Strålsäkerhetsrapport för Västra götalandsregionen 2015

Strålsäkerhetsrapport för Västra götalandsregionen 2015 Datum: 2016-03-10 Upprättad av: Anja Almén Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

1 (9) Innehåll 1. Inledning... 2 2. En lägesbeskrivning av strålsäkerhetsarbetet... 2 3. Uppföljning av de koncerngemensamma strålsäkerhetsmålen... 4 4. En kort sammanfattning... 8

2 (9) Strålsäkerhet inom Västra Götalandsregionen 1. Inledning Detta är en uppföljning av strålsäkerheten vid Västra Götalandsregionens sjukvårdsförvaltningar som bedriver verksamhet med strålning. Uppföljningen bygger på den egenkontroll av strålsäkerheten avseende verksamhetsåret 2015 som är utförd vid förvaltningarna. Rapporter från denna egenkontroll har inkommit från Alingsås lasarett, Frölunda specialistsjukhus, Kungälvs sjukhus, NU-sjukvården, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Skaraborgs sjukhus, Södra Älvsborgs sjukhus och Folktandvården alltså samtliga aktuella sjukvårdsförvaltningar. I sammanställningen ingår en redovisning av koncerngemensamma strålsäkerhetsmål 1. Avsikten med denna sammanställning är att dels ge en lägesbeskrivning av strålsäkerheten inom Västra Götalandsregionen och dels att ge rapporterande förvaltningar möjlighet att relatera utfallet av egenkontrollen till andra förvaltningars utfall. Denna rapport görs också i enlighet med den aktuella organisationsplanen för strålskydd 2. 2. En lägesbeskrivning av strålsäkerhetsarbetet Här följer en kort lägesbeskrivning av strålsäkerhetsarbetet. 2.1 Alla förvaltningar har påbörjat arbetet med att införa ledningssystem för verksamhet med strålning Arbetet med att fastställa styrande dokument i ett ledningssystem för strålsäkerhet är ett viktigt arbete som utförts det senaste året. Detta arbete syftar till att stärka ledning och styrning av strålsäkerheten i hela organisationen från koncernledningsnivå till kliniker och enheter som utför undersökningar och behandlingar. Införande av styrande riktlinjer och rutiner systematiserar strålsäkerhetsarbetet och är också en förutsättning för att genomföra meningsfulla uppföljningar. Majoriteten av berörda sjukvårdsförvaltningar har nu beslutat en rad centrala styrdokument inom respektive förvaltning. Det är nu viktigt att arbetet med ledningssystem fortsätter inom förvaltningarna så att fler rutiner skapas. Alla förvaltningar har behov av att arbetar vidare och utveckla systemet. Förutom mer övergripande styrdokument måste sannolikt fler mer verksamhetsnära rutiner för den dagliga verksamheten tas fram. Detta för att säkerställa strålsäkra bestrålningar av patienter. 2.2 Förslag på koncerngemensamma styrdokument för verksamhet med strålning finns framtagna Förslag på koncerngemensamma riktlinjer och rutiner har också tagits fram. Det är nu viktigt att dessa styrande dokument fastställs. De styrande dokumenten säkerställer till exempel att koncerngemensamma uppföljningar av strålsäkerhet utförs. Ett strålsäkerhetsråd, där samtliga förvaltningar som bedriver verksamhet med strålning ingår, föreslås också. Detta råd är viktigt för att samverkan om strålsäkerhet ska fungera. 1 Regionala Strålsäkerhetsmål, Regiondirektörens verkställighetsbeslut 2015-02-10, RS150-2015 2 Organisationsplan för strålskyddsverksamheten, RSK 137-210

