Kampen om sjukfrånvaron Björn Johnson, statsvetare och docent i socialt arbete, Malmö högskola Inledning Världen är full av omständigheter som är skadliga, kostbara eller på andra sätt oönskade, men alla dessa omständigheter uppfattas inte som problem, och bara en bråkdel räknas som samhällsproblem. Social och politisk mobilisering är avgörande för vad som uppfattas som samhällsproblem och vad som inte gör det. Alla de problem som låter tala om sig i den offentliga debatten har en gång i tiden framträtt och etablerats genom vad vi kan kalla en problemdefinieringsprocess. Detta gäller även det svenska sjukfrånvaroproblemet, vars innebörd och utveckling jag har studerat. Sjukfrånvaroproblemets framgångar på dagordningen har varierat: ibland har problemet varit mycket uppmärksammat, medan det under andra perioder har fört en tynande tillvaro, långt borta från mediernas rubriker. Under de första åren på 2000-talet betraktades sjukfrånvaron som ett av de absolut viktigaste samhällsproblemen i Sverige en så framträdande roll har frågan aldrig haft tidigare. I min bok Kampen om sjukfrånvaron (Arkiv 2010) har jag granskat hur sjukfrånvaron har uppfattats som samhällsproblem, hur dessa uppfattningar förändrats från mitten av 1990-talet och framåt samt vilka konsekvenser problemdefinieringsprocessen har haft för utvecklingen på sjukförsäkringsområdet. Hur har debatten om sjukfrånvaron förts från mitten av 1990-talet till idag? Sjukfrånvarodebatten har skiftat mellan flera olika dominerande uppfattningar om problemet. Vid mitten av 1990-talet, som utgör startpunkten för min analys, var sjukfrånvaron på en historiskt sett tämligen låg nivå. Frågan fick också relativt lite uppmärksamhet i opinionen, eftersom den inte uppfattades som något viktigt samhällsproblem. Sjukfrånvaron sågs vid den här tiden främst som en budgetfråga. Trots detta relativa ointresse för frågan genomfördes flera förändringar i sjukförsäkringen under andra hälften av 1990-talet. De viktigaste berörde ersättningsnivåerna och finansieringen av den korta sjukfrånvaron sjuklöneperioden men även renodlingen av sjukdomsbegreppet bör lyftas fram. Renodlingen var en betydelsefull förändring som på många sätt föregrep den rehabiliteringskedja som infördes av den borgerliga regeringen 2008. Min bedömning är att besparingsskäl var drivande bakom merparten av de nämnda åtgärderna. Besparingar i sjukförsäkringen sågs som ett sätt att minska budgetunderskottet, vilket betraktades som ett allvarligt samhällsproblem vid den här tiden. 1998 började sjukfrånvaron att öka, en ökning som skulle hejdas först 2003. Till en början fick ökningen inte mycket uppmärksamhet, men hösten 1999 började sjukfrånvaron på allvar att betraktas som ett samhällsproblem. Detta hängde främst samman med att utgifterna för sjukskrivningarna riskerade att spränga utgiftstaket i statsbudgeten. I Kampen om sjukfrånvaron visar jag att det fanns två betydelsefulla problemdefinitioner som kämpade om makten över sjukfrånvaroproblemet: arbetsmiljöproblemet och överutnytt- 1
jandeproblemet. Båda definitionerna har en lång historia bakom sig, och har förekommit i olika versioner ända sedan sjukförsäkringens barndom i början av det förra seklet. Inom det jag har kallat arbetsmiljöproblemet betraktades den höga sjukfrånvaron som ett symptom på olika problem i arbetslivet, framför allt ökande stress och försämrad psykosocial arbetsmiljö. Sjukfrånvaron handlade om arbetsrelaterad ohälsa, menade problemdefinitionens förespråkare. Därmed var det arbetsgivarna som bar huvudansvaret för problemet. De långtidssjuka, däremot, var offer för omständigheter som de till stor del inte kunde påverka. Offentliganställda kvinnor som led av utbrändhet och andra stressrelaterade diagnoser lyftes särskilt fram som exempel. En rad åtgärdsförslag som syftade till att förbättra arbetsgivarnas drivkrafter för arbetsmiljöarbete fördes fram i debatten. År 2000 ökade uppmärksamheten kring sjukfrånvaron kraftigt till följd av en fortsatt ökning och en tilltagande politisk aktivitet. Enigheten var vid den här tiden stor om att sjukfrånvaron var ett arbetsmiljöproblem. Både på den partipolitiska nivån och i medierna lyftes stressen och nedskärningarna inom den offentliga sektorn fram som viktiga skäl till ökningen. Flera offentliga utredningar gav stöd åt denna beskrivning. Att arbetsmiljön inledningsvis hamnade i fokus var inte särskilt förvånande. Det fanns en stark tradition av att betrakta sjukfrånvaro som just arbetsrelaterad ohälsa. 