Vårdprogram för malignt hudmelanom och dysplastiska nevus Gäller 12 01 01 13 12 31 Register för malignt hudmelanom Nionde upplagan
Malignt hudmelanom och dysplastiska nevus
Vårdprogrammet finns på www.rccuppsalaorebro.se Nionde upplagan Tryckt på Reklam & Katalogtryck, Uppsala, april 2012 Layout: Jana Howe
Förord Malignt melanom är en av de cancerformer som ökat mest i vårt land under de senaste årtiondena. Det är därför en sjukdom där det är angeläget att utarbeta riktlinjer för samordnad diagnostik och behandling, samt att följa resultaten av behandlingen. Sedan 1981 har det funnits en registrering av malignt melanom i Örebrodelen av regionen vid Kliniken för allmän onkologi, Universitetssjukhuset, Örebro. 1994 bildades en arbetsgrupp för malignt melanom på Akademiska sjukhuset som utarbetade ett förslag till vårdprogram och register. Eftersom det ansågs angeläget att få ett gemensamt vårdprogram och register för hela Uppsala-Örebroregionen inbjöd Regionalt Onkologiskt Centrum till ett möte i Örebro i augusti 1995. Samtidigt bildades en regional arbetsgrupp med representanter från sjukhus och primärvård i de olika länen i regionen. Denna arbetsgrupp har vidareutvecklat vårdprogrammet och registreringsblanketter. En revision av vårdprogrammet görs vart annat år. Vårdprogrammet finns även på Regionalt cancercentrums hemsida (RCC), www.rccuppsalaorebro.se. Arbetsgruppen anordnar vart annat år ett regionmöte där aktuella aspekter inom området presenteras och samtidigt redovisas material från registret. Målsättning Målsättningen med detta vårdprogram är att det ska vara ett underlag i det kliniska arbetet med patienter med dysplastiska nevus, in situ och invasivt malignt melanom. Arbetsgruppens intention är att höja kvaliteten i omhändertagandet av denna patientgrupp. Vårdprogrammet innehåller därför anvisningar om diagnostik-, behandlings- och uppföljningspolicy som ska gälla i hela regionen. Om dessa anvisningar följs av alla instanser finns det möjlighet att uppnå en god kvalitet vad gäller hela vårdkedjan. Detta är de viktigaste kvalitetsindikatorer som vårdprogrammet ska följa 1 Tumörtjocklek vid primär excision 2 Tid från primär diagnos till radikal excision med adekvat marginal 3 Excisionsmarginal Genom en registrering av samtliga patienter med malignt melanom finns möjligheter att ytterligare öka kunskapen om sjukdomen, att fortlöpande kontrollera att de riktlinjer som lagts fram i vårdprogrammet följs och vid behov revidera dessa. Registret kan därigenom utgöra ett underlag för kvalitetssäkringsarbete och för studier. Föreliggande vårdprogram för malignt melanom i Uppsala-Örebroregionen ska gälla från 1 januari 2012 till 31 december 2013. Under denna tid ska ett nytt aktuellt vårdprogram utarbetas av den regionala arbetsgruppen.
Regionala arbetsgruppen Vårdprogramansvarig i länet Uppsala län Gustav Ullenhag Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Barbro Lundh Rozell Klinisk patologi och cytologi Akademiska sjukhuset Södermanlands län Anders Landgren Hudkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Berit Berne Hudkliniken Akademiska sjukhuset Thora Sif Olafsdottir Barnkirurgkliniken Akademiska sjukhuset Rolf Bodin Primärvården Malmköping Jenny Bergqvist Onkologkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Värmlands län Jan Berglund Kirurgkliniken Centralsjukhuset i Karlstad Karin Hallén Onkologkliniken Centralsjukhuset i Karlstad Örebro län Mats Breiwald, ordförande Klin för medicin och geriatrik Karlskoga lasarett Anna Josefson Hudkliniken Universitetssjukhuset Örebro Gunnel Särhammar Hudkliniken Centralsjukhuset i Karlstad Anna Sjögren Öron-näs-halskliniken Centralsjukhuset i Karlstad Magnus Kjellsberg Plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro Torbjörn Boman Hudkliniken Universitetssjukhuset Örebro
