DIABETESVÅRD. Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård. www.diabetesnurse.se NR 4 2015. Foto: Christer Johansson www.joing.

DIABETESVÅRD Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård www.diabetesnurse.se NR 4 2015 Foto: Christer Johansson www.joing.se

Hjälp dina patienter att få det att klicka med den injektionsklara pennan. Trulicitys signifikanta och kvarstående effekt på HbA 1c finns nu tillgänglig genom ett tryck på den gröna knappen. 1 Trulicity, en ny GLP-1 agonist, har godkänts för behandling av typ 2-diabetes. Trulicity är en behandling som tas en gång i veckan i en förfylld och injektionsklar penna. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Trulicity 0,75 mg, 1,5 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna (dulaglutid). ATC-KOD: A10BX14 INDIKATIONER: Trulicity är avsett för vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra glykemisk kontroll som: Monoterapi När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans eller kontraindikationer. Tilläggsbehandling I kombination med andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll (se avsnitt 5.1 för data gällande olika kombinationsbehandlingar). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning: Dulaglutid ska inte användas av patienter med typ 1-diabetes mellitus eller för behandling av diabetesketoacidos. Användning av GLP-1-receptoragonister kan sättas i samband med gastrointestinala biverkningar. Detta skall tas under övervägande då patienter med nedsatt njurfunktion behandlas eftersom dessa biverkningar, t ex illamående, kräkningar och/eller diarré, kan orsaka dehydrering vilket kan leda till en försämrad njurfunktion. Dulaglutid har inte studerats hos patienter med allvarlig gastrointestinal sjukdom, däribland allvarlig gastropares, och rekommenderas därför inte till dessa patienter. Användning av GLP-1-receptoragonister har satts i samband med en risk att utveckla akut pankreatit. Patienterna ska informeras om de karakteristiska symtomen på akut pankreatit. Om pankreatit misstänkts ska behandlingen med dulaglutid avbrytas. Om pankreatit bekräftas ska dulaglutid inte återinsättas. Utan andra tecken och symtom på akut pankreatit är förhöjda pankreasenzymer inte prediktivt för akut pankreatit. Patienter som får dulaglutid i kombination med en sulfonureid eller insulin kan löpa ökad risk för hypoglykemi. Risken för hypoglykemi kan minskas genom att dosen av sulfonureid eller insulin sänks. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN: 2014-11-21För ytterligare information och priser se www.fass.se. Rx, F. Subventioneras för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter som inte behandlas i kombination med basinsulin. Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna. 08-737 88 00, www.lilly.se. REFERENS: 1. www.fass.se SEDUA00060 2015 LILLY, LLC. ALL RIGHTS RESERVED. The Trulicity mark and Trulicity design mark are trademarks of Lilly, LLC.

DIABETESVÅRD NR 4 2015 3 Ordföranden har ordet Hoppas att ni har haft en skön och avkopplande sommar även om alla kanske inte har haft så bra väder så kanske ni har haft lite miljöombyte och kunnat ladda batterierna i alla fall. Ingela Bredenberg ag var i Almedalen för första gången och presenterade föreningen. En spännande mötesplats med många seminarier och många möten. För SFSD s räkning deltog jag i ett rundabordsamtal om ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. Förhoppningen var att komma fram till ett koncensus om vilken eller vilka som är de viktigaste åtgärderna som ska vidtas för att hjälpa/underlätta för patienter med diabetes att på sikt bryta den negativa trenden gällande skillnader i Hba1c mellan landstingen. Något konkret kom vi inte riktigt fram till då några tyckte att det skulle vara skillnad för att få konkurrens. Det vi enades om var att det var svårt att få med kvalité och värdesätta det. Diskussionen fortsätter. Nästa möte handlade om förbättrad kvalité är den kostnadseffektiv över tid och hur klarar landstingen långvariga satsningar med budget i balans? Skåne har certifierat vårdcentraler som arbetar med Kol/astma och satt krav på bl.a. kunskap för att prolifiera sig, kontroll skedde och de som inte uppfyller kraven får inte finnas på 1177. Fler diagnosgrupper var på gång. Spännande att se om andra sjukvårdsområden vågar sig på samma certifiering. Styrelsen är på gång med ledtals arbetet. Vi väntar på en artikel som är på gång utav vår vetenskapliga sekreterare Janets doktorand som är en bra grund för arbetet. Vi har även kontaktat vårdcentraler för att höra vilken utbildning diabetes- sjuksköterskorna har samt hur många patienter de ansvarar för och hur mycket tid per vecka som går till arbetet med diabetespatienter. Vi är nog realistiska om detta blir klart till nästa sommar. Här syns stora skillnader i utbildning på sjuksköterskor och hur kunskapen bibehålls detta kan ge upphov till ytterligare funderingar och ev projekt. I arbetet med förskrivningsrätt har det tagit tvärstopp men vi ger inte upp. Vi har ånyo skrivit till hälso-och sjukvårdsminister Gabriel Wikström och önskat ett möte för att diskutera detta. Hoppas att vi får svar denna gång. Styrelsen har varit representerade på FEND genom Marianne Lundberg på förmöte och Janeth Leksell som presenterade Empowerment Inspired Intervention for Adolecent on CSll samt undertecknad som redogjorde en Overview of SFSD. Många bra och intressanta föreläsningar som kommer på FEND s hemsida såsmåningom, allt spelades in. Om ni bara ska se en film så rekomenderar jag Giles Yeo som pratade om Gastronomics in Obesity management eller Cajsa Lindbergs känslomässiga anförande som rev ner mest applåder när hon gripande berättat om sitt liv med diabetes och stödet från diabetessjuksköterskan. Övrig svensk presentation var Anna Lindholm Olinder som redovisade studie om Paediatic Diabetes- Self Managment and CSll, Den som sedan gjorde att många sökte kon- Fortsättning på sid 7! T INNEHÅLL Är det alltid så himla enkelt att tänka positivt 5 I huvudet på en kvalitetsförbättrare 6-7 NDR s nya hemsida 10 Insulin pump therapy (research) 11-19 Region Skåne satsar på Diabetes 20 Vi sviker svårt sjuka barn med diabetes 22-23 Blodsocker sänks med nya rutiner 26 Att starta grupputbildning 28-30 Läkare och patienter uppfattar sjukdomen olika 32 Att lära sig leva med diabetes en livslång process 36-37 Patientrapporterat utfallsmått (PROM) i NDR vad händer? 38 MODY-diabetes är svår att diagnostisera 42 GIP kopplas till ökad risk för stroke 48

