka Önskemål om att jämföra kostnader mellan olika kliniker i olika landsting är svåra att genomföra, eftersom det är ytterligare steg längre ut i organisationen. Ju längre ut, desto mer skiljer sig redovisningsmodellerna åt i landet. Jämförelsematerialet måste hämtas direkt ur respektive landstings redovisningssystem, eftersom det inte finns någon central inrapportering av ekonomi på kliniknivå. Dalarna har exempelvis vissa kostnader som inte är utfördelade till de patientvårdande klinikerna, till exempel all medicinsk service, men även vissa delar av högspecialiserad vård och andra vårdköp. Vi har försökt jämföra kostnader på specialitetsnivå med Värmland och Jönköping, men de skillnader som uppstår beror troligen delvis på olikheterna i organisation och registreringar i personal- och ekonomisystem, vilket gör det svårt att dra säkra slutsatser. KPP (kostnad per patient) 1 skulle kunna användas för jämförelse av kostnader mellan specialiteter, men Dalarna har inget färdigt material ännu. Områden De områden som kommer att behandlas vid sidan av kvalitet och kostnader är bemanning, utbudsstruktur, kapacitet, befolkning och folkhälsa, tillgänglighet, strategi och måluppföljning samt intäkter. Varje område behandlas för at kunna identifiera hur kritiskt det är för vår möjlighet att kunna bedriva en högkvalitativ vård även i framtiden 1 En metod baserad på time driven activity based costing (TDABC), se 6

87 Jämförelselandsting I dokumentet används genomgående 5 jämförelselandsting, Östergötland, Jönköping, Västmanland, Sörmland och Värmland. De har valt delvis av lika olika anledning, Östergötland har visserligen ett regionsjukhus men har varit extremt lyckosamma både vad gäller kvalitetsresultat och ekonomiska resultat därför är det intressant att jämföra oss med dem. Jönköping har inget regionsjukhus och har under talet haft god ekonomi och samtidigt behållit en god kvalitet på sin vård. Värmland har liknande förutsättningar som oss och hade kraftiga ekonomiska problem under tidigt tal som de sedan tagit sig ur. Samtidigt har de inte lyckats ha en lika god kvalitet på sin vård som oss. Det gör det intressant att titta på Värmland så att vi inte gör om eventuella misstag som de gjort när de vände på sin ekonomiska funktion. Sörmland har en liknande kvalitet på sin vård som oss men betydligt lägre kostnader vilket gör dem till ett intressant jämförelseobjekt. Västmanland inkluderades då de ligger i Uppsala- Örebro- regionen och inte heller har något regionsjukhus. Gävleborg inkluderades inte då vi redan jämfört oss tidigare med dem och därmed finns redan den kunskapen i organisationen. 7

88 Ekonomisk hållbarhet Som kan ses i figuren så har landstinget Dalarna haft en negativ ekonomisk utveckling under de senaste 19 åren. Endast under perioden samt 2011 har vi haft ett positivt resultat annars har landstinget gått med underskott. Ett ekonomiskt hållbart system skulle innebära att vi gör motsatt resa med en minskande kostnadsökning för att över tid generera ett överskott vilket kan återställa det ackumulerade underskottet. I genomsnitt har landstinget haft ett underskott på 420 kronor/invånare per år eller ca 115 miljoner. Figur 1 Att ett system är ekonomiskt hållbart innebär att intäkterna över en längre tidsperiod måste vara lika stora eller större än kostnaderna. Kortare perioder av avvikelse från det är möjligt, exempelvis kan investeringar innebär att systemet har ett underskott (dvs att kostnaderna är större än intäkterna) under något år under förutsättning att det balanseras av ett överskott (dvs att intäkterna är större än kostnaderna) under andra år. En analog till ovanstående är att ett system är enbart hållbart om kostnadsutvecklingen är lägre än intäktsutvecklingen sett över en längre tidsperiod. Ekonomisk hållbarhet handlar således om intäkter och kostnader, vi kommer att prata om båda områdena separat men det är viktigt att ha i åtanke att hållbarhetsbegrepp inkluderar båda. Om man gillar ordstäv så kan det sammanfattas med att man får rätta mun efter matsäck (inte att förvilla med magsäck). 8

89 Kostnader Notera dels att vi i det här avsnittet pratar om direkta kostnader och inte om samhällskostnader. Vidare är målet inte att på detaljnivå beskriva kostnader utan att skapa en enkelt konceptuell modell som underlättar att tänka kring och prata om kostnader ur ett hållbarhetsperspektiv. Vi kommer här att beröra kostnader, C, och specifikt kostnader i hälso- och sjukvård. Generellt så kommer de stora kostnaderna för produktion i hälso- och sjukvården från något av följande tre områden, arbetskraft, L, medicinteknik (hör inkluderas läkemedel), K, fastigheter, F (här inkluderas alla typer av lokalkostnader). Utöver det så tillkommer köpt vård, V, som en större post för landstingets totala kostnader rörande hälso- och sjukvård. Tekniskt så kallas detta för insatsfaktorer och kostnaden för dessa är beroende dels av priset för dem, P och sedan av den använda kvantiteten, Q av dem. Kostnaden för den köpta vården för landstinget är volymen av köpt vård multiplicerat med priset, c! = P! Q! på samma sätt som för köpt vård kan kostnaden för arbetskraft, medicinteknik och fastigheter presenteras. Kostnaden för hälso- och sjukvårdssystemet blir således C = c! + c! + c! + c! Så kostnaderna för hälso- och sjukvården beror följaktligen på volymen och priset på de insatsfaktorer som används samt volymen och priset på den köpta vården. För att påverka kostnadsnivån behöver således antingen priset på insatsfaktorerna förändras eller volymen av dem. Vad bestämmer då volymen och priset på insatsfaktorerna. När det gäller arbetskraft så styrs priset primärt av två faktorer, val av profession och löneförhandlingar med facken. För medicinteknik handlar det dels om valet av produkt men också av upphandlingar. När det gäller fastigheter handlar det antingen om upphandling eller effektiviteten i den egna driften och för köpt vård antingen om förhandling eller den nationella prislistan. Vad gäller volymen av insatsfaktorer så påverkas det dels av vilken kapacitet som landstinget har ambition att uppfylla. Vill man exempelvis ha 15 vårdplatser, behöver man lokaler och utrustning samt personal för det. Kostnaderna är mer beroende av kapaciteten än utnyttjandet. Varken lokalkostnader eller personalkostnader förändras exempelvis nämnvärt om en sängplats används eller står tom om man dimensionerat för den. 2 Patientvolymen påverkar således främst utifrån dimensioneringen av kapacitet och inte utifrån den faktiska genomströmningen av patienter när kapaciteten väl är bestämd. Det betyder dock inte att patientvolym inte påverkar då det är en av de främsta grunderna för val av kapacitet. Ett kostnadsområde där patientvolym direkt påverkar är dock läkemedel och köpt vård. 2 Se exempelvis Dartmouth atlas 9

90 Som kan ses kommer kostnaderna från insatsfaktorerna men mängden av dessa drivs i sin tur av vald kapacitet för hälso- och sjukvårdssystemet. Så vad påverkar den valda kapaciteten? Valet av kapacitet grundar sig i det behov som befolkningen har av hälso- och sjukvård. Men också av vilka av dessa behov som anses ska uppfyllas av hälso- och sjukvårdssystemet, med ändliga resurser så krävs det att beslutsfattare prioriterar mellan behov samt också hur väl behoven ska uppfyllas. 3 Vad är exempelvis en acceptabel väntetid för en patient utan akuta behov som uppsöker en akutmottagning. Vad är en acceptabel restid för att kunna komma i kontakt med primärvården? Hur stor ska synnedsättningen vara innan en operation anses vara nödvändig? Hur dyrt får ett läkemedel som förlänger livet med 6 månader vara? Vidare påverkas volymen av insatsfaktorer som krävs för vald kapacitet av hur effektiv vården är, en högre effektivitet betyder att en lägre mängd insatsfaktorer behövs för att uppnå ett önskat resultat. Effektiviteten beror på en mängd faktorer som exempelvis val av behandlingsmetoder och organisation av vården. Där organisation av vården också påverkar den mix av insatsfaktorer som man använder. Exempelvis är det möjligt olika professioner kan utföra samma insats men till olika prislappar. Viktigt är dock här att inte bara titta på exempelvis timlön (dvs pris) utan också av antalet timmar som behövs för att utföra uppgiften (volym av insatsfaktor). Således kan alltså en vald kapacitet generera olika kostnader baserat på hur effektivt systemet fungerar. Köpt vård kan uppkomma av ett antal olika faktorer, de vanligast är nog någon av följande. Dels kan det vara så att den faktiska produktionen blev lägre än inflödet av patienter. Det kan uppkomma av att man har för låg produktivitet i det egna systemet eller så blev behovet större än planerat vilket innebär att man måste köpa vård för de patienter som inte kan behandlas inom rimlig tid. Eller så har man valt att inte ha någon kapacitet alls för patientgruppen och behöver därför köpa vård. Det kan bero på att det kräver kompetens som är så speciell att kvalitet inte kan upprätthållas för patientgruppen givet den låga volymen alternativt att det blir billigare att köpa vården än att producera den själv, exempelvis om det finns stora skalfördelar i vården vilket innebär att vård till samma kvalitet kan produceras betydligt billigare hos andra vårdgivare än i det egna landstinget. I figuren nedan visas schematiskt hur kapacitetsbeslutet påverkar kostnaderna. Där visas hur vald kapacitet påverkar mängden insatsfaktorer men att den exakta mängden påverkas av effektiviteten i system. 3 För en god introduktion kring prioriteringar inom hälso- och sjukvård rekommenderas Prioriteringscentrums vid Linköpings Universitets hemsida och- sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/e- learning/inledning?l=sv 10

91 Figur 2 Schematisk bild hur kapacitetsbeslutet påverkar kostnader Exemplifiering av modellen The Commonwealth fund (2013) beskriver i skriften Confronting costs att följande fyra områden är centrala när det gäller kostnadsutveckling. Fragmenterad vård Medicinsk utveckling Ökning av patienter med kroniska tillstånd En åldrande befolkning Hur passar respektive av dessa områden in i den konceptuella modell som presenterades ovan. Fragmenterad vård hamnar i rutan som handlar om effektivitet och organisatorisk struktur, ett ökat fokus på patientflöden och med större integrering mellan vårdnivåer och enheter på samma vårdnivå bidrar till att mindre insatsfaktorer behövs för att uppnå samma eller ett bättre resultat. Omvänt innebär en ökad fragmentisering att effektiviteten minskar och en större mängd insatsfaktorer behövs för att producera samma mängd vård vilket ökar kostnader. Medicinsk utveckling har historiskt varit den största faktorn rörande ökade kostnader i hälso- och sjukvård. Ny och effektivare läkemedel och metoder har gjort det möjligt att behandla nya patientgrupper vilket innebär att volymen av potentiella patienter ökar. Det innebär att kapaciteten måste byggas ut vilket innebär att fler insatsvaror i form av personal och lokaler måste användas. Det driver i sin tur på kostnaderna i hälso- och sjukvården. På samma sätt kan medicinsk utveckling driva kostnader genom att medborgare får en längre genomsnittlig livslängd då åkommor kan botas eller lindras. Den längre livslängden innebär att den potentiella patientpopulationen ökar. En ökning av patienter med kroniska tillstånd innebär ett ökat behov av kapacitet i hälso- och sjukvårdssystemet som, allt annat lika, driver kostnader genom ökad användning av produktionsfaktorer. 11

92 En ökande andel äldre i befolkning innebär generellt en ökad sjuklighet vilket innebär en ökad efterfrågan och således ett ökat behov av kapacitet som driver kostnader genom ökad användning av produktionsfaktorer. Effektivitet Ett sätt att få ett hållbart hälsosystem är ett sätt att möta både de kvalitetsmässiga och kostnadsmässiga kraven. Joumard et al (2008 och 2010) har undersökt effektiviteten i olika OECD- länders sjukvård. Där effektivitet är estimerat som de förbättringar i hälsostatus som kan härledas till ökade utgifter. Resultaten tyder på att det finns rum för effektivitetsförbättringar, i många fall finns det större hälsovinster att göra genom bättre effektivitet än genom ökade utgifter. Korrelation mellan systemeffektivitet rörande resultatindikatorer och produktivitetsindikatorer (som exempelvis genomsnittlig tid på sjukhus) är relativt låg. Det visar på att produktiviteten på ett område har relativt lite inverkan på effektiviteten i systemet. Däremot har kvalitetsindikatorer en relativt hög korrelation till systemeffektiviteten. Studien visar också att det inte verkar finnas några specifika institutionella arrangemang som genomgående leder till bättre/sämre effektivitet. Så det är inte typen av system utan hur det sköts som påverkar. Även om det finns ineffektivitet i hur resurser fördelas i sjukvården är det ofta svårt att identifiera exakt på vilket sätt då hälsosystemen är komplexa, har multipla objektiv och det ofta finns bristfälligt med information. I A Guide to Achieving High Performance in Multi- Hospital Health Systems (Yonek et al. 2010) så konstateras liknande slutsatser som Joumard et al (2008 och 2010) nämligen att 1. Ingen enskild systemtyp var associerad med hög prestation, dvs både små och stora system uppvisade såväl hög som låg prestation 2. Ingen enskild faktor var associerad med hög prestation 3. Kombinationen av en kultur för uppföljning och ansvarstagande för resultat, ledarskap som hade ett fokus på och en uthållighet rörande utförande och implementering av satta mål samt ett fokus på utmärkt utförande var det som skapade hög prestation i ett hälso- och sjukvårdssystem Sammanfattningsvis kan man endast minska kostnaderna genom att minska volym och pris av insatsfaktorer. På sikt kan man få ett mer hållbart hälso- och sjukvårdsystem genom att hålla nere kostnadsutvecklingen, det kan göras genom ökad effektivitet då man möjliggör ökad produktion med bibehållen budget. Ekonomisk hållbarhet - resultat Vi kommer nedan att presentera resultat och jämförelser rörande såväl vår totala kostnadsmassa som en nedbrytning av densamma utifrån den tidigare förklarade modellen. För att kunna göra jämförelser mellan landsting så redovisas kostnaderna generellt som kronor per innevånare. Det innebär att även små absoluta skillnader kan innebär stora skillnader i den totala kostnadsmassan. För oss så innebär en kostnad på 12

93 360 kronor per innevånare ungefär 100 miljoner kronor i totala kostnader då vi har ca innevånare 4 Total kostnadsmassa En god utgångspunkt för att jämföra kostnader i hälso- och sjukvården är att titta på de strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaderna per innevånare. Där har kostnaderna justerats för en rad viktiga externa faktorer exempelvis, ålder, sysselsättning, förekomsten av glesbygd och vissa särskilt vårdtunga grupper samt inkomst. En detaljerad beskrivning av måttet kan hittas i socialstyrelsens indikatorbibliotek 5. Det betyder att eventuella skillnader mellan landstingen i stor grad beror på faktorer som landstinget har möjlighet att påverka. För att ytterligare göra kostnaderna mer jämförbara har tandvård och hemsjukvård exkluderats. Det kan vara bra att här notera att de faktorer som ingår i ovanstående justering också används i det utjämningssystem som staten nyttjar för att minska skillnaderna de finansiella skillnaderna mellan landstingen. Så ett landsting med exempelvis en äldre befolkning kommer således att kompenseras för det av staten genom ett ökat statsbidrag. I figur 3 visas den genomsnittliga strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaden för samtliga landsting. Som kan ses är vi ett av de landsting som har högst kostnader under perioden. I figur 4 visas utvecklingen av kostnaderna över tid, hoppet 2013 som kan skönjas är beroende på en förändring i de justeringsfaktorer som ingår * eradhalso- ochsjukv 13

94 Figur 3 Strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnader, genomsnitt , Källa: Ekonomistatistik och Befolkningsstatistik, Statistiska centralbyrån. LPIK, Sveriges Kommuner och Landsting Värdet på y- axeln är kronor/inv, för vårt landsting betyder det att en skillnad på ca 360 kronor innebär en skillnad i kostnader på ca 100 miljoner. Att inte bryta axeln kommer att dölja dessa summor, då även små skillnader i kostnader per capita får stora skillnader i det slutgiltiga resultatet. Skillnaderna mellan landstingen är både statistiskt signifikanta och ekonomiskt signifikanta, en icke bruten axel skulle helt dölja detta faktum. 14

95 Figur 4 Strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnader, utveckling över tid, Källa: Ekonomistatistik och Befolkningsstatistik, Statistiska centralbyrån. LPIK, Sveriges Kommuner och Landsting Under perioden finns det två landsting som har signifikant högre strukturjusterade kostnader för hälso- och sjukvården (exkl. tandvård, hemsjukvård och omstrukturering) än landstinget Dalarna, det var Gotland och Stockholm och 11 landsting hade signifikant lägre kostnader än landstinget Dalarna. Dessa slutsatser kan dras genom en multipel regression (1) C = a + b! D! + c! Å! + e där kostnaden, C antas bero på landsting, D och år, Å. Landsting fångas som dummyvariabler samtidigt som det justeras för tidstrenden (se appendix för regressiontabeller). Det innebär att vi medelst ett t- test kan utröna om vi skiljer oss från andra landsting rörande kostnader per innevånare samtidigt som vi möjliggör för strukturella skillnader mellan åren. Den generella ökningen över tid är relativt konstant undantaget mellan 2012 och 2013 som är markant större än tidigare år, vilket kan förklaras med förändringen i inkluderades justeringsfaktorer. Alla de fem jämförelselandstingen har under perioden en signifikant lägre kostnadsnivå än landstinget Dalarna. 15

96 Kostnad per område Det kan vara intressant att se hur kostnadsnivåerna ser ut på områdena, primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. För vår del hade det varit intressant med en uppdelning även av den somatiska vården i opererande och medicin men här är vi styrda av hur data rapporteras nationellt och där görs idag ingen ytterligare uppdelning av den somatiska vården när det gäller kostnader. Det bör noteras att kostnaderna nedan inte är strukturjusterade, däremot har såväl hemsjukvård som läkemedelskostnader exkluderats för att öka jämförbarheten. Figur 5 Nettokostnad per innevånare, primärvård, utveckling över tid, källa: SCB Som kan ses i figuren ovan hade vi under perioden en kostnadsnivå på primärvården som var lägre i förhållande till övriga landsting än de två perioderna och Som kan ses i Anell et al (2012) så är landstinget hälsoval brett i ett nationellt perspektiv men det finns många andra landsting som har liknande bredd på sina vårdval som oss. När det gäller kostnader så tittar vi inte heller specifikt på hälsoval utan på hela primärvården. I Jönköping finns exempelvis inte BHV och MHV med i vårdvalet, däremot så redovisas det i årsredovisningen under primärvård och även i SCB:s kostnadsstatistik återfinns de i primärvården. Som exempel visas i figur 6 nedan kostnaderna för mödrahälsovård. 16

97 Figur 6 Nettokostnad mödrahälsovård, källa: SCB I figur 7 och 8 nedan visas kostnaderna för specialiserad somatisk respektive psykiatrisk vård. I samtliga fall har en multivariat regression enligt specifikation (1) med dummyvariabler för landsting och en tidstrend körts för att enklare säkerställa eventuella skillnader i kostnadsnivåerna mellan landsting. När det gäller nettokostnaden för primärvård exklusive hemsjukvård och läkemedel så hade 14 landsting signifikant lägre kostnader över perioden och endast 3 landsting hade signifikant högre kostnader. När det gäller nettokostnaden för specialiserad somatisk vård så har 6 landsting signifikant lägre kostnader och 4 landsting högre kostnader. För specialiserad psykiatrisk vård så var det 8 landsting med signifikant lägre kostnader och 6 landsting med signifikant högre kostnader. 17

98 Figur 7 Nettokostnad per innevånare, specialiserad psykiatrisk vård, utveckling över tid, källa: SCB Figur 8 Nettokostnad per innevånare, specialiserad somatisk vård, utveckling över tid, källa: SCB 18

99 Ett sätt att exemplifiera hur en högre kostnadsnivå slår över en längre tidsperiod görs nedan. I tabellen presenteras hur våra nettokostnader avviker från medelvärdet i övriga landsting som inte har ett regionsjukhus över perioden samt exkluderar Gotland så ser det ut som följer. Tabell 1 Avvikelse från genomsnittlig nettokostnad per capita mellan oss och övriga landsting utan regionsjukhus, exklusive Gotland, genomsnitt över tidsperioden Område Differens mot övriga riket, ej regionsjukhus exkl. Gotland, kr/inv Minskning i kostnader per år om vi hade haft den genomsnittliga kostnaden, mkr Minskning i kostnader totalt för hela perioden, , mkr Primärvård 43,4 12, ,824 Psykiatrisk specialiserad Somatisk specialiserad 90,4 25,312 64,6 18, , ,056 Övrig hälso- och 204,2 57,176 sjukvård 686,112 Totalt 402,6 112, ,736 Not: för Övrig hälso- och sjukvård så finns bara data för men i kolumn 3 och 4 har vi extrapolerat det för hela perioden Tabell 1 visar att vi exempelvis hade en kostnadsnivå som var ca 64 kr/inv högre för den specialiserade somatiska vården. För ett enskilt år blir det en extra kostnad på ca 18 mkr (64* ) för landstinget och för hela perioden (12 år) motsvarar det ca 220 mkr. Ett sätt att se på det hela är att jämföra vårt faktiska ackumulerade resultat för perioden, mot vad det ackumulerade resultatet hade varit om vi istället hade haft en kostnadsnivå som motsvarade den genomsnittliga kostnadsnivån i de andra landstingen (ej regionsjukhus, exklusive Gotland). Vi hade då haft ett ackumulerat resultat i form av ett överskott på ca 450 mkr istället för ett underskott på ca 900 mkr. Att tolka dessa värden som överkostnader är dock knepigt då det beror på hur man har valt att strukturera sin hälso- och sjukvård. Sen är inte de här kostnaderna strukturjusterade. Exempelvis när det gäller övrig hälso- och sjukvård så står ambulanstransporter för en stor del av kostnaderna vilket kan förväntas påverkas kraftigt av storlek på länet. Det förväntas dock kompenseras genom statsbidragen (för mer om det se avsnittet kring intäkter). Vidare bör det noteras att en avvikelse på 65 kronor per invånare som är fallet för den specialiserade somatiska vården blir 200 miljoner över perioden, men i en kostnadsjämförelse med absoluta tal så syns knappt denna skillnad då den kostnaden per invånare över perioden varierar mellan kr/inv (se figur 8 ovan). Kostnadsavvikelsen blir i det fallet bara lite drygt en 0,5 %, det visar att även små avvikelser blir stor summor över tid. 19

100 Insatsfaktorer Som vi sett ovan har vi en relativt hög kostnad i förhållande till andra landsting. Nedan kommer vi att försöka titta på kostnaderna för de olika insatsfaktorerna. Det bör redan nu noteras att det enda område där det enkelt kan göras jämförelser är läkemedelskostnader. För övriga faktorer påverkar landstingens interna organisation jämförelserna. Det kommer där det är relevant att noteras i texten. Läkemedel I figur 9 nedan visas läkemedelskostnader, även här visar vi justerade kostnader. Justeringen för läkemedel utgår ifrån kön och ålder och görs för att underlätta jämförelsen mellan landsting. Kostnaderna finns dock inte för en lika lång tidsperiod som totala hälso- och sjukvårdskostnader. Notera att kostnaderna rör förmånsläkemedel och inte rekvisitionsläkemedel. Figur 9 Justerade läkemedelskostnader per innevånare, genomsnitt , källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen. När det gäller justerade läkemedelskostnader är det bara tre landsting (Östergötland, Jämtland och Blekinge) som har signifikant lägre kostnader och sex landsting som har signifikant högre kostnader. Vi har en justerad läkemedelskostnad som kan betraktas som genomsnittlig i riket. Över de senaste 10 åren så har läkemedelskostnadernas andel av totala kostnader (inom läkemedelsförmånen) i hälso- och sjukvården sjunkit från drygt 12% till drygt 9% i genomsnitt bland landstingen. Köpt vård Det är delvis svårt att värdera köpt vård och dess inverkan på den totala kostnadsmassan då köpt vård kan vara en medveten strategi för att hålla ner 20

