Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral

Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral Oberoende granskning avseende avtalsefterlevnad inom vårdval Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Rapport för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting juni 2017

Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral Oberoende granskning avseende avtalsefterlevnad inom vårdval Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Citera gärna ur rapporten, men ange alltid källa Health Navigator www.healthnavigator.se Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 1

Innehåll Bakgrund... 3 Granskningsuppdraget 3 Metod... 4 Genomförande 4 Huvudfrågeställningar och granskade parametrar 4 Redovisning av granskningens resultat 7 Resultat... 8 1. Dokumentationens kvalitet 8 2. Förekomst av icke-skolmedicinsk vård 10 3. Vårdens kvalitet 12 4. Andelen debiterbara läkarbesök 14 Slutsatser... 15 Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 2

Bakgrund Granskningsuppdraget Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting (HSF) genomför en fördjupad avtalsuppföljning av Vidar vårdcentral inom vårdval Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård. Inom ramen för uppföljningen har HSF gett Health Navigator i uppdrag att genomföra en oberoende journalgranskning av debiterade läkarbesök hos vårdcentralen. Syftet med granskningen är att bedöma vårdgivarens avtalsefterlevnad. Uppdraget har genomförts under perioden maj till juni 2017. Uppdraget slutrapporteras i denna granskningsrapport. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 3

Metod Genomförande Granskningen genomfördes av Health Navigator på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i Stockholms läns landsting. HSF tog fram en lista med totalt 500 debiterade läkarbesök från Vidar vårdcentral. Listan omfattade slumpvis utvalda läkarbesök under 2016. Vårdgivaren informerades i en anmodan om HSF:s granskning och att journalkopior skulle utlämnas. Utlämningen skedde vid två tillfällen, 2017-05-19 och 2017-06-08, vid platsbesök i verksamheten. Vid platsbesöken överlämnade personal från Health Navigator listan med de utvalda besöken till representanter från vårdgivaren som skrev ut journalkopior för de aktuella debiterade läkarbesöken. Sekretessavtal upprättades mellan parterna vid utlämningen. Journalanteckningarna avidentifierades enligt gängse praxis i samband med utskrift och förseddes med löpnummer. Två personer från Health Navigator genomförde oberoende av varandra en granskning av samtliga journalanteckningar. Båda granskarna är erfarna specialister i allmänmedicin med mångårig erfarenhet av granskningsuppdrag och kvalitetsutveckling i primärvården. Båda är icke jäviga i förhållande till den granskade vårdgivaren. Huvudfrågeställningar och granskade parametrar Granskningen genomfördes i syfte att besvara fyra huvudfrågeställningar: Är dokumentationen av god kvalitet? I vilken grad har vården annat än skolmedicinskt innehåll? Är vården av god kvalitet? Motsvarar de granskade journalanteckningarna debiterbara läkarbesök? Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 4

Granskningsunderlaget utgjordes av 500 avidentifierade journalanteckningar och i vissa fall även avidentifierade remisser, läkemedelslistor och röntgensvar relaterade till besöken. För att besvara huvudfrågeställningarna genomfördes en granskning av samtliga journalanteckningar, som bedömdes enligt ett antal parametrar med stöd av befintliga regelverk (inkl. Patientlagen (2014:821), Patientdatalagen (2008:355), Patientsäkerhetslagen (2010:659) Registreringshandbok för husläkare med basal hemsjukvård 2015-01-01, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt medicinska riktlinjer. Dokumentationens kvalitet I bedömningen av dokumentationens kvalitet granskades ett antal parametrar. Först kontrollerades om det fanns en journalanteckning för alla debiterade läkarbesök. I samband med detta gjordes en övergripande bedömning om dokumentationen av patientens beskrivning av sina symptom (anamnes), läkarens undersökningsfynd (status) samt läkarens bedömning och plan, håller tillräckligt hög kvalitet i enlighet med gällande regelverk. Därefter granskades huruvida dessa anteckningar signerats av en läkare och om de signerats inom den tid som regelverket anger. Rättelser och revideringar av journalanteckningar analyserades avseende tidpunkt, omfattning, samt huruvida rättelsen var av medicinsk karaktär eller inte. Förekomst av icke-skolmedicinsk diagnostik och behandling Som en del av granskningen bedömdes i hur stor utsträckning diagnostik och behandling innehåller inslag av vad som kan karakteriseras som annat än traditionell skolmedicin. Den term som vårdgivaren själv företrädesvis använder för detta innehåll är antroposofisk medicin. I denna rapport används begreppet alternativmedicin för att beskriva inslag i diagnostik och behandling som inte bedöms vara traditionell skolmedicin. I bedömningen av inslag av alternativmedicin granskades: I hur stor andel av de granskade besöken som inslag av alternativmedicin förekommit. Som inslag av alternativmedicin räknas fall där läkaren fattat ett beslut relaterat till alternativmedicin, framför allt förskrivning av alternativmedicinska preparat och remisser till alternativmedicinska terapier. I vissa fall har även besök där läkaren gjort en journalanteckning om pågående Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 5