4 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Föreläsningar om diabetes Kunskapen om diabetes är väldigt låg och fördomarna är många. Ett exempel på den dåliga kunskapen var jag med om när jag berättade för min före detta chef att jag hade diabetes; vilken tur att du säger det så att jag kan ge dig din spruta om du skulle falla ihop var svaret jag fick då. Att fördomar om diabetes är vanliga är nog något de flesta av er känner till. Det är väldigt ofta som jag har fått höra saker som måste inte du äta på regelbundna tider och kan du verkligen äta det där. Mitt namn är Robin Åhrling och jag är ambassadör för Ung Diabetes där jag driver ett projekt som går ut på att föreläsa om diabetes. Genom mina föreläsningar vill jag öka kunskapen om diabetes och även byta ut fördomarna mot fakta. Föreläsningarna inleds med allmän information om diabetes för att alla ska få en översiktlig blick om vad sjukdomen handlar om, för att sedan gå in på de två vanligaste typerna då dessa ofta blandas ihop. Dessa två punkter följs sedan upp med vad man kan göra om en person med diabetes svimmar eller mår dåligt, hur det ser ut i världen för personer med diabetes och även vilka framsteg som görs inom vården. Många gånger har jag även med mig diabeteshjälpmedel så att publiken får känna och klämma lite på utrustningen som vi personer med diabetes lever med varje dag. Den viktigaste punkten av allt är dock de frågor som dyker upp under föreläsningen då det är dessa frågor som behöver besvaras. För mig blev just föreläsningar ett självklart val då jag älskar att prata inför folk och jag vet, precis som vi alla med diabetes, hur jobbigt och påfrestande det kan vara med okunskap. Jag har varit öppen med min diabetes sedan dag ett och har aldrig skämts över den, vilket många tyvärr gör. Då vill jag med hjälp av föreläsningarna underlätta livet för unga personer med diabetes genom att öka kunskapen så de slipper skämmas. Mitt mål är att få chans att komma ut till ännu fler skolor och arbetsplatser, och även skapa ett samarbete med kommuner eller län. Jag har även en önskan att få hjälpa nydiagnostiserade genom att komma till deras skola eller arbetsplats för att sprida information och svara på frågor som kan vara svåra att svara på som nydiagnostiserad. Min personliga erfarenhet är att den första tiden med diabetes är jobbigt då man hela tiden får en massa frågor. Frågor som man inte själv kan svara på då man knappt vet vad diabetes handlar om. Diabetes är något som bör uppmärksammas då minst 400 000 personer i Sverige lever med diabetes. Det är en missförstådd sjukdom som få vet något om. Kunskapen i samhället behöver ökas för att skapa en större förståelse för själva sjukdomen och dess konsekvenser. Skulle en känning missförstås finns risken att man blir tagen för alkoholpåverkad, vilket kan få stora konsekvenser. En ökad kunskapsnivå underlättar livet för de med diabetes oerhört. Det är dock viktigt att komma ihåg att diabetes är personligt och den går inte att jämföra med någon annans diabetes. Robin Åhrling Ambassadör för Ung Diabetes www.diabetes/ungdiabetes

DIABETESVÅRD NR 4 2015 5 Är det alltid så himla enkelt att tänka positivt? Jag har levt med min diabetes i 15,5 år - jag fick den när jag var 1,5 år och idag är jag 17 år. För mig så är det jobbiga med diabetes inte att ta blodsocker eller försöka avgöra hur många enheter insulin jag ska ta till maten. Det jobbiga handlar om allt runt omkring. Ebba Bergholm Det som många utan diabetes inte förstår: hur man känner sig i kroppen när mätaren visar 2,0 mmol/l eller 23,5 mmol/l, eller hur de där onödiga och jobbiga kommentarerna från folk som inte ens själva har diabetes känns. Jag har alltid varit väldigt öppen med att jag har diabetes och har aldrig skämts för den, vilket jag inte tycker man ska heller. Ingen vill såklart ha en sjukdom, och jag kommer aldrig att älska min diabetes, men utan min diabetes hade jag inte alls varit den jag är idag. Men att få kommentarer från folk, som säkert egentligen menar väl, blir bara så himla fel och man orkar inte hur mycket som helst. Det som chockar mig mest är faktiskt att kommentarerna ofta kommer från vuxna som borde veta bättre. En lärare hindrade mig en gång från att gå från klassrummet under lektionstid när jag hade lågt blodsocker och behövde äta något sött. För min lärare var det tydligen viktigare att jag var kvar och räknade matte. Alla mina lärare visste om att jag hade diabetes, men detta visade okunskapen som ändå fanns, trots det. Som tur var är jag stark nog att stå på mig och jag insisterade på att jag faktiskt behövde äta, annars hade det kunnat sluta illa. Tyvärr tror jag att folk inte har så stor koll på vad diabetes innebär, delvis på grund av att sjukdomen inte syns utåt. Man ser direkt om en person har brutit benet, men inte om någon har diabetes, och därför tror jag att det är många som inte förstår hur diabetes funkar - om man inte berättar för dem, det vill säga. Många gömmer sig när de ska ta blodsocker eller insulin om de är ute, vilket jag tycker är synd. Jag tycker man ska överdriva istället, bara för att folk ska få se. Om man är ute och behöver ta insulin, varför gå in på toaletten? Stanna till och säg istället att du har högt blodsocker och måste ta insulin. Ta insulinet där och då och gå sen vidare. Ibland kan folk komma fram och fråga vad det är jag har på armen, och då förklarar jag att det är min insulinpump och att jag har diabetes. Då säger de ofta Jaha, då förstår jag, och jag tänker bara, Nej det gör du inte! När jag sen berättar om hur det är att leva med diabetes så är det många som blir chockade. Nästan alla säger att de inte alls hade fattat att det var så krävande. Alla upplever diabetes olika, men min uppfattning är att det är en väldigt kämpig sjukdom som man måste lägga ner mycket tid på. Det är nästan som ett heltidsjobb och oavsett hur kul man har så finns alltid diabetesen i bakhuvudet - man kan liksom aldrig ta en paus. Jag tycker egentligen det är kul att berätta för folk, och många behöver verkligen få mer kunskap och förstå bättre vad sjukdomen handlar om. Jag brukar alltid tänka att folk får fråga hur mycket de vill om min diabetes - jag svarar bara så bra jag kan och vill. Jag valde inte att få diabetes, men nu är det så, och varför inte då berätta så mycket jag kan och orkar? Det är bara vi som har sjukdomen som verkligen vet hur det är att leva med den, så utnyttja det och försök istället öka förståelsen om hur det är att verkligen leva med diabetes. Ebba Bergholm www.diabetes/ungdiabetes

