Samordnade vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare

Revisionsrapport Granskning av Samordnade vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare Landstinget i Östergötland Kinda kommun Motala kommun Norrköpings kommun 2007-03-29 Eva Ogensjö, certifierad kommunal revisor Viveka Svensson Eva Andlert

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...1 2 Inledning...3 2.1 Bakgrund...3 2.2 Revisionsfråga, avgränsning och revisionsmetod...4 3 Läsanvisning...5 4 Bedömningsgrunder...6 5 Granskningsresultat...6 5.1 Ansvar mellan vårdgivarna...6 5.2 Bemötande...7 5.3 Vårdprogram...7 5.4 Dokumenterade rutiner för informationsöverföring...8 5.5 Läkemedelshantering...10 5.6 Individuella vård- och genomförandeplaner...12 5.7 Kompetenser...13 5.8 Rehabilitering...15 5.9 Vårdinsatser i eget och särskilt boende...16 5.10 Korttidsvård...17 5.11 Samarbete kring kvalitetsutveckling...17 5.11.1 Avvikelsehantering mellan landstinget och kommunerna...17 5.11.2 Samarbete i vårdkedjan...18

1 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Östergötland, Norrköpings kommun, Motala kommun och Kinda kommun har uppdragit åt Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att granska ändamålsenligheten i vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare. Detta mot bakgrund av att vårdprocessen för äldre personer med flera olika sjukdomar samtidigt (multisjuka) är en process där flera vårdgivare och olika aktörer hos varje vårdgivare deltar. Det är därför viktigt att samverkan och samarbete mellan de olika vårdgivarna och aktörerna fungerar väl. Intervjuer har genomförts med hälso- och sjukvårdspersonal i de tre länsdelarna i landstinget och kommunerna, samt omvårdnadspersonal och biståndshandläggare i kommunerna. Granskningen har utgått från i förväg fastställda kontrollmål samt utifrån de avgränsningar och urval som framgår av avsnitt 2.2. Sammanfattande iakttagelser och bedömningar Revisionsfrågan som ska bevaras utifrån granskningen är: Är vårdprocessen för patient-/brukargruppen äldre multisjuka ändamålsenlig? Vår sammanfattande bedömning är att vårdprocessen för ovanstående grupp i huvudsak är ändamålsenlig med utgångspunkt från fastställda kontrollmål. Det finns brister i varierande omfattning, främst inom områdena kompetenser, läkemedelshantering och rehabilitering. Samtidigt framkommer i granskningen att det pågår och även planeras mycket samarbete mellan landstinget och kommunerna för att öka samsynen kring och förbättra processerna för nämnda grupp. Kontrollmål: Det finns ett tydligt ansvar i processerna mellan vårdgivarna: Ansvarsfrågan i hela vårdprocessen är inte helt klarlagd. Vårdgivarna samverkar genom olika avtal för att försöka lösa de problem som uppstår kring ansvarsfrågan i vårdkedjan. Bemötandet av patienten är gott: Det är svårt att göra en bedömning då det inte går att urskilja äldre multisjuka vårdtagare i patient-/brukarenkäterna. Vi bedömer dock att det finns rutiner som bidrar till att höja kvaliteten i bemötandet av vårdtagarna. Vårdprogram finns och följs: Något specifikt vårdprogram för äldre multisjuka finns inte. Däremot finns i landstinget andra vårdprogram för flera av de sjukdomar som förekommer hos den aktuella gruppen. I kommunerna finns inte motsvarande vårdprogram, med undantag för demens. Vårdprogrammen följs i stort. Ett vårdprocessprogram för stroke har tagits fram i samverkan mellan vårdgivarna. 1

Dokumenterade rutiner för informationsöverföring mellan vårdgivarna finns och följs: Dokumenterade rutiner för samverkan vid in- och utskrivningsklara patienter i slutenvården finns, men följs inte alltid fullt ut. Formerna för delaktighet i den samordnade vårdplaneringen behöver ses över. Läkemedelshantering: Det finns brister inom läkemedelshanteringen. Möjligheter att ytterligare säkerställa läkemedelshanteringen utöver uppföljning av avvikelser bör ses över. Individuella vård- och genomförandeplaner: I landstinget är individuella planer mer på planeringsstadiet, medan kommunerna kommit längre. Kommunerna arbetar nu med att kvalitetsutveckla planerna. Det är viktigt att planerna uppdateras i den s.k. hemmapärmen och att detta följs upp. Kompetenser finns som svarar mot patientens vårdbehov: Inom rehabiliteringen i landstinget bör verksamhetens behov av sjukgymnaster med inriktning mot äldre multisjuka patienter klargöras ytterligare och att kompetensutvecklingen utgår från detta. För att uppnå en kvalitativ och jämlik hälso- och sjukvård inom länet är det angeläget att tillgången till kompetens som stöder vården av äldre multisjuka patienter ses över. Patienter/brukare får tillräcklig rehabilitering efter sjukhusvistelsen: Rehabilitering av äldre multisjuka vårdtagare är ett eftersatt område. Rehabiliteringen börjar nu lyftas fram och det finns en god vilja till samarbete mellan vårdgivarna. Det är angeläget att utvecklingen följs och utvärderas så att behoven tillgodoses på ett bättre sätt. Tillräckliga vårdinsatser ges i eget och särskilt boende: Hembesök av läkare görs sällan hos äldre multisjuka patienter i eget boende. I västra länsdelen har skapats bättre förutsättningar för möjlighet till hembesök, i eget och särskilt boende, med tillgång till läkare hela dygnet. Möjlighet till korttidsvård efter sjukhusvistelsen för vårdtagare i eget boende: Möjligheten till korttidsplatser varierar i de olika länsdelarna. Det finns risk att äldre multisjuka vårdtagare kommer i kläm och att behoven inte tillgodoses på ett likvärdigt sätt i länet. Samarbete kring kvalitetsutveckling: Landstinget och kommunerna arbetar på många olika sätt för att utveckla samarbete och samsyn mellan vårdgivarna i syfte att förbättra hela vårdkedjan för äldre multisjuka vårdtagare. Västra länsdelen har kommit långt i organisationen kring Samordnade vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare. Riktlinjerna för avvikelsehantering mellan vårdgivarna finns, men följs inte fullt ut. En förbättrad utvärdering av avvikelser mellan vårdgivarna kan vara ett stöd i utvecklingen av samsyn och utveckling av processerna. 2