101 kostnaderna genom att man då behöver mindre kapacitet för egen produktion. Men det kan också vara så att det finns ett behov av att köpa vård för att man exempelvis på grund av låg egen produktivitet inte lyckas upprätthålla de planerade volymerna. Utifrån en multipel regression specificerad enligt ekvation (1) ovan kan ses att för tidsperioden så har vi signifikant lägre andel av de totala kostnaderna för köpt vård än 11 landsting och endast mer än tre, varav alla tre är landsting med regionsjukhus. Det har skett en ökning under perioden som kan ses i figur 10 men inte kraftigare än den genomsnittliga ökningen bland de övriga landstingen. 6 Figur 10 Andel av totala kostnader som är köpt hälso- och sjukvård, källa: SCB Fastigheter För fastigheter är det svårt att få siffror ur de officiella datakällorna rörande kostnader då det inte finns hyreskostnader för inhyrda lokaler. För att ändå beröra ämnet så kan vi titta på de beståndsdelar som vi kan hitta. Generellt så kan vi säga att de totala fastighetskostnaderna Cf beror på priset per kvm, pfe,för våra egna lokaler och den ägda ytan, qfe samt priset per kvm för de inhyrda lokalerna, pfh och den inhyrda ytan, qfh C! = p!" q!" + p!! q!! Det som kan ses är att förvaltningskostnaderna för våra egna lokaler är relativt låga. Däremot har vi ett förhållandevis stort kvm inhyrda lokaler i förhållande till andra landsting i dagsläget. Under perioden har vi haft signifikant mer inhyrd kvm än 7 landsting och endast mindre än ett. Här bör dock noteras att lokalanvändningen 6 t- test med p=

102 kan påverkas av mängden köpt vård, där landsting med större andel köpt vård bör behöva mindre lokalyta än de med mindre andel. Under perioden så nyttjar sex landsting signifikant mindre mängd yta totalt än vi gör. Medan endast tre nyttjar mer. Här ska noteras att stora delar av landstingets fastighetsbestånd är relativt gammalt. Det möjliggör att inom en snar framtid också se över hur beståndet ska se ut. Även om debitering internt inom landstinget inte påverkar resultat för landstinget så påverkar det kostnadsnivån i hälso- och sjukvården. I figuren nedan visas den genomsnittliga hyresnivån för landstingen 2013 för eget ägda lokaler. Figur 11 Hyreskostnad, egna lokaler Som kan ses har vi en hyresnivå som ligger runt medel i riket. Det är dock viktigt att notera att det här är genomsnittshyran och att lokalhyrorna är differentierad vilket innebär att olika lokaler har olika hyresnivå. Vidare bör notera att BRA består av lokalarea LOA och övrig area ÖVA, där ÖVA avser utrymmen för teknisk drift och allmänna kommunikationsutrymmen. Alla uppgifter som har rapporterats in till KOLADA/SKL avser BRA. Däremot är hyresavtal upprättade baserat på LOA. Det innebär att det hyrorna som finns på hyresavtalen i samtliga landsting är högre än de som redovisas i figuren ovan. 22

103 Bemanning I det här avsnittet kommer vi att titta på bemanning, en grundläggande fråga kring bemanning är vad som är rätt nivå. Det är svårt, för att inte säga omöjligt, att objektivt ge ett svar på den frågan i form av nivåer. Därför är det viktigt att inte bara säga för få eller för många utan också specificera vad man grundar det påståendet på. Exempelvis skulle vi kunna vara i en situation där vi har tagit på oss ett för stort uppdrag givet våra inkomster, vilket innebär att personalen upplever att de är för få, vilket kanske får sitt uttryck i hög sjukfrånvaro, medan ekonomen upplever att verksamheten har för många anställda, vilket får sitt uttryck i att budgeten överskrids. Personalstatistik redovisas nationellt främst genom den så kallade novemberstatistiken 7 som samlas in av SKL och personalkostnader hittas främst i räkenskapssammandragen (RS) som samlas in av SCB. Vidare har vi personalvolymer för vissa områden i NYSAM och utöver det gjordes en bemanningstalsrapport av Helseplan under Fördelen med NYSAM och bemanningstalsrapporten är den att data finns på en mer detaljerad organisatorisk nivå till skillnad från Novemberstatistiken och RS. Nackdelen är främst att det bara är ett fåtal landsting som medverkar i NYSAM vilket gör att jämförelsematerialet blir relativt litet, vilket är sant också för studien av bemanningstal. För primärvården gjorde också Sveriges läkarförbund en rapport kring bemanning i primärvården (2012). För jämförelser mellan landsting uppkommer vidare problemen med köpt vård (köpt verksamhet) och inhyrd personal (köpta tjänster). Landsting med mer köpt vård kommer troligen att ha mindre personal än landsting som väljer att producera vården själv. Jämförelser mellan landsting kommer då att riskera att bli missvisande om det varierar mycket rörande köpt vård och köpta tjänster. För att möjliggöra mer rättvisa jämförelser har SKL skapat sin personaltäthetsmodell 8 där man justerar personalsiffrorna för just köpt vård och köpta tjänster. Man använder där novemberstatistiken för årsarbetare, RS för ekonomisk statistik om köpt och såld vård, och en av SKL administrerad enkät kring kostnader för inhyrd personal. Vidare exkluderar man besök inom hemsjukvården för att ytterligare förbättra möjligheterna till jämförelse. Figur 12 nedan från SKL (2014) visar tydligt hur dessa justeringar slår om man fokuserar på läkare mätt som årsarbetare i primärvården. Som kan ses innebär användandet av enbart novemberstatistiken en underskattning av läkartätheten, något som är förväntat med tanke på att primärvården genom LOV (lagen om valfrihetssystem) är konkurrensutsatt och att de flest landsting har en betydande del av sin primärvård i privat regi. Ojusterade siffror visar på en läkartäthet på ca 0.5 läkare per 1000 invånare i riket medan de justerade siffrorna visar på en läkartäthet på ca 0.7 läkare per 1000 invånare. 7 Novemberstatistiken hämtas från landstingens löneadministrativa system och innefattar uppgifter om månadsavlönade för november månad och för timavlönade för oktober månad varje år. För att identifiera yrkeskategorier används arbetsidentifikation (AID- klassifikationer) som är ett kodverk för att gruppera av arbetsuppgifter. 8 För en noggrann beskrivning av personaltäthetsmodellen se 23

104 Figur 12 Antal årsarbetande läkare i primärvården per 1000 invånare enligt Täthetsmodellens konsumtionsperspektiv och enligt SKL:s personalstatistik, år 2013, källa: SKL Data justerad i enlighet med täthetsmodellen finns dock enbart för ett antal yrkeskategorier i hälso- och sjukvården. Det är läkare, sjuksköterskor och barnmorskor. När det gäller läkare i hälso- och sjukvården så har vi en personaltäthet som är något under medel i riket. Med samma regressionsspecifikation som använts i stycket kring kostnader kan vi se att 8 landsting har signifikant högre personaltäthet och 3 har signifikant lägre. För sjuksköterskor så ligger vi runt medel för riket. Det är 5 landsting som har signifikant högre personaltäthet och 7 som har signifikant lägre täthet. Då personaltätheten finns redovisad uppdelad på specialiserad sjukvård och primärvård så kan det vara intressant se hur personaltätheten ser ut om vi delar upp datamängden. För primärvården så har vi en personaltäthet för läkare som ligger något över medel och för sjuksköterskor som ligger kraftigt över medel. Se figur 13 och 14 nedan. För läkare har 4 landsting signifikant lägre och 3 signifikant högre personaltäthet i primärvården och för sjuksköterskor har 17 landsting signifikant lägre och 2 signifikant högre personaltäthet. Här bör dock noteras att även om personaltätheten för läkare inte är låg så har vi många vakanta tjänster vilket vi kompenserar med bemanningen i form av stafettläkare. Vi återkommer till problematiken med stafettläkare lite senare. 24

105 Figur 13 Årsarbetare enlingt personaltäthetsmodellen, källa: SKL Figur 14 Årsarbetare enligt personaltäthetsmodellen, källa: SKL 25

106 För den specialiserade vården ligger personaltätheten för läkare och sjuksköterskor något under medel som kan ses i figur 15 och 16 nedan. Figur 15 Årsarbetarer enligt personaltäthetsmodellen, källa:skl Figur 16 Årsarbetarer enligt personaltäthetsmodellen, källa:skl 26

107 För sjuksköterskor har 9 landsting signifikant högre och 4 landsting signifikant lägre personaltäthet än oss. För läkare har 10 landsting högre och 4 signifikant lägre personaltäthet. Även om vi ser att vi har något större bemanning, främst på sjuksköterskesidan, i primärvården än andra landsting så bör vi komma ihåg att bara ca 25 % av sjuksköterskorna återfinns i primärvård och ca 30 % av läkarna utifrån personaltäthetsmåttet. Referenser Anell, Anders, Nylinder, Pia och Glenngård, Anna (2012),Vårdval i primärvården Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar, SKL, Stockholm Läkarförbundet, 2013, Läkarförbundets undersökning av primärvårdens läkarbemanning. Rapport mars 2013 Joumard, I., C. André, C. Nicq and O. Chatal (2008), Health Status Determinants: Lifestyle, Environment, Health Care Resources and Efficiency, OECD Economics Department Working Paper, No. 627, OECD Publishing, Paris. Joumard, I., C. André, C. Nicq and O. Chatal (2010), Health Care Systems: Efficiency and Institutions, OECD Economics Department Working Paper, No. 769, OECD Publishing, Paris. SKL, 2014, Personaltäthetsmodellen, Yonek, J., Hines, S., & Joshi, M. (2010). A guide to achieving high performance in multi- hospital health systems. Health Research & Educational Trust. 27

108 Kvalitet Socialstyrelsen lanserade under konceptet God vård 9 de sex dimensionerna som anses vara avgörande för en god kvalitet i hälso- och sjukvården. Våra resultat i nationella kvalitetsregister kan i många avseenden fungera som måttstock för hur väl vi lyckas nå målen i de sex dimensionerna. Vården ska vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig och säker, ges i rimlig tid, vara jämlik och patientfokuserad och våra resurser ska utnyttjas effektivt. Resultaten från våra kvalitetsregister ger oss en bild av aktuell praxis inom många områden. Patienter och medarbetare rapporterar dagligen data till våra kvalitetsregister och vi har ett ansvar att på bästa sätt använda resultaten för att följa upp och utveckla vårdens kvalitet. Underlag från våra kvalitetsregister kan och bör användas som avstamp i lokala förbättringsarbeten. Aggregerad data används men kan i ännu större utsträckning användas för verksamhetsledning, kunskapsstyrning och forskning. Tolkning av sjukvårdsdata kräver kunskap inom flera områden. I första hand kunskap inom sakområdet men även analytisk förmåga och lokal kännedom om case- mix- problematik. Case- mix justering innebär att man exempelvis tar hänsyn till patientens ålder och kön eller samsjuklighet. I tolkningen av data måste även hänsyn tas till aktuellt registers täckningsgrad. Täckningsgradsjämförelser mellan kvalitetsregister och hälsodataregister utförs för att visa hur komplett registreringen till olika register är (Socialstyrelsen, 2014) Vanligtvis görs jämförelser mellan kvalitetsregistret och Patientregistret. Kvalitet och kostnader Som Øvretveit (2009) skriver så är det inte säkert att förbättrad kvalitet alltid leder till lägre kostnader. Även om det finns ordentlig med kunskap kring interventioner på kliniknivå som förbättrar kvaliteten så vet man inte alltid hur de ska implementeras på ett effektivt sätt. Metoder som exempelvis PDSA eller CQI (Continuous quality improvement) har visat sig fungera i vissa sammanhang. Generellt sett finns liten evidens rörande hur mycket som kvalitetsförbättring kan bidra med när det gäller kostnadsbesparingar. När det gäller eventuella minskningar av kostnader så uppkommer de ofta på andra enheter än den där kvalitetsförbättringen sker, en bättre fungerande primärvård bidrar exempelvis med minskat tryck på den specialiserade sjukvården. Om man beslutar om strategier är det viktigt att de följs upp så att vi kan säkerställa att de har haft önskvärda effekter. I de intervjuer som utfördes i samband med det kapitel i det här dokumentet som rör uppföljning så noterar också en av respondenterna i Jönköping att man kommit till insikten att man måste tydliggöra hur man ska hämta hem ekonomiska effekter av ett förbättringsarbete. Tidigare hade man inställningen att det ekonomiska resultaten automatiskt skulle förbättras bara verksamheten förbättrades vilket man inte kunnat observera. 9 Se 28

109 Öppna jämförelser I Öppna jämförelser sammanställs årligen indikatorer som belyser de olika dimensionerna av hälso- och sjukvårdens kvalitet. Resultat som redovisas är bland annat medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. Resultaten för sammanlagt 312 indikatorer publicerades i december 2014 med registerdata till största delen från Indikatorerna som ingår i Öppna jämförelser ger en bred men på inget sätt fullständig bild av vår hälso- och sjukvård. Valet av indikatorer sker i första hand genom att företrädare för kvalitetsregister föreslår indikatorer. Kvalitetsregistren täcker en del av den slutna hälso- och sjukvården men fortfarande saknas register eller indikatordata av tillräckligt bra kvalitet för stora patientgrupper. Inom vissa områden finns god tillgång till data vilket kräver en prioritering av vilka indikatorer som ska ingå jämförelsematerialet. De nationella kvalitetsregistren täckte cirka 25 procent av de samlade hälso- och sjukvårdskostnaderna 2007, för den specialiserade slutenvården beräknades 41 procent av de samlade hälso- och sjukvårdskostnaderna vara täckta av nationella kvalitetsregister (Boston Consulting Group, 2009). Inom primärvård och psykiatri täcks en mycket liten del in av kvalitetsregister. Det är viktigt att notera att tillgången till och urvalet av indikatorer kan påverka bilden av ett landstings sjukvård och kvalitet. Sedan 2007 har flera kvalitetsregister kommit till och en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen syftar till att under stödja utvecklingen och finansieringen av nationella kvalitetsregister. 10 Vad kan vara viktigt att mäta? Donabedian (1988) var föregångare inom området med vetenskapliga studier av vårdkvalitet, lanserade en modell, struktur, process och utfall, för att mäta olika aspekter av vårdens kvalitets- och förbättringsarbete. För att få ett gynnsamt resultat krävs att det som sker mellan patient och vårdgivare är det rätta (processerna) men för att lyckas krävs även en bra struktur som kan vara den fysiska och organisatoriska omgivningen. Det viktigaste för patienten, resultatet av vården, kan vara svårt att mäta då det kan påverkas av omständigheter som vårdgivaren inte alltid kan kontrollera som t.ex. patientens sjukdomstillstånd, socioekonomisk bakgrund eller vad patienten själv gör eller inte gör. Ett bra processmått bör enligt Nordenström (2014) vara starkt kopplat till ett slutgiltigt hälsoutfall eller ha en tydlig koppling till dålig kvalitet, till exempel avsaknad av trombosprofylax vid höftkirurgi. När relevanta processmått finns att tillgå kan de ibland vara att föredra eftersom de ofta är lättare att värdera och kan vara känsligare för att beskriva skillnader i kvalitet. Indexberäkning Som beskrevs i inledning har vi valt att konstruera index för att på så sätt kunna få en bild över hur kvaliteten på olika områden ser ut. Indexberäkningarna sker utifrån den modell som presenterades tidigare. Notera dock att vi ibland väljer att presentera 10 sningen b127e9b142b85fdb6c18f.html 29

110 ranking och ibland indexvärden. När ranking används vill man ha ett så lågt värde som möjligt medan när indexvärden används så vill man ha ett så högt värde som möjligt Övergripande resultat I figur 17 nedan visas landstingets ranking från öppna jämförelser utifrån de områden som SKL delar in materialet i. Figur 17 Ranking för viktade indikatorer, gruppvis, källa: SKL Våra opererande specialiteter visar generellt mycket goda resultat. Även vården av patienter med reumatoid artrit och intensivvården vid Falu lasarett uppvisar fina resultat. Rankingen gällande intensivvård avser Falun då Mora inte registrerade i Svenska Intensivvårdsregistret under 2013 (SIR). Sämre resultat gäller för alla våra övergripande indikatorer som säker vård, hälsoinriktad sjukvård, tillgänglighet, förtroende och patienterfarenheter. Även resultaten inom diabetes, stroke och graviditet, förlossnings- och nyföddhetsvård kan förbättras. Psykiatrin är svår att värdera då stora delar av verksamheten inte täcks av kvalitetsregister. Detta gäller även för stora patientgrupper som vårdas på våra medicinkliniker. I öppna jämförelser finns ett område som namngivits övergripande, de olika delområden som ingår redovisas i figur 18 nedan. 30

111 Figur 18 Övergripande indikatorer, ranking Som kan ses har vi genomgående dåliga resultat på dess områden. Ur ett verksamhetsperspektiv kan det vara intressant att också särredovisa de indikatorer som ingår i området säker vård, det görs i figur 19 nedan. 31

112 Figur 19 Enskilda indexvärden för området Säker vård Kostnader för vårdrelaterade infektioner (VRI), trycksår och vårdskador VRI är ett av de största hoten mot patientsäkerheten i hälso- och sjukvården och är den vanligaste typen av skada som på nationell nivå utgör 35,1% av det totala antalet skador. För Dalarna innebär det en kostnad på 120 Mkr. Av det totala antalet skador utgör trycksår, på nationell nivå 8,1 % och för Dalarnas innebär det en kostnad på 28 Mkr (SKL, 2013). Vårdskador, skador som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården, beräknas utgöra ca 70 % skadorna vilket för Dalarna ger en kostnad på ca 243 Mkr. I beräkningen ingår extra vårddygnskostnad. Det går inte att veta om skadan ledde till den förlängda vårdtiden eller om det var den långa vårdtiden som ledde till en skada eftersom patienten exponerades för fler risker. Det finns studier som visar att de flesta skador uppstår i början av vårdtillfället, vilket ger stöd för antagandet att det är skadan som leder till den långa vårdtiden. Vidare visar ovanstående siffror inte på kostnaderna för de insatser som genomförs för att minska VRI. För att kunna uttala sig om de potentiella besparingarna behöver de kostnaderna inkluderas. Kostnadsberäkningar innebär inte summor som kan realiseras på kort sikt i faktiska besparingar men det frigör resurser för annan verksamhet. På sikt skulle besparingarna kunna realiseras om det innebär permanenta minskningar i trycket på vården vilket innebär att man kan utföra kapacitetsförändringar. 32

113 Patientrapporterade mått WHO har identifierat patientcentrerad vård som en av fem kärnkompetenser som vårdprofessionella måste utveckla för att leverera högkvalitativ vård nu och i framtiden. Kvalitetsregistren och de patientrapporterade måtten är viktiga för att stödja denna utveckling 11. Patientrapporterade mått används allt mer för att få en uppfattning om patientens upplevelse och tillfredsställelse med vården men också för en värdering av utfall i form av skattning av hälsa och symptom/funktion. Patientrapporterad data kan bidra till att rätt vård erbjuds till rätt patient vid rätt tidpunkt. Bland annat kan problem och behov bli tydliga så att insatser kan erbjudas i tidigare skede av sjukdomen. Mätningarna kan även bidra till bättre behandlingsindikationer vilket Nationella Kataraktregistret lyfter fram. Patienter som inte rapporterar någon självupplevd förbättring kan ha opererats för tidigt och inte upplevt någon nytta av de små förbättringar som åstadkommits med operationen (Nilsson, 2014). I Öppna jämförelser 2014 finns 25 patientrapporterade mått för olika patientgrupper varav 14 är PROM (Patient Reported Outcome Measures). Inom specialitetsområdena finns flest patientrapportreade mått inom kvinnosjukvård och ortopedisk sjukvård. Värdet för PROM index finns i figur 20 nedan Figur 20 PROM- index, källa SKL /Snabbguide_patientmedverkan_upplaga2.pdf 33

114 PROM är mätningar som ofta utförs med hjälp av standardiserade frågeformulär. Kan beskrivas som mått på patientens tillfredsställelse med resultatet efter behandling, t.ex symtom, funktion eller hälsorelaterad livskvalitet PREM (Patient Reported Experience Measures) är mätningar som belyser patientens upplevelse av och tillfredsställelse med alla delar av vården (struktur, process och resultat). Det är viktigt att efterfråga specifika upplevelser, som till exempel känsla av trygghet, och inte bara nöjdhet eftersom tillfredsställelse kan påverkas av tidigare erfarenheter av vården, förväntningar och personlighet. Indikatorerna i PROM- indexet som hittas i figur 21 nedan kommer från den årliga undersökningen Vårdbarometern som redovisar befolkningens uppfattning om bland annat tillgång till vård och förtroende för vården samt från den Nationella Patientenkäten som redovisar patienters erfarenheter från besök i primärvården. Figur 21 PREM- index, källa: SKL Sekundärpreventiva mått Sekundärpreventionen är en viktig del av hälso- och sjukvården, Det finns starkt vetenskapligt stöd att sekundärprevention lönar sig i form av minskad sjuklighet och minskade kostnader. Samverkan mellan primärvården och den specialiserade vården är central för att uppnå en bättre sekundärprevention (LIF, 2008). Sekundärprevention syftar till att få en sjukdom eller ett riskbeteende att upphöra, till exempel ett högt blodtryck eller en hög alkoholkonsumtion. Sekundärprevention kan också vara insatser för att förhindra återinsjuknande i tidigare sjukdom som 34

115 rökslutarstöd till personer som haft hjärtinfarkt. SBU (2014) visar till exempel att balansen mellan nytta och risk med blodförtunnande läkemedel överlag är bra både för äldre och yngre vid indikationerna, stroke, hjärtinfarkt och förmaksflimmer. I Öppna jämförelser 2014 bedöms 29 indikatorer vara av sekundärpreventiv karaktär. I vårt landsting finns möjlighet att förbättra sekundärpreventiva insatser och behandlingar inom många områden. Ett index för dessa presenteras i figur 22 nedan. Figur 22 Index för sekundärprevention Indikatorer som ingår i index sekundärprevention är bland annat, blodfettsänkande, och blodtryckssänkande behandling vid diabetes, stroke och hjärtinfarkt. Blodförtunnande behandling vid stroke och förmaksflimmer. Rökstopp efter stroke, hjärtinfarkt och diabetes. Fysisk aktivitet vid diabetes och hjärtinfarkt. Läkemedel mot benskörhet. Följsamhet till läkemedelsbehandling vid depression. Fot- och ögonbottenundersökning vid typ 1 och 2 diabetes. 35

116 Risk för död i samband med sjukdom eller kirurgiskt ingrepp Dödligheten för patienter som vårdas inom hjärtsjukvård, intensivvård och strokesjukvård är låg likaså risken för död i samband med ett flertal kirurgiska ingrepp vilket kan ses figur 23. Index dödlighet innehåller 11 indikatorer, död; efter vård på IVA, efter vård av blödande magsår, vid planerad operation av aortaaneurysm, 30 resp. 90 dagar efter operation av tjocktarms- eller ändtarmscancer, vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt eller efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom samt vid förstagångsstroke. Ingår gör även indikatorerna död eller amputation efter operation av kärlförträngning i ben och död och återinsjuknande efter vård av hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom. Figur 23 Index dödlighet 36

