Betydelsen av arbetsterapeutiska interventioner för personer med stressrelaterad ohälsa

Betydelsen av arbetsterapeutiska interventioner för personer med stressrelaterad ohälsa En litteraturstudie Kuukasjärvi Teresa Arbetsterapi, kandidat 2018 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Sammanfattning Syftet med den här litteraturstudien var att beskriva samt belysa betydelsen av arbetsterapeutiska interventioner för personer med stressrelaterad ohälsa. Datainsamling har genomförts i databaser baserade på hälsa, medicin samt arbetsterapi. Efter artikelsökning valdes nio artiklar ut för att ingå i den här studien, fyra kvantitativa, tre kvalitativa och två med mixad metod. Vid dataanalys användes den arbetsterapeutiska processmodellen Occupational Therapy Intervention Process Model-[OTIPM] för att kategorisera de olika interventionerna enligt OTIPM:s praxismodeller modell för kompensation, modell för aktivitetsträning, modell för förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner samt pedagogisk modell. Resultatet visar på att de arbetsterapeutiska interventionerna hamnade under alla fyra praxismodeller. Modell för kompensation behandlar de arbetsterapeutiska interventionerna i form av anpassade aktiviteter i en anpassad miljö. Modell för aktivitetsträningen beskriver de specifika aktiviteterna som personerna utförde för ökad aktivitetsförmåga eller bibehållande av aktuell aktivitetsförmåga. Modell för förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner behandlar de arbetsterapeutiska interventionerna i form av avslappningsövningar. Den pedagogiska modellen ges i form av individuella samt gruppfokuserade interventioner. Sammanfattningsvis så visar studien på att personerna med stressrelaterad ohälsa fick en ökad förmåga för återgång till arbete eller studier. De upplevde även ökad hälsa och välmående genom de arbetsterapeutiska interventionerna. Nyckelord: Occupational therapy, Stress-related, stress, psychological

Kuukasjärvi, T. The meaning of occupational therapy interventions for people with stress-related illhealth- a literature review. Betydelsen av arbetsterapeutiska interventioner för personer med stressrelaterad ohälsa- en litteraturstudie. Examensarbete i arbetsterapi 15hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Avdelningen för hälsa och rehabilitering, 2018. Abstract The purpose of this literature study was to describe and highlight the importance of occupational therapy interventions for people with stress-related ill health. Data collection was conducted in databases based on health, medicine and occupational therapy. After article search, nine articles were selected in this study, four quantitative, three qualitative and two with mixed method. In data analysis, the occupational therapy model Occupational Therapy Intervention Process Model- [OTIPM] was used to categorize the various intervention forms performed and the result is categorized according to OTIPM's practice models compensatory model, model for occupational skills training, model for enhancement of person factors and body functions and model for education and teaching. The result shows that the occupational therapy interventions ended up under all four practice models. The occupational therapy intervention under compensatory model were in form of customized activities in a custom environment and the model for skills training describes the specific activities that people performed for increased activity capacity or retention current activity capacity. Model for enhancement of person factors and body functions describes the intervention in form of relaxation exercises. The model for teaching and education was in form of individual and group-focused interventions. In summary, the study shows that people with stress-related ill health gained an increased ability to return to work or study. They also experienced increased health and well-being through the occupational therapy interventions. Keywords: Occupational therapy, stress-related, stress, psychological 1

Innehållsförteckning: Sammanfattning... 1 Abstract... 2 Inledning... 4 Bakgrund... 5 Stressrelaterad ohälsa... 5 Dagliga aktiviteter och stressrelaterad ohälsa... 6 Aktivitet och hälsa... 6 Arbetsterapeutens roll... 7 Arbetsterapeutiska interventioner... 8 Arbetsterapiprocess enligt OTIPM... 9 Praxismodellerna... 9 Problemformulering... 10 Syfte... 10 Metod... 10 Design... 10 Litteratursökning... 11 Analys av data... 12 Forskningsetiska aspekter... 12 Resultat... 13 Tabell 1... 14 Modell för kompensation... 15 Modell för aktivitetsträning... 17 Modell för förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner... 18 Pedagogisk modell... 19 Resultatdiskussion... 20 Metoddiskussion... 23 Slutsats... 25 Tillkännagivande... 26 Referenser... 27 Bilaga1... 31 Bilaga 2... 33 3

Inledning Under min verksamhetsförlagda utbildning på Arbetsförmedlingen så väcktes en insikt om hur många som var inskrivna på arbetsförmedlingen då de varit sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa. Socialstyrelsen belyser att den psykiska ohälsan är en ökande folksjukdom bland den svenska befolkningen (Socialstyrelsen, 2016). Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp men i den här studien är framförallt fokus på stressrelaterad ohälsa. Studier har visat att genom att ständigt utsättas för stressiga livshändelser att depression och ångest kan triggas igång som följdsjukdomar (Gustavo & Tafet, 2003). Oftast är även obalans i de dagliga aktiviteterna och arbete en ledande orsak till ohälsa (Backman, 2004). Det beror dock inte endast på personens egenskaper utan stressrelaterad ohälsa är komplext. Genom dagliga rutiner samt struktur på vardagen kan hälsa främjas hos personer med stressrelaterad ohälsa. Även i en stödjande miljö kan personer med stressrelaterad ohälsa skapa sig goda förutsättningar till ett friskare liv. Då efterfrågan om sysselsättning för personer med stressrelaterad ohälsa är stor så är det intressant att lyfta fram betydelsen av de arbetsterapeutiska interventionerna hos denna grupp av personer. 4

