Bromerade Flamskyddsmedel Introduktion Polybromerade flamskyddsmedel är syntetiska ämnen som tagits fram för att bromsa förloppet vid brand i bl.a. elektronisk apparatur, textilier, byggnadsmaterial och transportmedel i privat och offentlig miljö. Strukturellt sett liknar de andra miljögifter som polyklorinerad bifenyl (PCB), numera förbjudet i Sverige. (1) (Se figur 1). De vanligaste grupperna är PBDE (polybromerade difenyletrar), PBB (polybromerade bifenyler), HBCD (hexabromcyklododekan) och TBBPA (tetrabrombisfenol A).(2,3) Figur 1. Strukturella likheter mellan PBDE och två av dess metaboliter samt tyroxin och PCB. (4) Flamskyddsmedlet PBDE produceras och släpps ut i stor omfattning. Globalt ser man hela tiden ökande nivåer, medan man i Sverige sett en nedgång av halterna PBDE i bröstmjölk efter år 1997. (4, 1) Bland den otillräckliga forskning som gjorts dominerar försök med PBDE. (4, 5, 1) Brom är en halogen som utvinns från havsvatten eller underjordiska ytnära saltvattenkällor. Det vanligaste användningsområdet för ämnet är att vara en komponent i flamskyddsmedel. I Sverige har vi ingen produktion av bromerade flamskyddsmedel (BF), utan vi importerar ofta från något av de tre största producerande företagen, som tillsammans står för cirka 75 % av all tillverkning i världen. I Sverige används årligen 2000 ton BF.(6) Kemiska egenskaper PBDE består av två fenylringar förbundna med en syrebrygga samt bromatomer i olika antal bundna till kolatomerna. Olika kongener (varianter) har olika antal bromatomer; som mest kan 10 bromatomer binda in. (4, 5, 1) Kommersiellt tillgängliga flamskyddsmedel innehåller oftast en blandning av olika kongener. De kongener som har störst betydelse för toxiska effekter hos människan är de lågmolekylära, dvs tetra- och pentabde. De lågmolekylära PBDE är även de som lättast tas upp av djur och människa och som bioackumuleras i högst 1
grad. (7, 8) Det har visat sig att högmolekylära PBDE (hexa-dekabde) debromeras i solljus, dvs övergår till de farligare lågmolekylära varianterna. (4) På grund av olika kemiska egenskaper hos varianterna av PBDE lagras de olika i olika vävnader. Generellt är att de är lipofila och lagras därför i vävnader som fett, hud, binjurar, lungor och mag- tarmkanalen. Andra varianter av PBDE (pentabde-varianten BDE-99 och dekabde) lagras även till stor del i levern där halogenerade aromatiska kolväten kan binda till CYP450-enzymer och ackumuleras.(9) Resistens mot syror, baser, hetta, ljus, samt reducerande och oxiderande ämnen gör att de är persistenta miljögifter som blir kvar i naturen under lång tid och ansamlas i framför allt sediment och vattenlevande djur (2). Dock är de inte lika persistenta som PCB eftersom kol-brombindningen är svagare än kol-klorbindningen. (7) Användningsområde Flamskyddsmedel är gjorda för att skydda produkten under hela produktens livslängd, vilket innebär att man medvetet har gjort dem svårnedbrytbara. Det finns två sätt att behandla med flamskyddsmedel. Antingen kan de vara reaktiva och kemiskt förenade med materialet som de ska skydda eller additativa, vilket innebär att de blandas utan att kemiskt reagera med varandra. Material som är behandlat på ett additativt sätt läcker ut mer flamskyddsmedel till omgivningen (2, 7). Flamskyddsmedel fungerar genom att den svaga brom-kolbindningen i molekylen är termolabil, vilket gör att molekylen sönderfaller vid höga temperaturer. Värmeenergin skapar brominradikaler vilka kan binda upp OH/H radikaler som bildas under förbränningen. Detta minskar hettan liksom koloxid produktionen. (7) Vid förbränning (vid tex brand eller sopförbränning) bildas också mioljögiftiga bromerade dioxiner. Även metylbromid bildas, vilket är skadligt för ozonskiktet. (5) Reglering Inom EU har man gemensamma regelverk gällande bromerade flamskyddsmedel. I dagsläget är PBDE typerna penta- och oktabde förbjudna över en viss halt i produkter och varor, dessutom utreds förbud mot dekabde, TBBPA och HBCD. Flamskyddsmedlet PBB har slutat tillverkas eftersom det har visats vara cancerframkallande.