Västmanlands län Staffan Eriksson Kirurgkliniken Centrallasarettet Västerås Ali Guuled Hudkliniken Centrallasarettet Västerås Dalarnas län Ylva Svedberg Hudkliniken Falu lasarett Annette Skawski Rask Hudkliniken Centrallasarettet Västerås Anna Coter Klinisk patologi Centrallasarettet Västerås Håkan Glimåker Kirurgkliniken Falu lasarett Gävleborgs län Susanne Vandell Uddströmer Olga Del Val Muñoz Hudkliniken Gävle Sjukhus Onkologkliniken Gävle Sjukhus Pia Waldenbäck Kliniken för patologi Gävle Sjukhus Adjungerad Yvonne Brandberg Radiumhemmet Karolinska sjukhuset Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro Mats Lambe Karin Olsson
Innehåll Nyheter i vårdprogrammet...1 Epidemiologi...2 Etiologi...4 Klinisk diagnostik...6 Vanligt melanocytnevus...6 Dysplastiskt nevus...7 Malignt melanom...7 Prognostiska faktorer...9 Prevention av malignt melanom... 10 Primär prevention... 10 Sekundär prevention... 11 Psykosociala aspekter... 12 Utredning vid diagnos... 13 Klinisk utredning... 13 Histopatologisk bedömning... 15 Behandling... 18 Behandling vid premaligna tillstånd... 19 Behandling vid lokaliserat malignt melanom... 20 Adjuvant behandling... 22 Behandling vid recidiv... 23 Uppföljning efter kirurgisk behandling... 30 Handläggning av dysplastiska nevus (DN) och dysplastiskt nevussyndrom (DNS)... 32 Studier... 33 Pågående studier... 33 Planerade studier... 34 Avslutade men ej publicerade studier... 34 Avslutade studier... 36 Utvärdering av vårdprogrammet - kvalitetsindikatorer... 37 Referenser... 38 Preparathantering... 49 Remitteringsvägar... 51 Register för malignt hudmelanom... 55 Allmänt... 59 Canceranmälan... 59 Tillgång till registerdata... 59 Registeransvariga... 60 Statistik... 60 Administration och handläggning... 60 Uppgiftslämnare, deltagande enheter i regionen... 60 Inklusionskriterier... 60 Samkörning med Regionala Tumörregistret (RTR)... 60
Definition av variabler som registreras... 61 Registrering... 61 Kontrollfunktioner... 61 Redovisning... 62 Bilder Maligna melanom...63 Bildarkiv maligna melanom...65 Lathund... 66
Nyheter i vårdprogrammet Den senaste upplagan (2011) av vårdprogrammet i Uppsala-Örebroregionen innehåller även det en del nyheter. Då alla sjukhus i regionen registrerar hudmelanom i INCA kan vi notera att man från och med 1 januari 2011 tog bort blanketten för recidiv, detta då rapporteringen inte har varit tillfredsställande, och data därmed inte är att betrakta som valida. På anmälningsblanketten togs uppgifterna om hudtyp och hereditet bort, av i princip samma skäl, det är svårt att få in korrekta och tillförlitliga uppgifter. Hudmelanom in situ ska fr o m 1 januari 2011 enbart anmälas till regionala cancerregistret. Vi vill även nu liksom tidigare påvisa rekommendationerna för behandling och utredning vid misstänkt recidiverande sjukdom samt de diagnostiska överväganden som man som behandlande läkare måste göra inför behandling. De nya behandlingsmetoder i form av nya läkemedel som är på väg in i behandlingsstrategierna kommer att beröras, även om de inte riktigt kan anses vara standardbehandling för närvarande. Vidare har vi liksom tidigare rekommenderat att man fortsätter att ta hänsyn till patientens specifika förutsättningar beroende på biologisk ålder och eventuellt komplicerande sjukdomar. Vi finner det rimligt att man tar hänsyn till den diagnostiska utvecklingen med tillgänglig bild- och funktionsdiagnostik, exempelvis CT/MR/PET och använder sig av de utredningsmetoder som är lämpliga. Vad gäller TNM-klassificeringen så följer vi den senaste TNM-klassifikation enligt UICC, 7:e upplagan, där MX (ej undersökt) har tagits bort ur registreringen. Det finns ingen nationell konsensus kring hur ofta patienterna bör kontrolleras, men enligt AJCC melanoma staging 2009, finns det anledning att överväga handläggningen utifrån tumörtjocklek och ulceration för stadium T2b. Detta förklaras på sidan 31. Där återfinns ett förslag till kontroll/uppföljning. Det regionala vårdprogrammet kommer i framtiden finnas endast i digital upplaga på RCC:s hemsida, www.rccuppsalaorebro.se. Det kommer att möjliggöra en kontinuerlig revidering och uppdatering vårdprogrammet då det är väldigt mycket som händer just nu inom detta diagnosområde. 1