117 Referenser Abrahamsson, M, Fransson, P, Lagerros, och Petersson, L- M, 2015, PROM & PREM från idé till verkstad, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland, %20FINAL%20RCC%20SG%20PROM_PREM_2.pdf Anell, A, Häger, Glenngård, A 2012, Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården, Rapport 2012:1, Vårdanalys Boston Consulting Group. Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden - a feasibility study LIF, 2008, rapport 2008:7. Nilsson, E., Generella mått och indikatorer- utvecklingsförslag. Regeringsuppdrag S2013/5650/FS Nordenström, J., 2014 Värdebaserad vård. Är vi så bra vi kan bli? Karolinska Institutet University Press SBU, 2014, Nytta och risker med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. och- risk- med- lakemedel- for- aldre- perorala- antikoagulantia- och- trombocythammare/ SKL, 2013, Skador i vården- skadeöversikt och kostnad, Markörbaserad journalgranskning Socialstyrelsen, 2014, Rapporteringen till nationella kvalitetsregister och hälsodataregistren Jämförelser av täckningsgrader 2014,

118 Bemanning Stafetter i primärvården Inom primärvården så är bemanningen totalt sett bra när det gäller sjuksköterskor och undersköterskor om jämförelsen görs mot budget, förutom några vårdcentraler som har svårt att rekrytera. Läkarbemanning är på det flesta enheter ett stor problem med stora svårigheter att rekrytera där av stafettlösningar som bär en stor kostnad. Kostnaden för stafettläkare inom primärvården har varit ganska konstant på ca miljoner mellan blev det en ökning med ca 12 miljoner till 76 miljoner, för att sedan ytterligare öka med nästan 20 miljoner till 95 miljoner, för att sluta på ca 115 miljoner för (Den totala kostnaden för stafettläkare 2014 blev ca 193 miljoner). En del av kostnadsökningen kan förklaras med att inför 2012 gjordes en ny upphandling av hyrläkare, 2013 kompletterades med ersättning jouravtal. I slutet av talet hade Dalarna en bra allmänläkarbemanning och rankades som nummer 2 av rikets landsting vad gäller antal listade per läkare har man tappat 16 platser i rankning och hade fjärde sämsta plats med listade per heltidsarbetande fast specialistläkare och läkare på längre vikariat som kan ses nedan i figur 24. Figur 24 Antal listade per fast läkare, 2012, källa Läkarförbundet, 2012 I Dalarna behövs ett mycket stort nytillskott av specialister i allmänmedicin för att klara även nuvarande nyckeltal för listade patienter per fast anställd specialist. Vakansläget i Dalarna var i slutet av 2012 det svåraste bland samtliga landsting i Sverige. Vid undersökningen användes ett vakansindex för antal vakanser i relation till antal listade 38

119 där riket sattes till 100. För Dalarnas del blev vakansindex 212 (Källa: Läkarförbundets undersökning av primärvårdens läkarbemanning. Rapport mars 2013). I dagsläget verkar visionen 1 fast läkare på 1500 listade patienter avlägsen. Det har satsats mycket på rekrytering av ST- läkare i allmänmedicin till Dalarna, inte minst vid utlandsrekrytering. Vi kan räkna med att det i snitt tar 7 år från påbörjad specialisttjänstgöring till färdig specialist i allmänmedicin. Under perioden från och 2008 till och med 2014 anställdes i Dalarna 128 ST- läkare i allmänmedicin. I tabellen nedan kan man se att av de 23 som under perioden blev klara med sin specialistutbildning slutade nästan hälften och flyttade från länet. Tabell 2 Antal ST- läkare per år de blev anställd och vad som hänt sedan de började sin anställning Årtal Antal ST in Slutar under ST Byter spec. Slutar efter spec. Kvar som ST Kvar som spec Summa Det är en stor andel som antigen slutar under specialistutbildningen eller byter specialitet, sammantaget 42 av 128. En del av förklaringen till byte av specialistutbildning kan ligga i upplevd kvalitet på utbildningen; en ST- läkare är fortfarande under utbildning vilket innebär ett stort behov av professionell handledning. I Dalarna har vi för få utbildade handledare bland allmänläkarna för den ökade mängd ST- läkare som får block. Varje ST- handledare får ett för stort uppdrag i en pressad vardag där produktionen av sjukvård (inte handledning) är ett ständigt krav från patienter och personal. Det leder till frustration hos ST- läkarna och i värsta fall godkänns inte deras placering under utbildningstiden på respektive vårdcentral. I det läget är det många ST- läkare som byter specialitet då de antar att vardagen som färdig allmänläkare blir för tuff arbetsmiljömässigt. En del fullföljer troligen utbildningen till allmänläkare med sikte på en tjänst i storstadsregionerna eller ett landsting där de har släkt eller där partnern får jobb. Utifrån ovanstående ser vi att av de som började så byter ca 50 % antingen specialitet eller flyttar, och av de som blev klara stannade ca 50 % kvar hos oss som specialist. Det innebär att vi behöver rekrytera i snitt 4 st- läkare för att kunna räkna med att få behålla en som färdig specialist (0,5*0,5=0.25). Givet hur vi har rekryterat under så borde vi kunna räkna med att under de kommande 3 åren få ett inflöde av ca 9 färdiga specialister tack vare vår st- utbildning. Det här baserar sig på ett väldigt fåtal år och för tillförlitliga siffror behövs en längre tidsserie. Fram till 2020 blir nytillskottet av färdigutbildade allmänläkare troligen som föregående 7- årsperiod om anställningen av antal ST- läkare är densamma och avgångar likaså. Att 39

120 anställa betydligt flera ST- läkare i allmänmedicinska block är svårt om vi saknar tillräcklig med handledarkompetens. Det kommer att ta lång tid att rekrytera tillräckligt många färdiga allmänläkare för att fylla alla vakanser och vi får räkna med att även fortsättningsvis använda hyrläkare. Kanske kan inhyrda läkares insatser riktas till särskilda arbetsuppgifter, t.ex. att arbeta i huvudsak med akuta patienter. Det kan frigöra tid för ordinarie läkare som då kan arbeta mer med kroniskt sjuka och multisjuka som har ett större behov av läkarkontinuitet för att säkra en bra medicinsk kvalitet. Pensionsavgångar När det gäller kommande pensionsavgångar i riket så kommer fram till undersköterskor, sjuksköterskor och läkare att gå i pension. Pensionsavgångar enligt tabell 3, för oss fram till 2023, för att se specifikt per division se kuben i BILD (vårt beslutsstödssystem) för pensionsavgångar. Tabell 3 Pensionsavgångar i vår verksamhet Personalgrupp Antal Andel i % Administration och ledning % Läkare % Läkarsekreterare % Rehab/Förebyggande % Sjukhustekniker/Lab personal % Sjuksköterskor m.fl % Undersköterskor m.fl % Kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen som bedrivits inom hälso- och sjukvården fram till nu har framförallt inriktats på nationell rekrytering av AT- läkare och internationellt på ST- läkare, samt färdiga specialister (särskilt allmänläkare till Primärvården). AT- rekrytering bedrivs runt om i landet på de utbildningsorter som utbildar läkare. (Enligt gällande överenskommelse med lärosätena, övriga landsting och SKL). Sedan drygt ett år tillbaka har en kompetensförsörjningsgrupp inom hälso- och sjukvård HR- funktion fokuserat på andra grupper än läkare framförallt sjuksköterskor. Det handlar om uppsökande verksamhet på högskolor, inbjudan till Mingelkvällar, deltagande på olika event. HR- enheten samarbetar med bland annat Region Dalarna, Samarkand, Rekryteringslots och EURES i såväl nationell som internationell rekrytering, där bland annat insatser riktade mot Tyskland och Nederländerna visat sig vara framgångsrika. Vi har sedan flera år tillbaka språkutbildning i egen regi. Sjukfrånvaro En hög nivå av sjukskrivningar kan dels vara en indikation på en för tuff arbetsmiljö och det kan också bidra till en ökad personalomsättning vilket riskerar att påverka både ekonomi och kvalitet. När det gäller sjukskrivningstrenden i hälso- och sjukvården så 40

121 har den totala sjukskrivningen ökat (enligt tabell 4 per kategori och tabell 5 per division, källa Bild) medan korttidssjukfrånvaron har minskat på alla kategorier förutom för tekniker, undersköterskor och utbildning/kultur. Totalt i riket enligt SKL så ligger sjuktalet på 5,2 % för 2013, vi ligger på 5,8 % vilket innebär att vi låg 0,6 % över riket Tabell 4 Sjukfrånvaro per yrkeskategori Januari - december Etikett Persgrp - Totalt Korttidssjuk- Totalt Yrkeskategori % frånvaro (Dag 1-14) % Administration/ 3,8 % 1,4 % 3,5 % 1,6 % Ledning Läkare 2,8 % 0,9 % 2,9 % 0,9 % Läkarsekreterare 7,1 % 2,4 % 7,6 % 2,6 % Rehab/Förebyggande 7,2 % 2,2 % 6,0 % 2,3 % Service 11,3 % 1,9 % 17,2 % 2,2 % Sjukhustekniker/ 4,1 % 1,7 % 3,6 % 1,9 % Labpersonal Sjuksköterskor m.fl 6,4 % 2,0 % 5,8 % 2,1 % Teknik 2,9 % 2,3 % 1,5 % 1,5 % Undersköterskor m.fl 8,1 % 2,9 % 7,7 % 2,8 % Utbildning/kultur 5,3 % 2,4 % 5,6 % 2,3 % Totalt 6,2 % 2,1 % 5,8 % 2,1 % Tabell 5 Sjukfrånvaro per division Korttidssjuk- frånvaro (Dag 1-14) 41

122 Landstingets befolkning Befolkningssammansättningen har en inverkan på både behovet samt effekten av hälso- och sjukvård. En äldre befolkning innebär en dyrare hälso- och sjukvård och även risk för sämre absoluta resultat. När det gäller kliniska utfallsmått så brukar man därför sträva efter att, när det är möjligt, case- mix- justera 12 dem. Det innebär att man tar hänsyn till patienternas karaktäristika när man jämför utfall. Metoden för hur dessa justeringar går till varierar mellan olika mått och är olika sofistikerade men syftar alla till att möjliggöra rättvisare jämförelser. När det gäller ekonomiska resultat så finns det primärt två saker att ta i beaktande. Det ena är att om man jämför kostnader så bör man vara medveten om hur befolkningssammansättningen påverkar kostnaderna. Det andra är att om man jämför ekonomiska resultat (Intäkter- kostnader) på landstingsnivå så bör man vara medveten om att vi i Sverige har ett utjämningssystem som är utformat för att ta hänsyn till att kostnaderna i hälso- och sjukvården varierar i riket. Den exakta algoritmen har förändrats över tid men syftet har varit detsamma, att möjliggöra en jämlik hälso- och sjukvård. Det nuvarande systemet tar ur ett befolkningsperspektiv hänsyn till ålder, kön, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boendetyp. Utöver det finns det andra delar i utjämningssystemet, exempelvis för glesbygd och befolkningsförändringar. Den intresserade läsare hittar mer i statskontorets skrift Det kommunala utjämningssystemet en beskrivning av systemet (2014). Då befolkningens sammansättning har en inverkan på såväl mätt kvalitet, kostnad som intäkter så är det nyttigt att ha en grundläggande förståelse för hur den ser ut i landstinget. Ålder År 2013 hade landstinget en medelålder på 43,6 år något över medianen bland landstingen som var 42,3 år. Bland jämförelselandstingen så hade Värmland en högre medelålder medan övriga landsting hade en lägre. Utbildning Dalarna har en lägre utbildningsnivå för ålder än för medianlandstinget, andelen med kort utbildning (grundskola) är exempelvis 14,08 % jämfört medianen som är 13,26 % bland landstingen. Generellt ser man att utbildningsnivå påverkar hälsa genom bland annat hälsosamt beteende och prevention (se exempelvis OECD, 2006 för en översikt på ämnet). Dalarna hade en högre andel lågutbildade än Östergötland, Värmland och Västmanland men en lägre andel än Jönköping och Sörmland Utrikes födda Vi har en relativt låg andel vuxna (20-64) som är utrikes födda i förhållande till andra landsting, endast 11,12 % mot 14,48 % medianlandstinget. I studier har man funnit att 12 En kort introduktion finns på socialstyrelsens hemsida till- kvalitetsregister/case- mix 42

123 utrikes födda i genomsnitt har sämre hälsa i Sverige (Socialstyrelsen, 2009). I förhållande till våra fem jämförelselandsting så har vi lägst andel utrikes födda. Arbetslöshet Landstinget har en låg arbetslöshet och andel hushåll som erhållit ekonomiskt bistånd som erhållit det minst månader under det gångna året var under medianen. Arbetslösheten 2013 var för Dalarna 6,75 % och medianen i riket var 8,02 % medan andelen hus håll med bistånd var 29,4 % medianen var 29,56 %. Arbetslöshet påverkar hälsan negativt med ökad risk för bland annat förtida död såväl som ökad psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2012). Bland jämförelselandstingen var det endast Jönköping som hade en lägre arbetslöshet. Det ska dock noteras, som kan ses i figur 25 nedan att landstinget har kraftigt förändrat sin ranking över de senaste åren och det är främst från 2007 och framåt som landstinget har, förhållande till andra landsting, en låg arbetslöshet. Figur 25 Antal öppet arbetslösa och personer i program med aktivitetsstöd i åldern år dividerat med antal invånare år. Avser statistik från mars månad år T. Källa: Arbetsförmedlingen och SCB. Sammanfattning Kort kan vi se att vi har en befolkning som är relativt gammal och med låg utbildningsnivå vilket ökar bördan på hälso- och sjukvården samtidigt har vi en låg arbetslöshet och få utrikes födda vilket minskar bördan. Folkhälsoutvecklingen Vårdens påverkan på folkhälsan är begränsad och endast en av flera andra bestämningsfaktorer för hälsa (se bilaga1). Omvänt innebär dock folkhälsoutvecklingen en kraftfull påverkansfaktor på hälso- och sjukvården inför vilken vårdens aktörer behöver anpassa sina insatser. Det är befolkningens hälsoutveckling som ligger till 43

124 grund för den efterfrågan på hälso- och sjukvård som vårdens aktörer har att hantera. Folkhälsofrågorna inklusive fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer är därför av största intresse, även för vårdens aktörer. Befolkningens hälsoutveckling och ohälsans mönster ställer idag nya krav på vårdens kompetens, inte minst i metoder för att stödja patientens tilltro till sin egen förmåga. Vi ser en hög andel av självupplevd psykisk ohälsa i befolkningen samt allt fler äldre med kronisk sjukdom. Hälso- och sjukvården får i allt högre grad hantera patienter med sammansatta och komplexa vårdbehov. Analys av hälsoläget i Dalarna Hälsa på lika villkor 2014 Nedan ges en beskrivning av ett urval hälsoindikatorer från den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor Enkäten har genomförts årligen sedan 2004 och syftar till att kartlägga hälsoläget i befolkningen samt följa förändringar i hälsa över tid. Då signifikans anges avser detta konfidensintervall som beräknats med 95 % säkerhetsnivå. Självskattad hälsa Andelen med god självskattad hälsa ( bra eller mycket bra allmänt hälsotillstånd) är signifikant lägre i Dalarna (män 71 %, kvinnor 68 %) jämfört med riket (män 76 %, kvinnor 71 %). I Dalarna är också kvinnors självskattade hälsa signifikant lägre jämfört med män. En försämring av den självskattade hälsan ses också i grupper med lägre utbildningsnivå där personer som enbart har en förgymnasial utbildning anger en signifikant sämre självskattad hälsa (män 65 %, kvinnor 57 %) jämfört med personer som har en eftergymnasial utbildning (män och kvinnor 78 %). Nedsatt psykiskt välbefinnande Dalarna skiljer sig inte signifikant från riket avseende andel personer med ett nedsatt psykiskt välbefinnande. Riskbruk av alkohol Män i Dalarna anger ett signifikant högre riskbruk av alkohol jämfört med kvinnor (män 19 %, kvinnor 9 %), och andelen riskbrukande kvinnor i Dalarna är också signifikant lägre jämfört med kvinnor i riket (13 %). Vid en jämförelse av män i Dalarna och i riket ses ingen skillnad. Röker dagligen Dalarna ligger i nivå med riket avseende andelen som röker dagligen. Kvinnor röker signifikant mer än män (män 9 %, kvinnor 11 %) och detta kan till viss del förklaras av att män i högre grad snusar. Fetma Dalarna har en signifikant högre andel personer med fetma (män 17 %, kvinnor 16 %) jämfört med riket (män 14 %, kvinnor 13 %). Någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor i Dalarna framgår inte. Smärta och värk Kvinnor i Dalarna har en signifikant högre andel (18 %) som uppger smärta och värk i rörelseorganen (nacke, rygg, händer, knän m.m.) jämfört med kvinnor i riket (16 %). Det 44

125 framgår också en signifikant skillnad mellan män och kvinnor i Dalarna (män: 12 %), där kvinnor upplever smärta och värk i högre grad. Referenser OECD, 2006, "Measuring the effect of education on health and civic engagement: Proceedings of the Copenhagen symposium Socialstyrelsen, 2009, Folkhälsorapport 2009 Socialstyrelsen, 2012, Folkhälsan i Sverige Årsrapport 2012 Statskontoret, 2014, Det kommunala utjämningssystemet en beskrivning av systemet 45

126 Tillgänglighet Vi har som patienter lagstadgad rätt att få vård inom en viss tid när det har beslutats att vård ska ges. Tidsgränserna som är satta är dagar. Vilket innebär att man ska få kontakt med primärvården samma dag (0), läkarbesök inom primärvården inom 7 dagar (7), besök i den specialiserade sjukvården inom 90 dagar (90) och en eventuell behandling eller åtgärd inom 90 dagar efter beslut (90). Som kan ses i figur så har vi problem med tillgängligheten i landstinget. Speciellt illa är det när det gäller tillgängligheten i primärvården till läkarbesök där vi varit sämsta landsting varje år sedan 2009 och tillgängligheten faktiskt minskat sedan För de andra områdena har tillgängligheten ökat över tid även om vi fortfarande tillhör de med sämre tillgänglighet. Vi har trots allt förbättras oss från den sista plats vi hade för både områden 2010 till att vara femte (besök) respektive sjunde sämsta (operation/åtgärd) Figur 26 Tillgänglighet besök primärvård 46

127 Figur 27 Tillgänglighet besök, specialiserad vård Figur 28 Tillgänglighet, operation 47

128 Något som är relevant att fråga sig när det gäller tillgänglighet är om ett problem består av att produktiviteten är för låg eller att inflödet av patienter är för stort. Ett enkelt sätt att se det är att som i figur 29 visa läkarbesök och väntetider samtidigt. Figur 29 Tillgänglighet och produktion Som kan ses finns det ett tydligt samband mellan produktionen och tillgängligheten hos oss. En linjär regression ger samma resultat och visar att variationen i tillgänglighet förklaras till ca 50 % av antalet besök som utförs. Tyvärr har tillgänglighet i den specialiserade vården mäts under för kort tid för att man ska kunna göra samma övning för dem. En farhåga som finns är att hög tillgänglighet kan driva kostnader. Vi kan på samma sätt som ovan se om det är så att landsting med bättre tillgänglighet har högre kostnader. Noter dock att vi inte här har strukturjusterade kostnader. Figur 30 ger ändå en tydlig indikation på att det inte finns något som tyder på att de landsting som har bättre tillgänglighet i primärvården har en högre kostnadsnivå. Motsvarande övning för tillgängligheten i specialiserad vård ger samma resultat. Det här betyder inte att det i enskilda fall kan vara resursbrist som bidrar till låg tillgänglighet utan enbart att det inte finns några generella samband på systemnivå i Sverige. 48

129 Figur 30 Kostnad per invånare och tillgänglighet, primärvård Något som också är intressant att titta på är om exempelvis kvaliteten på den ortopediska vården påverkas av tillgänglighet. Här har vi använt de indikatorer som finns i öppna jämförelser för ortopediområdet och skapat ett index för tillgänglighet (besök inom 90 dagar, samt operation knäprotes inom 90 dagar och operation höftprotes inom 90 dagar) samt ett index för kvalitet som inkluderar de övriga indikatorerna. Som kan ses nedan i figur 31 finner vi inte då något samband mellan kvalitet och tillgänglighet, det finns landsting med god kvalitet och god tillgänglighet och dålig kvalitet och god tillgänglighet. Den här enkla övningen skall absolut inte tas som inteckning för att det aldrig finns risk för kvalitetsbrister om man fokuserar för mycket på tillgängligheten. Den visar endast att det inte automatiskt behöver finnas ett motsatsförhållande mellan god kvalitet och god tillgänglighet. 49

130 Figur 31 Kvalitet och tillgänglighet, ortopedi,

131 Struktur: Det finns ett antal olika sätt att titta på hur ett landstings hälso- och sjukvård är strukturerad. Vi kommer nedan att titta på några av dessa. Notera att vi med utförare i nedanstående text hänvisar till en organisatorisk enhet och inte en enskild läkare. Utifrån kostnadsmassa: Ett sätt att titta på hur landstingets struktur är att titta hur stor andel av de totala kostnaderna som går till respektive område. Som kan ses i figur 32 nedan står primärvården för en något större andel av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård än för genomsnittet i de landsting (0,4 procentenheter) som inte har något regionsjukhus, den somatiska vården står för en mindre andel av den totala kostnadsmassan (1,4 procentenheter). Samtidigt står övrig hälso- och sjukvård för en större andel av de totala kostnaderna (här är de största posterna ambulans och hjälpmedel). Dock har primärvårdens andel av totala kostnader sjunkit de senaste åren i Dalarna och det dessutom i en takt som är snabbare än övriga riket vilket innebär att kostnadsandelen år 2013 var under genomsnittet. Samtidigt har kostnadsandelen för den specialiserade somatiska vården ökat snabbare än i övriga riket även om kostnadsandelen fortfarande är mindre än i övriga riket. Notera här att vi pratar om kostnadsandelar, som vi sett tidigare är de totala kostnaderna för både primärvård och specialiserad sjukvård högre i Dalarna än i övriga riket. Figur 32 Andel av totala kostnaderna för respektive område, källa: SCB 51

132 Utifrån fysiska utbudspunkter: Ett annat sätt att titta på struktur är att titta hur många sjukhus som finns i landstinget i förhållande till befolkningen. Här har det använts siffror som är baserade på hur landstingen väljer att redovisa. På landstinget Dalarnas hemsida står exempelvis att läsa att vi har sex sjukhus ( - och- sjukvard/hitta- ratt- i- varden/sjukhus/) Vi har således inte själv gjort någon värdering utifrån vad som ska få kallas sjukhus eller ej. När det gäller de stycken som rör utförda operationer så är siffrorna baserade på siffror från kvalitetsregister eller hälsodataregister utifrån att dessa operationer utförs. I figur 33 kan vi tydligt se att landstinget har många sjukhus i förhållande till vår befolkning. Figur 33 Antal invånare per sjukhus Här är det dock intressant att se om de landsting som antalet sjukhus i förhållande till befolkningen samvarierar med kostnaderna för specialiserad sjukvård. Statistiskt finns det ingen signifikant korrelation mellan de två (p- värde, 0,89) vilket också ses tydligt i figur 34 nedan. Resultaten är inte förvånande, Linna och Häkkinen (2006) ser exempelvis i en jämförelse mellan Norge och Finland att större sjukhus generellt har en lägre 52

