Slutrapport från projektet RiBIT Riskvärdering och Beslutsfattande vid Investeringar i Transportinfrastruktur

Avdelningen för brandteknik och riskhantering Lund, 2010-11- 12 Slutrapport från projektet RiBIT Riskvärdering och Beslutsfattande vid Investeringar i Transportinfrastruktur Inledning Ett effektivt transportsystem är en förutsättning för ett välfungerande samhälle, och som ett led i att förbättra transportsystemets effektivitet har det blivit mer komplext och sammanlänkat med andra infrastruktursystem. Detta innebär dock även att det har blivit mer känsligt för störningar, och att fel som uppstår i ett infrastruktursystem kan fortplantas till andra system. Denna ökande grad av samberoende (interdependenta) system innebär att analys och beslutsfattande kring hur systemen bör utformas och förändras kräver en helhetssyn för att på ett mer adekvat sätt ta hänsyn till de interaktioner som kan uppstå när systemen utsätts för hot och risker. Detta är väsentligt för att uppfylla de transportpolitiska målen, som beskriver att det svenska tranportsystemet ska sträva efter: - En samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transportförsörjning för medborgarna och näringslivet i hela landet (övergripande mål) - Transportsystemets utformning, funktion och användning ska medverka till att ge alla en grundläggande tillgänglighet med god kvalitet och användbarhet samt bidra till utvecklingskraft i hela landet. Transportsystemet ska vara jämställt, dvs. likvärdigt svara mot kvinnors respektive mäns transportbehov (funktionsmål) - Transportsystemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljökvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa (hänsynsmål) Med dessa mål som utgångspunkt har en rad aktiviteter inom projektet RiBIT (Riskvärdering och Beslutsfattande vid Investeringar i Transportinfrastruktur) bedrivits vid Lunds Tekniska Högskola mellan 2007 och 2010. I synnerhet har denna forskning fokuserat på hur transportsystemet i detta fall med tonvikt på järnvägssystemet kan utvecklas på ett sätt som är långsiktigt hållbart och som kännetecknas av en tillgänglighet med god kvalitet med avseende på dess tillförlitlighet, samt en utformning, funktion och användning anpassad så att ingen ska dödas eller skadas allvarligt. Flera av de processer som syftar till att uppnå dessa transportpolitiska delmål hos det svenska järnvägssystemet har därför studerats, dels genom att genomföra en kartläggning och analys av de beroenden som karaktäriserar järnvägssystemet, dels genom att studera användandet av riskvärderingsmetoder som en del i en komplex beslutssituation. Den teoretiska utgångspunkten som utgjort en röd tråd i de forskningsaktiviteter som bedrivits i projektet utgörs av insikter från området Resilience Engineering (se t.ex. Hollnagel m.fl., 2008; Hollnagel m.fl., 2006). En direkt översättning av det engelska begreppet resilience är svår att hitta, och i denna rapport kommer den försvenskade termen resiliens att användas parallellt med den engelska termen. Kärnan i begreppet handlar dels om ett systems förmåga att motstå påfrestningar av varierande karaktär och omfattning, dels om förmågan till återhämtning efter denna typ av påfrestningar. Resilience Engineering syftar således till att genom olika aktiviteter skapa ( to engineer, vilket inte enbart ska tolkas i en ingenjörsmässig bemärkelse) denna förmåga i system av olika slag. Det bör dock noteras att forskning inom Resilience Engineering trots höga ambitioner om att utgöra ett nytt paradigm inom säkerhetsforskningen (Woods & Hollnagel, 2006) än så länge är ett relativt vagt formulerat område, och det förekommer en mängd olika uppfattningar av vad som karaktäriserar ett resilient system. Inte desto mindre utgör de dominerande tankarna inom detta område ett användbart redskap för att studera de frågor som varit centrala för detta forskningsprojekt. Det finns flera anledningar till detta; till att börja med utgår arbetet med att skapa ett resilient system från den funktion som ett system ska upprätthålla. Detta innebär att den centrala problematiken för en resilient design inte nödvändigtvis är huruvida något 1

av systemets delsystem kan bryta ner, utan förmågan att trots detta fel upprätthålla den avsedda förmågan även om detta måste ske med andra medel än normalt (Petersen & Johansson, 2008). Som en konsekvens av detta förhållningssätt görs mindre åtskillnad än traditionellt mellan olika orsaker till möjliga påfrestningar som kan utgöra hot mot systemet (terrorism, naturkatastrofer, olyckor), och därmed även mindre åtskillnad mellan de strategier som krävs för att förebygga dessa händelser. Detta innebär att de transportpolitiska delmålen som nämndes ovan, nämligen ett systems långsiktiga hållbarhet (d.v.s. förmåga att motstå påfrestningar) och dess säkerhet behandlas utifrån samma (eller åtminstone snarlika) strategier och tankesätt. Vidare innebär den dominerande synen inom Resilience Engineering på hur avbrott och påfrestningar i komplexa sociotekniska system uppkommer inte kan förklaras med allt för enkla, avgränsade analyser, utan att systemet i större utsträckning bör studeras ur ett helhetsperspektiv. Denna