Epidemiologi År 2009 registrerades 2 819 fall av malignt hudmelanom i svenska Cancerregistret. Det motsvarar 30.4 fall per 100 000 invånare för män respektive 30.2 för kvinnor med en årlig incidensökning (1990-2009) om 2.8% för män och något lägre 2.6% för kvinnor (1). Det har under flera decennier varit en kraftig incidensökning av kutana maligna melanom (CMM) i stora delar av världen med vit befolkning och mer i Skandinavien än i övriga Europa (2). Sjukdomen är sällsynt hos färgade individer. Melanom med annan lokalisation än huden, t ex öga och vulva, har inte ökat alls. Incidensökningen av hudmelanom flackade av i slutet av 1990-talet (3, 4) men har ånyo ökat under 2000-talet. Enligt den regionala rapporten har de invasiva melanomen i Uppsala-Örebroregionen under 2000-2009 en genomsnittlig årlig ökning på ca 10%. Malignt melanom i huden förekommer i alla åldrar från puberteten och uppåt. Medianåldern vid insjuknandet i malignt melanom har successivt förskjutits mot högre åldrar och är för närvarande 64 år. Vid 60-årsåldern sker ett skifte såtillvida att kvinnorna dominerar bland de som insjuknar före 60-årsålder, medan männen dominerar bland de som är äldre än 60 år. Sjukdomen är mycket sällsynt hos unga upp till 20-årsåldern. Hos män är melanomen fr a lokaliserade till bålen och hos kvinnor i första hand till extremiteterna. Det finns dock en tendens till förändring av lokalisationen hos kvinnor, där melanom på bålen blir vanligare (5). I Sverige gäller detta framför allt för yngre kvinnor (6). Detta överensstämmer med kvalitetsregisterdata i Uppsala-Örebroregionen. Se Regional rapport 1997-2009. In situ melanom affekterar bål, huvud och hals, samt hos kvinnor även ben, med max incidens för män kring 80 års ålder och runt 60 år för kvinnor (7). Mortaliteten har successivt minskat sedan mitten av 80-talet fr a för kvinnor där man finner en genomsnittlig minskning med 2.3% (8). Den relativa 5-årsöverlevnaden var på 90-talet över 90% (9) och högst bland kvinnor och yngre individer. Uppdelat på tumörtjocklek såg man dock stor spridning i 5-årsöverlevnaden, mellan 60 och 99%. Sannolikt beror den förbättrade överlevnaden på en ökad medvetenhet hos allmänhet och medicinsk personal vilket leder till tidigare diagnos och kurativ kirurgisk behandling. Det är också möjligt att sjukdomen delvis ändrat karaktär eftersom de ytspridande melanomen (SSM) proportionellt sett ökat mest (10, 11). I Uppsala-Örebroregionen registrerades 4 996 fall med invasivt hudmelanom, under 1997-2009. År 2009 registrerades 504 fall. De ytspridande melanomen (SSM) dominerar och utgör 43.9% också när icke-invasiva melanom (in situ) ingår i totalmaterialet (Figur 1). Den enskilt viktigaste prognostiska faktorn vid primärt malignt melanom är tumörens vertikala tjocklek (12). Tjockleken har därför kommit att styra såväl beslut om marginaler vid kirurgi som uppföljningsrutiner. I kvalitetsregistret för malignt melanom i Uppsala-Örebroregionen för 1997-2009 finner man en medeltjocklek för invasiva melanom motsvarande 2.24 mm för män och 2.18 mm för kvinnor. Motsvarande medianvärde var 1.2 mm för män och 1.0 mm för kvinnor. Fördelningen av de olika tumörtjocklekarna finns redovisade i Tabell 1, sidan 3. 2
Tabell 1. Antal tumörer med diagnosmetod excision och stadium I-II, 2005-2009. Enbart primärtumör. In situ inklusive LM är exkluderade. Tumörtjocklek enligt UICC:s TNM-klassifikation. Antal (%) T1 1.0 mm T2 > 1.0-2.0 mm T3 > 2.0-4.0 mm T4 > 4.0 mm Totalt 206 (75.5) 25 (9.2) 21 (7.7) 21 (7.7) 273 (100.0) Fördelning av morfologisk typ Uppgift saknas 15,2% In situ 16,5% Annan typ 2,2% ALM 0,9% LM 6,7% NM 12,0% LMM 2,7% SSM 43,9% Antal tumörer In situ 135 Lentigo maligna (LM) 55 Lentigo maligna melanom (LMM) 22 Ytspridande melanom (SSM) 359 Nodulär melanom (NM) 98 Akralt lentiginöst melanom (ALM) 7 Annan typ 18 Uppgift saknas 124 Totalt 818 Figur 1. Fördelning av morfologisk typ, Uppsala-Örebroregionen år 2009. 3