1990-talskrisen hade lett till stora nedskärningar inom den offentliga sektorn, där ökningen av sjukfrånvaron var störst. Det var den långa sjukfrånvaron som ökade, särskilt de psykiska diagnoserna, vilket tycktes stämma väl överens med att sjukfrånvaron berodde på försämringar i den psykosociala arbetsmiljön. Det fanns även mycket forskning om sambandet mellan arbetsmiljö och ohälsa, och de forskare som arbetade inom detta fält mobiliserades för att studera ökningen. Slutligen fanns det välorganiserade intressegrupper som aktivt stödde problemdefinitionen. Framför allt inom fackföreningsrörelsen och delar av socialförsäkringsförvaltningen fanns det många som pekade på arbetsmiljöproblemet, för att med hjälp av detta kunna påverka den politiska utvecklingen. Under perioden 2000 2001 ägdes sjukfrånvaroproblemet av fackföreningsrörelsen och de övriga arbetsmiljöförespråkarna. Överutnyttjandeproblemet, den andra centrala problemdefinitionen, hade helt andra utgångspunkter. Fusk och överutnyttjande betraktades här som de främsta orsakerna till den höga sjukfrånvaron problemet hade sin grund i ett alltför frikostigt sjukförsäkringssystem. Sjukförsäkringen lockade helt enkelt till sig personer som inte var sjuka, och som därför hellre borde arbeta eller få sin inkomst från andra socialförsäkringar, företrädesvis a-kassan. Sjukförsäkringens alltför vida sjukdomsbegrepp innebar också att medikaliseringen i samhället kunde slå igenom alltså att fenomen som tidigare inte uppfattats som medicinska problem sjukdomsklassades med massjukskrivningar som följd. Överutnyttjandeproblemets förespråkare lanserade en mängd förslag för att råda bot på detta, bland annat sänkta ersättningsnivåer, skärpta kontroller och åtgärder för att förbättra sjukskrivningsprocessen. Behovet av en mer försäkringsmässig sjukförsäkring betonades. Överutnyttjandeproblemet förde länge en undanskymd tillvaro, men under våren 2002 fick det genomslag i opinionen. Problemdefinitionen utvecklades främst av borgerliga ledarskribenter (som Hanne Kjöller på Dagens Nyheter) och av arbetsgivarorganisationerna, som hade mycket att förlora på arbetsmiljöproblemets landvinningar. De stora regionala skillnaderna i sjukfrånvaron, den höga andelen arbetslösa bland de sjukskrivna och den tilltagande medikaliseringen lyftes fram som belägg för att sjukförsäkringen överutnyttjades. 2
Under valrörelsen 2002 blev sjukfrånvaron en viktig valfråga, vilket ökade polariseringen i debatten. Efter socialdemokraternas valseger använde oppositionspartierna i allt större utsträckning överutnyttjandeproblemet för att kritisera regeringens passivitet i frågan. Valet mellan olika problemdefinitioner kan till stor del kan betraktas som en makt- och intressekamp. Arbetsmiljöproblemet och överutnyttjandeproblemet var i det sammanhanget strategiskt formulerade opinionsverktyg, som debattens aktörer använde för att göra sina uppfattningar så konkurrenskraftiga som möjligt i debatten. På det sättet ville man främja sina organisationers intressen, vilket jag demonstrerar genom en analys av LO:s, Svenskt Näringslivs och Sveriges Läkarförbunds respektive problemdefinitioner. De strategier som dessa organisationer använde handlade om att formulera problemet på ett sätt som kunde stödja de egna anspråken på tolkningsföreträde, att lägga skulden för den höga sjukfrånvaron så långt bort från de egna medlemmarna som möjligt samt att lyfta fram åtgärdsförslag som kunde gynna den egna organisationen eller medlemmarna. Kampen om sjukfrånvaron var hård under 2002, men under 2003 2004 fick överutnyttjandeproblemet allt större utrymme. Delvis berodde detta på en växande misstro mot arbetsmiljöproblemet. Statistik visade att svenskarnas hälsa var bättre än i många jämförbara länder där sjukfrånvaron var lägre. De förklaringar som producerades av