ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2016

AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN Diarienummer xxxx xxx/xxx Handläggare: Nina Brandström Beslutad av Styrgrupp Närvård Beslutat datum xxxx-xx-xx Version 1.0 Typ av dokument: Rapport Sakkod: 6 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2016 med översikt för åren 2012 2016 Innehåll Bakgrund... 2 Inledning... 2 Statistik avvikelserapporter 2012 2016... 2 Avvikelserapporter 2016... 3 Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL)... 4 Läkemedel... 4 Vård och behandling... 5 Organisation regler resurser... 5 Informationsöverföring... 6 Tillgänglighet... 6 Journalhantering... 6 Transport... 7 Bemötande... 7 ID-märkning... 7 SIP... 7 Ledtider 2016... 8 Tabell 2016... 9 Förhandstitt på 2017... 11

Bakgrund Närvårdssamverkan Södra Älvsborg bildades januari 2011 och året därpå beslutade Styrgrupp närvård att Närvårdskontoret (dåvarande Närvårdskansliet) samordnat skulle hantera och administrera avvikelserapporter i närvårdssamverkan. Från 2011 har alla i Södra Älvsborg geografiskt placerade vårdorganisationer medverkat i Närvårdsamverkan, men 2016 valde Alingsås lasarett, Alingsås och Lerums kommun att lämna samverkansformen vilket förklarar det betydligt lägre antal avvikelserapporter för 2016. Inledning En avvikelse är en händelse som avviker från förväntat förlopp och som har lett till, eller kan leda till, en skada. Genom att rapportera avvikande händelser kan brister och systemfel synliggöras. Genom en samordnad hantering av avvikelserapporter ges helhetsbild som ger underlag för åtgärder. Antal rapporter ger en vägledning inom vilka kategorier det finns störst behov av åtgärder. Avsaknad av, eller ett lågt antal, rapporter bör inte tolkas som avsaknad av problem eftersom antalet rapporterade avvikelser är inte bara avhängigt om det finns ett problem utan också på den enskilda individens möjlighet och intresse att skriva en avvikelserapport. Av samma skäl bör antalet avvikelser inte användas som ett jämförande mått, t ex för att bedöma om åtgärder haft effekt. För att kunna bedöma detta behöver avvikelserapporter följas upp, t ex genom egengranskning. Statistik avvikelserapporter 2012 2016 Denna rapport redogör för antal rapporterade avvikelser i Närvårdsamverkan i Södra Älvsborg 2016 med en översikt för åren 2012 2016 (Figur 1). Figur 1 Antal avvikelserapporter per kategori 2012 2016 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 2 (11)

Avvikelserapporter 2016 Avvikelser i närvårdssamverkan 2016 uppvisar samma mönster som tidigare år (Figur 2) Övervägande antal avvikelserapporter skrivs inom kategorin SVPL (37 %), följt av Läkemedel (16 %), Vård och behandling (14 %) och Organisation regler och resurser (1 %). Därefter följer Remisshantering och provtagning (9 %), Informationsöverföring (6 %), Tillgänglighet (3 %) och Journalhantering (2 %). Få avvikelserapporter (mindre än 1 %) finns inom kategorin Transport och Bemötande. Inga rapporter om avvikande händelser för ID-märkning har inkommit under året. Nytillkomna kategorier för 2016 är SIP och In- och utskrivning i hemsjukvård. Båda dessa vårdprocesser tillämpas sedan länge men i och med att SIP ingår som fokusområdet i regional Handlingsplan för de mest sjuka äldre och då Södra Älvsborg implementerat en ny rutin för Inoch utskrivning i sluten vård, blev dessa processer särskilt uppmärksammade, vilket avspeglas i att avvikelserapporter nu också skrivs inom dessa kategorier. Figur 2 Andel avvikelserapporter per kategori ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 3 (11)

Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) Avvikelserapporter om SVPL utgör 261 av 711 avvikelserapporter (37 %) och beskriver brister i samverkan när patienten skrivs in- och ut från sluten vård. Rapporterna visar att inom kategorin dominerar bristande följsamhet till regiongemensam rutin. Mer än hälften av dessa handlar om att kommunerna, och således också primärvården, inte får elektroniska meddelanden om att patienten skrivits in i sluten vård (Inskrivningsmeddelande), skrivits ut från sluten vård (Informations vid utskrivning), skickats hem från akutmottagning (Meddelande till vård och omsorg), eller avlidit (Avbrott i process). Övriga rapporter talar om felhantering av andra delar av processen som bristande informationskvalitet och bristfälliga eller inga kontaktuppgifter. Här finns också beskrivningar på överenskommelser som inte hålls, överskridande av befogenheter samt oenighet om patientens behov och uteblivna vårplanteringar trots att behov har funnits. I några fall har patienten förvägrats vårdplanering. Svaren visar att det i flertal fall finns rutiner, men att dessa inte följs. Det verkar också finnas olika uppfattningar om hur vårdprocessen ska hanteras vilket talar för kunskapsbrist, ibland hos båda parter. Hög arbetsbelastning finns som också som förklaring till den avvikande händelsen. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (57 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin, utbildning och handledning (30 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (13 %) utan att nämna några åtgärder. Läkemedel Avvikelserapporter om läkemedel utgör 114 av 711 avvikelserapporter (16 %) och beskriver brister i kommunikation, brister i ordinationer och bristande följsamhet till överenskommelser. Här beskrivs de olika organisationernas olika läkemedelslistor och att dessa inte synkroniseras vilket skapar osäkerhet om vad patienten egentligen är ordinerad. Mer än hälften av rapporterna beskriver att utlovade åtgärder inte utförs eller utförs för sent. Som uteblivna ordinationer, recept som inte utfärdas eller förnyas, men också att recept förnyas på ett felaktigt sätt, vilket leder till att patienten inte får ordinerade läkemedel eller får dubbla doser. Några händelser beskriver direkt felaktiga ordinationer. Här beskrivs också okunskap om ansvarsfördelning och att läkemedelsändringar inte meddelas kommunerna. ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 4 (11)

Förklaring till de avvikande händelserna är bristande följsamhet till befintliga rutiner, olika journalsystem och olika uppfattningar. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (59 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin, utbildning och handledning (25 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (16 %) utan att nämna några åtgärder. Vård och behandling Avvikelserapporter om vård och behandling utgör 102 av 711 avvikelserapporter (14 %) och beskriver bristande medicinsk och omvårdnadkunskap som lett till lidande eller död för patienten. Rapporterna beskriver personal som inte är på plats när ambulans anländer, bristande följsamhet till riktlinjer, försenade utredningar, försenade svar, felaktiga medicinska beslut, fel information till patienten, bristande resurser och kvarsittande perifera venkatetrar. Trycksår utgör 7,8 % av kategorin vård och behandling. Trycksår innebär ett stort lidande och är också en ingång för, ibland, svårbehandlade infektioner. Förklaringar på varför trycksår uppstått eller försämrats har varit bristande kunskap, bristande interna rutiner, bristande dokumentation, missuppfattningar om patientens status, olika uppfattningar, för få slutenvårdsplatser, kontinuitetsbrist, brist på personal och lång väntan på ett hårt underlag. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (60 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin, utbildning och handledning (11 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (29%) utan att nämna några åtgärder. Organisation regler resurser Avvikelserapporter om organisation regler resurser utgör 82 av 711 avvikelserapporter (11 %) och beskriver följsamhet till gjorda överenskommelser. Här beskrivs okunskap om ansvarsfördelning som gör att patienten bollas mellan vårdgivarna, bristande kunskap, bristande rutiner, olika uppfattningar om överenskommelser och regelverk, brister i kommunikationen. Förklaringarna har varit bristande rutiner och resurser, rutiner eller tider som inte passar, olika uppfattningar, glömska. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (47 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin, utbildning och handledning (20 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (33 %) utan att nämna några åtgärder. ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 5 (11)

Remisshantering och provtagning Avvikelserapporter om remisshantering o provtagning utgör 62 av 711 avvikelserapporter (9 %) och beskriver bristande kunskap om regelverk för provtagning, felaktiga personuppgifter på labremisser, prover tagna på fel patient, bristande rutiner och prover som försvunnit. Här beskrivs också remisser som anlänt för sent i relation till vårdgarantin och remisser som har uteblivit helt. Förklaringarna har varit att rutiner saknas, att befintliga rutiner inte följs och okunskap om befintliga rutiner. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (64 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin, utbildning och handledning (32 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (4 %) utan att nämna några åtgärder. Informationsöverföring Avvikelserapport om informationsöverföring utgör 42 av 711 avvikelserapporter (6 %) och handlar om bristande informationsöverföring i andra fall än det som beskrivs under övriga rubriker. Här beskrivs avsaknad av information om fortsatt träning efter operation eller skada, avsaknad av information om hur medicinska hjälpmedel eller medicinskteknisk apparatur ska användas och att beslut om åtgärder tagits utan att berörda personer och anhöriga meddelas. Förklaringarna har varit bristande rutiner, bristande kunskap, brist på personal, olika uppfattningar, felaktiga kontaktuppgifter och mänsklig faktor. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (53 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin (30 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (18 %) utan att nämna några åtgärder. Tillgänglighet Avvikelserapporter om Tillgänglighet utgör 19 av 711 avvikelserapporter (3 %) och beskriver svårighet att få tag i nödvändiga personer, att personer inte finns på plats trots att detta utlovats, telefontider som inte gäller, felaktiga kontaktuppgifter, inställda ronder och utebliven återkoppling. Förklaringar har varit bristande följsamhet till befintliga rutiner, bristande intern kommunikation, avsaknad av uppgifter, underbemanning. Dominerande åtgärder har varit att diskutera händelsen i personalgruppen (53 %), därefter genomgång eller uppdatering av befintlig rutin, skapande av ny rutin (30 %). Några svar förklarar orsaken till den avvikande händelsen (18 %) utan att nämna några åtgärder. Journalhantering Avvikelserapporter om Journalhantering, inkl. sekretess, utgör 14 av 711 avvikelserapporter (2 %) och beskriver felaktig hantering av journalhandlingar och bristande sekretess. ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 6 (11)