6 DIABETESVÅRD NR 4 2015 I huvudet på en kvalitetsförbättrare Kvalitet vad är det? Det kanske man ska veta när man blivit utsedd till Årets kvalitetsutvecklare inom diabetesvård. Enligt Wikipedia är kvalitet värdet av egenskaper som objekt, subjekt eller aktiviteter har. Kvalitet kan utvärderas, mätas och systematiskt förbättras genom kvalitetssäkring och kvalitetsarbete. Synonymer till kvalitet kan vara t ex standard eller bra värde. Anna Garmo Att vara kvalitetsutvecklare inom diabetesvård är, i mina ögon, en person som jobbar för att alla personer som har sjukdomen diabetes ska få tillgång till bästa tänkbara kunskapsbaserade diabetesvård, som är personcentrerad och jämlik oavsett om den ges på en vårdcentral eller specialistklinik på ett sjukhus. Hur vet man då om sjukvården som ges är kunskapsbaserad? En bra grund att stå på är Socialstyrelsen Nationella riktlinjer som tagits fram och reviderats med jämna mellanrum. NR, är som ni vet, inte ett vårdprogram utan ett antal tillstånd där det kan råda oenighet och behovet av vägledning är stort. Det behövs sättas en standard. Självklara saker, som att en person med diabetes typ 1 ska ha insulin tas inte upp. Däremot vägleder Socialstyrelsen sjukvården genom att tala om vilka insulinsorter som rekommenderas i första hand och vilka som ska användas mer återhållsamt. Denna vägledning sker genom att det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget gås igenom men även tillståndets svårighetsgrad och hälsoekonomi styr vad som bestäms. Socialstyrelsen rekommenderar sedan att det, utifrån riktlinjerna, tas fram regionala och lokala vårdprogram. Ett vårdprogram baserat på de Nationella riktlinjerna är alltså en bra grund att stå på för att åstadkomma en kunskapsbaserad diabetesvård av god kvalitet. Motsatsen är att var och en gör efter sitt eget huvud. I SKL:s benchmarkingstudie Framgångsfaktorer i diabetesvården framhålls som en av framgångsfaktorerna att huvudmannen snabbt och effektivt omsätter ny kunskap till primärvården och tydligt kommunicerar förväntan på mätbara resultat. Exempel på detta är att landsting med goda utfall i större utsträckning hade lättillgängliga och lättförståeliga medicinska riktlinjer med tydliga rekommendationer (vårdprogram) och att riktlinjerna var brett förankrade. Intervjuerna i studien kunde också peka på att korta vårdprogram var att föredra framför längre på grund av enkelheten att använda dem i patientmötet. Intensiv läkemedelsbehandling med t ex T Metformin redan vid debut av diabetes typ 2 verkar också leda till goda diabetesutfall. I Dalarna togs 2012 ett ledningsbeslut om att starta en diabetesprocess med syfte att förbättra diabetesvården. Anledningen till beslutet var bl. a den utvärdering Socialstyrelsen gjorde av de Nationella riktlinjerna 2011 där det framkom att Landstinget Dalarna hade mycket att förbättra. Jag blev utsedd till projektledare och vår diabetesprocess fick namnet DIA1LÅG. Processen leddes av en grupp från Central förvaltning/avdelning kunskapsstyrd vård. Till projektledningen utsågs även en referensgrupp bestående av olika professioner och från olika delar i landstinget. Vår process, som projekt, pågick i 2½ år. Att stressa på var ingen idé för ting tar tid. Efter projekttidens slut finns nu ett Diabetesråd och två diabetessamordnare på vardera 50 % som driver processen vidare. Diabetessamordnarna arbetar kliniskt sin andra halva arbetstid. Diabetesrådet har en tydlig plats i ledningsorganisationen. Vid processens start fanns i landstinget Dalarna tre olika vårdprogram som vardera omfattade åtminstone 50 sidor. M a o ingen direkt framgångsfaktor. I benchmarkingstudien framkommer att man i Dalarna inte alltid följde de vårdprogram som fanns. I studien framkom en skepsis mot riktlinjer och en kultur av att det där går inte att applicera på mina patienter. Det är inte kvalitet i en kvalitetsutvecklares ögon. Men att rätta in sig i ledet och följa riktlinjer och vårdprogram är en förändring som i sig även kan innebära ett hot. Allt rullar inte på som vanligt och diabetesteamen kanske måste ändra arbetssätt. Förändringar kan vara jobbiga speciellt om det är jag själv som faktiskt måste göra det. I prismotiveringen sägs att jag med stort mod tagit mig an uppgiften att förbättra diabetesvården i Dalarna. Nu var jag ju inte ensam om att driva arbetet. Jag har haft stort stöd av kollegerna på Avdelning för Kunskapsstyrd vård. Utan dem hade vi inte stått där vi står idag. Ett visst mod för att röra om i grytan har det dock krävts men det var inte något jag tänkte på i förväg när jag fick möjlighet att söka job-

