Framtida organisation för den anslagsfinansierade delen av Primärvården

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2012-10-25 140 Dnr PS 2011-0054 Framtida organisation för den anslagsfinansierade delen av Primärvården Förslag till beslut Produktionsstyrelsen avger föreliggande förslag till hantering av den anslagsfinansierade delen av Primärvården till landstingsstyrelsen. Produktionsstyrelsen önskar landstingsstyrelsens ställningstagande i de delar som ligger under produktionsstyrelsens ansvarsområde till produktionsstyrelsens sammanträde i februari 2013. Ärendet Landstingsstyrelsen uppdrog till produktionsstyrelsen i januari 2012 att analysera och ytterligare utreda förslag till hantering av anslagsfinansierade verksamheter som idag bedrivs av primärvården i egen regi. Detta uppdrag har resulterat i en slutrapport som nu föreligger som bilaga till detta ärende. Utredningen har utgått från hur de anslagsfinansierade verksamheterna bör hanteras för att stärka konkurrensneutraliteten. I princip prövas verksamheterna enligt en modell som består av att dels öka graden av intäktsfinansiering, dels öka tydligheten i uppdraget och förtroendet på primärvårdsmarknaden genom en tydligare rollfördelning i organisationen. I rapporten föreslås i några fall att verksamheter läggs ut som tilläggsåtaganden, alternativt upphandling enligt LOU. För de verksamheter som inte lämpar sig att bli intäktsfinansierade kan ändå valet av organisatorisk lösning förbättra förutsättningarna för konkurrensneutralitet genom en ökad tydlighet i rollfördelningen i organisationen. I praktiken föreslås därför vissa verksamheter flyttas till andra befintliga förvaltningar. Detta minskar risken för att marknadens aktörer har misstankar om subvention till egenregin. Dessutom minskar den egna primärvårdens dominerande ställning på marknaden. Verksamheter med en stark klinisk koppling till egenregin bör organisatoriskt kvarstå inom Primärvården med ett förtydligat uppdrag och bibehållen anslagsfinansiering. Verksamheter med tydlig beställarkaraktär föreslås organiseras i en utökad beställarfunktion inom ledningskontorets hälso- och sjukvårdsavdelning. I rapportens avlutande avsnitt presenteras flera övergripande förslag i syfte att öka förutsättningarna att lyckas med denna omställning och för att stärka utvecklingen av primärvårdsmarkanden i Uppsala län. Delges: Landstingsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2012-10-25 Primärvårdsdirektören Utredningens referensgrupper Bilaga 140 Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

8 2012-10-18 Dnr PS2012-0054 Ledningskontoret Produktionsenheten Tord Jansson 018-611 60 57 tord.jansson@lul.se Framtida organisation för den anslagsfinansierade delen av Primärvården Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 ( 17 ) Sammanfattning I denna rapport presenteras övergripande förslag till hantering av olika anslagsfinansierade verksamheter som idag bedrivs av primärvården i egen regi. Bakgrunden är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tog initiativ till detta med utgångspunkt i de nya krav som följer av införandet av vårdval i länets primärvård. I Hälso- och sjukvårdsstyrelsens utredning togs ett förslag fram som skiljer sig mot det förslag som nu föreligger. Skillnaden ligger i första hand i att det förra förslaget innebär tillkomsten av en ny förvaltning. Även om detta förslag har klara poänger utifrån möjligheterna att åstadkomma tydligare styrning och främja konkurrensneutralitet så valde Landstingsstyrelsen i januari 2012 att översända ärendet till Produktionsstyrelsen för fördjupad analys och ytterligare utredning. Föreliggande utredning har kommit fram till att lösningen inte behöver innebära tillkomsten av nya förvaltningar. Istället har respektive del av de anslagsfinansierade verksamheterna bedömts utifrån hur de bör hanteras för att stärka konkurrensneutraliteten. I princip prövas verksamheterna enligt en modell som övergripande består av två steg. I det första steget är strävan att öka graden av intäktsfinansiering. I det andra steget är strävan att öka tydligheten i uppdraget och öka förtroendet på primärvårdsmarknaden genom en tydligare rollfördelning i organisationen. I denna rapport föreslås i några fall att verksamheter läggs ut som tilläggsåtaganden. Dessutom förs en diskussion om att för några ytterligare delar men i ett senare skede överväga en liknande lösning, alternativt upphandling enligt LOU. För de verksamheter som inte lämpar sig att bli intäktsfinansierade kan ändå valet av organisatorisk lösning förbättra förutsättningarna för konkurrensneutralitet genom en ökad tydlighet i rollfördelningen i organisationen. I praktiken föreslås därför vissa verksamheter flyttas till andra befintliga förvaltningar. Detta minskar risken för att marknadens aktörer har misstankar om subvention till egenregin. Dessutom minskar den egna primärvårdens dominerande ställning på marknaden. Verksamheter med en stark klinisk koppling till egenregin bör organisatoriskt kvarstå inom Primärvården med ett förtydligat uppdrag och bibehållen anslagsfinansiering. Verksamheter med tydlig beställarkaraktär föreslås organiseras i en utökad beställarfunktion inom ledningskontorets hälso- och sjukvårdsavdelning. I rapportens avlutande avsnitt presenteras flera övergripande förslag i syfte att öka förutsättningarna att lyckas med denna omställning och för att stärka utvecklingen av primärvårdsmarkanden i Uppsala län.