2 Inledning Revisorerna i Landstinget i Östergötland, Norrköpings kommun, Motala kommun och Kinda kommun har beslutat att gemensamt genomföra en granskning av Samordnade vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare. Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har fått uppdraget att genomföra granskningen. Två förtroendevalda revisorer i landstinget, Lotta Andersson och Aulis Hansson, har följt granskningen. 2.1 Bakgrund Vårdprocessen för äldre personer med flera olika sjukdomar samtidigt (multisjuka) är en process där flera vårdgivare och olika aktörer hos varje vårdgivare deltar. Det är därför viktigt att samverkan och samarbete mellan de olika vårdgivarna och aktörerna fungerar väl. Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk enligt Socialstyrelsens dokument God vård. Närmare bestämmelser om rutiner för samarbetet kring och planering av vården av enskilda patienter finns i Socialstyrelsens föreskrifter, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Under rubriken Samverkan och samarbete framgår att ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring planeringen av vården av enskilda patienter, exempelvis vid överföring av information. Vidare framgår att det ska finnas rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter samt olika vårdgivare. Med ledningssystem menas system för att fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten, ställa upp mål i enlighet med kvalitetsområdena/kraven samt att följa upp och utvärdera dessa mål (SoS:s vägledning God vård). Äldre och långvarigt sjuka i behov av samordnade insatser från landsting och kommuner är en av de patientgrupper som Landstinget i Östergötland särskilt uppmärksammar i treårsbudgeten 2006-2008. I landstinget har granskningen genomförts i enlighet med revisionsplanen för 2006. 3

2.2 Revisionsfråga, avgränsning och revisionsmetod Granskningen syftar till att besvara följande revisionsfråga: Är vårdprocessen för patient-/brukargruppen äldre multisjuka ändamålsenlig? Granskningen har avgränsats till vårdprocesser för äldre multisjuka patienter/brukare där samverkan är en viktig faktor. I strävan efter att göra ett urval av vårdcentraler och slutenvårdskliniker som vårdar ett större antal äldre multisjuka patienter har urvalet gjorts med stöd av uppföljningsenheten i landstinget utifrån följande kriterier: Patienter/brukare med minst två diagnoser från kroniska sjukdomar, som är äldre än 75 år och har haft minst två slutenvårdsepisoder under senaste året. Vidare skulle patienterna/brukarna ha insatser från primärvård och insatser från kommunal äldrevård. Vårdtagare med insatser från avancerad hemsjukvård skulle inte ingå i urvalet. Urvalet av kommunerna har gjorts utifrån förfrågan av landstingets revisorer. Enligt projektplanen skulle intervjuer genomföras med patienter/brukare utifrån ovanstående kriterier. Dessa intervjuer har inte genomförts. Urvalet av patienter/brukare fungerade inte som planerat, vilket föranledde förseningar. Dessutom framkom under inledande intervjuer att det generellt genomförs patient-/brukarenkäter. Bedömningen gjordes att dessa intervjuer inte skulle tillföra granskningen något mervärde. Granskningen har genomförts utifrån följande i förväg fastställda kontrollmål: För slutenvården Det finns ett tydligt ansvar i processerna mellan vårdgivarna Bemötandet av patienten är gott Vårdprogram finns och följs Dokumenterade rutiner för informationsöverföring mellan olika vårdgivare finns och följs Det finns en god kvalitet inom valda områden (läkemedelshantering, individuella vårdoch genomförandeplaner) Kvalitetsutveckling För primärvård och kommunal äldreomsorg Det finns ett tydligt ansvar i processerna mellan vårdgivarna Bemötandet av patienten är gott Vårdprogram finns och följs Kompetenser finns som svarar mot patientens vårdbehov 4

Dokumenterade rutiner för informationsöverföring mellan olika vårdgivare finns och följs Det finns en god kvalitet inom valda områden (läkemedelshantering, individuella vårdoch genomförandeplaner) Patienter/brukare får tillräcklig rehabilitering efter sjukhusvistelsen Tillräckliga vårdinsatser ges i eget och särskilt boende Möjlighet till korttidsvård finns efter sjukhusvistelse för personer i eget boende Kvalitetsutveckling Relevant dokumentation har studerats. Intervjuer har genomförts individuellt och i grupp. Intervjuer i landstinget har genomförts med vårdcentralschefer, distriktsläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, vårdenhetschefer i primär- och slutenvården, klinikchefer och sjuksköterskor inom följande enheter: Närsjukvården i centrala Östergötland: VC i Kisa och geriatriska kliniken vid Universitetssjukhuset (US) i Linköping. Närsjukvården i västra Östergötland: VC Lyckorna, VC Marieberg, Rehab Väst och medicinska specialistkliniken vid Lasarettet i Motala. Närsjukvården i östra Östergötland: VC Såpkullen, VC Väven, Rehab Öst och medicinkliniken vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Ortopedicentrum i Östergötland: Ortopedicentrum vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Intervjuer i kommunerna har genomförts med förvaltningschef (Kinda kommun), områdes- och enhetschefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal inom följande enheter: Kinda kommun: Vård- och omsorgsförvaltningen Motala kommun: Äldreomsorgen inom Verksamhetsområde omsorg Norrköpings kommun: Vård- och omsorgskontoret Utkast av revisionsrapporten har tillsänts berörda för avstämning och synpunkter. 3 Läsanvisning I rapporten används begreppet äldre multisjuka patienter/brukare eller vårdtagare. Vårdtagare används som ett gemensamt begrepp för patienter och brukare. Landstinget använder begreppet äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov. I kommunerna används mer begrepp som brukare med större behov av insatser från äldreomsorgen. Med vårdgivare avses i rapporten landstinget respektive kommunerna. Med enhet avses vårdcentralnivå eller kliniknivå inom landstinget och områden inom äldreomsorgen i kommunerna. 5