DIABETESVÅRD NR 4 2015 7 bet, ivrigt påhejad av mina närmaste kollegor. Prismotiveringen beskriver också meningsutbyten. För mig var det absolut största motståndet det hot som diabetesprocessen utgjorde mot landstinget primärvårdsläkare. OK, jag vet att jag raljerar lite men det är inte lätt för en sjuksköterska att komma och föreslår förändringar som en läkare ska göra, men att få en hel grupp primärvårdsläkare mot sig krävde mod för att stanna kvar på posten. Idag har alltså Landstinget Dalarna ett diabetesråd och vi har också ett gemensamt vårdprogram. Att få en inbjudan om att återkomma till primärvårdsläkarna på deras utbildningsdagar och berätta om detta känns som en seger. Att från auditoriet få höra denna kommentar: - Nu är det bara hem och jobba. Vi kan ju inte låta Dalarna fortsätta att vara på sista platsen i NDR vad gäller måluppfyllelse av HbA1c. Metformin kanske inte är ett så dumt läkemedel ändå! är något som många skulle få en kick av. Att få se ett skrynkligt och välläst vårdprogram i fickan på en diabetessjuksköterska gläder också en kvalitetspristagare. Anna Garmo Forts. på Ordföranden har ordet... takt var Soffia Gudbjörnsdottir som presenterade NDR under Diabetes Care- Improvment Through Measurment. Diabetessjuksköterskorna har svårt i Tyskland att få vara med i uppbyggandet och att delta med möjligheter till påverkan. Hoppas att de fick tillräckligt goda argument för att fortsätta och kunna få vara med i deras arbete med upprättande av register. Att vi är med är en framgångsfaktor enligt Soffia. Många spännande postrar var med flera doktorander men även kollegor till oss. Känner mig stolt att tillhöra en så duktig och innovativ yrkesgrupp. Styrelse har också bemannat Sveriges monter på EASD, tyvärr gav våra badger i år inte tillträde till föreläsningarna så vi kommer inte med något reportage därifrån. Om någon annan var där och lyssnade så tar vi gärna emot ett sammandrag till tidningen. Skickas till victoria@sfsd.se. Styrelsen har svarat på två förfrågningar/remisser sedan förra numret av tidningen. Dels om vi ställer oss bakom att Diabit kommer in under 1177 vilket vi stödjer då barnklinikerna hänvisar till detta system. Samt om Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behandling av personuppgifter och journalföring i hälso- och sjukvården. Grattis alla ni som kom in på specialistsjuksköterske utbildningen i Diabetes i Uppsala, har hört att ni har startat och önskar er lycka till och hoppas att allt går bra för er. Ingela Bredenberg Britt-Marie Carlssons Stipendiefond Stipendiefond Britt-Marie Carlssons stipendiefond inom Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD. Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska från Västra Götaland, arbetade under många år för en bättre vård för personer med diabetes både lokalt och nationellt. Sedan början av 2000-talet var hon aktiv inom SFSDs styrelse och de sista åren som dess ordförande fram till hennes bortgång. En av Britt-Marie Carlssons sista önskningar var att det efter hennes död skulle instiftas en minnesfond till stöd för barn, ungdomar och unga vuxna upp till en ålder av 25 år, med diabetes. Syftet med fonden är att stötta personer med diabetes och diabetesvården genom att bidra till olika former av aktiviteter, såsom lägerverksamhet, kurser och grupputbildningar kopplade till diabetes. Ansökningar kan göras av enskilda individer med diabetes och diabetesteam på klinik. Ansökan görs elektroniskt på SFSDs hemsida, diabetesnurse.se Ge en gåva. Alla gåvor är viktiga, stora som små. Bankgiro: 516-3837. SVENSK FÖRENING FÖR SJUKSKÖTERSKOR I DIABETESVÅRD

8 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Banbrytande sårvårds- studie klar I samband med dagens VD-rapport från medicintekniska bolaget RLS Global kommenterar för första gången VD Kenth Hanssen den kliniska studie, som genomförts på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det preliminära resultatet visar att vår produkt läker svårläkta diabetesfotsår snabbare än hos den kontrollgrupp som behandlats med de metoder som för närvarande anses vara bäst klinisk praxis. Den kliniska studien av svårläkta diabetesfotsår har genomförts på Sahlgrenska Universitetssjukhuset under ledning av professor Björn Eliasson. Uppfinnarna bakom produkten, dr Karin Bergkvist och Ulrica Almhöjd, forskningschef på RLS Global, färdigställer nu tillsammans med Björn Eliasson den vetenskapliga rapporten. Rapporten kommer att publiceras i en medicinsk tidskrift under hösten och då kan vi presentera resultaten i sin helhet. Men vi kan redan nu utläsa att det finns en rad statistiskt signifikanta och gynnsamma resultat. Bolaget kan inte vara mer specifikt än så i dagsläget, men kommer att redovisa samtliga resultat i samband med att artikeln publiceras i sin helhet. För oss på RLS Global och alla som följer bolagets utveckling är de preliminära resultaten mycket glädjande och lever upp till de högt ställda förväntningar vi initialt hade på studien. Ännu viktigare är att vi nu ser en betydande möjlighet att förkorta vårdtiderna för patienter, som lider av svårläkta sår och samtidigt sänka kostnaderna för sjukvården nationellt och internationellt. Detta på en marknad där kostnaden för svårläkta sår beräknas uppgå till 400 miljarder SEK i USA och de europeiska länderna, konstaterar Kenth Hanssen. För ytterligare information, vänligen kontakta: Kenth Hanssen VD RLS Global AB Tel: +46 732-748042 E-mail: kenth.hanssen@rlsglobal.se Pressrelease 2015-08-31

MIN VARDAG KRÄVER ÖVERBLICK - MIN DIABETES ENDAST EN BLICK! FREESTYLE PRECISION NEO SMART VAL FÖR BÄTTRE BLODGLUKOSKONTROLL FÖR PATIENTER SOM ANVÄNDER INSULIN 1 PRISVINNANDE DESIGN 2 Snabb och tillförlitlig blodglukosmätning 3 Liten bloddroppe, ingen kodning och resultat på 5 sekunder. Smart pekskärm Ikonstyrd och med tydliga siffror. Informerar när blodglukosmönster behöver uppmärksammas När patientens mätningar ligger för lågt eller för högt för många gånger säger FreeStyle Precision Neo till. www.abbott-diabetes.se 020-190 11 11 Abbott Scandinavia AB Abbott Diabetes Care Hemvärnsgatan 9 Box 1498 171 29 Solna 1 Smart defined as 1) blood glucose trend indicators 2) insulin dose logging capability 3) the ability to test both blood glucose and ketones using the same monitoring system. 2 MDEA 2014 Winners: Over-the-Counter and Self-Care Products - Posted in Design Services by MDDI Staff on June 11, 2014. 3 Performance meets ISO 15197:2013 standards: 95% of results within ± 0.83mmol/L at glucose < 5.55mmol/L and within ± 15% at glucose 5.55mmol/L. Freestyle and other brandmarks are trademarks of Abbott Diabetes Care Inc. in various jurisdictions. Rev 1, SEOTH150029, Feb 2015.