Etiologi Malignt melanom i huden anses utgå ifrån intraepidermala melanocyter, antingen från en enskild cell eller associerade med en initialt godartad melanocytär hudförändring. Hereditära maligna melanom utgör cirka 5-10 % av totala antalet fall (13). Man har visat att mutation av p16-genen (som reglerar celldelningshastighet) förekommer i vissa familjer med hereditärt malignt melanom (14). Liknande mutationer har nyligen även påvisats i sporadiska maligna melanom och kan vara ett viktigt steg i patogenesen vid sjukdomen (15). Ett stort antal epidemiologiska och kliniska studier (16-19) visar att solexponering tillsammans med vissa ärftliga faktorer är de viktigaste riskfaktorerna för uppkomst av malignt melanom. I tre nyligen publicerade artiklar har metaanalyser av studier avseende olika riskfaktorer för melanom utförts (20-22). Data ur referenser 20 och 22 har sammanställts till nedanstående tabell som visar relativ risk (RR) för melanomutveckling avseende samtliga redovisade riskfaktorer utom solexposition. Riskfaktor Relativ risk att utveckla melanom Antal melanocytära nevus, 101-120 vs < 15 6.89 Antal dysplastiska nevus, 5 vs 0 6.36 Hereditet för melanom 1.74 Hudtyp I vs IV 2.09 Rikligt med fräknar 2.10 Ljus vs mörk hud 2.06 Blå vs mörka ögon 1.47 Rött vs mörkt hår 3.64 Tidigare hudcancer och förstadier 4.28 Solskadad hud 2.02 Att individer med stort antal melanocytära nevus (se tabell ovan) löper ökad risk att utveckla malignt melanom bekräftas av en nyligen publicerad poolad analys av 15 fall-kontroll studier (23). Individerna indelades i fyra grupper med avseende på antal nevus på hela kroppen. Gruppen med högst antal nevus hade signifikant ökad risk att få melanom jämfört med de två grupperna med minst antal nevus. Skillnaden var störst för individer yngre än 50 år. Utöver stort antal nevus befanns stora nevus och kliniskt dysplastiska nevus utgöra riskfaktorer. I den artikel, som behandlar solexposition (21), befästs tidigare kunskap om att intermittent solexposition och brännskador förorsakade av solen utgör en betydande risk, medan regelbunden yrkesmässig exposition snarare minskar risken för melanom. UVB anses allmänt vara det dominerande våglängdsområdet för melanomutveckling, men data föreligger som talar för att UVA sannolikt spelar en större roll i patogenesen än man tidigare trott (24). Det har nyligen visats att UVB och UVA troligen inducerar melanom via olika intracellullära mekanismer (25). 4
Patienter med malignt melanom använder solarier mer än normalbefolkningen (26), vilket sannolikt avspeglar ett riskbeteende. FN:s och WHO:s institut för cancerepidemiologisk forskning, IARC, har visat ett tydligt samband mellan användning av solarier i unga år och ökad risk för melanom senare i livet (27). De nordiska strålsäkerhetsmyndigheterna rekommenderar därför förbud mot solariesolning för personer under 18 år, och svenska Strålsäkerhetsmyndigheten vill avskaffa solarier i kommunal regi. Huruvida användning av solskyddspreparat skyddar mot melanom har diskuterats intensivt under senare tid. I en uppmärksammad svensk studie (28) och ytterligare 7 av 15 studier påvisades i stället ökad risk för melanom hos användare av solskyddsmedel. Studierna var dock dåligt kontrollerade med avseende på riskfaktorer, och senare metaanalyser av fall-kontroll studier har inte kunnat bekräfta något sådant samband (29, 30). I de äldre studierna hade preparat med låga skyddsfaktorer som bara skyddade mot UVB använts, medan nyare solskyddsfilter är mer effektiva och skyddar även inom UVA-området. Användningen av preparat med högre skyddsfaktorer ökar successivt, och information om optimal applikation ges till allmänheten. Det är därför rimligt att anta att solskyddsmedel kommer att kunna verka preventivt med avseende risken för melanom (31). 2011 publicerades en uppmärksammad australiensisk studie (32), där hälften av 1 621 personer randomiserades till regelbunden användning av solskyddsmedel med SPF 16 under 5 år. Vid uppföljning efter 10 år påvisades färre melanom i solskyddsgruppen. Författarna konkluderar att melanom kan förebyggas genom regelbunden användning av solskyddsmedel. Studien har dock kritiserats, och anses inte kunna ligga bakom generella råd, då den utförts på personer med ljus hudtyp som lever i tropiskt klimat. 5
Klinisk diagnostik Som ett komplement till vanlig okulär besiktning av pigmenterade lesioner kan epiluminescense mikroskopi (dermatoskopi) användas, vilket utfört av en tränad undersökare kan öka den diagnostiska träffsäkerheten för melanom med 15% (33). Utrustning för digital fotografering och datoriserad lagring av bilder (med och utan bildanalys) finns också tillgänglig (34). Det finns två huvudtyper av förvärvade nevi: Vanligt melanocytnevus (= banala) samt de dysplastiska. Vanligt melanocytnevus Melanocytnevus anses följa en egen livscykel. De anläggs under de första levnadsåren och är millimeterstora, mörka, jämnt pigmenterade förändringar som tillväxer horisontellt utmed den epidermala gränszonen. De blir sällan större än 5 mm i diameter. Därefter sker en tillväxt vertikalt och förändringen blir lätt upphöjd, något mindre pigmenterad med nästen av nevusceller som når ned i dermis. Förändringen blir så småningom helt intradermal och transformeras till som en lätt pigmenterad eller hudfärgad papel som därefter tillbakabildas för att till sist försvinna. Nytillkomna nevusbildningar efter 30- årsåldern är sällsynta. Antalet melanocytnevus per individ uppvisar stora geografiska skillnader samt också skillnader mellan folkgrupper och mellan enskilda individer (35). En populationsbaserad svensk undersökning beräknade att medelantalet melanocytnevus (> 2 mm i diameter) per individ i åldern 30-50 år var 67 st, dock med stor variation (1-300) (36). Totalantalet nevus på kroppen korrelerar mycket väl med antalet nevus på överarmarnas lateralsida, liksom med lårens framsida och med ryggen (37). Antalet nevus på dessa lokaler kan därför användas för att uppskatta det totala antalet nevus på kroppen. I en svensk undersökning (38) korrelerade antalet nevus, antalet dysplastiska nevus och förekomsten av histopatologiskt verifierade dysplastiska nevus med risken för att utveckla malignt melanom. Personer som har över 150 nevus, eller har fler än 3 dysplastiska nevus eller har histopatologiskt verifierade dysplastiska nevus har riskökningar på 2.6-5.6 jämfört med normalbefolkningen. Personer som har en kombination av flera riskfaktorer, tycks ha ytterligare förhöjd risk. Exempelvis har personer med ljuskänslig hud, d v s med hudtyp I-II (se sid 10), med stort antal nevus och förekomst av dysplastiska nevus omkring 50 gånger större risk att få melanom jämfört med individer som saknar dessa karakteristika. Om man tillämpar detta på incidenstalen från Uppsala-Örebroregionen 1993, betyder en sådan riskökning att 7 individer/1 000 och per år i en sådan grupp skulle få malignt melanom. Riskförhöjningar omkring 5 betyder således att 7-8 individer/10 000 och år får malignt melanom i en sådan grupp. Vad gäller pigmenterade förändringar på händer och fötter ska dessa bedömas och behandlas enligt samma kriterier (ABCDE) som nevus på andra lokaler. Någon ökad risk för malignifiering föreligger ej jämfört med nevus på andra kroppsdelar. Lokalisationen i sig ska ej föranleda excisioner i onödan (39). 6
Dysplastiskt nevus Det är omdiskuterat vilken diameter som bör kvalificera ett nevus för klassifikation som kliniskt dysplastiskt. 5, 6 eller 7 mm föreslås alternativt i olika publikationer. I detta vårdprogram har vi valt att följa de kriterier som Tucker m fl använt (40). Den kliniska diagnosen dysplastiskt melanocytnevus används när minst fyra av de fem kriterierna nedan är uppfyllda 1 Storlek över 5 mm Obligatoriska kriterier 2 Helt makulärt nevus eller delvis makulärt nevus och minst två av följande kriterier 3 Oregelbunden, asymmetrisk form 4 Diffus avgränsning 5 Oregelbunden pigmentering Detta är en utvidgning av de tidigare använda ABCD-kriterierna A B C D E asymmetri border (oregelbunden kant) color (ojämn pigmentering) diameter evolution (förändring avseende färg, form och storlek) Enstaka dysplastiska nevus kan lämpligen excideras för histopatologisk granskning och den rekommenderade excisionsmarginalen är 3 millimeter. Observera att detta är den kliniska marginalen och inte den marginal som anges i PAD-svaret. Om patienten har flera dysplastiska nevus är det många gånger ogörligt och olämpligt att excidera samtliga. Dessa patienter instrueras i egenkontroll och uppmanas att genast höra av sig vid förändring avseende färg, form eller storlek. I de fall patienten har ett större antal dysplastiska nevus eller då egenkontroll av olika skäl inte kan förväntas fungera, rekommenderas remiss till hudspecialist. Uppgifter om förändringar av typ grav atypi/dysplasi ska enligt beslut från 6 juni 2003 anmälas till cancerregistret enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om uppgiftsskyldighet till cancerregistret vid Socialstyrelsen. (SOSFS 2003:13. 