Dok-nr 11583 Författare Version Emelie Tjärnliden, Sjuksköterska, Rehabiliteringsmedicinska kliniken 2 Godkänd av Giltigt fr o m Wolfram Antepohl, verksamhetschef, Rehabiliteringsmedicinska kliniken 2017-10-31 1. TRAKEOSTOMI Trakeostomi innebär att en konstgjord fri luftväg skapas genom en operativ förbindelse till trakea. Öppningen i halsen kallas trakeostoma. Passagen ner till luftstrupen hålls öppen med hjälp av en trakealkanyl. Trakeostomi utförs vid sjukdomar/skador i luftvägarna eller i centrala nervsystemet som hindrar patienten från att få tillräckligt med luft. Detta utförs även på patienter med sänkt lungkapacitet och behov av respiratorbehandling och underlättande av sekretelimination. Att vara trakeostomerad innebär att luften inte passerar övre luftvägarna. Detta ger problem med befuktning av inandningsluften, hostreflex samt talförmåga. I luftvägarna råder ett närmast tropiskt klimat med värme och hög luftfuktighet. När denna miljö inte upprätthålls bildas sprickor i slemhinnan. Slemmet forslas inte uppåt, krustor bildas och flimmerhåren förlamas. Att ha en trakealkanyl innebär att det finns en direkt infart till nedre luftvägarna vilket gör patienten infektionskänslig. Det är viktigt med en god hygien i stomat, noggrann munvård samt korrekt sugteknik för att undvika skador. Trakealkanyler finns i metall, silikon eller plast och kan ha en innerkanyl. En del trakealkanyler är försedda med kuff. Vissa trakealkanyler är fenestrerade, har ett hål, på ovansidan som kan underlätta tal och andning. Dessa kanyler kan vara med eller utan kuff. 2. SUGNING AV LUFTVÄGAR På avdelningen används den vita sugkatetern användas, storlek 12 och längd 25 cm eller 40 cm. Maximal sugkraft varierar beroende på om sugning sker i övre eller nedre luftvägarna. Maximal sugkraft i övre luftvägarna på 10kPa och i de nedre luftvägarnar ska sugkraften vara maximalt 20 kpa. Vid lättblödande slemhinnor bör sugkraften sänkas något. Överdriven sugning kan irritera slemhinnan och leda till ökad slemproduktion. Sug därför endast vid behov. Tecken på att sugning behövs kan vara att patientens andning blir mer ansträngd, eventuellt hörs ett gurglande läte. Vibrationer kan kännas över patientens bröstkorg och saturationen kan sjunka. Om patienten använder respirator kan ett ökat luftvägstryck vara ett tecken på att sekret finns i luftvägarna. Innan sugning genomförs är det viktigt att sugkraften kontrolleras. För ner sugkatetern utan sugkraft, cirka 1 cm nedanför trakealkanylens slut. Dra upp katetern med sugkraft på, gör en cirkulerande rörelse för att få med så mycket slem som möjligt och för att undvika att katetern suger fast. För inte sugkatetern upp och ner i trakealkanylen. Om sugning måste genomföras upprepade gånger ska en ny kateter användas vid varje sugning. Spola sist igenom sugslangen med lite vatten. Riktlinjer - medicinska Sida 1/7 3. Allmänheten
När sugning sker täpper katetern delvis till patientens luftvägar. Sug därför inte längre än 10-15 sekunder i taget. Tänk på infektionsrisken och rör inte den delen av katetern som ska föras ned i trakealkanylen. 3. HINDER I TRAKEALKANYLEN Hinder i trakealkanylen, såsom sekretstagnation, ger symtom som andnöd, saturationssänkning samt motorisk oro och ångest. Åtgärder vid hinder i trakealkanylen: 1. Inhalera 1-2 ml natriumklorid 9 mg/ml och försök suga rent. 2. Ta ur eventuell innerkanyl. 