alternativmedicinsk behandling eller diskuterat alternativmedicinska preparat med patienten räknats som inslag av alternativmedicin. Vilken typ av icke-skolmedicinskt innehåll det rört sig om. Behandling med alternativmedicinska preparat samt remisser för alternativmedicinska terapier dokumenterades och när det gäller alternativmedicinska remisser noterades även vilken typ av terapi remissen avsåg. I granskningsuppdraget ingick inte att bedöma kvaliteten på den alternativmedicinska vården. Granskarna har alltså inte tagit ställning till huruvida läkarna gjort en korrekt bedömning av vilka alternativmedicinska preparat som förskrivits eller vilka alternativmedicinska terapier som föreslagits. De har inte heller tagit ställning till relevansen av alternativmedicinska terapier generellt. Vårdens kvalitet I bedömningen av vårdens kvalitet granskades ett antal parametrar. Journalanteckningarna granskades för att undersöka hur stor andel av dem som bedömdes motsvara fysiska läkarbesök eller om det istället genomförts en annan typ av vårdkontakt (exempelvis telefonkontakt, receptförskrivning eller sjuksköterskebesök). Vidare gjordes en bedömning om de vårdkontakter som bedömts vara fysiska läkarbesök kunde anses vara medicinskt motiverade samt om patienten på primärvårdsnivå blivit utredd och behandlad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt SLL:s regelverk får vårdgivare debitera s.k. warankontroller som läkarbesök, även om läkaren inte fysiskt träffat patienten. I denna rapport redovisas warankontroller separat. Bedömning om de granskade journalanteckningarna motsvarar debiterbara läkarbesök Samtliga journalanteckningar granskades avseende om de kan anses motsvara debiterbara läkarbesök i enlighet med gällande avtal och tillhörande rapporteringsanvisningar. För att bedömas som ett debiterbart läkarbesök behövde de granskade journalanteckningarna uppfylla följande kriterier: Ett fysiskt läkarbesök ska ha ägt rum, alternativt en warankontroll vara genomförd. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 6

Läkarbesöket ska vara debiterbart. Exempel på läkarbesök som inte är debiterbara är viss intygsskrivning och vissa vaccinationer. Redovisning av granskningens resultat Granskningens resultat redovisas enligt principen hellre fria än fälla. Det innebär att i de fall där de två granskarna gjort olika bedömningar redovisas den bedömning som är mest fördelaktig för den granskade vårdgivaren. Om exempelvis en av granskarna bedömer att en journalanteckning inte innehåller tillräckligt med information för att bedöma om ett läkarbesök är medicinskt motiverat, medan den andra granskaren finner att samma besök är medicinskt motiverat, så redovisas besöket som medicinskt motiverat i denna rapport. I fler än 98 procent av fallen gjorde granskarna samma bedömning och i de fall granskarna var oense gällde det oftast huruvida journalanteckningen innehöll tillräckligt med information för att göra bedömningen i fråga. Granskarna fann ibland att journalanteckningarnas innehåll var otillräckligt för att bedöma vissa parametrar. Dessa fall redovisas som Ej bedömningsbart i denna rapport. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 7

Resultat 1. Dokumentationens kvalitet 1.1 Övergripande bedömning av dokumentationens kvalitet Dokumentationen bedöms övergripande som tydlig och adekvat. Journalanteckningarna beskriver att läkarbedömningar genomförs och innehåller adekvat anamnes, status och diagnos. Slutsatser, val av behandlingsmetod och planering är tydligt redovisade. I relevanta fall redovisas vilken information patienten fått. Utifrån tillgängligt underlag finner granskningen att journalföringen övergripande uppfyller lagstiftningens tillika landstingets krav på journalföring för de debiterade besöken. 1.2 Finns journalanteckning för det debiterade besöket? Det finns journalanteckningar för 98 procent (489 av 500) av de granskade debiterade läkarbesöken. För resterande två procent (11 av 500) saknas journalanteckningar. I åtta fall saknas journalerna helt, medan det i tre fall finns viss annan dokumentation (waranordinationer) som indikerar att ett läkarbesök ägt rum. I linje med kravet på journalföring räknas samtliga dessa besök in i gruppen journal saknas i denna rapport. Tabell 1. Finns journalanteckningar för det debiterade besöket? Ja Nej 98 % 2 % n=500 Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 8