6.3). Handläggs som ett in situ melanom. De ska däremot inte anmälas till kvalitetsregister för malignt melanom. Malignt melanom Malignt melanom är en cancerform som i många fall går att diagnostisera kliniskt, även på ett tidigt stadium. Huvuddelen av alla melanom upptäcks idag av patienten själv eller av anhörig. Med tidig kirurgisk behandling är prognosen mycket god. Minst lika viktigt är prevention, innefattande information/ utbildning för att förändra befolkningens solvanor, sättet att använda solskyddsmedel med mera. 7
Uppgifter från patienten att en pigmenterad hudförändring (nevus, DN) ökat i storlek, ändrat form eller färg bör ge misstanke om malignt melanom och föranleda snabbt omhändertagande. Klåda eller obehagskänsla kan vara andra signaler speciellt i kombination med ovan angivna tecken. En spontant ulceration är ett sent tecken och innebär oftast ett mer avancerat malignt melanom. Beroende av växtsätt indelas malignt melanom i olika typer. Superficiellt spridande melanom (SSM), se bild 19-24, sid 64 Är vanligast förekommande. SSM utvecklas ibland från en melanocytär hudförändring. Initialt ses en horisontell växtfas (under ca 1-5 år) därefter vertikal växtfas vilket ger förutsättning till spridning. Nodulärt melanom (NM), se bild 25-30, sid 64 Är välavgränsat och liknar en papel. Övergår tidigt i vertikal invasiv växtfas. Malignt melanom av akral lentiginös typ (ALM), se bild 37-42, sid 65 Förekommer i handflator, fotsulor samt under naglar. Detta är en ovanlig form av malignt melanom hos den vita befolkningen, men är den vanligaste hos mörkhyade. Solitär nageldestruktion utan känd orsak bör remitteras till hudspecialist för utredning, liksom nytillkommen pigmentrand i den växande nageln. Lentigo maligna melanom (LMM), se bild 13-18, sid 63 LMM bildas ur långsamt växande lentigo maligna. LM är en in situ förändring medan LMM växer invasivt. Ses främst hos äldre, men ibland även hos yngre medelålders. Beror av kronisk solexposition varför ansikte och handrygg ofta drabbas. LM kan bli mycket stora och om melanom utvecklas sker det inom en begränsad del. Invasionsrisken uppskattas till 30-50% efter 10-15 års duration. Framgångsrik behandling med Buckybestrålning av LM rapporteras som alternativ till stor excision. Amelanotiska melanom, (se bild 31-36, sid 65) Svårast att diagnostisera av de maligna melanomen är de amelanotiska, d v s de pigmentlösa melanomen. De debuterar ofta som en rosa knottra i huden och blir sällan åtgärdade innan de har ulcererat eller nått avsevärd tjocklek. I allmänhet är prognosen för amelanotiska melanom dålig på grund av den sena diagnosen. Amelanotiska melanom är tämligen sällsynta (< 1% av de maligna melanomen). Hos äldre patienter bör man ha diagnosen i åtanke vid pyogena granulom. Skrapmaterial från sådana förändringar bör alltid skickas till mikroskopisk granskning, åtminstone för vuxna individer. If pink stop and think! 8
Prognostiska faktorer Överlevnaden vid malignt melanom i huden har förbättrats. 1960 var 5-årsöverlevnaden ca 50%. På 1990-talet 91.5% och ännu högre hos kvinnor och yngre individer (9). Med användning av prognostiska faktorer kan man indela patienterna i lågriskrespektive högriskgrupper för återfall och död i malignt melanom samt urskilja vilka som torde ha nytta av tilläggsbehandling (adjuvant behandling) efter den primära operationen. Kliniska och histopatologiska prognostiska faktorer Kliniskt stadium Viktigast är kliniskt stadium eftersom regionala metastaser eller fjärrmetastaser vid diagnos indikerar spridd sjukdom och därmed dålig prognos. Således innebär positiv sentinel node biopsi sämre prognos (41, 42, 97). (Rekommendationen för SN biopsi, se sidan 22). Tumörtjocklek För lokaliserade tumörer är tumörtjocklek mätt i mm (enligt Breslow) den mest betydelsefulla prognostiska markören. Invasionsnivå enligt Clark ger viss ytterligare information (12, 43, 56, 60, 97). Oberoende av tumörtjocklek har följande faktorer betydelse för den framtida prognosen 1 Histologisk ulceration i tumören medför sämre prognos (12, 44, 97). 