Sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva - en litteraturstudie

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Helena Lauritsen Emilia Lindblom Sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva - en litteraturstudie Nurses perceptions in relation to a decision not to resuscitate - a literature study Examensarbete, 15 hp, C-nivå Sjuksköterskeprogrammet Datum/Termin: 091217 Handledare: Maria Bystedt Ulla Wrangstål Examinerande lärare: Mona Persenius Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se

Sammanfattning Titel: Sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva en litteraturstudie. Nurses perceptions in relation to a decision not to resuscitate a literature study. Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III examensarbete, 15 hp, C-nivå Författare: Handledare: Helena Lauritsen och Emilia Lindblom Maria Bystedt och Ulla Wrangstål Sidor: 25 Nyckelord: Hjärtstillestånd, hjärt- lungräddning, etik I livets slutskede måste alltid ett beslut om återupplivning tas, huruvida hjärt- och lungräddning ska utföras eller inte. Sjuksköterskan ställs inför detta beslut och hanteringen av det, därför bör sjuksköterskan ha kunskaper inom detta område. Syftet var att belysa sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva. Metoden som användes var en litteraturstudie, denna byggde på elva vetenskapliga artiklar som återfanns efter sökningar i databaserna CINAHL och PubMed. Artiklarna granskades och analyserades för att identifiera relevanta ord och begrepp som svarade på studiens syfte. Sammanställningen av dessa resulterade i tre huvudkategorier som beskriver sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva. Den första kategorin inför beslutet om att inte återuppliva beskriver diskussionen om att inte återuppliva, de påverkande faktorerna samt patientens och familjens involvering. I den andra kategorin beslutstagandet återges uppfattningar om sjuksköterskors involvering och roll i beslutet. Även sjuksköterskors syn på läkarens roll i beslutet och bästa tidpunkt för beslutet tas upp. Den sista kategorin efter beslutet om att inte återuppliva beskriver dokumentation, kommunikation och följsamhet till beslutet. Slutligen beskrivs sjuksköterskors uppfattningar om ett eventuellt införande av en policy om att inte återuppliva. Godkänd Datum Examinerande lärare

Innehållsförteckning Introduktion... 4 Hjärtstillestånd... 4 Hjärt- lungräddning... 5 Etik... 5 Syfte... 7 Metod... 8 Inklusions- och exklusionskriterier... 8 Litteratursökning... 8 Urval... 10 Urval 1... 10 Urval 2... 10 Urval 3... 10 Databearbetning... 10 Etiska överväganden... 11 Resultat... 12 Inför beslutet om att inte återuppliva... 12 Diskussionen kring att inte återuppliva... 12 Påverkande faktorer... 13 Patientens involvering i beslutet... 14 Familjens involvering i beslutet... 14 Beslutstagandet... 15 Sjuksköterskans roll i beslutet... 15 Läkarens roll... 15 Tidpunkt... 16 Efter beslutet om att inte återuppliva... 16 Dokumentation, kommunikation och följsamhet till beslutet... 16 Stöttande av införandet av en policy... 17 Diskussion... 18 Resultatdiskussion... 18 Metoddiskussion... 20 Klinisk tillämpbarhet... 21 Framtida forskning... 21 Slutsats... 22 Referenser... 23 Bilaga 1. Artikelmatris

Introduktion Att låta någon dö är kanske det svåraste beslutet för en läkare att ta trots att många patienter känner att de är redo att lämna livet. När beslutet är accepterat av alla berörda parter, patient, anhörig, vänner, läkare och sjuksköterskor, borde det vara rätt beslut att låta naturen ha sin gång (Tschudin 1992). Beslut om återupplivning ska utföras eller inte vid ett hjärtstillestånd ska tas av patientansvarig läkare (Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik 2000; Payne & Thornlow 2008), eller tjänstgörande läkare (Payne & Thornlow 2008). Ett återupplivningsbeslut är ett skrivet medicinskt beslut som dokumenterar en patients önskningar gällande återupplivning och, mer specifikt, patientens begäran att avstå från hjärt- lungräddning [HLR]. Detta beslut är ett av de viktigaste inom vården som kan ifrågasättas då det har dramatiska och irreversibla konsekvenser (Payne & Thornlow 2008). De stora framstegen som skett inom medicinsk teknologi, som på ett onaturligt sätt förlänger liv, har skapat en ny relation mellan medicin och samhälle. Utvecklingen har gjort det mer tydligt att medicinska val involverar moraliska val och komplicerade frågor har uppstått inom lagstiftning, etik och filosofi. Ett beslut om att inte återuppliva kan leda till bekymrande etiska dilemman för hälso- och sjukvårdspersonal. Den generella bristen på kunskap om beslut att inte återuppliva har skapat förvirring, speciellt hos de som vårdar svårt sjuka patienter (Payne & Thornlowe 2008). Sjuksköterskan ska vara lyhörd och ta tillvara på det friska hos patienten. Kommunikation med patient, närstående och personal ska ske med respekt och empati. Stöd och vägledning ska också ges till patient och närstående för att främja deras delaktighet i vården. Patienten har rätt till information så att han/hon förstår den och själv kan fatta ett beslut och vara medveten om konsekvenserna. Läkaren är skyldig att tillsammans med övrig vårdpersonal se till patientens bästa, i fråga om omvårdnad, in i det sista (Socialstyrelsens författningssamling [SOSFS] 1992:2). Beslutet om att inte återuppliva, som också fortlöpande ska omprövas, ska dokumenteras (Svenska Läkarsällskapets Delegation för medicinsk etik 2000; Payne & Thornlow 2008) och finnas lättillgängligt i patientjournalen på vårdavdelningen (Svenska Läkarsällskapets Delegation för medicinsk etik 2000). Hjärtstillestånd Varje år drabbas 10 000 personer av ett hjärtstillestånd (Grefberg & Johansson 2007). Det innebär att hjärtats mekaniska aktivitet upphör och detta visar sig genom frånvaro av tecken på cirkulation (Socialstyrelsen 2004). Symtomen är medvetslöshet, upphörd andning samt frånvaro av puls (1177 2009). Hjärtstillestånd är i 90% av fallen orsakat av en ischemisk hjärtsjukdom. Andra orsaker kan vara klaffsjukdomar, kardiomyopatier och retledningsrubbningar. Det finns tre olika patofysiologiska mekanismer som kan orsaka ett hjärtstillestånd, dessa är kammarflimmer, pulslös elektrisk aktivitet och asystoli - avsaknad av hjärtrytm (Socialstyrelsen 2004). Utan insatser leder ett hjärtstillestånd till döden inom tre till fyra minuter på grund av akut syrebrist i hjärnan (1177 2009). 4