3 ( 17 ) Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 1. Förslag till beslut... 4 2. Bakgrund... 4 2.0 Tidigare utredning... 4 2.1 Denna utredning... 4 3. Läsanvisning... 5 4. Konsultrapporten och dess slutsatser... 5 4.0 Konkurrensneutralitet... 5 4.1 De olika organisatoriska lösningarnas förutsättningar att upprätthålla konkurrensneutralitet konsultens principförslag... 6 4.2 Konsultens övriga iakttagelser och rekommendationer... 8 4.3 Produktionsenhetens kommentarer och tillägg... 8 5. Slutliga förslag till hantering av de anslagsfinansierade delarna... 9 5.0 Principer... 9 5.1 Vård... 10 5.2 Service och administration... 13 5.3 Uppdrag av länsövergripande och samordnande karaktär... 13 5.4 FoU och utbildning av AT/ST-läkare... 14 5.5 Tabell över slutliga förslag till hantering... 15 5.6 Summering... 15 5.7 Riskanalys... 15 5.8 Tidplan för genomförande... 16 5.9 Övergripande förslag... 16 Bilagor... 17 Bilaga 1 - Dokumentation från genomförd riskbedömning... 17 Bilaga 2 - Synpunkter från referensgrupper på slutligt rapportutkast... 17

4 ( 17 ) 1. Förslag till beslut - Produktionsstyrelsen avger föreliggande förslag till hantering av den anslagsfinansierade delen av Primärvården till landstingsstyrelsen. - Produktionsstyrelsen önskar landstingsstyrelsens ställningstagande i de delar som ligger under produktionsstyrelsens ansvarsområde till produktionsstyrelsens sammanträde i februari 2013. 2. Bakgrund 2.0 Tidigare utredning Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har givit hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda den framtida organisationen för den anslagsfinansierade delen av Primärvården. Detta för att anpassa landstingets organisation till den utveckling som skett genom vårdvalet och därmed stärka och tydliggöra beställar- och utförarrollen inom primärvården. Förutom frågan om konkurrensneutralitet skulle behovet av att tydliggöra styrning, samordning och utveckling av primärvården och närvården utredas. Huvudsyftet, som det formulerades i beslutet från hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2012-01-18, har varit att skapa en konkurrensneutral organisation som ska vara ett stöd för alla utförare, utifrån utvecklingen av vårdval med allt fler externa utförare och där en mindre andel av verksamheten än tidigare bedrivs av lanstingets egen primärvård. Detta har skett och utredningen har analyserat och föreslagit tre olika organisatoriska lösningar. En ny förvaltning under landstingsstyrelsen En utökad beställarorganisation inom eller utanför landstingets ledningskontor En fördelning av berörda verksamheter och funktioner på landstingets nuvarande förvaltningar. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i 20 2012-01-18 ( HSS 2011-0029 ) beslutat att översända ärendet till landstingsstyrelsen för fortsatt hantering. Landstingsstyrelsen har gjort bedömningen att det finns behov av en fördjupad analys och ytterligare utredningsarbete utifrån ett produktionsperspektiv. Landstingsstyrelsen har därvid beslutat 17 2012-01-23 ( CK 2012-0036 ) att uppdra till produktionsstyrelsen att utreda ärendet ur ett produktionsperspektiv och återkomma med ett förslag på vidare hantering till landstingsstyrelsen. 2.1 Denna utredning Produktionsstyrelsen har anlitat ett konsultföretag som utrett och kommit med vissa underlag i denna utredning. Konsulten har haft i uppdrag att dels definiera begreppet konkurrensneutralitet i detta sammanhang, dels rangordna de olika förslagen till organisatoriska lösningar som hälso- och sjukvårdsstyrelsen presenterade och med beaktande av följande faktorer:

5 ( 17 ) De olika alternativens möjlighet att på ett konkurrensneutralt sätt leverera den service och de tjänster som de aktuella anslagsfinansierade verksamheten inbegriper till all primärvård inom Uppsala län oavsett driftform. De olika alternativens möjligheter att vidmakthålla betydelsefulla organisatoriska samband ( synergieffekter ) mellan de aktuella anslagsfinansierade verksamheterna och andra delar inom vårdnivån primärvård. De olika alternativens kostnadsmässiga skillnader i form av totalkostnad för administration av de aktuella anslagsfinansierade verksamheterna. I utredningsuppdraget har även ingått att värdera ett s.k. nollalternativ vid sidan av de tre alternativ som presenterades i HSS utredning. Nollalternativet innebär att verksamheten förblir hos primärvården i egen regi. I utredningsarbetet har följande fyra referensgrupper utsetts och vid fyra tillfällen haft möjlighet att lämna synpunkter på utredningsförslagen: anslagsfinansierade verksamheter inom Primärvården privat primärvård tjänstemän från landstingets ledningskontor fackliga representanter I slutskedet av denna utredning har tillsammans med de fackliga organisationerna en övergripande riskanalys genomförts. 3. Läsanvisning I kapitel 4 redovisas huvuddragen i den konsultrapport som genomförts under våren 2012. Initialt beskrivs hur konsulten föreslår att konkurrensneutralitet ska tolkas. Med utgångspunkt i denna tolkning beskrivs därefter konsultens principförslag till hur de olika tjänsterna som idag är anslagsfinansierade bör hanteras. I ett avsnitt samlas konsulternas övriga förslag och rekommendationer upp. Kapitel 4 avslutas med produktionsenhetens kommentarer och tillägg. Referensgruppernas deltagare har haft möjlighet att lämna synpunkter på konsultrapporten. I detta avsnitt lyfts vissa av de förhållanden som särskilts påpekats. Konsulternas principförslag och de avslutande tilläggen som görs i kapitel 4 bildar tillsammans underlag för det slutliga förslaget som presenteras i kapitel 5. Här föreslås hur respektive tjänst/delverksamhet ska hanteras. Dessutom lämnas vissa övergripande förslag. I bilagor till denna rapport återfinns dels en övergripande riskanalys, dels de skriftliga synpunkter som inkommit från referensgrupperna på utredningens sista rapportutkast. Det bör noteras att en del av de synpunkter som inkommit föranlett ändringar i denna slutrapport. 4. Konsultrapporten och dess slutsatser 4.0 Konkurrensneutralitet I utredningen har syftet med landstingets strävan efter att agera konkurrensneutralt tolkats som: att skapa en väl fungerande marknad för att aktörerna som finns på marknaden ska kunna beredas lika och goda förutsättningar att bedriva god och säker

6 ( 17 ) vård. Målet är att samtliga aktörer på marknaden ska ha förtroende för hur landstinget beställer vård och att alla aktörer behandlas lika. Det konstateras i utredningen att det förmodligen inte går att skapa en perfekt marknad inom vårdval i landstinget, men marknaden kan alltid ges de bästa möjliga förutsättningarna under de förhållanden som råder. De viktigaste faktorerna som påverkar vårdgivarnas förtroende är enligt konsulten om det föreligger misstankar om subventioner i någon form och hur landstinget hanterar sina dubbla roller som både beställare och utförare (och ägare) av vårdverksamhet. Väsentligt för konkurrensneutraliteten är också att sträva efter att skapa en så rent intäktsfinansierad verksamhet som möjligt inom egenregin och att förtydliga uppdragen. Att förtydliga uppdragen avser hur beställaren formulerar uppdrag för enskilda delverksamheter eller åtaganden. Det är också angeläget att så långt möjligt hålla isär rollerna så att inte beställarens agerande påverkas av det faktum att beställaren och landstingets egen primärvård tillhör samma huvudman en tydlig åtskillnad mellan beställare och utförare är önskvärd. Med utgångspunkt i ovanstående har konsulterna formulerat ett antal frågor för att avgöra i vilken grad olika organisatoriska lösningar bidrar till konkurrensneutralitet. Följande frågor har använts: Bidrar den organisatoriska lösningen till ett ökat förtroende för att landstinget behandlar alla lika? Bidrar den organisatoriska lösningen till att minska misstankar om subventioner? Förbättrar den organisatoriska lösningen den konkurrensneutrala styrningen? Skapar den organisatoriska lösningen en renare intäktsfinansierad egenregi? Ökar den organisatoriska lösningen tydlighet i uppdraget? 4.1 De olika organisatoriska lösningarnas förutsättningar att upprätthålla konkurrensneutralitet konsultens principförslag Konsulten menar att ingen av de föreslagna organisatoriska lösningarna enskilt kan leverera service och tjänster på ett konkurrensneutralt sätt utifrån ovan uppställda kriterier. De olika organisatoriska lösningarna har var för sig olika styrkor och svagheter, men ingen dominerar enskilt när det gäller att leverera service och tjänster på ett konkurrensneutralt sätt. Istället föreslår konsulten att problemet med de anslagsfinansierade verksamheterna hanteras utifrån ett annat perspektiv. De olika delverksamheter/tjänster etc. som idag är anslagsfinansierade och utförs av primärvården i egen regi bör betraktas var för sig. Konsulten menar att tjänsterna kan delas in i fyra grupper utifrån tjänsternas karaktär. För respektive grupp förordas någon eller några huvudsakliga lösningarna med utgångspunkt i ambitionen att åstadkomma konkurrensneutralitet. 1. Vård Tillförs i första hand vårdcentralsuppdraget som tilläggsåtagande. I andra hand upphandling enligt Lagen om offentlig upphandling ( LOU ) eller Lagen om vårdval ( LOV ). I tredje hand kan uppdraget ges till egenregin. Exempel på verksamheter som bör hanteras på detta sätt är: Barnspecialistmottagningar i länet

7 ( 17 ) Habiliteringshusläkarmottagning Läkarinsatser särskilda boenden mm Barnspecialistmottagningen är den verksamhet som bedöms vara svårast att hantera på ett bra sätt. Det stora problemet är här hur man hittar ett bra sätt att knyta läkarresurserna till verksamheten. Idag sköts läkarförsörjningen från Akademiska sjukhuset. 2. FoU samt utbildning I denna del ingår: AT/ST-utbildning FoU-avdelning Hälsoinriktade insatser Dessa verksamheter bör på sikt ses som beställaruppdrag enligt konsultutredningen. Högsta prioritet bör ges att hitta en lösning för AT/ST-utbildning, då detta ur ett konkurrensperspektiv är en viktig del som inte bör ha alltför nära organisatorisk koppling till egenregin. Här är en möjlig lösning att fördelningen av AT/ST-tjänster hanteras av beställarfunktion och att anställningsansvaret läggs på vårdgivaren alternativt att anställningsansvaret läggs på landstinget centralt. Enligt utredningen bör forskning och utveckling samt folkhälsa ligga kvar inom egenregin. Detta för att ge en tydlig klinisk förankring och behålla den personal och kompetens som byggts upp. 3. Service och administration I denna del av den anslagsfinansierade verksamheten ingår ansvaret för: Transfereringskostnader (inkontinenshjälpmedel, tolkkostnader, mm ) Primärvårdens IT-avdelning ( PV/IT ) Enligt utredningen bör denna del av verksamheten integreras i Landstingets resurscentrum eller under förvaltningen för Habilitering och hjälpmedel. Den huvudsakliga delen av verksamheten bör integreras i Landstingets resurscentrum. Utredningen ser ingen tydlig anledning att flytta PV/IT:s organisatoriska hemvist då verksamheten ur ett konkurrensperspektiv fungerar bra enligt de intervjuade. 4. Uppdrag av länsövergripande och samordnande karaktär Här ingår ansvaret för att samordna och koordinera verksamheterna länsövergripande inom följande områden: Samordning läkarinsatser särskilda boenden Samordning inkontinenshjälpmedel Samordning ungdomsmottagningar Samordning familjecentraler Denna samordnade och koordinerande uppgift är av den karaktär att den väl kan organiseras i en utökad beställarfunktion enligt utredningen.

8 ( 17 ) 4.2 Konsultens övriga iakttagelser och rekommendationer Utredningen konstaterar att ovan redovisade verksamheter är mer eller mindre lämpade för upphandling om verksamheten i egen regi inte anses som lämplig. Att upphandla enligt lagen om valfrihetssystem är även detta en möjlighet, men då flera av verksamheterna är små riskerar detta att minska möjligheterna till en sammanhållen vård. I konsultrapporten framkommer att det finns skäl att stärka förtroendet i relationen mellan landstingets beställarfunktion och utförarna inom primärvård. Utgångspunkten är att ömsesidigt förtroende är en förutsättning för att åstadkomma en välfungerande marknad. Konsulten lyfter även behovet av att landstinget utarbetar ett konkurrensprogram som ska fungera som vägvisare för kommande konkurrensutsättningar. Ett sådant program ger en ökad tydlighet och långsiktighet om ambitioner och spelregler kring kommande konkurrensutsättning. 4.3 Produktionsenhetens kommentarer och tillägg Referensgruppernas deltagare har givits möjlighet att lämna synpunkter på den konsultrapport som utarbetats. Nedan presenteras de synpunkter som inkommit och som kommer att påverka det slutliga förslaget. Primärvården har i sina synpunkter tagit upp att man i konsultrapporten saknar en diskussion om de konkurrensnackdelar som egenregin upplever i nuvarande system. De tydligaste exemplen som man tar upp är att egenregin ej haft samma möjlighet till lokalanpassningar som de privata vårdgivarna har haft. Vidare tar man upp konkurrensnackdelar såsom kostnadsansvar för särskilda boenden, tolkkostnader, transport av avlidna, inkontinenshjälpmedel, mm. Primärvården har vidare i sina synpunkter på konsultrapporten framfört att mycket av problematiken kring konkurrensneutralitet borde kunna lösas med en ökat tydlighet i uppdrag och finansiering. Primärvården tar också upp problematiken om i vilken grad frivillighet gäller att ta tilläggsuppdrag inom ramen för vårdcentralsuppdraget för landstingets egna verksamheter. Vad gäller om ingen vill ta tilläggsuppdraget? Primärvården tar vidare upp problematiken kring att det finns en Ungdomshälsa vid Akademiska sjukhuset som har samma uppdrag som de ungdomsmottagningar som finns på både privata och offentliga vårdcentraler i länet. Primärvården framför vidare att om barnspecialistmottagningarna skall vara ett tilläggsuppdrag borde det logiskt vara så att den vårdcentral som har det tilläggsuppdraget också anställer barnspecialisten. Primärvården framför också att ansvaret för AT/ST-utbildning bör, om det skall flyttas från Primärvården, ligga på landstingets ledningskontor genom att denna verksamhet är en avgörande och strategisk personalförsörjningsfråga. Hälso- och sjukvårdsavdelningens närvårdsstrateg i Uppsala framhåller vidare att det är av stort värde att hemsjukvårdsenheten hålls ihop som en enhet. Husläkarmottagningen för hemlösa kan väl formas som ett tilläggsåtagande för flera mottagningar medan tilläggsåtagandet för habiliteringshusläkarmottagingen bör hållas samman i en mottagning även i framtiden. Detta för att inte bryta upp väl fungerande verksamheter