(6) Räddningsverket anser att vi i Sverige skall ha ett nationellt förbud mot alla BF, då det finns andra alternativ. Behovet av flamskyddsmedel skulle minimeras om vi istället för plast använde mer brandsäkra material som exempelvis trä, metall och läder.(10) Farmakokinetik PBDE:s farmakokinetik i människan är relativt okänd eftersom experiment inte kan göras av etiska skäl. Farmakokinetiken som här beskrivs baseras på försök gjorda på Sprauge-Dawleyråttor. (9) 2
I försök som beskrivs i två artiklar (9,11) märktes fenylringen i PBDE med ett C-14. De olika exkretionsvägarna och depositionen i vävnader mättes sedan genom att mäta C-14. Administrationen av PBDE i försöken gjordes oralt med PBDE uppblandat i jordnötsolja. PBDE tas upp i varierande mängd (beroende på typ) i tarmen. Upptaget är gallsaltberoende. I försök med tetrabde visade det sig att 5,7 % av C-14 utsöndrats efter 24 timmar (14 % efter fem dygn) via faeces. Av de 14 % som utsöndrats efter fem dygn var 9 procentenheter ometaboliserat tetrabde och resterande 5 procentenheter bestod av metaboliter. Försök med pentabde visade att 24 % utsöndrats efter 24 timmar varav 18 procentenheter var ometaboliserat pentabde. Halten av ursprungsföreningen jämfört med metaboliter var högst de första 24 timmarna för att sedan minska. Detta kan tyda på att andelen oabsorberad ursprungsförening hjälpte till att höja värdet av ometaboliserat pentabde i faeces till en början. (11) DekaBDE utsöndrades snabbare än tetra- och pentabde. Under de första sju dagarna utsöndrades 84 %. Av detta var 22 procentenheter ursprungsförening och 65 procentenheter representerades av olika metaboliter. (11) Metabolismen av en PBDE innebär oftast att en eller flera debromeringar sker och/eller att hydroxylgrupper sätts till.(11) (se figur 1). Dessa reaktioner katalyseras av olika CYP450- enzymer. Metaboliterna kan sedan användas för konjugering med exempelvis glukuronsyra.(9) Analys För att mäta halter av persisterande organiska miljögifter hos människor är det lämpligt att använda sig av blodplasma och bröstmjölk. Då bromerade flamskyddsmedel är lipofila är det viktigt att ta hänsyn till att fettinnehållet i dessa medier varierar mellan individer. Eftersom persisterande organiska miljögifter omsätts långsamt i kroppen är det inte lämpligt att undersöka faeces och urin. En metod som används för att analysera prover är gaskromotografi/masspektrometri (GC/MS). Med denna analysmetod separeras ämnena i provet efter t.ex. molekylstorlek och laddning, för att sedan identifieras. (12) För att skilja olika isomerer från varandra kan man även använda sig av GC/HRMS, gaskromotografi/high resolution masspektrometri. (13) Exponering Människor exponeras för bromerade flamskyddsmedel främst genom kosten, men även genom inandning och hudkontakt. Foster och spädbarn är utsatta grupper, då de exponeras genom moderns blod respektive bröstmjölk. (1) Det genomsnittliga dagliga intaget av HBCD och PBDE i Sverige uppskattas till 2 ng/kg kroppsvikt respektive 0,4 ng/kg kroppsvikt för vuxna, för barnen är halten per kilo kroppsvikt högre. Livsmedelsverket har inte gett några riktlinjer för TDI (tolerabelt dagligt intag) då det inte finns tillräcklig information om bromerade flamskyddsmedels skadeverkningar.(14) Bromerade flamskyddsmedels hälsoeffekter i djurförsök Lågbromerade flamskyddsmedel började användas, men efter larmrapporter från forskning som visade på skadliga effekter, övergick man till att använda högbromerade flamskyddsmedel. Naturvårdsverket har gjort en studie på att även högbromerade 3