Hjärt- lungräddning HLR är en återställning av hjärt- och lungfunktionen i behandlingen av ett hjärtstillestånd vilket innebär en rad åtgärder som bland annat mun-till-mun andning och bröstkompressioner (Kouwenhoven 1960; Socialstyrelsen 2004). Åtgärderna utförs i en serie utan avbrott med 30 kompressioner och två inblåsningar (Röda Korset 2006). Mun-till-mun andningen syresätter blodet som genom bröstkompressionerna pumpas runt i kroppen till hjärnan och andra organ (1177 2009) vilket håller andning och cirkulation igång i så stor grad att livet kan uppehållas (Socialstyrelsen 2004). Sahlgrenska Universitetssjukhus (2009) har gett ut ett dokument, Medicinsketiska riktlinjer för hjärt- lungräddning [HLR], där de har sammanställt information om vad som gäller kring beslutet om att inte återuppliva. I dokumentet skriver de att resultatet av HLR beror på vilka sjukdomar patienten har, orsaken till hjärtstilleståndet och tiden det tar tills HLR påbörjas. Socialstyrelsen (2004) menar att chansen för överlevnad fördubblas om effektiv HLR startas omedelbart efter hjärtstilleståndet. HLR är i de flesta fall en livsuppehållande behandling i väntan på mer effektiva åtgärder (Socialstyrelsen 2004). Sannolikheten för att återupplivning vid ett hjärtstillestånd generellt ska lyckas är 38,7% och att leva ett år senare 12,5% (Tunstall-Pedoe et al. 1992). Den grundläggande tanken för HLR är att patienter som drabbas av ett hjärtstillestånd ska ges optimal HLR, men i vissa fall finns det skäl att avstå från HLR att inte återuppliva. Sådana fall kan vara när patienten inte önskar behandling med HLR och/eller när läkaren bedömer det som medicinskt omotiverat, till exempel vid hög biologisk ålder, svår kronisk sjukdom eller kort förväntad överlevnad (Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2009). Återupplivning kan ses som vanlig behandling till ett plötsligt, oförutsett hjärtstillestånd. I vissa fall kan det däremot ses som en extrem och till och med olämplig behandling för den patient som är terminalt sjuk och inte vill bli återupplivad (Payne & Thornlowe 2008). Etik Ordet etik kommer av det grekiska ordet ethiko s som står för som har att göra med karaktären, moralisk och sedlig (Hermerén & Holte 2009). Orden etik och moral används ofta som synonymer där moralen står för det praktiska handlandet medan etiken uppfattas som vetenskapen om moral då den utforskar och reflekterar över den (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2008). I Vetenskap och Praxis, en utgåva från statens beredning för medicinsk utvärdering, står det att ett etiskt ställningstagande finns bakom varje medicinskt beslut (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] 1997). De fyra etiska grundprinciperna: autonomiprincipen, godhetsprincipen, icke-skada principen och rättviseprincipen, är utgångspunkten för allt arbete inom hälso- och sjukvården. Dessa principer är sedda som universala normer som alltid ska upprätthållas inom europeisk- och amerikansketiska sjukvårdstraditioner (Beauchamp & Childress 2001). I avgöranden om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede är principerna särskilt betydelsefulla (SOSFS 1992:2). En etisk princip ska inte ses ensam och heller inte väga tyngre än någon annan (Beauchamp & Childress 2001; SBU 1997). Ibland måste någon princip stå tillbaka då det inte går att ta hänsyn till alla samtidigt, då måste det avgöras vilken den viktigaste principen är i varje situation och tillämpa den (SBU 1997). 5

Autonomiprincipen innebär att bestämma över sitt eget liv då det är varje människas rätt och detta ska respekteras av andra människor (Beuchamp & Childress 2001; SOSFS 1992:2). Vård och behandling, som ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (Svensk författningssamling [SFS] 1982:763; Socialstyrelsen 2005; SOSFS 1992:2) och ska i så stor utsträckning som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SOSFS 1992:2; SFS 1982:763). För att patienten ska kunna fatta självständiga beslut måste han/hon psykiskt eller lagligt sett kunna ta ett adekvat beslut (Beauchamp & Childress 2001). Saklig och korrekt information (SOSFS 1992:2), som är individuellt anpassad, måste därför ges för att patienten ska kunna förstå informationen (SOSFS 1992:2; SFS 1982:763). Ett autonomt beslutstagande innebär att vara förmögen i beslutsfattandet och att kunna ge sitt medgivande (Beauchamp & Childress 2001). Inom sjukvården innebär godhetsprincipen att man har moralisk skyldighet att vårda, hjälpa de sjuka och vara till nytta för andra (SOSFS 1992:2). Godhet kännetecknas av handlingar av vänlighet, medlidande och barmhärtighet. Med godhetsprincipen menar man att handla till andras fördel. Inom biomedicinsk etik är det viktigt att förebygga och eliminera skada och att väga balansen mellan goda handlingar mot konsekvenser av skadliga (Beauchamp & Childress 2001). Icke-skada principen innebär en skyldighet att inte vålla andra skada och principen kräver att avsiktligt avstå från sådana handlingar (Beauchamp & Childress 2001; SOSFS 1992:2). Mycket har debatterats kring skillnaden mellan att inte inleda en behandling och att avbryta en redan påbörjad behandling. Många i hälso- och sjukvårdspersonalen och familjer upplever att det känns rätt i valet att inte inleda en behandling, men det känns däremot inte rätt att avbryta en redan påbörjad behandling. Behandling är inte en skyldighet när det inte resulterar i några fördelar för patienten, då det är meningslöst. (Beauchamp & Childress 2001). Rättviseprincipen är den grundläggande princip i sjukvården som innebär respekt för människors lika värde (SOSFS 1992:2). Vård på lika villkor ska ges till hela befolkningen, ingen patient får diskrimineras på grund av vem man är eller sjukdomens art och orsaker till den (SOSFS 1992:2). En studie har visat att respekt för patientens rättigheter, konfidentialitet och att behandla alla patienter lika oavsett inkomst eller status är viktiga etiska ansvarstaganden (Pang et al. 2003). Sjuksköterskor upplever en känslomässig spänning gentemot de etiska utmaningarna de ställs inför. Patienter och anhöriga har krav och förväntningar på sjuksköterskan som han/hon måste leva upp till och sjuksköterskor betonar att de gör sitt bästa för att tillfredställa patientens behov. Men då samarbete och kommunikation med övrig personal inte alltid är tillfredställande leder detta till en känsla av maktlöshet hos sjuksköterskor gentemot sina patienter (Nordam et al. 2005). International Council of Nurses [ICN] har utformat riktlinjer för etiskt handlande, en etisk kod, som sjuksköterskor ska beakta. Koden innefattar fyra områden som tar upp att sjuksköterskan ska ansvara för att informera patienten så att han/hon har förutsättningar att ge samtycke för vård och behandling. Sjuksköterskan har ett personligt ansvar för sitt sätt att utöva yrket och ska vid användning av teknik och ny forskning svara för att 6