Bakgrund Stressrelaterad ohälsa Personer som drabbas av långvarig stress drabbas oftast av trötthet, sömnsvårigheter, smärta, koncentrations- och minnesproblem (Glise, 2007; Åsberg, Grape, Krakau, Nygren, Rodhe, Wahlberg & Währborg, 2010). Det är känt att stress ofta är en ledande orsak till depression, ångest och utbrändhet. Men även till olika fysiologiska kännetecken såsom smärta och värk (Glise, 2007; Åsberg et al., 2010). Detta leder till försämrad prestationsförmåga och minskad lust för arbete eftersom krav som det medför ökar (Glise, 2007). Även familjelivet och fritidsaktiviteter kommer i kläm. Personen med stressrelaterad ohälsa kan även uppfattas allt mer irritabel, glömsk, orolig och hamnar lätt i konflikter på arbetet. Gemensamt för personer som drabbas av stressrelaterad ohälsa är att de har behov av interventioner som ska öka mening och välbefinnande i vardagen (Glise, 2007). Stress som motiverar till fortsatt handling är så kallat god stress som personer hanterar men stress som är utan kontroll och långvarig är den stress som oftast leder till allvarligare ohälsa (Cassidy, 2003; Gustavo & Tafet, 2003; Glise, 2007; Yardley, 2014). För att få en ökad förståelse av hur sjukdomen utvecklas hos personen så ska det tas i beaktning att stressrelaterad ohälsa ofta beror på faktorer relaterade till arbete men även förändringar i levnadsvanor, det sociala, kulturella och samhälleliga processer personen lever och verkar i (Glise, 2007; Håkansson & Ahlborg, 2017; Yardley, 2014). Detta eftersom män och kvinnor ska arbeta i samma utsträckning samt har allt fler roller utanför arbetet som ställer krav (Nordenmark, 2002). Stressorer är enligt Cassidy (2003), Gustavo och Tafet (2003) och Glise (2007) händelser som inte kan förutses och hanteras. Känslor av att vara underminerad, krav hemifrån och ekonomiska bekymmer kan även vara en stressor som kan anses hindrande då det påverkar personens motivation till aktivitet (Yardley, 2014). Det går dock enligt Cassidy (2003) inte att kategorisera vad som är stressande för personer eftersom stress är individuellt och det är även individuellt hur de drabbas av olika händelser i dennes omgivning. Enligt Glise (2007) så är kvinnor den grupp som är mest utsatt men även männen inom industrin har under de senaste åren i samband med effektivisering inom industriverksamheter 5

drabbats av stressrelaterad ohälsa i allt större utsträckning. Antalet sjukskrivningar på grund av stressrelaterad ohälsa bland män och kvinnor ökar varje år och år 2016 redovisade försäkringskassan att kvinnorna stod för 66% och männen 55 % av de 90% som var sjukskrivna på grund av psykiatriska diagnoser. Antalet män har ökat det senaste året (2015) men kvinnorna står fortfarande för den större andel med stressrelaterad ohälsa (Försäkringskassan, 2016). Stressrelaterad ohälsa är just nu enligt World Health Organization (WHO 2015) världens mest ökande folksjukdom. Så det finns ett ökat behov av vårdinsatser runt om i världen eftersom stressrelaterad ohälsa ökar bland världens befolkning (socialstyrelsen, 2015; Yardley, 2014). Dagliga aktiviteter och stressrelaterad ohälsa En längre sjukskrivning på grund av stressrelaterad ohälsa är förknippad med minskad sannolikhet för eventuell återgång till arbete, vilket resulterar i en försvagad ekonomi, social isolering, utslagning från arbetsmarknaden och saknad av fungerande rutiner i de dagliga aktiviteterna (Brouwers, Terluin, Tiemens & Verhaak, 2009; Pálsdóttir, Grahn & Persson, 2013). Pálsdóttir et al., 2013 menar även att personer med stressrelaterad ohälsa har en stor risk att inte klara av sina dagliga aktiviteter som i sin tur leder till avbrott i de dagliga aktiviteterna. Krav från omvärlden och att inte klara av en helt vanlig daglig aktivitet blir en börda för personen som därmed kan ge upphov till negativa känslor såsom att livet är meningslöst och bristande kontroll över sitt liv (Pálsdóttir et al., 2013). När personer diagnostiserats med stressrelaterad ohälsa så är utredningen kring personens psykosociala faktorer av vikt att utreda, för oftast påverkas personens mående även av det som finns runtomkring denne (Glise, 2007). De som mot all förmodan tillfrisknar har trots det en ökad stresskänslighet i flera år framåt. Då är det aktuellt med arbetsplatsanpassning för återgång till arbete men även motivation och stöd för livsstilsändringar är aktuellt för personen (Glise, 2007). Aktivitet och hälsa Enligt Kielhofner (2008); Wilcock (2006) så kan hälsa upplevas som något komplext då det kan ses från olika dimensioner så som från biologiska-, fysiska- och psykiska dimensioner. Samtidigt som Hocking (2009); Wilcock (2006) menar att hälsa kan beskrivas som något som personer upplever genom görandet och finner meningsfullhet. Det är i varandet som personer 6

upplever duglighet som sedan resulterar i att bli någon. Människor har ett behov av sysselsättning kopplat till hälsa och prioritet för människan är att få leva, växa och vara produktiv (Wilcock, 2006). Det visade sig i studien av Horghagen, Fostvedt & Alsaker (2014) att personerna fann mening med aktiviteten då de i grupp kunde främja hälsan. Samtidigt som personer med olika psykiskt påverkande sjukdomar som känt trygghet till både arbetsterapeuten och den miljö som aktiviteten skedde i har varit som stöd för aktivitetsutförandet. Hocking (2009) menar även att hälsa för personer är när de klarar av att utföra dagliga aktiviteter självständigt med subjektiv upplevelse om välmående. Oftast när det talas om hälsa så kopplas det ihop med prevention- och promotions arbete så det finns inga konkreta svar på vad hälsa är utan det är något subjektivt och individuellt (Wilcock, 2006). Hälsa för personer med stressrelaterad ohälsa är när de klarar av att skapa balans i de dagliga aktiviteterna och utföra meningsfulla aktiviteter som ger en känsla av välmående (Håkansson, Dahlin-Ivanoff & Sonn, 2006). Aktivitet är allt som personer gör dagligen, exempelvis stiger upp på morgonen, duschar vilar och lagar mat. Många av de dagliga aktiviteterna är meningsfulla för personen och som utförs rutinmässigt (Crepeau & Schell, 2009). Aktiviteter i det dagliga livet [ADL] kan beskrivas som alla de aktiviteter som personen utför dagligen och de instrumentella aktiviteterna i dagliga livet [IADL] inom aktivitetsområden utbildning, arbete, lek, fritid och social interaktion (James, 2009). Den sociala, kulturella och fysiska miljön påverkar aktiviteten då personen exempelvis upplever stöd i form av familjemedlemmar medans miljön på arbetsplatsen kan upplevas hindrande med krav och förväntningar (Crepeau & Schell, 2009; Kielhofner, 2008). Om personen upplever att aktiviteten ställer för höga krav så kan det vara hindrande i aktivitetsutförandet (Kielhofner, 2008). Samtidigt som personer känner och upplever kompetens i samband med aktivitet så kan miljön vara således stödjande och hindrande för aktivitetsutförandet. Alla objekt som kan användas i aktivitet i den specifika omgivningen ställer krav på personens kompetens till att använda verktygen och utföra aktiviteten (Kielhofner, 2008). Arbetsterapeutens roll Det unika med arbetsterapi är att arbetsterapeuter ser människan i aktivitet, där personer genom meningsfulla aktiviteter kan påverka sin livskvalité och välmående (Creek & Lougher,2008). Inom arbetsterapin arbetar arbetsterapeuter efter treenigheten människan-aktiviteten- 7