10 DIABETESVÅRD NR 4 2015 NDRs nya hemsida NDR har i dagarna sjösatt en ny hemsida. Den sida som ni hittills varit vana att använda i ert förbättringsarbete har hängt med sen registret gick online år 2002 och har fram tills nu knappt genomgått några förändringar alls. Med den nya webbsidan erbjuder vi en större öppenhet än funnits förut och vi hoppas nu nå ut till flera målgrupper med all den viktiga kunskap som registret kan erbjuda. När du loggar in på din vårdenhet kommer du att mötas ett flertal nyheter. Bland annat en modernare patientprofil där du kan välja att se din patients resultat över tid i grafisk form eller i tabellform som tidigare. Söklistan har också den gjorts om och vi hoppas att den ska vara till stor nytta i ert förbättringsarbete. Även rapportformuläret har fått sig en rejäl översyn och där finns några förändringar som syftat till att göra registreringsarbetet snabbare. I samband med att vi har uppdaterat hemsidan så har vi passat på och bytt ut vår logotype. Även om mycket är nytt så hoppas vi att ni ändå ska känna att det fortfarande är samma fina diabetesregister. Vi har planerat att hålla presentationer av den nya webbsidan under hösten på några olika platser i landet. Mer information om detta hittar ni på vår hemsida. Vi hoppas ni har möjlighet att anmäla er! Vi har även lagt ut demonstrationsfilmer på YouTube.com där vi demonstrerar dom nya funktionerna. Sök på diabetesregistret så hittar du dom. Skärpta säkerhetskrav I och med övergången till den nya hemsidan har säkerhetskraven höjts och det krävs nu att du som användare har ett tjänstekort kopplat till ditt användarkonto för att kunna logga in, vilket nästa samtliga användare har idag. Forskningsnytt från NDR Ökad risk för död hos individer med diabetes och låg socioekonomisk status Låg inkomst och låg utbildning nästan tredubblar risken för individer med typ 1-diabetes att drabbas av hjärtinfarkt och dö. Araz Rawshani har i sin avhandling i NDR undersökt hur socioekonomisk status och etnicitet påverkar sjukdomsförloppet vid diabetes. Resultaten visar att individer med typ 1-diabetes som har låg inkomst och låg utbildning har en nästan tre gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke och död. Studiens slutsats är att diabetesvården i högre grad måste uppmärksamma socioekonomisk status och etnicitet, satsa på en mer individanpassad vård och omformulera de gällande nationella riktlinjerna för diabetes. Avhandlingen har titeln: Socioekonomiska aspekter av diabetes och kardiovaskulär sjukdom. https://gupea.ub.gu.se/ handle/2077/38379 Insulinpump associerad med halverad risk för död i hjärtkärlsjukdom Personer med typ 1-diabetes som använder en insulinpump har en nästan halverad risk att dö i hjärt-kärlsjukdom i förhållande till personer som tar insulin med sprutor. Det visar en NDR-studie som publiceras i inflytelserika British Medical Journal i somras. (Se art. på sid 11-19) http://www.bmj.com/content/350/bmj. h3234.full.pdf+html Det är goda nyheter för de som har typ 1-diabetes. Men alla vill inte använda pump och det viktigaste är fortfarande att uppnå så bra blodsockerkontroll som möjligt, säger Soffia Gudbjörnsdottir, diabetolog och registerhållare på NDR. Soffia Gudbjörnsdottir registerhållare NDR Pär Samuelsson par.samuelsson@registercentrum.se

RESEARCH open access Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes: observational study Isabelle Steineck, 1 Jan Cederholm, 2 Björn Eliasson, 3 Araz Rawshani, 4 Katarina Eeg-Olofsson, 3 Ann-Marie Svensson, 4 Björn Zethelius, 5, 6 Tarik Avdic, 4 Mona Landin-Olsson, 7 Johan Jendle, 8 Soffia Gudbjörnsdóttir 3, 4 the Swedish National Diabetes Register 1 Department of Endocrinology, Aarhus University Hospital, Aarhus Denmark 2 Department of Public Health and Caring Sciences/Family and Preventive Medicine, Uppsala University, Uppsala, Sweden 3 Institute of Medicine, Sahlgrenska University Hospital, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden 4 National Diabetes Register, Centre of Registers, Gothenburg, Sweden 5 Department of Public Health and Caring Sciences/Geriatrics, Uppsala University, Uppsala, Sweden 6 Medical Products Agency, Uppsala, Sweden 7 Department of Clinical Science, Lund University, Lund, Sweden 8 Faculty of Health Sciences and Medicine, Örebro University, Örebro, Sweden Correspondence to: I Steineck isabelle.steineck@iname.com Additional material is published online only. To view please visit the journal online (http://dx.doi. org/10.1136/bmj.h3234) Cite this as: BMJ 2015;350:h3234 doi: 10.1136/bmj.h3234 Accepted: 11 June 2015 the bmj BMJ 2015;350:h3234 doi: 10.1136/bmj.h3234 ABSTRACT ObjeCtive To investigate the long term effects of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump therapy) on cardiovascular diseases and mortality in people with type 1 diabetes. Design Observational study. setting Swedish National Diabetes Register, Sweden 2005-12. PartiCiPants 18 168 people with type 1 diabetes, 2441 using insulin pump therapy and 15 727 using multiple daily insulin injections. Main OutCOMe Measures Cox regression analysis was used to estimate hazard ratios for the outcomes, with stratification of propensity scores including clinical characteristics, risk factors for cardiovascular disease, treatments, and previous diseases. results Follow-up was for a mean of 6.8 years until December 2012, with 114 135 person years. With multiple daily injections as reference, the adjusted hazard ratios for insulin pump treatment were significantly lower: 0.55 (95% confidence interval 0.36 to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke), and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality. Hazard ratios were lower, but not significantly so, for fatal or non-fatal coronary heart disease and fatal or non-fatal cardiovascular disease. Unadjusted absolute differences were 3.0 events of fatal coronary heart WhAT IS AlReAdy known on ThIS TopIC In patients with diabetes, both hyperglycaemia and hypoglycaemia are risk factors for cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke) Continuous subcutaneous infusion of insulin with a pump could result in fewer episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily injections and provide better glycaemic control WhAT ThIS STudy AddS Treatment of type 1 diabetes with an insulin pump is associated with significantly lower adjusted hazard ratios for fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular disease, and all cause mortality, as well as non-significant reduction in hazard ratios for non-fatal or fatal cardiovascular disease Patient education and frequency of blood glucose monitoring might have influenced the observed association disease per 1000 person years; corresponding figures were 3.3 for fatal cardiovascular disease and 5.7 for all cause mortality. When lower body mass index and previous cardiovascular diseases were excluded, results of subgroup analyses were similar to the results from complete data. A sensitivity analysis of unmeasured confounders in all individuals showed that an unmeasured confounders with hazard ratio of 1.3 would have to be present in >80% of the individuals treated with multiple daily injections versus not presence in those treated with pump therapy to invalidate the significantly lower hazard ratios for fatal cardiovascular disease. Data on patient education and frequency of blood glucose monitoring were missing, which might have influenced the observed association. COnClusiOn Among people with type 1 diabetes use of insulin pump therapy is associated with lower cardiovascular mortality than treatment with multiple daily insulin injections. Introduction Nobody disputes the fact that type 1 diabetes increases the risk of death from cardiovascular diseases. A recent study from the Swedish National Diabetes Register showed that individuals with type 1 diabetes who have a glycated haemoglobin A1c (HbA 1c ) concentration of 6.9% (52 mmol/mol or lower have a risk of death from any cause and from cardiovascular causes twice as high as the risk in the general population; the risks are several times higher among patients with higher HbA 1c concentrations. 1 The Diabetes Control and Complication Trial and other recent studies have shown that tight glucose control reduces the risk, delays the onset, and slows the progression of complications. 2 3 Other studies have shown that both hyperglycaemia and hypoglycaemia are risk factors for cardiovascular disease. 4 Continuous subcutaneous insulin infusion involves connection of a catheter on the outside of the body to an insulin pump that is programmed to supply the body s basal needs. The person with the pump administers doses to cover meals and correct blood glucose concentrations. Many pumps these days have a bolus wizard that calculates how much insulin the person needs, taking expected carbohydrate intake, current blood glucose concentrations and previously still active insulin into consideration. Pumps can provide an accurate history of insulin use through their menus. Often 1

RESEARCH this history can be uploaded and displayed as a graph for purposes of trend analysis. Insulin pumps can result in fewer episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily injections. 5 6 Some studies have shown that insulin pumps provide better glycaemic control than multiple daily injections. 7 Three meta-analyses of randomised controlled trials investigated the association between treatment with a pump and the occurrence of hyperglycaemia. All three analyses found that insulin pump treatment was associated with improvement in HbA 1c compared with multiple daily injections, without a higher rate of hypoglycaemia. 8-10 Fredheim and colleagues found that insulin pump therapy reduced the rate of severe hypoglycaemia by 27% compared with multiple daily injections. 11 Given the importance of glycaemic control, 1-3 and the presumed advantages of insulin pump treatment, it is important to investigate whether use of insulin pumps affects the risk of cardiovascular mortality. In 2013 in Swedish people with type 1 diabetes, one out of every four women and one out of every five men used insulin pump treatment. Over half of all Swedish children with type 1 diabetes also use insulin pumps. 7 Sceptics argue that subcutaneous infusion of insulin by a pump could increase costs of treatment and cause practical problems for people with diabetes. Because of the scarcity of data, the relative risk for cardiovascular disease of associated with the treatments is unknown. Sweden offers excellent opportunities for studying individuals with type 1 diabetes. All affected people are treated at negligible personal cost. About 95% of all individuals with type 1 diabetes have been entered in the National Diabetes Register, which includes detailed clinical data from each appointment. The register can be linked via Sweden s unique personal identity number to the cause of death, inpatient, socioeconomic, and other population based registers. Our primary aim was to analyse the effect of insulin pump treatment on cardiovascular mortality. Methods swedish national Diabetes register The Swedish National Diabetes Register was initiated in 1996 as a caregiver tool for local quality assurance and to provide feedback as part of diabetes care. Trained doctors and nurses report annually to the register, 12 either online or through clinical record systems; no stringent criteria exist for how often patients visit an outpatient clinic. Information is collected during appointments at hospital outpatient clinics and primary healthcare centres nationwide. Several previous reports have been published concerning trends in risk factor control and risk prediction based on the register, 1 13 14 including a more detailed description of the register and the Swedish healthcare system for patients with diabetes. 15 Patient involvement There was no patient involvement in this study. The work within the Swedish National Diabetes Register, as this article, is done in a continuous but informal dialogue with people with diabetes. Participants We included 18 168 people with type 1 diabetes entered in the Swedish National Diabetes Register for whom data were available about the use of insulin pump therapy or multiple daily injections. A total of 2441 people were being treated with insulin pump therapy during the study period from baseline to the final year, and 15 727 were treated with multiple daily injections during the whole study period to final year. Type 1 diabetes was epidemiologically defined as all patients who received insulin treatment only (for diabetes mellitus) and were aged under 30 at onset, almost all of whom had been reported by outpatient clinics from about 90 Swedish hospitals. Baseline appointments took place in 2005-07 with follow-up until 31 December 2012. Treatment with insulin