Kan ett nationellt kvalitetsregister bidra till kvalitetsutveckling? Svenskt Bråckregister Pär Nordin Umeå -15
Förutsättning för kvalitetsutveckling Nyfiken på förbättring Ta reda på dina resultat
Registrets målsättningar # Stimulera lokalt förbättringsarbete # Stimulera till epidemiologiska och klinisk studier
Feedback till deltagande kliniker Årsrapport (öppen) Landstings- och klinikrapport (öppen) On-line rapportering (deskriptiva data) Omoperation pga recidiv (öppen) Komplikationer, mortalitet (ej öppen) Individuella resultat (ej öppet)
Landsting och verksamhetschefer 40% Efterfrågar verksamhetscheferna resultat ur registren? 35% 30% 25% 20% 34% 15% Ja ibland 10% 5% 0% 23% Ja ofta 26% Nej 17% Vet ej
Täckningsgrad (SBR)
Kvalitetsparametrar Komplikationer (per- och postoperative) Recidiv (omoperation för recidiv) Mortalitet Kronisk smärta Patientupplevelse (Livskvalitet)
Registerstudier Umeå - 15
Postoperativa komplikationer OR p value CI Method of surgery -Open anterior mesh 1.00(Ref) -Open anterior sutured 1.01 0.716 0.95-1.08 -Plug 1.12 0.000 1.05-1.19 -Open preperitoneal 1.31 0.000 1.15-1.49 -Laparoscopic 1.35 0.000 1.24-1.47
Recidiv (kumulativ omoperationsincidens)
Kumulativ omoperationsincidens
Mortalitet
PROM Patient reported outcome measures
Kronisk smärta (IPQ) Gradera smärtan i den opererade ljumsken då den var som 1. Ingen smärta 2. Smärta som lätt har kunnat ignoreras 3. Smärta som inte har kunnat ignoreras, men som inte påverkat dina vardagsaktiviteter Ingen smärta mest uttalad under senaste veckan. 5. Smärta som har förhindrat de flesta aktiviteter 6. Smärta som har krävt vila/sängläge 7. Smärta som har varit så svår att du var tvungen att söka omedelbar hjälp Smärta 4. Smärta som inte har kunnat ignoreras, och som påverkat koncentrationen på sysslor/aktiviteter
Female Male 1 2 3 4 5 6 7
Nöjd Är du nöjd med resultatet av din bråckoperation? 2. Ja, ganska nöjd 3. Nej, ganska missnöjd 4. Nej, missnöjd Missnöjd 1. Ja, helt nöjd
Female Male 1 2 3 4
Typ av anestesi och risk för kronisk smärta Narkos Lokal Spinal 0.5 1.0
Typ av opmetod och risk för kronisk smärta Open preperitoneal TEP TAPP Plugg Open anterior, sutu. Open anterior, mesh 0.5 1.0
RCT & Registerstudier Umeå - 15
Randomiserade kontrollerade studier (RCT) RCT the gold standard (farmakologiska studier) Grunden för evidensbaserad medicin Umeå - 15
RCT Speglar oftast vad en metod kan åstadkomma i experters händer under optimala förutsättningar på selekterade patienter Problem kan uppstå när kirurgiska tekniker jämförs Umeå - 15
RCT inom kirurgi I de flesta kirurgiska studier kan både patienten och kirurgen påverka resultatet - selekterade patienter - skillnader i kirurgers skicklighet - objektivitet? Svårigheter att ta hänsyn till i analyser Ett antal områden inom kirurgin utförs ofta av mer allmänt inriktade kirurger eller blivande kirurger under utbildning Resultaten inte alltid applicerbara på klinikerna Umeå - 15
Register baserade studier Har en unik möjlighet att studera den kliniska vardagspraxisen och spegla i mer allmänn rutin tillämpning Umeå - 15