2 Mitosförekomst (45) 3 Patientens ålder. Äldre har sämre prognos. 4 Patientens kön. Män har sämre överlevnad. 5 Tumörens lokalisation. Melanom på bål har sämre prognos (46). 6 Tumörens diameter. Diameter > 15 mm ger sämre prognos. 7 Andra histologiska faktorer liksom lymfocytinfiltration, växtfas och kärlinvasion (12, 45, 48). Prognosen enligt AJCC kan uppskattas med hjälp av följande webbsida www.melanomaprognosis.org. 9
Prevention av malignt melanom Primär prevention Hämtat ur Nationella vårdprogrammet för Malignt melanom Primär prevention av malignt melanom innebär att expositionen för riskfaktorer minskas. Den enda kända yttre riskfaktorn av betydelse för malignt melanom är UV-strålning, i första hand från solen, i andra hand från artificiella UV-källor i form av sollampor. Mest kunskap har vi idag om solstrålning. Epidemiologiska studier visar att solinducerade brännskador i första hand är en riskfaktor och att denna är särskilt tydlig när brännskador förekommer under barn- och uppväxttiden. (Långtidsexponering (49), upprepade brännskador av sol (50)). Sammanställning av 20 epidemiologiska studier visar att risken för kutant MM ökar kraftigt (75%) när användning av UVA-solarier startar före 30 års ålder. (WHO s arbetsgrupps för International Agency for Research on Cancer (IARC) sammanställning av expertmöte publicerad i Lancet Oncology, 2009; 10(8): 751-2), Sunbeds and UV radiation). Individer kan indelas i olika hudtyper beroende på grundpigmentering och hur de reagerar för solexposition tidigt under solsäsongen. Hudtyp Vita individer I Alltid röd, aldrig brun II III IV Alltid röd, ibland brun Ibland röd, alltid brun Aldrig röd, alltid brun Färgade individer V Olivfärgade VI Svarta Rådgivning om hur man bör bete sig i solen för att minska risken för skador Undvik solen då den är som starkast mitt på dagen (kl 11-14). Tips! När din skugga är kortare än du själv, är UV-strålningen skadlig för din hud. Använd kläder och hatt som ger det bästa solskydd. Använd solskyddsmedel endast som komplement till kläder. Minst solskyddsfaktor 30. Barn under 1 år bör inte utsättas för solbestrålning. Äldre barn bör skyddas med kläder och hattar. 10
Informationsmaterial om sol och solskydd (lämpliga för både patienter och personal) Broschyrer Bruna fläckar är vanliga! När är de farliga? En vägledning vid självbedömning. (framställd av sektionen för Dermatologisk Kirurgi och Onkologi inom SSDV i samarbete med MSD) Självundersökning av bruna fläckar (utgiven av Regionalt cancercentrum i Uppsala-Örebroregionen med stöd av Schering-Plough AB) På nätet Apoteket - www.apoteket.se Se under Råd/Produkter/Hud & hår/sol Cancerfonden - www.cancerfonden.se Se under Om cancer/prevention/livstil/solen Strålsäkerhetsmyndighet - www.stralsakerhetsmyndigheten.se Se under Sol och solarium, se även Laser SMHI - www.smhi.se UV-strålning, UV-index, Dagens UV-indexprognos, UV-index idag etc Socialstyrelsen - www.socialstyrelsen.se Miljöhälsorapport 2009, Solljus, kap 16, sid 181-188 Sjukvårdsrådgivningen - www.1177.se Cancer/Hudcancer Sunmate - www.sunmate.se Badkläder med solskydd +50 etc Sekundär prevention Självundersökning Mycket talar för att en effektiv sekundär prevention skulle kunna minska dödligheten i melanom till 5%. I Sverige har sannolikt allmän upplysning om sjukdomen under de senaste 25 åren lett till en tidigare diagnostik. Det har visat sig att strukturerad självscreening (53) kan reducera mortaliteten i melanom. Andra insatser kan göras via ökad information och utbildning av sjukvårdspersonal angående värdet av tidig diagnostik. Opportun screening innebär t ex att personal inom hälso- och sjukvården i samband med annan undersökning av en patient eller individ också screenar hudkostymen. Information