3. Försök ventilera med Rubens blåsa. Om du inte får någon retur, luft går in men ej ut, så prova att kuffa ur eventuell kuff samt fösök ventilera igen. 4. Vid totalstopp och inga åtgärder ger resultat avlägsnas trakealkanylen och larma på hjärtstoppknappen. Vid akut borttagande av trakealkanyl skall eventull innerkanyl avlägsnas och kufften töms helt. En ny trakealkanyl kan eventuellt försiktigt nedföras. Observera att kuffen är helt tömd. Alternativ till detta är att hålla stomat öppet med nässpekulum till narkosjour anländer. Vid andra problem med trakealkanlen ska MIG kontaktas. 4. TRAKEALLÅDA I patientens närhet skall det finnas en trakeallåda som är utrustad med material som behövs vid akuta åtgärder. Trakeallådan skall enbart vara en förvaringsplats för nedanstående material. Trakeallådan skall vara utrustad med: 10 och 5 ml sprutor natriumklorid 9 mg/ml nässpekulum, helst av lång modell sax trakealband reservtrakealkanyler. En av samma storlek som patientens befintliga samt en storlek mindre Xylocain 2 % Rubens blåsa skall finnas tillgänglig 5. TRAKEALVÅRD Det är viktigt att huden runt trakealkanylen hålls ren och torr för att undvika bakterie- och svamptillväxt. Huden runt stomat tvättas med natriumklorid 9 mg/ml. Hals och nacke tvättas med tvål och vatten dagligen. Slitskompressen byts varje morgon samt vid behov. Kanalbandet byts en gång i veckan samt vid behov. Detta görs av två personer, en håller hela tiden kanylen på plats och en byter bandet. Det ska kunna gå att få under två fingrar under Riktlinjer - medicinska Sida 2/7 3. Allmänheten
trakealbandet. En fuktvärmeväxlare, "näsa", sätts på kanylen för att hålla luftvägarna fuktiga. Denna fungerar även som partikelavskiljare och byts vid behov. Notering av genomförda åtgärder sker på övervakningslistan. Om trakealkanylen har innerkanyl rengörs denna två gånger per dygn, morgon och kväll, samt vid behov. Innerkanylen tvättas med oparfymerat handdiskmedel och sköljs under rinnande vatten. Avsluta med att skölja igenom kanylen med sterilt vatten. För att avlägsna synlig slem dras kompresser genom kanylen med hjälp av en böjd peang. Var försiktig så att insidan inte repas. Låt lufttorka alternativt torka torrt med en ren kompress. Om patienten är i behov av syrgas ska en aktiv befuktare användas i så stor utsträckning som möjligt, främst nattetid. Den fuktar luftvägarna så att slemmet inte blir segt och torrt. Används i stället för inhalation med natiumklorid 9 mg/ml. 6. ÖVRIG HYGIEN Noggrann munvård med både inspektion och rengöring av munhålan är mycket viktig. Grundläggande är att hålla munslemhinnan fuktig. En normal salivproduktion motverkar angrepp av karies, bakterier och svamp. Beläggningar i munnen uppkommer lätt då patienten ofta har ett dåligt allmäntillstånd och ofta får antibiotika. Krustor löses upp med natriumkloridinhalationer 9 mg/ml. Vichyvatten kan användas mot svamp. Läpparna hålls mjuka med cerat eller liknande. 7. BEFUKTNING AV LUFTVÄGAR Om sekret är segt och svårt att avlägsna kan 1-2 ml natirumklorid 9 mg/ml inhaleras vid behov för att lösa upp slemmet. Även en aktiv befuktare kan använda dagtid och nattetid. 8. KUFFAD/OKUFFAD En del traealkanyler är försedda med en kuff. En kuff innebär att det runt kanylens nedre del finns en fast uppblåsbar manschett. Kuffen, som fylls med luft enligt ordination, förhindrar att saliv och maginnehåll kommer ner i lungorna, samt tätar vid eventull ventilatorbehandling. Som "kuffspruta" används en 10 ml spurta som ska bytas varje dag. Trakealkanylen skall dock inte vara kuffad hela tiden, då kuffen kan orsaka tryckskador på slemhinnan i trakea. Detta sker genom att blodcirkulationen i slemhinnan stängs av om trycket i kuffen är för högt. Trycket skall inte överstiga 20-30 mmhg, men för mätning krävs en manometer. Risken för trakealskador har minskat efter övergången till lågtryckskuffar som har en större anläggningsyta. En tumregel är dock att patienten inte skall vara kuffad mer än nödvändigt. När patienten har trakealkanyl med kuff bör luft aspireras ur kanylen tre gånger per dygn, eller enligt läkarordination för att minska risken för tryckskador och slemansamling. Om patienten efter omkuffning kan framkalla ljud tyder det på att trycket i kuffen är för lågt. Urkuffning skall ske tidigast 20-30 minuter efter avslutad måltid. Riktlinjer - medicinska Sida 3/7 3. Allmänheten
En del kanyler är försedda med Suction Aid-slang. Denna mynnar ovanför kuffen och det finns då möjlighet att suga bort eventuellt slem/saliv som samlats där. Slem som ligger ovanför kuffen kan vara retande och bör sugas bort regelbundet. Innan urkuffning är det viktigt att dra eventuellt slem ur Suction Aid-slangen. I samband med själva urkuffningen ska det sugas samtidigt för att kunna fånga upp eventuellt slem som legat ovanför kuffen. 9. TALVENTIL För att kunna tala behöver patienten en luftström uppåt mellan stämbanden, det vill säga stängd kanyl under utandning. Detta kan åstadkommas med en talventil som har ett rörligt membran som öppnar vid inandning och stänger vid utandning. Detta kan ge en känsla av att det är tungt att andas. Det är viktigt att observera patienten så att andningen inte blir för ansträngd. När talventil används måste trakealkanylen vara okuffad. Påbörjad behandling med talventil bör ske på läkarordination. Grundläggande rutiner vid träning med talventil: patienten ska sitta upp eventuell sondmat ska vara bortkopplad sedan minst 30 minuter patienten bör vara vaken och orka/kunna medverka Observera dock att varje patient är unik och rutinerna kan komma att ändras för den specifika patienten utifrån teamets samlade bedömning. 10.DEKANYLERING 10.1 Accidentell dekanylering För att undvika accidentell dekanylering, det vill säga att kanylen dras ut, är det viktigt att regelbundet kontrollera att trakealbandet sitter lagom hårt runt halsen. Försiktighet skall även iakttas vid byte av trakealbandet. Vid accidentell dekanylering ska: läkare tillkallas vid spontanandning kan stomat hållas öppet med nässpekulum vid behov av andningsstöd ventileras med mask och blåsa, varvid trakeostomat måste hållas för syrgas vid behov över trakeostomat eller näsa/mun ny trakealkanyl nedförs försiktigt 10.2 Planerad dekanylering Första åtgärden inför dekanylering, det vill säga borttagande av trakealkanylen, brukar vara att byta till en mindre storlek. Sedan proppas kanylen helt, initialt dagtid och under noggrann observation. När patienten har en tillfredsställande andning efter 24 timmars proppning brukar denne vara redo för dekanylering. Patienten ska övervakas noga de första timmarna efter dekanylering avseende tillstötande adningssvårigheter. Riktlinjer - medicinska Sida 4/7 3. Allmänheten
Såret efter trakealkanylen läker snabbt och ett förband skyddar initialt. En EKG-elektrod kan användas för att stoppa eventuellt läckage. 11. INHALATIONER OCH SYRGAS PÅ TRAKEALKANYL Inhalationer ges med inhalationsset för trakealkanyl. Det är viktigt att komma ihåg att inhalationer inte skall ges via hemventilator om sådan används, då det är risk att expirationsventilen täpps igen. Syrgas kopplas till en nippel på fuktvärmeväxlaren, "näsan" och sådan nippel finns även på talventilen. Om syrgas inte ges, så skall den lilla skyddshylsan sitta kvar på talventilen. 