arbetsmiljöforskarna ifrågasattes alltmer, samtidigt som andra vetenskapliga discipliner erbjöd konkurrerande förklaringar. Nationalekonomer pekade till exempel på betydelsen av ekonomiska drivkrafter, attityder och sociala normer förklaringar som stödde de föreställningar som överutnyttjandeproblemet byggde på. Överutnyttjandeproblemet framstod dessutom som en enkel och slagkraftig problemdefinition. Den pekade ut flera negativt skildrade problemgrupper som skyldiga till den höga sjukfrånvaron. Att kunna skilja ut sådana grupper har i tidigare forskning visat sig vara en framgångsfaktor för problemdefinitioner. Det viktigaste skälet till överutnyttjandeproblemets framgång har redan berörts, nämligen att det fanns inflytelserika aktörer och organisationer som kunde använda definitionen för att främja sina intressen. Arbetsgivarorganisationerna och den borgerliga oppositionen fick med tiden ett mycket stort genomslag för sina uppfattningar, understödda som de var av en närmast enig kår av borgerliga ledarskribenter. Ägarskapet över sjukfrånvarofrågan övergick därmed gradvis till arbetsgivarsidan och borgerligheten. När sjukfrånvaron började minska 2003 2004 förlorade sjukfrånvaron sin framträdande plats i opinionen. Till stor del berodde detta på att konfliktnivån i frågan minskade, i takt med att överutnyttjandeproblemets dominans ökade. Det växte fram en sorts överutnyttjandediskurs, ett förhärskande tankeschema, som var starkt styrande för debatten. Det blev mer eller mindre allmänt vedertaget att det var en sjukskrivningsepidemi som härjade, och att denna epidemi berodde på omfattade fusk och överutnyttjande. Från 2005 och framåt var alla som ville delta i debatten närmast tvingade att förhålla sig till denna diskurs, om de ville tas på allvar. Den statliga Socialförsäkringsutredningen, som 2005 2006 fick i uppdrag att analysera socialförsäkringssystemet, var exempelvis så kraftigt påverkad av överutnyttjandediskursen att den bortsåg från både kritiska fakta och alternativa problembilder, vilket jag visar i min bok. 3
Vilken betydelse har debatten haft för sjukförsäkringssystemets utveckling? Hur samhällsproblem uppfattas i den offentliga debatten får konsekvenser på flera olika plan. Jag resonerar kort kring tänkbara sociala effekter, till exempel hur människors sjukskrivningsbeteende påverkas av uppmärksamheten kring en viss problemdefinition. Min fokus har dock legat på de politiska åtgärdsförslag som förts fram av arbetsmiljö- och överutnyttjandeproblemens förespråkare samt på de policyförändringar som genomförts av s tatsmakterna. När det gäller arbetsmiljöproblemet så genererade det en rad olika åtgärdsförslag för att förbättra rehabiliteringssystemet och förstärka arbetsgivarnas drivkrafter för arbetsmiljöarbete, men det var få av förslagen som förverkligades. Bland dessa kan dock nämnas att rehabiliteringsutredningar och avstämningsmöten blev obligatoriska efter en viss tids sjukskrivning samt att såväl privata som offentliga arbetsgivare blev ålagda att redovisa sjukfrånvaron i sina årsredovisningar, det sistnämnda ett beslut av tydligt symbolpolitisk karaktär. De viktigaste åtgärderna som knöts till arbetsmiljöproblemet var den förlängda sjuklöneperioden och medfinansieringen. Dessa åtgärder mötte kraftig opposition från arbetsgivarna och de fackliga organisationerna. De drevs igenom trots hård kritik från flertalet remissinstanser. Det främsta skälet till detta var troligen att den socialdemokratiska regeringen av budgetmässiga skäl ville minska utgifterna för sjukförsäkringen alltså inte de officiella, arbetsmiljömässiga motiven. Både den förlängda sjuklönen och medfinansieringen blev kortlivade den första reformen infördes 2003 och upphörde då medfinansieringsreformen trädde i kraft 2005. Denna avskaffades i sin tur av alliansregeringen, efter den borgerliga valsegern 2006. Överutnyttjandeproblemet har lämnat betydligt fler avtryck än arbetsmiljöproblemet. Det har lett till en lång rad förändringar i sjukförsäkringssystemet. Under den tid då debatten om sjukfrånvaron var som hårdast genomfördes en harmonisering av ersättningsnivåerna i sjukförsäkringen och a-kassan, i syfte att