Journalanteckningar finns för 98 procent av de granskade besöken. Att journalanteckningar saknas för 11 av 500 granskade besök är inte bra, men anses vara inom rimlighetens gräns för denna typ av verksamhet. 1.3 Är journalanteckningen signerad av en läkare? Granskningen finner att i samtliga fall där det finns journalanteckningar (489 av 500) är journalanteckningarna signerade av en läkare. För de 11 debiterade besök där det inte finns någon journalanteckning saknas även signatur. Granskningen finner att vårdgivaren till fullo uppfyller kravet på att journalanteckningen ska signeras av en läkare. 1.4 Är journalanteckningen signerad i tid? Signering av journalanteckningar ska ske skyndsamt för att säkerställa patientsäkerheten. Granskningen finner vissa brister i Vidar vårdcentrals efterlevnad av denna princip. I 41 procent (203 av 500) av de granskade anteckningarna dröjer det mer än två veckor mellan besök och signering. För nästan var fjärde journal (113 av 500) tar det över en månad mellan besök och signering. I fyra fall sker signeringen mer än ett halvår (180+ dagar) efter att besöket genomförts. Det kan finnas giltiga skäl till att en journalanteckning inte signeras omgående; exempelvis helgdagar, ledighet och sjukskrivning kan göra att läkarsigneringen fördröjs. Sådana giltiga skäl kan inte uteslutas, men den typen av frågor ligger utanför det föreliggande granskningsuppdraget och utreds därför inte närmare i denna rapport. Sammanfattningsvis menar granskarna dock att mycket talar för att det finns bristande signeringsrutiner hos vårdgivaren. Tabell 2. Signeringsrutin tid mellan besök och signering Tid till signering Andel 0 14 dagar 59 % 15 30 dagar 18 % Över 30 dagar 23 % * n=500 *inkluderar även de 11 journaler där journalanteckningar saknas Granskningen finner att det i samband med sen signering av vissa journaler även skett rättelser av medicinsk karaktär. Den potentiella risken med detta är att det skulle kunna medföra risk för patientsäkerheten om viktigt medicinsk Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 9

information därmed utelämnats ur journalen under lång tid. I tre procent (16 av 500) av de granskade journalerna har rättelser av medicinsk karaktär gjorts mer än 30 dagar efter besöken. Utifrån den information som finns tillgänglig i journalanteckningarna finner granskningen dock att dessa rättelser inte är av sådan karaktär att viktig information utelämnats ur journalen i väntan på signering. Granskningen visar på vissa brister i vårdgivarens signeringsrutiner. En allt för stor andel av anteckningarna signeras lång tid efter besöket, vilket svårligen kan förklaras av normala förhinder. I vissa fall har även rättelser av medicinsk karaktär gjorts i samband med dessa sena signeringar. Utifrån den information som finns tillgänglig i journalanteckningarna finner granskningen dock att dessa rättelser inte är av sådan karaktär att viktig information utelämnats ur journalen i väntan på signering. 2. Förekomst av icke-skolmedicinsk vård 2.1 Förkommer inslag av alternativmedicin i diagnostik och/eller behandling? Granskningen finner att i 55 procent (273 av 500) av de granskade journalerna ligger enbart den traditionella skolmedicinen till grund för diagnostik och behandling. I 35 procent (177 av 500) av de granskade besöken förekommer alternativmedicinska inslag. Granskningen finner dock inga tecken på att patienter undanhållits skolmedicinsk behandling till förmån för alternativmedicinsk behandling. Utifrån det tillgängliga materialet görs bedömningen att alternativmedicinsk vård erbjuds som ett komplement till den skolmedicinska vården. I tre procent (14 av 500) är det inte bedömningsbart om alternativmedicin förekommer. Granskningen noterade inga fall där alternativmedicinsk diagnostik dokumenterats och de alternativmedicinska inslagen rör således enbart behandling. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 10