4 Bedömningsgrunder Bedömningsgrunder är i huvudsak Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, SOSFS 2005:12 (M) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL m.fl., SOSFS 2006:11(S). 5 Granskningsresultat Granskningens resultat speglas utifrån intervjuer, valda kontrollmål, urval av vårdgivare/enheter och utifrån gjorda avgränsningar. Det framkommer i intervjuerna att synen på samverkan mellan landstinget och kommuner kan variera jämfört med granskade kommuner. Utsagor från geriatriska kliniken US tas i huvudsak upp under avsnitt 5.7 (Kompetenser) samt avsnitt 5.11.2 (Samarbete i vårdkedjan). 5.1 Ansvar mellan vårdgivarna Landstinget och kommunerna Det finns ett antal avtal upprättade mellan landstinget och kommunerna. Avtal om läkarinsatser i särskilt boende har granskats översiktligt. Avtalen varierar i tydlighet vad gäller uppföljningar och utvärderingar. I västra länsdelen har förtydliganden gjorts genom riktlinjer. Avtalen följs upp och utvärderas enligt de intervjuade, men följs inte alltid fullt ut. Läkarna i primärvården, som ansvarar för läkarinsatser i särskilt boende, har inte fått återrapportering om uppföljningarna. Rehabilitering lyfts fram som ett område med gränsdragningsproblem mellan respektive vårdgivares ansvar. Olika samverkansavtal har skapats för att minska problemen. Ansvarsfrågan för hela vårdprocessen är inte helt klarlagd. Detta är också ett nationellt problem. Diskussioner förs kring detta i Östergötland och en utveckling är på gång. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Uppföljning och utvärdering av avtalen samt återkoppling är viktiga delar i ett kvalitetsarbete och i samverkan mellan vårdgivarna. Det bör tydligare framgå i avtalen vad som ska följas upp, vem som ansvarar för uppföljning och när detta ska ske. I övrigt är vår bedömning att vårdgivarna samverkar genom olika avtal för att försöka lösa de problem som uppstår kring ansvarsfrågan i vårdkedjan mellan vårdgivarna. 6

5.2 Bemötande Generellt är bemötande en faktor som tas upp i styrdokument och ofta diskuteras på olika forum. Bemötande diskuteras vanligtvis inte utifrån en specifik grupp utan snarare utifrån yrkesroller, erfarenheter och aktuella ärenden. Bemötande ingår också i rutiner för introduktion av nyanställda. Både inom landstinget och inom kommunerna görs uppföljningar genom patient-/brukarenkäter, där även frågor om bemötande ingår. Enkäterna kan inte brytas ner på olika patientgrupper. Utifrån resultatet av enkäterna och kontakter med vårdtagarna bedömer de intervjuade att vårdtagarna överlag är nöjda. Uppföljningar görs också genom avvikelsehanterings- och klagomålssystem. Åtgärder vidtas utifrån vad som framkommer i uppföljningarna. I kommunerna anges dock att äldre vanligtvis inte vill göra skriftliga klagomål. Revisonell bedömning Landstinget och kommunerna: Det är svårt att göra en bedömning då det inte går att urskilja äldre multisjuka vårdtagare i patient-/brukarenkäterna. Vi bedömer dock att det finns rutiner som bidrar till att höja kvaliteten i bemötandet av vårdtagarna. 5.3 Vårdprogram I landstinget finns vårdprogram/medicinska PM för flera av de sjukdomar som förekommer hos aktuell grupp. Dessa är väl kända och följs i stort. Något specifikt vårdprogram för äldre multisjuka finns inte. Detta gäller även nationellt. Frågan kring vårdprocessprogram för äldre multisjuka diskuteras dock i landstinget. För äldre multisjuka patienter anpassas behandlingar utifrån befintliga vårdprogram. Vi noterar att vem/vilka som ansvarar för revidering och när detta ska ske inte alltid framgår tydligt av vårdprogrammen. På landstingets intranät LISA finns vårdprogram centralt och lokalt vid granskningstillfället. Det är svårt att få en övergripande bild av de vårdprogram som finns. Landstinget har i slutet av år 2006 kommit ut med riktlinjer och struktur för publikation av medicinska dokument på webbplatsen. I kommunerna finns inte motsvarande vårdprogram, med undantag för demensprogram i en kommun. I vissa fall sker ett samarbete med stöd av landstingets vårdprogram, exempelvis för diagnosen diabetes. Av dokumentation framgår att det finns ambitioner att ta fram länsövergripande vårdprocessprogram i landstinget som även ska omfatta kommuner. Ett exempel som hittills tagits fram i samarbete med kommuner är vårdprocessprogram för stroke. 7

Revisionell bedömning I landstinget finns vårdprogram och de följs i stort. Det är positivt att landstinget tagit fram riktlinjer för publicering av vårdprogrammen för att försäkra sig om en mer likvärdig vård och förbättra patientsäkerheten. Kommunerna bör i större omfattning upprätta vårdprogram utifrån ett omvårdnadsperspektiv för att säkerställa en kunskapsbaserad och jämlik vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Detta är också viktigt för att säkerställa patientsäkerheten. Det finns ambitioner att ta fram flera gemensamma vårdprocessprogram för vårdgivarna. Detta är positivt och kan bidra till att säkerställa respektive enheters och vårdgivares ansvar. 5.4 Dokumenterade rutiner för informationsöverföring Landstinget och kommunerna Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivningsklara patienter i slutenvården (enligt SOSFS 2005:27) finns och har utarbetats i samverkan mellan landstinget och kommunerna i Östergötland. Riktlinjerna har reviderats vid årsskiftet 2006/2007. Gemensamma riktlinjer har även tagits fram för det webbaserade IT-stödet Meddix som stöder den samordnade vårdplaneringen. Av dokumentation framgår att landstinget kommer att följa upp följsamheten till riktlinjerna i samband med årliga patientsäkerhetsdialoger. Vidare framgår att för kommunerna finns ingen gemensam uppföljning framtagen utan det sker inom ramen för kommunernas internkontroll. Riktlinjerna är i stort kända av de intervjuade. Inom primärvården förekommer det att riktlinjerna inte är kända. Några uppföljningar av följsamheten till riktlinjerna görs inte i verksamheterna. Vårdplanerna i Meddix är inte anpassad för arbetsterapeuter och sjukgymnaster enligt de intervjuade. Av vårdplanerna framgår inte hjälpmedelsbehov eller rehabiliteringsinsatser. Samordnad vårdplanering inom slutenvården sker i huvudsak för patienter i eget boende för att planera och samordna vårdinsatserna i hemmet. Distriktssköterskorna har sällan tid att delta, då vårdplaneringen ska genomföras med kort varsel. De anser ändå att de får den information som behövs genom Meddix och vid behov kompletterat med telefonsamtal. För patienter som bor i särskilt boende sker vanligtvis ingen vårdplanering i slutenvården. Det kan innebära att dess patienter inte alltid blir bedömda av arbetsterapeuter och sjukgymnaster i slutenvården. Detta har förtydligats i de reviderade riktlinjerna. Informationsöverföring från slutenvården till ansvarig läkare i primärvården görs via läkarepikriser och remisser. I övrigt sker informationsöverföringen från slutenvården till 8