omvårdnaden sker i överensstämmelse med individens säkerhet, värdighet och rättigheter. Sjuksköterskan ska arbeta för att uppnå gott samarbete med övrig personal och är också skyldig att ingripa för att skydda patienter när hans/hennes hälsa är hotad av medarbetare eller andra personers handlande (Svensk sjuksköterskeförening 2007). ICN:ns etiska kod bör ligga till grund för sjuksköterskans arbete (SOSFS 1992:2). I sitt yrke ansvarar sjuksköterskor för svårt sjuka patienter och diskussioner kring att inte återuppliva kan bli aktuella. Det är oundvikligt att som sjuksköterska ställas inför etiska ställningstaganden i samband med ett beslut om att inte återuppliva. Under verksamhetsförlagd utbildning har det observerats att det finns frustration och oklarheter i samband med beslutet bland hälso- och sjukvårdspersonal. Det har också uppmärksammats att sjuksköterskor kan känna sig skyldiga att tillgodose patientens behov samtidigt som de vill vara läkaren till lags och hamnar därigenom mellan dem när åsikterna går isär eller när besluten inte är tydliga. Då forskning med fokus på sjuksköterskors syn på beslutet om att inte återuppliva är begränsad ville författarna lyfta fram och tydliggöra det som finns för kännedom. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva. 7

Metod Metoden som användes var en litteraturstudie som innebär att författarna gör sökningar, kritiskt granskar och sammanställer litteratur inom ett valt problemområde. En litteraturstudies syfte är att åstadkomma en sammanställning av data från tidigare genomförda empiriska studier utifrån vetenskapliga tidsskrifter och rapporter (Forsberg & Wengström 2003). I litteraturstudien följdes Polit och Becks (2008) modell i nio steg: 1. Utforma arbetstitel och eventuella frågeställningar. 2. Utforma sökstrategi, t ex. välja databas och identifiera sökord. 3. Sök och identifiera potentiella artiklar från primärkällor och hämta dem. Dokumentera sökningens tillvägagångssätt. 4. Läs artiklarna som är relevanta och lämpliga för studien samt exkludera artiklar som inte är lämpliga för studien. 5. Läs artiklarna och identifiera nya artiklar genom dess referenser. Dokumentera den nya sökningens tillvägagångssätt. 6. Sammanfatta och kategorisera artiklarnas innehåll. 7. Granska artiklarna kritisk och utvärdera dem. 8. Analysera artiklarna, gruppera och sök efter teman. 9. Förbered och sammanställ materialet. Inklusions- och exklusionskriterier Enligt Polit och Beck (2008) ska inklusions- och exklusionskriterierna vara tydligt beskrivna för att litteraturstudien ska kunna upprepas och utifrån detta utarbetades följande kriterier. Artiklarna, som var både kvalitativa eller kvantitativa, skulle svara på studiens syfte, vara vetenskapliga och följa forskningsprocessens steg. Artiklarna skulle också vara skrivna på engelska eller svenska och publicerade från januari 1995 till och med september 2009. Artiklar som fokuserade på vårdhem, akutvård och vård inom operation, anestesi eller pediatrik exkluderades för att istället få fokus på patienter inneliggande på en vårdavdelning. Vidare exkluderades artiklar som var editoral, pictorial, case study eller review. Litteratursökning När den använda modellens första steg, utformning av arbetstitel, hade genomförts valdes databaser och sökord enligt modellens andra steg. Databasen CINAHL beskrivs som en mycket viktig och innehållsrik databas för sjuksköterskor. Vidare beskrivs PubMed som en väl erkänd primärkälla för biomedicinsk litteratur (Polit & Beck 2008). Sökningar utfördes därför i dessa databaser för att samla data till studien och sökningarna utgick från CINAHL-Headings och MESH-termer i respektive databas. I CINAHL utfördes sökningar med sökorden resuscitation orders, recuscitation cardiopulmonary, ethics, medical och ethics, nursing. Fritextsökning utfördes också på withholding care och withholding treatment. Sökkombinationen recuscitation orders or recuscitation cardiopulmonary and ethics, medical or ethics, nursing resulterade i 88 träffar och sökkombinationen withholding care or withholding treatment resulterade i 36 träffar. I PubMed gjordes sökning på varje enskild MESH-term och sedan i kombinationen; recuscitation orders or cardiopulmonary recuscitation and ethics, medical or ethics, nursing and nurs* vilket 8

resulterade i 104 träffar. En sökning på kombinationen cardiopulmonary resuscitation or resuscitation and withholding treatment and nurs* genomfördes också vilket resulterade i 78 träffar. Hur sökningarna gått till steg för steg framgår av tabell 1. Tabell 1. Databassökning i CINAHL utifrån CINAHL-headings och i PubMed med valda MESH-termer samt manuell sökning med antal träffar och urval 1, urval 2 och urval 3. Databas C Sökord Antal träffa r S1 Resuscitation orders 857 S2 Rescucitaion, Cardiopulmonary 2526 Urval 1 Urval 2 Urval 3 I N A H L S3 Ethics, Medical 4628 S4 Ethics, Nursing 5850 S5 Withholding care 8 S6 Withholding treatment 41 S7 S1 OR S2 3298 S8 S3 OR S4 10366 S9 S7 AND S8 141 S10 Revised search of S9 Peer review, year 19950101-20090930 88 12** 3 3 S11 S5 OR S6 49 S12 Revised search of S11 Peer review, year 19950101-20090930 36 2 0 0 P u b M e d #1 Resuscitation orders 2503 #2 Cardiopulmonary resuscitation 7721 #3 Ethics, Nursing 8454 #4 Ethics, Medical 41199 #5 Withholding treatment 10749 #6 #1 OR #2 9796 #7 #3 OR #4 49289 #8 #6 AND #7 610 #9 #8 AND nurs*; limits: English and Swedish, year 19950101-20090930 104 11** 4 4 #10 #5 AND #6 811 #11 #10 AND nurs*; limits: English and Swedish, year 19950101-20090930 78 6** 1 1 Manuell sökning 3 3 Totalt antal artiklar 31 11 11 ** Tre dubbletter återfanns mellan databaserna och exkluderades. 9