9 ( 17 ) och vårdkedjor. Vad avser hemsjukvårdsenheten så påtalas även den värdefulla samverkan som sker med Uppsala kommuns hemsjukvård. Hälso- och sjukvårdsavdelningen, landstingets ledningskontor, framför i sina synpunkter att det i konsultrapporten inte framgår att skälet för det arbete som inleddes 2011 med att se över den anslagsfinansierade verksamheten i Primärvården var att anpassa landstingets organisation till den utveckling som skett genom vårdval och därmed stärka och tydliggöra beställarrollen. Hälso- och sjukvårdsavdelningen framhåller vidare att utredningen i allt för liten grad tar hänsyn till andra utvecklingsinsatser såsom landstingets närvårdsarbete och centrumbildningar inom angelägna områden vid valet av lösningar för den anslagsfinansierade verksamheten inom Primärvården. Barnspecialistverksamheten i länet påtalar att de idag servar både privat och offentlig vårdverksamhet och ser inga problem med konkurrensneutraliteten i dagsläget och föreslår därför en oförändrad organisation för denna verksamhet. Barnsjukhuset vid Akademiska sjukhuset framför att deras uppdrag i läkarförsörjningen till barnspecialistmottagningarna är att bedriva barnmedicinsk ( pediatrisk ) specialistvård nära barnen och familjerna. Uppdraget är ej att bedriva primärvård för barn. 5. Slutliga förslag till hantering av de anslagsfinansierade delarna 5.0 Principer Det slutgiltiga förslaget till hantering av de anslagsfinansierade delarna av Primärvården är uppbyggt i två steg. I det första steget är strävan att öka graden av intäktsfinansiering. I det andra steget är strävan att öka tydligheten i uppdraget och öka förtroendet genom en tydligare rollfördelning i organisationen. För de verksamheter som i stor utsträckning riktar sig till hela primärvårdsmarknaden och som är av typisk utförarkaraktär bör det prövas om de kan finansieras via t ex ett tilläggsuppdrag inom ramen för valfrihetssystemet (LOV ). På detta sätt blir dessa verksamheter naturligt intäktsfinansierade och alla aktörer bereds möjlighet att söka dessa uppdrag. En ökad grad av konkurrensneutralitet uppnås därmed med en ändrad finansieringsform. För de verksamheter som inte lämpar sig att bli intäktsfinansierade kan ändå valet av organisatorisk lösning förbättra förutsättningarna för konkurrensneutralitet genom en ökad tydlighet i rollfördelningen i organisationen. Verksamheter med tydlig beställarkaraktär bör organiseras i en utökad beställarfunktion inom ledningskontorets hälso- och sjukvårdsavdelning. Verksamheter som huvudsakligen är av service- eller administrativ karaktär bör organiseras om till att ingå i Landstingets resurscentrum ( LRC ) och finansieras från hälso- och sjukvårdsavdelningen. Verksamheter med en stark klinisk koppling till verksamheter inom egenregin av primärvården bör organisatoriskt kvarstå inom Primärvården med ett tydligt uppdrag och bibehållen anslagsfinansiering.

10 ( 17 ) Nuvarande anslagsfinansierade verksamheter Steg I. verksamhet som lämpar sig för intäktsfinansiering inom LOV eller upphandlas via LOU. Steg I: verksamhet som inte lämpar sig för intäktsfinansiering inom LOV Steg II: verksamheten organiseras i en utökad beställarfunktion Steg II: verksamheten organiseras inom Landstingets resurscentrum Steg II: verksamheten organiseras fortsatt inom Primärvården De verksamheter som lämpar sig för intäktsfinansiering inom LOV kan där finansieras på två sätt dels genom kapiteringsersättning i vårdcentralsuppdraget eller genom tilläggsåtagande. En finansiering genom kapiteringsersättning ger en höjd ersättning per listad invånare till vårdcentralen detta samtidigt som vårdcentralen får ett utökat ansvar i motsvarande grad. Denna finansiering lämpar sig väl vid stora åtaganden som i stor utsträckning riktar sig till hela primärvårdsmarknaden. En finansiering genom tilläggsåtagande är av mer riktad natur till mindre verksamheter och enheter. Oavsett finansieringslösning så riktar sig vårdcentralsuppdraget inom LOV till alla vårdgivare på primärvårdsmarknaden. Ett alternativ till intäktsfinansiering inom LOV är att upphandla verksamheten via LOU. De verksamheter och uppdrag som nu ingår i den anslagsfinansierade verksamheten inom Primärvården är i huvudsak små enheter och verksamheter. Dessa verksamheter har startats upp och utvecklats under lång tid. För att inte bryta upp väl fungerande verksamheter och vårdkedjor bedömer produktionsenheten att många av dessa bör hållas samman och bestå. Detta samtidigt som en strävan att öka konkurrensneutraliteten måste uppnås. En ambition bör också vara att i möjligaste mån ha sammanhållna enheter med samma arbetsgivare dvs inte ha ett splittrat arbetsgivaransvar på samma enhet. 5.1 Vård I denna gruppering ingår verksamheter och uppdrag som i stor utsträckning riktar sig till hela länets primärvård. Verksamheten och uppdragen är uteslutande av utförarkaraktär. Barnspecialistmottagningar Barnspecialistmottagningarna inkl barnsjukgymnaster, arbetsterapeut och psykologer är en verksamhet där all personal förutom läkarna är anställd av Primärvården. Läkarna är anställda av Barnsjukhuset vid Akademiska sjukhuset. Den organisatoriska tillhörigheten för barnspecialistmottagningarna har varit föremål för tidigare utredning och då senast 2007. Utredningsgruppen kunde inte enas om den organisatoriska tillhörigheten skulle vara i Primärvården eller i Barnsjukhuset. Både vid den tidigare

11 ( 17 ) utredningen och den utredning som nu föreligger kan argument framföras både för en organisatorisk tillhörighet till Primärvården och för en organisatorisk tillhörighet till Barnsjukhuset. Dessa argument utgår från om man huvudsakligen skall anse vården som barnspecialistmottagningarna bedriver såsom primärvård eller öppen barnmedicinsk ( pediatrisk ) specialistvård. Oavsett organisatorisk tillhörighet för barnspecialistmottagningarna i framtiden så måste det säkerställas att de upparbetade samarbetsformerna kring barnen består såsom nätverk med psykologer, socionomer, sjukgymnaster, logoped, dietist, barn- och ungdomspsykiatri, barnhabilitering, socialtjänsten, ungdomsmottagningar, skolhälsovård, barna- och mödravårdscentraler och sjukhusansluten vård. Utifrån detta kan inte något självklart val av organisatorisk hemvist för barnspecialistmottagningarna göras. En strävan är att hålla samman enheter med samma arbetsgivare dvs att inte splittra arbetsgivaransvaret. En ytterligare strävan är ett sammanhållet och tydligt kostnadsansvar för den verksamhet som bedrivs. Vidare har Primärvården en starkt dominerande roll på primärvårdsmarknaden, vilket det ur ett konkurrensneutralitetsperspektiv vore en fördel att minska. Sammantaget föreslås därför att barnspecialistmottagningarna inkl barnsjukgymnaster, arbetsterapeut och psykologer organiseras i Barnsjukhuset vid Akademiska sjukhuset. Finansiering av detta skall ske genom ett öronmärkt anslag och ett väl definierat uppdrag med bland annat krav på geografisk placering av mottagningarna, liksom krav på särredovisning. Cosmos - migrationshälsa Cosmos migrationshälsan är en vårdcentral för asylsökande som för närvarande är samlokaliserad med Samariterhemmets vårdcentral. För närvarande pågår en utredning inom Landstinget i Uppsala län om utveckling av ett nytt transkulturellt centrum. I ett nytt transkulturellt centrum bör Cosmos migrationshälsa ingå som en del. I avvaktan på denna utredning föreslås att verksamheten drivs vidare i Primärvårdens regi med nuvarande anslagsfinansiering och med ett förtydligat uppdrag. Habiliteringshusläkarmottagning Habiliteringshusläkarmottagning är idag en husläkarverksamhet med särskild inriktning mot speciella behov och lösningar inom habiliteringsverksamheten. Husläkaren sköter de allmänmedicinska hälsoproblemen i nära samverkan med personal på habiliteringen samt specialistläkare. De grupper som erbjuds listning är dels de som har en medicinsk problematik som kräver samordning av vårdresurser, dels personer som på grund av fysiskt eller psykiskt funktionshinder har svårt att ta sig till en vanlig vårdcentral. Personer från hela länet kan erbjudas listning. Denna verksamhet är av karaktären att den går att forma till ett tilläggsåtagande. Viktigt är då att kraven på tilläggsåtagandet säkerställer att verksamheten tillhandahålls på en mottagning och att denna är geografiskt placerad i nära anslutning till Landstingets habiliterngsverksamhet. Utifrån detta föreslår vi att habiliteringshusläkarmottagningen blir ett tilläggsåtagande och finansieras på detta sätt. Ett villkor för detta är verksamhetens innehåll går att jämställa med annan verksamhet vid vårdcentral. I avvaktan på att detta sker så kvarstår ansvaret för verksamheten hos Primärvården och finansieras med anslag.

12 ( 17 ) Husläkarmottagning för hemlösa Husläkarmottagningen för hemlösa är i dag organiserad vid två husläkarmottagningar. En önskvärd inriktning vore att flera husläkarmottagningar hade detta uppdrag och denna kompetens. Förutsättningarna för detta ökar genom att göra detta till ett tilläggsåtagande. Detta skulle förutom att öka konkurrensneutraliteten ha den positiva effekten att individen från den tidigare speciella husläkarmottagningen för hemlösa i högre grad skulle våga ta steget till en vanlig husläkarmottagning. Utifrån detta föreslår vi att husläkarmottagningen för hemlösa blir ett tilläggsåtagande och finansieras på detta sätt. Ett villkor för detta är att verksamhetens innehåll går att jämställa med annan verksamhet vid vårdcentral. I avvaktan på att detta sker så kvarstår ansvaret för verksamheten hos Primärvården och finansieras med anslag. Hemvårdsenhet Hemvårdsenheten är en läkarresurs för äldre personer i Uppsala kommun som har behov av läkarvård i hemmet. Personer över 65 år kan remitteras till hemvårdsenheten för eventuell listning där. Listningen ger i denna verksamhet inte någon kapiteringsersättning utan verksamheten finansieras i sin helhet genom anslag. Enheten har också läkartillsyn för särskilda boenden som extra uppdrag. Angränsande verksamheter till hemvårdsenhetens verksamhet är samordning av läkarinsatser i särskilda boenden och samordning av inkontinenshjälpmedel som här valts att hanteras var för sig. Verksamheten svarar för Landstingets ansvar för läkartillsyn i hemmet och verksamheten har starka kopplingar både med primärvård och geriatrisk vård. Under utredningens gång har starka signaler framkommit om vikten av en sammanhållen hemvårdsenhet även i framtiden och styrkan av en nära koppling och samverkan som nu finns med Uppsala kommuns hemsjukvård. Hemvårdsenhetens verksamhet är i ett uppbyggnadsskede vilket ytterligare stärker vikten av en i dagsläget sammanhållen enhet. Förslaget i dagsläget är att verksamheten kvarstår i Primärvårdens regi och med nuvarande anslagsfinansiering. Verksamheten kunde också med fördel organiseras inom länsgeriatriken eller bli föremål för en upphandling i ett senare skede. Specialistmottagningar i Tierp och Östhammar Specialistmottagningar i Tierp och Östhammar är i dagsläget ett delat ansvar mellan Primärvården och Akademiska sjukhuset. I Primärvårdens ansvar ligger personalkostnader exkl läkare och övriga kostnader. I Akademiska sjukhusets ansvar ligger personalkostnader för läkare. Analogt med tidigare resonemang om en strävan att hålla samman enheter dvs att inte splittra arbetsgivaransvaret och en strävan om tydligt kostnadsansvar för den verksamhet som man bedriver så bör en organisatorisk förändring ske. Med anledning av pågående konsultläkarutredning bör resultatet av denna inväntas. I avvaktan på detta kvarstår ansvaret för verksamheten hos Primärvården med nuvarande anslagsfinansiering och ett tydligt uppdrag.