Transport Avvikelserapporter om Transport utgör 5 av 711 avvikelserapporter (0,7 %) och beskriver transport av patient där transport gjorts på fel tidpunkt eller för sent. Förklaring har varit bristande information och bristande resurser. Bemötande Avvikelserapporter om Bemötande utgör 4 av 711 avvikelserapporter (0,6 %) och beskriver brister i bemötande vid det personliga mötet. ID-märkning Avvikelserapporter om ID-märkning har inte inkommit till Närvårdskontoret. Inte heller 2015 skrevs några avvikelserapporters inom denna kategori. Nollresultatet kan tolkas som att problemet är åtgärdat men resultatet kan också bero på att ingen rapporterar denna typ av avvikelse. Huruvida eventuella åtgärder haft effekt kan klargöras via egengranskning. In- och utskrivning i hemsjukvård Avvikelserapporter In- och utskrivning i hemsjukvård är ny kategori 2016 och utgör 3 av 711 avvikelserapporter (0,4 %). In- och utskrivning i hemsjukvård tillämpas sen länge men kommuniceras sedan maj 2015 via IT-tjänst för vårdplanering. Implementering av det nya arbetssättet har uppmärksammad processen vilket leder till att avvikelser börjar skrivas. Avvikelserapporterna beskriver brister i beslutsunderlag och bristande återkoppling. SIP Avvikelserapporter SIP är ny kategori 2016 och utgör 3 av 711 avvikelserapporter (0,4 %). Vårdprocessen tillämpas sedan tidigare i varierande grad. Då SIP ingår som ett av fokusområdena i regional Handlingsplanen för de mest sjuka äldre, vilket uppmärksammar processen som leder till att avvikelser börjar skrivas. Avvikelserapporterna beskriver utebliven närvaro och olika uppfattningar. ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 7 (11)

Ledtider 2016 Svarsfrekvensen för året är 60 %. Tidigare års samordnad hantering av avvikelser i närvårdssamverkan har visat att en 100 % svarsfrekvens inte är att vänta. Vid sammanställning av denna rapport i juni 2017 har svarsfrekvens för 2016 års avvikelserapporter ökat till 80 %. Medianvärde ledtid hantering avvikelserapport 2014-2016 Medianvärde Antal dagar från händelse till rapportering Antal dagar från avvikelserappor tering till att rapport skickas till delregional samordnare samordnaren för registrering av avvikelser i närvårdssamver kan utredare samordnare för registrering av svar av avvikelser i närvårdssamver kan Antal dagar från händelse till svar 2016 1 4 6 42 2 102 2015 1 3 1 39 0 73 2014 1 4 2 30 2 67 Medianvärdet visar den vanligaste ledtiden för hur en avvikelserapport hanteras. Ledtiderna hos organisationerna har hanterat avvikelserapporterna är i princip det samma sen föregående år. Median, medel, max- och minimumvärde ledtid hantering avvikelserapport 2016 Antal dagar från händelse till rapportering Antal dagar från avvikelserappor tering till att rapport skickas till delregional samordnare samordnaren för registrering av avvikelser i närvårdssamver kan utredare samordnare för registrering av svar av avvikelser i närvårdssamver kan Antal dagar från händelse till svar Median 1 4 6 42 2 102 Medel 6 14 26 64 8 117 Max 150 302 111 484 98 486 Min 0 0 0 0 0 1 Ökning av ledtiden för hela processen, från det att händelsen skett till att svaret skickas tillbaka till rapportören, kan delvis förklaras med att Närvårdskontoret haft längre ledtider då hantering och administrering försvårades vid verksamhetsövergången från region till kommun, april 2016. ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 8 (11)

Tabell 2016 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 9 (11)

ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 10 (11)

Förhandstitt på 2017 Avvikelserapporter Närvårdssamverkan Södra Älvsborg januari maj 2017 Antal rapporterade avvikelser januari - maj 2017 SVPL 70 Läkemedel 52 Organisation regler resurser 21 Vård och behandling 20 Remisshantering och provtagning 15 Informationsöverföring 12 Transport 3 Bemötande 2 In-/utskrivning i HSV 1 SIP 1 Tillgänglighet 1 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG 2016 Sid 11 (11)