133 kostnadseffektivitet och Vitikainen et al (2009) hittar liknande resultat i en studie som inkluderade samtliga finska sjukhus där resultat också casemix- justerades baserat på vårdtyngd vid de olika sjukhusen. Även Linna et al (2010) hittar stödjande resultat i en studie med svenska, danska, finska och norska sjukhus. Alla ovanstående studier använder dock data envelopment analysis (DEA), en dansk studie som använder stochastic frontier analysis (SFA) hittar vissa stordriftsfördelar upp till ca 250 bäddar (Kristensen et al, 2012). Figur 34 Samband mellan kostnad och antal sjukhus per invånare Primärvård När det gäller primärvård är bilden densamma, med relativt stora enheter vilket kan ses i figuren nedan. Bilden blir densamma om man tittar på andelen vårdcentraler med färre än 4000 listade (där 4000 listade motsvarar den 20 percentilen utifrån antal listade) 53

134 Figur 35 Genomsnittlig storlek på vårdcentraler Utifrån antalet utförare som utför respektive ingrepp/behandling: Förhållandet mellan antalet utförda ingrepp/behandlingar per operatör/behandlare diskuteras nu intensivt. Måns Rosén, utredare av den högspecialiserade vården, menar att en rimlig utgångspunkt är att varje sjukhus bör utföra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg åtminstone 30 ingrepp för att kunna upprätthålla hög kvalitet. Antalet operationer av ett visst slag framställs som starkt relaterat till utfallet. Tröskelvärdet för skillnader i kvalitet och resultat för vissa typer av operationer kan påverkas av att operationer av likartat slag ökar den faktiska erfarenheten på kliniken 13. Enheter med större volym visar bättre resultat för vissa ingrepp medan det för andra typer av ingrepp inte finns något samband. Definitionen för hög respektive låg volym varierar i många av de studier som utförts och det kan vara svårt att dra slutsatser om tröskelvärden Volym och resultat. En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område. Januari Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU- rapport nr SBU:s upplysningstjänst. Samband mellan sjukhus/kirurgvolym och kvalitet. Stockholm: SBU;

135 Figur 36 Antal operationer per sjukhus, Det kan också vara intressant att se hur fördelningen ser ut när det gäller olika medicinska behandlingar och kirurgiska ingrepp utifrån utförare. Utförare i texten nedan används för en organisatorisk enhet där ingreppet eller behandlingen utförs, exempelvis en privat klinik eller ett sjukhus. Här vet vi från forskningen att volym och kvalitet samvarierar för många (se exempelvis SBU, 2014). För att få en uppfattning använder vi oss av Öppna jämförelser från SKL från 2014 på sjukhusnivå. Där noteras inte bara värdet för indikatorn utan också antalet observationer som den grundar sig på. Det innebär att så länge inte täckningsgraden för det kvalitetsregister från vilket som indikatorn är hämtad är väldigt låg så bör det ge en relativt god uppfattning om volymen av de olika ingreppen (notera att det kan ibland finnas fler utförare än sjukhus om det finns privata kliniker som inte klassificeras som sjukhus som utför ingreppen). Här kan vi inte överblicka samtliga områden utan på sjukhusnivå. För landstinget Dalarna är kirurgi och ortopedi generellt ordnat på ett sådant sätt att de genomsnittliga volymerna för utförarna är relativt stora i ett nationellt perspektiv. Orsaken till det är att det bara utförs på två platser i landstinget. När det gäller den icke- opererande somatiska vården är koncentrationen lägre och vi har ofta fyra sjukhus som utför behandlingen. I figur visas koncentrationen av höftprotesoperationer och behandlingen av patienter med typ 1 diabetes. 55

136 Figur 37 Antal sjukhus som utför höftprotesoperationer per landsting, 2013, Källa: SKL Figur 38 Genomsnittligt antal höftprotesoperationer per sjukhus i de olika landstingen, 2013, Källa: SKL 56

137 Figur 39 Antal höftprotesoperationer per sjukhus i Dalarna samt jämförelselandsting, 2013, Källa: SKL 57

138 Figur 40 Antal sjukhus som behandlar patienter med typ 1 diabetes i respektive landsting, 2013, Källa: SKL 58

139 Figur 41 Genomsnittligt antal behandlade patienter med typ 1 diabetes per sjukhus i respektive landsting, 2013, Källa: SKL 59

140 Figur 42 Antal behandlade patienter med typ 1 diabetes per sjukhus i Dalarna och jämförelselandsting, 2013, Källa: SKL Referenser Miika Linna, Unto Häkkinen, Jon Magnussen, Comparing hospital cost efficiency between Norway and Finland, Health Policy, Volume 77, Issue 3, August 2006, Pages , ISSN Kirsi Vitikainen, Andrew Street, Miika Linna, Estimation of hospital efficiency Do different definitions and casemix measures for hospital output affect the results?, Health Policy, Volume 89, Issue 2, February 2009, Pages , ISSN Linna, M., Häkkinen, U., Peltola, M., Magnussen, J., Anthun, K. S., Kittelsen, S.,... & Rehnberg, C. (2010). Measuring cost efficiency in the Nordic Hospitals a cross- sectional comparison of public hospitals in Health care management science, 13(4), Rosen, M, Lawrence, M och Nilsson M (2015), Stor volym är nödvändigt för hög kvalitet i vården, Läkartidningen. 2015;112:DDYI Troels Kristensen, Kim Rose Olsen, Jannie Kilsmark, Jørgen T. Lauridsen, Kjeld Møller Pedersen, Economies of scale and scope in the Danish hospital sector prior to radical restructuring plans, Health Policy, Volume 106, Issue 2, July 2012, Pages , ISSN 60

141 Kapacitet Dimensioneringen av vårdplatser har inverkan på kostnaderna och möjligheterna att ge viss typ av vård. Många vårdplatser innebär ofta högre kostnader. Däremot så kan det vara värt att påpeka att det inte är användandet per se av en vårdplats som är dyrt utan dimensioneringen av antalet vårdplatser. Om det finns personal på plats för att ta vårda patienterna så är skillnaden väldigt liten mellan om det ligger en patient i sängen eller inte, oanvända platser kostar inte mindre. Däremot kan en låg beläggningsgrad över tid möjliggöra att man minskar antalet disponibla vårdplatser och på så sätt minskar kostnaderna. Om man tittar på utvecklingen av vårdplatser i figur 43 nedan så är det intressant att se att vi i början av perioden hade relativt få vårdplatser i förhållande till andra landsting. Under den kommande perioden hade vi som de andra landstingen en minskning av antalet vårdplatser. Dock har den minskningen varit betydligt kraftigare för de flesta andra landsting och vi var 2013 ett av de landstingen med flest vårdplatser per capita. Figur 43 Disponibla vårdplatser per 1000/invånare I figur 44- figur 48 nedan visas utvecklingen för respektive, geriatriska vårdplatser, vårdplatser för specialiserad psykiatrisk vård, specialiserad somatisk vård, kirurgisk korttidsvård och medicinsk korttidsvård. Som kan ses är utveckling för de flest liknande 61

142 den som kan ses för hela den specialiserade vården men där utvecklingen är tydligast för den specialiserade somatiska vården (figur 45 nedan) Figur 44 Geriatriska vårdplatser per 1000 invånare 62

143 Figur 45 Vårdplatser specialiserad psykiatrisk vård per 1000 invånare Figur 46 Vårdplatser specialiserad somatisk vård per 1000 invånare 63

144 Figur 47 Vårdplatser kirurgisk korttidsvård per 1000 invånare Figur 48 Vårdplatser medicinsk korttidsvård per 1000 invånare 64

145 Ett område som är intressant att titta på samtidig som vårdplatsantalet är dagsjukvårdens förändring, figur 49 nedan. I början av perioden hade vi relativt mycket dagsjukvård i förhållande till andra landsting och medan vår nivå ligger still så ökar den kraftigt i de flesta andra landsting (här är det uppenbart att det 2013 föreligger en rapporteringsmiss för oss). Så i slutet av perioden har vi en nivå som är lägre än de andra. Utifrån ovanstående verkar det som om andra landsting har förändrats på ett sätt som vi inte gjort med en övergång från sluten till öppenvård. Föga förvånande kan man också se att kostnaderna för den slutna somatiska vården ligger högt i förhållande till andra landsting och den har ökat snabbare än för oss än för många andra, figur 49. År 2002 hade 12 högst kostnader och 2013 hade vi 20 högst kostnader för den slutna somatiska vården per capita. Figur 49 Dagsjukvårdsbesök per 1000 invånare 65

146 Figur 50 Nettokostnad specialiserad somatisk slutenvård per capita Ett ytterligare mått som är intressant att titta på är antalet vårdtillfällen per invånare för någon av följande diagnoser: Anemi, Astma, Diabetes, Hjärtsvikt, Högt blodtryck, KOL, Kärlkramp, Blödande magsår, Diarré, Epileptiska anfall, Inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga bäckenorganen, Njurbäckeninflammation, Öron- näs- halsinfektion. Värdet är åldersjusterat så hänsyn är tagen till hur befolkningsstrukturen ser ut. Det här har olyckligtvis kallats undvikbar slutenvård på svenska, olyckligt därför att alla dessa vårdtillfällen inte är undvikbara. Som kan ses i figur 51 så ligger antalet relativt lågt i förhållande till andra landsting i början av perioden men medan det sjunker för övriga landsting så ligger det relativt konstant för oss vilket innebär att vi i slutet av perioden är ett av de landsting med högst antal vårdtillfällen. 66

147 Figur 51 Antal USV per invånare 67

148 Strategi- och måluppföljning Vissa landsting har lyckats både upprätthålla en god vård samtidigt som de haft en låg kostnadsnivå. Landstingens arbete med uppföljning av mål och strategier är en av de faktorer som kan möjliggöra god kvalitet och god ekonomi. För det här arbetet har vi att titta på fyra landstings arbete med målformulering och uppföljning: Sörmland, Jönköping, Östergötland och Värmland. Även om fokus legat på uppföljning så har också arbetet med mål och strategiformulering berörts. Nedanstående är en sammanfattning av den fullständiga rapport som kan hittas på navet (landstingets intranät). Material och underlag har samlats in genom följande metoder Publika dokument på landstingens/regionernas webbplatser Intervjuer med nyckelpersoner inom delar som rör planering, styrning, uppföljning och BI- system. Publika datakällor med jämförelsestatistik För att hitta fram till rätt personer att intervjua har primära metoden varit att utgå från varje landstings BI- förvaltning 14 och sedan genom frågor gå bakåt i kedjan till kravfångare och beställare. På detta sätt har personer identifierats som centralt jobbar med frågor kring planering och uppföljning. Sedan har två utvärderingsmodeller använts att få ett stöd för en utvärdering av de olika landstingens/regionernas struktur kring planering, styrning och uppföljning. De områden som vi har försökt täcka är Uppdraget och organisationen övergripande på hur landstingen/regionerna ser på sitt uppdrag och har organiserat sig för detta. Styrning hur ledningen ser till att verksamheten aktivt jobbar för att uppnå sina mål och att effekt nås av olika beslut Planering hur man planerar sin framtida verksamhet Uppföljning hur man följer upp utförd verksamhet BI- system vilket stöd som finns från IT- håll vad gäller både planering, uppföljning och styrning Analys För att på ett koncist sätt försöka sammanfatta våra resultat vad gäller verksamhetsstyrningen med planering och uppföljning inom landstingen har vi använt oss av en modell från The Balanced Scorecard Institute som heter Strategic Management Maturity Model (SMMM). Detta för att ge oss en översiktlig bild över mognaden hos respektive landsting vad gäller de strategiska tänket. Detta ger oss en bild av faktorer som har en indirekt påverkan på BI- systemet. 14 För att stödja och underlätta uppföljning finns det olika IT- verktyg. Vi samlar ihop dessa under begreppet Business Intelligence- system. 68

149 Sedan har vi gått ner kring IT- sidan och tittat på hur man jobba kring beslutstöd och faktorer som har en mer direkt påverkan på BI- systemet. I detta arbete har vi utgått från BI Maturity Model (BIMM) från The Data Warehouse Institute (TDWI). Strategisk mognadutvärdering När uppgifterna från intervjuerna placerats in i mognadsmodellen SMMM får Jönköpings och Östergötlands län en högre mognadsgrad än Värmland och Dalarna (för Sörmland har intervju gjorts men ännu inte hunnits utvärderas enligt modellen). Skillnaderna finns över alla dimensionerna som vi försökt skatta, sammanfattningsvis kan man säga att de som hamnat på högre poäng har en större tydlighet i hur man arbetar med sin styrning. Både Östergötland och Jönköping har i någon form centralt placerade funktioner som aktivt arbetar med att utveckla organisationens planering, motsvarande funktioner finns även i övriga landsting men deras roll i processer som rör styrning är inte lika aktiv. Utslagsgivande är också att de båda bättre skattade landstingen verkar ha en mer genomarbetad struktur för hur uppföljning ska ske. Nyckeltalsansvariga på kliniker och tydliga processer för hur nyckeltal för strategisk styrning ska utvecklas skiljer också ut dessa båda landstingen från övriga. Liknande arbete finns hos de andra landstingen men processerna inte är lika väl etablerade hos de övriga. Mognadsutvärdering kring BI (BIMM) Skattningen av beslutsstödet har gjorts med en annan mognadsmodell, BI Maturity Model från TDWI. Utifrån intervjuer och egen kunskap har gjorts en bedömning av Dalarna, Värmland, Jönköping och Sörmland. Skillnaderna mellan landstingen är inte speciellt stora. Även om olika lösningar är valda för både teknik och upplägg av styrningen så skiljer sig landstinget inte åt i någon större utsträckning i skattningspoäng. Jönköping bedöms ha ett något mer moget beslutssystem än övriga och Dalarna får en profil mycket lik Värmland med högre betyg i organisatoriska och tekniska delar men med båda verkar ha ganska låg mognadsnivå i dimensioner som rör genomslag i organisation och hur systemet används. Slutsatser Med förbehåll för att de som genomfört arbetet med mognadsmodellerna har god insikt i Dalarna vilket kan färga bedömningarna samt att bedömningarna har sina luckor kan man säga att skillnaderna mellan beslutsstöden är mindre än skillnaderna mellan de strategiska processerna. De båda landstingen som utmärker sig positivt (Jönköping och Östergötland) har en större tydlighet och tydligare koppling mellan strategier och den styrning och uppföljning informationen i beslutsstödet används till. Dalarna har (liksom Värmland) låga skattningar i beslutsstödets genomslag, båda har också lägre poäng i mognad vad gäller de strategiska delar som ligger till grund för vad man ska följa upp. Kanske kan man uttrycka det som att det är svårt att få genomslag i organisationen av beslutsstödet om det brister i tydlighet i vad som ska följas upp, hur det ska följas upp, vem som ska följa upp det och när det ska följas upp. Nästa steg Nedan listas faktorer som vi bedömer är viktiga för ett landstings förmåga att styra och följa upp sin verksamhet. Tydlig styrmodell: Tydliggöra styrmodellen och kommunicera den tydligt till medarbetarna och se till att styrmodellen också efterlevs. Goda exempel kan hittas både hos Östergötland och Jönköping. 69

150 Strukturerat planeringsarbete: Införa ett mer strukturerat planeringsarbete med verksamhetsplaner som granskas och godkänns av en central stödfunktion. Stödfunktionen ska fokusera på att aktivt utbilda de enskilda verksamheterna att blir bättre på planering genom återkoppling på verksamhetsplanerna. Östergötland är ett bra exempel här med sin ledningsstab. Sätt mål på politisk nivå: Konkretisera målen och måtten genom att lyfta dessa till politisk nivå. Detta ger en tydlig koppling mellan vad man vill att tjänstemannaorganisationen ska uppnå och den ekonomiska ram som man behöver hålla sig till. Genom detta tydliggörs rollfördelningen och samarbete förenklas mellan politiker och tjänstemän. Påverkansanalyser: Arbeta med påverkansanalyser för att se att det är rätt mått som används. Detta är en metod som Jönköping använder sig av. Centralisera mål- och måttresurser: Fokusera arbetet kring mål- och mått genom att centralisera de resurser som jobbar med detta. Ett exempel som flera landsting har gjort är att bilda en mål- och måttgrupp. Denna grupp kan då bland annat fungera som en strukturerad beställare av uppföljning mot BI- förvaltningen. Analysgrupp. Ett steg längre än en mål- och måttgrupp är att bilda en analysgrupp som skådar framåt, gör behovsanalyser baserat på demografisk utveckling och annan tillgänglig data, tittar på komplexa samband i vårdflödet för att identifiera brister och även ta fram åtgärdsförslag för att komma tillrätta med dessa brister. Delar av BI- förvaltningen kan kopplas in i en sådan grupp då de sitter på kompetens inom dataanalys. Denna grupp kommer även fungera som en strukturerad beställare av analyser mot BI- förvaltningen och även jobba med egna analyser. Värmland har redogjort om en nystartad analysgrupp och hur den är uppsatt. Utbildning: Utbildning av verksamhetschefer och divisionschefer för att öka förståelse för hur planering, styrning och uppföljning bör ske. Detta är något som finns hos flera landsting i nuläget och beskrivs som en viktig faktor för att nå målen. Bygg engagemang hos medarbetarna: Arbeta för att få ett engagemang från medarbetarna som jobbar ute i verksamheten vad gäller förbättringsarbeten, genom exempelvis LEAN- projekt. Låta HUR går ner i verksamheten och sätta VAD från ledning. Fokus på redovisning av avvikelser: Arbeta med avvikelsehantering vad gäller mål och mått där man fokuserar på det som avviker från tänkta utfall. Ha en tydlig process där divisioner och enheter får redogöra för avvikelser samt presentera aktivitetsplaner för att komma tillrätta med eventuella problem. Försöker man redovisa alla utfall riskerar man att arbetsbelastningen med uppföljning och redovisning blir alltför stort. Bättre då att fokusera på de utfall som avviker från det man hade planerat eller prognosticerat. 70

151 Intäkter Som tidigare diskuterats så handlar hållbarhet om att kostnaderna inte får överstiga intäkterna. Det är således möjligt att landstinget ekonomiska resultat under de senaste åren beror på att intäktssidan varit för liten och inte att utgifterna varit för stora. Som vi tidigare sett i kostnadsavsnittet så har landstingets kostnader varit höga i ett nationellt perspektiv. Det ekonomiska resultatet kan ju dock ha förvärrats av för låga intäkter. Ett område är att titta på kostnadsutjämningsbidraget, det bidrag som ska justera för bland annat demografiska faktorer som påverkar vårdbehovet. Det förändrades under 2013 på ett sådant sätt att vi får större intäkter. Vilket visas i figur 52 nedan. Figur 52 Statsbidrag, kostnadsutjämningen Ett enkelt sett att se om det bidraget har en stor inverkan på landstingens resultat är att visa landstingens resultat och kostnadsutjämningsbidraget i samma graf. Är bidraget bra utformat ska det inte vara en faktor som systematisk påverkar om ett landsting går med överskott eller inte. Som kan ses i figur 53 nedan finns det inget systematiskt samband mellan resultaten och kostnadsutjämningsbidraget. 71

152 Figur 53 Samband mellan resultat och det statliga kostnadsutjämningsbidraget. Vi kan också göra en enkel bivariat korrelationsanalys enbart för landstinget dalarna för att se så att det finns något samband för oss även om det inte finns det på en systemnivå. Analysen ger ett p- värde på 0,481 vilket visar på att inte finns något unikt samband för oss. Vår största inkomstkälla är skatter så om våra intäkter där är låga så kan det kraftigt bidra till underskott i landstingets ekonomi. Under perioden har 9 landsting signifikant lägre skatteintäkter än vi och 1 landsting har högre intäkter (Stockholm). 72

153 Figur 54 Skatteintäkter Vi kan på samma sätt som tidigare visa om det finns något samband mellan de totala intäkterna i form av skatter och stadsbidrag och landstingens resultat. Som kan ses nedan i figur 55 så är det inte så att landsting med högre intäkter i form av skatter och stadsbidrag har bättre resultat. 73

154 Figur 55 Skatteintäkter och resultat Avslutning Nu har du tagit dig till sista sidan och jag hoppas att det väckt frågor och tankar men också kanske svarat på någon fråga. Frågor kan skickas till 74

155 Åtgärder struktur-/förändringsplan hälso- o sjukvård Aktuella tjänstemannabeslut, kan komma att kompletteras kännedom För Org. Beslut Fr.o.m. DIVISION PRIMÄRVÅRD DIVISION PSYKIATRI DIVISION KIRURGI PVjouren i Falun flyttas till Tiskens vårdcentral sep-15 Samtalsmottagning Falun flyttas till vårdcentralerna start 2015 Semesterstänga vårdcentraler 2016 Förbättra rutiner för att ta betalt för intyg, förskrivning av läkemedel 2015 Start av dialog med kommunerna om läkarresusrserna för SÄBO (Särskilda boenden) 2015 och hemsjukvård Se över asylmottagning Södra Dalarnas verksamhet och uppdrag Optimera scheman/flextidsuttag gemensamt för hela pv 2015 Avveckling av filialer i Nås, Söderbärke, Horndal, Lima, Furudal, Fredriksberg och Stora Skedvi. VUP Falun/Södra - Anpassning till personalbudget; Minskning av personal, Hösten 2015 motsvarande 4-5 tjänster, olika yrkesgrupper. VUP Mellersta/Västerbergslagen Samordning av mottagningar i Borlänge, Våren 2016 personal från samtalsbyrån flyttar till psykiatriska mottagningen Gylle. Anpassning av personalresurs mot budget. RPK Säter - Regionalt samarbete; Regionalt samarbete upprättas, med långsiktiga Hösten 2015 samarbetsavtal som bygger på synergieffekt snarar än konkurrens mellan landstingen i regionen VUP gemensam - vårdköp; Kostnaderna för vårdköp ska minimeras. Hösten 2015 Div Psykiatri - Minskning av stafettläkare; målet är att inte ha några stafettläkare Våren 2016 inom divisionen. BUP - Extern handledning; minskad budget för extern handledning, totalt en Hösten 2015 minskning med 30 % av årsbudget. Div Psykiatri - Ekonomisk hushållning Hösten 2015 Ambulans: Ändrade rutiner på samtliga enheter vid sjuktrp-beställning Ambulans: Samordna regiontrpt Falun-Uppsala Ambulans: Rakeltelefoni Ambulans: Ta bort lustgas ur bilarna Ambulans: Uppsägning av hyresavtal Ambulans: Översyn av arbetstider/schema Ambulans: Minskad bemanning Älvdalen Ambulans: Övergripande översyn sjuktransporter Ögon: Billigare läkemedelsval vid glaukom Ögon: Bilateral operation av katarakter BUM: Avskaffar 32 timmarsmått för läkare Gyn: Skärpta indikationer för läkemedelsanvändning Kir M: Reducerad urologisk stafett. Urologi opereras i Dalarna Kir M: Kösatsning inom kirurgin, främst obesitasoperationer Kir FLS: Kirurgmottagningen Ludvika reducerad verksamhet Kir FLS: Slussen, (dag/kväll avdelning där patienter vistas före och efter operation eller annan behandling) flyttas till Dahlska huset, avd 15 ÖNH-mottagningen i Mora sommarstängs ÖNH: Gästkliniker- tand och Manhem schablonkostnad ÖNH: Diskussioner med kommunerna ang dyslexi Reumatologavdelning 12 slås ihop med ÖNH avd Reuma: Förmånligare läkemedelsavtal vid patentutgång

156 Åtgärder struktur-/förändringsplan hälso- o sjukvård Aktuella tjänstemannabeslut, kan komma att kompletteras kännedom För Org. Beslut Fr.o.m. DIVISION MEDICIN DIVISON ÖVRIGT, HÄLSO- O SJUKVÅRDSGE MENSAMT Reuma: Striktare följsamhet till läkemedelsrekommendationer Reuma: Biosimilarer - ersätter dyra originalläkemedel Reuma: Sjukskötersketjänst som inte återbesätts Ortop F: Hemtagningseffekter av proteskirurgi Ortop M: Hemtagningseffekter av proteskirurgi Ortop F: Avd 18 blir 5-dygnsavdelning Rtg: Reducerade öppettider för röntgen i Avesta och Ludvika Rtg: Reducerad lokalyta för röntgen i Ludvika Diverse effektiviseringar, bemanning, läkemedel etc Stängning överbeläggningsplatser (8) i Avesta Minska anslaget för utlands-/konvalescentvård till ca ½ Stänga garderob Falu las Säga upp avtal om Bibliotekstjänst Borlänge sjukhus Diverse effektiviseringar, bemanning. Läkemedel etc Översyn nivå för AT/ST-läkare Översyn av resursgruppen Översyn regler för boende patienthotell i andra landsting Avveckla Nysam-samarbetet

157 PROTOKOLLSUTDRAG Landstingsfullmäktige Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (5) Av landstingsstyrelsen beredda ärenden med förslag till beslut, forts 127 Budget Finansplan (Bilaga sid och 1 särtryck) Diarienummer LD14/01315 Landstingsfullmäktiges beslut 1. Finansplan för åren och budget för 2015 enligt bilaga b)* godkänns. 2. Driftbudgetramar 2015 till styrelser och nämnder fördelas enligt bilaga c)*. 3. Investeringsramar beviljas för år 2015 med 355 mkr för fastighetsinvesteringar och med 241 mkr för övriga investeringar enligt bilaga d)*. 4. Med åberopande av synnerliga skäl justeras det ackumulerade underskottet ned med 679 mkr till 124 mkr. 5. Partistöd 2015 beviljas med totalt kr varav 10 procent utgör grundstöd. 6. Åtgärdsplan för ekonomi i balans inom hälso- och sjukvården ska presenteras till landstingsfullmäktige i juni En förstärkning på 10 miljoner kronor varje år till primärvården åren , totalt 40 miljoner kronor under planperioden. 8. Driftbudgetram 2015 till revisorerna tkr. * Bilagor till Landstingsstyrelsens 101 Sammanfattning av ärendet Finansplanen omfattar ekonomisk plan för åren samt budget för Utdrag exp till 1. Akten 2. CF Ekonomi Eva-Britt Jansson Nordell 3. CF Ekonomi Margareta Sjölund 4. Revisionen, Kjell Johansson Vid protokollet : Taimi Hermansson Bestyrkes i tjänsten Jessica Johansen

158 Landstinget Dalarna Protokollsutdrag Landstingsfullmäktige Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (1) Sida 2 (5) Skatteintäkter har beräknats utifrån en oförändrad skattesats på 11,16. Det budgeterade resultatet är ett överskott på 86 mkr, vilket innebär en ökning av det egna kapitalet med motsvarande belopp. Investeringsramarna är i princip oförändrade jämfört med beslutet i juni. Ett definitivt beslut om ianspråktagande av investeringsutrymmet behöver dock avvakta pågående genomlysning av hälso- och sjukvården. Med åberopande av synnerliga skäl föreslås att det ackumulerade underskottet justeras ned med 679 mkr. Med synnerliga skäl avses de negativa verksamhetsmässiga konsekvenser som bedöms uppstå genom de besparingar som ett återställande ställer krav på, vilket innebär att landstinget inte kan uppfylla hälso- och sjukvårdslagens mål. Resultaten i budget- och planförslaget tillsammans med prognostiserat resultat 2014, 327 mkr, innebär att det justerade ackumulerade underskottet, 124 mkr, återställs under planperioden. Partistödet 2015 föreslås uppgå till kr varav 10 procent utgör grundstöd. Landstingsfullmäktiges presidium föreslår fullmäktige besluta att på driftbudgeten 2015 anvisa tkr som ställs till revisorernas förfogande. Fullmäktige beslutade i juni att uppdra till landstingsstyrelsen att till fullmäktiges sammanträde i november ta fram en åtgärdsplan för ekonomi i balans utifrån finansplan och budget Ett sådant arbete är påbörjat och främst med en omfattande genomlysning av hälso- och sjukvården där målet är att senast i juni 2015 presentera en handlingsplan för politiskt ställningstagande. För övriga förvaltningar ligger de krav på besparingar som beslutades i fullmäktige i juni kvar och för flertalet har handlingsplaner presenterats. Ärendet har debatterats tillsammans med paragraferna vid dagens sammanträde och ärendets behandling ajournerades måndag kl och förhandlingarna återupptogs tisdag 25 november kl Ekonomidirektör Peter Hansson föredrar ärendet. Bilaga 127 A Yrkanden Ingalill Persson (S) yrkar bifall till landstingsstyrelsens förslag.

159 Landstinget Dalarna Protokollsutdrag Landstingsfullmäktige Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (1) Sida 3 (5) Lena Reyier (C), Lena Olsson (V), Mursal Isa (MP), Göran Engström (C), Nils Gossas (MP), Gunnar Barke (S), Suzanne Lazar (S), Kjell Persson (S), Elin Norén (S), Maja Gilbert Westholm (V), Daniel Svedin (MP), Göran Johansson (V), AnnBritt Grünewald (S) och Agneta Ängsås (C) instämmer i Ingalill Perssons yrkande. Clas Jacobsson (M) yrkar bifall till Alliansens (Moderaterna, Folkpartiet och Kristdemokraterna) /Dalarnas Sjukvårdspartis dokument Budget 2015, Plan och investeringsbudget (bilaga till Landstingsstyrelsens 101). Jenny Nordahl (SD) yrkar bifall till Sverigedemokraternas Budget 2015 och Finansplan (bilaga till Landstingsstyrelsens 101). Jenny Nordahl redogör vidare för ändringsförslag i Sverigedemokraternas budget som delats ut till ledamöterna vid dagens sammanträde och finns diariefört på LD14/ Lisbeth Mörk-Amnelius (DSP), Bo Brännström (FP), Birgitta Sacrédeus (KD), Jan Wiklund (M), Ingvar Nille Niilimaa (DSP), Gunilla Franklin (M), Hans Gleimar (M), Christer Carlsson (M), Ulrik Bergman (M), Kjell Gustafsson (M), Björn Hammarskjöld (DSP), Håkan Frank (M), Mikael Rosén (M) och Torsten Larsson (KD) instämmer i Clas Jacobsson yrkande. Birgitta Sacredeus yrkar vidare, med instämmande av Christer Carlsson, Jenny Nordahl, Ingvar Nille Niilimaa, Gunilla Franklin och Bo Brännström, att fullmäktige ska besluta att Landstinget Dalarna tar hjälp av någon utomstående vid genomlysning av verksamheterna och ekonomin. Gunnar Barke yrkar, med instämmande av Lena Reyier, avslag på Birgitta Sacrédeus tilläggsyrkande ovan. Yttranden Svante Parsjö Tegnér, Katarina Gustafsson och Göte Persson yttrar sig i ärendet. Proposition och omröstning Ordförande Bengt Lindström redogör för de yrkanden som framställts och föreslår följande propositionsordning som fullmäktige godkänner: Först ställs proposition på yrkandena avseende Landstingsstyrelsens förslag till beslut (de tre förslagen ställs mot varandra).

160 Landstinget Dalarna Protokollsutdrag Landstingsfullmäktige Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (1) Sida 4 (5) Härefter ställs proposition på Birgitta Sacrédeus med fleras tilläggsyrkande om att fullmäktige ska besluta att Landstinget Dalarna tar hjälp av någon utomstående vid genomlysning av verksamheterna och ekonomin mot Gunnar Barke med fleras avslagsyrkande på detsamma. Avslutningsvis ställs proposition på revisorernas budget. Ordföranden frågar först: Bifaller fullmäktige Landstingsstyrelsens förslag? Bifaller fullmäktige Alliansens (Moderaterna, Folkpartiet och Kristdemokraterna)/Dalarnas Sjukvårdspartis dokument Budget 2015, Plan och investeringsbudget? Bifaller fullmäktige Sverigedemokraternas Budget 2015 och Finansplan inkl utdelat ändringsyrkande? Ordföranden finner att fullmäktige beslutar att bifalla Landstingsstyrelsens förslag. Omröstning begärs. För att få fram ett motförslag till landstingsstyrelsens förslag som är huvudförslag ställer ordföranden kontraproposition på Alliansens (Moderaterna, Folkpartiet och Kristdemokraterna)/Dalarnas Sjukvårdspartis förslag mot Sverigedemokraternas förslag och finner att fullmäktige beslutar a t t Alliansens (Moderaterna, Folkpartiet och Kristdemokraterna)/Dalarnas Sjukvårdspartis förslag ska ställas mot landstingsstyrelsens förslag. Omröstningen verkställs således enligt följande omröstningsproposition: Den som bifaller landstingsstyrelsens förslag röstar ja; Den det ej vill röstar nej; Vinner nej beslutar fullmäktige bifalla Alliansens (Moderaterna, Folkpartiet och Kristdemokraterna)/Dalarnas Sjukvårdspartis förslag. Omröstningen utfaller enligt bifogat protokoll. Bilaga 127 B Fullmäktige beslutar således med 49 ja-röster mot 29 nej-röster (5 ledamöter avstår från att rösta) att bifalla landstingsstyrelsens förslag. Reservation Moderaternas, Folkpartiet liberalernas, Kristdemokraternas och Dalarnas sjukvårdspartis fullmäktigeledamöter reserverar sig mot beslutet till förmån för eget förslag.

161 Landstinget Dalarna Protokollsutdrag Landstingsfullmäktige Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (1) Sida 5 (5) Sverigedemokraternas fullmäktigeledamöter reserverar sig mot beslutet till förmån för eget förslag. Proposition och omröstning, forts Härefter ställer ordföranden proposition om bifall till eller avslag på Birgitta Sacrédeus med fleras tilläggsyrkande om att fullmäktige ska besluta att Landstinget Dalarna tar hjälp av någon utomstående vid genomlysning av verksamheterna och ekonomin och finner att fullmäktige beslutar att avslå yrkandet. Omröstning begärs och verkställs enligt följande omröstningsproposition: Den som vill avslå Birgitta Sacrédeus med fleras tilläggsyrkande röstar ja; Den det ej vill röstar nej; Vinner nej beslutar fullmäktige bifalla Birgitta Sacrédeus med fleras tilläggsyrkande. Omröstningen utfaller enligt bifogat protokoll. Bilaga 127 C Fullmäktige beslutar således med 49 ja-röster mot 34 nej-röster att avslå tilläggsyrkandet. Reservation Kristdemokraternas, Moderaternas, Dalarnas sjukvårdspartis, Folkpartiet liberalernas och Sverigedemokraternas fullmäktigeledamöter reserverar sig mot beslutet. Beslut om revisionen Landstingsfullmäktiges presidium föreslår fullmäktige besluta att på driftbudgeten 2015 anvisa tkr som ställs till revisorernas förfogande. Fullmäktige beslutar att på driftbudgeten anvisa tkr som ställs till revisorernas förfogande.

162 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr LD15/01693 Uppdnr Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Struktur- och förändringsplan 2015: Patientavgifter Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Förändringar av patientavgifter inom hälso-och sjukvården fr.o.m fastställs enligt bilaga b) Sammanfattning Patientavgifterna i Landstinget Dalarnas hälso- och sjukvård har varit oförändrade sedan I bilaga b) föreslås förändrade avgifter. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förändrade patientavgifter Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Patientavgifterna i Landstinget Dalarna har varit oförändrade sedan En generell höjning med 50 kronor på alla avgifter föreslås, enligt bilaga b). Avgiften för besök på komplett akutmottagning/specialiserad vård (Falun och Mora) höjs utöver detta. Genomsnittlig avgift i riket för läkarbesök i primärvård är 163 kronor och i Uppsala-Örebroregionen 160 kronor. Motsvarande hos specialistläkare är 284 kr/267 kr. Avgiftshöjningarna beräknas ge landstinget ca 33 mkr i ökade intäkter. Även avgiften för ambulansvård på plats/transport föreslås höjas med 50 kronor men avgiften bör också ändras till att ingå i högkostnadsskyddet för sjukvård, vilket innebär en kostnad på ca 1 mkr. Avgiften för sluten vård har varit 80 kronor per dygn sedan 90-talet, vilket tidigare reglerades i Hälso- och sjukvårdslagen som en högstanivå. Avgiftstaket är numera höjt och kopplat till prisbasbeloppet och arton landsting/regioner har redan höjt till maxtaket 100 kronor. Landstinget Dalarna föreslås göra motsvarande höjning med en beräknad intäkt på 4 mkr. Internetbaserad vård är en nyhet som framför allt kommer att provas inom KBT-behandling där patienten kan ansluta till en nationell plattform och ett behandlingsprogram på nätet. Behandlingen inleds och avslutas med besök Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Beronius Jens Falun Falun Org.nr: Adm chef jens.beronius@ltdalarna.se

163 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD15/01693 på mottagning, och däremellan deltar man online med telefonstöd från mottagningen. En ny patientavgift om 100 kronor per vecka föreslås. Avgifter för besök/åtgärder enligt gula taxan, d.v.s. utanför den allmänna försäkringen, följer ett eget regelverk och berörs inte av denna höjning. Inte heller ändras hjälpmedelsavgifter, avgift för kopparspiral, sent avbokat och uteblivet besök eller jour- och hembesökstillägg. Patientperspektiv Avgiftsnivåer styr i viss mån befolkningens sökmönster till hälso-och sjukvården. Högkostnadsskyddet, som förblir oförändrat, innebär att man under en period på tolv månader sammanlagt betalar högst kronor i patientavgifter. Barnperspektiv För barn och ungdom ej fyllda 20 år är hälso- och sjukvården avgiftsfri. Juridik Avgiftstaket för sluten vård enligt 26 Hälso- och sjukvårdslagen är numera höjt och kopplat till prisbasbeloppet. Samverkan med fackliga organisationer Patientavgifter är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Patientavgifter övervägs normalt i samband med budgetbeslut i november månad.

164 BILAGA Central förvaltning Datum Sida 1 (1) Dnr LD15/01693 Uppdnr 1089 Struktur- och förändringsplan 2015: Patientavgifter inom hälso- och sjukvården Följande förändringar föreslås från Läkarbesök primärvård 200 kr (idag 150 kr) Läkarbesök specialistvård 350 kr (idag 300 kr) Besök hos annan vårdgivare individuellt 150 kr (idag 100 kr) Besök hos annan vårdgivare grupp 100 kr (idag 50 kr) Röntgen / lab 150 kr (idag 100 kr) Besök komplett akutmott (Falun/Mora) 400 kr (idag 300 kr) vid akutremiss från pv till akut 200 kr (idag 150 kr) Telefonrådgivning som föranleder läkarinsats, ex recept 100 kr (idag 50 kr) Avgift internetbaserad vård, per vecka 100 kr (ny avgift) Ambulansvård på plats/transport (ska ingå i högkostnadsskyddet) 200 kr (idag 150 kr) Barn och ungdom ej fyllda 20 år betalar ingen avgift. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Beronius Jens Falun Falun Org.nr: Adm chef jens.beronius@ltdalarna.se

165 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (4) Administrativ enhet Dnr LD15/01693 Uppdnr Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Struktur- och förändringsplan 2015: Landstingsgemensamt Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige 1. Ekonomi-, personal-, kommunikations- och IT-funktionerna inom landstingets förvaltningar överförs till Central Förvaltning. Förändringarna träder i kraft och skall vara slutförda senast , bilaga b). 2. Uppdrag ges till landstingsstyrelsen, under förutsättning att fullmäktige beslutar enligt punkt 1, att utreda och vid behov besluta om centralisering av ytterligare administrativa funktioner, bilaga b). 3. Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda förutsättningarna för landstingets bidragsgivning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda ersättningen för fackligt arbete, dess omfattning och framtida inriktning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda förutsättningarna för landstingets reglemente och avgifter för sjukresor. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsstyrelsen att utreda nuvarande kostnadsfördelningsmodell för kollektivtrafiken och dess tillämpning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Landstingsstyrelsen föreslås för egen del besluta, under förutsättning att fullmäktige beslutar enligt punkterna 2-6: 7. Uppdrag ges till landstingsdirektören, att utreda och vid behov besluta om centralisering av ytterligare administrativa funktioner, bilaga b). 8. Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för landstingets bidragsgivning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda ersättningen för fackligt arbete, dess omfattning och framtida inriktning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Beronius Jens Falun Falun Org.nr: Adm chef jens.beronius@ltdalarna.se

166 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (4) LD15/ Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för landstingets reglemente och avgifter för sjukresor. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Uppdrag ges till landstingsdirektören att utreda nuvarande kostnadsfördelningsmodell för kollektivtrafiken och dess tillämpning. Uppdraget rapporteras till landstingsstyrelsen november Sammanfattning Landstingsstyrelsen gav , i samband med fastställande av budget 2015, landstingsdirektören i uppdrag att genomföra en genomlysning av all administration i landstinget. Mot bakgrund av det genomförda arbetet med struktur och förändringsplan för hälso- och sjukvården samt genomlysning av administrationen föreslås fokus på: Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets politiska ledning och tjänstemannaledning. Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets samtliga förvaltningar med dess enheter och avdelningar. Dessa ska ha en fortsatt närhet till sina administrativa resurser. Även landstingets bidragsgivning, fackliga kostnader, sjukresekostnader och kollektivtrafikkostnader föreslås ses över. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Centraliserad administration Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsstyrelsen gav , i samband med fastställande av budget 2015, landstingsdirektören i uppdrag att genomföra en genomlysning av all administration i landstinget. Mot bakgrund av det genomförda arbetet med struktur och förändringsplan för hälso- och sjukvården samt genomlysning av administrationen föreslås fokus på: Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets politiska ledning och tjänstemannaledning. Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets samtliga förvaltningar med dess enheter och avdelningar. Dessa ska ha en fortsatt närhet till sina administrativa resurser.

167 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (4) LD15/01693 I första hand har identifierats behov och möjligheter att centralisera de administrativa funktionerna för personal, ekonomi, kommunikation och IT. Landstingsdirektören föreslås få i uppdrag att utreda eventuella ytterligare samordningar och vid behov besluta om sådana förändringar. Landstingets lämnar regelbundet bidrag till olika verksamheter, exempelvis handikapporganisationer, Almi, AER (Assembly of European Regions), kommunernas folkhälsoplanerare, folkrörelseorganisationer och Arkivcentrum. Landstingets kostnader för detta var 2014 nära 30 mkr. Omfattningen och inriktningen av bidragsgivningen behöver utredas. Landstingets ersättning för fackligt arbete regleras i lag om facklig förtroendemans ställning på arbetsplatsen samt kollektivavtal om fackliga förtroendemän (AFF 76/LAFF 76). Ersättningens omfattning och framtida inriktning behöver utredas. Sjukresorna i länet innebär en ökande kostnad. Reglemente och avgifter för sjukresorna behöver därför ses över med hänsyn taget till patientsäkerhet. Landstingets ökade kostnader för kollektivtrafiken i länet behöver motverkas. Landstinget och kommunerna är inte överens om kostnadsfördelningen varför en utredning av detta behövs. Patientperspektiv I förekommande fall behöver utredningarna särskilt beakta patientsäkerheten. Ekonomi och finansiering En förändring av den administrativa organisationen, enligt förslaget, beräknas ge en besparingseffekt på ca 15 miljoner kronor på helårsbasis. I övrigt får de föreslagna utredningarna beskriva ekonomiska effekter. Miljö Utredningarna som berör sjukresor och kollektivtrafik kommer att beakta miljöpåverkan. Likabehandling, barnperspektiv och juridik Dessa perspektiv kommer att beaktas i förekommande fall. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Vid centralisering av administrativa funktioner behöver särskild hänsyn tas till arbetsmiljöfrågor och medarbetarperspektiv.

168 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (4) LD15/01693 Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Landstingsdirektören återrapporterar sina uppdrag till Landstingsstyrelsen under i november 2015.

169 Bilaga B Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet Dnr Centraliserad administration Förslag till beslut 1. Ekonomi-, personal-, kommunikations- och IT-funktionerna inom landstingets förvaltningar överförs till Central Förvaltning. 2. Förändringarna träder i kraft och skall vara slutförda senast Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsstyrelsen gav , i samband med fastställande av budget 2015, landstingsdirektören i uppdrag att genomföra en genomlysning av all administration i landstinget. Mot bakgrund av det genomförda arbetet med struktur och förändringsplan för hälso- och sjukvården samt genomlysning av administrationen ses förutsättningar till en förbättrad utveckling för landstinget ur såväl ett ekonomiskt som ett landstingsövergripande strategiskt effektiviserings- och förbättringsperspektiv. En förändring föreslås med fokus på följande: - Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets politiska ledning och tjänstemannaledning. - Organisatoriskt samlad administrativ stödorganisation gentemot landstingets samtliga förvaltningar med dess enheter och avdelningar. Dessa ska ha en fortsatt närhet till sina administrativa resurser. I första hand har identifierats behov och möjligheter att centralisera de administrativa funktionerna för personal, ekonomi, kommunikation och IT. Inom Central Förvaltning finns sedan tidigare enheter för dessa funktioner och de bör nu samla alla landstingets personella resurser inom sina områden. Förvaltningarna ska även fortsättningsvis ha en närhet till de administrativa resurserna. Det kan finnas andra funktioner som också bör centraliseras varför landstingsdirektören föreslås få i uppdrag att utreda detta och vid behov besluta om sådana förändringar. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Lars-Olof Björkqvist Falun Falun Org. nr: Bitr landstingsdirektör

170 Landstinget Dalarna Central förvaltning Ledningsenhet Bilaga B Datum Dnr Sida (2) Ändringar för en gemensam och central stödorganisation inom landstingets förvaltningar förbereds under hösten Förändringen föreslås träda i kraft och skall vara klar i sin helhet senast Ekonomi och finansiering En förändring av den administrativa organisationen, enligt förslaget, beräknas ge en besparingseffekt på ca 15 miljoner kronor på helårsbasis. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Vid centralisering av administrativa funktioner behöver särskild hänsyn tas till arbetsmiljöfrågor och medarbetarperspektiv. Uppföljning Landstingsdirektören återrapporterar resultatet av förändringarna till Landstingsstyrelsen under första halvåret 2016.