flamskyddsmedel sprids och anrikas i näringskedjan. Den mesta forskningen har dock gjorts på lågbromerade flamskyddsmedel. Man vet inte exakt de skadliga effekterna på människan utan fler studier behöver göras. Dock har man sett i djurförsök på möss att högbromerade flamskyddsmedel kan ge levertumörer och tyreoideahormonrubbningar, vilket kan leda till benigna och maligna tyreoideaförändringar samt påverkan på hjärnans och skelettets utveckling hos foster. (4,15) PBDE har visats ge skador redan vid 0.6-0.8 mg/kg kroppsvikt. Sammanfattningsvis verkar det som om pentabde behövs i mindre koncentrationer för att orsaka skador än oktabde och dekabde. (8) Det har gjorts en studie på effekterna av pentabde som visar att det ger skador på den neurologiska utvecklingen hos råttor och möss. Vid högre doser påverkar det även tyreoideahormonnivåerna. OktaBDE ger fosterförgiftning hos råttor och kaniner. DekaBDE påverkar tyreoideas, leverns och njurens morfologi hos vuxna djur. Carcinogena studier är bara gjorda på dekabde men visar effekter bara på höga nivåer, vilket gör att det inte klassas som carcinogent hos människan. PentaBDE ger minskad tillväxt, diarré, gåshud, minskad aktivitet, tremor i frambenen, rödhet runt nos och konstant tuggande hos gnagare. Efter upprepade doser av pentabde hos vuxna gnagare observerades lever- och tyreoideaförstoring samt histologiska förändringar. En annan effekt var undertryckt immunsvar och minskad thymus. Man såg också minskat splenocytantal och minskad IgG-produktion hos möss. (8) Tyreoideapåverkan Polybromerade flamskyddsmedel har strukturella likheter med tyreoideahormonerna T3 (trijodtyronin) och T4 (tyroxin). (se figur 1). Denna egenskap gör att den kan binda både tyreoideahormon-receptorer (TR-α1 och TR-β) samt transportproteinet transtyretin. Specifika kongener kan ha effekter som minskar thyroidhormonernas biologiska aktivitet. (4) I djurförsök har påvisats att PBDE binder Ah-receptorn och därmed kan uppreglera CYP450- enzymsystem som ingår i leverns fas 1 metabolism. Penta- samt oktabde kan även inducera UDP-glukuronosyltransferas i levern. Detta ökar konjugeringen och elimineringen av tyreoideahormon. (4, 16) Administrering av högbromerade PBDE till möss och gnagare har visats sänka T4-nivåerna. Låga T4 nivåer leder till att hypofysen frisätter TSH, vilket har en stimulerande/proliferativ effekt på tyreoidea. Effekterna som ses i djurförsök är struma, hypotyreos samt neoplastiska förändringar i tyroidea. (4) Transtyretin har i kliniska försök på ovan nämnda djur setts passera både blod-hjärnbarriären och placenta. Detta betyder att transtyretinbundet PBDE kan passera över till foster och ackumuleras i fostrets hjärna och där eventuellt uppnå höga nivåer. Denna effekt är troligen begränsad då det är tyroglobulin som står för den huvudsakliga transporten av tyreoideahormon. (4) Neurotoxicitet PBDE kan leda till hjärnskador hos möss via olika mekanismer, framförallt via påverkan på second-messenger system i nervceller samt via tyreoideahormonrubbnigen. 4