primärvården och kommunerna till största delen med stöd av Meddix. I Meddix är ansvarsövertagandet inbyggt i systemet genom s.k. kvittning. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har inte tillgång till Meddix fullt ut. Här sker informationsöverföringen via telefon och fax. Detta uppges fungera bra. I Norrköpings kommun har inte alla biståndshandläggare tillgång till Meddix. Inom slutenvården anses informationsöverföringen till andra aktörer generellt fungera bra. En brist som nämns är att distriktssköterskorna inte har någon backup vid frånvaro. De intervjuade i primärvården är mer kritiska till informationsöverföringen. Brister som nämns är att distriktssköterskorna inte alltid får in- och utskrivningsmeddelande från slutenvården. Vidare anses i primärvården att informationen från slutenvården inte alltid är tydlig, exempelvis genom att tacksam för uppföljning inte konkretiseras. Primärvården och kommunerna uppger att tydligast är informationen från kliniker som har vårdprogram med tydlig information för den fortsatta vården. Exempel som nämns är informationen vid stroke och knäoperationer. Ett problem med informationsöverföringen för äldre multisjuka är när patienten flyttas runt inom slutenvården, exempelvis vid platsbrist. Det är då svårt att få en enhetlig struktur på informationen som kan hanteras av de olika enheterna. På en klinik uppges att en arbetsgrupp tillsatts för att förbättra dokumentationen. Ett annat problem som lyfts är att arbetsterapeuterna i primärvården behöver information tidigt för tidskrävande bostadsanpassningar i ordinärt boende. Detta fungerar inte fullt ut idag. Samarbetet mellan slutenvården och kommunerna vid vårdplaneringen fungerar olika utifrån olika förutsättningar. Ett problem som lyfts är att sjuksköterskor i slutenvården har svårt att passa avtalad tid för vårdplanering. Detta menar biståndshandläggare, med restid och flera vårdplaneringar inbokade, försvårar deras aktiva deltagande. Sjuksköterskorna å sin sida menar att detta kan bero på att deras arbete innebär svårigheter att komma ifrån som planerat. Samarbetet mellan primärvården och kommunerna kring vårdplaneringar och informationsöverföringar anses fungera bra. I varje länsdel finns olika forum kring fortsatt vårdplanering. I dessa forum deltar representanter från primärvården och kommunerna för att samordna medicinska och sociala insatser och förbättra rutiner kring vårdtagaren. Samarbetet uppges fungera bra. Vid brister i informationsöverföringen skrivs avvikelser i varierande omfattning. Det framkommer dock under intervjuerna att många avvikelser aldrig rapporteras enligt gällande rutiner. 9

Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Riktlinjer har tagits fram i enlighet med gällande föreskrifter och en mer systematisk uppföljning av följsamheten är planerad. Informationsöverföring är en viktig del i ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, varför det är viktigt att gällande rutiner är kända och följs. Egenkontrollen i verksamheterna anser vi kan förbättras. Ett bra tillfälle för detta är när rutiner revideras eller nya rutiner tillkommer. Av föreskrifterna framgår att delaktigheten i vårdplaneringen av berörda enheter är viktig för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen, varför förutsättningar för detta måste skapas. För att säkerställa processen och tillgodose vårdtagarens behov är det viktigt att deltagande i samordnade vårdplaneringar prioriteras. Formerna för delaktigheten i vårdplaneringen behöver ses över. Ett alternativ kan vara särskilda vårdplaneringsgrupper inom slutenvården. Genom att Meddix inte används fullt ut vid samordnad vårdplanering säkerställs inte ansvarsövertagande och säkerhet i informationsöverföringen på avsett sätt. 5.5 Läkemedelshantering Det finns idag inget system i landstinget där olika enheter i vårdkedjan kan ta del av en aktuell och gemensam läkemedelslista, vilket uppges vara ett stort problem. Problemet anses vara störst för äldre multisjuka patienter i eget boende som har många läkemedel insatta och ofta läggs in på sjukhus. Det medför ett antal informationsöverföringar från slutenvården till primärvården om in- och utsatta läkemedel och det kan ta tid innan informationen når primärvården. I primärvården måste ändringar, både från sluten- och primärvården, föras in manuellt i journalsystemet, vilket anses kan medföra risker att läkemedelslistan inte hålls aktuell. Många hoppas att det nya journalhanteringssystemet som ska införas i landstinget, Patientjournal 08, ska lösa problemet med läkemedelslistan. Kommunens personal kan inte ta del av vårdtagarens läkemedelslista i primärvårdens journalsystem. Detta uppges vara ett problem vid kvälls- och nattjourer, tjänster som oftast köps och utförs av kommunens sjukvårdspersonal. De som bor i särskilt boende har oftast ApoDos 1. ApoDos uppges ge en högre säkerhet för äldre multisjuka genom bättre kontroll över läkemedelslistan och genom att läkemedelsinteraktioner kontrolleras i systemet. ApoDos är dyrt för primärvården, vilket medför att ApoDos inte är en självklarhet för multisjuka patienter i eget boende även om behov finns. 1 Apotek tillhandahåller läkemedel förpackade i dospåsar för varje medicinintagstillfälle. 10

