Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 3 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 3 Uppföljning genom egenkontroll... 4 Samverkan för att förebygga vårdskador... 4 Samverkan med patienter och närstående... 4 Riskanalys... 5 Avvikelser... 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 5 Klagomål och synpunkter... 5 Sammanställning och analys... 5 Resultat... 5 Övergripande mål och strategier för kommande år... 6 1
Sammanfattning Egenkontroller sker genom journalgranskning, samordning av avvikelser, rapporter och händelseanalyser. Rutin kring händelseanalyser innebär att dessa rapporteras till Chefläkare och verksamhetschef. Till stöd finns en avvikelsesamordnare i klinikens stab, samt en samordningsansvarig sjuksköterska. Chefläkaren har uppdrag att analysera statistik över avvikelser ihop med en arbetsgrupp där utvalda medarbetare från vårdenheterna deltar. Verksamhetschef har uppdraget att arbeta med eventuella förändringar t.ex. uppdatera rutiner och arbeta med implementeringen tillsammans med vårdenhetschef/avdelningschef och MLA. Personalen bidrar genom att skriva avvikelser, men också genom återkommande diskussioner på arbetsplatsträffar gällande avvikelser och förbättringsarbeten. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål är underlag för hur patientsäkerhetsfrågor på kliniken hanteras. Ett nätverk med representanter från de olika enheterna samt Chefläkare och Verksamhetschef finns sedan tidigare. Nätverket har i uppdrag att uppmärksamma ledningen på eventuella brister i patientsäkerhetsfrågor och kan samtidigt få uppdrag från ledningen inom området. Ledningsgruppen har påbörjat arbete med genomgång/uppdatering av klinikens samtliga rutiner. Det pågår även ett arbete att ta fram en klinikövergripande checklista för att stärka patientsäkerheten. Vuxenpsykiatrin har även påbörjat ett arbete med att implementera ett nytt arbetssätt kring vårdplaner som är centralt för patientsäkerhetsarbetet. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) har genomfört en arbetsmiljökartläggning och medicinskrevision under 2017 vilket resulterat i 9 åtgärdsförslag som ska börja genomföras i olika steg under 2018. BUP har fått ett förtydligat uppdrag från hälso- och sjukvården. Ledning och styrningsmodell för BUP har tagits fram och man kommer ha likande struktur som vuxenpsykiatrin och liknande arbetssätt för patientsäkerhetsfrågor. 2
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Psykiatrin ska bedriva specialiserad psykiatrisk vård utifrån ett helhetsperspektiv tillsammans med patienten och i samverkan. Övergripande uppdrag/mål för psykiatrin har brutits ner i verksamheternas verksamhetsplaner för 2017. Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken ska möta barn och unga med allvarlig psykisk ohälsa. Kliniken erbjuder bedömning, utredning och behandling. Insatserna genomförs enligt evidens och beprövad erfarenhet. Vuxenpsykiatrin ska bedriva specialiserad psykiatrisk vård utifrån ett helhetsperspektiv tillsammans med patienten och i samverkan med anhöriga, vårdgrannar och kommunal verksamhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet. För avdelningarna ansvarar avdelningschefen. Vuxenpsykiatrin har avvikelsesamordnare som finns i verksamhetschefens stab. Chefläkaren har uppdrag att analysera statistiken över avvikelser, bedöma om vårdskada föreligger och vid behov initiera en händelseanalys. Uppföljning av tvångsåtgärder sker genom dokumentationsprogrammet Cambio Cosmic och rapporteras till IVO enligt gällande författning. Arbete pågår kontinuerligt med att minska antalet tvångsåtgärder. Händelseanalyser görs regelbundet då en allvarlig händelse har inträffat på kliniken. Handledning till all personal erbjuds. Handledningen ska vara fokuserad på kliniskt arbete. Barn- och ungdomspsykiatrin kommer from 1/1 2018 att följa samma organisatoriska ansvar för patientsäkerhetsarbete som man har inom vuxenpsykiatrin och utifrån åtgärdsförslag i medicinskrevision som genomförts under 2017 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Ledningsgrupperna i verksamheterna fortsätter arbetet med genomgång/uppdatering av klinikernas samtliga rutiner. Ledningen följer upp alla verksamheters patientsäkerhetsarbete via arbetet i nätverken för patientsäkerhet som finns inom vuxenpsykiatrin och kommer startas upp inom barnoch ungdomspsykiatrin under 2018. Medarbetare har utbildats i markörbaserad journalgranskning. 3
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamheten har implementerat åtgärder och förändringar av rutiner som framkommit i händelseanalyser under året. Nätverket för patientsäkerhetsarbete träffas regelbundet och ett huvudsyfte under året har varit att få arbetet med patientsäkerhetsfrågor som ett viktigt och naturligt inslag i den vuxenpsykiatriska verksamheten. Viktigaste åtgärden 2017 har varit att införa vårdplaner som ett klinikövergripande arbetssätt inom vuxenpsykiatrin. Inom Barn och ungdomspsykiatrin har den viktigaste åtgärden varit att genomföra en medicinskrevision. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroller sker genom journalgranskning, samordning av avvikelser, rapporter och händelseanalyser. Då en Händelseanalys utförts rapporteras den till Chefläkare och verksamhetschef och bedömning görs om en vårdskada förelegat. Vid allvarlig vårdskada sker en rapportering till inspektionen för Vård-och Omsorg. En avvikelsesamordnare kategoriserar alla inkomna avvikelser och skickar dem till berörd enhet eller personal. Avvikelserna sammanställs sedan varje månad och gås igenom på nätverket för patientsäkerhetsfrågor. Rapport sker sedan även till klinikens samverkansgrupp. Uppmärksammas något utifrån dessa sammanställningar informeras ledningsgrupp och medicinskt ledningsansvariga. Deltagarna i nätverket har även i uppdrag att föra information vidare till sin enhet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Verksamheten finns representerad i regionens struktur för uppföljning av hälso och sjukvård och socialtjänst. Psykiatrin genomför samordnad vårdplanering med länets kommuner. Psykiatrin har ökat antalet SIP (samordnad individuell plan) som genomförts för patienter med insatser från flera huvudmän. Avvikelser av intresse för kliniken tas upp i nätverket för patientsäkerhetsfrågor och deltagaren där har sedan i uppdrag att lyfta frågan på sin enhet. Inom Barn- och ungdomspsykiatrin har samma modell beslutats för hantering av avvikelser. Vuxenpsykiatrin har en grupp som årligen går igenom tvångsvård och tvångsåtgärder. Denna grupp har deltagare från flera enheter. 4
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vuxenpsykiatrin har prioriterat arbetet med närstående vilket gett resultat där vi uppfyllde målsiffra gällande kontakt med närstående. Förutom möten och samtal med patienter och närstående kopplat till direkt vård förs en kontinuerlig dialog med brukarföreningar i länet. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser kan aktualiseras genom klinikledning eller på förslag från Chefläkare. Vidare kan nätverket för patientsäkerhet föreslå till klinikledning om de ser behov att genomföra en riskanalys. Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Medarbetare på kliniken skriver avvikelser som kan leda till att klinikledningen tar beslut om att göra en händelseanalys. Avvikelser på kliniken kategoriseras och gås igenom för att upptäcka eventuella mönster. Risker kan även uppmärksammas i nätverket för patientsäkerhetsfrågor. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål som kommer direkt till verksamheten hanteras i regel per enhet, genom att den klagande lyssnas på och får förklaringar och åtgärder. Ofta sker detta i direkta möten med den klagande. Alla patientnämndsärenden kommer till verksamhetschefen. För att få underlag till svar/åtgärder begärs yttranden från berörd personal. Dessa samlas till ett svar från verksamhetschefen. Under året har fler ärende från patientnämnden hanterats genom telefonkontakt med klagande vilket fungerat väl i relation till bara skriftliga svar. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vad det gäller patientnämndsärende och direkta klagomål är det framförallt vårdinnehåll och till viss del bemötande klagomålen handlat om. Vi ser inte några nya mönster under 2017 utan känner igen innehållet. Under 2017 suiciderade 6 patienter. Utifrån de händelseanalyser som gjordes framkom framförallt brister i relation till patientens närstående och journalföring. Det fanns även enstaka brister i rutiner som fick justeras. Åtgärder som utfördes under 2017 var: - Förbättra närståendes medverkan. Har varit ett prioriterat område och är det fortsatt. Vi behöver öka aktivitet och ha tålamod då detta är en ändring som kommer ta tid. 5
- Implementera interna rutiner. Långsiktigt arbete med att ta bort onödiga rutiner och implementera de som ska finnas kvar. Vi har startat ett patientsäkerhets nätverk på kliniken för att öka fokus på dessa frågor och få en ökad delaktighet hos medarbetarna. Vi håller även på med en checklista med de items (riskförebyggande eller hälsofrämjande) där förhoppningen är att det ska fungera som ett stöd i den kliniska vardagen. Vidare är arbetet med markörbaserad journalgranskning igång. - Vi kommer även jobba med alla internanalyser i båda ledningsgrupp och MLA forum för att förbättra åtgärdsförslagen men även för att öka delaktigheten och återkopplingen Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 THERMA Under året 2017 har Vuxenpsykiatrin utbildat instruktörer i bemötande och agerande vid hot och våld. Vi kommer fortsättningsvis att kunna hålla i dessa utbildningar sjölva och skulle andra verksamheter ha behov så kommer vi kunna erbjuda utbildning mot självkostnadspris (internt). Sammanfattning Markörbaserad journalgranskning psykiatri under 2017. Under året 2017 har Vuxenpsykiatrins granskningsteam granskat totalt 116 journaler. Granskningarna har gjorts av totalt 7 personer som ingår i Vuxenpsykiatrins patientsäkerhetsnätverk. Alla har dock inte varit med under hela året av olika orsaker. Första halvåret 2017 genomförde SKL en nationell mätning den första inom psykiatrin. Vuxenpsykiatrin deltog genom att rapportera in granskningsresultat för 45 journaler. Av dessa 45 var det en som innehöll en vårdskada. På uppdrag av Vuxenpsykiatrins verksamhetschef har vi granskat journaler tillhörande patienter som vårdas inom Rättspsykiatrin. I Juli månad 2017 vårdades 42 patienter skrivna i Kronobergs län inom Rättspsykiatrin. Av dessa hade 13 patienter haft kontakt med Vuxenpsykiatrin inom tre månader före de blev aktuella för Rättspsykiatrisk vård. Dessa 13 journaler granskades enligt metoden markörbaserad journalgranskning. Resultatet visade att dessa patienter i genomsnitt hade fler positiva markörer än andra granskade journaler. Dock kunde vi inte hitta någon vårdskada. Från och med december månads granskning har vi på verksamhetschefens uppdrag utökat granskningen med att särskilt titta på vårdplaner. De uppgifter vi ska granska är: om vårdplanen är gjord tillsammans med patienten om vårdplanen är begriplig och om vårdplanen är uppdaterad/uppföljd/utvärderad enligt plan. Arbetet med att granska journaler fortsätter under 2018. Övergripande mål och strategier för kommande år Psykiatricentrum kommer att arbeta utifrån de övergripande målen som tagits fram i verksamhetsplanen. 6
Vuxenpsykiatrin har tagit fram underlag för hur framtidens psykiatrilokaler bör se ut. Under 2017 har byggnationen startat och beräknas vara klar hösten 2019. Vi kommer även fortsätta följa de mål och insatser vi sett under året som riskförebyggande. Vi kommer under året fokusera på arbetet med vårdplaner då detta bedöms vara den enskilt viktigaste faktorn för stärkt patientsäkerhetsarbete inom psykiatricentrum. 7
REGION KRONOBERG, 351 88 VÄXJÖ TELEFON: 0470-58 80 00