PentaBDE påverkar signaltransmissionen i hjärnan hos möss och det har i cellodlingar påvisats att PBDE kan inducera celldöd hos hjärnceller. PBDE frisätter arakidonsyra i hjärnceller via fosfolipas A2-vägen som är associerad med inlärning och minne. (4, 8) Fostret är speciellt känsligt för PBDE då tyreoideahormon krävs för den normala utvecklingen hos hjärnan. Tyreoideahormon kontrollerar proliferation av neuron och gliaceller, neural migrering, differentiering samt myelinisering. I början av graviditeten är modern enda källan till tyreoideahormoner och en rubbning i moderns hormonsystem under denna tid är speciellt allvarlig.(4) Neurotoxiciteten har hos möss visat sig ge försämrat minne och inlärning som varar ända upp i vuxen ålder. (1) Potentiella hälsorisker för människan Man vet lite om PBDE:s effekter på människan. Idag baseras risken därför på djurförsök. Det man har sett är att PBDE-nivåerna i plasma är mätbara hos människor, men om de är tillräckligt höga för att vara skadliga för människor vet man inte. Nivåerna hos många människor, särskilt i västländerna, är dock högre än de nivåer som visar skadliga effekter hos djur. (8) Det har gjorts en del epidemiologiska studier på arbetsplatser där bromerade flamskyddsmedel använts. Arbetarna var utsatta för PBDE, PBDD och PBDF. En av studierna visade högre förekomst än normalt av primär hypotyreos och signifikant minskning i hastigheten på sensoriska och motoriska neuron. Studien kunde dock inte bevisa att skadorna var orsakade just av de bromerade flamskyddsmedeln. (8) En eventuell tyreoidahormonrubbning skulle vara särskilt farlig för gravida kvinnor och deras foster. Graviditeten i sig innebär en påfrestning på hormonsystemet, av tre olika andledningar: 1)Tyroglobulinnivåerna ökar kraftigt pga stigande östrogennivåer. Tyreoidea måste då öka sin frisättning av T4 för att behålla T4/tyroglobulin kvoten konstant. 2)Humant choriogonadotropin (hcg) och andra peptider som produceras i placenta har en direkt stimulerande effekt på tyreoidea. 3) Tillgängligheten av jod minskar då njurens clearance av jod ökar, samtidigt som fostret och placenta kräver en del jod. Dessa mekanismer gör att kvinnans T4 sjunker naturligt under graviditeten, samtidigt som TSH ökar och så även storleken hos tyeroidea. (4) En extern påverkan via PBDE:s potentiellt toxiska effekter under den första tiden av graviditeten skulle möjligen kunna ge nedsatt intelligens samt beteendeförändringar hos barnet, om resultaten från djurförsök även visar sig gälla människor. (4, 5) Därför krävs vidare forskning inom området för att göra en riskbedömning och eventuellt vidta preventiva åtgärder. 5
Studie del 2 Introduktion och bakgrund Bromerade flamskyddsmedel i naturen tas upp av djur och människor. Hos människa har man kunnat uppmäta tetra-pentabde (lågmolekylära PBDE) i vävnad och blodplasma.(4, 8) I de djurstudier som tidigare nämnts har det visat sig att dessa molekyler är så lika tyreoideahormonerna T3 och T4, att de binder in till TR-receptorn samt tar hormonets plats på transportproteinet transtyretin. Lågmolekylära PBDE binder även till Ah-receptorn och uppreglerar leverns CYP450-enzym (fas 1-metabolismen) och UDP-glukuronosyltransferas (fas 2-metabolismen). Ökad enzymaktivitet medför en ökad eliminering av tyreoideahormoner. (4, 16) Följderna av att PBDE tas upp i kroppen blir en lägre hormonhalt och mindre stimulering av de processer som är beroende av tyreoideahormonerna. Det har i djurstudier visats att transtyretinbundet PBDE passerar placenta och blod-hjärnbarriären. Känsligast för de lägre hormonnivåerna är foster, eftersom normal utvecklingen av CNS (centrala nervsystemet) är beroende av stimulering från tyreoideahormon från modern. (1, 4) Hos exponerade foster (möss) har PBDE tidigt i livet gett försämrat minne och inlärning, samt beteendestörningar. Effekterna kvarstår i vuxen ålder. (1) Forskningen om effekterna av PBDE har nästan uteslutande studerat i djurförsök. På grund av etiska skäl har man inte kunnat utsätta människor för skadliga nivåer av dessa miljögifter. Vilka effekter som bromerade flamskyddsmedel egentligen har på oss människor är otillräckligt utrett. Vårt syfte är att undersöka om PBDE-exponering ger liknande skador hos människan som de som påvisats i djurmodeller. Det är