Urval Urval 1 Titel och sammanfattning lästes på alla funna artiklar och dess innehåll jämfördes med studiens syfte och därefter kom författarna överens om vilka artiklar som skulle väljas till urval ett. Totalt valdes 31 artiklar ut från databaserna, varpå artiklarna skrevs ut enligt modellens tredje steg (Polit & Beck 2008). Mellan databaserna återfanns tre dubbletter som togs bort inför det första urvalet, se tabell 1. De artiklar som exkluderades till urval ett var artiklar som fokuserade på vårdhem, akutvård och vård inom operation, anestesi eller pediatrik, samt artiklar som inte stämde överens med studiens syfte. Urval 2 Artiklarna som valdes till urval två, efter modellens fjärde steg (Polit & Beck 2008), lästes individuellt med fokus på resultatdelen för att få en fördjupad förståelse för artiklarnas innehåll. I metodens femte steg skriver Polit och Beck (2008) att man ska vara flexibel och tänka kreativt inför möjligheter till nya källor med information och med anledning av detta har också en manuell sökning genomförts i funna artiklars referenslistor vilket resulterade i tre valda artiklar. Steg sex i utformningen av en litteraturstudie av Polit och Beck (2008) menar att man ska sammanfatta och kategorisera artiklarnas innehåll för att se om de stämmer överens med studiens syfte. Artiklar som valdes bort utgick från fallbeskrivningar, var utvärderingar av specifika riktlinjer, jämförelse mellan olika länder, följde inte forskningsprocessens steg eller stämde inte överens med studiens syfte. Slutligen togs ett gemensamt beslut om att elva artiklar var relevanta för litteraturstudien och dessa granskades vidare i urval tre. Urval 3 I urval tre granskades elva artiklar, en kvalitativ/kvantitativ, fyra kvalitativa och sex kvantitativa. Dessa granskades enligt en granskningsmall (Avdelningen för omvårdnad 2004) för att enligt modellens sjunde steg säkerställa att artiklarnas innehåll var vetenskapligt (Polit & Beck 2008). Samtliga artiklar bedömdes som vetenskapliga och ingick därför i litteraturstudien. Databearbetning När alla relevanta artiklar har insamlats, sammanfattats och granskats måste informationen analyseras och grupperas enligt metodens åttonde steg. Redan i förberedelsen av studien måste det bestämmas vad som är av största värde i framställningen av arbetet (Polit & Beck 2008). De elva artiklarna som återstod efter urval tre lästes individuellt i sin helhet ett flertal gånger av båda författarna. När informationen bearbetas kan anteckningar föras i artiklarnas marginaler för att lättare hitta betydelsefull information (Polit & Beck 2008). Genom att göra understrykningar i texten och föra anteckningar i marginalen identifierades relevanta begrepp och meningar som svarade på studiens syfte. Dessa sammanställdes individuellt i ett dokument och granskades återigen för att finna likheter och olikheter i de begrepp och meningar som lyfts ut. De enskilda meningarna som hade samma innebörd sattes samman och bildade en grupp. Jämförelse av de individuella analyserna utfördes sedan 10

och stämde till största del väl överens. De få meningsskiljaktigheter som fanns diskuterades för att säkerställa att all relevant data för det berörda ämnet togs med. När förberedelserna i modellens nionde steg (Polit & Beck 2008) var gjorda sammanställdes slutligen materialet till tre huvudkategorier och nio underkategorier som kan ses i figur 1. Etiska överväganden Engelska data har noggrant översatts och citat har återgetts på originalspråk för att undvika missförstånd. Enligt Forsberg och Wengström (2003) ska etiska ställningstaganden tas i utformningen av en litteraturstudie. Fusk, såsom stöld eller plagiat av data, får inte förekomma och det ska garanteras att det som skrivs är sant vilket innebär att data inte avsiktligt får förvrängas. Artiklar valdes där noggranna etiska överväganden har gjorts och alla artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas. Resultaten presenteras med avseende på att beskriva både stödjande och icke-stödjande data gentemot författarnas åsikt och på så sätt uppnå objektivitet. 11

Resultat Litteraturstudiens resultat utformades utifrån databearbetning av elva vetenskapliga artiklar. Utifrån dessa har tre huvudkategorier och nio underkategorier utformats som presenteras i löpande text och kan ses i figur 1. Resultatet beskrivs utifrån vad sjuksköterskor har uppgett. Inför beslutet om att inte återuppliva Beslutstagandet Efter beslutet om att inte återuppliva Diskussionen om att inte återuppliva Påverkande faktorer Läkarens roll Sjuksköterskans roll Dokumentation & kommunikation Policy Patientens involvering Familjens involvering Tidpunkt Figur 1. Huvudkategorier och underkategorier utifrån sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva. Inför beslutet om att inte återuppliva I denna kategori presenteras sjuksköterskors uppfattningar om vem som ska initiera diskussionen om att inte återuppliva med patienten och hur de själva upplever den. Påverkande faktorer såsom vad beslutet styrs av och grundas på enligt sjuksköterskor tas också upp. Det visar sig också att sjuksköterskors och läkares uppfattningar om vilka som är lämpliga för återupplivning inte alltid stämmer överens. Slutligen betonar sjuksköterskor tyngden i att patient och familj ska involveras i beslutet. Diskussionen kring att inte återuppliva Nästintill alla sjuksköterskor ansåg att sjuksköterskan (Giles & Moule 2004) eller läkaren ska ta initiativ till diskussionen om att inte återuppliva (Giles & Moule 2004; Jezewski et al.1998; Hildén et al. 2004). En betydande del i beslutsfattandet var vem som skulle diskutera med patient och familj (Jezewski et al.1998), i en studie var det den ansvariga sjuksköterskan som ofta påbörjade diskussionen (Friberg et al. 1997). När patienten är förmögen att ta ett beslut ansåg 85% av sjuksköterskorna att de borde bli konsulterade i diskussionen om att inte återuppliva, trots det var det bara 46% (Giles & Moule 2004) respektive 33% av dem som ofta kände sig involverade (Hildén et al. 2004). I de fall patienten var oförmögen att ta ett beslut ansåg 90% av sjuksköterskorna att de borde konsulteras (Giles & Moule 2004; De Gendt et al. 2007) men endast 40% (Giles & Moule 2004) respektive 50% kände sig ofta involverade (De Gendt et al. 2007; Hildén et al. 2004). Om patienten var oförmögen att fatta ett beslut ansåg 99% av sjuksköterskorna att det var viktigt att agera för patientens bästa (Giles & Moule 2004). 12

I de fall en person ur det multidisciplinära teamet har byggt upp en närmare relation med patienten tyckte sjuksköterskorna att den kan vara ett bra stöd för patienten under diskussionen (Bass 2003). I en studie ansåg sjuksköterskorna oftare än läkare att de kan initiera en diskussion om återupplivning (Sulmasy et al. 2008). Det visade sig också att sjuksköterskorna ansåg att det var mindre besvärligt att diskutera med patient och familj om återupplivningsbeslutet, trots det kände sig sjuksköterskorna mindre säkra i diskussionen än underläkare (Sulmasy et al. 2008). Sjuksköterskorna i en annan studie beskrev ett dilemma i diskussioner om återupplivning som att vålla lidande och de trodde att diskussionen skulle vara smärtsam för patienten (Kelly 2008). De använde uttryck för att beskriva diskussionen som grym, lidande och sorgfylld (Kelly 2008; Jezewski et al.1998). Två sjuksköterskor trodde att diskussion om återupplivning skulle få patienten att tappa hoppet (Bass 2003; Jezewski et al. 1998). Sjuksköterskor i en studie angav att för att man ska kunna dokumentera ett beslut om återupplivning måste det först ha diskuterats med en patient som är förmögen att ta ett beslut (Kelly 2008). When we ask the doctors to write a DNR order they tell us they can only do that when the doctor sits down with the patient and explains to them about CPR. And they know exactly the reaction we have with that. We would never inflict that on anyone at that point of their illness. And so we back off and they move off and we are left with the situation and that is the truth of it (Kelly 2008). Påverkande faktorer Beslutet ska grundas på patientens prognos, diagnos (Bass 2003; Jezewski et al. 1998) och om fördelarna med återupplivningen överväger riskerna (Bass 2003). Beslutsfattandet styrs också av ett gott samvete, att göra gott och att inte skada (Kelly 2008). Sjuksköterskorna ansåg att patientens samtycke var viktigt innan beslutet kunde tas (Bass 2003) och hopp/hopplöshet visade sig vara ännu en betydande faktor (Jezewski et al. 1998). Beslutet om återupplivning ska grundas på hur patienten själv uppskattar sin livskvalitet, alltså inte enbart vara medicinsk. Några sjuksköterskor ansåg att det multidisciplinära teamets uppfattning om patientens livskvalitet också ska vägas in i beslutet (Bass 2003). Sjuksköterskor upplevde att vissa patienter har en tro om att deras omvårdnadskvalitet kommer att bli sämre om de tar ett beslut om att inte bli återupplivade (Jezewski et al. 1998). De flesta sjuksköterskor uppskattade återupplivning att lyckas i 10-17% av fallen medan endast en trodde att chansen var så stor som 50% (Bass 2003). När återupplivningsstatistiken var så låg ansåg några av sjuksköterskorna att återupplivning skulle vara en ovärdig process (Bass 2003; Jezewski et al. 1998). I en studie framförde en sjuksköterska att patienten borde få veta att sannolikheten att bli återupplivad är liten (Bass 2003). Flera sjuksköterskor upplevde att återupplivning är meningslöst när patienten är väldigt svag och slutet är överhängande och detta kan behöva förklaras för patienten under tiden som sjukdomen progredierar (Bass 2003). De flesta sjuksköterskor ansåg att det var viktigt att ta hänsyn till mänskliga rättigheter och patientens autonomi i beslutet (Bass 2003; Hildén et al. 2004; Jezewski et al. 1998). En studie lyfte fram att sjuksköterskans åsikt ibland skiljer sig från läkarens i fråga om patienten är lämplig för återupplivning. Av 38 patienter som inte hade ett återupplivningsbeslut ansågs elva av dem vara olämpliga för återupplivning av både läkare och sjuksköterska, av de 13

resterande patienterna ansågs 17 olämpliga av sjuksköterskorna och de andra tio olämpliga av läkarna (Friberg et al. 1997). Det har visat sig att sjuksköterskor har en mer positiv bild av och respekterar patientens autonomi i högre utsträckning än läkarna (Hildén et al. 2004). Patientens involvering i beslutet Majoriteten av sjuksköterskorna tyckte att patienten bör involveras i diskussionen om återupplivning (Bass 2003; Löfmark & Nilstun 1997 ; Konishi 1998), ju längre erfarenhet sjuksköterskorna hade inom yrket desto större procent svarade så (Konishi 1998). De sjuksköterskor som inte tyckte att patienten borde involveras (Löfmark & Nilstun 1997; Bass 2003; Kelly 2008) ansåg att diskussionen då försvårades (Bass 2003; Jezewski et al. 1998). Generellt upplevde sjuksköterskorna att patienten väldigt sällan får vara med i diskussionen som gäller deras återupplivning (Bass 2003; Giles & Moule 2004; Jepson 2003; Löfmark & Nilstun 1997). I en studie av Löfmark och Nilstun (1997) angav sjuksköterskorna att patientens prognos diskuterades med 17% av patienterna men beslutet om att inte återuppliva diskuterades endast med 5% av dem. Majoriteten av sjuksköterskorna i två olika studier ansåg att patienten själv ska fatta beslutet om att inte bli återupplivad då han/hon är förmögen att göra det själv (Bass 2003; Löfmark & Nilstun 1997). När sjuksköterskorna blev tillfrågade om de trodde att det fanns patienter som vill ha information om återupplivning men som inte fick det, så svarade 37% ja. Lika många trodde också att det fanns patienter som inte vill ha information men som fick det ändå (Löfmark & Nilstun 1997). Familjens involvering i beslutet I en studie angav sjuksköterskor att familj, patient och personal kan ha olika uppfattningar om betydelsen av återupplivning och oenighet kan uppstå mellan dessa parter i beslutstagandet, detta kan leda till en spänning och ibland en konflikt. Det kan vara svårt för personalen att acceptera oenigheten med familjen då sjuksköterska och läkare tillsammans uppfattar patienten lämplig för ett beslut. Man måste också ta hänsyn till att alla familjemedlemmar inte alltid tycker lika i frågan om att återuppliva (Jezewski et al. 1998). Då patienten är förmögen att själv ta ett beslut ansåg 83% av sjuksköterskorna att anhöriga borde involveras i diskussionen om återupplivning, men endast 55% av sjuksköterskorna upplevde att de faktiskt fick vara med (Giles & Moule 2004). Då patienten är oförmögen att ta ett beslut ansåg 80% (Hildén et al. 2004) respektive 93% (Giles & Moule 2004) av sjuksköterskorna att familjen borde bli involverad men upplevde att de endast involverades i cirka 3/4 av fallen (Giles & Moule 2004; Hildén et al. 2004). När patienten är oförmögen att ta ett beslut är det viktigt att familjen är med i diskussionen för att ett beslut ska kunna fattas (Kelly 2008). Informationen till anhöriga är inte alltid tydlig (Kelly 2008) och därför har önskemål om ett informationsblad framkommit, som på ett enkelt sätt beskriver återupplivning (Jepson 2003). Informationsbladet ska också intyga att ett beslut inte leder till sämre vård för patienten (Kelly 2008; Jepson 2003) då en del anhöriga tolkade innebörden av ett beslut som att personalen inte tänker göra något mer för patienten (Jezewski et al. 1998). 14