typ av mer holistiska ansatser liknar de som förespråkats av en rad författare, så som exempelvis Rasmusen och Svedung (2000). Det finns huvudsakligen fyra förmågor som kännetecknar ett resilient system (Hollnagel, 2008). Dessa utgörs av förmågan att: 1) Förutse framtida påfrestningar (förväntning) 2) Respondera till hot och påfrestningar (respons) 3) Lära från inträffade händelser (lärande) 4) Kontinuerligt övervaka omvärlden (bevakning) Av dessa nödvändiga förmågor för att åstadkomma ett resilient system har framför allt de första tre studerats inom ramen för RiBIT- projektet. Som nämndes ovan har de utförda forskningsaktiviteterna syftat till att förbättra järnvägssystemets resiliens genom två huvudsakliga angreppssätt. Dels har projektet utgått från en kartläggning och analys av beroenden som kan leda till stora konsekvenser vid påfrestningar (vilket bidrar till kunskap om den första och andra förmågan), dels har användandet av riskvärderingsmetoder i komplexa beslutssituationer studerats (vilket bidrar till kunskap om den första och tredje förmågan). Dessa forskningsaktiviteter och de resultat som har genererats beskrivs mer ingående i följande stycken. Forskningsaktiviteter Förmågan att förutse framtida påfrestningar genom användandet av riskvärderingsmetoder i komplexa beslutssituationer Fallstudier av säkerhetsinvesteringar i tunnelprojekt Järnvägstunnlar utgör ett viktigt element i järnvägsnätet, och om en tunnel längs en järnvägssträcka skulle utsättas för påfrestningar som gör den är obrukbar under en lång tidsperiod så innebär detta avsevärda utmaningar för möjligheten att upprätthålla systemets funktion. Av denna anledning är det intressant att studera hur de beslutsprocesser går till där förutsättningar för att skapa ett resilient system grundläggs. Dessutom är det intressant att studera på vilket sätt en sådan analys kan utföras med hjälp av den litteratur som i dagsläget finns inom området Resilience Engineering för att på så sätt kunna uttala sig om dess styrkor och eventuella svagheter, vilket kan bidra till ytterligare utveckling inom forskningsområdet. Tidigare studier har visat att de olika legala förutsättningar som respektive aktör har som utgångspunkt i beslutsprocessen blir svåra att förena när beslut ska fattas i respektive projekt. Dessa olikheter i de inblandade aktörernas lagstiftningar uppmärksammades redan 2002 då regeringen gav fyra av de involverade myndigheterna i uppdrag att försöka koordinera olika lagkrav samt att enas om allmänna råd om metoder som kan användas för bedömning av personsäkerhet i tunnelprojekt (Boverket, 2005). Någon överenskommelse kom dock inte till stånd, och något förenklat kan slutsatsen från arbetet sammanfattas i att ingen lag väger tyngre än någon annan. Studien som har utförts inom ramen för RiBIT- projektet har därför haft som syfte att undersöka hur beslutsprocessen går till i praktiken, trots dessa uppenbara olikheter i utgångspunkter, samt på vilket sätt dessa insikter kan leda till lärdomar som kan beaktas i framtida projekt. Parallellt med detta syfte var även ambitionen att studera vilka förutsättningar som beslutsprocessen och dess resultat ger för att skapa ett resilient järnvägssystem. Ett flertal intervjuer har därför utförts i ett antal av de järnvägstunnelprojekt som för närvarande är under projektering, där handboken BVH 585.30 i samtliga fall använts som stöd. Totalt har sex tunnelprojekt ingått i studien, och intervjuer har genomförts med 18 personer med olika roller i beslutsprocessen; både projektanställda (d.v.s. personer anställda av f.d. Banverket), företrädare för lokala räddningstjänster, 2

konsulter och anställda vid kommunala byggnadsnämnder. Studien visar att denna beslutsprocess är komplex så till vida att den sträcker sig över flera olika teknikområden samt att berörda parter ofta i grunden har olika utgångspunkter, bland annat beroende på de olikheter i de legala ramverk som olika aktörer agerar efter, vilket nämndes ovan. Dessa skillnader i perspektiv hos de involverade aktörerna ger inte sällan upphov till omfattande diskussioner angående valet av lösningar i projekten. Beslutssituationen kan med en förenklad figur illustreras enligt Figur 1 nedan. Figur 1: Schematisk beskrivning av beslutsprocessen avseende personsäkerhet i järnvägstunnlar Den fråga som i de flesta av de studerade projekten tycks ligga till grund för de mest omfattande diskussionerna är vilken roll räddningstjänsten bör ha vid olyckor i tunneln, och därmed vilka förutsättningar de ska ges för att kunna hantera en sådan händelse. Bland annat beror detta på att den handbok som används av Banverket (BVH 585.30) å ena sidan utgår från principen om självutrymning i händelse av olycka i tunneln, medan det å andra sidan förekommer krav på funktioner som underlättar insats i tunneln, vilket räddningstjänsterna tolkar som ett tecken på att de förväntas göra en insats. Anledningen till den kommunala räddningstjänstens centrala roll vid beslutsfattande i tunnelprojekten är att bygglov från kommunens byggnadsnämnd krävs enligt de lagar som tillämpas. I bygglovsansökan ingår bland annat frågor som berör utrymningssäkerhet, vilket