bör också kanaliseras till tillfällen då motivationen att ta till sig den är stor. Det bör inom varje sjukvårdsregion finnas en service för individer med dysplastiskt nevussyndrom (se sid 51). Dessa individer bör informeras om solvanor och självkontroll, men även erbjudas möjligheter till klinisk kontroll av sina dysplastiska nevus. Dysplastiskt nevus med tillväxtegenskaper bör inge stark misstanke och ska därför alltid excideras. Individer med dysplastiska nevus, som ej tillhör familjer med hereditärt malignt melanom, bör erhålla information om vikten av att själv kontrollera sina dysplastiska nevus. 11
Psykosociala aspekter Malignt melanom skiljer sig från andra cancerdiagnoser genom att sjukdomen uppträder i huden och därigenom kan upptäckas av individen själv eller av utomstående. Ändå kommer melanomdiagnosen ofta som en överraskning både för patienten själv och för läkaren (54). Goda rutiner i samband med diagnosbeskedet har visat sig ha betydelse för patientens fortsatta psykiska välbefinnande. Patienten ska helst informeras om diagnosen vid ett återbesök. I de fall då inget återbesök är inplanerat, kan informationen ske vid ett telefonsamtal förutsatt att patienten informerats vid excisionen om möjligheten att det kan röra sig om malignt melanom. Telefonsamtal där patienten blir helt överraskad av diagnosen får inte förekomma! Undvik att ge besked dag före helg. Ett annat sätt är att kalla patienten på ett återbesök inom några få dagar. Det är viktigt att en patient som får ett diagnosbesked har möjlighet att återkomma per telefon för att ställa frågor. Efter den primära kirurgiska behandlingen kvarstår i de flesta fall inga symtom på sjukdomen. Behandlingen är ofta avslutad innan patienten har reagerat på och bearbetat att ha fått en cancerdiagnos. Det kan därför vara för tidigt att bedöma patientens psykosociala välbefinnande direkt postoperativt. Patienter får besked om att det primära maligna melanomet är avlägsnat och remitteras därefter för kontroller i enlighet med vårdprogrammets rekommendationer. Studier har visat att de flesta patienterna i lokaliserad sjukdom har få sjukdomsrelaterade psykologiska problem, men att känslan av att gå omkring med en tidsinställd bomb kan vara svår att hantera (55). Vid återbesök bör därför särskild uppmärksamhet ägnas åt patienternas psykosociala välbefinnande. Att informera om förebyggande åtgärder och om hur man själv kan undersöka huden kan vara en hjälp för vissa patienter att hantera hotet från sjukdomen. Denna information måste dock förmedlas på ett sådant sätt att patienten inte skuldbeläggs eller känner att ansvaret för att upptäcka nya maligna melanom eller recidiv helt vilar på patienten. En del patienter upplever ärren efter de kirurgiska ingreppen vid malignt melanom som fula och besvärande, och vissa kan känna sig stympade. Detta kan leda till nedstämdhet och till att patienter avstår från aktiviteter som tidigare varit betydelsefulla, t ex gymnastik och bad, för att slippa visa sig offentligt. Vid återbesöken bör läkaren därför vara uppmärksam på om ärret ställer till speciella problem för patienten. En eventuell ny remiss till plastikkirurgisk klinik eller specialintresserad kirurg kan diskuteras med patienten. Ett särskilt problem är att malignt melanom förekommer hos unga personer som nyligen har blivit föräldrar eller står i begrepp att bilda familj. Det är då viktigt att patienten kan erbjudas läkarsamtal angående framtiden, eventuellt tillsammans med partnern. I de fall då patienten/barn bedöms ha hereditet för malignt melanom remitteras patienten till kontroller på särskild mottagning och kan diskutera dessa frågor med läkaren där. Besked om spridd sjukdom är en brytpunkt där patienten kan behöva extra stöd. Läkarkontinuitet är här särskilt viktig. Om patienterna erbjuds deltagande i olika studier kan de behöva diskutera sitt ställningstagande med en utomstående person. I detta skede av sjukdomen ställs stora krav på omvårdnad och ibland tillgång till specialiserad psykosocial expertis. I många fall behöver även familj och anhöriga stöd under sjukdomsförloppet. 12