Beslutstagandet I denna kategori beskriver sjuksköterskorna hur de ser på sin roll och involvering i beslutet om att inte återuppliva samt den information de delges. Likaså beskrivs sjuksköterskornas uppfattningar av vad läkarens roll i beslutet innebär. Till sist presenteras uppfattningar om när bästa tidpunkt för att fatta ett beslut är. Sjuksköterskans roll i beslutet Studier visar att majoriteten av sjuksköterskorna är involverade i återupplivningsbeslutet (De Gendt et al. 2007; Jepson 2003) och en studie visar att 8% av sjuksköterskorna har tagit ett beslut om att inte återuppliva (Löfmark & Nilstun 1997). Av sjuksköterskorna tyckte 83% att de fick tillräckligt med information om beslutet att inte återuppliva och 2/3 ansåg att de fick framföra sin åsikt i diskussionen (Giles & Moule 2004). De sjuksköterskor som arbetade på akuta avdelningar (Giles & Moule 2004), onkologi, geriatrik (Jepson 2003) och allmänmedicin var de som var mest involverade i och hade störst erfarenhet av beslutet om att inte återuppliva (Giles & Moule 2004; Jepson 2003). Majoriteten av sjuksköterskorna såg sin roll i att vara ett stöd och försvara patienterna i beslutsprocessen (Jepson 2003; Bass 2003). Många sjuksköterskor kände sig som en etisk försvarare och såg det som sitt ansvar att skydda patienter från meningslös återupplivning (Bass 2003) och förespråka dem i alla delar av beslutet (Jepson 2003; Jezewski et al. 1998). De flesta sjuksköterskor såg sin roll i återupplivningsprocessen som praktisk och många kände att det var deras ansvar att driva på och säkerställa att läkarna fyllde i alla papper på rätt sätt när beslutet var taget (Bass 2003). En sjuksköterska ansåg att det i hennes roll också ingår att värdera patientens egen uppfattning av sin livskvalitet, känslor gentemot sjukdomen och förväntningar på livet (Bass 2003; Jepson 2003). För att sjuksköterskorna ska kunna påverka beslutet måste de vara lyhörda för patientens önskan (Jezewski et al. 1998; Konishi 1998) och som ett språkrör föra den vidare till läkaren (Jepson 2003; Konishi 1998). De ska undervisa patient, familj och läkare om återupplivning, stötta patient och familj i deras beslutsprocess samt bilda sin egen uppfattning i etiska frågor (Konishi 1998). Sjuksköterskan tyckte också att rollen innebar att leda diskussioner och ta beslut som en del av ett team. I de fall läkaren inte fanns tillgänglig skulle hon också leda diskussionen med anhöriga (Jepson 2003). Då läkaren inte lyssnade på patienten kände sjuksköterskorna att det var deras ansvar att tala med läkaren om betydelsen av patientens autonomi i beslutet (Hildén et al. 2004). Några sjuksköterskor föreslog att de ska ha lika stor roll i beslutsprocessen som läkarna (Jepson 2003). Läkarens roll Trots att sjuksköterskorna var överens om att patienten ska vara delaktig i beslutet höll majoriteten med om att det slutgiltiga beslutet ska ligga hos läkaren (Giles & Moule 2004; Bass 2003). Sjuksköterskorna nämnde att läkarna ibland inte vågar ta ett beslut och ansåg då att detta var fel (Hildén et al. 2004). I en studie upplevde sjuksköterskor att läkaren i praktiken oftast tar beslutet själv utan att involvera dem och oavsett patientens önskan kan läkaren avslå ett beslut på grund av godhetsprincipen (Bass 2003). I de fall läkaren tog beslutet själv höll majoriteten av sjuksköterskorna trots detta oftast med om det slutgiltiga beslutet (Jepson 2003). 15

Tidpunkt Tidpunkten för beslutet utgör en viktig del i processen (Jezewski et al. 1998). Av sjuksköterskorna ansåg 20% att beslutet ska tas när patientens tillstånd försämrats medan 60% tyckte att ett beslut ska tas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. De med längre än 20 års erfarenhet höll oftare med om det sistnämnda (Konishi 1998). I think people should be making their decisions when they are well as to what should happend to them when they become ill (Kelly 2008). I en studie ansåg sjuksköterskorna att patientens och familjens önskningar ska efterfrågas vid första lämpliga tillfälle (Jezewski et al. 1998; Jepson 2003). Deras önskningar är viktiga att veta i händelse av ett hjärtstillestånd (Jezewski et al. 1998) och borde vara en prioritering i omvårdnaden (Jepson 2003). I en studie undersöktes sjuksköterskors syn på det senaste återupplivningsbeslutet de varit involverade i och när de blev tillfrågade om beslutet skulle ha tagits senare svarade 93% nej. I en annan fråga om beslutet skulle ha tagits tidigare svarade 14% ja och 34% var osäkra (Löfmark & Nilstun 1997). Efter beslutet om att inte återuppliva I denna kategori beskrivs sjuksköterskornas uppfattningar av hur dokumentationen går till efter att ett beslut har fattats och hur bra följsamheten till beslutet är. Vidare beskrivs genom citat vad som kan hända om ett dokumenterat beslut inte finns. Slutligen återges resultaten från flera studier där sjuksköterskor har fått tycka till om ett eventuellt införande av en policy. Dokumentation, kommunikation och följsamhet till beslutet Alla sjuksköterskor i en studie höll med om att patientens återupplivningsstatus ska dokumenteras i journalen och 94% höll med om att beslutet ska rapporteras vid varje skiftbyte. Av sjuksköterskorna trodde 91% att journalanteckning ofta förs och 72% trodde att beslutet alltid rapporteras vid skiftbyten (Giles & Moule 2004). Om ett hjärtstillestånd uppstår och ingen dokumentation om beslut finns tillgängligt tyckte sjuksköterskorna i en studie att det är rätt att kalla på akutteamet och starta HLR. Sjuksköterskorna i en studie uppgav att HLR aldrig startades i 54,3% av fallen då patienten hade ett beslut om att inte återupplivas och för de som inte hade ett dokumenterat beslut startades HLR alltid i endast 34,6% av fallen (De Gendt et al. 2007). In one situation, the nurse called a code when the patient needed to be resuscitated. The physician responded to the code and in reviewing the medical record said, This guy is a DNR. The nurse relayed that a DNR order had not been written. The physician perceived that there was no need to do paperwork. The nurse said it needed to be done, and the physician said it did not and called off the code. There was a lack of shared meening between the nurse and the physician relative to the legal definition of DNR status and the process of obtaining DNR consents. After the patient died the spouse asked the nurse, Well, didn t you do anything to help him? We did everything that we could was the reply (Jezewski & Finnell 1998). 16