minska överutnyttjandet. En rad åtgärder för förbättringar i sjukskrivningsprocessen genomfördes också, bland annat satsningar på försäkringsmedicinsk utbildning av läkare och obligatorisk förnyad läkarbedömning efter åtta veckors sjukskrivning. Efter att överutnyttjandeproblemet blev den helt dominerande problemdefinitionen har den styrt policyutvecklingen på området. Flera åtgärder har genomförts för att öka kontrollen och minska fusket i sjukförsäkringen, och sjukpenningen har sänkts. De flesta åtgärderna har dock handlat om sjukskrivningsprocessen. Försäkringskassan har centraliserats för att skapa en mer likformig bedömning. Det har tagits fram ett beslutsstöd för läkare med riktlinjer för sjukskrivningstider. Den viktigaste förändringen är dock sannolikt den borgerliga regeringens rehabiliteringskedja med fasta tider för olika moment i ärendehanteringen. Under valåret 2010 fördes en hård och oförsonlig debatt om rehabiliteringskedjan för- och nackdelar. Att reformen varit behäftad med en mängd barnsjukdomar är numera tämligen okontroversiellt att hävda. De långsiktiga effekterna av de åtgärder som genomförts är ännu svåra att bedöma. I Kampen om sjukfrånvaron argumenterar jag för att de förändringar som beslutats i sjukförsäkringen under senare år har inneburit ett steg bort från det som har kallats den skandinaviska (eller socialdemokratiska) välfärdsmodellen, alltså generella socialförsäkringar med hög ersättningsnivå. Flera av de principer som varit vägledande inom det svenska socialförsäkringssystemet har luckrats upp eller omtolkats. Det gäller till exempel den solidariska finansieringen, där turerna kring sjuklönen och medfinansieringen kan tolkas som ett försök från statens sida att privatisera en del av sjukförsäk- 4
ringen, genom att föra över administration och utbetalningar på arbetsgivarna. Det gäller även inkomstbortfallsprincipen, som kontinuerligt urholkats under de senaste 20 åren. Ersättningen i sjukförsäkringen har sänkts kraftigt sedan 1990-talets början, och alltfler medel- och höginkomsttagare har tecknat privata tilläggsförsäkringar. Arbetslinjen, slutligen, har både skärpts och försvagats inom sjukförsäkringens ramar skärpts, genom att individernas arbetsförmåga kommit att betonas allt starkare, och försvagats, genom att anställningsskyddet för sjukskrivna har försämrats. Hur rimliga är de problemdefinitioner som dominerat i debatten? Genom att jämföra de dominerande föreställningarna inom arbetsmiljöproblemet respektive överutnyttjandeproblemet med statistik och forskning har jag gjort ett försök att rimlighetsbedöma problemdefinitionerna. Jag fokuserar framför allt på de orsaksförklaringar som framförts av deras respektive företrädare. Rent allmänt spelade felaktiga eller tvivelaktiga påståenden en mycket framträdande roll i debatten. Tre uppfattningar som var vanliga inom både arbetsmiljö- och överutnyttjandeproblemet var att antalet sjukskrivna hade ökat dramatiskt, att utbrändhet, stress och annan psykisk ohälsa stod för merparten av ökningen samt att de höga kostnaderna för sjukskrivningarna var ett allvarligt hot mot statens finanser. Dessa uppfattningar kan starkt ifrågasättas. Ökningen av sjukfrånvaron berodde endast i liten utsträckning på att antalet sjukskrivna ökade flera oberoende statistiska analyser visar att 80 85 procent av ökningen istället berodde på att sjukskrivningsperioderna blev längre. Utbrändhet var ett tämligen marginellt fenomen, förutom inom vissa sektorer. Diagnosen utbrändhet stod som mest för cirka 3 procent av det totala antalet sjukskrivna. Även om de psykiatriska diagnoserna ökade svarade de stressrelaterade diagnoserna bara för drygt en tiondel av sjukfallen. Slutligen visar den officiella statistiken att socialförsäkringssystemets utgifter stadigt har minskat sedan början av 1990-talet, sett i relation till BNP. Det gäller även specifikt för sjukförsäkringens utgifter, som var som högst kring 1990. När det gäller de orsaksförklaringar som fördes fram inom ramen för arbetsmiljöproblemet kan man konstatera att det finns ett starkt samband mellan arbetsmiljö och ohälsa. I förhållande till andra EU-länder var den svenska fysiska