pump has been documented in the register since the year 2004. All individuals were recruited from the Swedish National Diabetes Register with no exclusion criteria. examinations at baseline and the end of the study Clinical characteristics at baseline included type of glucose lowering treatment, age, duration of diabetes, sex, HbA1c, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, height, weight, waist circumference, physical activity, smoking habits, total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, microalbuminuria, plasma creatinine, use of antihypertensive drugs, lipid lowering drugs and acetylsalicylic acid (aspirin), atrial fibrillation, and histories of cardiovascular disease, heart failure and atrial fibrillation, Furthermore, baseline yearly income (in Swedish kroner), marital status (single, married, divorced, or widowed) and educational level (lower (up to school year 9), intermediate (years 10-12 of upper secondary school), and higher (college/university)) were obtained from the Longitudinal Integration Database for Health Insurance and Labour Market Studies, Statistics Sweden. Body mass index (BMI) was calculated as weight/height2. Waist circumference (cm) was measured at the height of the navel. Physical activity was graded as low (no activity or less than once a week) or higher (twice or more a week). Smoking was defined as one or more cigarettes a day, one pipe a day, or having quit within the past three months. The Swedish standard for recording blood pressure as used by the Swedish National Diabetes Register is the average (mm Hg) of two supine readings (Korotkoff sounds I-V) with a cuff of appropriate size after at least 5 minutes of rest. Analyses of HbA1c were quality assured nationwide by regular calibration with the HPLC Mono-S method and then converted to mmol/ mol. 16 Albuminuria was classed as urine albumin excretion >20 µg/min on two out of three consecutive tests (microalbuminuria or macroalbuminuria). A history of cardiovascular disease was defined the same way as for the outcome; ICD-10 (international classification of diseases, 10th revision) code I50 for heart failure; code I48 for atrial fibrillation; C00-C097 for all cancer; codes 2 doi: 10.1136/bmj.h3234 BMJ 2015;350:h3234 the bmj

RESEARCH the bmj BMJ 2015;350:h3234 doi: 10.1136/bmj.h3234 K70-74 for liver disease; and codes F20-29 and F30-39 for mental disorders. We estimated updated mean HbA 1c during the study period using all values from baseline until the year before an event occurred during the study or otherwise from baseline until 31 December 2012. Change in HbA 1c during the study period was estimated as the difference between baseline and final measurements, the latter estimated as the value before the year of an event or otherwise the value in 2012. Hypoglycaemic attacks that required a hospital admission, with ICD-10 codes for hypoglycaemia and coma from the hospital discharge register, were entered during the study period from baseline until 31 December 2012. Follow-up and definition of endpoints All individuals were monitored from the baseline examination until death or the first incident or until 31 December 2012. The mean follow-up period was 6.8 years, with a total of 114 135 person years. The major primary endpoints were fatal or non-fatal coronary heart disease, fatal or non-fatal cardiovascular disease, fatal cardiovascular disease, and total mortality. Non-fatal coronary heart disease was defined as non-fatal myocardial infarction (ICD-10 code I21), unstable angina (ICD-10 code I20.0), percutaneous coronary intervention, and/or coronary artery bypass grafting. Fatal coronary heart disease was defined as ICD-10 codes I20-I25. Stroke was defined as fatal or non-fatal cerebral infarction, intracerebral haemorrhage, or unspecified stroke (ICD-10 codes I61, I63, I64). Cardiovascular disease was defined as the composite of coronary heart disease or stroke, whichever came first. A secondary endpoint was mortality from non-cardiovascular disease. A history of heart failure was defined as ICD-10 code I50, and atrial fibrillation before the study start was defined as ICD-10 code I48. All events were obtained by linking to the Swedish cause of death and hospital discharge registers, a reliable validated alternative to revised hospital discharge and death certificates. 17 18 statistical analysis We applied five imputations using the Markov chain Monte Carlo technique for missing data in the sample of 18 168 individuals, using the SAS MI and MIANALYSE procedures. 19 We recorded baseline clinical features as mean values (SD) or frequencies (%) of each multiple imputed variable in the two treatment groups (insulin pump therapy or multiple daily injections) and calculated significance for crude differences between the two groups with Student s t test or χ 2 test. We used crude Kaplan-Meier curves for all outcomes to compare the two groups with log rank test and for observed hypoglycaemic episodes during study follow-up. We estimated a propensity score for treatment with pump with logistic regression as the conditional probability of being treated with pump given the baseline characteristics, 20 21 including the covariates age, sex, duration of diabetes, history of cardiovascular disease, heart failure, atrial fibrillation, baseline HbA 1c, systolic and diastolic blood pressure, BMI, total and high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, cumulative microalbuminuria, creatinine, renal insufficiency, smoking, physical activity, antihypertensive drugs, lipid lowering drugs and aspirin, educational levels, yearly income, marital status and baseline years. We calculated P values for differences between the two treatment groups after adjustment with the propensity score, including all 36 variables, estimated by generalized linear models (link id for continuous data and link logit for dichotomous data). We also computed standardised differences between the two groups; a difference of less than 10% was considered to be satisfactory. 21 22 The distribution of the propensity score stratified in fifths was calculated for the two treatment groups, as well as the number of outcomes by each fifth of the score (appendix table A). We used Cox regression analysis to estimate hazard ratios with 95% confidence intervals for outcomes comparing insulin pump treatment with multiple daily injections. Covariate adjustment was performed by stratification with fifths of the propensity score. 