SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING

SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING RIKTLINJE GÄLLANDE SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING, SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING (NPÖ) SAMT MEDVERKAN I NATIONELLA KVALITETSREGISTER KARLSTADS KOMMUN

Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering Uppdaterad: 2018-09-01

BAKGRUND Vård och omsorg har under senare år genomgått stora förändringar vilket bland annat har medfört att antalet berörda yrkesutövare har ökat i vården av den enskilde. Förutsättningarna för hur vården och omsorgen bedrivs ställer nya krav på såväl information till den enskilde som möjligheter för vårdgivare att ta del av uppgifter. Genom Patientdatalagen stärks den enskildes inflytande över vården samtidigt som möjligheterna till informationsöverföring, journalhantering och verksamhetsuppföljning förbättras. Patientdatalagen skapar också förutsättningar för ökad patientsäkerhet och patientnytta, garantier för skydd av den enskildes integritet samt förbättrade möjligheter till uppföljning. Med sammanhållen journalföring menas ett elektroniskt system som gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Regelverk Styrdokument för gällande riktlinje är följande författningar: Patientdatalagen (SFS 2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvård (HSLF-FS 2016:40) Patientlagen (2014:821) Handbok till informationsöverföring och journalföring (SOSFS 2008:14) SYFTE Att personal som har en vårdrelation med den enskilde har möjlighet att få den information som de behöver för att kunna ge en god och säker vård och omsorg. Dessutom ska den enskilde ges möjlighet att ta del av och påverka de uppgifter och den dokumentation som rör honom eller henne. MÅL God och säker vård samt en säker informationshantering av personuppgifter. METOD Utföraren ansvarar för att säkerställa att det finns instruktioner för hur samtycke inhämtas, genom att säkerställa att det finns en patientrelation, att den enskilde förstår innebörden av ett givet samtycke samt konsekvensen av hantering av information om samtycke inte ges, vidare för att det finns instruktioner för hur dokumentation av samtycke sker, samt hur det sker om samtycke inte ges eller om samtycke återtas. Utföraren ansvarar vidare för att det finns instruktioner för hantering av kvalitetsregister. Utföraren ansvarar för att samtlig personal har kännedom om dessa instruktioner. Karlstads kommun, 651 84 Karlstad. Tel: 054-540 00 00 E-post: karlstadskommun@karlstad.se Webbplats: karlstad.se

Sida 4 av 5 Patientrelation En förutsättning är att vårdgivaren har en aktuell patientrelation. Det innebär att patienten ska vara inskriven, vårdas eller behandlas inom vårdgivarens verksamhet. En patientrelation kan uppstå t ex: när patienten bokar ett besök söker vård blir remitterad vårdas inneliggande på avdelning kommunicerar elektroniskt med vårdgivaren blir beviljad hemsjukvård får ett beslut om särskilt boende växelvård En patientrelation uppstår inte bara genom ett fysiskt möte med personal hos en vårdgivare utan kan exempelvis inledas vid mottagande av remiss, eller kallelse till vårdplanering. Samtycke till informationsöverföring Samtycke är en frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken den enskilde godtar att den personal som är direkt berörd i beslutsfattande eller utförande av vård och omsorg får ta del av personuppgifter som rör honom eller henne. Vården ska i så stor utsträckning som möjligt ske i samråd med den enskilde och information om samtycke ska ges skriftligt till den enskilde eller dennes företrädare. Samtycket kan exempelvis inhämtas inför en kontakt med en vårdgivare dvs. på förhand, eller i den stund personen har fysisk eller elektronisk kontakt med vårdgivaren. Samtycket riktar sig till vårdgivaren som sådan och inte till enskild yrkesutövare. Samtycke kan inhämtas muntligt eller skriftligt. Samtycket dokumenteras i gällande verksamhetssystem. Detta görs av den personal som har den första kontakten och är giltigt för personal inom alla lagrum. Alla begränsningar och undantag från samtycke ska dokumenteras enligt lokal rutin. Samtycke ska inhämtas vid varje vårdtillfälle/vårdepisod och/eller SoL/LSS insats och gäller max ett år. Det ska vara tydligt vad samtycket omfattar och hur länge det gäller. Den enskilde kan när som helst återkalla sitt samtycke. I den skriftliga informationen sammanhållen journalföring framgår att den enskilde, vid nekat samtycke, själv har ansvar för att informera berörd personal hos vårdgivare vad de behöver veta vid de olika vårdtillfällena. Samtycke att lämna och inhämta upplysning till och från annan vårdgivare ex. samordnad vårdplanering och samordnad individuell plan (SIP) Samtycke att information om vård och omsorg får lämnas till närstående Samtycke till sammanhållen journalföring Den nationella patientöversikten (NPÖ) avser att ge samtliga vårdgivare i Sverige möjlighet till sammanhållen journalföring, d v s att kunna dela patientinformation som är väsentlig för att kunna ge en god och säker vård till den enskilde. De uppgifter som kan läsas i den sammanhållna journalen är de som anses ha betydelse för att förbygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten eller för att utfärda intyg om vården. Innan direktåtkomst till ospärrad vårddokumentation i sammanhållen journalföring får användas, måste ett aktivt samtycke inhämtas från patienten. Patienten kan samtycka till att annan vårdgivare får ta del av uppgifterna t.ex. då patienten befinner sig i en vårdprocess som kommer att inbegripa flera vårdgivare eller vid remittering till annan vårdgivare. Samtycket följer då med remissen och remissmottagaren kan förbereda sig för att ta emot patienten genom att ta del av uppgifter i systemet för sammanhållen journalföring.