mamman som under i början av graviditeten försörjer fostret med tyreoideahormoner. Därför kommer vi att inrikta oss på att identifiera mammor i riskyrken, dvs på arbetsplatser med hög exponering för PBDE. Vår frågeställning är: Kan man se en högre frekvens av motorisk eller mental utvecklingsförsening hos barn till mammor med hög exponeringsgrad för PBDE än hos de vars mammor inte har varit exponerade för PBDE? Material och metoder Vår studie är upplagd som en kohortstudie. Efter att tillstånd sökts och godkännande erhållits från etiskt råd påbörjas studien. Vi har valt ut barn till de kvinnor som har varit exponerade för PBDE i sitt arbete under graviditeten som de exponerade i vår studie. Kvinnorna bör i sitt dagliga arbete varit i direkt kontakt med föremål som behandlats med flamskyddsmedlet. Barnen ska vara födda mellan åren 1995-2000. Om en kvinna fått flera barn under dessa år, inkluderas även dessa i studien. Kvinnorna bör också ha arbetat på fabrikerna under hela graviditeten/graviditeterna, med undantag för eventuell mammapenning. Genom företagsregister söker vi upp dessa kvinnor och ber om deras tillstånd för undersökningen. Utfrågning om rökning och fiskkonsumtion görs, dessutom undersöks eventuell exponering av PCB (möjliga confoundingfaktorer). Undersökningen görs retrospektivt på barnen enligt uppgifter från patientjournaler vid de vanliga BVC-kontrollerna. Vår undersökning omfattar BVC:s rutinmässiga ålderskontroller 6
(se bilaga 1). Vi koncentrerar oss på uppgifter angående motorik och mental utveckling. Alla barnen ska ha genomfört alla kontroller inklusive den sista kontrollen, 5-6 år, på BVC. Barnen i kontrollgruppen väljs randomiserat ut ur folkbokföringen hos skatteverket. Mammorna ska bo i samma region och tillhöra samma socioekonomiska status som vår undersökningsgrupp, men ska ej ha varit exponerade för PBDE i sitt arbete. Efter att medgivande till deltagande i studien givits görs utfrågning om rökning och fiskkonsumtion, dessutom undersöks eventuell exponering av PCB, dvs hög fiskkonsumtion från Östersjön eller insjöar, alternativt exponering för PCB i arbetet. Barnens BVC-journaler kontrolleras sedan på samma sätt som för studiegruppen. Vi vill inte kategorisera barnen i studien som missat ett moment vid ett tillfälle som att de är allmänt försenade i sin utveckling, eftersom det kan bero på andra faktorer än just detta. Kriteriet för utvecklingsförsening är enligt oss barn som vid ålderskontrollen fått göra om en specifik undersökning vid fler än två tillfällen eller att försenad utveckling, angående motorik eller mental utveckling, konstaterats vid läkarundersökning. Övriga barn kategoriseras i vår studie som att de saknar utvecklingsförsening. Vi önskar få en undersökningsgrupp på >50 barn och en kontrollgrupp på >200 barn. Vi använder de uppgifter vi samlat in för att räkna ut incidensen för utvecklingsförsening i båda grupperna. Sedan räknar vi ut oddsratio för att kunna se eventuell riskökning i gruppen barn, vars mammor exponerats för PBDE i sitt arbete. Dessutom stratifieras grupperna för rökning, fiskkonsumtion och ålder, för att undvika fel som beror på confoundingfaktorer. För att säkerställa att skillnaden mellan grupperna är statistiskt signifikant använder vi oss av chitvåtest, vilket vi anser lämpligt eftersom vi i vår studie använt en kvalitativ variabel. Motivering av studieval Vi har valt att genomföra en retrospektiv kohortstudie eftersom vi anser att exponeringen, (arbete inom industri med hantering av flamskyddsmedelsbehandlade produkter) är relativt ovanlig medan utfallet (motorisk eller mental försening) är relativt vanligt. Vi valde bort tvärsnittsstudie eftersom man då inte kan bilda sig någon uppfattning om kausalitet. Vi anser