miljön (Kielhofner, 2008). Arbetsterapeuter följer ett klientcentrerat perspektiv då egna värderingar, intressen, personliga faktorer, roller, vanor, vilja och utförande kapacitet styr de arbetsterapeutiska interventionerna (Creek & Lougher, 2008; Fischer & Nyman, 2007; Kielhofner, 2008). När personer ska ut i aktivitet så är det enligt Kielhofner (2008) bland annat i miljön som personen upplever krav som antingen kan upplevas som stödjande eller hindrande till aktivitet. Arbetsterapeuten har en viktig roll när det gäller utredning av personens värderingar, intressen, personliga faktorer, roller, vanor och utförande kapacitet för bedömning av förmåga till att utföra meningsfulla aktiviteter. Aktiviteten blir meningsfull då personen värderar aktiviteten samt klarar av att utföra aktiviteten i den specifika miljön. Utan förståelse för hur dessa olika faktorer påverkas av varandra och hänger ihop är det inte möjligt att förstå personens situation och vad personen behöver och klarar av (Kielhofner, 2008). Arbetsterapeutiska interventioner Syftet med de arbetsterapeutiska interventionerna är att personer får möjligheten att utveckla aktivitetsförmåga, för ökad livskvalité och välmående, ökad tillfredsställelse i det dagliga livet och förbättrad tillgång till möjligheter för ökad delaktighet (Creek, & Lougher, 2008). Deltagande i arbetsterapeutiska interventioner med dagliga aktiviteter, som ska öka livskvalitén, har visat sig ha positiv effekt på hälsan. I studien av Aubin, Hachey och Mercier (1999) valde personerna med stressrelaterad ohälsa att utföra aktiviteter som var meningsfulla för dem exempelvis valde en del av deltagarna i studien av att utföra aktiviteter som är subjektivt meningsfulla för dem i hemmiljön eller arbetsplatsen, där de kände sig viktiga och dugliga. Det är enligt Rigby, Stark, Letts och Ringaert (2009) viktigt att aktiviteten upplevs meningsfull för att personer skall känna balans och kompetens i aktivitet. Enligt (Gahnstrom- Strandqvist, Josephsson och Tham, 2004) kan personer med stressrelaterad ohälsa i många år vara utan några meningsfulla- eller fungerande dagliga aktiviteter. Då är det av vikt att de kommer ut i aktivitet som främjar aktivitetsutförandet (Gahnstrom-Strandqvist et al., 2004). Det arbetsterapeutiska synsättet med treenigheten, människan-miljön-aktiviteten är därför central när personer med stressrelaterad ohälsa ska ut i aktivitet i allmänhet (Gustavo & Tafet, 2003). 8

Arbetsterapiprocess enligt OTIPM Arbetsterapeuten kan använda sig av OTIPM för att på ett strukturerat sätt följa arbetsterapiprocessen (Fischer & Nyman, 2007). Att följa personens egna prioriteringar samt sätta upp egna mål nämns som klientcentrerat i de arbetsterapeutiska interventionerna. En arbetsterapiprocess enligt OTIPM startar alltid med en intervju. Arbetsterapeuten kan även utföra en observation för att uppmärksamma det effektiva samt ineffektiva i personens utförande. I utförandesammanhang observerar arbetsterapeuten personen i en interaktion mellan personen, miljön samt utförande av aktivitet. Efter identifiering av mål planerar arbetsterapeuten vilken eller vilka praxismodeller för interventioner som ska genomföras. De arbetsterapeutiska interventionerna ska enligt Fischer och Nyman (2007) vara av terapeutiskt värde i form av terapeutisk aktivitet. Praxismodellerna De arbetsterapeutiska interventionerna enligt OTIPM kan delas in i olika praxismodeller (Fisher & Nyman, 2007). Modell för kompensation innebär anpassade aktiviteter som den terapeutiska aktiviteten och handlar om att personer får alternativa metoder till att utföra aktiviteter i en anpassad miljö med eller utan hjälpmedel. Modell för aktivitetsträning handlar om terapeutiska aktiviteter i form av att personen kan förvärva eller utveckla aktivitetsförmåga som denne förlorat eller aldrig förvärvat. Modell för förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner innebär att den terapeutiska aktiviteten i form av att personen utför meningsfulla aktiviteter för återställande eller/och återställande av kroppsfunktioner eller personliga faktorer som personen förlorat eller aldrig utvecklat. Pedagogisk modell innefattar undervisningstillfällen som är aktivitetsbaserade i form av informations- och undervisningsprogram i grupper för diskussion och reflektion (Fisher & Nyman, 2007). 9

Problemformulering Studier visar att stressrelaterad ohälsa är ett ökande hälsoproblem i samhället och att obalans i de dagliga aktiviteterna ofta är en bidragande faktor till detta. Förutom ökande hälsoproblem så är det också en ledande orsak till sjukskrivning. Stressrelaterad ohälsa kräver en lång rehabiliteringsperiod på grund av ökad stresskänslighet och oftast har det föregåtts av lång tid med sjukskrivning samtidigt som dessa personer ska tillbaka till arbetslivet. Det saknas dock en samlad bild över arbetsterapeutiska interventioner och dess betydelse för personer med stressrelaterad ohälsa i arbetsförålder. Eftersom arbetsterapeuter har en helhetssyn och bred kunskap om hur aktiviteten, personen och miljön samspelar behövs en litteraturöversikt över hur forskningsfronten ser ut beträffande de arbetsterapeutiska interventionerna. Det är även av intresse att se vilka inriktningar dessa interventioner har utifrån OTIPM:s praxismodellerna. Syfte Denna studie har som syfte att genom en litteraturöversikt beskriva arbetsterapeutiska interventioner och dess betydelse för personer med stressrelaterad ohälsa i arbetsförålder. Metod Design Litteraturöversikt ger en beskrivning över kvantitativa och kvalitativa studier som analyseras för en framtida vägledning inom det valda ämnet (Friberg 2017). Författaren använder sig av litteratursökning som metod för sammanställning av tidigare forskning inom ämnet efter studiens syfte. 10