3 (9) 2.3 Exponeringen till patienterna i röntgenverksamhet bör följas upp och analyseras mer systematiskt för att säkerställa god patientsäkerhet I rapporteringen framgår att det finns behov av att förbättra uppföljningen av strålningsexponeringen av patienter vid röntgenundersökningar och röntgenvägledda ingrepp. Strålningsrisken för denna verksamhet är inte kartlagd på ett tillfredställande sätt. En förutsättning för att hantera dessa risker är också att de olika klinikerna kan relatera till andra kliniker som gör samma undersökningar eller ingrepp. Det är idag inte möjligt att göra en sådan jämförelse i den utsträckning som behövs och inte heller i den omfattning som lagar och föreskrifter inom området kräver. Strategier behöver utvecklas för att följa upp och analysera strålningsexponeringen av patienterna vid dessa typer av behandlingar. En sådan strategi bör innehålla att införskaffa tekniska system för insamling av stråldoser från röntgenutrustningen som gör uppföljning och analys möjlig. En upphandling måste prioriteras. En koncerngemensam upphandling påbörjades för några år sedan men slutfördes aldrig. Det är av största vikt att denna upphandling nu görs. 2.4 Strålsäkerhetsmyndighetens tillsyn uppmärksammade brister i strålsäkerheten Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) förelade Västra Götalandsregionen att uppvisa dokumentation av strålskärmning av lokaler där röntgenapparater används. Detta strukturella strålskydd i lokalernas väggar, golv och tak är en förutsättning för ett fullgott skydd för arbetstagare och allmänhet som vistas utanför lokalerna. SSM uppdagade denna brist efter det att Västra Götalandsregionen lämnat in ansökan om fortsatt tillstånd för verksamheten. Vid ansökningstillfället kunde denna dokumentation inte uppvisas. En omfattande kartläggning av strålskyddet har därför gjorts vid alla förvaltningar. Vid denna kartläggning uppvisade några lokaler otillräcklig strålskärmning. Det är nu viktigt att bristerna åtgärdas och att rutiner skapas så att rätt strålskärmning finns och att skärmningen dokumenteras för framtiden. Detta arbete bör prioriteras inom alla förvaltningar. 2.5 Aktiviteter som bör prioriteras de närmaste åren En prioriterad aktivitet de närmaste åren bör vara att arbeta vidare med ledningssystemet för verksamhet med strålning i förvaltningarna. I detta arbete bör samverkan ske mellan förvaltningarna. Denna samverkan sker idag främst mellan Sahlgrenska universitetssjukhuset, NUsjukvården, Skaraborgs sjukhus och Södra Älvsborgssjukhus men de andra förvaltningarna bör också vara involverade i denna samverkan. Regiondirektören har fattat beslut om koncerngemensamma strålsäkerhetsmål för verksamhetsåren 2016 och 2017 3. Dessa mål kommer att vara en viktig del i det förbättringsarbete som bör bedrivas under de närmsta åren. Uppföljningar utifrån dessa mål bör göras. Det är också viktigt att skapa rutiner för en aktiv uppföljning av exponeringen av patienter vid undersökningar och behandlingar. De teknisk system som nämns ovan är viktiga men det behövs också metoder och rutiner för utvärdering och analys. I detta arbete bedöms samverkan mellan de olika förvaltningarna vara en framgångsfaktor eftersom det är svårt för en enskild klinik att värdera exponeringen och sätta upp kvalitetsmål. 3 Rutin för uppföljning av strålsäkerhet och strålsäkerhetsmål 2016 och 2017 (2015-12-14, 53 RS 150-2015 Regiondirektörens verkställighetsbeslut)

4 (9) 3. Uppföljning av de koncerngemensamma strålsäkerhetsmålen I detta avsnitt görs en sammanställning av uppföljningen av de regionala strålsäkerhetsmålen för år 2015. Strålsäkerhetsmål nummer 1 är centralt och grundläggande för allt strålsäkerhetsarbete. Det är också viktigt att poängtera att mål 3, 4, 6, 7 är tillståndsvillkor för att få bedriva verksamhet med strålning. Mål 1. Ledningssystem för verksamhet med strålning ska vara infört och de väsentliga styrdokumenten ska vara beslutade 2015-12-31 Arbetet med att ta fram ett ledningssystem har fortskridit i olika takt inom olika förvaltningar. Alla förvaltningar har rapporterat att grundläggande styrande dokument är framtagna. I vissa förvaltningar återstår visst arbete med att besluta dessa grundläggande styrdokument. Samverkan mellan förvaltningarna har uppmuntrats och samverkan har också skett mellan framför allt SkaS, SU, SÄS och NU-sjukvården. Dessa förvaltningar har haft kontinuerlig avstämning av arbetet. Ledningssystemens struktur har bland annat diskuterats. Beslutade styrdokument finns publicerade på respektive förvaltnings intranät och det är därför möjligt att stämma av egen förvaltnings styrdokument mot övriga förvaltningars. Alla förvaltningar uppmanas att göra detta. Mål 2. Chefer har god kännedom om vad det innebär att vara chef över verksamhet med strålning Många förvaltningar har involverat verksamhetschefer och andra chefer som har verksamhet med strålning i arbetet med ledningssystemet. En del sjukhusledningar har också fått information om strålsäkerhetsläget inom respektive förvaltning. Kompetensen inom chefsgruppen bör ha höjts men andra utbildningsaktiviteter kan vara nödvändiga i framtiden. Mål 3. Personalen har kännedom om risker med joniserande strålning och har den handhavande- och metodutbildning som krävs Utbildningsgraden har bedömts av alla förvaltningar och dessa uppskattningar presenteras i diagram 1. Utbildningsgraden varierar mellan förvaltningar och inom förvaltningarnas olika verksamheter. Inom en förvaltning kan utbildningsgraden variera mellan 10 % och 100 % för olika kliniker. Antalet personer som fortlöpande behöver få denna grundläggande utbildning varierar i de olika förvaltningarna från omkring 65 till över 2 500 vilket kan påverkar utfallet.