att en retrospektiv studie lämpar sig väl i detta fall dels eftersom det är mindre kostsamt än en prospektiv, dels eftersom tidigare exponering enkelt kollas upp med hjälp av register från företagen som beskriver de anställdas uppgifter. Information om exponeringen är på detta sätt inte beroende av intervjuer med de exponerade, vilket annars skulle öka risken för recall bias (bristande minnesbilder). Vi anser dessutom att utfallet lämpar sig väl att studera eftersom foster är speciellt känsliga för PBDEs toxiska effekter och att det därför är mer troligt att kunna påvisa hälsoeffekter hos foster än hos vuxna. Fostrens utsatthet vad gäller även små rubbningar i tyreoideahormon från modern skulle i så fall innebära att relativt små doser PBDE hos modern skulle kunna ge effekt, även om mamman själv inte påverkades negativt i någon större utsträckning. Eftersom hjärnans anläggning hos fostret sker under en viss tidsperiod skulle man kunna koppla en exponering av PBDE under denna tid till påvisbara effekter hos det nyfödda (och växande) barnet. Detta faktum menar vi är ännu en fördel gentemot den prospektiva studie modellen, där man skulle vara beroende att veta latenstiden för att besluta om uppföljningstid. 7
Eftersom register från BVC även finns att tillgå, kan man kontrollera vilka barn som fått anmärkningar på motorik och mental utveckling och därmed utnyttja att de undersökande läkarna automatiskt varit blindade, samt att de rutinmässiga kontrollerna gör att alla barn i studien behandlas lika i avseende på diagnostisering och inklusion. En nackdel med detta studieupplägg skulle kunna vara den s.k. healthy worker effekten, vilket innebär att en viss grundhälsa krävs för att kunna arbeta på industri över huvud taget. Andra nackdelar vi ser är att det möjligtvis blir svårt att renodla effekterna av just PBDE. Exponeringen för rökning och PCB måste efterfrågas då dessa också kan ge utvecklingsförsening (1). Därmed uppstår risken för recall bias. Diskussion För att kompensera för eventuella confoundingfaktorer frågar vi ut kvinnorna som inkluderats om hur mycket fet fisk från Östersjön/ svenska insjöar de åt under graviditeten. Stratifiering vid bearbetning av resultaten efter studiens genomförande tillåter oss då att undersöka om ev. exponering för PCB (vilken är strukturellt lik PBDE ) utgör en confoundingfaktor. En confoundingfaktor som inte går att kompensera för är bortfall från studien och bör tas i beaktande när man bedömer studiens validitet. Ett exempel på orsak till bortfall kan bero på att kvinnor vars barn har en utvecklingsförsening nekar oss tillgång till journaler, dvs inte vill vara med i studien, och att dessa kvinnor (i enlighet med vår hypotes) finns i större utsträckning i den PBDE-exponerade gruppen. Vi har inte stratifierat för alkoholkonsumtion eftersom vi tror att det blir svårt att få kvinnorna att erkänna en sådan sak. Dock antar vi att alkoholkonsumtionen är samma i kontrollgruppen vilket borde utesluta det som confoundingfaktor. Högre precision skulle kunna uppnås genom en större studiepopulation. Generaliserbarheten påverkas av ett antal faktorer som studiepopulationens storlek och confoundingfaktorer. Kausalitet har tidigare visats vid experiment på molekylärnivå i djurförsök vilket i kombination med de resultat som vi förväntar oss bör ge en god generaliserbarhet. Det som kan påverka generaliserbarheten negativt är confoundingfaktorer, speciellt de som vi inte kunnat stratifiera för, exempelvis bortfall. Vi antar också att kvinnor som arbetat i industrin utsatts för höga värden PBDE utan att kunna verifiera det med blodprovsmätningar. Detta är en svaghet i vår studie, men vi anser att tidigare studier har bevisat upptag hos individer som exponerats