kommunala tjänstemän och lokalpolitiker upplever att de saknar kompetens för att besluta om. Som kommunens expertkompetens kring frågor om utrymning och säkerhet får räddningstjänsten därmed en framskjuten roll vid beslutsfattandet. Det kan konstateras att dessa frågor får mycket stort fokus jämfört med frågor av mer global karaktär som exempelvis förmågan till återställaning av järnvägslänkens funktion efter en påfrestning som kräver omfattande reparationsarbete. De krav som ställs från kommunens sida leder i flertalet projekt till att byggherren uppfattar att kommunen har en tendens att kidnappa bygglovet, det vill säga att kommunen endast går med på att ge bygglov åt projektet förutsatt att de får igenom de krav som räddningstjänsten framdriver. De riskanalyser som genomförs i projekten blir således i vissa fall i det närmaste verkningslösa för beslut kring säkerhetsåtgärder. Konsekvensen av att de olika aktörernas perspektiv är svåra att förena har lett till att flera beslut, framför allt avståndet mellan tvärtunnlar, har löst genom att tidigare projekt har fungerat som prejudikat. Med andra ord så har exempelvis samma avstånd mellan tvärtunnlar som beslutats i något tidigare projekt även använts i efterföljande projekt, trots att förutsättningarna för de olika tunnlarna skiljer sig åt med avseende på en rad faktorer. Med vetskap om att varje nytt tunnelprojekt riskerar att bli ett nytt prejudikat så känner byggherren stor press att inte ge efter för kommunens krav, medan kommunen känner samma press att inte ställa lägre krav än vad som drivits igenom i andra kommuner. De lärdomar som kan dras från denna studie är därmed först och främst en ökad förståelse för vilka de huvudsakliga problemen vid beslutsfattande i tunnelprojekt är genom intervjuer på projektnivå. Trots att beslutsfattande kring projektering av järnvägstunnlar kan anses vara en nationell fråga, framför allt om dessa tunnlar betraktas som en viktig men sårbar del för att upprätthålla järnvägssystemets funktion ur 3

ett större perspektiv, så kräver alltså beslutprocessen att lokala aktörer fattar beslut som de i många fall upplever att de varken har vilja eller tillräcklig kompetens till att ta. Det kan även konstateras att de observerade processerna inte har stöd i den litteratur som i dagsläget går att finna inom området Resilience Engineering, som i första hand behandlar enskilda organisationers strategier och förmågor att förbereda sig inför och återhämta sig ifrån hot av varierande slag. De svårigheter förknippade med att skapa ett resilient system som identifierats i denna studie som innefattar multiorganisatoriska beslutssituationer där de olika aktörerna har vitt skilda perspektiv, beskrivs däremot sällan i den befintliga litteraturen inom Resilience Engineering. Processer eller systematiska verktyg för att studera konsekvenserna för järnvägssystemet ur ett globalt perspektiv vid delvis eller totalt bortfall av en länk (exempelvis brand i tunnel) i det nätverk som järnvägssystemet utgör har inte kunnat identifieras i de utförda intervjuerna. I bästa fall har denna fråga behandlats vid ett mycket initialt skede, men utan att frågan har koordinerats med övriga frågor som rör säkerhet och robusthet. Förmågan till upprätthållande av systemets funktion under påfrestade lägen, samt förmågan till återhämtning efter allvarliga påfrestningar får i princip inget fokus i dessa beslutssituationer. Med tanke på den tid det tar att ersätta en järnvägssträcka som av olika anledningar blivit obrukbar kan slutsatsen därmed dras att projektering av tunnlar i järnvägssystemet inte genomförs med någon uttalad strategi för att vara resilient. Förmågan att förutse framtida påfrestningar genom kartläggning och analys av beroenden Utveckling av metod för analys av sårbarheter i järnvägssystemet med särskilt fokus på interdependenser I studien som beskrevs ovan kunde systematiska verktyg för att analysera konsekvenserna av påfrestningar på järnvägssystemets olika delar inte identifieras. Denna typ av verktyg är viktiga för att möjliggöra en övergripande bild av ett systems förmåga att förutse framtida påfrestningar, och på så sätt kunna vidta åtgärder för att förbereda sig på eller förebygga dem. Av denna anledning har en metod utvecklats för att analysera sårbarheter i järnvägssystemet. Det finns dock en rad svårigheter med att utveckla en sådan metod, inte minst på grund av systemets uppbyggnad av ett flertal samberoende (interdependenta) infrastruktursystem, vilket kräver en analysmetod som tar hänsyn till hur störningar i ett av dessa delsystem påverkar andra delsystem samt hur detta påverkar systemet som helhet. Metoden bygger på nätverksteori, där de enskilda infrastruktursystem som bygger upp järnvägssystemet representeras med hjälp av noder samt länkar mellan dessa noder. Genom att med hjälp av olika strategier slå ut noder och länkar i denna modell av infrastrukturer kan lärdomar dras om dess sårbarhet. Dessutom kan flera olika utslagningsstrategier användas för att representera olika typer av påfrestningar. Denna typ av ansats har använts av flera författare för enskilda infrastruktursystem, som exempelvis