Nationella kvalitetsregister - fördelar Inkluderar alla patienter (oselekterat) Stort antal patienter us av ovanliga händelser Kan följa patienter över tid Utvärderar klinisk vardagspraxis Resultaten direkt applicerbara på klinikerna Umeå - 15
Nationella kvalitetsregister - nackdelar Kräver ett begränsat bidrag från ett stort antal kolleger Missvisande resultat om bristfällig täckningsgrad Missvisande resultat om bristfällig validitet Umeå - 15
Register baserade studier Täckningsgrad - om hög nationell täckningsgrad minimeras risken för patientselektion Validitet - i vilken utsträckning data från registret korrekt återspeglar verkligheten - inkorrekta data - missade data Umeå - 15
Täckningsgrad Samtliga patienter Nationella register RCT Umeå - 15
Registerstudier Umeå - 15
Relativ risk (RR) för recidivoperation med 241 959 operationer RR Lichtenstein 95% CI p 1 (referens) Öppen nät 1.85 1.70-2.03 0.000 Öppen suturerad 2.11 1.97-2.27 0.000 Plug 1.25 1.15-1.36 0.000 Öppen preper. 2.32 2.01-2.68 0.000 Laparoskopisk 1.58 1.45-1.72 0.000
Relativ risk (RR) för recidivoperation med 222 160 operationer på män RR Lichtenstein 95% CI p 1 (referens) Öppen nät 1.89 1.72-2.08 0.000 Öppen suturerad 2.21 2.05 2.39 0.000 Plug 1.27 1.16-1.39 0.000 Öppen preper. 2.56 2.19 2.98 0.000 Laparoskopisk 1.70 1.56 1.86 0.000
Methods of repairmän in men, 1992-2012
Relativ risk (RR) för recidivoperation med 19 799 operationer på kvinnor RR Lichtenstein 95% CI p 1 (referens) Öppen nät 1.18 0.90 1.56 0.228 Öppen suturerad 1.20 0.99 1.47 0.069 Plug 0.86 0.64-1.16 0.321 Öppen preper. 0.92 0.61 1.37 0.673 Laparoskopisk 0.29 0.16 0.51 0.000
Method of operation in women, 1992-2012 Kvinnor
Vad påverkar resultaten vid ljumskbråckskirurgi Kirurgens volum Typ av sjukhus Operationstid
Antal opererade bråck per läkare under 2014
Relativ Risk (RR) för omoperation med kirurgens årliga operationsvolym Kirurgens årliga operationsvolym Antal p RR 95% CI 1-5 op 8 078 0,001 1,30 1,11-1,52 6-25 op 37 133 0,699 0,98 0,89-1,09 26-50 op 22 495 0,528 0,96 0,86-1,08 >51 op 28 895-1 referens
Relativ Risk (RR) för omoperation med tre typer av sjukhus Typ av sjukhuset antal p RR 95% CI Små enheter 31 373-1 Referens Universitetssjukhus 10 579 0,080 0,89 0,77-1,02 Läns- och länsdelssjukhus 56 931 0,000 0,84 0,76-0,92
Relativ Risk (RR) för omoperation pga recidiv med 4 tidsgrupper Operationstid Antal RR 95% CI p-value <36 min 33 740 1.40 1.24 1.59.000 36-50 min 32 984 1.16 1.02 1.31.020 51-66 min 26 689 1.14 1.00 1.30.042 >66 min 30 405 1.00
Ålder och BMI
Samkörningsstudier Andra kvalitetsregister PAR Dödsorsaksregistret Patientkohorter (Monica, Bygghälsan, VIP mm) Umeå - 15
Resultat Rökning 1,2 1 0,8 0,6 +95% CI 0,4 Aldrig rökt Rökt tidigare 0-14 cigaretter per dag Rökning Mer än 14 cigaretter per dag -95% CI OR
Resultat Snus 1,2 1 0,8 0,6 +95% CI 0,4 Aldrig snusat Snusat tidigare 0-4 dosor per vecka Snus Mer än 4 dosor per vecka -95% CI OR
Resultat Övriga 1,4 1,2 1 0,8 0,6 +95% CI 0,4 Ja/Ja ibland Nej/Nej sällan Är ditt arbete fysiskt tungt? 0-9 år 10-12 år Utbildning >12 år <25 25 BMI -95% CI OR
Slutsats Ett väl validerat nationellt kvalitetsregister med hög täckningsgrad har en unik möjlighet att fungera som bas för en kontinuerlig kvalitetsutveckling