för PBDE (8). Dock minskar detta troligen bortfallet, eftersom vi inte behöver göra några invasiva utredningar. De flesta kvinnorna tror vi skulle ge oss tillåtelse att titta i journalerna från BVC De preventiva åtgärder som kan tänkas är att förbjuda PBDE och istället utveckla mindre farliga flamskyddsmedel. Statliga myndigheter bör ställa högre krav på arbetsgivaren beträffande fabrikssäkerheten, samt med täta intervall kontrollera att dessa krav efterföljs. Ett ytterligare krav på arbetsgivaren är att denna ska informera kvinnorna noggrant om de hälsorisker arbetet innebär.. 8
Referenser: 1. Socialstyrelsen, Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet, Arbets-och miljömedicin vid Stockholms läns landsting, 2005. Miljöhälsorapporten 2005. 2. http://www.kemi.se/upload/trycksaker/pdf/rapporter/rapport4_03.pdf 2006-11- 17 3. http://www.slv.se/templates/slv_page.aspx?id=9618 2006-11-17 4. McDonald, T. A. (2002). A perspective on the potential health risks of PBDEs. Chemosphere 46:745-755. 5. http://www.snf.se/verksamhet/kemikalier/kemifakta-bromerat.htm 2006-11-15 6. http://www.snf.se/verksamhet/kemikalier/brom-intro.htm 2006-11-17 7. Siddiqi, M. A., Laessig, R. H.& Reed, K. D. (2003) Polybrominated diphenylesters: New pollutants old diseases. Clinical Medicine and Research 1 (4): 281-290. 8. Darnerud, P.O., 2003. Toxic effects of brominated flame retardants in man and in wildlife. Environment international 29:841-853. 9. Hakk, H. Huwe, J. Rutherford, D. Larsen, G. Tissue disposition, excretion and metabolism of 2,2,4,4,6-pentabromodiphenyl ether (BDE-100) in male Sprague Dawley rats. Xenobiotica, January 2006; 36(1): 79 94 10. http://www.snf.se/verksamhet/kemikalier/brom-onodiga.htm 2006-11-17 11. Klasson-Wehler, E. Mörck, A. Hakk, H. Metabolism of polybrominated diphenylethers in the rat. http://www.kemi.se/upload/medier/nyhetsarkiv/2001/abstract_bfr2001_part3.p df 2006-11-22 12. http://www.naturvardsverket.se/dokument/mo/hbmo/del3/ovriga_metoder/nationel la_metoder/org%20mg%20i%20kroppsvatskor/pops_kroppsvatskor.pdf 2006-11- 17 13. http://www.cerc.usgs.gov/pubs/center/pdfdocs/pbde.pdf 2006-11-17 14. http://www.slv.se/templates/slv_page.aspx?id=9618 2006-11-17 15. http://www.snf.se/verksamhet/kemikalier/kemifakta-bromerat.htm 2006-11-16 16. Klaassen, Curtis D. (red.) (2001) Casarett and Doull s Toxicology- the basic science of poisons, 6e upplagan. New York: McGraw-Hill. 9
Bilaga 1. Källa Barnavårdcentralens hemsida? Undersökningar på barnavårdscentralen / Ålderskontroller Reviderad: 2006-03-01 Barnets utveckling följs steg för steg Alla barn är unika personer med olika temperament och egenskaper, men de flesta följer ändå vissa gemensamma utvecklingssteg. De allra flesta utvecklas på ett förväntat sätt. På BVC följs barnets utveckling från det att barnet är nyfött tills det börjar skolan. Under dessa år görs så kallade utvecklingsbedömningar vid vissa åldrar. Ett syfte med bedömningarna är att man som förälder får tillfälle att samtala om barnets utveckling och hälsa. Ett annat är att BVC så tidigt som möjligt upptäcker eventuella funktionsnedsättningar som kan behandlas. Det gäller till exempel olika skador i hjärnan, en allmänt försenad utveckling, kontaktstörningar eller allvarliga talförseningar. Som förälder är man expert på sitt eget barn och vet hur barnet fungerar hemma, på dagis och tillsammans med kamrater i vardagslivet. Är man själv bekymrad över något som gäller barnets utveckling eller beteende är det bra att prata med BVC oavsett barnets ålder. Man kan då få hjälp med en bedömning av en barnläkare eller psykolog. Ibland kan det räcka med att prata med BVC-sjuksköterskan för att känna sig lugnad och förvissad om att barnet utvecklas som det