Läkemedelsgenomgångar genomförs av utskrivande läkare i slutenvården enligt de intervjuade. Läkemedelsgenomgångar utöver detta görs av ansvarig läkare i primärvården vid tidsbeställda besök på vårdcentralerna för patienter i eget boende och i varierande omfattning i särskilt boende. Mer omfattande läkemedelsgenomgångar med experthjälp kring risker med läkemedelskombinationer görs sällan. Detta anses resurskrävande, men behov finns. Överlämnandet av läkemedel till vårdtagaren delegeras ofta till omvårdnadspersonalen. Distriktssköterskorna i primärvården ansvarar för delegeringar till hemtjänstpersonalen i eget boende, medan kommunens sjuksköterskor har motsvarande ansvar i särskilt boende. En noggrann genomgång med omvårdnadspersonalen görs vid delegeringen med stöd av blanketten för delegering eller rutiner. Antalet avvikelser i samband med överlämnandet av läkemedel uppges generellt vara stort. Avvikelserna ökar under sommaren när vikarier tas in, trots att man är mer restriktiv med delegeringar under sommaren. I primärvården förekommer olika tolkningar hur blanketten för delegering ska fyllas i. Det är heller inte tydligt hur avvikelser i samband med delegering ska hanteras. Enligt dokumentation har närsjukvården i centrala länsdelen och Linköpings kommun genomfört ett projekt 2 kring bl.a. läkemedelshantering. Genom verifiering av dokumentation visar resultatet på omfattande brister. Vidare har läkemedelsgenomgång gjorts av apotekare vid patientbesök på VC Vikbolandet 3 där resultatet visar på ett antal läkemedelsrelaterade problem. I olika utredningar av Socialstyrelsen framkommer att ordination av läkemedel till äldre multisjuka patienter med många läkemedel är ett stort problem. I östra länsdelen finns Läkemedelsråd NSÖ, ett samarbetsorgan mellan närsjukvården i östra länsdelen och Norrköpings kommun, som driver läkemedelsfrågor och tar fram riktlinjer inom området. I landstinget och kommunerna planeras flera gemensamma projekt kring läkemedelsgenomgångar för att förbättra läkemedelshanteringen. Deltagande av experthjälp i projekten varierar. 2 Patientens säkerhet vid läkemedelshantering, informationsöverföring och delegering/assistans, daterad 22 juni 2005 3 Läkemedelsgenomgångar av apotekare på vårdcentralen Vikbolandet 2004 11

I Motala kommun förekom under 2006 ett stort antal avvikelser i samband med överlämnande av läkemedel till vårdtagare i särskilt boende. Åtgärder har vidtagits, exempelvis infördes en medicintur. Detta har gett resultat och antalet avvikelser har minskat. Distriktssköterskornas delegering till hemtjänstpersonal i eget boende uppges inte alltid vara tydlig. I Norrköpings kommun har personalen inom hemtjänsten fått utbildning i läkemedelshantering. Antalet avvikelser i samband med överlämnande av läkemedel i eget boende uppges vara relativt få och rapporteringsviljan anses vara god. Inom särskilt boende inträffar många avvikelser i samband med att något oplanerat inträffar. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Vår bedömning är att läkemedelshanteringen inte uppfyller föreskrifternas krav på kvalitet och säkerhet fullt ut. Möjligheter att ytterligare säkerställa läkemedelhanteringen utöver uppföljning av avvikelser bör ses över. Landstinget: Det finns otydligheter hur blanketten för delegation ska fyllas i och hur avvikelser ska hanteras när överlämnande av läkemedel har delegerats. Detta bör klargöras. För patienter i eget boende görs inga mer systematiska läkemedelsgenomgångar med eller utan experthjälp. Enligt vår bedömning finns här en risk att kontrollen av läkemedelsanvändning kan vara mindre än i särskilt boende. Patienter i eget boende har heller inte ApoDos i samma utsträckning som de i särskilt boende. Möjligheter att på ett bättre sätt säkerställa läkemedelshanteringen för patienter i eget boende bör ses över. Kommunerna: Åtgärder i Motala kommun visar på att läkemedelshanteringen vid delegation i särskilt boende kan förbättras. I Norrköping kommun bör relativt få antal avvikelser i hemtjänsten utredas, då detta skiljer sig från övriga kommuner. Intressant kan vara om exempelvis utbildning lett fram till färre antal avvikelser eller om avvikelser inte rapporteras i enlighet med gällande rutiner. 5.6 Individuella vård- och genomförandeplaner Det pågår ett arbete för att förbättra dokumentationen kring vårdtagarna. Hälso- och sjukvårdspersonalen och omvårdnadspersonalen upprättar individuella vårdplaner i varierande omfattning. Planerna benämns olika i landstinget och kommunerna. Vi använder här begreppet genomförandeplaner som avser planer både för medicinska insatser och för omvårdnadsinsatser. Genomförandeplanerna har en stark koppling till äldre multisjuka vårdtagare. Dokumentationen kring vårdtagare, som har behov av olika vårdinsatser från olika enheter och olika vårdgivare, är idag inte samlad utan finns i ett antal olika journaler. För att skapa tydlighet i samarbetet och skapa bättre förutsättningar för dialog mellan vårdgivarna pågår ett 12

gemensamt arbete med Hemmapärm. Hemmapärmen ska finnas hos vårdtagaren för att vara tillgänglig för vårdtagaren, anhöriga och vårdpersonalen. De individuella planerna från de olika vårdgivarna ska samlas i pärmen. En risk som flertalet lyfter är hanteringen av dokumentationen i hemmapärmen och ansvaret för uppdateringar. Det finns riktlinjer för när och hur genomförandeplanerna ska upprättas. I landstinget är arbetet med att ta fram genomförandeplaner mer på planeringsstadiet. I stort har de flesta inom kommunerna upprättat genomförandeplaner. I kommunerna arbetas nu med en kvalitetsutveckling av dessa. Uppföljning av om planerna följs görs i varierande omfattning. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Individuella genomförandeplaner är viktiga hjälpmedel för att all personal ska ha tillgång till samma information och för att kunna ge en god vård och omsorg till den enskilde. Detta är också en bra förutsättning för att insatserna ska kunna kvalitetssäkras. Det är viktigt att hanteringen av ansvar och genomförandet av uppdateringar av planerna i hemmapärmarna följs upp. 5.7 Kompetenser I landstinget görs bedömningar av verksamhetens kompetensbehov bland annat i samband med budgetarbetet. Kompetensutveckling tas också upp i samband med utvecklingssamtal och olika utbildningar erbjuds personalen. Flera menar dock att avstånd och tid ofta hindrar dem från att delta i önskvärd omfattning. Det har också genomförts kompetensutveckling med inriktning mot äldre multisjuka patienter. Exempelvis har arbetsterapeuter och sjukgymnaster i närsjukvården i västra länsdelen erbjudits kortare utbildningar med inriktning mot nämnda grupp. I östra länsdelen har utbildningar kring läkemedel för äldre genomförts, varav en del tillsammans med kommuner. Erfarenheter av att arbeta med gruppen uppges också vara viktiga för kompetensen hos personalen. Då äldre multisjuka patienter ingår som en del i ett samlat uppdrag innebär det att de satsningar som görs ofta omfattar sjukdomstillstånd eller behov som återfinns hos nämnda grupp. Inom rehabiliteringen lyfts att det finns behov av sjukgymnaster med inriktning mot äldre multisjuka patienter, men att sjukgymnasternas intresse för inriktning mot gruppen är litet. Detta uppges vara ett problem ur ett verksamhetsperspektiv. Tillgång till specialister inom geriatrik och demens varierar i länsdelarna. I östra länsdelen finns idag ingen specialistkompetens inom geriatrik. Demensteam finns, men där saknas för närvarande specialistläkare. 13

Det finns svårigheter när det gäller kompetens och samverkan kring äldre multisjuka patienter. Ett exempel som lyfts är hantering av alltmer avancerad teknisk utrustning i hemmet då alltfler vårdas hemma. Detta anses förenat med risker utifrån ett kompetensperspektiv. Andra exempel som nämns är att det vore önskvärt med mer utbildning inom diabetes och sårvård för kommunens omvårdnadspersonal. Ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv finns i vissa fall behov av en tidigare kontakt med distriktssköterskor än vad som sker idag. Något som också lyfts är att det vore önskvärt med mer kännedom om vårdgivarnas förutsättningar i de olika processerna i vårdkedjan. Frågan om kompetens har diskuterats mer ingående med personal på geriatriska kliniken i centrala länsdelen. Inom geriatriska kliniken finns bland annat en basutbildning inom geriatrik. På kliniken lyfts att det inom andra specialistkliniker och primärvården kan finnas en risk att både personella och ekonomiska resurser begränsar möjligheter till kompetensutveckling mot nämnda grupp då detta även konkurrerar med andra kompetensinriktningar. Det är idag, vad man känner till, inte fastlagt hur en fortlöpande kompetensutveckling mot nämnda grupp ska se ut för hälso- och sjukvårdspersonalen. Vårdprogram, och den utveckling som pågår inom dessa, nämns också som en viktig faktor i kompetensutveckling med inriktning mot äldre multisjuka patienter. I kommunerna varierar idag kraven på grundläggande kompetens hos omvårdnadspersonalen. Med stöd av de statliga stimulansbidragen görs nu satsningar på utbildningar som i första hand riktas mot omvårdnadspersonal. Exempel på utbildningar riktade mot äldre multisjuka vårdtagare är nutrition, rehabilitering och även läkemedelsgenomgångar. I Norrköpings kommun har, med anledning av omställningar i särskilda boenden, gjorts en bredare utbildningssatsning för omvårdnadspersonalen. I utbildningen hade vissa delar mer inriktning mot äldre multisjuka vårdtagare, exempelvis utbildning för ett mer rehabiliterande synsätt. I Motala kommun köps en tjänst som resurssjuksköterska från landstinget. Detta ingår i en form av utbildningsprogram i syfte att utbyta erfarenheter och få en bättre förståelse för hela vårdprocessen. Sjuksköterskan beskriver nyttan av utbyteserfarenheter enligt följande: Idag skulle jag handla på ett helt annat sätt om jag skulle gå tillbaka till landstinget. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Det finns en del gemensamma kompetensutbildningar kring gruppen äldre multisjuka, vilket är positivt. Det är angeläget att landstinget och kommunerna inom ramen för samverkan fortsätter att utveckla den möjligheten. Ett gott exempel är också den form av utbildningsprogram, med praktisk inriktning, som skapats i Motala. Detta visar också att det finns behov av att vårdpersonal får ytterligare kännedom om vårdgivarnas olika förutsättningar i vårdkedjan. 14