13 ( 17 ) Strokesjukgymnast Strokesjukgymnast består av en halv tjänst. Verksamheten är därmed så pass liten att den ej går att driva genom ett tilläggsåtagande inom LOV. Förslaget är därmed att verksamheten drivs vidare i Primärvårdens regi med anslagsfinansiering och ett förtydligat uppdrag. Läkarinsatser i särskilt boende Vad avser läkarinsatser i särskilt boende så föreligger ett uppdrag i vårdavtalet 2013 att parterna, Primärvården och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, gemensamt ska prioritera att hitta en lösning för läkarinsatser i särskilda boenden med målsättningen att det ska vara klart senast vid halvårsskiftet 2013. I och med detta så lämnas inget förslag till lösning i denna utredning. 5.2 Service och administration I denna gruppering ingår kostnader för transport av avlidna, smittspårning, obduktioner och inkontinenshjälpmedel. Vidare ingår organisationen Primärvårdens IT-avdelning. Den rena administrativa hanteringen avseende transport av avlidna, smittspårning och obduktioner föreslås övergå till Landstingets resurscentrum. Kostnadsbudgeten överförs till hälso- och sjukvårdsavdelningen i likhet med andra uppdrag som utförs av Landstingets resurscentrum på uppdrag av hälso- och sjukvårdsavdelningen. När det gäller kostnaden för inkontinenshjälpmedel föreslår vi att denna kostnad decentraliseras ut till respektive förskrivare på sikt. Bra underlag för en sådan kostnadsfördelning finns i dagsläget. På lite längre sikt kan detta kostnadsåtagande inarbetas i vårdcentralsuppdragets kapiteringsersättning. Den rent administrativa hanteringen föreslås i likhet med ovan överföras till Landstingets resurscentrum. I avvaktan på decentralisering av kostnadsbudgeten för inkontinenshjälpmedel föreslås denna att ligga på hälso- och sjukvårdsavdelningen. I detta förslag ser vi ingen tydlig anledning att flytta Primärvårdens IT-avdelning organisatoriskt. Detta genom att den upplevs fungera väl ur perspektivet konkurrensneutralitet av alla aktörer i dagsläget. Primärvårdens IT-avdelning föreslås därför kvarstanna inom Primärvården och finansieras genom anslag även fortsättningsvis. Primärvårdens IT-enhet upplevs redan i dagsläget ha ett tydligt uppdrag. Detta förhindrar inte att Primärvårdens IT-avdelning upphandlas på längre sikt. 5.3 Uppdrag av länsövergripande och samordnande karaktär I denna gruppering ingår verksamheter och uppdrag som har det gemensamt att de är av samordnande och koordinerande karaktär. I uppgifterna ingår att bedöma behov och samordna resurser ur ett länsövergripande perspektiv. De verksamheter som ingår är samordning av familjecentraler, inkontinenshjälpmedel, läkarstudenter, ungdomsmottagningar och väntetider i vården. Dessutom ingår här funktionen som samordnande demenssköterska. Dessa verksamheter och uppdrag har en tydlig beställarkaraktär varför förslaget är att dessa verksamheter i sin helhet överförs till hälso- och sjukvårdsavdelningen och

14 ( 17 ) fortsatt finansieras med anslag. Detta som ett bidrag till att mer renodla rollerna för vad som är beställarens ansvar respektive vad som är utförarens ansvar och därmed bidra till att öka förtroendet och konkurrensneutraliteten. 5.4 FoU och utbildning av AT/ST-läkare För gruppen forskning och utveckling samt utbildning av AT/ST-läkare så föreslår vi att dessa verksamheter i sin helhet kvarstannar inom Primärvården och finansieras genom anslag. För forsknings- och utvecklingsmedel inkl hälsoinriktade insatser så motiverar vi detta val med behov av en stark klinisk förankring och för att bibehålla den personal och kompetens som byggts upp inom denna verksamhet. För att öka förtroendet mellan privata och offentliga vårdgivare och därmed höja graden av konkurrensneutralitet bör uppdraget till Primärvården här förtydligas. I uppdraget för forsknings- och utvecklingsmedel inkl hälsoinriktade insatser måste det framgå att dessa medel och insatser riktar sig till hela primärvårdsmarknaden dvs både privata och offentliga vårdgivare. Förslaget bedöms därmed inte påverka konkurrensneutraliteten i nämnvärd omfattning. I denna grupp ingår också utbildning av AT/ST-läkare. Denna verksamhet består av flera delar såsom ansvaret för fördelningen av utbildningsplatser, ansvaret för att tillhandahålla studierektor och anställningsansvaret för AT/ST-läkare. Dessa ansvar bedömer vi bör vara sammanhållna och organiseras under ett ansvar såsom Primärvården. Detta samtidigt som öppenhet och transparens för alla parter måste finnas i denna verksamhet och då särskilt vid fördelningen av utbildningsplatserna. För att uppnå en acceptabel nivå på konkurrensneutraliteten föreslås att ett insynsråd inrättas. I detta insynsråd bör förutom representanter för Primärvården representanter för privata vårdgivare och representanter för beställarenheten ingå. Ordförandeskapet i detta råd bör innehas av beställarenheten. I nedanstående tabell sammanfattas det slutgiltiga förslaget till hantering av de anslagsfinansierade delarna av Primärvården.

15 ( 17 ) 5.5 Tabell över slutliga förslag till hantering I ovanstående tabell redovisas 153 372 tkr av de totala 228 163 tkr som ingår i landstingets anslagsfinansiering till Primärvården i vårdavtalet 2012. Resterande 74 791 tkr är föremål för annan utredning eller utanför detta utredningsuppdrag. Alla redovisade belopp är i prisläge 2012. 5.6 Summering Uppdraget för utredningen var att ta fram förslag till hur landstinget kan organisera och utforma den anslagsfinansierade verksamheten inom Primärvården på ett sådant sätt i framtiden att den kan leverera service och tjänster på ett konkurrensneutralt sätt. De viktigaste enskilda faktorerna för att uppnå detta är att undanröja misstankar om subventioner i ersättningssystemen och hur landstinget lyckas hantera sina dubbla roller som både beställare och utförare ( ägare ) av vårdverksamhet. I ovanstående förslag minskar utrymmet för misstankar om subventionering genom en ökad grad av intäktsfinansiering. Detta samtidigt som rollfördelningen inom landstinget som beställare och utförare ( ägare ) särskiljs tydligare vilket ökar förutsättningarna för en konkurrensneutral styrning. Genomgående förtydligas uppdragen för berörda verksamheter. På detta sätt ges marknaden bättre förutsättningar att verka. 5.7 Riskanalys En övergripande riskanalys har genomförts utifrån föreliggande förslag till framtida organisation för anslagsfinansierade delen av Primärvården. Riskanalysen har genomförts på en generell övergripande nivå tillsammans med fackliga företrädare. När sedan varje förslag var för sig skall realiseras skall facklig samverkan ske och riskbedömning göras enligt gängse rutiner. En kompletterande riskanalys har genomförts för barnspecialistmottagningarna av Vårdförbundets skyddsombud. Denna riskanalys finns redovisad på särskilt blad i bifogad dokumentation från genomförd riskanalys.

16 ( 17 ) 5.8 Tidplan för genomförande Genomförandet av det slutliga förslaget till hantering av de anslagsfinansierade verksamheterna bör ske i sådan ordning att det inte går emot eller står i strid med annan utveckling inom vårdnivån primärvård. I övrigt bör en strävan vara ett införande kring årsskiftet 2013-2014 när så är möjligt. Lösningen för läkarinsatserna i särskilda boenden skall enligt vårdavtalet mellan Primärvården och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen finnas senast vid halvårsskiftet 2013. 5.9 Övergripande förslag Konsultrapporten pekar på förbättringsmöjligheter inom Primärvårdens anslagsfinansierade verksamheter i syfte att stärka konkurrensneutraliteten. Detta oavsett verksamheternas organisatoriska tillhörigheter. Med detta som utgångspunkt föreslår produktionsenheten att följande övergripande åtgärder vidtas: Tydliggör uppdrag och koppla dessa uppdrag tydligare till den ekonomiska ersättningen för uppdraget. En tydlighet i uppdragen är en grundförutsättning att komma till rätta med missförstånd som uppstår och den misstro som finns kring anslagsfinansierade verksamheters uppdrag och organisering vid marknadsliknande förhållanden. Behovet av förtydliganden av uppdrag gäller generellt med undantag för uppdraget till Primärvårdens IT-avdelning. Primärvården bör aktivt delta i arbetet med att förtydliga uppdragen. För att tydliggöra landstingets ambitioner och skapa goda förutsättningar för såväl privata som offentliga vårdgivare att bedriva vård bör landstinget arbeta fram och anta ett konkurrensprogram. Ett sådant program bör ge en långsiktig inriktning med ambitioner och spelregler för kommande konkurrensutsättningar. Ambitioner kring landstingets takt och tempo kring konkurrensutsättning bör framgå liksom vilka verksamhetsområden som i första hand kan bli aktuella. När det gäller spelregler finns ett behov att lägga fast den egna regins frihetsgrader i samband med konkurrensutsättning. Exempelvis behövs förtydliganden om den egna regin måste delta eller om den får delta. Även frågan om vad som ska gälla om ingen extern aktör vill delta/lämna anbud, behöver klaras ut. Ytterligare en fråga som ur konkurrensneutralitetssynpunkt bör klarläggas är den egna regins så kallade sistahandsansvar och vilken ersättning om kopplas till detta. Beträffande primärvård handlar sistahandsansvaret t ex om ansvaret att se helheten och till landstingets bästa. Detta kan innebära att verksamhet erbjuds på orter där det ur ett rent företagsekonomiskt perspektiv inte är försvarbart att ha verksamhet. Vidare bör en strategisk plan för utveckling av länets primärvård och närvård med målet att klargöra landstingets långsiktiga ambitioner, styrning och spelregler skapas. Tydlighet i detta skapar goda förutsättningar för en väl fungerande marknad i framtiden. Då verksamhet eller funktioner i enlighet med detta förslag flyttas skall det säkerställas att nödvändig kunskapsöverföring sker till ny utförande enhet. Fortsätt stärka förtroendet, initeringen av detta uppdrag i HSS är ett tydligt exempel på att beställaren har en stark sådan ambition. Konsultrapporten lyfter att forumet

17 ( 17 ) primärvårdens branschråd behöver stärkas för att bli det utvecklingsforum som det bör vara. Det bör övervägas att göra någon slags omstart av detta forum. Konsultrapporten har pekat på att resursbrist kan föreligga inom hälso- och sjukvårdsavdelningens beställardel. Detta förslag kräver ytterligare resurser. Detta gör att det finns behov av en översyn av hälso- och sjukvårdsavdelningens resurser/bemanning inom dessa områden. I översynen bör också möjligheterna att renodla och förtydliga beställarrollen utredas. Bilagor Bilaga 1 - Dokumentation från genomförd riskbedömning Bilaga 2 - Synpunkter från referensgrupper på slutligt rapportutkast