ska. Undersökning görs vid olika åldrar Utvecklingsbedömningarna går till så att man som förälder får berätta om barnet. En sjuksköterska eller läkare undersöker också om barnet har uppnått vissa färdigheter. Med detta som grund görs en sammanfattande helhetsbedömning. Barnet kanske inte utför en eller flera av de aktiviteter som ingår i bedömningen. Då avgör läkare eller sjuksköterska utifrån helhetsintrycket, och i samråd med föräldrarna om undersökningen behöver göras om efter en tid om barnet behöver genomgå någon annan undersökning om man bedömer att barnet utvecklats helt normalt ändå. Om det finns misstankar om att något inte fungerar som det ska undersöks barnet av en barnläkare. Om talet verkar utvecklas sent kontrolleras hörseln och barnet får remiss till en logoped. Vid vilka åldrar utvecklingsbedömingen görs varierar något i landet, men här ges en ungefärlig beskrivning. Utvecklingsbedömningar av läkare De görs vanligen när barnet är sex till åtta veckor sex månader tio till tolv månader fem och ett halvt år. Vid de här åldrarna gör läkaren samtidigt en hälsoundersökning. På en del BVC i landet görs fortfarande en sådan undersökning även vid 18 månaders ålder. Ibland kan det vara en sjuksköterska som gör 10
utvecklingsbedömningarna. På en del håll i landet har utvecklingsbedömningen vid fem och ett halvt år ersatts av ett samtal med sjuksköterskan när barnet är fem år. Läs mer om hälsoundersökningar i kapitlet Läkarundersökningar. Utvecklingsbedömningar av sjuksköterska De görs vanligen när barnet är fyra veckor ett och ett halvt år två och ett halvt till tre år fyra år. De minsta barnen undersöks genom att läkaren eller sjuksköterskan tittar på dem och försöker locka dem att göra något, till exempel att le. När de lite äldre barnen undersöks berättar de för barnen och visar vad man ska göra. Barnen tycker för det mesta att det är roligt och samarbetar gärna, även om det självklart ibland händer att något barn vägrar medverka. Då brukar ett nytt försök göras efter en tid, och eftersom barnet vet vad som ska hända brukar det gå lättare. Syn- och hörselundersökningarna kräver koncentration och kan därför vara lite ansträngande för barnet. Det är därför inte ovanligt att de måste göras om. Olika förmågor undersöks Den som gör utvecklingsbedömningen undersöker grovmotoriken, hur barnet rör armar och ben finmotoriken, hur barnet utför mindre rörelser med till exempel fingrarna den kognitiva utvecklingen, hur sinnesintryck leder till förståelse och en eventuell handling. språkutvecklingen. Om sjuksköterskan på BVC känner någon tveksamhet kring barnets utveckling är det i första hand en läkare som gör en ytterligare bedömning och som sedan avgör om barnet behöver undersökas vidare. Det görs alltid en samlad bedömning som bygger dels på föräldrarnas kunskap om sitt barn, dels på det som kommer fram vid utvecklingsbedömningen. Många gånger visar en extra undersökning att barnet inte har något allvarligt fel. Någon enstaka gång kan det vid utvecklingsbedömningar upptäckas lättare eller svårare skador i hjärnan, och barnet får då komma till en specialist. Undersökningar vid fyra veckor. I samband med att barnet vägs ser sjuksköterskan om barnet spontant rör exempelvis båda armarna på ett likartat sätt. Om barnet inte rör sig symmetriskt får man en tid hos läkaren på BVC för ytterligare en undersökning. Sjuksköterskan ser också om barnet fäster blicken och kan följa en boll med blicken. Barn som inte fäster blicken vid två månaders ålder brukar få en remiss till en ögonläkare som kan undersöka om det finns någon synnedsättning. 11
Undersökningar vid sex till åtta veckor. Läkaren undersöker om barnet håller upp huvudet och öppnar händerna, vilket är en undersökning av grovmotoriken. