Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 89 Allmänpsykiatri avd 124, Akademiska sjukhuset, Uppsala Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Avdelningschef/sjuksköterska Eva Ljungberg (eva.ljungberg@akademiska.se) Överläkare Mats Ivarsson Biträdande avdelningschef/sjuksköterska Jessica Lorin Sjuksköterska Katarina Dimander Sjuksköterska Solveig Liljegren Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Uppdrag från SKL är att förbättra patientens upplevelse, öka personalens kunskap om och minska frekvensen av tvångsåtgärder. Problem: Datainsamling visar på att patienterna kände sig kränkta av tvångsinsatser, 58 % korrekt kunskap för personal, 50 % korrekt dokumentation, patienterna upplevde sig ej delaktiga. Mål och åtgärder: 75 % av patienterna skall känna sig delaktiga i sin vård, genom att införa patientpärm och vårdplaner. 75 % mindre kränkthet vid tvångsåtgärder genom uppföljande samtal. 100 % korrekt dokumentation av tvångsåtgärder med hjälp av utbildning. 90 % korrekt kunskap om tvångsvård och tvångsåtgärder med hjälp av utbildning. Resultat: 86 % av patienterna känner sig delaktiga i sin vård. Målet uppfyllt. 17 % av patienterna har skattat lägre kränkthet vid ett uppföljande samtal. Målet ej uppnått. 67 % korrekt dokumentation av läkarnas journalföring av tvångsåtgärder. Målet ej uppnått. 91 % korrekta svar i kunskapstest om tvångsvård och tvångsåtgärder. Målet uppnått. 1
Diskussion: Målet att patienterna ska känna sig delaktiga i sin vård, blev uppnått men vi kan inte säga vad som påverkat patienterna att känna delaktighet. Vi ville minska patientens känsla av kränkthet genom ett uppföljande samtal. Resultatet visar dock att samtalet i sig inte minskade kränktheten, men att 83 % tyckte att det ändå var bra att ha ett uppföljande samtal. Resultatet visar på bristande journaldokumentation av tvångsåtgärder från överläkarna. Dokumentationsgranskningen har skickats till chefsöverläkaren som den 20/4 2012 kommer att utbilda alla överläkare. Personalens kunskap har ökat vad gäller tvångsåtgärder och tvångsvård och man känner sig mer trygg i tvångssituationer efter att ha fått utbildningar i tvångsvård. Bakgrund Avdelning 124 är allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning för patienter från 18 år tillhörande Uppsala län. På avdelningen finns 17 vårdplatser. Patienterna vårdas enligt HSL och LPT. Vid projektets början framkom tre övergripande problemområden; vi tror att patienterna upplever våra tvångsåtgärder kränkande all personal följer inte rutinerna som finns angående tvångsåtgärder vi dokumenterar inte enligt gällande riktlinjer kring tvångsåtgärder Dessa tre övergripande problemområden bröts ner till mindre problemområden som resulterade i sju enskilda PGSA-hjul. Inför lärandeseminarium 1 insamlades data av utförda tvångsåtgärder under en månad. Två patienter intervjuades om deras erfarenhet och upplevelse av tvångsåtgärder. All personal fick göra första skattningen i medarbetarenkäten och teammedlemmarna gjorde en självskattning om rutiner och arbetssätt. Journalgranskning utfördes av tre journaler där patienten varit utsatt för tvångsåtgärd. Förstudierna visade att våra misstankar var befogade och vi valde därför att arbeta vidare med dessa problemområden. Mål och mätningar av mål 1) Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 1.1) Att patienten känner sig delaktig i sin vård: 75 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin vård. Målet ska vara uppnått 120328. Mätning/Uppföljning: Patientenkät (se bilaga 1) i samband med utskrivning varav fråga 3 utgör grunden för resultatet. 2) Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder 2.1) Minska patienternas känsla av kränkning efter tvångsåtgärder: 75 % av patienterna ska skatta lägre vid andra VAS-skattningen. Målet ska vara uppnått 120328. Mätning/Uppföljning: VAS-skala (1-5) om upplevd känsla av kränkning i 2 steg. Den 2
första mätningen görs i samband med en tvångsåtgärd (eller inom 24 tim). Den andra mätningen görs i samband med det uppföljande samtalet (se bilaga 2). 3) Att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder 3.1) Tillfredsställande dokumentation kring tvångsåtgärder enligt gällande riktlinjer: 100 % korrekt dokumentation av tvångsåtgärder. Målet ska vara uppnått 120328. Mätning/Uppföljning: Journalgranskning i samband med tvångsåtgärder. 3.2) All personal ska ha kunskap om gällande rutiner vid tvångsåtgärder och tvångsvård: Personalen ska ha 90 % rätt i kunskapstestet. All personal ska känna sig säkrare vid tvångsåtgärder och 90 % ska skatta 4 eller 5 (där 1 är instämmer inte alls och 5 är instämmer helt ) i medarbetarenkäten på fråga 1, 2 och 5. Målet ska vara uppnått 120328. Mätning/Uppföljning: Kunskapstest (se bilaga 3) om tvångsåtgärder/och tvångsvård. Testet utförs av all personal under november 2011, januari och mars 2012. Medarbetarenkät (se bilaga 4) som delas ut till all personal under oktober 2011, januari och mars 2012. Förändringar/åtgärder som testats Patientpärm har delats ut till inskrivna patienter i syfte att göra dem mer delaktiga i vården. Pärmen innehåller information om avdelningen, självskattningsformulär och material för att kartlägga patientens behov av vårdåtgärder. Vårdplaner har upprättats för patienter tillsammans med läkare, omvårdnadspersonal, kurator och anhöriga. Två utbildningstillfällen av tvångsvård och tvångsåtgärder för personalen har givits av divisionens säkerhetssamordnare för att öka personalens kunskap i detta. Nyanställda har gått en utbildning i Hot och våld för att lära sig de praktiska och teoretiska metoderna. Utbildning för sjuksköterskor i dokumentation av tvångsåtgärder har gjorts i syfte att lära ut korrekt dokumentation. Föreläsning till personal av patientombudsmannen om patientnämnden och stödperson för att få förståelse och kunskap i ämnet. Uppföljande samtal har utförts efter tvångsåtgärd för att minska patienternas känsla av kränkning efter en tvångsåtgärd. Ett sammanfattande dokument om tvångsvård och tvångsåtgärder har delats ut till all personal i utbildningssyfte. 3
Resultat Resultat av tvångsåtgärder: Sju patienter har under mätperioden oktober 2011 mars 2012, blivit utsatta för tvångsåtgärder. Sex av dessa har endast varit utsatt vid ett tillfälle. En patient har därmed ensam stått för den höga tvångsåtgärdsstatistiken. Se diagram nedan: Figur 1) Tvångsåtgärdsstatistik 60 50 40 30 20 10 Tvångsinjektioner Avskiljning Fastspänning Totalt 0 Oktober November December Januari Februari Mars Resultat av testcyklar: Testcykel 1: Vi vill få patienterna mer delaktiga i sin vård genom att kontaktmannen tillsammans med patienten arbetar med patientpärmen. 70 % (7 av 10) av de tillfrågade patienterna har arbetat med patientpärmen. 57 % (4 av 7) ansåg att den bidragit till en känsla av delaktighet. Testcykel 2: Vi vill få patienterna mer delaktiga i sin vård genom att ha en individuell vårdplan. Resultatet visar att 86 % av patienterna känner sig delaktiga i sin vård, grundat på fråga 3 i patientenkäten. Patienten ska ha skattat stämmer helt eller stämmer ganska bra. Andel patienter som kände sig delaktiga i sin vård och behandling har utfallit på följande sätt: November månad: 100 % (6 av 6) December månad: 84 % (5 av 6) Januari månad: 67 % (4 av 6) Februari månad: 80 % (4 av 5) Mars månad: 100 % (2 av 2) Testcykel 3: Vi vill minska patientens känsla av kränkning efter en tvångsåtgärd genom uppföljande samtal. Sex patienter har fått ett uppföljande samtal efter tvångsåtgärd. 17 % upplevde att kränkningen minskade vid det uppföljande samtalet. 4