Litteratursökning Urval av artiklar skedde i Luleå Tekniska Universitetsbibliotek mellan (September-December, 2017) i databaserna CINAHL, PubMed, Medline, Amed, PsykInfo och Scopus. Innan sökningen så bestämde författaren sig för sökord för att se allmänt vad som fanns om det aktuella ämnet (Friberg 2017). Författaren tog hjälp av en bibliotekarie med sökningsord för att hitta nog med relevanta träffar. Vid sökning av artiklar och tidskrifter använde sig författaren av bibliotekets egna sökruta för sökning av artiklar, det för att osystematiskt söka brett om ämnet. När författaren väl bestämt sig för ämnet så gjorde författaren med förvalda ord en systematisk sökning i olika databaser. MESH termerna Occupational therapy och stress, psychological samt fritext termen stress-related användes. Sökorden varierade beroende på vilken databas författaren sökt i. Antal träffar, sökord, sökordskombinationer samt databaser redovisas i bilaga 1. Författaren valde att söka artiklar som var skrivna på engelska under år 1999 2017. För att avgränsa sökningen valde författaren att granska artiklar som var Peer Reviewed. Artiklar som behandlade vuxna personer mellan 18-65 år med stressrelaterad ohälsa och beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner inkluderades. Exklusionskriterierna var artiklar som behandlade yngre personer under 18 år och personer över 65 år. Även artiklar som behandlade andra kognitiva nedsättningar så som psykoser, post-traumatisk stress, schizofreni, stroke och amputationer som leder till stressrelaterad ohälsa exkluderades. Det är viktigt att författaren gör tydliga avgränsningar i urvalet då det blir lättare att avgränsa relevant information (Friberg,2017). Under sökningen läste författaren abstraktet till 39 artiklar som behandlade arbetsterapi och stressrelaterad ohälsa eller stress generellt. Författaren fann 11 artiklar som lästes i sin helhet. Efter detta exkluderades tre av artiklarna eftersom de inte matchade inklusionskriterierna. Det resulterade i åtta artiklar som motsvarade inklusionskriterierna och svarade mot studiens syfte. En sekundärsökning som betyder att författaren ser på referenslistan till en relevant artikel var aktuellt för att finna referenser som kunde vara av intresse att gå tillbaka till. Den sekundära sökningen resulterade i en relevant artikel som inte hittades i databaser med sökorden. Enligt Östlundh (2017) är det en effektiv metod för att inte gå miste om information av intresse. Sammanlagt blev det nio relevanta artiklar som författaren inkluderade i denna studie. 11

Analys av data Artiklarna analyserades och kvalitetsgranskades enligt Friberg, (2017). Artiklarna med kvalitativ metod granskades enligt den kvalitativa frågeställningen och de kvantitativa enligt den kvantitativa frågeställningen enligt Friberg (2017, s.187 188). Författaren analyserade fyra kvantitativa, tre kvalitativa och två med mixad metod. Författaren läste de aktuella artiklarna om och om igen för att förstå innehåll och identifiera sammanhang. För att få en överblick så sammanställdes det till en översiktstabell med rubrikerna (se bilaga 2). Författaren använde sig av översiktstabellen i fortsatt analys. Resultatet i de kvalitativa respektive kvantitativa studierna analyserades, kategoriserades för att sedan presenteras var för sig. Likheter och skillnader mellan artiklarna beskrivs för att presenteras under kategorier (Friberg, 2017). I fortsatt analys av likheteter och skillnader i översiktstabellen (Se bilaga 2) kategoriserades interventionerna enligt OTIPM:s praxis modeller. Sedan presenteras de olika studiernas resultat under kategorierna enligt OTIPM:s praxis modeller, modell för kompensation, modell för aktivitetsträning, modell för förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner samt pedagogisk modell (Fischer & Nyman, 2007). Författaren ansåg att det var relevant att kategorisera data enligt OTIPM:s praxismodeller eftersom det är en arbetsterapeutisk processmodell som används av arbetsterapeuter och ger en tydlig bild om vilken inriktning de arbetsterapeutiska interventionerna har. Resultatet av kategorierna redovisas i en tabell (se tabell 1). Resultatet har även grupperats utifrån dess betydelse kvantitativt respektive kvalitativt. Forskningsetiska aspekter Denna studien är en litteraturöversikt över vetenskapliga artiklar som etiskt granskats sen innan. Författaren ska hålla sig till etiska riktlinjer så som att inte förvränga och förvrida tidigare forskning till förväntat resultat (Kvale & Brinkmann, 2014). Enligt Olsson och Sörensen (2008) ska författaren öka kunskap om forskningsämnet samt väcka frågor för framtida forskning genom att hålla sig till godhetsprincipen som innebär att redovisa kunskap på ett ärligt sätt. För att undvika plagiat samt ökad trovärdighet menar Olsson och Sörensen (2008) att författaren till studien måste hålla sig till forskningsetiska aspekter genom att på ett trovärdigt sätt redovisa insamlade data med referenser i löpande text för att undvika 12

forskningsfusk. Denna studie behandlar studier som granskats och publicerats sedan innan. Personliga uppgifter, så som namn och kön på personer, förekommer därför inte i denna studie. En samlad bild av forskningsfronten kring arbetsterapi och arbetsterapeutiska interventioner i denna litteraturstudie ska ge en ökad förståelse om betydelsen av de arbetsterapeutiska interventionerna för personer med stressrelaterad ohälsa. Författaren till denna studie har en förhoppning att det ska styrka arbetsterapeutens roll i att se det komplexa mellan person-aktivitet-miljö. Då det visat sig i tidigare forskningar om hur personer funnit psykisk hälsa i meningsfulla aktiviteter som utförts i specifika miljöer som varit stödjande för aktivitetskompetensen finns en möjlighet att denna forskning ska styrka det. Eftersom det inte finns någon samlad överblick om just arbetsterapeutiska interventioner och dess betydelse för personer i arbetsför ålder med stressrelaterad ohälsa tror författaren till den här studien att denna litteraturöversikt behövs för att ge en samlad bild över betydelsen med tidigare forskning. Dock finns det risker med denna studie och en är att det inte finns tillräckligt många studier som besvarar studiens syfte. Därmed håller inte forskningen hög kvalité och blir undermålig som i sin tur även är ett resultat att ta i beaktande. Om inte författaren är kritisk i t.ex. vid urvalet av artiklar så finns även en risk för att den tidigare forskningen blir snedvriden och resultat förvrängs till förväntat resultat. Författaren har läst varje artikel flera gånger om eftersom artiklarna är skrivna på engelska och kan missuppfattas samt leda till feltolkning, då engelska inte är ett språk som författaren hanterar fullt ut. Efter ett avvägande av nytta och risker så anser författaren att nyttan väger mer än riskerna och att problemformuleringen pekar på att denna forskning behövs. Resultat Resultatet presenteras utifrån OTIPM:s praxismodeller som beskriver de arbetsterapeutiska interventionerna och deras inriktningar (se tabell 1). De arbetsterapeutiska interventionerna som beskrevs i artiklarna sammanställdes under kategorierna modell för kompensation, modell för aktivitetsträning, modell för förbättrande av personliga faktorer och pedagogisk modell. Resultatet från fem artiklarna kunde kategoriserades under alla fyra praxismodeller. Alla nio artiklar kunde kategoriseras under två av praxismodellerna. Resultatet baseras på nio artiklar som behandlar arbetsterapi och stressrelaterad ohälsa. Fyra av artiklarna hade kvantitativ metod med syfte att beskriva effekten av arbetsterapeutiska interventionerna. Tre av artiklarna 13

hade kvalitativ metod som hade syftet att beskriva upplevelsen av arbetsterapeutiska interventionerna och två av artiklarna har mixad metod som har syftet att beskriva både effekten och upplevelsen av den arbetsterapeutiska interventionen. Studierna var utförda i södra delen av Sverige. Tabell 1. Artiklar med arbetsterapeutisk intervention kategoriserats enligt OTIPM. Artikel Modell för kompensation Modell för aktivitetsträning Modell för förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner Eklund, M. (2013). Anxiety, X Depression, and Stress Among Women in Work Rehabilitation for Stress-Related Disorders Pedagogisk modell X Eklund, M & Erlandsson, L-K (2014) Women s perceptions of everyday occupations: outcomes of the Redesigning Daily Occupations (ReDO) programme. Eklund, M., Erlandsson, L., & Wästberg, B. A. (2015). A longitudinal study of the working relationship and return to work: perceptions by clients and occupational therapists in primary health care Eklund, M., Wästberg, B. A., & Erlandsson, L. (2013). Work outcomes and their predictors in the Redesigning Daily Occupations (Re DO) rehabilitation programme for women with stress-related disorders Eriksson, T., Karlström, E., Jonsson, H., & Tham, K. (2010). An exploratory study of the rehabilitation process of people with stress-related disorders Eriksson, T., Westerberg, Y., & Jonsson, H. (2011). Experiences of women with stress-related ill health in a therapeutic gardening X X X X X X X X X X X X X X 14

program Sahlin, E., Ahlborg, G., Matuszczyk, J. V., & Grahn, P. (2014). Nature-based stress management course for individuals at risk of adverse health effects from work-related stress effects on stress related symptoms, workability and sick leave. Sahlin, E., Ahlborg, G., Jr., Tenenbaum, A., Grahn, P. (2015) Using Nature-Based rehabilitation to restart a stalled process of rehabilitation in individuals with Stress-Related mental illness. Hellman, T., Jonsson, H., Johansson, U., & Tham, K. (2013). Connecting rehabilitation and everyday life the lived experiences among women with stress-related ill health X X X X X X X X X X X X Modell för kompensation Det som behandlas under denna kategori är anpassade aktiviteter, för utförande av aktiviteter, användning av hjälpmedel samt modifiering av miljön för att främja aktivitet och delaktighet (Fischer & Nyman, 2007). Sammanfattningsvis visade resultatet i den här kategorin att i tre kvalitativa och två med mixad metod hade den arbetsterapeutiska interventionen inriktningen modell för kompensation (se tabell 1). Det för att personerna var i stort behov av anpassade aktiviteter eftersom de oftast inte kunde nå upp till de krav som miljön innebar både fysiskt och psykiskt. Den nedsatta aktivitetsförmågan kunde kompenseras i form av anpassad miljö för att förvärva eller utveckla aktivitetsförmåga. Resultatet visar på att den arbetsterapeutiska interventionen i växthuset innehöll anpassning av miljön. Miljön var anpassad med material som personerna fick ta del av samt omgivningen var lugn och harmonisk som inbringade trygghet hos personerna med stressrelaterad ohälsa. 15

Eriksson, Westerberg och Jonsson, (2011); Eriksson, Karlström, Jonsson och Tham, (2010); Hellman, Jonsson, Johansson och Tham, (2013); Sahlin, Ahlborg, Tenenbaum och Grahn, (2015) och Sahlin, Ahlborg, Matuszczyk och Grahn, (2014). Det visade sig i de kvalitativa och de med mixad metodstudierna att en trygg miljö underlättade engagemang i aktiviteter som gav känslor av njutning. Dessa erfarenheter inspirerade deltagarna att lägga till roliga aktiviteter i sin vardag, vilket bidrog till aktivitetsbalans, trots oro för att inte kunna fortsätta att utföra roliga aktiviteter. Personerna upplevde att deras upplevelse av dagliga aktiviteter förändrades efter att ha deltagit i rehabiliteringsprogrammet och att de kände sig värdefulla och accepterade (Eriksson et al., (2011); Eriksson et al., (2010); Hellman et al., (2013); Sahlin et al., (2015) och Sahlin et al., (2014). Resultatet i de studierna med mixad metod visade på att den anpassade miljön med verktyg och material hade positiv effekt på aktivitetsförmågan hos personerna med stressrelaterad ohälsa. Det hade även en positiv effekt på deras välmående då de i en anpassad omgivning klarade av att utföra aktiviteter som de inte klarat av att utföra under lång tid (Sahlin et al., 2015; Sahlin et al., 2014). Modell för aktivitetsträning Modellen behandlar de terapeutiska aktiviteter som utformas så att klienten kan förvärva eller utveckla förlorad eller outvecklad aktivitetsförmåga. Det för att klienten ska klara av att utföra de dagliga aktiviteterna självständigt (Fischer & Nyman, 2007). Sammanfattningsvis så visade resultatet i den här kategorin att alla nio artiklar som resultatet baseras på var att den arbetsterapeutiska interventionen hade inriktningen modell för aktivitetsträning (se tabell 1). Aktivitetsträning i specifika miljöer för personer med stressrelaterad ohälsa var aktuellt då de hade en förlust av fysiska förmågor till att klara av de dagliga aktiviteterna än mer klarad av att arbeta då de blev påverkade av arbetsmiljön på olika sätt. Resultatet i studierna visade att aktivitetsträning var en arbetsterapeutisk intervention i form av växtplantering och tillverka en kruka i miljöer hade modifierats för att främja aktivitet och 16

delaktighet för personer med stressrelaterad ohälsa (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010; Hellman., 2013; Sahlin et al., 2015 & Sahlin et al., 2014). Resultatet visade även att arbetsträning var en arbetsterapeutisk intervention och den sista fasen av tre i de kvantitativa artiklarna som handlade om Redesigning Daily Occupations [ReDO] -programmet. Det innebar arbetsträning, och syftet med det var att personen gradvis skulle implementera strategier för förändringar i mönster av de dagliga aktiviteterna till sina arbetssysslor. Omfattningen av arbetsträningen anpassades individuellt beroende på personens situation i detta skede av programmet. För vissa deltagare kunde det innebära två timmar, två dagar i veckan. För andra kunde arbetsträningen innebära att denne arbetade deltid. Personens beslut om omfattningen av arbetsträningen gjordes i samarbete med ansvariga läkare, utredaren på socialförsäkringsbyrån, arbetsgivaren och arbetsterapeuten (Eklund 2013; Eklund & Erlandsson, 2014; Eklund, Erlandsson & Wästberg 2013, 2015) Resultatet i de kvalitativa studierna visade på personerna med stressrelaterad ohälsa upplevde ökad glädje i den aktivitetsbaserade interventionen i trädgården. De kände en ökad aktivitetskompetens samt ökad glädje under aktivitetsutförandet. De fick möjlighet för reflektion under aktivitet om vad de upplevde som glädjefullt då de var vid god hälsa. Genom aktiviteten kunde personerna känna hopp inför framtiden samt ökad förmåga för livsstilsförändring (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010; Hellman et al., 2013). Resultatet i de kvantitativa studierna visade på ökat välbefinnande och avsevärt minskad vårdkontakt. Personerna upplevde även ökad delaktighet samt ökad förmåga för återgång till arbete (Sahlin et al, 2014; Sahlin et al, 2015; Eklund et al., 2015). Upplevelsen av delaktighet ökade under arbetsrehabiliteringen både i ReDO- och primärvårdsgruppen men ReDO gruppen uppskattade sin upplevelse av delaktighet högre. Även tillfredsställelsen med dagliga aktiviteter ökade i båda grupper men i detta fall var ökningen lika i båda grupperna (Eklund 2013; Eklund et al., 2014; Eklund et al., 2013, 2015). Resultatet visade även på statistisk signifikanta skillnader i upplevelsen av konkret- och symboliskt värde samt tillfredsställelse av dagliga aktiviteter. Konkret-, symboliskt och självbelönande värde ökade i båda grupperna. Även tillfredsställelsen med dagliga aktiviteter ökade, men ökningen var lika i båda grupperna (Eklund et al., 2014). 17

Modell för förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner Syftet med modellen var att genom utformad aktivitet underlätta återställandet av förlorade kroppsfunktioner eller kroppsfunktioner som personer aldrig förvärvat (Fischer & Nyman, 2007). Sammanfattningsvis så visar resultatet i den här kategorin att tre kvalitativa och två med mixad metod att den arbetsterapeutiska interventionen hade inriktningen förbättrande av personliga faktorer och kroppsfunktioner (se tabell 1). Personerna med stressrelaterad ohälsa var inte drabbade av fysiska skador men kunde ha känslan av fysiska förluster såsom att de var långsammare i sitt utförande samt hade en trötthet som innebar att de hade ett lägre driv. Den arbetsterapeutiska interventionen innebar trädgårdsaktiviteter, guidade vandringar i naturreservat, avslappningsövningar i form av mindfullness, andningsträning både inomhus och utomhus samt konstmålning. De sessionerna avslutades med att personerna fick delta i aktiviteter som ansågs avslappnande och glädjefullt såsom att binda blomsterbuketter, rengöra blomkrukor eller tillverka en kruka. Det fanns inga krav på resultat och deltagarna tog alltid hem de objekt som de gjorde. Interventionen gavs av en arbetsterapeut, sjukgymnast, socialarbetare och en trädgårdsmästare. Det innebar att personerna med stressrelaterad ohälsa kunde förbättra personliga faktorer och kroppsfunktioner i form av avslappningsövningar som bestod av mindfullness, meditation, andningsteknik och guidad vandring i naturen. Det gav dem möjlighet för återställande av kroppsfunktioner som de förlorat. (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010; Hellman et al.,2013; Sahlin et al., 2015; Sahlin et al., 2014). I de kvalitativa studierna visade sig att personerna med stressrelaterad ohälsa kunde uppleva att de genom avslappningsövningarna kunde leva i nuet och kunde ta sig tid för sig själv vilket de varit dåliga på innan insjuknandet. Dock fanns det frustration hos deltagarna då de önskade egen tid efter sessionen för att bearbeta allt som kommit upp (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010 & Hellman et al., 2013). I de studier med mixad metod visade sig att naturen hade positiv effekt på personernas upplevelse av utbrändhet som de skattade med den svenska versionen av SMBQ efter den naturbaserade rehabiliteringen (Sahlin et al, 2014). 71% av de personer som ingått i naturbaserad rehabilitering hade återgått till arbete eller börjat studera (Sahlin et al, 2015). 18

Efter 12 månaders uppföljning rapporterade 41,9% ökad arbetsförmåga. Störst skillnad visade sig i personernas stressrelaterade symptom, 18% upplevde bättre sömnkvalitet, 16% lägre blodtryck och 15% minskade magbesvär (Sahlin et al, 2014). Dock visade det sig att interventionen hade minst påverkan på smärtproblematiken i knä, rygg och nacke hos personerna (Sahlin et al., 2015). Pedagogisk modell Pedagogisk modell syftar till informations- och undervisningsprogram till grupper med fokus på deras vardag och dagliga aktiviteter. Även de andra modellerna innehåller pedagogiska metoder och konsultation, men inom denna modell ges klienten en chans att diskutera olika strategier relaterat till aktivitet och delaktighet (Fischer & Nyman, 2007). Sammanfattningsvis visar resultatet i denna kategorin att alla nio artiklar hade inriktningen pedagogisk modell (se tabell 1). De individuella- och gruppdiskussionerna kring aktiviteter och miljöer för personer med stressrelaterad ohälsa visade sig vara effektivt gällande hur dessa personen tänkte och agerade kring sina mönster och rutiner gällande sina dagliga aktiviteter. De arbetsterapeutiska interventionerna i de kvantitativa artiklarna var ReDO delad i tre olika faser där första fasen handlar om att i grupp analysera sina dagliga aktiviteter. Därefter låg fokus på målsättning och strategier för förändring av sina dagliga aktivitetsmönster. Fas tre skedde i grupp för stöd och uppmuntran till att hitta egna strategier under 6 veckors arbetsträning. I samband med arbetsträning träffades gruppen tre gånger under denna period, under andra, fjärde och sjätte veckan. Dessa gruppsessioner handlade för det mesta om ämnen av nuvarande intressen eller behov bland gruppmedlemmarna. Ämnen kunde vara; hur strategierna för förändringar i vardagen fungerat i det dagliga livet, inklusive arbete; hur man hittat upplyftande upplevelser på arbetet och hemma; hur man hanterat krävande upplevelser på arbetet och hemma; förändringar i relationerna mellan arbete och andra viktiga aktiviteter i deras dagliga aktivitetsmönster. De kunde även i grupp sätta upp egna mål och strategier för förändring i sina dagliga aktivitetsmönster (Eklund 2013; Eklund et al., 2014; Eklund et al., 2013, 2015). 19

De tre kvalitativa samt de två med mixad metod handlade den arbetsterapeutiska interventionen om rehabiliteringsprogrammet i den terapeutiska trädgården om gruppdiskussioner där personerna med stressrelaterad ohälsa kunde diskutera deras egna upplevelser från deras vardag. (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2014 & Sahlin et al., 2015). I de kvalitativa och de med mixad metod studierna beskrev personerna med stressrelaterad ohälsa dock hur de fick kämpa med att använda sig av strategier som de lärt sig under rehabiliteringen för att inte ta på sig för mycket sysslorna i det dagliga livet (Eriksson et al., 2010). Majoriteten av deltagare använde sig även av de strategier för stress- och ångest hantering i form av att säga nej, andningstekniker och utevistelse i naturen som de fått via gruppterapin. I gruppen kunde de berätta om olika upplevelser i samband med aktivitet och på så sätt tillsammans diskutera kring strategier för att hantera de olika situationer som de kan hamna i exempelvis hur man ska handla om bussen är försenad och man inte hinner äta (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010; Hellman et al., 2013; Sahlin et al,. 2014; Sahlin et al,. 2015). Resultatet i de kvantitativa och de med mixad metod studierna visade sig vara effektivt att genom gruppdiskussioner och information om stress och dess påverkan öka personernas förståelse om deras aktuella mående Naturens och sömnens positiva effekter för hälsan var av vikt att diskutera då sömn är viktigt för personens välmående (Sahlin et al., 2014 & Sahlin et al., 2015). Resultatdiskussion Syftet med studien var att med en litteraturöversikt beskriva de arbetsterapeutiska interventionerna och dess betydelse för personer med stressrelaterad ohälsa i arbetsför ålder. Resultatet visade på att de arbetsterapeutiska interventionerna för personer med stressrelaterad ohälsa kunde kategoriseras under alla OTIPM:s praxismodeller. Det visade sig att kombinationen av de olika interventioner hade en positiv påverkan på hälsan, aktivitetsförmågan och välmående hos personerna med stressrelaterad ohälsa. Det framkom bland annat att aktivitetsutförandet i den terapeutiska trädgården ökade personernas upplevelse av glädje och tillfredsställelse med de kompenserande interventionerna i 20

trädgården både inomhus och utomhus. Personerna beskrev även att aktiviteterna i trädgården var något som de skulle införa till deras vardag då det ökade deras välmående och gav en känsla av aktivitetsbalans. Aktiviteterna bidrog till att personerna kunde känna hopp för framtiden samtidigt som tryggheten i gruppen och omgivningen var en viktig del i de arbetsterapeutiska interventionerna. Resultatet visade på att personerna hade ökad förmåga för arbetsåtergång och förbättrad syn på arbetsmiljön som kan tänkas vara bidragande faktor till ökad arbetsförmåga. Det framkom i resultatet att personerna med stressrelaterad ohälsa hade återgått till arbete eller studier efter att ha deltagit i de arbetsterapeutiska interventionerna (Sahlin et al, 2015). Personerna med stressrelaterad ohälsa fick under de arbetsterapeutiska interventionerna lära sig olika strategier för att hantera specifika situationer som kunde innebära ökad stress. De fick en ökad förståelse för hur de skulle använda sig av strategier både i samband med dagliga aktiviteter men även på arbetsplatsen. Det stämmer överens med resultatet i studien av Jansson, Perseius, Gunnarsson och Björklund, (2014) som menar att trots att personerna med stressrelaterad ohälsa lärt sig strategier så kunde de känna oro vid återgång till arbete med rädsla för att inte klara av det. Holmgren och Ivanoff, (2007) menar då att personerna med stressrelaterad ohälsa kunde i grupp berätta om hur de upplevde återgång till arbetet och på det sätt förbereda sig mentalt på att det kan vara tufft men att genom inlärda strategier klara av arbetsuppgifterna och arbetsmiljön. Den arbetsterapeutiska teorin om person-aktivitet-miljö/kontext har diskuterats de senaste decennierna och forskarna menar att det inte går att skilja åt personen och omgivningen där aktiviteten utförs. Det för att beteendet är kopplat till sammanhang i omgivningen, tidsmässiga faktorer och av fysisk och psykisk karaktär (Law, Cooper, Strong, Stewart, Rigby & Letts, 1996). De menar att det är aktiviteten och miljön som måste anpassas så att det motsvarar personernas utförande kapacitet, det för att behålla klientcentrerade förhållningssättet. Det stämmer överens med hur arbetsterapeuterna utförde klientcentrerade anpassningar i aktivitet och miljö i den naturbaserad intervention i studien av (Eriksson et al., 2011; Eriksson et al., 2010; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2015; Sahlin et al., 2014). I alla nio artiklar visade det sig att den pedagogiska modellen som arbetsterapeutisk intervention hade positiv effekt för hälsan hos personer med stressrelaterad ohälsa. Det endast om personen var redo för det. Då kunde personer med stressrelaterad ohälsa i grupp samt individuella samtal finna insikt om hur de själva kunde påverka de dagliga aktiviteterna i 21