171 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Ekonomienhet Dnr LD15/01594 Uppdnr Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Budget Finansplan Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Finansplan för åren och budget för 2016 enligt bilaga b) godkänns. Sammanfattning Finansplanen omfattar ekonomisk plan för åren samt budget för Skatteintäkter har beräknats utifrån en oförändrad skattesats på 11,16. Det budgeterade resultatet 2016 är ett överskott på 115 mkr, vilket innebär en ökning av det egna kapitalet med motsvarande belopp. Det samlade resultatet under budget- och planperioden tillsammans med prognostiserat resultat 2015 innebär att det justerade ackumulerade underskottet återställs senast Föreliggande förslag till budget och plan är preliminär och sammanfattande och anger övergripande ekonomiska förhållanden samt planeringsförutsättningar för det fortsatta budget- och planarbetet. Fullmäktige i november fastställer landtingsplan inklusive budget och plan samt ekonomiska ramar för styrelse och nämnder. I budget och plan ingår förslag enligt struktur- och förändringsplan samt uppdrag till förvaltningar om besparingar. Detta ska vara vägledande för det fortsatta verksamhetsplanearbetet. Investeringsramarna ligger oförändrade jämfört med beslutet i november 2014 och uppgår till 520 mkr per år Ett definitivt beslut om ianspråktagande av investeringsutrymmet behöver dock samordnas med effekterna av struktur- och förändringsplanen och presenteras inför beslut i november. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Finansplan och budget 2016 Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Jansson Nordell Eva- Britt Falun Falun Org.nr: Funktionssamord eva-britt.jansson@ltdalarna.se

172 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD15/01594 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget De ekonomiska förutsättningarna i finansplanen baseras på en oförändrad utdebitering, 11,16, samt Sveriges kommuners och landstings prognoser för skatteunderlagsutveckling och löne- och prisutveckling. Finansplanen omfattar ekonomisk plan för åren samt budget för I finansplanen redovisas drift-, investerings-, resultat-, balans- och finansieringsbudget. Det budgeterade resultatet 2016 är ett överskott på 115 mkr, vilket i sin tur innebär en ökning av det egna kapitalet med motsvarande belopp. Resultaten i budget- och planförslaget tillsammans med prognostiserat resultat 2015 innebär att det justerade ackumulerade underskottet återställs under planperioden. Förslaget till budget och plan är preliminär och sammanfattande och anger övergripande ekonomiska förhållanden samt planeringsförutsättningar för det fortsatta budget- och planarbetet. Fullmäktige i november fastställer landtingsplan inklusive budget och finansplan samt ekonomiska ramar för styrelse och nämnder. Inför kommande planperiod har ett omfattande arbete med genomlysning av landstingets verksamheter genomförts, i synnerhet inom hälso- och sjukvården samt även för administrationen. Arbetet har resulterat i ett förslag till struktur- och förändringsplan enligt separat beslutsunderlag till fullmäktige i juni. I budget och finansplan ingår förslag enligt struktur- och förändringsplan samt uppdrag till förvaltningar om besparingar. Detta ska vara vägledande för det fortsatta verksamhetsplanearbetet. Förvaltningarna ska lämna en åtgärds- och handlingsplan för slutligt ställningstagande inför fullmäktiges budgetbeslut i november. Struktur- och förändringsplanens genomförande beräknas pågå under hela planperioden och sammantaget ge en positiv ekonomisk effekt i storleksordningen 700 mkr till och med I förslaget till struktur- och förändringsplan ingår ett uppdrag att utreda utbudsstruktur och nivåstruktureringen av Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus. Uppdraget skall redovisas till landstingsstyrelsen i november Investeringsramarna uppgår till 520 mkr per år , varav fastighetsinvesteringar 360 mkr per år. Ett definitivt beslut om ianspråktagande av investeringsutrymmet behöver dock samordnas med effekterna av struktur- och förändringsplanen och presenteras inför beslut i november.

173 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD15/01594 Juridik Enligt 8 kap 4 kommunallagen ska landstinget varje år upprätta en budget för nästa kalenderår (budgetår). Enligt 5 ska budgeten innehålla en plan för verksamheten och ekonomin. Budgeten ska också innehålla en plan för ekonomin för en period av tre år. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Budgeten följs upp genom delårsrapport och årsredovisning.

174 Finansplan Budget 2016 Landstingsstyrelsen 1 juni 2015 Landstingsfullmäktige juni

175 Finansiella mål Bokslut 2014 Prognos 2015 Budget 2016 Plan 2017 Plan 2018 Plan 2019 Skattesats 11,16 11,16 11,16 11,16 11,16 11,16 Årets resultat, mkr (enl balanskrav) Resultatet, enl balanskravet, ska vara ett överskott på minst 1% per år i genomsnitt över en fyraårsperiod av skatte- och statsbidragsintäkterna -2,3-1,7 1,4 2,3 0,8 0,9 Soliditeten ska öka med minst 3 procentenheter per år i genomsnitt över en fyraårsperiod Likviditeten, exkl placerade pensionsmedel, ska fortlöpande ha en positiv utveckling och garantera adekvat kortsiktig betalningsberedskap, mkr Den skattefinansierade verksamhetens nettoinvesteringar ska till 80% vara självfinansierade i genomsnitt över en fyraårsperiod, % Placerade pensionsmedel ska öka med minst 100 mkr per år i genomsnitt över en fyraårsperiod Nyckeltal Skatteintäkts- och generella statsbidragsutveckling, % 3,0 3,6 3,8 3,1 2,9 3,0 Nettokostnadsutveckling, % 6,3 3,4 0,4 1,6 3,9 2,6 Årets investeringar, mkr Resultat att återställa, juster at ack underskott, mkr Soliditet inkl ansvarsförbindelse, % Lån vid årets slut, mkr Amortering under året, mkr Ansvarsförbindelse pensioner intjänad före 1998 inkl löneskatt, mkr Pensionsavsättning, förmånsbestämd ålderspension inkl löneskatt, mkr

176 Budget 2016 och Plan Politikens inriktning och uppdrag ekonomi 3 2. Ekonomisk strategi och åtgärdsplan för ekonomi i balans 3 3. God ekonomisk hushållning Finansiella mål 5 Skattesats 5 Resultat, balanskrav 6 Soliditet 6 Likviditet 7 Investeringar, självfinansiering 7 Pensionsmedel 7 4. Ekonomiska förutsättningar 8 SKL:s bild av den samhällsekonomiska utvecklingen 8 Skatteintäkter 8 Statsbidrag 9 Befolkningsutveckling 9 Löne- och prisförändringar 9 Arbetsgivaravgifter 9 Patientavgifter 10 Pensionskostnader Investeringar Lån Driftbudget Resultatbudget Balansbudget Finansieringsbudget Investeringsbudget 18 sid 2

177 BUDGET 2016 OCH PLAN Politikens inriktning och uppdrag - ekonomi I landstingsplanen anges politikens inriktning och uppdrag för landstingets ekonomi. Det är av stor vikt att landstingsplanens inriktning harmoniseras i förhållande till givna ekonomiska förutsättningar som en utgångspunkt för en hållbar och balanserad verksamhet och ekonomi. Ekonomisk balans och en sund ekonomisk hushållning är avgörande för en framtida vård och välfärd tillgänglig för alla. Landstinget Dalarna har och ska fortsättningsvis ha en solidarisk finansierad hälsooch sjukvård. Ordning och reda i ekonomin är en förutsättning för en god, säker och rättvis utveckling av Dalarnas hälso- och sjukvård. För att möta framtida utmaningar är det viktigt med en stabil och stark ekonomi. Målet för Landstinget Dalarnas ekonomiska politik är att nå en långsiktigt stark ekonomi som lever upp till kommunallagens krav på god ekonomisk hushållning. Medborgarna i Dalarna ska känna förtroende för att landstinget använder skattemedlen på bästa och mest effektiva sätt. En grundläggande utgångspunkt är att verksamheter inte skall kosta mer än vad som kan finansieras med intäkter. Landstingsplanen för 2016 kommer att fastställas under hösten. Föreliggande budget och plan är preliminär och sammanfattande och anger övergripande ekonomiska förhållanden samt planeringsförutsättningar för det fortsatta budget- och planarbetet. I budget och plan ingår förslag enligt struktur- och förändringsplan samt uppdrag till förvaltningar om besparingar. Detta ska vara vägledande för det fortsatta verksamhetsplanearbetet. Inför fullmäktiges budgetbeslut i november 2015 ska respektive förvaltning lämna en åtgärds- och handlingsplan för besparingarna. Till novemberbeslutet görs även en översyn och korrigering av planen utifrån nya kända förutsättningar, bl a nya prognoser på skatteintäkter och löne- och prisutveckling samt ny bedömning av landstingets ekonomiska läge. Fullmäktige i november fastställer landstingsplan inklusive budget och finansplan samt ekonomiska ramar för styrelser och nämnder. Ekonomisk strategi och åtgärdsplan för ekonomi i balans En stor kvarvarande utmaning under den kommande planperioden är att balansera verksamhet och ekonomi. Landstingets ekonomiska restriktioner är den yttre gräns inom vilken verksamheten ska bedrivas och eventuella målkonflikter måste hanteras utifrån detta. Det är därför viktigt att det i landstingets förvaltningar skapas en god ekonomisk hushållning, vilket bland annat innebär att verksamheten ska vara ändamålsenlig och kostnadseffektiv i förhållande till identifierade behov. I ett omvärldsperspektiv skall kostnadsnivån maximalt vara på en genomsnittsnivå jämfört med liknande landsting. Den ekonomiska strategin utgår från ett koncerngemensamt fokus och ansvar för att nå framgång. Strategin fokuserar på översyn och effektiviseringar av främst bemannings- och utbudsstrukturer och modernisering av sjukvården, i kombination med ett ständigt förbättringsarbete, dels för att återställa det ackumulerade underskottet men framförallt för att skapa utrymme och spänst i landstingets ekonomi inför framtida utmaningar i form av den demografiska och medicinska utvecklingen. Därutöver står landstinget inför ett ökat behov av investeringar, vilket i sig också ställer krav på en förbättrad ekonomisk kapacitet. Inför kommande planperiod har ett omfattande arbete med genomlysning av landstingets verksamheter genomförts, i synnerhet inom hälso- och sjukvården samt även för administrationen. Arbetet har resulterat i ett förslag till struktur- och förändringsplan enligt separat beslutsunderlag till fullmäktige i juni. 3

178 Struktur- och förändtingsplanens övergripande målbilder är: En högkvalitativ hälso- och sjukvård En hållbar ekonomi i balans Kvalitet och säkerhet Hållbar och god arbetsmiljö Struktur- och förändringsplanens genomförande beräknas pågå under hela planperioden och sammantaget ge en positiv ekonomisk effekt på i storleksordningen 700 mkr till och med I förslaget till struktur- och förändringsplan ingår ett uppdrag om att utreda utbudsstruktur och nivåstrukturering av Landstinget Dalarnas samtliga sjukhus. Uppdraget skall redovisas till landstingsstyrelsen i november. Uppföljning av åtgärdsplan Uppföljning av struktur- och förändringsplan kommer att intensifieras bland annat med stöd av ledningsinformationssystemet BILD. Därutöver sker en översyn av landstingets planerings- och styrmodell med målbild att under planperioden implementera en effektiv, transparant modell där en tydligare koppling mellan verksamhetsplan och ekonomiska förutsättningar skapas. 4

179 God ekonomisk hushållning - Finansiella mål Skattesatsen 2015 är 11,16. I förslaget till budget- och plan är skattesatsen oförändrad. I kommunallagen anges att kommuner och landsting ska ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. Syftet med god ekonomisk hushållning är att skapa så stor nytta som möjligt för medborgarna med de resurser som står till förfogande. För att ge verksamheterna bra ekonomiska förutsättningar har ekonomiska mål formulerats. Dessa uttrycks i finansiella nyckeltal, mål, som utgör riktlinjer för god ekonomisk hushållning. De finansiella målen ska vara styrande för vad landstinget långsiktigt vill uppnå. Målen som landstinget valt framgår av tabellen nedan. Bokslut 2014 Prognos 2015 Budget 2016 Plan 2017 Plan 2018 Plan 2019 Resultat, enligt balanskrav mkr Resultatet enligt balanskravet ska vara ett överskott på minst 1 procent per år i genomsnitt över en fyraårsperiod av skatte- o statsbidragsintäkter er % -2,3-1,7 1,4 2,3 0,8 0,9 Soliditeten ska öka med minst 3 procentenheter per år i genomsnitt över en fyraårsperiod % Likviditeten, exkl placerade pensionsmedel, ska fortlöpande ha en positiv utveckling och garantera adekvat kortsiktig betalningsberedskap, mkr mkr Den skattefinansierade verksamhetens nettoinvesteringar ska till minst 80 procent vara självfinansierade i genomsnitt över en fyraårsperiod % Placerade pensionsmedel ska öka med minst 100 mkr per år i genomsnitt över en fyraårsperiod mkr Not: Definition av finansiella mål inom respektive avsnitt nedan. 5

180 Resultat Det finansiella målet att resultatet ska vara ett överskott på minst 1 procent i genomsnitt över en fyraårsperiod av skatte- och statsbidragsintäkter uppnås. Budgeterat resultat 2016 är 115 mkr och motsvarar 1,4 procent av skatte- och statsbidragsintäkter. Resultatöverskott i verksamheten skapar handlingsutrymme för att utveckla verksamheten och ha förmåga att fullgöra framtida ekonomiska åtaganden, bl a pensionsåtaganden. Utrymme behöver finnas för oförutsedda händelser och risker, till exempel sämre skatteunderlagsutveckling, oväntade kostnadsökningar med mera. Med resultatmål avses resultat enligt balanskravet. Balanskravsresultatet är det mest relevanta måttet på landstingets egen förmåga att planera och styra ekonomin och där opåverkbara, jämförelsestörande poster i normalfallet exkluderas. Skatte-, statsbidrags- och nettokostnadsutveckling För att upprätthålla ekonomisk balans är det viktigt att verksamhetens nettokostnader inte ökar mer än skatteintäkter och statsbidrag. Budgeten för 2016 innebär en nettokostnadsökning med 0,4 procent jämfört med prognos Åren ligger nettokostnadsökningarna mellan 1,6 och 3,9 procent per år. För att uppnå den budgeterade nettokostnadsutvecklingen förutsätts att pågående och planerade besparingsåtgärder ger beräknade ekonomiska effekter. Under planperioden ökar skatteintäkterna med mellan 2,7 och 3,8 procent per år. Balanskrav Enligt kommunallagen ska landstinget ha ekonomi i balans, vilket innebär att budgeterat och redovisat resultat ska visa ett överskott. I de fall ett underskott redovisas skall det enligt kommunlagen och dess balanskrav ske ett återställande av underskottet senast inom tre år. Landstinget Dalarna har vid årsskiftet 2014/2015 ett underskott på 299 mkr att återställa. Resultaten i budget- och planförslaget tillsammans med prognostiserat resultat 2015 innebär att det ackumulerade underskottet återställs under planperioden. Resultatutjämningsreserv (RUR) Lagstiftningen om god ekonomisk hushållning ger möjlighet att under vissa betingelser reservera delar av ett positivt resultat i en resultatutjämningsreserv (RUR). Om landstinget har ett negativt eget kapital får den del av resultatet som överstiger två procent av summan av skatteintäkter, generella statsbidrag och kommunalekonomisk utjämning reserveras. Landstinget Dalarna uppfyller inte kriteriet för att reservera i budget Soliditet Soliditeten är ett av de viktigaste måtten för att bedöma landstingets ekonomiska styrka och stabilitet i ett längre perspektiv. Måttet anger hur stor del av de totala tillgångarna som finansieras med eget kapital. Ju högre soliditet desto starkare långsiktig finansiell handlingsberedskap finns det. Landstinget har sedan ett par år negativ soliditet och det ansträngda ekonomiska läget gör att soliditeten bedöms vara negativ fram till och med Den genomsnittliga soliditeten för landstingssektorn ligger för närvarande på cirka 20 procent. Om ansvarsförbindelsen, pensionsskulden som ligger utanför balansräkningen, inkluderas i soliditetsmåttet är soliditeten -133 procent 2016 och -92 procent Målet att soliditeten ska öka med minst 3 procentenheter per år i genomsnitt över 4 år uppfylls under planperioden. 6

181 Soliditet beräknas som eget kapital dividerat med totala tillgångar. Resultatet som påverkar eget kapital är det bokförda resultatet. I det finansiella målet att soliditeten ska öka med minst 3 procentenheter beräknas soliditeten utifrån balanskravsresultatet. Likviditet Ett kortsiktigt mål med likviditeten, exkl placerade pensionsmedel, är att den fortlöpande ska ha en positiv utveckling och garantera adekvat kortsiktig betalningsberedskap. Vid årsskiftet 2014/2015 uppgick likvida medel, exkl pensionsmedel, till 68 mkr. Därutöver var 415 mkr placerade som pensionsmedel. Likviditeten är sedan 2011 förstärkt med lån på 200 mkr. Under planperioden förbättras likviditeten beroende på en positiv resultatutveckling. Resultaten möjliggör även ytterligare placering av pensionsmedel med totalt 400 mkr under planperioden. Ett långsiktigt mål med likviditeten är att begränsa behoven av extern upplåning. Investeringar, självfinansiering Den skattefinansierade verksamhetens nettoinvesteringar ska till minst 80 procent vara självfinansierade sett över en fyraårsperiod. Självfinansieringsgraden mäter hur stor andel av investeringarna som kan finansieras med de skatteintäkter och statsbidrag som återstår när den löpande driften är finansierad. 100 procent innebär att landstinget kan skattefinansiera samtliga investeringar som är genomförda under året. Investeringarna under budget- och planperioden uppgår högst preliminärt till 2 miljarder. Den relativt höga investeringsnivån kan ses som en konsekvens av tidigare års relativt låga investeringsnivåer. En ökad investeringstakt innebär en högre belastning på ekonomin i framtiden i form av ökade driftkostnader. Fastighetsinvesteringarna innebär tillkommande kapitalkostnader (avskrivning och ränta) under planperioden. Kapitalkostnaderna förväntas täckas av berörda verksamheter i form av ökad hyra. Det är viktigt att understryka att det ska finnas utrymme för den ökade hyreskostnaden inom den ram som gäller det aktuella året. För att hantera de ökade driftkostnaderna behövs effektiviseringar. Stora investeringsvolymer ökar sårbarheten i landstingets ekonomi. Vid en höjning av investeringsnivån krävs ett förbättrat resultat för att klara den framtida ekonomin. Självfinansieringsgraden beräknas: balanskravsresultat + avskrivningar / investeringar. Måttet är ett uttryck för landstingets finansiella förmåga och handlingsutrymme. Pensionsmedel Pensionsutbetalningarna ökar kraftigt under planperioden och kulminerar under 2020-talet. I en strategi för att hantera framtida pensionsutbetalningar är det första delmålet att placerade medel för pensioner ska uppgå till minst 10 procent av den totala pensionsskulden. Målet uppnås under planperioden. Vid årsskiftet 2014/2015 var 415 mkr placerade för pensionsändamål och under budgetoch planperioden planeras ytterligare placeringar med 400 mkr. Placeringar 2019 uppgår då till 815 mkr. 7

182 Ekonomiska förutsättningar Sveriges Kommuner och Landstings (SKL:s) bild av den samhällsekonomiska utvecklingen Sveriges Kommuner och Landstings (SKL:s) bedömning av den ekonomiska utvecklingen presenteras i Ekonomirapporten och Ekonominytt i april Den svenska ekonomin avslutade 2014 mycket starkt. Även 2015 har startat bra och utsikterna inför framtiden bedöms ljusa. Ett skäl är att tillväxten i omvärlden får allt bättre fart. Svensk BNP beräknas växa med drygt 3 procent både i år och nästa år. För antas utvecklingen vara i linje med trendmässig tillväxt vilket är liktydigt med en väsentligt svagare utveckling i ekonomin jämfört med i år och nästa år. Sysselsättningen fortsätter öka i år vilket bidrar till att läget på den svenska arbetsmarknaden förbättras. Prisutvecklingen i år är fortsatt mycket svag, men i takt med att effekterna av prisfallet på olja klingar av kommer inflationstalen att höjas. Den fortsatt höga tillväxten drar också upp prisökningstakten. I mitten av nästa år bedöms inflationen enligt KPIX (KPI exkl hushållens räntekostnader) nå upp mot 1,5 procent. Den låga inflationen begränsar skatteunderlagets tillväxt. I reala termer, dvs efter avdrag för löne- och prisökningar, är däremot skatteunderlagets tillväxt fortsatt stark. I år beräknas skatteunderlaget realt öka med 2,1 procent vilket är det dubbla mot normalt. Den starka tillväxten är en kombination av stark sysselsättningstillväxt och höjda pensioner. Skatteintäkter och kommunalekonomisk utjämning Landstingets verksamhet påverkas i hög grad av vad som sker i omvärlden. Den samhällsekonomiska utvecklingen påverkar landstingets intäkter i form av skatteintäkter och statsbidrag. Det finns starka samband mellan ekonomisk tillväxt och resurser till hälso- och sjukvården. I budget 2016 och plan beräknas skatteintäkterna utifrån oförändrad skattesats, 11,16. Prognosen över landstingets skatteunderlag utgår från de antaganden som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har redovisat i april, ekonominytt nr 9/2015. (mkr) Bokslut Budget Prognos Budget Plan Plan Plan Utdebitering 11,16 11,16 11,16 11,16 11,16 11,16 11,16 Landstingsskatt Avräkning innevarande år Avräkning föregående år Inkomstutjämning Kostnadsutjämning Regleringsavgift Strukturbidrag Summa

183 Generella statsbidrag, läkemedel Överenskommelse har träffats mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om statsbidrag för läkemedelsförmånen För Landstinget Dalarna uppgår statsbidraget 2015 till 655 mkr (2014: 650 mkr). Under budget- och planperioden upptas 655 mkr per år. Specialdestinerade statsbidrag I budget och plan ingår specialdestinerade statsbidrag med 95 mkr, varav; rehabiliteringsgarantin 20 mkr minskad sjukskrivning 10 mkr psykisk ohälsa 11 mkr tillgänglighet/samordningsmiljard 30 mkr cancervård 12 mkr kvinnosjukvård 12 mkr Kostnader för att uppnå kraven för att få statsbidragen är budgeterade med 43 mkr och nettointäkten är därmed 52 mkr. Befolkningsutveckling Befolkningsutvecklingen har stor betydelse för landstinget eftersom den påverkar behov av och efterfrågan på landstingets tjänster. Den påverkar också landstingets intäkter bl a genom att bidrag för kommunalekonomisk utjämning baseras på invånarantal. Förändring med invånare motsvarar ca 20 mkr i intäkter. Prognosen för befolkningsutvecklingen är enligt SKL:s planeringsförutsättningar från april Antalet invånare i Dalarna är och beräknas öka med cirka 4000 under planperioden. Dalarnas invånarantal 2015 motsvarar ca 2,9 procent av Sveriges befolkning. Löne- och prisförändringar för landsting (LPIK) I landstingsprisindex (LPIK) ger Sveriges Kommuner och Landsting sin bedömning av landstingens prisutveckling. Beräkningarna bygger på den bild av samhällsekonomin som beskrivs i SKLs Ekonomirapport. Samma löneutveckling beräknas för landsting som för hela arbetsmarknaden. SKL räknar med fallande läkemedelspriser under hela perioden, undantaget Detta år införs reformen med kostnadsfria läkemedel för unga vilket ökar landstingens kostnader. Beräkningarna är rena prisförändringar på befintligt sortiment inklusive generika. Merkostnad för nya läkemedel ingår inte i prisförändringen. För löne- och prisökningar 2016, exklusive förmånsläkemedel, gäller generellt en uppräkning med 2,7 procent. För läkemedel antas prisökningen bli 0,3 procent. Antaganden om löne- och prisutvecklingen är enligt SKL:s landstingsprisindex (LPIK) i april En slutlig värdering av kompensation för löneoch prisökningar 2016, framförallt avseende utrymme för löneökningar, kommer att ske senast under augusti. Arbetsgivaravgifter Avseende arbetsgivaravgifter fr o m 2016 finns ännu ingen information om eventuell förändring. Därför antas de vara oförändrade 43,63 procent hela planperioden, varav lagstadgade arbetsgivaravgifter 31,42 procent, avtalsförsäkringar 0,21 procent, pålägg för pensioner inkl löneskatt 12 procent. När det gäller arbetsgivaravgifter för unga sker förändring i år. Riksdagen fattade beslut i mars om nya lagstadgade arbetsgivaravgifter från 1 maj I vårändringsbudgeten föreslår regeringen att den sänkta arbetsgivaravgiften för ungdomar som inte fyllt 25 år vid årets början tas bort. Avskaffandet föreslås ske i två steg, en minskad nedsättning från augusti 2015 och ingen nedsättning alls för ungdomar från den 1 juli

184 Kompensation till landstingen för kostnadsökningar i samband med förändrade avgifter för unga föreslås ske inom ramen för det generella statsbidraget. I budget 2016 ingår det föreslagna statsbidraget. Motsvarande medel budgeteras som kostnad och kommer att fördelas till berörda förvaltningar i samband med budgetbeslut i november. Patientavgifter i sjukvården I särskilt ärende till fullmäktige i juni föreslås ändrade patientavgifter fr o m 1 juli Avgifterna i öppen vård föreslås höjas med 50 kr per besök och avgifterna i sluten vård från 80 till 100 kronor per vårddygn. Dessa förändringar beräknas innebära 36 mkr i ökade intäkter. I förslag till budget och plan ingår de föreslagna patientavgifterna. Pensionskostnader För redovisning av pensioner används den lagstadgade blandmodellen som innebär att pensioner intjänade före 1998 redovisas inom linjen som en ansvarsförbindelse. Det innebär att skulden endast finns beskriven som en notering under balansräkningen och att skuldökningen inte ingår i verksamhetens kostnader. Kostnaden uppstår vid utbetalningstillfället. Pensioner intjänade efter 1998 kostnadsförs i samband med intjänandet. All nyintjänad förmånspension kostnadsförs och redovisas som en avsättning i balansräkningen. Även avgiftsbestämd del (individuell del) för 1998 och 1999 ingår i avsättningen. Pensionskostnaderna under planperioden är i enlighet med KPA:s prognos från april Kostnadsökningen 2016 är drygt 6 procent. Åren 2017 och 2018 ligger kostnadsökningen inkl löneskatt och ränta på ca 16 procent per år. Pensionskostnader och ansvarsförbindelse, mkr Prognos 2015 Budget Pensionskostnader inkl särskild löneskatt och finansiell kostnad (Resultaträkningen) Avsatt till pensioner inkl särskild löneskatt (Balansräkningen) 2016 Plan 2017 Plan 2018 Plan Ansvarsförbindelsen

185 Investeringar Landstinget står inför betydande investeringsbehov i det korta och halvlånga perspektivet, utifrån tidigare års relativt låga investeringsnivåer. Detta bedöms särskilt avse behov av fastighetsinvesteringar, främst förklarat av ålderstigna anläggningar samt en icke ändamålsenlig utbudsstruktur. Under 2014 har nya långsiktiga fastighetsvecklingsplaner för samtliga sjukhus tagits fram. Dessa planer behöver samordnas med effekterna av struktur- och förändringsplanen och utgöra bas för ianspråktagande av anvisade investeringsutrymmen för att slutligen presenteras inför beslut om budget och plan i november. Motsvarande process gäller för övriga verksamheter och då i synnerhet hälso- och sjukvårdens övriga investeringsbehov samt IT-investeringar. Investeringsrådet bereder denna process. Målbilden är således att investeringsutrymmet ska fokuseras på att stödja strukturoch förändringsplanens intentioner. I förslag till budget och plan ligger oförändrade ramar för investeringar under planperioden jämfört med beslutet i november Diagram: Totala investeringar Lån För uppförande av ny vårdbyggnad vid Falu lasarett upptogs lån 2011 med 250 mkr. Under 2013 amorterades 50 mkr. I november 2014, 129, beslutade fullmäktige om kapitaltillskott med 213 mkr till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF). Landstingsstyrelsens förslag till finansiering var nyupplåning med 200 mkr och egna medel 13 mkr. Beslut om lån dock togs inte vid detta tillfälle utan kommer att behandlas under hösten I budget antas nyupplåning med 200 mkr för kapitaltillskott till LÖF. Den totala låneskulden ligger därefter på 400 mkr och är oförändrad hela planperioden. Bedömning av eventuella övriga lånebehov tas i samband med definitivt budgetbeslut i november. Den höga investeringsnivån gör att det inte finns utrymme för amortering. 11

186 Driftbudget 2016 Driftbudgeten 2016 omsluter mkr. Fördelning till styrelser och nämnder sker i budgetbeslutet i november. Beloppen per förvaltning i tabellen nedan är i princip budget 2015 och uppräknad med preliminär kompensation för löne- och prisutveckling Övriga förändringar 2016 redovisas summariskt i tabellen. Landstingstyrelsen; Budget 2016 Plan 2017 Plan 2018 Plan 2019 Hälso- och sjukvård Central förvaltning, hälsoval Central förvaltning, övrigt Hjälpmedel LD Finansförvaltning Fastighetsnämnden Servicenämnden Kultur- och bildningsnämnden Tandvårdsnämnden Tandvårdsnämnden, beställartandvård Patientnämnden Revision Gemensam nämnd Hjälpmedel Dalarna Gemensam nämnd för kostsamverkan Höjda patientavgifter Trafik Administration Förvaltningar, exkl hälso- och sjukvård *) Övrigt Central fv/finansiering/avsättning Hälso- och sjukvård, effekter av struktur- och förändringsplan *) Summa driftbudget *) se specifikation nästa sida 12

187 Besparingar hälso- och sjukvård I nedanstående tabell redovisas effekter av förslagen i struktur- och förändringsplanen. Hälso- och sjukvård Effekt 2015, Effekt 2016, mkr mkr Division Medicin Division Kirurgi Division Psykiatri Division Primärvård Division Övrigt 10 Patientavgifter öppen vård Patientavgifter sluten vård 2 4 Utredningsuppdrag utbudsstruktur och nivåstrukturering 120 Totalt Besparingar övriga förvaltningar I nedanstående tabell redovisas sparkraven i mkr för respektive förvaltning utanför hälso- och sjukvård. Uppdragen om besparingar skall konkretiseras i åtgärder och handlingsplaner inför slutligt ställningstagande i budgetbeslutet i november. Förutom uppdragen kan krav på anpassningar i förhållande till hälso- och sjukvårdens struktur- och förändringsplan bli aktuella. Förvaltning Effekt 2015, Effekt 2016, mkr mkr Kultur- och bildning 2,0 3,0 Landstingsfastigheter 10,0 Landstingsservice 1,8 6,0 Hjälpmedel LD, egna verksamheter 1,5 5,0 Hjälpmedel LD, gemensam nämnd 2,0 1,0 Tandvård 2,0 4,0 MiT 6,0 6,0 Totalt 15,3 35,0 Trafik På uppdrag av Region Dalarna har Dalatrafik genomfört en ny trafikupphandling som gäller fr o m juli 2016 t o m juni Det totala anbudspriset för trafikkostnaderna ligger 100 mkr lägre än 2015 års budgeterade trafikkostnader. Stor osäkerhet råder dock kring landstingets del av trafikkostnaderna eftersom det för närvarande saknas avtal mellan landstinget och kommunerna om kostnadsfördelning av driftbidraget. I budget 2016 görs antagandet att kostnaderna minskar med 40 mkr jämfört med budget

188 Omställningskostnader Under hösten kommer värdering att ske av eventuella omställningskostnader som en konsekvens av struktur- och förändringsplan. I samband med budgetbeslut i november utreds möjlighet att omdisponera medel för omställningskostnader. Interna poster För interna mellanhavanden i landstinget förutsätts eventuella kostnadsökningar hållas inom den generella uppräkningen i budget 2016, d v s 2,7 procent. Internräntan 2016 är 2,4 procent i enlighet med SKLs rekommendation. Internräntan på fastighetsinvesteringar beräknas med ett genomsnitt av räntan på statsobligationer de senaste 10 åren, 2,72 procent. För serviceverksamheter övervägs ersättningsmodell i form av anslagsfinansiering utgående från ett övergripande uppdrag och tjänstekatalog/sla eller motsvarande. 14

189 Budget för 2016 och planer för åren De ekonomiska riktlinjerna för det fortsatta planeringsarbetet framgår av Resultatbudget, Balansbudget, Finansieringsbudget, Driftbudget och Investeringsbudget Resultatbudget Resultatbudgeten visar verksamhetens beräknade kostnader och intäkter, beräknade skatteintäkter och statsbidrag samt finansiella kostnader och intäkter. Skillnaden mellan intäkter och kostnader utgör årets resultat. RESULTATBUDGET, mkr Bokslut 2014 Budget 2015 Prognos 2015 Budget 2016 Plan 2017 Plan 2018 Plan 2019 Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader Netto Avskrivningar Verksamhetens nettokostnad Skatteintäkter 1) Utjämningsbidrag och statsbidrag 2) Finansiella intäkter Finansiella kostnader 3) Jämförelsestörande finansiell kostnad Sa skatteintäkter och finansnetto Årets resultat 4) ) Skatteintäkter: Preliminära skatteintäkter Avräkning innevarande år Avräkning föregående år Summa ) Utjämningsbidrag och statsbidrag Inkomstutjämningsbidrag Regleringsavgift Strukturbidrag Kostnadsutjämningsbidrag Statsbidrag läkemedel Statsbidrag läkemedel Generella statsbidrag 4 Summa ) Finansiella kostnader Ränta på pensionsavsättning Ränta övrigt Summa ) Årets resultat enl balanskrav Återställande av tidigare års balanskravsresultat Ackumulerat balanskrav

190 Balansbudget Balansbudgeten visar den ekonomiska ställningen vid verksamhetsårets slut uppdelat på tillgångar, eget kapital, avsättningar och skulder. BALANSBUDGET, mkr Bokslut Prognos Budget Plan Plan Plan TILLGÅNGAR Anläggningstillgångar Byggnader och mark Maskiner, inventarier, immateriella Pågående investeringar 140 Finansiella anläggningstillgångar Summa anläggningstillgångar Omsättningstillgångar Förråd Kortfristiga fordringar Kortfristiga placerade pensionsmedel Kassa/bank Summa omsättningstillgångar SUMMA TILLGÅNGAR EGET KAPITAL, AVSÄTTNINGAR OCH SKULDER Eget kapital varav årets resultat Avsättningar Pensionsavsättning Summa avsättningar Skulder Kortfristiga skulder Långfristiga skulder Summa skulder SUMMA EGET KAPITAL, AVSÄTT- NINGAR OCH SKULDER

191 Finansieringsbudget Finansieringsbudgeten visar betalningsflödet från löpande verksamhet, investeringsverksamhet och finansieringsverksamhet och mynnar ut i förändring av likvida medel. FINANSIERINGSBUDGET, mkr Den löpande verk samheten Bokslut 2014 Prognos 2015 Budget 2016 Plan 2017 Plan 2018 Plan 2019 Årets resultat Avskrivningar Försäljningar/utrangeringar/justering -3 Avsättning pensionsskuld Kassaflöde från löpande verksamhet före förändring av rörelsekapital Förändring i rörelsek apital Förändring av förråd Förändring av kortfristiga fordringar Förändring av kortfristiga skulder Totalt kassaflöde från löpande verksamhet Investeringsverk samhet Investeringar Kassaflöde från investeringsverksamhet Finansieringsverk samhet Förändring av långfristiga skulder Kassaflöde från finansieringsverksamhet Årets kassaflöde Likvida medel, inkl plac medel vid årets början Likvida medel, inkl plac medel vid årets slut Förändring likvida medel

192 Investeringsbudget Investeringsbudgeten omfattar investeringar i fastigheter, utrustning och IT. Beloppen i mkr. INVESTERINGSBUDGET, mkr Landstingsstyrelsen Bokslut Prognos Investrararam Invest- Invest- Investram Hälso och sjukvård Ambulanshelikopter Central förvaltning, IT Hjälpmedel LD 1 S:a landstingsstyrelsen Servicenämnden 2 4 2,6 2,6 2,6 2,6 Tandvårdsnämnden Kultur- och bildningsnämnden Konstnärlig utsmyckning 3 1 1,4 1,4 1,4 1,4 Gemensam nämnd hjälpmedel Gemensam nämnd, kostsamv. 0 S:a utrustningsinvesteringar Fastighetsinvesteringar Summa investeringar

193 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD15/00929 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Revidering av Landstingsstyrelsens reglemente Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Landstingsstyrelsens reglemente, 1 och ändras enligt bilaga b), innebärande att landstingsstyrelsens arbetsutskott också ska utgöra personalutskott fr.o.m. den 1 juli Under förutsättning att landstingsfullmäktige beslutar enligt punkten 1 beslutar landstingsstyrelsen: 2. Till ordförande i personalutskottet väljs Lena Olsson, till 1:e vice ordförande väljs Ingalill Persson och till 2:e vice ordförande väljs Namn Efternamn. Sammanfattning Med anledning av att Lena Reyiers motion Lägg större tyngd på personalfrågorna! har bifallits, krävs följdändringar i Landstingsstyrelsens reglemente. Förslaget till ändringar i reglementet är en konsekvens av beslutet om att arbetsutskottet också ska utgöra personalutskott. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag på ny lydelse av 1 och Landstingsstyrelsens reglemente Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsfullmäktige föreslås i ärende LD14/03427, uppdrag 980, att bifalla Lena Reyiers motion Lägg större tyngd på personalfrågorna! innebärande att Landstingsstyrelsens arbetsutskott fr.o.m tillika ska vara personalutskott. Landstingsfullmäktige beslutade om förändringar i fullmäktiges arbetsordning och nämndernas reglementen , 105. Därvid beslutades att Landstingsstyrelsens presidium skulle utgöra politiskt personalorgan. I och med nytt beslut om personalutskott behöver några paragrafer i Landstingsstyrelsens reglemente revideras, så att det framgår att arbetsutskottet övertar presidiets roll som politiskt personalorgan. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

194 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD15/00929 Samtidigt görs ett förtydligande i 33 beträffande presidieutskottet. Den paragrafen byter samtidigt plats med 32 för att få en bättre ordningsföljd. Ekonomi och finansiering Enligt arvodesreglementet 8 ingår ersättning för sammanträden i egen nämnd, beredning, utskott eller presidium för förtroendevald med 40 % eller mer i fast månadsarvode. Då sammanträdena med personalutskottet kommer att förläggas i direkt anslutning till arbetsutskottets möten och flertalet av ledamöterna och ersättarna i landstingsstyrelsens arbetsutskott uppbär 40 % eller mer i fast månadsarvode, innebär det att arvodeskostnaderna inte kommer att öka mer än marginellt genom arbetsutskottets utökade uppdrag att också utgöra personalutskott. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA kommer att äga rum Uppföljning Senast inför nästkommande mandatperiod tas ställning till den politiska organisationen. Förändringar kan vid behov göras under pågående mandatperiod.

195 BILAGA Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD15/00929 Uppdnr 1044 Förslag till ändringar i Landstingsstyrelsens reglemente Ordföranden och presidieutskott 1 Fullmäktige väljer ledamöterna i styrelsen och bland dem, en ordförande, en 1:a vice ordförande och en 2:a vice ordförande. Dessa utgör styrelsens presidium och ska, förutom att bereda styrelsens sammanträden., utgöra politiskt personalorgan. Styrelsen kan delegera beslutsrätt till presidiet som utgör ett särskilt utskott. Vid samtidigt förfall för ordföranden och vice ordförandena samt vid längre hinder för ordföranden under tjänstgöringsperioden tillämpas bestämmelserna i 21 fullmäktiges arbetsordning. Ordföranden ansvarar för att styrelsen känner till innehållet i detta reglemente, att den har nödvändig kunskap om de övriga bestämmelser som reglerar styrelsens verksamhet samt kännedom om landstingets organisation. Utskott 32 Landstingsstyrelsen väljer arbetsutskottet bland sina ledamöter i samband med styrelsens första ordinarie sammanträde under mandatperioden. Styrelsen utser samtidigt en beredning till arbetsutskottet bestående av ordförande, 1:a vice ordförande och 2:a vice ordförande, som utgör presidieutskott. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

196 Landstinget Dalarna BILAGA Central förvaltning Datum Dnr Sida LD15/ (2) 33 Landstingsstyrelsen ska, förutom presidieutskottet, ha ett enda utskott, ett arbetsutskott, som även ska utgöra personalutskott, bestående av sju ledamöter och sju ersättare. Arbetsutskott tillika personalutskott 34 Arbetsutskottet ska kunna besluta i ärenden som kräver snabba ställningstaganden och avlasta styrelsen beslutsärenden av löpande karaktär. Arbetsutskottet har ett särskilt ansvar för upphandlingsfrågor, E-hälsofrågor och för beredning och uppföljning av landstingets budget. Arbetsutskottet ska, om tiden medger det, bereda de ärenden inför Landstingsstyrelsen som inte är beredda av någon nämnd eller beredning. Ärendehantering som innebär att någon beredning inte har skett i annat politiskt organ före Landstingsstyrelsen, ska undvikas så långt det är möjligt. Arbetsutskottets beredning ska normalt utmynna i förslag till beslut. Arbetsutskottet utgör tillika personalutskott med ansvar för Landstingets personalfrågor. Presidiet i personalutskottet behöver inte vara identisk med presidieutskottet. Landstingsstyrelsen kan därför välja en annan sammansättning av eller annan uppgiftsfördelning i personalutskottets presidium, än den som gäller för arbetsutskottet.

197 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (6) Ekonomienhet Dnr LD15/01538 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Gemensamt kommunalförbund för flygambulansverksamhet i Sverige Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Kommunalförbund bildas tillsammans med samtliga övriga landsting/regioner i Sverige. 2. Förslag till förbundsordning, enligt bilaga b), godkänns. 3. Samverkansavtalet mellan förbundet och Västerbottens läns landsting om det medicinska ansvaret, enligt bilaga c) (bilaga 2 i dokumentet), godkänns och Västerbottens läns landsting tecknar därefter samverkansavtal med berörda landsting 4. Andelskapitalet inbetalas per den 5 januari 2016 enligt bilaga c) 5. Preliminär budget för förbundet, enligt bilaga c) (bilaga 5a i dokumentet), godkänns % av förbundets fasta kostnader för preliminär budget (för Dalarna 2,69 %, 140 tkr), enligt bilaga c) (bilaga 5b i dokumentet), inbetalas per 5 januari Samverkansnämnden ges i uppdrag att nominera ledamot till förbundets styrelse Sammanfattning Flygplansvård bedrivs idag på ett otillräckligt samordnat sätt över landet. En förbättring har åstadkommits genom att alla landsting utom Region Skåne slutit ett samverkansavtal med Västerbottens läns landsting i avsikt att förbättra koordineringen och finna en kostnadseffektiv framtida lösning. Den politiska styrgruppen för de landsting som har eller avser skaffa luftfartyg för vård föreslår att samverkansavtalet byts ut mot bildandet av ett kommunalförbund för ambulansflyg i Sverige fr o m En samordnad ambulanshelikopterverksamhet följer ett annat spår via det förbund Dalarna, Värmland och Västra Götaland bildat. Det nya kommunalförbundet avser äga en egen flygplansflotta men överlåta den tekniska delen för flygplansverksamheten på upphandlad entreprenör. Dalarnas ekonomiska åtagande ökar något men landstingets andel är relativt liten i jämförelse med exempelvis de nordligare landstingen. I Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Johansson Lars Falun Falun Org.nr: Avtalsstrateg lars.johansson@ltdalarna.se

198 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (6) LD15/01538 gengäld skapas en stadig gemensam lösning för hela landet som har förutsättningarna för både en kvalitativ utveckling av vården och en kostnadseffektiv flygverksamhet. Den faktiska verksamheten enligt intentionerna med förbundet beräknas starta under första kvartalet Till dess behöver nuvarande utvecklingsarbete flytta in i det nya förbundet. Förbundets medlemmar föreslås via avgifter redan från 2016 finansiera såväl redan upparbetade som framtida utvecklingskostnader. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag till förbundsordning c) Förslag till samverkansavtal mellan förbundet och Västerbottens Läns Landsting (bilaga 2 i dokumentet) Sammanställning av remissvar hösten 2014 (bilaga 1 i dokumentet) Förteckning över andelskapital för respektive medlem (bilaga 3 i dokumentet) Preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 (bilaga 5a i dokumentet) Prismodell för förbundets fasta kostnader (bilaga 5b i dokumentet) Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Sedan några år tillbaka har de landsting som har eller står i begrepp om att skaffa helikopter bildat en politisk samordningsgrupp. Den arbetar utifrån intentionerna i utredningen vård på vingar. Arbetet har delats upp i två delar, ett vad avser ambulanshelikopter och ett annat vad avser ambulansflygplan. På gruppens initiativ har nyligen samtliga landsting och regioner i Sverige slutit ett samverkansavtal om den flygplansburna ambulanssjukvården som medger en gemensam upphandling och koordinering. Västerbottens läns landsting är värd för detta och organisationen är under uppbyggnad. Samverkansavtalet har slutits mellan Västerbottens läns landsting och Sveriges 21 landsting/regioner om gemensam upphandling av ambulansflygplan. Upphandlingen pågår och tilldelningsbeslut förväntas ske första kvartalet Upphandlingen avser drift av ambulansflygplan medan landstingen och regionerna genom kommunalförbundet i egen regi ska ansvara för den medicintekniska utrustningen, sjuksköterskor i flygplanen och en egen flygkoordineringscentral. Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg avser att äga och finansiera de upphandlade flygplanen. Kommunalförbundet ska inte sköta drift eller

199 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (6) LD15/01538 underhåll av planen utan tecknar avtal med operatör som reglerar förhållanden och ansvar för respektive part. Däremot kommer kommunalförbundet att inrätta en beställnings-/kontrollfunktion gentemot avtalspart i syfte att garantera att underhåll mm sköts enligt överenskommen mall och transportmyndigheters krav. Denna funktion säkerställer även att flygplanen behåller den skötsel och standard för säkerställande av restvärdet på flygplanen. Fördelar med att kommunalförbundet äger och finansierar flygplanen: Potentiell kostnadsfördel jämfört privat aktör om mkr över 12 årig kontraktstid, exkl momsavdrag Betydande kostnadsfördel även vad gäller att landstingen från och med ej får göra fullt momsavdrag på bl a köpta tjänster efter ändring i momslagen Högre inköpsrabatt vid enhetlig flotta Lägre utbildningskostnad vid enhetlig flotta Sannolikt inget behov av back up flygplan vid enhetlig flotta Lättare att flytta runt flygplan/piloter i Sverige vid enhetlig flotta. Landstingen har full kontroll över flygplanen och MEDIVAC specifikation Landstingen har full rådighet över flygplanen i fall privat aktör står inför konkurs, kontraktsbrott, Mismanagement och kan byta operatör Ökar konkurrensen och möjligheten att få in flera anbud då ett antal operatörer annars skulle avstå från att lämna anbud p g a tung investering (stor risk/dyrt) Konsekvenser/risker: Övertar restvärdesrisk för flygplanen efter kontraktsslut (sannolikt ekonomisk potential istället, utifrån historiska resultat) Kräver mer hands on arbete Ökad transaktionskostnad vid flygplansköpet: Ca 1 mkr över en 12 årig kontraktsperiod för ledningsarbete Ca 2-5 mkr i ökad kostnad för set up, förhandling och juridik Ingen tidsförskjutning för verksamhetsstart om beslut från landstingen/regioner tas innan sommaren-15. Inför förslag från styrgruppen för luftburen ambulanssjukvård begärdes remissyttrande från samtliga landsting/regioner. Av de inkomna synpunkterna/reservationer har justeringar gjorts i drygt 80 % av dessa i nuvarande förslag till förbundsordning och övriga synpunkter har

200 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (6) LD15/01538 styrgruppen enats om utan justeringar. Sammanställningen av remissvaren framgår av bilaga c) (bilaga 1 i dokumentet). För att kommunalförbundet ska kunna starta och vara i drift till 1 januari 2016 krävs att ett antal beslut sker i respektive landsting/region vid specifika tidpunkter enligt nedan. 1. Inriktningsbeslut från arbetsutskott alternativt landstings/regionstyrelse: Att godkänna föreslagen förbundsordning. Beslut senast 18 juni. 2. Beslut i landstings/regionfullmäktige: Att godkänna föreslagen förbundsordning. Beslut senast 18 september. 3. Att utse 1 st fullmäktigeledamot till kommunalförbundets fullmäktige. Beslut senast 18 september. 4. Att i var och en av de sex sjukvårdsregionerna utse 1 st. ledamot och 1 st. ersättare i förbundsstyrelsen. I norra sjukvårdsregion utses 2 st. ledamöter och 2 st. ersättare. Det blir totalt 7 st. ledamöter och 7 st. ersättare i förbundets styrelse. Beslut senast 23 oktober. 5. Att inbetala andelskapitalet enligt bilaga till konto xxx xxx i yy bank senast den 5 januari 2016 samt preliminär budget om 20 % av de ordinarie fasta kostnader enligt bilagda förteckning. Samverkansavtal Samverkansavtalet reglerar bemanning och det medicinska ansvaret mellan kommunalförbundet och Västerbottens läns landsting. Samverkansavtalet framgår av bilaga c) (bilaga 2 i dokumentet). Prismodell för fördelning av förbundets fasta kostnader Förbundets medlemmar är överens om att solidariskt finansiera den gemensamma driften av koordineringscentral, ordinarie sjuksköterskebemanning i flygplanen, anskaffning och underhåll av medicinteknisk utrustning samt administration. Kostnaderna ska fördelas mellan medlemmarna utifrån yta (55 %) och invånarantal (45 %). Kostnaden utgår som en särskild avgift per påbörjat flyguppdrag. Avgiften är dock maximerad till svenska kronor per flygtimme. Överskjutande del av avgiften ska fördelas lika mellan övriga parter. Avgiften debiteras såsom en preliminär avgift vid årets början till medlemmarna utifrån fjolårets volym flygtimmar per medlem och avräknas efter årets slut utifrån faktiskt antal flygtimmar.