Tabell 3. Förkommer inslag av alternativmedicin i diagnostik och/eller behandling (inkl. alternativmedicinsk remiss)? Nej, enbart skolmedicin Ja Warankontroll Ej bedömningsbart För svag bedömningsgrund Journal saknas 55 % 35 % 5 % 3 % 2 % n=500 I 19 procent (34 av 177) av de granskade besöken med alternativmedicinskt innehåll skrevs en remiss till Vidarkliniken för alternativmedicinsk terapi, vanligen kopplat till symptom av stress eller smärta. De alternativmedicinska remisserna gällde i stort sett alltid någon form av terapi, men vid något enstaka tillfälle skrevs en alternativmedicinsk remiss för konsultation. De alternativmedicinska remisser som förekommer i de granskade besöken rör ett tiotal olika typer av terapier. Vanligast är läkeeurytmi (tio remisser), insmörjning (åtta remisser) och presselmassage (åtta remisser). I ett fåtal fall är det oklart vilken typ av terapi som avses, då remissen endast refererar till inläggning i stabiliserande syfte eller rehabvistelse. Tabell 4. Typ av terapi som remisser för alternativmedicinsk terapi avser antal remitteringar per terapi* Typ av terapi Antal remisser Läkeeurytmi 10 Insmörjning 8 Presselmassage 8 Målning 6 Feldenkrais 4 Badterapi 2 Övriga terapier 7 *I vissa remisser efterfrågas mer än en behandling Antalet alternativmedicinska remisser som förekommer i underlaget anses inte vara anmärkningsvärt högt och de remisser som utfärdats bedöms rimliga. I många fall gäller remisserna behandling av symptom där det finns begränsad evidens för skolmedicinska alternativ och patienterna bedöms inte ha undanhållits uppenbara skolmedicinska alternativ. Av den tillgängliga dokumentationen framgår också att patienterna som remitterats till alternativmedicinska behandlingar generellt verkar ha en tilltro till dessa terapier. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 11

Förutom alternativmedicinska remisser bestod besöken med alternativmedicinskt innehåll av förskrivning av alternativmedicinska preparat och i ett fåtal fall av diskussion kring alternativmedicinska preparat eller behandlingar. Granskningen finner att alternativmedicinsk behandling förekommer vid drygt en tredjedel av de granskade besöken. Oftast rör det sig om förskrivning av alternativmedicinska preparat, men i 34 fall även om alternativmedicinska remisser till Vidarkliniken. Antalet alternativmedicinska remisser bland de granskade besöken anses vara relativt liten och bedöms inte innehålla några uppseendeväckande beslut. Granskningen bedömer att alternativmedicinska inslag så gott som uteslutande används som komplement till skolmedicinsk vård, det vill säga inte frikopplat från skolmedicinen. 3. Vårdens kvalitet 3.1 Motsvarar journalanteckningen ett fysiskt besök hos läkare? Granskningen finner att för 98 procent (489 av 500) av de granskade besöken motsvarar journalanteckningarna ett fysiskt läkarbesök. Av de 489 besöken utgörs 25 av warankontroller. Tabell 5. Motsvarar journalanteckningen ett fysiskt besök hos läkare? Ja Nej Journal saknas Läkarbesök Warankontroll 93 % 5 % 0 % 2 % n=500 3.2 Var läkarbesöket medicinskt motiverat? Granskningen finner att i 98 procent (488 av 500) av de granskade besöken var läkarbesöket medicinskt motiverat. I ett fall anser granskningen att det inte är möjligt att utläsa ur journalanteckningarna om läkarbesöket var medicinskt motiverat. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 12

93 % 5 % 0 % 0 %* 2 % n=500 * Avrundat från 0,2 % 3.3 Är patienten på primärvårdsnivå utredd och behandlad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet? Granskningen finner att i 96 procent (478 av 500) av de granskade journalerna har läkarbesöken för patienterna på primärvårdsnivå utretts och behandlats enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I två fall finner granskningen att patienterna på primärvårdsnivå inte utretts och behandlats enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Båda dessa fall gäller rent skolmedicinska bedömningar, det vill säga ingen koppling till alternativmedicinska beslut och inget av fallen bedöms vara av allvarlig karaktär. Att bristfälliga medicinska beslut tagits i två fall av 500 bedöms fullt rimligt i denna typ av verksamhet. I ytterligare nio fall finner granskningen begränsningar i dokumentationen vilket gör det svårt att utifrån den tillgängliga dokumentationen bedöma varför utredning och val av behandling gjorts/inte gjorts. Tabell 6. Var läkarbesöket medicinskt motiverat? Ja Nej Ej bedömningsbart Läkarbesök Warankontroll För svag bedömningsgrund Journal saknas Tabell 7. Är patienten på primärvårdsnivå utredd och behandlad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet? Ja Nej Ej bedömningsbart Läkarbesök Warankontroll För svag bedömningsgrund Journal saknas 91 % 5 % 0 % * 2 % 2 % n=500 *Avrundat från 0,4 % Granskningen finner att vårdens kvalitet väl uppfyller de krav och riktlinjer som styr denna typ av verksamhet. Samtliga besök där journal finns bedöms motsvara ett fysiskt läkarbesök och inte i något fall finns indikationer på att besöket inte skulle vara medicinskt motiverat. Nästan samtliga patienter bedöms vara utredda och behandlade enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 13