vardagen (Eklund 2013; Eklund & Erlandsson, 2014; Eklund et al., 2013, 2015). Det stämmer överens med det som Glise (2007) påpekar om att personer med stressrelaterad ohälsa brukar uppskatta samtalsterapi eftersom de då bland annat kommer till insikt om hur de uppehållit sin ohälsa. Kåhlin, Haglund och Erlandsson (2018) menar dock att det inte räcker med endast samtalsbaserad terapi för denna målgrupp, då deras sjukdomsbild är komplex och att oftast förknippas stressrelaterade ohälsan med de dagliga aktiviteterna. Creek och Lougher (2008) menar då att personer kan genom görandet påverka sitt mående och hälsa. Då menar Law, (1991) att aktivitetsutförandet av specifika aktiviteter är en kombination av aktivitetsutförande, med vem och i vilken miljö. Därför har arbetsterapeuten en viktig roll i att se personen i den omgivning som denne befinner sig i. Vidare i resultatet så visade sig att den arbetsterapeutiska interventionen kunde kategoriseras under modell för förbättrande av personliga faktorer och funktioner. Det innebar avslappningsövningar i form av mindfullness och andningsteknik bland annat. Det har diskuterats flitigt av forskare om avslappningsövningar har den effekt som vårdpersonal önskar. Wright, Sadlo och Stew, (2006) påpekar i sin studie att personerna i deras studie påvisade stort fokus på aktivitet som kan tänkas beskriva orsaken till avslappning genom aktivitet. Inom arbetsterapin talar arbetsterapeuter om flow som ett sinnestillstånd som tillåter personen bli ett med aktiviteten då allt annat kan sållas bort runtomkring personen. Det i sig har visat ha positiv effekt för framförallt personer med stressrelaterad ohälsa och att mindfulness till skillnad från flow har syftet att aktivt vara uppmärksam på syftet, samt genom subjektiva känslan förkroppsliga känslan av att vara närvarande (Reid, 2011). Författarna understryker dock att det behövs mer forskning om de olika processer som påverkar aktivitetsutförandet, mindfullness och andra psykologiska tillstånd, det för en ökad förståelse av förhållandet mellan aktivitet, medvetande och hälsan (Reid, 2011; Wright et al,. 2011). Fyra av artiklarna visade på att de arbetsterapeutiska interventionerna hade inriktning mot modell för aktivitetsträning. Denna intervention ökade personernas självkontrontroll gällande organisering samt användandet av tid. Aktivitetsbalans kan definieras på det sätt som människor vanligtvis organiserar sitt dagliga aktivitetsmönster på ett tillfredsställande sätt, men det betyder inte att personer som upplever aktivitetsbalans att de har bättre hälsa (Leufstadius, Erlandsson, & Eklund, 2006). Aktivitetsbalans har diskuterats länge eftersom det är komplext och kan beskrivas som något subjektivt men även objektivt. Wagman, Håkansson och Björklund (2012) menar även att aktivitetsbalans är en subjektiv upplevelse 22

och författarna påpekar att för att uppleva aktivitetsbalans så måste personer utföra aktiviteter i det dagliga livet ur de olika aktivitetsområden lek, arbete, vila och sömn. I artiklarna framkom det att arbetsterapeuten stöttade och motiverade personen till aktivitet då de har en ökad förståelse för vad just den personen klarar av och behöver klara av utan att det blir för höga krav. Det stämmer överens med det som Gahnstrom-Strandqvist et al., (2004) beskriver i sin studie kring hur personer fann motivation till aktivitet med stöd och uppmuntran av arbetsterapeuten. Men då interventionen i den studien gavs av både arbetsterapeuter samt annan vårdpersonal så går det inte med säkerhet veta om det var den arbetsterapeutiska interventionen som hade störst effekt. Creek och Lougher, (2008) menar att arbetsterapeuter har en viktig roll i ett multidisciplinärt team där olika professioner samspelar. Det för att arbetsterapeuten kan med hjälp av aktiviteten som medel och mål öka personen möjligheter till ett självständigt liv. Metoddiskussion Författaren har valt litteraturöversikt som metod för denna studie då Friberg (2017) menar att detta är en lämplig metod att använda då det ska skapas en översikt över ett kunskapsläge om ett specifikt ämne. Författaren till denna studie har därmed valt att med denna litteraturöversikt skapa en översikt baserad på artiklar som hittats i databaser sorterade på ämnet arbetsterapi. Vid sökning har författaren fått göra flera sökningar med olika sökord och sökordskombinationer för att hitta relevanta artiklar. Samt tagit hjälp av en bibliotekarie med att finna relevanta artiklar och användandet av relevanta sökord. För högsta validitet har författaren beskrivit inklusions- och exklusionskriteriena samt läst varje artikel flera gånger om för att inte missa något relevant samt minska risken för feltolkning. Författaren har varit medveten om att artiklarna kan missuppfattas då de var skrivna på engelska och därför varit kritiskt i sitt arbete samt läst varje artikel flera gånger om. Författaren har hållit sig till inklusions- och exklusionskriterierna vilket dock kan vara en orsak till att så få relevanta artiklar hittats. Enligt Friberg (2017) kan de få artiklar som hittats innebära en svaghet för studien eftersom författaren då väljer artiklar som stödjer den egna synvinkeln. Det begränsade urval av målgrupp kan ha inneburit att en del relevanta artiklar inkluderats men även exkluderats. Urval av målgrupp måste göras noggrant enligt Friberg (2017) eftersom val av artiklar ska kunna motiveras. De artiklar som författaren valde att 23