Stöttande av införandet av en policy Nästan alla sjuksköterskor ansåg att det var nödvändigt och stöttade införandet av en policy för beslut om att inte återuppliva (Konishi 1998; Giles & Moule 2004). De ansåg att riktlinjer skulle vara till hjälp för att öka patientens autonomi och underlätta diskussionen kring att inte återuppliva (Kelly 2008). Sjuksköterskorna tyckte också att de borde bli involverade i en eventuell utformning av en policy eftersom de till stor del ansvarar för patienters vård (Jepson 2003). I think the more we talk about it [DNR], the more it would be a part of life and living (Jezewski et al. 1998). 17

Diskussion Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva. Läkarna ska ta initiativet till en diskussion om beslut gällande återupplivning, men både sjuksköterskor och läkare anser att sjuksköterskan lika gärna kan göra det. Sjuksköterskorna anser att de borde involveras mer i diskussionen. Många sjuksköterskor upplever diskussionen med patienten som besvärande då de tror att det vållar dem lidande och får dem att tappa hoppet. Majoriteten av sjuksköterskorna uppskattade återupplivning att lyckas i väldigt få fall och anser att detta borde underrättas patienten. De ansåg också att patient och familj ska involveras i beslutet, trots det upplever sjuksköterskorna generellt att patienten sällan får vara med. Nästan alla sjuksköterskor anser att hänsyn ska tas till patientens autonomi i beslutstagandet. Enligt sjuksköterskor ska beslutet grundas på patienten prognos, diagnos, patientens egen uppfattning av sin livskvalitet och om fördelarna med återupplivningen överväger riskerna. Majoriteten av sjuksköterskorna anser att beslutet ska tas så tidigt som möjligt men många är också osäkra om rätt tidpunkt. Sjuksköterskorna såg sin största roll som att försvara och stödja patienten i beslutsprocessen, men framförde också att de vill ha större roll i beslutet. Läkaren tar ofta beslutet utan att involvera sjuksköterskan. Sjuksköterskorna stöttade införandet av en policy angående beslutsprocessen att inte återuppliva. Resultatdiskussion I litteraturstudiens resultat framkom att majoriteten av sjuksköterskorna anser att patienten ska vara involverad i beslutet om att inte återupplivas. Denna åsikt delas med patienterna i en studie av Olver et al. (2002) där de såg beslutet som sin rättighet som en autonom vuxen person. Detta är i enlighet med Socialstyrelsens författning (SOSFS 1992:2) som uttrycker att det är individuellt vad som är värt att leva för. Det är bara varje enskild individ som själv kan avgöra det, därför skall all vård bygga på autonomi och integritet. Trots detta visar en studie att diskussion endast fördes med patient eller anhörig i tre fall av 24 (Friberg et al. 1997). Patienter uttryckte i två studier att de vill ha en valmöjlighet (Olver et al. 2002; Vandrevala et al. 2006) samtidigt som de uttryckte tro till läkarens åsikt (Olver et al. 2002). En studie har visat att läkares och patienters åsikter i fråga om återupplivningsbeslutet ibland går isär, vilket kan få allvarliga konsekvenser om patienten inte tillfrågas om sina önskemål (O Donnell et al. 2003). Om läkaren inte tar hänsyn till patientens autonomi och inte lyssnar på dennes önskan kände sjuksköterskorna att det var deras uppgift att tala med den ansvariga läkaren om detta. Resultatet tyder också på att sjuksköterskorna har en mer positiv bild av och respekterar patientens autonomi i högre utsträckning än läkarna, vilket kanske kan bero på att sjuksköterskorna har en närmre relation till patienten. Enligt Socialstyrelsen (SOSFS 1992:2) har läkaren skyldighet att respektera patientens autonomi och ta största möjliga hänsyn till dennes egen önskan i frågor om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede. I fråga om tidpunkt visade resultatet att majoriteten av sjuksköterskorna tycker att beslutet om återupplivning ska tas tidigt i sjukdomsförloppet. Även patienterna i en studie av Olver et al. (2002) menar att beslutet ska tas tidigt, innan sjukdomen påverkat patienten och denne fortfarande är adekvat och objektiv. Patienterna ansåg att det var 18

