Vårdvalets konsekvenser Anders Anell 25 september 2014
Vårdval och patientinflytande i olika former Val av vårdgivare Allmänläkare, operatör Enhet/organisation Vårdvalssystem (hittills) Inom landsting Inom EU (ny lag 1 oktober 2013) Nationellt (primärvård och öppen specialistvård 1 jan. 2015) Genom privat sjukvårdsförsäkring Inflytande över vårdens innehåll Information och val av behandling när det finns alternativ (HSL sedan 1998)
I praktiken har producentperspektivet kommit att dominera valfrihetsdebatten, som i huvudsak handlat om vårdgivares etableringsfrihet och villkoren för patienters logistiska val av vårdgivare. Valfrihet i termer av att ge patienterna mer information och inflytande i behandlingssituationen har till stor del ignorerats. Saltman R. (1992) Patientmakt över vården. SNS Förlag.
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Antal patientfall som sökt vård i andra EES-länder år 2005-2012. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Källa: Försäkringskassan. Flest patientfall inom ögonsjukvård (38%) och hudsjukdomar (7%) Utnyttjas mest av invånare i Skåne (36%) och Stockholm (33%) Vård i Danmark (53%), Finland (15%), Spanien (9%) och Norge (6%) vanligast 98% av patientfall får hela vårdkostnaden ersatt
Utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige. År Antal försäkrade Andel av befolkning 2006 218 000 2,4% 4,9% 2007 295 000 3,2% 6,4% 2008 342 100 3,7% 7,4% 2009 402 900 4,3% 8,9% 2010 437 900 4,6% 9,7% 2011 482 200 5,1% 10,4% 2012 522 000 5,4% 11,2% 2013 573 000 5,9% 12,2% Andel av sysselsatta (15-74 år) Korta väntetider Tillgång till specialistläkare via triagering per telefon Förmodligen lägre tröskel till diagnostik och behandling genom ersättning per åtgärd Källa: Egna beräkningar baserat på uppgifter från Svensk försäkring och SCB.
Medfinansiering för mer patientinflytande Förekommer främst inom hjälmedelsområdet Medför nya krav på oberoende information Risk för undanträngning om medfinansiering ställer högre krav på vårdpersonal och kapacitet Bejakar skillnader i den vård man får beroende på betalningsvilja Vilken ojämlikhet är mest rättvis?
Vårdval i specialistvården Ungefär hälften av alla vårdvalssystem i specialistvården i Stockholm 80 procent i Stockholm, Uppsala och Skåne Väsentligt olika konsekvenser beroende på utformning
Hur kan olika vårdvalssystem kategoriseras? Osorterade behov Utifrån specialistkompetens Eventuellt indelning i bas- respektive tilläggsuppdrag Hud, ÖNH, gynekologi, ögonsjukvård etc. Sorterade behov behandling Utifrån viss patientgrupp med fastlagt behov av behandling Ljusbehandling av psoriasispatienter, höft- och knälprotesoperation Sorterade behov diagnos och helhetsansvar Utifrån diagnos snarare än behandling Helhetsansvar för patienter med MS eller Parksinson inkl kommunens insatser, habilitering samt rehabilitering
21 olika vårdvalssystem i primärvården De landsting som introducerade vårdval 2007/2008 använde enkla ersättningsprinciper Halland, Västmanland, Stockholm Fast ersättning efter ålder, besöksersättning och mindre andel målrelaterad ersättning Landsting som införde vårdval 2009/2010 har i flera fall mer komplicerade ersättningsprinciper Fast ersättning justerad utifrån vårdtyngd /ACG (8 landsting/regioner) Ersättning utifrån socioekonomiska förutsättningar (16 landsting/regioner) Ersättning utifrån lokalisering (14 landsting/regioner) Anell A, Nylinder P, Glenngård AH (2012) Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. SKL: Stockholm.
Olika konsekvenser av vårdval i primärvården Etablering av nya vårdgivare? Mer resurser till primärvård? Utnyttjar befolkningen möjligheten att välja? Konkurrens och innovationer? Tillgänglighet, kontinuitet, produktivitet, patientnöjdhet, förtroende? Fördelningseffekter? Konsekvenser för landstingens styrning?
Utveckling av primärvårdens resurser 2002 2012 (Läkarförbundet 2014) Vårdvalet har lett till utbyggnad av primärvård i större städer medan primärvård har haft svårare att försvara ställningarna i norr samt glesbygd Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdsresurserna är totalt sett oförändrad, andelen av de totala läkarbesöken har ökat Det finns dock stora variationer mellan landsting: Ökad andel av nettokostnader (> 10% ökning mellan 2002-2012) i t ex Västra Götaland, Skåne Minskad andel av nettokostnader (> 10% minskning mellan 2002 2012) i Västernorrland, Västerbotten, Jämtland Källa: Läkarförbundet (2014) Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval. Rapport april 2014.
Vem har vårdvalet gynnat? Ökat förtroende hos befolkningen sedan 2005 Inga tydliga indikationer på förbättrad tillgänglighet mätt som väntetider och patientupplevelser Bättre patientomdömen med större konkurrens Fler individer besöker primärvården, fler besök per invånare Inga indikationer på absolut undanträngning enligt de studier som hittills publicerats Befolkning i stort har ökat antalet vårdkontakter mer än patienter med stora vårdbehov i flera avseenden Studier avseende socioekonomiska skillnader visar olika resultat; individer med högre inkomster har gynnats mer enligt några studier Vårdanalys (2014) Låt den rätte komma in. Vårdanalys (2013) Vem har vårdvalet gynnat? Beckman A, Anell A. (2013) Changes in health care utilization following a reform involving choice and privatization in Swedish primary care: A five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research 2013; 13: 452. Dahlgren C et al (2013) Fem år med husläkarsystem inom Vårdval Stockholm. Karolinska Institutet/ Stockholms läns landsting.
Behov av ansvarsutkrävning från landstingens sida kvarstår Ge stöd till individers val reducera hinder information Fokus på kostnadseffektivitet, medicinsk kvalitet och övergripande prioriteringar Glenngård AH (2013) Objectives, actors and accountability: Studies of swedish primary care. Dissertation. Lund university.
Hur väl stämmer påståendena? 100 (1=instämmer inte alls, 5=instämmer helt)!!! 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jag har en fast läkarkontakt Det finns för få alternativ att välja mellan Det är krångligt att välja Jag har tillräcklig information för att kunna välja 1 2 3 4 5 Privata vårdgivare ger bättre vård än den som bedrivs av lanstinget Det är viktigt för mig att kunna välja Glenngård A, Anell A, Beckman A. (2011) Health Policy.
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,8 0,6 0,4 0,2 DEA-produktivitetsmodeller för vårdenheter inom Hälsoval Skåne (år 2010) 1 Kvantitativ produktivitet (resurser besök) Kvalitativ produktivitet (resurser patientnöjdhet) Analys av data från Halland, Skåne och VGR: - Stora skillnader i produktivitet mellan enheter - Inga signifikanta skillnader mellan privata och offentliga - Ingen generell motsättning mellan kvantitativ och kvalitativ produktivitet - Högt ACG respektive CNI ger sämre produktivitet 0 Glenngård AH, Anell A (2012) Produktivitet och patientnöjdhet i primärvården En studie av Region Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. KEFU: Lund.