* Anna Ekelund arbetar som överläkare SSIH i Värnamo, specialist i anestesi-och intensivvård och diplomerad smärtläkare
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/ njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl 92% pl Plåster Sublingualt Nasal spray hydromorfon 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat oxykodon 60-80% Tablett IR/CR fentanyl 92% pl Plåster Sublingualt Nasal spray hydromorfon 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn Lever/nju re ++++ 0 1 dygn Lever/njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn Kräver dosökning utan att smärtan i sig har ökat tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
*MORFIN Patient med långsamt ökade smärtor då paracetamol inte längre räcker ger en långsam upptitrering allt eftersom smärtorna ökar * svagheten med stor variation i biotillgänglighet spelar ingen roll * styrkan med lägre tolerans utveckling är bra då förloppet är långt *OXICODON Patient med akut försämring med svåra smärtor NRS 6-8 du kan genom att se hur mycket som krävs av kortverkande opioid (helst iv) ganska exakt veta hur stor långverkande dos som krävs * svagheten med stor tolerans utveckling ersätts med vinst till snabb god smärtkontroll * styrkan med liten variation i biotillgänglighet och inga aktiva metaboliter gör att du lättare kan hitta rätt dos *
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl hydromorfon 92% (plåster) Plåster Sublingualt Nasal spray 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/ njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl hydromorfon 92% (plåster) Plåster Sublingualt Nasal spray 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/ njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl hydromorfon 92% (plåster) Plåster Sublingualt Nasal spray 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/ njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn Använd endast vid höga doser eller då patienten inte kan perorala mediciner tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl 92% pl Plåster Sublingualt Nasal spray hydromorfon 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl 92% pl Plåster Sublingualt Nasal spray hydromorfon 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett iv/ sc injektion Lever/njure +++ 0 2-3 dygn Underlättar vid konvertering från peroral till injektions behandling Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn Lever/njur e/ tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl 92% pl Plåster Sublingualt Nasal spray hydromorfon 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett iv/ sc injektion Lever/njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn Lever/njure / + 0 6-7 dygn Viss utvärdering kan göras efter 3-4 dygn Kräver dock tålamod vid insättning tapentadol 30% Lever/ njure? 0 buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure ++??
Opioid Biotillgänglighet p o Administrations sätt Metabolisering/ Utsöndring Tolerans utveckling Aktiva metaboliter Utvärdering av effekt morfin 15-65% Mixtur Depotgranulat Lever/njure ++ ++ 2-3 dygn oxykodon 60-80% Lever/njure ++++ 0 1 dygn fentanyl 92% (plåster) Plåster Sublingualt Nasal spray hydromorfon 15-60% metadon 80% Mixtur Tablett Lever/ njure +++ 0 2-3 dygn Lever/njure ++++ ++ 2-3 dygn tapentadol 30% Lever/ njure? 0 + 0 6-7 dygn buprenorfin 50% sl Sublingual Plåster ketobemidon 15-70% Tablett IR * + 0 3-4 dygn Lever/njure +++??