201 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 5 (6) LD15/01538 Kostnaden för själva flygtjänsten (rörlig kostnad) fördelas utifrån antalet faktiska uppdrag och flugna timmar och faktureras från kommunalförbundet till beställande part. Kostnader utöver flygtid för särskilda vårdteam (neonatal, ECMO och IVA) och organtransporter faktureras från den part som tillhandahåller teamet till beställande part. Prismodellen med fördelning av fasta kostnader framgår av bilaga c) (bilaga 3 i dokumentet). Andelskapital I enlighet med kommunalförbundets förbundsordning ska medverkande medlemmar per den 5 jan 2016 inbetala andelskapitalet till förbundets konto. Andelskapitalet är 1 (en) svensk krona per invånare. Andelskapitalet baseras på invånarantalet per 31 dec 2014 utifrån SCB s statistik. Fördelning av andelskapitalet per medlem framgår av bilaga c) (bilaga 4 i dokumentet). Preliminär budget och kalkyl för perioden När förbundets fullmäktige och styrelse är tillsatt skall kommunalförbundet fastställa budget för innevarande år. Enligt förslaget till förbundsordning ska detta ske innan den 1 april En preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 har förberetts av projektets arbetsgrupp och behandlats av politisk styrgrupp i projektet. Budget och kalkyl inkluderar även kalkyl för uppstart och projektledning från 2013 fram till ordinarie verksamhets start Underlaget tillställs kommunalförbundets fullmäktige och styrelse. Den preliminära budgeten baseras på kostnad för förbundschef samt del av upparbetade uppstart-projektledningskostnader, vilka Västerbottens läns landsting hittills finansierat. Kalkylen för 2017 är baserad på samma sätt men med högre andel av uppstartkostnad för rekrytering och anställningar av sjuksköterskor i flygplan samt organisation för koordineringscentral och medicinsk teknisk organisation med tillhörande utbildning mm. För 2018 bedöms endast de ordinarie fasta kostnaderna för organisation i egen regi samt administration kvarstå om totalt 26,0 mkr. Den preliminära budgeten för 2016 beräknas till 20 % av de ordinarie fasta kostnaderna, vilket blir 5,2 mkr. Detta fördelas enligt prismodell enligt ovan och bilaga c) (bilaga 3 i dokumentet). För 2017 beräknas kalkyl och debitering till medlemmar utgå med 50 % av de ordinarie fasta kostnaderna, vilket blir 13 mkr.

202 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 6 (6) LD15/01538 Preliminär budget och kalkyl för perioden framgår av bilaga c) (bilaga 5a i dokumentet). Preliminär budget om 20 % av fasta kostnader för 2016, att inbetala senast 5 januari 2016 framgår av bilaga c) (bilaga 5b i dokumentet). Patientperspektiv och likabehandling Förslaget syftar till att tillförsäkra alla patienter i behov av ambulansflygplansvård i Sverige en långsiktigt hållbar struktur för ändamålet. Förutsättningarna för likabehandlingen i landet ökar. Ekonomi och finansiering 2016: andelskapital 279 tkr plus del av fast kostnad (140 tkr). 2017: del av fast kostnad 2,69 % av 13 mkr (ca 350 tkr). 2018: del av fast kostnad 2,69 % av 26 mkr (ca 700 tkr) plus rörliga kostnader. Till och med 2017 löper nuvarande kostnader för ambulansflygstransporter, ca 2 mkr per år. Verksamheten bedrivs i ett gemensamt kommunalförbund för samtliga landsting och finansieras i enlighet med regler i förslag till förbundsordning inklusive bilagor. Att arrangera egen flygplansvård för enbart Landstinget Dalarna låter sig inte göras varför kostnadsökningen får ses som ett sätt att solidariskt dela på en finansiering och delta i en gemensam lösning av hela Sveriges behov av denna typ av vård. Miljö Nya flygplan tillverkas med moderna miljökrav varför en positiv inverkan på miljön kan skönjas framöver. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Uppföljning sker via utsedda ledamöter i förbundets fullmäktige samt i årliga avstämningar. Kommunalförbundets revisorer ska avge revisionsberättelse till fullmäktige som beslutar om ansvarsfrihet för styrelsen. Denna ska också lämnas till varje förbundsmedlems fullmäktige senast före april månads utgång. Förbundet ska löpande tillställa förbundsmedlemmarna rapport om verksamhetens ekonomi och utveckling.

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD15/00643 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Remissfrihet inom den öppna specialiserade vården Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Remisskravet till öppen specialiserad vård i Landstinget Dalarna tas bort och egen vårdbegäran införs fr o m Sammanfattning Förvaltningschefen för hälso- och sjukvård har initierat en utredning om remissfrihet inom den öppna specialiserade vården. Ny patientlag trädde i kraft 1 januari 2015 som innebär bl a ökad valfrihet inom den öppna vården. Patienten får större möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade vården. Landstinget Dalarna är ett av få landsting som har kvar remisskravet inom den öppna vården. Ett avskaffande av remisskravet och införandet av egen vårdbegäran kan leda till minskat antalet besök i primärvården. Egen vårdbegäran innebär dock inte att en patient har rätt att få specialistvård, utan den bedöms på samma sätt som en remiss från läkare. Egen vårdbegäran kan leda till egenvårdsråd, hänvisning till annan vårdnivå eller vårderbjudande. Således innebär ett slopande av remisskrav inte en fri vårdkonsumtion, utan det är det medicinska behovet som styr. Fortfarande kan och kommer primärvården skriva remisser till den specialiserade vården. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Förvaltningschefen för hälso- och sjukvård har initierat en utredning om remissfrihet inom den öppna specialiserade vården. Ny patientlag trädde i kraft den 1 januari 2015 som bl a innebär ökad valfrihet för patienterna inom den öppna vården. Patientlagens syfte är att stärka och främja patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet. Det innebär bland annat att patienten får större möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade vården, dvs vård som ges av landsting/regioner eller privata vårdgivare som har avtal med landsting/regioner. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Thelin Österberg Helena Falun Falun Org.nr: sekreterare helena.t.osterberg@ ltdalarna.se

219 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD15/00643 Landstinget Dalarna är i dag ett av få landsting som har kvar remisskravet inom den öppna vården. Syftet med en remiss är dels att överföra medicinsk information, dels att få överförandet av vårdansvaret bekräftat samt dels att verka som betalningsförbindelse mellan landsting. I dagsläget har Landstinget Dalarna remissfritt inom kvinnosjukvård, barnoch ungdomsmedicin samt psykiatri. Patienter som själva gör en vårdbegäran lämnar bra information som underlag för bedömning av vilket vårderbjudande som ska lämnas. Remisskravet medför besök inom primärvården, som patienterna upplever som omotiverade, då de i vissa fall endast remitteras vidare till den specialiserade vården. Egen vårdbegäran innebär inte med automatik att en patient har rätt att få specialistvård. En egen vårdbegäran ska bedömas på samma sätt av landstingets verksamhet, som om den vore en inkommen remiss från läkare. Ytterst ska det vara den mottagande verksamheten som avgör vilken vård och på vilken vårdnivå den ska ges. Det kan innebära att den vårdsökande hänvisas till primärvård eller egenvård. Det är det medicinska behovet som styr. Ett slopande av remisskrav innebär således inte en fri vårdkonsumtion. Egen vårdbegäran utformas för respektive specialitet med de uppgifter som behöver lämnas för att kunna göra bedömning. Landstingsgemensamma regler för hantering av egen vårdbegäran utarbetas. Andra landsting/regioner som nyligen tagit bort remisskravet är bl a Region Gävleborg och Landstinget i Värmland. Erfarenheterna från dem är bl a att specialistläkarna i vissa fall kan få bättre underlag för bedömning när patienten själv beskriver sin frågeställning och symtom. Det finns dock en risk att patienter som inte själva tar initiativ till egen vårdbegäran eller har engagerade anhöriga kommer i andra hand och att multisjuka äldre får vidkännas längre väntetider. I dessa fall har primärvården en fortsatt viktig uppgift att fylla genom att prioritera sina resurser enligt behovs- och solidaritetsprincipen och att remittera patienter vidare till specialistsjukvården när så erfordras. Patientperspektiv Generellt kan den möjlighet som egen vårdbegäran innebär skapa en trygghet för patienterna. I vissa fall kan patienten komma snabbare till rätt instans och antalet besök inom primärvården kan minska.

220 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD15/00643 Ekonomi och finansiering Minskat antal besök inom primärvården, men införandet av egen vårdbegäran kan leda till en ökad belastning inom den specialiserade vården. Likabehandling Rätten till vård på lika villkor förutsätter god information om väntetider och om kvalitet. Genom att ge patienter ökade valmöjligheter ökar länets invånares möjlighet att snabbare få vård utan ökade kostnader. Barnperspektiv Redan idag är det remissfritt till barn- och ungdomsmedicin. Juridik Genom att ta bort remisskravet och införa egen vårdbegäran följs intentionerna i patientlagen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Genom att ta bort remisskravet minskas arbetsbelastning inom primärvården, men införandet av egen vårdbegäran kan leda till en ökad belastning inom den specialiserade vården. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Återrapporteras till Landstingsstyrelsen hösten Inflödet av egen vårdbegäran samt andel som fått vårderbjudande, egenvårdsråd samt hänvisning till annan vårdnivå. Webbenkät till berörda verksamheter inom primärvården och den specialiserade vården

221 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr LD15/00576 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Miljöredovisning 2014 Ordförandens förslag Landstingsstyrelsen föreslår fullmäktige: 1. Miljöredovisningen för 2014 enligt bilaga b) godkänns Sammanfattning Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt från Landstingsplanen, landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt inrapporterats från förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning 2014 c) Miljöplan Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan (bilaga c) samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt inrapporterats från förvaltningarna. Redovisningen vänder sig till landstingets förtroendevalda och medarbetare samt till alla länsinnevånare som är intresserade av landstingets miljöarbete. Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare och har som stor aktör i samhället en viktig roll i arbetet för en bättre miljö. Landstinget arbetar kontinuerligt för att minska den egna verksamhetens miljöpåverkan. Utifrån de nationella miljömålen samt Dalarnas regionala miljömål har en landstingsövergripande miljöplan med mål och aktiviteter tagits fram. Denna miljöplan ligger till grund för miljöarbetet inom respektive förvaltning och verksamhet. Utöver miljöplan styrs det dagliga miljöarbetet av rutiner i det gemensamma miljöledningssystemet. Uppföljningen av miljöplanen och ingående nyckeltal visar att det även för 2014 skett stora förändringar i andelen miljömärkta livsmedel. Andelen Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Nordahl Anders Falun Falun Org.nr: Miljöchef anders.nordahl@ltdalarna.se

222 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD15/00576 miljömärkta livsmedel uppgick till 26,6 % för 2014 vilket ska jämföras med 20,0 % Ökningen har skett inom samtliga landstingets kök. Energianvändningen har minskat med 2 % under Det systematiska arbetet med att effektivisera energianvändningen har givit resultat och gör att landstingt i jämförelse med andra landsting ligger bland de främsta. Inom områdena avfall, resor och transporter, systematiskt miljöarbete samt kemiska produkter och läkemedel når landstinget inte upp till de mål som finns i miljöplanen. Anledningarna till detta är flera. Exempelvis innebär verksamhets- och organisationsförändringar fler resor och användning av fler engångsprodukter vilket gör att avfallet ökar. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Ärendet utgör en årligen återkommande uppföljning av landstingets miljöarbete.

223

224

225

226

227

228 Dnr LD15/00576 Miljöredovisning 2014

229 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning resultat av miljöarbetet Miljöpolicy för Landstinget Dalarna... 6 Miljömålsarbete... 7 Systematiskt miljöarbete... 8 Energi Avfall Resor och transporter Livsmedel Kemiska produkter och läkemedel Upphandling och inköp Klimatpåverkan Inför

230 Förord Landstinget Dalarna bedriver i stora delar ett miljöarbete som ger effekt i form av minskad miljöpåverkan. Det visar resultaten från såväl revisionsgranskning som jämförelser med andra landsting. Det finns dock områden som kan förbättras ytterligare. Rapporten från extern revisionsgranskning visar exempelvis att kopplingen mellan politiker och tjänstemannaorganisationen kan förbättras. Landstinget behöver ta fram tydligare mål inom prioriterade områden och att dessa återkopplar uppdraget som anges i Landstingsplanen. Med tydligare mål blir det viktigt att genomföra tätare uppföljning av miljöarbetet så att det finns aktuell bild över det pågående miljöarbetet. Den nationella jämförelsen mellan landsting och regioner visar att vi är fortsatt en av de bästa när det gäller energianvändning och förskrivning av antibiotika. När det gäller miljömärkta livsmedel ligger vi bland de sista men vad som är glädjande är att vi har en väldigt positiv trend. På bara några år har vi gått från en väldigt blygsam nivå till att nå knappt 27 % miljömärkta livsmedel under Här är ett gott exempel där politiska beslut om ökad mängd miljömärkta livsmedel genererat mål och aktiviteter och regelbunden uppföljning ute i verksamheterna. En stor positiv nyhet under året är den returverksamhet som dragits igång. Genom annonsering på vårt intranät kan exempelvis överskott av möbler och kontorsmaterial byta ägare internt. Tjänsten som kallas LD Returen startades i september och fram till årets slut hade produkter till ett värde av cirka kr bytt ägare. LD Returen har en positiv effekt på både miljö och ekonomi. Karin Stikå-Mjöberg Landstingsdirektör 3 3

231 Sammanfattning resultat av miljöarbetet 2014 Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt ur förvaltningarnas miljöredovisningar. I värderingen av till vilken grad miljömålen uppfyllts används nedanstående symboler: I värderingen av till vilken grad miljömålen uppfyllts används nedanstående symboler: Målet uppfyllt Målet ej uppfyllt, arbetet går enligt plan Målet ej uppfyllt, arbetet går ej enligt plan Systematiskt miljöarbete Målet Certifierbart miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 är delvis uppnått. Certifierade verksamheter (Landstingsservice, Landstingsfastigheter och Folktandvården Jakobsgårdarna) har genomgått externa revisioner med goda resultat. Internrevision inom övriga Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Central förvaltning har inte genomförts som planerat. Landstingets revisorer har under året genomfört revision på miljöarbetet. Resultatet visar att det i vissa delar bedrivs ett väl fungerande miljöarbete. Förbättring bör ske avseende dialog mellan politiker och tjänstemannaorganisationen så att det skapas en större tydlighet mellan landstingsplan och miljöplan med uppföljningsbara mål och aktiviteter. Landstingets miljöhandbok har inte införlivats i det övergripande ledningssystemet så snabbt som det var tänkt. Energi Målet Energieffektivisering är uppnått. Den totala energianvändningen i landstingets fastigheter har minskat med 2 % under Både elanvändningen och värmeanvändningen minskade under året. Andelen förnybar el är fortsatt 100 % där 50 % kommer från vattenkraft och 50 % vindkraft, andelen förnybar värme uppgick till 96 %. Avfall Målet Förebygga avfall är inte uppnått men arbetet har under året utvecklats. Bland annat har Landstingets återbruksverksamhet av möbler och varor byggs ut för att minska behovet av nyinköp. Det finns en trend att pappersfraktionen minskar och det har till stor del att göra med att flera förvaltningar arbetat aktivt med att minska utskrifter och därmed har pappersförbrukningen gått ner. Dock så har landstinget inte lyckats få ner mängden brännbart avfall eller det smittförande/kliniska avfallet som fortsatte att öka under

232 Resor och transporter Målet Minska resors och transporters miljöpåverkan är inte uppnått. Den totala körsträckan för resor i tjänsten ökade för första gången. Såväl nyttjandet av leasingbilar som verksamhetsägda fordon ökade. Ambulansverksamheten står för en relativt stor ökning, 23 %, i antal körda km. Till största delen drivs våra fordon med diesel vilket gör att vi inte uppfyller uppdraget i landstingplanen om att få in förnybara bränslen. Livsmedel Målet Minska miljöpåverkan från livsmedel i Landstinget Dalarna är uppnått. Andelen miljömärkta livsmedel fortsätter att stadigt öka och uppgår nu till 26,6 %. En bred ökning sker i samtliga kök som landstinget driver. Kemiska produkter och läkemedel Målet Minska miljöpåverkan från kemiska produkter och läkemedel är delvis uppnått. Landstinget Dalarna är ett av de landsting som förskriver minst antal antibiotikarecept per invånare i landet. Verksamheterna behöver bli bättre på att riskbedöma kemikalier och utifrån det bedöma om eventuellt utbyte av kemikalier. Upphandling och inköp Målet Ställa miljökrav vid upphandlingar är uppnått. Landstingets upphandlingsenhet ställer miljökrav i samtliga upphandlingar och Säkerhets- och Miljöavdelningen har bistått upphandlarna där så har krävts. Landstinget har även varit aktiva i samarbetet inom Varuförsörjningen för att det ska ställas miljökrav vid upphandlingarna. 5 5

233 Miljöpolicy för Landstinget Dalarna fastställd av Landstingsfullmäktige En god miljö är en förutsättning för god hälsa. Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare med verksamhet inom vård, utbildning och kultur och har som stor aktör i samhället en viktig roll i arbetet för en bättre miljö. Miljöarbetet ska bedrivas systematiskt och med ständiga förbättringar. I Landstinget Dalarna ska vi ta vår del av miljöansvaret i samhället och låta hänsyn till miljön vara en naturlig del i all verksamhet genom att: Arbeta för att förebygga och minska utsläppen av klimat- och miljöskadliga ämnen till luft, mark och vatten Hushålla med naturens resurser för att minska avfallsmängderna Följa lagar och andra krav Sprida och fördjupa kunskaper om ekologiskt hållbar utveckling bland medarbetare och förtroendevalda Göra miljöbedömningar inför beslut Ställa miljökrav vid upphandling av varor och tjänster Samverka med andra organisationer för ett ekologiskt hållbart samhälle Informera om landstingets miljöarbete 6 6

234 Miljömålsarbete Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare och bedriver verksamheter som berör alla som vistas i länet. I båda dessa roller har landstinget en viktig roll i arbetet för en bättre miljö, både i och utanför Dalarna. Det miljöarbete som bedrivs inom landstinget utgör en del av de regionala insatserna för att nå de sexton nationella miljökvalitetsmålen. Landstingets verksamhet har direkt eller indirekt påverkan inom alla dessa mål och har fått huvudansvar för vissa aktiviteter i Dalarnas miljömål Dessa aktiviteter återfinns inom Avfall och resurshushållning, Skog, Folkhälsa samt Offentliga verksamheters egen miljöpåverkan. Med det regionala miljöarbetet bidrar Landstinget Dalarna även till att nå de nationella miljökvalitetsmålen. Den största miljöpåverkan från Landstinget Dalarnas verksamheter härrör, utan inbördes rangordning, från: Avfall utsläpp till luft, mark och vatten Energianvändning utsläpp till luft Kemiska produkter och läkemedel - utsläpp till vatten och luft Livsmedel utsläpp till luft, mark och vatten Lustgasanvändning utsläpp till luft Transporter utsläpp till luft, mark och vatten Upphandling av varor och tjänster utsläpp till luft, mark och vatten Utifrån landstingets miljöpolicy, nationella och regionala miljökvalitetsmål samt inventering av miljöpåverkan från landstingets verksamheter har övergripande målområden för miljöarbetet fastställts i Landstinget Dalarnas miljöplan En viktig del i för att nå de nationella, regionala och lokala miljökvalitetsmålen är att samverka i både nationella och regionala nätverk. Landstinget deltar aktivt med representanter i de nationella nätverken Varuförsörjningens miljö- och materialgrupp, Landstingens nätverk för läkemedel och miljö, Landstingens miljönätverk - NÄMIL, Landstingens miljöchefer (LMC), Landstingens och Regionernas Avfallsråd (LRA), Nationella substitutionsgrupperna för kemikalier i varor och för kemiska produkter samt tandvårdsprodukter. Landstinget är även aktiv i de regionala nätverken Byggdialog Dalarna, Nätverket för hållbar konsumtion och Nätverket för Avfallsförebyggande som samordnas av Länsstyrelsen. 7 7

235 Systematiskt miljöarbete Landstinget Dalarna ska ha ett systematiskt miljöarbete för att minska miljöpåverkan och hitta ständiga förbättringar inom organisationen. Miljöarbetet ska bedrivas enligt standarden ISO 14001:2004 som det beskrivs i figuren nedan. Det finns tre verksamheter inom Landstinget som är certifierade enligt standarden, Landstingsservice, Landstingsfastigheter och Folktandvården Jakobsgårdarna. Landstingets miljöorganisation Det är chefer i linjeorganisationen som har ansvaret för miljöarbetet. Som stöd i arbetet har landstinget byggt upp en miljöorganisation bestående av miljösamordnare på respektive förvaltning och miljöombud i varje verksamhet. Landstinget har även en central Säkerhets- och miljöavdelning som ska stödja samtliga förvaltningar. För att samordna miljöarbetet inom Landstinget bildar förvaltningarnas miljösamordnare tillsammans med representanter från Säkerhets- och miljöavdelningen Miljörådet. Landstinget har en fungerande miljöorganisation, dock finns det brister inom framförallt Central förvaltning där verksamheterna saknar miljöombud. Ledningens genomgång I det systematiska miljöarbetet är ledningens genomgång en viktig del. Där sker den formella återkopplingen mellan de olika ledningsnivåerna inom landstinget. För att kedjan ska fungera, från verksamhet till landstingsledningen och tillbaka krävs det att ledningens genomgång genomförs på verksamhetsnivå, förvaltningsnivå och på högsta ledningsnivå. Ledningens genomgång har inte genomförts inom samtliga förvaltningar eller i den högsta ledningen. Ledningens genomgång måste utvecklas och genomföras för att Landstinget ska kunna driva ett systematiskt miljöarbete. 8 8