Ett övergripande samarbete av hur kompetensutvecklingen ska se ut mot gruppen äldre multisjuka skulle förstärka både kvaliteten och ge en mer jämlik vård av nämnda grupp. I landstinget bör förutsättningarna för personalen att delta i olika utbildningar ses över. Inom rehabiliteringen bör verksamhetens behov klargöras ytterligare och att kompetensutvecklingen utgår från detta. Inom närsjukvården i östra länsdelen saknas till stor del specialistläkare med inriktning mot äldre multisjuka patienter. För att uppnå en kvalitativ och jämlik hälso- och sjukvård inom länet är det angeläget att tillgången till kompetens som stöder vården av äldre multisjuka patienter ses över. I kommunerna har gjorts och görs olika satsningar på kompetensutveckling hos omvårdnadspersonalen med inriktning mot äldre multisjuka vårdtagare, vilket är positivt. 5.8 Rehabilitering Både inom landstinget och inom kommunerna framförs att rehabilitering av äldre multisjuka vårdtagare är ett eftersatt område. Det gäller främst gränsdragningsproblem i ansvaret, brist på korttidsplatser med rehabilitering, omvårdnadspersonal som inte hinner utföra träning av vårdtagarna i önskad omfattning. Mycket samarbete pågår dock, och planeras, mellan vårdgivarna som syftar till ökad samsyn och att skapa bättre processer. Vårdtiderna har kortats och patienter kommer hem med ett ökat behov av insatser. Detta medför att alltmer rehabilitering får ske i vårdtagarens boende och alltmer av utförandet läggs över på omvårdnadspersonalen. Omvårdnadsarbetet innebär att det är ett stort antal personal inblandade, vilket kan medföra brister i rapporteringen mellan personalen. Äldre multisjuka vårdtagare beskrivs också som en tyst grupp som inte ställer krav. Landstinget och kommunerna samarbetar ofta kring rehabilitering. Ansvarsuppdelning, som uttrycks på olika sätt av de intervjuade, uppges medföra gränsdragningsproblem i det praktiska arbetet. Det medför också att det kan vara svårt att få en helhetssyn av vårdtagarens behov. Problematiken diskuteras mycket i de olika samverkansforum som finns. I landstinget uppges att vissa områden, där det finns tydliga program för fortsatt rehabilitering och krav på återrapportering, fungerar bra. Exempel som anges för att få en mer sammanhållen rehabilitering i vårdkedjan är stroke och knäoperationer. För andra, exempelvis multisjuka patienter där behoven inte framstår så tydliga och som inte har insatser och därmed stöd från hemtjänsten, anses det fungera sämre. Dessa patienter får ta ett stort eget ansvar. Tillgången till hemrehab, rehabilitering i eget boende, finns i vissa fall. I övrigt måste äldre multisjuka patienter ha förutsättningar att ta sig till anvisade lokaler för dagverksamheter för rehabilitering. 15

Hembesök i eget boende görs ofta av arbetsterapeuter, men mera sällan av sjukgymnaster. En förklaring är att intresset att arbeta med äldre multisjuka beskrivs som relativt stort hos arbetsterapeuter, medan intresset hos sjukgymnaster beskrivs som mindre. Det framkommer att det finns behov av mer gemensamma hembesök. Diskussioner kring de äldre tas dock upp på exempelvis temadagar för att öka kunskapen och intresset. Uppföljningar av genomförda insatserna görs av arbetsterapeuterna, men sällan av sjukgymnasterna. När det gäller vårdplaneringar i patientens hem uttrycks önskemål om ett mer aktivt deltagande av arbetsterapeuter och sjukgymnaster när behov finns. Idag faller bedömning av rehabiliteringsinsatser till stor del på hemtjänstpersonal, distriktssköterskor och biståndshandläggare. Inom kommunerna arbetar man på likartad sätt med rehabilitering i särskilt boende. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster gör bedömningar för vårdtagare där behov finns, upprättar träningsprogram och instruerar omvårdnadspersonalen hur rehabiliteringen ska utföras. Omvårdnadspersonalen uppges har svårt att få tid att utföra träningsinsatserna fullt ut. Arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna besöker det särskilda boendet regelbundet och uppföljningar görs av insatserna. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Vi bedömer att rehabiliteringen nu börjar lyfts fram och att det finns en god vilja till samarbete mellan vårdgivarna för att uppnå mer samsyn kring svåra gränsdragningar och för att utveckla processerna. Det är angeläget att utvecklingen följs och utvärderas så att behoven tillgodoses på ett bättre sätt. Det är också angeläget att förutsättningarna för omvårdnadspersonalens möjligheter att utföra insatserna ses över för att uppnå en kvalitativ rehabilitering för äldre multisjuka vårdtagare. Landstinget: Det är viktigt att rehabiliteringsinsatserna utgår från de äldre multisjuka patienternas behov. Granskningen visar att detta behöver tillgodoses på ett bättre sätt. Detta gäller såväl vårdplaneringar i patienters hem som sjukgymnasternas insatser i arbetet med nämnda grupp. 5.9 Vårdinsatser i eget och särskilt boende De intervjuade anser att vårdinsatserna, frånsett rehabiliteringsinsatser, i stort är tillräckliga både i eget och särskilt boende. Det finns dock alltid behov av förbättringar. Kommunens sjuksköterskor i särskilt boende anser att de har en god tillgänglighet till läkarkontakt. Det som lyfts i landstinget är att hembesök av läkare hos äldre multisjuka i eget boende sällan görs, trots att behov finns. Att hembesök sällan görs bekräftas av läkarna i primärvården. Detta anses resurskrävande och skulle då påverka tillgängligheten, som har en hög prioritet, på vårdcentralerna. 16

I västra länsdelen finns möjlighet till hembesök av läkare dygnet runt i eget och särskilt boende genom ett Äldrevårdsteam som riktar sig till vissa äldre multisjuka patienter. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Vår bedömning är att det i västra länsdelen skapats bättre förutsättningar för att tillgodose äldre multisjuka patienters behov av kvalitativ vård. Detta genom att det finns möjlighet till hembesök, både i eget och särskilt boende, med tillgång till läkare vid behov under hela dygnet. 5.10 Korttidsvård Landstinget och kommunerna samarbetar kring korttidsvården och ansvarar för olika resursinsatser. Möjligheter till korttidsvård varierar i de olika länsdelarna. I Kinda är behovet av korttidsvård i stort tillgodosett. I Motala och Norrköping är det idag brist på platser för korttidsvård. Flera faktorer påverkar möjligheterna till korttidsvård. Tillgången till platser begränsas bland annat av platsbrist i särskilt boende, vilket medför längre vistelse på korttidsboende än bedömt behov. En del platser upptas också av patienter i väntan på bostadsanpassningar. Vid brist på korttidsplatser påverkas hela vårdkedjan. Patienter måste stanna kvar i slutenvården eller skickas hem till eget boende med ett större behov av vårdinsatser både från primärvården och från kommunerna. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Platsbristerna för korttidsvård påverkar och påverkas av många faktorer i vårdkedjan. Det finns risk att äldre multisjuka vårdtagare kommer i kläm och att behoven inte tillgodoses på ett likartat sätt i länet. 5.11 Samarbete kring kvalitetsutveckling 5.11.1 Avvikelsehantering mellan landstinget och kommunerna Det finns riktlinjer för hur avvikelser mellan landstinget och kommuner ska hanteras. Avvikelsehantering som berör landstinget och kommunerna i samverkan ska registreras in i landstingets IT-stöd för avvikelsehantering, Synergi. Alla kommunerna är idag inte anslutna till Synergi. I dessa fall överrapporteras avvikelserna till landstinget, som sedan ska registrera in avvikelserna i Synergi. Det framkommer att inregistreringen av överrapporterade avvikelser till landstinget och återrapporteringar inte fungerar fullt ut idag. Någon direkt gemensam systematisk utvärdering av avvikelser mellan vårdgivarna görs inte i alla länsdelar idag. 17

Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Riktlinjerna följs inte fullt ut idag, vilket behöver ses över. En förbättrad utvärdering av avvikelser mellan vårdgivarna kan vara ett stöd till den utveckling av samsyn och processer som pågår mellan vårdgivarna. 5.11.2 Samarbete i vårdkedjan I alla länsdelarna finns olika samverkansforum mellan närsjukvården och kommunerna där samverkan diskuteras regelbundet. Det pågår också samarbete i olika projekt för att skapa en helhetssyn och förbättra vårdkedjan för äldre multisjuka vårdtagare. I centrala länsdelen pågår Äldrevårdsprocessen, som ska leda till ett mera patientfokuserat processarbete kring patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov. Tanken är att uppnå en smidigare och effektivare vårdkedja som omfattar akutsjukvård, hemsjukvård, öppenvård, slutenvård och samverkan med kommuner. Det har genomförts och genomförs ett antal gränsöverskridande förbättringsarbeten, främst inom områdena läkemedelshantering och informationsöverföring. Det pågår även utbildningar av särskilda äldreombud hos vårdgivarna. Det pågår också ett omfattande projekt för att förbättra omhändertagandet av äldre på akutmottagningen. Idag finns ett multiprofessionellt bedömarteam som ger gruppen äldre multisjuka stöd i hela processen, både inom och utom sjukhuset, efter att de har bedömts på akuten. För att möjliggöra direktinläggningar på sjukhuset har det också under 2006 öppnats en särskild intagningsavdelning för äldre multisjuka med komplexa vårdbehov. Även vårdcentralen i Kisa har möjlighet att tillfälligt lägga in äldre akut sjuka patienter på vårdplatser i särskilda boende. Detta är också något som framförs behov av i östra länsdelen. I västra länsdelen har en Äldremottagning byggts upp i ett samarbete mellan LAHkliniken, medicinkliniken och primärvården, dit primärvården kan remittera äldre multisjuka patienter. Samverkan sker också med kommunens biståndshandläggare. Här samlas resurserna runt patienten i stället för att patienten remitteras till olika enheter. Genom äldremottagningen görs även hembesök och jourbesök. För att få komma till Äldremottagningen krävs remiss från distriktsläkare. Utvärderingar visar att patienternas behov av att söka akut vård har minskat och att patienternas trygghet ökat påtagligt. För att skapa korta och tydliga kontaktvägar har en funktion med vårdresurskoordinator införts. Koordinatorn är en form av sambandscentral mellan olika nivåer inom landstinget och kommunerna. För att tillgodose gruppen äldres behov av medicinsk bedömning i eget boende och särskilt boende finns också ett Äldrevårdsteam som bemannas av läkare och sjuksköterskor. Äldrevårdsteamet kan kallas ut av koordinatorn. Äldrevårdsteamet kan också skriva in patienter direkt på vårdavdelning, vilket medför att patienten inte behöver uppsöka akutmottagningen. Äldrevårdsteamet är en del av ett pilotprojekt Hemsjukvård i Samverkan med inriktning mot äldre multisjuka vårdtagare. Projektet syftar till att skapa en bättre helhets- och samsyn. 18

I östra länsdelen finns sedan flera år tillbaka samverkan mellan närsjukvården och Norrköpings kommun genom Wretagruppen och Samverkansrådet. Wretagruppen arbetar med att utveckla samverkan mellan närsjukvården och Norrköpings kommun kring patienter/brukare som har behov av insatser både från landstinget och från kommunen. Ett inriktningsområde är äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov. Samverkansrådet har en inriktning mot kommunikation och informationsöverföring mellan vårdgivarna och ska förvalta det s.k. Wretaprojektets intentioner genom att utveckla en välfungerande vård och omsorg för grupper som är i behov av samordnade insatser. Informationen från samverkansgrupperna tydliggörs bland annat genom minnesanteckningar som finns tillgängliga för vårdgivarna. Ett arbete har också påbörjats kring Hemsjukvårdsprocessen för att utveckla möjligheterna till behandling, bedömning och omhändertagande i patientens boende. Revisionell bedömning Landstinget och kommunerna: Vårdkedjan för äldre multisjuka patienter är en komplex process mellan olika vårdgivare. Vi konstaterar att landstinget och kommunerna arbetar på många olika sätt för att utveckla samarbete och samsyn mellan vårdgivarna i syfte att förbättra vårdkedjan för äldre multisjuka vårdtagare. Vår bedömning är västra länsdelen har kommit långt i organisationen kring Samordnade vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare. Avslutningsvis Vi avslutar med ett par citat kring komplexiteten och svåra gränsdragningar inom och mellan vårdgivarna. Citaten tycker vi belyser den bild vi fått av samordnade vårdinsatser för äldre multisjuka genom intervjuerna. Från intervjuerna: det är inte den äldre multisjuka patienten som är komplex utan det är vården Från dokumentation: det är orealistiskt att försöka definiera ansvarsgränser på detaljnivå. Samtliga är istället överens om, att utifrån de grova dragen, låta patientperspektivet och en vilja från alla styra till att hitta väl fungerande arbetsfördelning och goda lösningar. Om alla parter signalerar både ge och ta kommer detta att fungera. (Rehabiliteringsspecifikt av I Berg Rehab Öst m.fl.) 19