5 (9) Grundläggande strålsäkerhetsutbildning 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AL FSS KS NU SkaS SU SÄS FTV 2014 2015 Diagram 1. Uppskattad utbildningsgrad vid olika förvaltningar. Vissa förvaltningar rapporterar något lägre utbildningsgrad för 2015 jämfört med 2014. Utbildningsgraden är dock för låg inom majoriteten av förvaltningarna. Vissa förvaltningar kan också missförstått vad detta mål gäller. Det är inte en uppföljning av om personal har adekvat professionsutbildning, exempelvis om personalen har en tandläkarexamen. Den utbildning som avses är en återkommande information om strålsäkerhet på aktuell arbetsplats. Ett realistiskt mål är en utbildningsgrad på kort sikt är 90 %. En utveckling av internetbaserade utbildningar pågår inom vissa förvaltningar och kan bidra till ett bättre resultat men rutiner inom respektive förvaltning måste tas fram så att personalen deltar i utbildningsaktiviteterna. Mål 4. Utrustning ska genomgå planerade kontroller Radiologisk utrustning som används för patientbestrålning ska genomgå strålsäkerhetskontroller. Omfattningen av kontrollerna varierar, exempelvis krävs en årlig kontroll av röntgenutrustningar medan kontroller av strålbehandlingsutrustning ska göras med högre frekvens. Rapportering gällande röntgenutrustning och den årliga kontrollen som ska utföras på sådan utrustning har sammanställts i diagram 2. Vid jämförelse med föregående års rapportering kan en lägre grad av måluppfyllnad konstateras. Denna trend är något oroväckande. Orsaken till detta bör utredas.

6 (9) Periodisk kontroll av röntgenutrustning 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AL FSS KS NU SkaS SU SÄS FTV 2014 2015 Diagram 2. Utfall uppföljning av periodisk kontroll av röntgenutrustning. I rapporteringen framgår inte om bestrålningsutrustning som finns vid hudkliniker har kontrollerats. Vid bestrålning av patienter beräknas exponeringstiden utifrån en kalibrering av utrustningen och vid behandlingen går det inte att kontrollera given dos till patienten. Om fel uppstår kan flera patienter drabbas av över eller underbehandling innan fel uppdagas. Förvaltningarna som har denna typ av utrustning bör följa upp hur dessa kontroller görs och med vilken frekvens de ska utföras. En kontroll som inte fungerar är kontroll av röntgenutrustning efter att den genomgått service eller då andra förändringar av utrustningen gjorts som kan komma att påverka utrustningen ur ett strålsäkerhetsperspektiv. Här saknas rutiner och instruktioner för vad som ska kontrolleras och rutiner så att dessa kontroller genomförs. Mål 5. Radiologi, nukleärmedicin och kardiologi ska ha bestämt diagnostiska standarddoser i föreskriven omfattning. Uppföljning av en standard patients exponering vid några typer av medicinska undersökningar ska göras på ett standardiserat sätt enligt gällande lag. Det finnas behov av att se över de lokala rutinerna så att dessa standarddoser också bestäms då ny utrustning installerats eller då nya metoder eller protokoll införts. I rapporteringen finns indikationer på att standarddoser bestämts vart tredje år oavsett om förändringar i verksamheten förekommit eller inte. Ett exempel på rapporterade värden är administrerad aktivitet vid några nuklearmedicinska undersökningar, exempel på denna rapportering ges i diagram 3.