12. PATIENTUPPLEVELSER Att stämbanden kopplas bort medför svårigheter för patienten att kommunicera. Med vår röst uttrycker vi tankar och känslor och den är en del av vår personlighet. Att inte kunna kommunicera verbalt ger känslor av isolering samt svårigheter att göra sig förstådd. Patientens nedsatta kommuniktionsförmåga försvårar patientens möjligheter att ställa egna frågor kring det inträffade och sin nuvarande situation. Det är viktigt att patienten görs delaktig och informeras kontinuerligt. Enkel och återkommande information är en viktig del av omvårdnaden. Att kommunicera med en trakeostomerad patient kräver övning i att förstå patientens sätt att uttrycka sig, vilket kan kräva både flexibilitet och fantasi. Exempel på sätt att kommunicera är läppläsning, pekböcker/bokstavstavlor och anteckningsblock etc. I möjligaste mån användes dock talventil för att möjliggöra tal. Det är viktigt att vara uppmärksam på patientens upplevelse av situationen. Svårigheter att kommunicera kan leda till ångest och oro. Patientens situation påverkar även personerna i dennes omgivning. En trakealkanyl kan även innebära försämrade lukt- och smakupplevelser, smärta i stomat och smärta av kanylen, framför allt vid sväljning. 13. RESPIRATION OCH RYGGMÄRGSSKADA Trakea och lungorna påverkas inte generellt av en ryggmärgsskada. Respiratoriska problem kan uppstå när signaler från hjärnan inte kan passera genom ryggmärgen för att kontrollera andningsmusklerna. Andelen muskelkontroll som förloras efter en ryggmärgsskada beror på skadenivån samt hur komplett skadan är. Patienten med skador under Th12 förlorar vanligtvis ingen kontroll över de muskelgrupper som krävs för andning. Således påverkas vanligen inte det respiratoriska systemet av skador på lumbal eller sakral nivå. Kompletta skador på thorakal eller cervikal nivå resulterar vanligtvis i en permanent funktionsförlust av andningsmuskulaturen under skadenivån. Riktlinjer - medicinska Sida 5/7 3. Allmänheten
Skador på thorakal nivå påverkar kontrollen över interkostal och abdominella muskler. En lägre nivå av skada, såsom Th10 ger förlust av liten del av muskelkontrollen. En högre skadenivå, såsom Th2, innebär förlust av det mesta av interkostal och abdominell andning. En komplett skada på C3 eller ovan ger en så stor förlust på andningsmuskulaturen att en ventilator behövs för att assistera andningen. Vid en skada på C4, och ibland C5, behövs inte sällan andningshjälp med hjälp av en ventilator. Referenslista Bergbom I, Nilsson M Vård av patienter med andningsproblem Studentlitteratur, Lund 2000 Bergbom Engberg I, Hallenberg G Respiratorvård - patientupplevelser Studentlitteratur, Lund 1981 Bergström B et al Trakeostomi och trakeostomituber Läkartidningen 1978;40:3547-60 Carlson T, Langius A Omvårdnad vid tracheostomi Sjukskötersketidningen 1996;1:12-14 Credland N How to suction via a tracheostomy. Nursing standard 30, 28, 36-38, 2016 Eklund J, Westermark L, Wåhlin Å Intensivvård Almqvist&Wiksell, Värnamo 1996 Höök O et al Rehabiliteringsmedicin Liber, Stockholm 2001 Infomedica Handbok för hälso- och sjukvård (website) Trakeostomi Tillgänglig på www.infomedica.se/handboken Larsson A, Rubertsson S Intensivvård Liber, Stockholm 2005 Linder A Barn med tracheostomi ÖNH, UAS Myatt R Nursing care of patients with a temporary trachestomy. Nursing standard. 29, 26, 42-49. 2015 Riktlinjer - medicinska Sida 6/7 3. Allmänheten
Selin-Törnqvist M I behov av intensiv omvårdnad Natur och kultur, Stockholm 1998 Spinal Cord Injury Information Network Spinal Cord Injury Info sheet (website) Understanding and managing respiratory complications after SCI Tillgänglig på. www.spinalcord.uab.edu/ Vårdprogram Tracheotomerad patient Öronkliniken, avd 27, Universitetssjukhuset i Linköping Riktlinjer - medicinska Sida 7/7 3. Allmänheten