fördelaktigt att ta upp diskussionen tidigt för att få gott om tid till att tänka över beslutet och få en möjlighet att involvera familjen (Olver et al. 2002). Enligt Payne och Thornlow (2008), som diskuterar kliniska perspektiv på portabla beslut om att inte återuppliva, ger detta också en möjlighet att möta döden med värdighet. Läkaren ska informera samt samråda med övrig personal och närstående för att sedan fatta det avgörande beslutet om att inte återuppliva (SOSFS 1992:2). Då läkarna inte vågar ta ett beslut ansåg sjuksköterskorna detta vara felaktigt. Detta speglas i en studie av Lowe och Kerridge (1997) där det framkom att patienter som avlidit utan att något dokumenterat beslut fanns hade kunnat vara med i beslutsfattandet om läkaren tagit upp diskussionen 48 timmar tidigare. Sjuksköterskor och läkare anser att sjuksköterskorna ska involveras mer i diskussionen med patienten och kan lika väl som läkaren ta upp diskussionen, vilket också återges i andra studiers resultat (Stolman et al. 1990; Olver et al. 2002). I ytterligare en studie ansåg 70% av läkarna att sjuksköterskan kan påbörja en diskussion, vilket tyder på en generellt positiv attityd till sjuksköterskans roll i diskussionen (Sulmasy et al. 2008). Resultatet visar att sjuksköterskor inte upplever diskussionen med patient och familj lika besvärlig som läkare, även om vissa anser att det vållar lidande för patienten. I motsats till detta har Stolman et al. (1990) i sin studie, som utförts på 97 beslutskompetenta patienter bedömda olämpliga för återupplivning, visat att patienter tyckte att diskussionen varken var grym eller okänslig. Statens beredning för medicinsk utvärdering säger att hänsyn ska tas till patientens prognos och diagnos (SBU 1997) samt klarlägga alla valmöjligheter, och dess sannolika följd, i beslutet (SBU 2005; SBU 1997). Likaså visar resultatet i litteraturstudien att sjuksköterskorna anser att beslutet ska grundas på patientens prognos, diagnos och om fördelarna med återupplivningen överväger riskerna. Litteraturstudiens resultat delar också åsikt med patienterna i en studie av Olver et al. (2002), där de uttryckte att de ville veta sitt nuvarande medicinska tillstånd för att kunna fatta ett beslut. Då sjuksköterskorna uppskattade återupplivning till att lyckas i få fall tyckte de också att det är viktigt att patienten får veta detta. Majoriteten av sjuksköterskorna såg sin roll som att förespråka och stödja patienten i beslutet samt att agera etisk försvarare. Så som sjuksköterskorna ser sin roll beskriver också Socialstyrelsen den; stöd samt vägledning ska ges till patienter och närstående för att främja deras delaktighet i vården (SOSFS 1992:2). Patienterna i två skilda studier (Olver et al 2002; Vandrevala et al. 2006) ansåg familjen som bäst lämpad att rådgöra med i beslutet. När patienten är oförmögen att ta ett beslut ansågs familjen också som mest lämplig att lämna över beslutsrätten till, då de trodde att familjen visste deras önskan. I fråga om att agera för deras bästa uttryckte patienterna i en studie av Vandrevala et al. (2006) mer tillit till familjen än till läkarna. I litteraturstudien framkom också att de flesta sjuksköterskorna anser att familjen ska involveras i beslutet, men det har visats att endast drygt hälften av dem får det. Detta går emot Socialstyrelsens författning (1992:2) som säger att de närståendes åsikt alltid ska efterfrågas i beslutet. Litteraturstudiens resultat visar att de flesta sjuksköterskor är överens om att beslutet ska dokumenteras i journalen, vilket också patienterna i en studie av Olver et al. (2002) ansåg. Trots det har det framkommit i litteraturstudien att det inte alltid dokumenteras vilket avviker från Socialstyrelsens rekommendationer om att alla delar i beslutet noga 19

ska dokumenteras och finnas lättillgängliga (SOSFS 1992:2). En studie visade att 86,1% av besluten var dokumenterade i patientens journal och 68,4% presenterades vid ett formellt tillfälle (De Gendt et al. 2007). I en studie som Löfmark och Nilstun (1997) utförde där 159 personer avled hade endast 120 av dem ett beslut dokumenterat om att inte återupplivas. I en annan studie ansågs 45 av 220 patienter inte lämpliga för återupplivning, men endast 24 av dessa hade ett dokumenterat beslut i sin journal (Friberg et al. 1997). Hildén et al. (2004) och Friberg et al. (1997) har i sina studier funnit att de flesta dokumenterade besluten skrivs som ett kodord, en symbol eller endast en läkarsignatur i journalen och vid närmare granskning fann Friberg et al. (1997) upp till sex olika varianter på samma avdelning. Socialstyrelsen säger också att sjuksköterskor ska ifrågasätta oklara ordinationer och instruktioner (SOSFS 1992:2), såsom att ett beslut inte har dokumenterats. Payne och Thornlow (2008) menar att verbala beslut om att inte återuppliva är olämpliga och når inte upp till acceptabel medicinsk standard. Då det inte fanns ett beslut dokumenterat framkom det i resultatet att återupplivning ändå inte påbörjas i alla situationer. Liknande resultat kan man finna i en studie av Lowe och Kerridge (1997) där besluten endast var dokumenterade i 61% av fallen. Men i händelse av hjärtstillestånd påbörjades återupplivning endast på drygt en tredjedel av patienterna som inte hade ett beslut. Om ett hjärtstillestånd uppstår och ingen dokumentation om ett beslut finns tillgänglig framkom det i litteraturstudien att sjuksköterskorna ansåg att det är rätt att kalla på akutteamet. Metoddiskussion Metoden som författarna har använt sig av är Polit och Becks (2008) nio steg för genomförandet av en litteraturstudie. Detta har varit en lämplig metod att arbeta utifrån med tydliga steg som gav ett strukturerat tillvägagångssätt i utformandet av litteraturstudien. Inledningsvis var syftet att belysa Sjuksköterskors etiska dilemman i samband med att inte återuppliva och utifrån detta identifierades sökord relevanta för syftet. Ett sökord för etiska dilemman eftersöktes i SweMed+ utan resultat och saknades även som CINAHL-heading och MesH-term i de båda använda databaserna. Sökning på endast ethic utfördes istället och ethics, nursing och ethics, medical identifierades och bedömdes som relevanta sökord för att finna artiklar. Under urvalsprocessen då artiklarna mer genomgående lästes upptäcktes att begreppet etiskt dilemma inte gick att återfinna i artiklarna och därmed framkom svårigheter att använda detta begrepp i syftet. Efter att ha läst artiklarna fick författarna en överblick att de berörde en allmän, inte bara etisk, syn på beslutet om att inte återuppliva. Begreppet etik fanns inte heller att utläsa klart och tydligt i artiklarna, men återfinns underförstått. På grund av detta ändrades syftet till Sjuksköterskors uppfattningar i samband med ett beslut om att inte återuppliva. I och med detta diskuterades också om sökningarna behövde kompletteras med något ytterligare sökord eftersom etik tagits bort ur syftet. I litteratur har det framkommit att beslut innebär en etisk process och artiklarnas innehåll beskriver det nya syftet väl och därmed ansågs sökningen tillräckligt täckande. Sökordet withholding care identifierades under arbetets gång för att utöka sökningen. I CINAHL gjordes fritextsökning på withholding care och withholding treatment eftersom dessa sökord inte fanns som CINAHL-headings. Anledningen till att 20