* Opereras akut för misstänkt perforerad blindtarm 8/8-17 PAD 17/8 slemproducerade colon cancer NRS 7-10 från symtomdebut i täta intervaller
* * Paracetamol, Alvedon 665 alt. paracetamol iv * NSAID, Diklofenak * Spasmofen (kodein + metylscopolamin) * Buscospan * Stesolid (halveringstid 20-100 h) * Zopiklon (halveringstid 5-6 h) * Midazolam (halveringstid 1,5-2,5 h) * XanorDepot (halveringstid 12 tim)
* *Targiniq = OxycodonDepot + Naloxone *Morfin *Oxycodon *Hydromorfon=Palladon=Dialudid-Atropin *Metadon *Ketalar=Ketamin=Ketanest
Datum Långverkande opioid Vid behov Adjuvans 9-16/8 T. Diklofenak 25 mg vb 15-28/8 Inj.Buscospan vb 15-18/8 K. Oxynorm 5-10mg 16-17/8 Inj Spasmofen vb 16-18/8 Targiniq 20mg/10mg 17-18/8 Inj Morfin 5-10 mg iv 18-24/8 18/8-5/9 PCA Hydromorfon Inj Palladon 4 mg iv K Oxynorm 30 mg 24-30/8 PCA Morfin Inj Morfin 20 mg iv 28-29/8 Fentamyl 75ug/tim 29/8-1/9 Fentanyl 125ug/tim 30-31/8 PCA Oxynorm Inj Oxynorm 5-15 mg 31/8-4/9 Metadon 5mg x 2 1-5/9 Fentanyl 175ug/tim Inj Oxynorm 10-20mg 1-8/9 Metadon 5mg x 3 Inj Morfin 10-20 mg iv 5/9-12/9 Fentanyl 225ug/tim (ange enhet via Infoga sidfot) Metadon 10+5+10mg Inj Oxynorm 20-35mg Inj Palladon 5-10mg Remiss till PVE 21/8 T Betapred 8-6 mg 2018-10-23
Datum Långverkande opioid Vid behov Adjuvans 12/9- Metadon 20mg x 3 Inj Oxynorm 30-50mg Ketalar 20 mg vb 12/9 Erbjuder EDA 15/9 Metadon 20+20+30mg 18/9 Metadon 30x3mg Ketalar 50mgx3 19/9 PCA-pump Oxynorm 25 mg/bolus 20/9-24/10 Cyt behandling 27/9 Operation 30/9 24/10 Minskat Metadon Ketalar utsatt PCA sc med hydromorfon 3 mg/tim 26/10 Återinsätter fentanyl Ökar metadon Trappar ut hydromorfon (ange enhet via Infoga sidfot) PCA 6mg/bolus Ökar bolus 15 mg/bolus 30/10 Byte till Oxynorm i PCA iv 20/11 Ketogan vb 21/11-23/4 Fentanyl, metadon redusceras kraftigt Ketogan 15 mg vb Ca 6ggr/dagl Avvecklades redan på kvällen på patientens begäran Inlagd Ryhov EDA avvecklas 2/10 HEM EDA senare SPA Midazolam vb 2018-10-23
* *Andningsdepression (AF < 10 SaO2 < 90% RLS<2) *Förstoppning *Mardrömmar/hallucinationer *Konfusion *Yrsel/illamående
* *Andningsdepression (AF < 10 SaO2 < 90% RLS<2) *Förstoppning - Laxerande *Mardrömmar/hallucinationer - Haldol *Konfusion - Haldol *Yrsel/illamående Postafen/Haldol
* *Andningsdepression (AF < 10 SaO2 < 90% RLS<2) Hur undvika; 1. INTE kombinera bz och opioid samtidigt; minst 30 min mellan iv inj, och 1 timme mellan perorala doser 2. Då ssk ger långsam iv injektion ger man tills pat får effekt eller blir trött Om det uppstår; Undvik Naloxon på smärtpatienter - övervakning på UVA och/eller LÅG dos (1 ml Naloxon 0,4 mg/ml spädes med 9 ml NaCl till 0,04 mg/ml ge 2-4 ml upprpeas efter behov duration 10-15 min)
Manus till NRS-skalan NRS 1-3; Smärtan finns där men besvärar inte nämnvärt. Du måste tänka efter för att känna smärtan. NRS 4-6; Smärtan är avledbar (läsa, titta på TV, besök lindrar). Så snart besöket går känner du smärta. Du har ont i långtråkiga situationer. Det är ofta svårt att somna. NRS 7-9; Smärtan finns där hela tiden och stör. Du har svårt att koncentrera dig, även vid avledande aktivitet (besök, TV). Det är svårt att somna. Du vaknar av smärta. NRS 10; Du har outhärdlig smärta
Att tänka på; Adekvata doser * Tabl Morfin 0,2 mg/kg/dos 10-20 mg * Inj Morfin 0,1 mg/kg/dos 5-10 Individualiseras genom utvärdering efter given dos: * NRS ska minska minst 2 steg på skalan * Effekten ska hålla i minst 4 timmar Om inte ska dosen ökas!!
* Rekommenderas av Palliativregistret Lämplig på alla patienter som har svårighet att medverka
* Https://lakemedelsverket.se/ Smärtlindring i livets slutskede bakgrundsdokumentation Information från Läkemedelsverket 6: 2010 reviderad 2018-08-22
*