eldistributionssystem (Johansson m.fl., 2007). Järnvägssystemet skiljer sig dock från denna typ av system så till vida att interdependenserna mellan olika slags system är mycket centrala. Därför har den aktuella metoden skapats med hjälp av en modell som representerar flera separata system som är kopplade till varandra, där en påfrestning kan spridas från ett system till ett annat. Ett första steg för att utveckla denna metod var därmed att kartlägga de beroenden som förekommer mellan olika delsystem, varefter en datorsimuleringsmodell användes för att analysera påfrestningar på dessa system. Figur 2a visar en modell av de kopplade infrastruktursystemen. De infrastruktursystem som varje lager av noder representerar utgörs av: extern elkraftsförsörjningssystem, hjälpkraftssystem, signalstationer, telekommunikationssystem, signalsystem, kontaktledningssystem, tågdriftssystem (vilket utgör ett fiktivt system) samt bansystemet Figur 2b visar den del av det svenska järnvägsnätet som representerades vid utvecklingen av metoden. 4

Figur 2a: Modell av järnvägssystemets delsystem Figur 2b: Geografiskt representerad del av systemet Ett systems förmåga att motstå de påfrestningar som det kan utsättas för kan mätas både med avseende på antal drabbade systemkomponenter som måste falla bort för att ge minskad funktionalitet (robusthet) och med avseende på hur lång återställningstid av systemets funktionalitet som krävs (snabbhet). Fokus i metoden ligger på dess robusthet, men även aspekter som berör systemets förmåga till återhämtning inkluderas i metoden, vilket har studerats som en separat aktivitet inom RiBIT- projektet och redovisas kortfattat nedan. Dessa två aspekter (systemets robusthet respektive snabbhet) kan tillsammans ses som ett grovt mått på dess resiliens (jfr. McDaniels 2008). Resiliens behandlas därmed här som motsatsen till sårbarhet, vilket kan definieras som systemets oförmåga att motstå och/eller återhämta sig från påfrestningar. Tre olika utslagningsstrategier har använts i metoden för att representera olika typer av påfrestningar. Dessa utgörs av: utslagning av kritiska komponenter, global sårbarhetsanalys och geografisk sårbarhetsanalys. Ett exempel på den utdata som kan genereras från en global sårbarhetsanalys illustreras i Figur 3. Figur 3: Resultat från geografisk sårbarhetsanalys där järnvägsnätet i södra Sverige är indelat i 5 x 5 km stora celler. Ju mörkare celler, desto större konsekvenser för järnvägssystemet som helhet om denna cell skulle påverkas av en påfrestning, exempelvis översvämning eller kraftigt snöfall. Genom utveckling av denna metod har därmed ett värdefullt verktyg tagits fram för att bedöma järnvägssystemets resiliens med avseende på olika typer av påfrestningar som drabbar något av dess delsystem, med särskilt fokus på hur beroenden mellan dessa delsystem ser ut. Även om metoden än så länge är relativt rudimentär så utgör den ett viktigt underlag för diskussioner kring vilka strategier som bör tillämpas för att stärka järnvägssystemets resiliens, vilket är mycket svårt att göra på ett systematiskt tillvägagångssätt utan denna typ av verktyg. 5

Förmåga att respondera på framtida påfrestningar genom analys av inträffade händelser Utveckling av metod för att bedöma responsförmågan vid påfrestningar i järnvägssystemet Parallellt med utveckling av ovanstående metod har kartläggning av de resurser som krävs för hantering (respons) av påfrestningar på järnvägssystemet, och dess kapacitet utförts. Den beskrivning av ett systems resiliens som nämndes ovan och som kännetecknas av dess robusthet och snabbhet för återhämtning har utgjort utgångspunkten för denna forskningsaktivitet, se Figur 4 för en schematisk beskrivning. Av dessa två aspekter är det huvudsakligen järnvägssystemets snabbhet med avseende på återhämtning efter påfrestningar som har studerats. Systemets snabbhet till återhämtning från påfrestningar Eftersträvad funktionalitet Systemets robusthet mot påfrestningar Ett resilient system kännetecknas av: Förmågan att förutse framtida händelser Förmågan att respondera till händelser Förmågan att dra lärdomar från tidigare händelser Förmågan att kontinuerligt övervaka omvärlden Figur 4: Ett systems resiliens är en beskrivning av dess kapacitet att upprätthålla och återställa ett systems funktionalitet vid påfrestningar, vilket kräver att åtminstone fyra centrala samverkande förmågor förekommer Kartläggning av förmågan till återhämtning inleddes med en beskrivning av de beroenden som finns mellan de olika aktörer som är centrala både för järnvägssystemets funktion vid normal drift i allmänhet, och vid påfrestningar i synnerhet. En översikt av denna kartläggning av beroenden illustreras i Figur 5. Figur 5: Kartläggning av beroenden av centrala aktörer för normal drift och återhämtning 6

Genom fokusgruppsövningar där personer med erfarenhet från återställning av järnvägssystemets funktion efter påfrestningar av olika slag och storlek skapades så kallade responskurvor för att upprätta en övergripande bild av förmågan till återställning. Tidigare inträffade händelser utgjorde utgångspunkt för dessa övningar, först genom att diskutera den aktuella händelsen, och därefter genom att variera denna händelse med hjälp av så kallade kontrafaktiska scenarier. Exempel på de responskurvor som skapades illustreras i Figur 6. Figur 6: Exempel på responskurvor avseende förmåga till återställning efter påfrestningar på kontaktledningsnätet Värdet av denna typ av övningar utgör främst av en ökad insikt i huruvida den befintlia dimensioneringen av responsaktörer för att hantera olika typer av påfrestningar är adekvat. Därutöver utgör resultatet från denna studie mycket värdefull indata till den typ av metod som beskrevs tidigare för analys av sårbarheter i interdependenta infrastruktursystem. Förmågan att lära från inträffade händelser genom olycksutredningar Fallstudier av tre skandinaviska haverikommissioners förmågor att dra lärdomar från olyckor Ett viktigt underlag till riskvärderingar och andra strategier som syftar till att förhindra oönskade händelser i järnvägssystemet är de olycksutredningar som utförs av Statens Haverikommission. De lärdomar som dras i dessa utredningar är väsentliga för att skapa ett mer resilient järnvägssystem. Det är dock viktigt att poängtera att det finns en stor mängd faktorer som inverkar på vilken typ av lärdomar som kan dras från en incident eller olycka, och därmed vilka beslut som fattas baserat på dessa utredningar. Detta beror bland annat på att det inte finns några givna tillvägagångssätt för att på ett korrekt sätt beskriva vilka faktorer som bidrog till att en olycka inträffade (även om stöd i detta arbete givetvis kan erhållas från olika metoder). En inflytelserik avvägning i arbetet med olycksutredning handlar om vilka faktorer som ska undersökas och hur långt bort i tid och rum från olycksplatsen dessa olika faktorer ska följas. Beroende på hur dessa stoppregler väljs kan olika lärdomar dras från en olycka. Av denna anledning har ett antal av de olycksutredningar som utförs av Statens Haverikommission studerats med syfte att undersöka vilken typ av lärdomar som dras i dessa rapporter. Utöver den svenska haverikommissionen har även haverikommissionerna i Danmark och Norge studerats för att på så sätt kunna göra en jämförelse mellan länderna, vilket möjliggjorts av finansiering från Norges Forskningsråd i det parallella projektet AcciLearn. Jämförelsen har utförts i två steg. Till att börja med har samtliga rapporter som behandlar järnvägsolyckor som utgivits under en tvåårsperiod (2008-2009) från respektive land studerats med avseende på vilka faktorer som beskrivs som bidragande till att den undersöka incidenten eller olyckan inträffade (d.v.s. dess tillskrivna orsaker ). I denna innehållsanalys har de bidragande faktorerna identifierats och klassificerats med avseende på vilken av följande tre nivåer som beskrivs: Mikro: aspekter som involverar tekniska komponenter eller aktiviteter som utförts av enskilda människor Meso: förhållanden på organisatorisk nivå, inklusive ledningsfrågor Makro: aspekter som kan associeras med lagstiftning, tillsyn, eller andra systemegenskaper 7

Resultatet från innehållsanalysen visade att en betydande majoritet av de aspekter som beskrivs som bidragande till de aktuella incidenterna kan hittas på mironivån. En avsevärt mindre del av de bidragande faktorerna kan identifieras på mesonivån, och endast ett fåtal procent av dessa faktorer återfinns på makronivån. Se Figur 7a för en översikt av dessa resultat. Den relativa fördelningen av aspekter på de tre nivåerna var snarlik mellan de tre länderna. Däremot fanns en stor skillnad i fördelningen i absoluta mått, se Figur 7b. Figur 7a: Relativ fördelning av beskrivna orsaker Figur 7b: Absolut fördelning av beskrivna orsaker Den andra delen i analysen bestod av en intervjustudie med representanter från samtliga haverikommissioner för att undersöka vilka faktorer som inverkar till den observerade fördelningen som presenterades i Figur 7a och Figur 7b. Intervjuerna visade att det stora flertalet utredare har en teknisk och/eller operativ bakgrund. Det kan därför konstateras att de faktorer som tas upp som bidragande till de undersökta incidenterna i stor utsträckning speglas i de kunskaper och erfarenheter utredarna besitter. Därmed har utredarnas kompetens betydelse för vilka faktorer som lyfts fram i utredningarna. Det är utan tvekan väsentligt för resultatet av en olycksutredning att utredarna har djup kunskap om tekniska och operativa aspekter inom järnvägssektorn. Det är genom denna typ av lärdomar som viktiga designförbättringar har gjorts inom exempelvis luftfarten. Genom att enbart studera denna typ av aspekter som återfinns nära tid och rum till den inträffade incidenten, såsom felfungerande komponenter, utelämnas dock en rad faktorer som är viktiga för att förklara ett olycksskeende, och utifrån denna kunskap ha möjlighet att förbättra ett systems resiliens. Anledningen till detta är att de fel som sker i exempelvis tekniska komponenter ofta enbart är symptom på större problem i systemet, såsom mer övergripande brister på exempelvis organisationsnivå. För att på ett mer systematiskt och djupgående sätt fånga in även denna typ av aspekter krävs därför kompletterande kunskaper utöver rent teknisk och/eller operativ erfarenhet i haverikommissionerna. Faktorer som studeras i ett brett och varierat ämnesområde är därför relevant för att få en djupare förståelse för ett olycksförlopp, till exempel innefattar dessa ämnesdomäner organisationsteori, psykologi, Human Factors, ergonomi mm. På grund av ändliga resurser är det dock svårt för små haverikommissioner att handha en sådan bred uppsättning kompetenser. Ett möjligt sätt att få till stånd en ökad grad av specialistkompetenser trots begränsade resurser är därför att slå samman haverikommissioner från olika transportgrenar eller domäner till större, multimodala haverikommissioner, vilket i varierande grad har gjorts i samtliga av de studerade länderna. Resultatet visar att i de länder där en framgångsrik hopslagning av haverikommissioner från flera olika sektorer har lett till positiva effekter för möjligheten att lära från olyckor. Detta beror bland annat på att dessa multimodala haverikommissioner har större möjlighet att ombesörja en gemensam pool av specialistkompetenser som kan verka inom flera sektorer. Det kan även konstateras att rapporterna från det land som karaktäriserades av minst antal utredare och mest begränsat samarbete mellan olika sektorer även svarade för de rapporter som var betydligt kortare och innehöll ett betydligt mindre antal bidragande faktorer än övriga länder. Även om detta i sig inte utgör ett mått på rapporternas kvalitet, eftersom innehållsanalysen endast har jämfört den kvantitativa förekomsten av bidragande orsaker på olika nivåer, så kan det konstateras att en djup förståelse av ett olycksförlopp kräver en omfattande beskrivning av de faktorer som bidrog till händelsen. Detta kan inte uppnås genom en alltför kort utredningsrapport, även om det givetvis inte går att specificera några exakta kriterier för vad som utgör en tillräckligt utförlig rapport. Sammantaget pekar detta på en rad fördelar med att slå samman haverikommissioner i större multimodala strukturer. Det bör dock noteras att själva samarbetet mellan olika sektorer, vilket är centralt för att uppnå de potentiella synergier som en multimodal struktur kan medföra, inte uppkommer 8

per automatik. I en av länderna var dessa fördelar väl utnyttjade, vilket visades av gemensam pool av specialistkompetenser, samma utbildning i generell olycksutredningsmetodik, användande av samma utredningsmetod samt möjlighet för utredare inom olika sektorer att hjälpa till med generella åtaganden i andra sektorer. I en annan haverikommission var dessa synergier dock i det närmast obefintligt utnyttjade. Det kan därmed konstateras att multimodala haverikommissioner bidrar med en rad fördelar för möjligheten att lära från olyckor, och på så sätt skapa ett mer resilient järnvägssystem, men detta kräver att de hinder för att dra nytta av dess potentiella synergier övervinns. Slutsatser från utförda forskningsaktiviteter inom RiBIT- projektet De slutsatser som kan dras från forskningsaktiviteterna som bedrivits inom RiBIT- projektet sammanfattas i detta stycke. Huvudsakligen har tre av de förmågor som kännetecknar ett resilient system studerats hos det svenska järnvägssystemet, nämligen förmågan att förutse framtida oönskade händelser, förmågan att respondera till dessa händelser, samt förmågan att dra lärdomar från dem. Även om dessa förmågor går att identifiera så innebär detta inte per automatik att järnvägssystemet kan eller bör beskrivas som ett resilient system. Detta beror delvis på att området Resilience Engineering inte är tillräckligt utvecklat för att ge mer detaljerad och praktisk vägledning åt hur ett resilient system ska skapas. Men det beror även på att en rad förbättringspotential kan identifieras i dessa förmågor, i synnerhet med avseende på följande punkter: Begränsat fokus på järnvägssystemets motståndskraft och återhämtningsförmåga ur ett globalt perspektiv kan identifieras i samtliga forskningsaktiviteter, vilket därmed utgör ett område för möjlighet till utveckling. Vid projektering av nya järnvägstunnlar tas begränsad hänsyn till järnvägssystemets förmåga att upprätthålla den avsedda funktionen vid händelse av en påfrestning som gör tunneln obrukbar under en längre tidsperiod. Detta beror bland annat på att beslutsfattandet avseende tunnelns utformning sker med stor inverkan av intressen på lokal nivå. Bristen på verktyg för systematisk analys av möjliga påfrestningar pekar också på en begränsad förmåga att förutse framtida händelser och de konsekvenser som dessa kan ge upphov till för systemet som helhet. I synnerhet är tillgången på verktyg som har förmåga att studera de beroenden (interdependenser) som förekommer mellan olika delsystem begränsad. Detta gäller även förmågan till analys av beroendet av responsaktörer som spelar en central roll vid återställning av systemet till normal drift, exempelvis i händelse av omfattande snöfall eller liknande händelser som sker på regional eller nationell nivå (se exempelvis SOU 2010:69 angående Utredningen om störningar i järnvägstrafiken vintern 2009/2010). En relativt snäv systemavgränsning kan även skönjas vid studier av vilken typ av lärdomar som dras från inträffade incidenter och olyckor i järnvägssektorn. En betydande majoritet av de faktorer som beskrivs i denna typ av utredningar ligger på enskilda individers agerande eller enskilda komponenters felfunktion. En väsentligt mindre del av de beskrivna faktorerna handlar om organisatoriska aspekter, förhållanden på lagstiftningsnivå, tillsyn etc. Därmed är förmågan att dra lärdom om dessa mer övergripande faktorer från inträffade händelser begränsad. Som nämndes ovan så är området Resilience Engineering än så länge inget moget forskningsfält, och på en rad områden krävs precisering och utveckling av verktyg för att definiera hur ett resilient system kan skapas och upprätthållas. Befintlig litteratur fokuserar i första hand på enskilda organisationer och deras förmåga att hantera oförutsedda händelser i en dynamisk miljö, samt organisationens möjlighet att adaptera och återhämta sig från denna typ av händelser. Däremot är diskussioner i litteraturen om hur ett sociotekniskt system, som består av en mängd interagerande tekniska och mänskliga element av varierande slag som är utspridda över stora områden och med olika organisationstillhörigheter, hittills underutvecklade. Detta innebär att flera av de aspekter som presenterats här innefattar problemområden som inte i tillräcklig grad beskrivs i befintlig litteratur inom Reseilience Engineering. Exempelvis gäller detta situationer som uppkommer vid beslutsfattande där flera beslutsfattare med olika perspektiv (exempelvis i form av skillnader i legala förutsättningar) interagerar. En slutsats är därmed att det finns ett behov av att utveckla tankarna inom Resilience Engineering till att även inkludera diskussioner om samhällelig resiliens, där de resultat som presenterats här kan ingå som ett betydelsefullt bidrag. 9

Framtida forskning Slutsatserna från de forskningsaktiviteter som bedrivits inom RiBIT- projektet pekar på en rad vita fläckar på kunskapskartan som bör belysas i vidare forskning. Gemensamt för dessa områden är vikten av att i större utsträckning betrakta järnvässystemet ur ett nationellt (och i allt större grad även internationellt) perspektiv för att stärka dess motståndskraft och återhämtningsförmåga vid påfrestningar. Ett sådant perspektiv kräver att beroenden mellan tekniska system och aktörers förmågor får en central roll för att undvika fragmentering i beslutsfattande och suboptimering i systemutformning. De huvudsakliga punkterna för fortsatt forskning som identifierats är följande: Förmågan att analysera och dra slutsatser från inträffade händelser i järnvägssektorn går att förbättra med avseende på vilken typ av faktorer som undersöks vid denna typ av analyser. Denna förmåga är central för att kunna dra lärdomar om aspekter som påverkar en större del av systemets funktion, och inte enbart de lokala, situationsspecifika förhållanden som rådde vid den aktuella händelsen. Därutöver är det viktigt att påpeka att själva implementeringen av dessa lärdomar bör kartläggas närmare i framtida studier, då många av de lärdomar som dras inte alltid leder till faktiska åtgärder. Arbete som syftar till att studera vilka hinder och svårigheter som föreligger för att gå från identifierade lärdomar till vidtagna åtgärder är centralt för att i större utsträckning dra nytta av de kunskaper som uppstår efter olika typer av påfrestningar. Inte minst är detta ett problem i ett system som är geografiskt utspritt och där många lärdomar stannar på lokal nivå, både hos infrastrukturförvaltare och hos olika operatörer. Ökade möjligheter för att systematiskt analysera järnvägssystemets förmåga att motstå och återhämta sig från omfattande påfrestningar ur ett helhetsperspektiv kräver fortsatt utveckling av verktyg och angreppssätt för att undvika att enbart reaktiva åtgärder utgör beslutsunderlag för systemets strategier vid hantering av påfrestningar. Den metod för analys av sårbarheter där interdependenser mellan olika delsystem samt inverkan av återställningsförmågan efter påfrestningar får stort utrymme bör utvecklas för att i större grad kunna användas som ett underlag inför beslutsfattande. Som en del av detta angreppssätt bör den aktivitet inom RiBIT- projektet som syftade till att kartlägga förmågan att respondera till olika typer av påfrestningar, exempelvis omfattande snöfall, stormar eller översvämningar, utvecklas. Detta skulle bidra med en ökad möjlighet att identifiera denna förmåga innan en påfrestning inträffar, vilket därmed ökar möjligheten att bedöma om den befintliga nivån är tillfredsställande. Därmed utgör denna typ av verktyg ett värdefullt stöd inför beslutsfattande vid investeringar inom järnvägssektorn. Referenser Boverket (2005). Personsäkerhet i järnvägstunnlar slutrapport regeringsuppdrag, Karlskrona: Boverket. Johansson, J., Jönsson, H. & Johansson, H. (2007), Analysing the vulnerability of electric distribution systems: a step towards incorporating the societal consequences of disruptions, International Journal of Emergency Management 4(1): 4-17. Hollnagel, E., Woods, D. D., & Leveson, N. (Red.). (2006). Resilience Engineering: Concepts and Precepts. Aldershot: Ashgate Publishing Limited. Hollnagel, E. (2008). Preface: Resilience Engineering in a Nutshell. I E. Hollnagel, C. P. Nemeth & S. Dekker (Red.), Resilience Engineering Perspectives: Remaining Sensitive to the Possibility of Failure. Aldershot: Ashgate Publishing Limited. Hollnagel, E., Nemeth, C. P., & Dekker, S. (Red.). (2008). Resilience Engineering Perspectives Remaining Sensitive to the Possibility of Failure (Vol. 1). Aldershot: Ashgate Publishing Limited. McDaniels, T., Chang, S., Cole, D., Mikawoz, J., & Longstaff, H. (2008). Fostering resilience to extreme events within infrastructure systems: Characterizing decision contexts for mitigation and adaptation, Global Environmental Change, Vol. 18, No. 2, pp. 310-318. 10

Petersen, K. E., & Johansson, H. (2008). Designing Resilient Critical Infrastructure Systems using Risk and Vulnerability Analysis. I E. Hollnagel, C. P. Nemeth & S. Dekker (Red.), Resilience Engineering Perspectives: Remaining Sensitive to the Possibility of Failure (Vol. 1, pp. 159-169). Aldershot: Ashgate Publishing Limited. Rasmussen, J., & Svedung, I. (2000). Proactive Risk Management in a Dynamic Society. Karlstad: Räddningsverket. Woods, D. D., & Hollnagel, E. (2006). Prologue: Resilience Engineering Concepts. I E. Hollnagel, D. D. Woods & N. Leveson (Red.), Resilience Engineering: Concepts and Precepts. Aldershot: Ashgate Publishing Limited. 11

Sammanställning av publikationer och presentationer inom RiBIT- projektet Presentationer Learning from accident investigations A cross-country comparison, Presentation som höllls vid konferensen The 10 th International Probabilistic Safety Assessment & Management Conference (PSAM 10) i Seattle, USA den 7-11 juni 2010. Jämförelse av granskningsrapporter från haverikommissionerna i Sverige, Norge och Danmark. Presentation som hölls vid konferensen Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? i Stavanger den 15-16 februari 2010. Learning from failure - Research initiatives towards improving resilience of the Swedish railway system. Presentation som höllls vid konferensen International Railway Safety Conference i Båstad den 28-30 September 2009. Safety Investments in Infrastructure Projects - Comparison between Swedish Railway Tunnel Projects. Presentation som hölls vid konferensen Society for Risk Analysis Europe i Karlstad den 28 juni- 1 juli 2009. Assessing response system capabilities of socio-technical systems. Presentation som hölls vid konferensen The International Emergency Management Society (TIEMS) i Istanbul den 9-11 juni 2009. Criteria for evaluation of recommendations from accident investigation reports. Presentation som hölls vid doktorandkursen Safety Management Analyzing Risk and Safety i Sophia Antipolis, Frankrike, den 21-23 april 2009. Vulnerability Analysis of Socio-Technical Systems: Addressing Railway System Vulnerabilities. Presentation som hölls vid doktorandkursen Young researcher seminar i Malmö den 17-19 november 2008. Artiklar Cedergren 1, A. & Petersen, K. (kommande) Learning from accident investigations A cross-country comparison. Kommer att skickas till en internatinell tidskrift i november 2010. Johansson, J., Hassel, H. & Cedergren, A. (kommande) Vulnerability Analysis of Interdependent Critical Infrastructures: Case study of the Swedish Railway System. Skickad till den internationella tidskriften International Journal of Critical Infrastructure Systems. Wilhelmsson, A. & Petersen, K. (2010) Learning from accident investigations A cross-country comparison, Sammanställning från The 10 th International Probabilistic Safety Assessment & Management Conference (PSAM 10), Seattle, USA. Wilhelmsson, A. & Petersen, K. (2009) Learning from failure - Research initiatives towards improving resilience of the Swedish railway system, Sammanställning från The International Railway Safety Conference (IRSC), Båstad, [tillgänglig: http://www.intlrailsafety.com/bastadconference2009.html]. Wilhelmsson, A., & Johansson, J. (2009) Assessing response system capabilities of socio-technical systems. Sammanställning från The International Emergency Management Society (TIEMS), Istanbul. Wilhelmsson, A., (2009) Criteria for evaluation of recommendations from accident investigation reports. Artikel skriven till doktorandkursen Safety Management Analyzing Risk and Safety. Johansson, J., & Wilhelmsson, A., (2008) Vulnerability Analysis of Socio-Technical Systems: Addressing Railway System Vulnerabilities. Artikel skriven till doktorandkursen Young researcher seminar. 1 Författaren hette tidigare Wilhelmsson 12

Rapporter Lundman, P., Wilhelmsson, A., Andrén, A., Olofsson, O. (2009) Personsäkerhet i tunnlar Inventering, Rapport 2009:6, Banverket. Bokkapitel Hummerdal, D., Wilhelmsson, A., and Dekker, S. (kommande) Learning from failure. Bokkapitel under granskning till The Oxford Handbook of Cognitive Engineering. Övrigt Möte med representanter från European Railway Agency i Valenciennes, Frankrike den 8 oktober 2008. 13

Ekonomisk slutredovisning Följande tabell visar projektets ekonomiska redovisning, uppdelat på lönekostnader och resor. Lönekostnader Resor Totalt Kurt Petersen 249 321 28 899 278 220 Henrik Tehler 135 782 3 328 139 110 Alexander Cedergren 1 480 948 102 620 1 583 568 2 000 898 14