Bestående förbättringar Presentatör Johan Brunnberg, Flygteknisk Inspektör & Del-M Koordinator Sjö- och luftfartsavdelningen Enheten för operatörer, fartyg och luftfartyg Sektionen för teknisk operation 1
Innehåll Korrigering, grundorsaksanalys, korrigerande åtgärd Mall - Redovisning av avvikelseåtgärder Krav på bestående förändringar på avvikelser efter VK Ett exempel från TS M.A.704(a)(7), 145.A.70(a)(1) 2
Från TC seminariet 2013 Korrigering Correction Avhjälpande åtgärd Omedelbar åtgärd Åtgärd av avvikelse Quick fix Immediate action Grundorsaksanalys Root cause analysis Ta fram grundorsak Contributing factors Root cause Korrigerande åtgärd Corrective action Åtgärd för att elimera orsak Ta bort root cause Korrigering av grundorsak Prevent reoccurrence Remedial action 3
Mall Redovisning av avvikelseåtgärder : Finns på: http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/luftfartygoch-luftvardighet/luftvardighet/fortsattluftvardighet/manualexempel-och-checklistor/ Direkt Mall 4
Krav på bestående förändringar på avvikelser efter VK (Korrigerande åtgärd) 5
Från Missivet till VK-rapporten Rapport från verksamhetskontroll,, MG/145/MF Transportstyrelsen översänder härmed rapport från den verksamhetskontroll som genomfördes den Noterade avvikelser vid verksamhetskontrollen framgår av bifogad rapport. Avvikelser ska åtgärdas snarast, grundorsakerna till avvikelserna utredas och korrigeringar som förhindrar upprepning ska införas. Detta ska skriftligen redovisas till Transportstyrelsen, dock senast enligt angivna tider i rapporten. 6
Från sidan 4 i VK-rapporten 2 Resultat av Verksamhetskontrollen Inom ramen för verksamhetskontrollens omfattning bedömer Transportstyrelsen att verksamheten kommer att leva upp till gällande föreskrifter/regelverk och vad dess egna standarder kräver. Detta under förutsättning att ni inom angiven svarstermin: Korrigerar avvikelsen. Utreder avvikelsens grundorsak. Inför korrigerande åtgärder som förhindrar upprepning. 7
Inkommet svar där korrigerande åtgärd bedöms otillräcklig Beroende på avvikelsens art: Meddela AM Behov förlängning av svarstid TS kan även begära in åtgärdsplanen på hur man kom fram till (grundorsaksanalys) den korrigerande åtgärden. 8
Förlängning av svarstid för avvikelser Vid förlängning av svarstid (utöver 3 månader från VK) krävs att en åtgärdsplan redovisas och motiveras. Åtgärdsplanen bör innehålla: Genomförd korrigering. Grundorsaksanalys. (För respektive avvikelse). Förslag på korrigerande åtgärd och när den ska vara klar. Åtgärdsplanen ska accepteras av TS. 9
Exempel från TS 10
Ett exempel från TS efter EASA Standardiseringsbesök 2013 Finding #17214 (CAME) och #17217 (MOE) Felaktigheter i CAME/MOE (Igen) 11
Från TC seminariet 2013 Korrigering Correction Avhjälpande åtgärd Omedelbar åtgärd Åtgärd av avvikelse Quick fix Immediate action Grundorsaksanalys Root cause analysis Ta fram grundorsak Contributing factors Root cause Korrigerande åtgärd Corrective action Åtgärd för att elimera orsak Ta bort root cause Korrigering av grundorsak Prevent reoccurrence Remedial action 12
Korrigering Fixa de specifika anmärkningarna. Grundorsaksanalys (omfattning, har det hänt tidigare, varför osv) Även anmärkningar på CAME/MOE 2009 och 2011. Det räcker inte med laglapp på CCL CAME/MOE. (2009, 2011) Appendix V (CAME) otillräcklig. AMC 145.A.70(a) för MOE saknar Appendix motsvarande för CAME. 13
Korrigerande åtgärd 1 Utveckla mall korsreferenslista (CAME/MOE). Utveckla mall resursanalys (CAMO). Utveckla detaljerade procedurer i MOE CCL. Intern utbildning. Korrigerande åtgärd 2 Kontroll och åtgärd av alla CAME/MOE vid nästa VK-tillfälle. (01AUG2014 30JUN2015) 14
Regelreferens för korsreferenslistan CAME - M.A.704(a)(7) förfaranden som anger hur organisationen som svarar för den fortsatta luftvärdigheten säkerställer uppfyllande av denna del MOE - 145.A.70(a)(12) Förfaranden och kvalitetssystem som fastställts av organisationen enligt punkterna 145.A.25 till 145.A.90. GM 145.A.70(a)(2) AMC-nivå: Compliance with its contents will assure compliance with the requirements of Part-145, which is a prerequisite to obtaining and retaining a maintenance organisation approval certificate. EU 1321/2014 Artikel 9 15
Övrigt: Detta är ett sätt och en början. Ett gemensamt verktyg att förbättra CAME/MOE. Ej bara kopiera in AMC/GM text i CAME/MOE så man skriver sönder dem. Det kommer ta tid. Önskad bieffekt: Ökad kunskap om AMC/GM som ska vara beaktat i CAME/MOE. Och det gäller både myndighet och organisationerna. 16
Sammanfattning Korrigering, grundorsaksanalys, korrigerande åtgärd Mall - Redovisning av avvikelseåtgärder Krav på bestående förändringar på avvikelser efter VK Ett exempel från TS M.A.704(a)(7), 145.A.70(a)(1) 17