7 (9) Uppmätt administrerad aktivitet 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Skelettscint Renografi (MAG3) Lungperfusion Thyreoidea CBF NU SkaS SU SÄS Diagram 3. Administrerad aktivitet för några nuklearmedicinska undersökningar. Variationen mellan administrerad aktivitet för vissa undersökningar är liten men för andra typer av undersökningar kan det finnas anledning att utreda om skillnaden är berättigad. Det är möjligt att göra jämförelser för fler typer av undersökningar inom Bild- och funktionsmedicinen. Det är också önskvärt att jämförelser görs för fler undersökningstyper. Västra Götalandsregionen bedriver en så stor verksamhet så att regionala referensvärden kan tas fram. Västra Götalandsregionen har också möjligheten att mer aktivt arbeta gemensamt med att optimera exponeringen av patienter inom Bild och funktionsmedicin och Kardiologi. Mål 6. Stråldoser och genomlysningstider vid röntgenvägledda procedurer och användning av röntgenutrustning utanför röntgenavdelningen ska årligen vara sammanställda, analyserade och återrapporterade till operatörerna Detta är ett av de mål som inte kan anses vara uppfyllt. Speciellt röntgenvägledda ingrepp utanför Bild och funktionsmedicinen följs inte upp i tillräckligt utsträckning. Denna verksamhet är spridd inom olika medicinska områden, till exempel kardiologi, kärlkirurgi och gastroenterologi och många andra verksamheter inom kirurgi och medicin. En handlingsplan som omfattar en strategi för hur denna uppföljning ska göras inom olika verksamhet behövs. Det finns en risk att detta tillståndskrav försummas. Mål 7. En utredning och sammanställning ska vara gjord på alla strålningsrelaterade avvikelser De flesta förvaltningar anger att en rutin för anmälning av strålningsrelaterade avvikelser i avvikelserapporteringssystemet Med Control PRO finns. I tabell 1 anges antal registrerade strålningsrelaterade händelser. I denna tabell anges också hur många avvikelser som anmälts till Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM).

8 (9) Tabell 1. Antal registrerade strålningsrelaterade avvikelser per förvaltning, andel av dessa som är utredda och antal som är anmälda till Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). Förvaltning Antal Anmälan till SSM AL - - FSS - - KS 9 - NU 27 - SkaS 17* - SU 114 2 SÄS 11 - FTV 44 - *Rapporterat fler avvikelser men kända fel rapporteras upprepade gånger och tas här är upp som en avvikelse. Det är generellt svårt att göra statistiska analyser av rapporterade avvikelser. Det har inte rapporterats några akuta vårdskador till följd av felaktiga bestrålningar. Avvikelserna gäller patienter och personal som har utsatts för onödigt höga stråldoser. En typ av händelse som rapporteras är förväxling av patienters identitet eller att remissen är skriven för fel patient och att patienten därmed genomgår fel undersökning. Sådana händelser kan få allvarliga följder för en patient men ur strålsäkerhetssynpunkt föranleder den inga akuta åtgärder. Det är viktigt att avvikelser utreds. En metod som kan användas är att göra en händelseanalys enligt de nationella riktlinjer som finns. Detta är ett sätt att utreda bakomliggande orsaker till att oönskade händelser inträffar. Det finns signaler på att orsakerna till att de strålningsrelaterade händelserna inte utreds på ett systematiskt sätt. Detta medför tyvärr att organisationen inte lär något av händelserna och inte kan göra några förbättringar. 4. En kort sammanfattning Arbetet med att systematisera strålsäkerhetsarbetet har fortgått och intensifierats under året. Detta arbete måste nu fortsätta inom förvaltningarna för att erhålla mer heltäckande riktlinjer och rutiner inom strålsäkerhetsområdet. En utvärdering bör göras och eventuella justeringar av beslutade dokument kan vara nödvändig. Stor förbättringspotential finns vad gäller att följa upp strålningsexponeringen av patienten vid röntgenundersökningar och röntgenvägledda procedurer. En förbättring är nödvändig så att förutsättningar för stråldosoptimering och faktabaserade riskuppskattningar av strålningsrisker för denna typ av verksamhet skapas. Behovet att arbeta med att ta fram system för att säkerställa personalens grundläggande strålsäkerhetsutbildning är stor inom alla förvaltningar. Dessutom finns andra utbildningsmoment som inte följts upp, exempelvis personalens förmåga att handha radiologisk utrustningen på ett strålsäkerhet sätt och träning i att ta hand om akuta händelser i samband med undersökningar och behandlingar med radioaktiva läkemedel. Det kan finnas behov av att följa upp också sådana typer av utbildningsmoment.