arbetsmiljön god under 1990-talet, men det finns tydliga tecken på att den psykosociala arbetsmiljön försämrades. Inom den offentliga sektorn och industrin skedde nedskärningar och rationaliseringar som innebar skärpta krav och högre arbetstempo. Hälsotillståndet i befolkningen genomgick dock inga större försämringar tvärtom finns mycket som tyder på att befolkningens hälsa generellt sett blev bättre, bland annat till följd av minskad rökning. Sammantaget är det svårt att tänka sig att de trots allt relativt begränsade försämringar som skedde i den psykosociala arbetsmiljön skulle ha yttrat sig på ett så dramatiskt sätt som var fallet. Om sämre arbetsmiljö och ökade krav i arbetet hade varit huvudskälet till ökningen av sjukfrånvaron så borde detta även ha lett till fler sjukskrivningar, inte bara till längre sjukskrivningstider. De nämnda förklaringarna kan utan tvekan ha bidragit till den höga sjukfrånvaron i början av 2000-talet, men de kan knappast vara huvudorsaken, vilket hävdades av företrädarna för arbetsmiljöproblemet. 5
När det gäller överutnyttjandeproblemet gör jag bedömningen att även detta gav en överdriven bild av den höga sjukfrånvaron. Att överutnyttjande och fusk förekommer inom den svenska sjukförsäkringen är visserligen obestridligt det finns det mycket forskning som bekräftar. Att dessa fenomen skulle ha ökat under slutet av 1990- och början av 2000-talen finns det dock inga belägg för. Däremot går det att visa att flera av de påståenden som framfördes i debatten inte höll streck. De regionala skillnaderna ökade inte under den aktuella perioden. Antalet nya sjukskrivna arbetslösa minskade, tvärtemot vad som påstods. Några avgörande förändringar i de ekonomiska drivkrafterna skedde inte heller, och det finns inga belägg för att normförändringar spelade någon roll eller ens att de hade inträffat. Medikaliseringen, slutligen, är en långsamt verkande process. Det är inte troligt att den skulle yttra sig i form av dramatiskt ökande sjukskrivningstider under några få år. Argumenten för ökat överutnyttjande har i realiteten ofta haft karaktären av cirkelbevis. I den forskningsgenomgång jag gjort har jag inte kunnat finna några undersökningar som pekar mot att ökat överutnyttjande skulle kunna vara en huvudorsak till sjukfrånvarons ökning. Att så skulle vara fallet är knappast heller förenligt med den omständigheten att ökningen främst bestod av längre sjukskrivningsperioder. Om överutnyttjande och fusk hade ökat borde detta i likhet med en kraftigt försämrad arbetsmiljö också ha lett till fler sjukskrivna. Vad berodde då den höga sjukfrånvaron på? Jag vill främst hänvisa till den förklaring som lanserats av sociologen Tor Larsson, tidigare vid Arbetslivsinstitutet, numera vid Uppsala universitet. Tor Larsson pekar ut två avgörande faktorer: dels förändrad lagstiftning som bakband rehabiliteringsaktörerna och berövade dem deras viktigaste redskap för att få sjukskrivna tillbaka i arbete, dels den kommunala sektorns försämrade ekonomi under 1990-talet, som medförde minskade omställningsmöjligheter på arbetsplatserna. Tillsammans bidrog dessa båda faktorer till att det system med anpassningsgrupper som användes för att avsluta särskilt svårlösta sjukskrivningsärenden havererade. Resultatet blev en dramatisk ökning av de riktigt långa sjukskrivningarna. Larssons förklaring är elegant och trovärdig, eftersom den kopplar ihop skeenden och fenomen på olika samhällsnivåer. Den rätar dessutom ut många av sjukfrånvarodebattens kvarvarande frågetecken, till exempel varför kvinnor och offentliganställda var så överrepresenterade bland de sjukskrivna och hur andelen arbetslösa bland de sjukskrivna kunde öka trots att antalet arbetslösa minskade bland de nyinsjuknade. Märkligt nog förbigicks förklaringen i stort sett med tystnad när den presenterades. Kanske beror detta på att den upplevdes som ett hot av aktörer som investerat resurser och prestige i andra förklaringar. Om Tor Larsson har rätt har nämligen en stor del av de åtgärder som genomförts under senare år grundats på bristfälliga beslutsunderlag. Till följd av detta har också åtgärderna utformats för att angripa fel problem. 6