Sida 5 av 5 Inhämtat, nekat samtycke eller nödåtkomst ska dokumenteras i det egna verksamhetssystemet enligt rutin. När en vårdgivare frågar om samtycke till att annan vårdgivare får ta del av sammanhållen journal, dokumenteras detta i remissen eller i systemet för informationsöverföring. Inhämtat samtycke registreras i samtyckesdialogen i NPÖ av mottagande vårdgivare. I samband med varje vårdgivares loggkontroller i Nationell patientöversikt (NPÖ) kontrolleras dokumentation av inhämtat, nekat och återkallat samtycke. Ett återkallat samtycke dokumenteras i journal och avslutas i NPÖ av administratör i säkerhetstjänsterna (spärr- och loggadministratör). Bedömningen skiljer sig åt beroende på om det handlar om ett enstaka besök eller samtycke för återkommande informationshämtning vid en längre vårdprocess under ett visst sjukdomsförlopp. Beslutsoförmögna När det gäller beslutsoförmögna ska det göras en utredning av legitimerad personal om huruvida patienten skulle ha gett sitt samtycke till åtkomst i sammanhållen journal och till nationella kvalitetsregister. Uppgifter kan hämtas från anhöriga eller andra som känner patienten för att utreda patientens ställningstagande i frågan. Om ingen person finns att tillfråga för att utreda samtyckesfrågan, så är det professionen som fattar beslut utifrån att det antas ha betydelse för patientens hälsa och fortsatt vård, som dokumenteras i patientens journal. Nödåtkomst Om patientens vilja inte kan utrönas, och samtycke inte kan inhämtas, får direktåtkomst till sammanhållen journal endast ske om en nödsituation föreligger (nödåtkomst) och bedömning görs att vårddokumentationen kan antas ha betydelse för patientens liv och hälsa. Exempel på nödåtkomst är när patientens samtycke inte kan inhämtas på grund av exempelvis medvetslöshet. Nödåtkomst gäller endast vid nödsituation och ska dokumenteras i journalen. Information om och samtycke till medverkan i kvalitetsregister Patientdatalagen innehåller särskilda regler för hälso-och sjukvårdens kvalitetsregister. Patienten har enligt lagen rätt att få information om registreringen samt rätt att slippa bli registrerad i ett kvalitetsregister och även rätt att stryka sig i efterhand. Reglerna syftar till att ge ett starkare integritetsskydd för patienterna. Samtycke för barn och ungdomar Vårdgivaren ska ta hänsyn till barns och ungdomars önskemål gällande samtycke utifrån deras ålder och mognadsgrad.