20 21 The proportional hazard assumption of the Cox regression analyses was tested by adding an interaction term of the predictor and log time and by analysing Schoenfeld residuals both were found to be nonsignificant and satisfied the proportional hazard assumption. 23 Interactions between the two treatment groups and all covariates included in the propensity score were analysed by means of maximum likelihood estimation; no interactions were found between any covariates. Unmeasured confounders can affect the results if they are unrelated to, or not fully accounted for by, measured confounders or if they affect the decision to use insulin pump treatment and not multiple daily injections (treatment allocation bias). We therefore performed a sensitivity analysis by quantifying the effects of a hypothetical unmeasured confounder when comparing individuals treated with insulin pump therapy and multiple daily injections with an algorithm as presented by Lin and colleagues, 24 yielding progressive changes of the hazard ratios observed for the analysed outcome with presence of an unmeasured covariate of 1.3 or 1.4 and present more frequently in one of the groups (injection) than the other. 25-28 All statistical analyses were performed with SAS version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). A two sided P<0.05 was considered significant. Results Table 1 shows baseline crude characteristics of the two groups (insulin pump treatment or multiple daily injections). The group treated with insulin pump therapy was somewhat younger with similar durations of diabetes, slightly lower systolic blood pressure, fewer men, fewer smokers, greater physical activity, less albuminuria, less renal insufficiency, less use of antihypertensive drugs, lipid lowering drugs, and aspirin, less history of cardiovascular disease and heart failure, better educated, and more likely to be married. Standardised differences between the two groups were sufficiently low and clearly below 10% for all 3

RESEARCH table 1 baseline data for 18 168 individuals with type 1 diabetes followed for seven years until 2012 according to insulin treatment by insulin pump therapy or multiple daily injections (MDis). Figures are means (1 sd) unless stated otherwise standardised Pump (n=2441) MDis (n=15 727) difference (%) P value* P value Age (years) 38 (13) 41 (15) 3.4 <0.001 0.18 Onset age (years) 16 (8) 13 (7) 1.8 <0.001 0.7 Duration (years) 25 (12) 26 (15) 2.3 <0.001 0.3 % of men 45.0 57.1 1.2 <0.001 0.6 HbA 1c (mmol/mol) 63 (13) 64 (14) 0.4 0.3 0.8 HbA 1c (%) 7.9 (1.3) 8.0 (1.3) 0.4 0.3 0.8 Systolic blood pressure (mm Hg) 126 (15) 128 (16) 1.7 <0.001 0.5 Diastolic blood pressure (mm Hg) 73 (8) 73 (9) 0.7 0.2 0.7 % taking antihypertensives 32.0 36.7 1.1 <0.001 0.7 Total cholesterol (mmol/l) 4.7 (0.9) 4.8 (0.9) 2.4 <0.001 0.3 HDL cholesterol (mmol/l) 1.6 (0.5) 1.6 (0.5) 2.8 0.2 0.3 Triglycerides (mmol/l) 1.0 (0.7) 1.1 (0.8) 2.7 <0.001 0.6 % taking lipid drugs 21.0 26.4 0.6 <0.001 0.8 BMI (kg/m 2 ) 25.3 (3.8) 25.4 (4.1) 0.2 0.061 0.8 % with low physical activity 21.8 24.0 0.4 0.01 0.7 % of smokers 10.5 13.5 2.5 <0.001 0.4 % taking aspirin 15.0 18.8 1.4 <0.001 0.6 Creatinine (µmol/l) 82 (46) 85 (55) 0.3 0.009 0.5 % with egfr <60 10.4 11.7 0.2 0.04 0.7 % with cumulative albuminuria 20.7 24.0 2.5 <0.001 0.3 % with previous CVD 5.4 8.0 1.8 <0.001 0.5 % with previous heart failure 0.9 2.3 3.2 <0.001 0.9 % with previous atrial fibrillation 0.6 1.0 0.7 0.05 0.9 % with previous cancer 0.9 1.2 1.2 0.2 0.4 % with previous liver diseases 0.3 0.2 0.3 0.5 0.7 % with previous mental disorders 2.0 1.8 2.6 0.6 0.3 % with low education level 9.8 19.0 3.0 <0.001 0.6 % with medium education level 52.9 53.5 1.9 0.6 0.4 % with high education level 37.3 27.6 3.1 <0.001 0.3 Annual income 10-2 (SK) 1697 (1184) 1702 (1203) 3.9 0.9 0.10 % single 51.6 51.5 1.8 0.9 0.5 % married 40.3 36.5 2.6 <0.001 0.3 % divorced 7.4 10.3 0.3 <0.001 0.9 % widow 0.7 1.7 1.9 <0.001 0.7 % with baseline year 2005 69.4 66.9 1.7 0.01 0.5 % with baseline year 2006 21.7 21.2 2.0 0.6 0.4 % with baseline year 2007 11.4 9.3 0.4 0.001 0.7 HDL=high density lipoprotein; CVD=cardiovascular disease; egfr=estimated glomerular filtration rate, according to MDRD (modification of diet in renal disease; SK=Swedish kroner (1k= 0.8, 0.11, $0.12). *Crude values from Student s t test or χ 2 test. After adjustment with propensity score including all variables in table, estimated with generalised linear models (SAS Proc Genmod). Value <10% is regarded as sufficient. Median (interquartile range) for plasma creatinine: 74 (64-87) µmol/l with pump and 76 (65-90) µmol/l with injections. covariates. The distribution of the propensity score among the fifths (see appendix table A) shows a satisfactory overlap between the two treatment groups, as well as a sufficient number of outcomes by each fifth of the score. The mean percentage of missing data among all 36 variables was 5% the highest proportions were for physical activity (32%), total cholesterol (25%), high density lipoprotein cholesterol (22%), triglycerides (21%), creatinine (11%), microalbuminuria (10%), and BMI (9%). All individuals were monitored for a total of 114 135 person years over a mean follow-up period of 6.8 years. There were 1423 cases of fatal or non-fatal cardiovascular disease during the study period. The incidence rate for cardiovascular disease was 1.1 cases a year or 12.5 cases per 1000 person years. Figure 1 shows Kaplan-Meier crude survival curves for all outcomes during follow-up, with significant differences at log rank test. Table 2 shows adjusted hazard ratios for the outcomes with insulin pump treatment, with multiple daily injections as the reference group. After adjustment for the propensity score, including all variables presented in table 1, insulin pump treatment was associated with a hazard ratio of 0.81 (0.66 to 1.01) for fatal or non-fatal coronary heart disease, 0.55 (0.36 to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease, and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality. Non-significantly lower hazard ratios were found for fatal or non-fatal cardiovascular disease. Differences in absolute rates (per 1000 person years) were 4.5 for fatal/non-fatal coronary heart disease, 4.8 for fatal/non-fatal cardiovascular 4 doi: 10.1136/bmj.h3234 BMJ 2015;350:h3234 the bmj