4. Andelen debiterbara läkarbesök 4.1 Motsvarar journalanteckningen ett debiterbart läkarbesök? Granskningen finner att i 98 procent (488 av 500) av de granskade besöken motsvarar journalanteckningen ett debiterbart läkarbesök. Bland dessa inkluderas både warankontroller och läkarbesök som uppfyller kriterierna för att räknas som debiterbara läkarbesök. I ett fall finns indikationer på att journalanteckningarna inte motsvarar ett debiterbart läkarbesök. Tabell 8. Motsvarar journalanteckningen ett debiterbart läkarbesök? Ja Nej Ej bedömningsbart Läkarbesök Warankontroll För svag bedömningsgrund Journal saknas 93 % 5% 0 %* 0 % 2 % N=500 *Avrundat från 0,2 % Granskningen finner att i stort sett samtliga journalanteckningar motsvarar ett debiterbart läkarbesök. Endast ett av de 489 dokumenterade besöken bedöms inte vara debiterbart. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 14

Slutsatser Denna journalgranskning har syftat till att granska vårdgivaren Vidar vårdcentrals avtalsefterlevnad inom vårdval Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, genom att bedöma kvaliteten i dokumentation, vård samt om journalanteckningarna bedöms motsvara debiterbara läkarbesök. Granskningen omfattar avidentifierade kopior på 500 journalanteckningar. Granskningen omfattar enskilda vårdkontakter. Granskarna har därför inte haft tillgång till övrig information i patienternas journaler, de praktiserande läkarnas personliga kännedom om patienterna eller andra eventuella förhållanden eller information som skulle kunna påverka granskningens resultat eller slutsatser. I granskningsuppdraget ingick inte att bedöma kvaliteten på den alternativmedicinska vården. Granskarna har alltså inte tagit ställning till huruvida läkarna gjort en korrekt bedömning av vilka alternativmedicinska preparat som förskrivits eller vilka alternativmedicinska terapier som föreslagits. De har inte heller tagit ställning till relevansen av alternativmedicinska terapier generellt. I fler än 98 procent av fallen gjorde granskarna samma bedömning och i de fall granskarna var oense gällde det oftast huruvida journalanteckningen innehöll tillräckligt med information för att göra bedömningen i fråga. Sammanfattningsvis redovisas slutsatserna nedan: Dokumentationens kvalitet Utifrån tillgängligt underlag finner granskningen att journalföringen övergripande uppfyller lagstiftningens tillika landstingets krav på journalföring för de debiterade besöken Journalanteckningar finns för 98 procent av de granskade besöken. Att journalanteckningar saknas för 11 av 500 granskade besök är inte bra, men anses vara inom rimlighetens gräns för denna typ av verksamhet. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 15

Granskningen visar på vissa brister i vårdgivarens signeringsrutiner. En allt för stor andel av anteckningarna signeras lång tid efter besöket, vilket svårligen kan förklaras av normala förhinder. I vissa fall har även rättelser av medicinsk karaktär gjorts i samband med dessa sena signeringar. Utifrån den information som finns tillgänglig i journalanteckningarna finner granskningen dock att dessa rättelser inte är av sådan karaktär att viktig information utelämnats ur journalen i väntan på signering. Förekomst av icke-skolmedicinsk vård Granskningen finner att alternativmedicinsk behandling förekommer vid drygt en tredjedel av de granskade besöken. Oftast rör det sig om förskrivning av alternativmedicinska preparat, men i 34 fall även om alternativmedicinska remisser till Vidarkliniken. Antalet alternativmedicinska remisser bland de granskade besöken anses vara relativt liten och bedöms inte innehålla några uppseendeväckande beslut. Granskningen bedömer att alternativmedicin så gott som uteslutande används som komplement till skolmedicinsk vård, det vill säga inte frikopplat från skolmedicinen Vårdens kvalitet Granskningen finner att vårdens kvalitet väl uppfyller de krav och riktlinjer som styr denna typ av verksamhet. Samtliga besök där journal finns bedöms motsvara ett fysiskt läkarbesök och inte i något fall finns indikationer på att besöket inte skulle vara medicinskt motiverat. Nästan samtliga patienter bedöms vara utredda och behandlade enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Andelen debiterbara läkarbesök Granskningen finner att i stort sett samtliga journalanteckningar motsvarar ett debiterbart läkarbesök. Endast ett av de 489 dokumenterade besöken bedöms inte vara debiterbart. Fördjupad avtalsuppföljning Vidar vårdcentral 16