Testcykel 4: Vi vill öka sjuksköterskornas kunskap vad gäller dokumentation av tvångsåtgärder. Alla sjuksköterskor har blivit utbildade om hur man dokumenterar tvångsåtgärder. Resultat saknas dock om utfallet då vi inte fört statistik. Testcykel 5: Vi vill granska läkarnas kunskaper vad gäller dokumentation av tvångsåtgärder. Resultatet av journalgranskningen visar 67% korrekt dokumentation, fördelat månadsvis enligt följande: Oktober: 50 % (2 av 4) November: 0 % (0 av 1) December: Inga tvångsåtgärder utfördes under denna månad. Januari: 80 % (12 av 15) Februari: 70 % (19 av 27) Mars: 72 % (38 av 53) Testcykel 6: Vi vill öka personalens kunskaper om tvångsåtgärder och tvångsvård. Kunskapstestet har delats ut vid tre tillfällen till all personal (22 personer). Vid tillfälle ett besvarade 77 % kunskapstestet, vid tillfälle två 86 % och vid det tredje tillfället 95 %. Resultatet utföll enligt följande diagram: Figur 2) Resultat av kunskapstest Kunskapstest LPT avdelning 124/ testomgång - Procentuellt antal rätt för gruppen i förhållande till mål Andel rätt 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 91% 76% 58% Kunskapstest 1 Kunskapstest 2 Kunskapstest 3 Total poäng för gruppen (%) Mål 90% rätt för guppen totalt Testcykel 7: Personalen ska känna sig mer säker i de praktiska rutinerna vid tvångsåtgärder. Medarbetarenkäten har delats ut vid tre tillfällen till all personal (22 personer). Vid tillfälle ett besvarade 82 % enkäten, vid tillfälle två 77 %, vid tillfälle tre 77 %. Resultatet har utfallit enligt följande diagram: 5
Figur 3 a) Andel medarbetar som skattat minst 4 på en skala 1-5 gällande att känna till rutiner/riktlinjer 100% 80% Känner till rutiner/riktlinjer 78% 82% 71% 60% 40% 20% 0% 0% 0% 0% v37 v3 v12 0 0 0 Figur 3 b) Andel medarbetare som skattat minst 4 på en skala 1-5 gällande följsamhet till rutiner/riktlinjer 100% Följsamhet rutiner/riktlinjer 76% 63% 50% 0% 0% 0% 0% v37 v3 v12 0 0 0 Figur 3 c) Andel medarbetare som skattat minst 4 på en skala 1-5 gällande känsla av trygghet i användandet av tvångsåtgärder 100% Trygg i användadet av tvångsåtgärder 61% 71% 71% 0% 0% 0% 0% v37 v3 v12 0 0 0 6
Diskussion Testcykel 1: Vi vill få patienterna mer delaktiga i sin vård genom att kontaktmannen tillsammans med patienten arbetar med patientpärmen. Målet att 75 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin vård har inte uppfyllts. Patientpärmen infördes under hösten 11 på avdelningen, vilket innebar ett nytt arbetssätt. Flera personal anser att de inte fått tillräckligt mycket utbildning och känner sig osäkra med att arbeta med pärmen. Andra upplever att samtalet blir för styrt och att man blir begränsad i vilka problemområden man arbetar med. Vi kommer att ha fortsatt utbildning i pärmen under handledning. Testcykel 2: : Vi vill få patienterna mer delaktiga i sin vård genom att ha en individuell vårdplan. Vi har inte fört statistik på antalet individuella vårdplaner, vilket vi inser att vi borde ha gjort för att kunna tolka resultatet. Vi kan därför inte statistiskt säkerhetsställa resultatet. Vi kommer fortsätta att göra vårdplaner på alla patienter. Testcykel 3: Vi vill minska patientens känsla av kränkning efter en tvångsåtgärd genom uppföljande samtal. Sju patienter har under mätperioden oktober 2011 mars 2012, blivit utsatta för tvångsåtgärder. Sex av dessa har endast varit utsatt vid ett tillfälle. En patient har därmed ensam stått för den höga tvångsåtgärdsstatistiken. Endast sex VAS-skattatningar har gjorts. Orsaken till att fler skattningar inte har gjorts beror dels på att patienter inte velat medverka och att personal har glömt att skatta. Målet för testcykel 3 var egentligen att minska kränktheten men vi har också mätt patientens upplevelse av åtgärden (det uppföljande samtalet). Resultatet visar att 83 % upplevt att det varit bra med ett uppföljande samtal. Dessa mått visar att patienten uppskattade det uppföljande samtalet men att deras känsla av kränkning minskade marginellt. I de patientintervjuer vi gjort, framkom en önskan hos de intervjuade att personalen skulle erbjuda uppföljande samtal efter tvångsåtgärder. I och med det positiva resultatet som det uppföljande samtalet har, kommer vi att föra in det som en rutin på avdelningen. Testcykel 4: Vi vill öka sjuksköterskornas kunskap vad gäller dokumentation av tvångsåtgärder. Alla sjuksköterskor har fått utbildning om hur man dokumenterar tvångsåtgärder. Journalgranskning har gjorts sporadiskt och vid dessa tillfällen har dokumentationen utförts korrekt. Vi har dock inte fört statistik och kan därför inte statistiskt säkerhetsställa resultatet. Vi kommer fortsätta journalgranska och även börja föra statistik. Testcykel 5: Vi vill granska läkarnas kunskaper vad gäller dokumentation av tvångsåtgärder. Resultatet visar stora brister i överläkarnas dokumentation av tvångsåtgärder. Ett vanligt problem har varit att man inte har dokumenterat hela kedjan, dvs. från när tvångsåtgärden började och tills den upphörde. En orsak kan vara att tvångsåtgärden överlappat bakjourernas passbyten. Åtgärden som till en början var tänkt att utformas som en kom-ihåg-lista för överläkaren, har ännu inte gjorts. Journalgranskningen har kartlagts och skickats till läkarchef 7
och verksamhetschef, som beslutat att utbilda samtliga överläkare den 20/4 2012. Vi fortsätter journalgranskningen av tvångsåtgärder. Testcykel 6: Vi vill öka personalens kunskaper om tvångsåtgärder och tvångsvård. Målet att personalen skulle ha 90 % rätt i kunskapstestet uppnåddes i det tredje testet. Resultatet visar att kunskapen hos personalen ökat efter tre utbildningstillfällena. Fler i personalgruppen har uttryckt att de uppskattat utbildningstillfällena och visat intresse av den ökade kunskapen av tvångsåtgärder. Testcykel 7: Personalen ska känna sig mer säker i de praktiska rutinerna vid tvångsåtgärder. Målet att all personal ska skatta 90 % uppnåddes inte, men resultaten förbättrades vid varje tillfälle och skulle kunna tyda på att personalen känner sig mer trygga i rutiner och riktlinjer vid tvångsåtgärder. Vi har inte haft några praktiska utbildningar som planerat, men på grund av de ökade tvångsåtgärderna har vi dagligen under januari mars utövat tvångsåtgärder. Efter en tvångsåtgärd har personalgruppen vid flera tillfällen tillsammans gått igenom händelsen för att lära vad som gick bra. Behovet har tagits upp med divisionens säkerhetsansvarige om att utbilda två instruktörer på avdelningen i praktiska moment vid hot och våld och detta kommer att ske under maj månad 2012. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har inte involverat patienter och deras närstående i projektet. Däremot erbjuds alla anhöriga/närstående att vara delaktiga i vården. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Det har varit en intressant och lärorik period. Kunskapsnivån hos personalen har höjts och förbättrats. Flera brister vid tvångsåtgärder, framför allt kring dokumentationen, har uppdagats. Övriga kommentarer Vanligtvis har avdelningen få tvångsåtgärder. För att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder tror vi att man måste involvera hela vårdkedjan. Man bör arbeta förebyggande med tidiga insatser och detta kräver ett nära samarbete mellan öppenvård och slutenvård. Bilagor: Bilaga 1: Patientenkät Bilaga 2: Uppföljande samtal + VAS-skattning (bältesläggning+tvångsmedicinering) Bilaga 3: Kunskapstest Bilaga 4: Medarbetarenkät 8
Bilaga 1 9
10
Bilaga 2 Första mätningen 60 minuter efter en bältesläggning: 1, Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 Uppföljande samtal efter bältesläggning 1, Vad tror du orsaken var till att du blev lagd i bälte? - Ge vår version förklara varför 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev lagd i bälte? 3, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev lagd i bälte? b) Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du var i bälte? 5, Hur behandlade personalen dig när du låg i bälte? 6, Hade du smärtor eller andra obehag när du låg i bälte? 7, Fick du information när du låg fastspänd om hur länge du skulle ligga i bälte? 8, Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 9, Hur gick samtalet? 11
Första mätningen 60 minuter efter en tvångsmedicinering: 1, Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 Uppföljande samtal efter tvångsmedicinering 1, Vad tror du orsaken var till att du blev tvångsmedicinerad? - Ge vår version förklara varför 2, Fick du information om den medicin du skulle tvångsmedicineras med? 3, Hur upplevde du att du blev behandlad av personalen när du skulle tvångsmedicineras? - Resonera kring svaret 4, Kunde personalen ha gjort något så att tvångsmedicineringen hade varit lättare att acceptera? 5, Fick du information om vad det innebar att bli tvångsmedicinerad? 6, Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 7, Hur gick samtalet? 12
Bilaga 3 Kunskapstest LPT: 1. Vilka förutsättningar måste vara uppfyllda för intagning enligt LPT? (3) 2. Beskriv skillnaden mellan intagning enl LPT och konvertering till LPT. (2) 3. Vad innebär kvarhållningsbeslut resp. intagningsbeslut och vem skriver dessa? (3) 4. Vad är skillnaden mellan ytlig kroppsbesiktning och kroppsvisitering? (2) 5. Vem får ta beslut om detta och hur många personal skall närvara?(2) 6. Vad innebär nödrätt? (1) 7. Vad innebär nödvärn? (1) 8. Vilka olika tvångsåtgärder finns? (3) 9. Hur länge får man ligga i bälte och vem ska godkänna den? (2) 10. Vem tar beslut om fortsatt bältesläggning och hur länge får man då ligga i bälte? (2) 11. Vad krävs för att ett intag av läkemedel ska bedömas som en tvångsmedicinering? (1) 12. Hur dokumenterar man tvångsåtgärder? (1) 13. Vem/vilka är skyldiga att dokumentera tvångsåtgärder? (1) 13
14. Vem bedömer permissioner av LPT-patienter och hur skall detta dokumenteras? (2) 15. Hur går du tillväga om en patient som vårdas enl LPT avviker från avdelningen/permission? (3) 16. Vad gäller för inskränkning av elektroniska kommunikationstjänster vid LPT? (1) 17. Vart hittar du aktuella rutiner ang LPT/tvångsvård? (1) 18. Vem är skyldig att informera LPT-patienter om rättighet till stödperson? (1) 19. Vad är syftet med en stödperson och hur länge pågår uppdraget? (2) /34 14
Bilaga 4 MEDARBETAR ENKÄT I vilken mån instämmer Du med följande påståenden? 1. Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats. 2. Jag upplever att alla på min arbetsplats följer våra rutiner/riktlinjer för tvångsåtgärder. 3. Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats. 4. Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats. 5. Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med tvångsåtgärder vid vård av patient. Stämmer inte alls Stämmer helt 6. Anser du att det finns behov av att förbättra/utveckla rutinerna/riktlinjerna samt användandet av tvångsåtgärder? I så fall hur? 7. Hur involverad är du i det praktiska förändringsarbetet? 8. Hur viktigt anser du att förändringsarbetet är? 4 = Helt och hållet involverad 4 = Av allra största betydelse 3 = Jag deltar i vissa aktiviteter/tester 3 = Av stor betydelse 2 = Jag deltar inte, men känner till förändringsarbetet 1 = Jag känner inte till att det pågår ett förändringsarbete 2 = Av liten betydelse 1 = Av ingen betydelse 9. Övriga synpunkter? 15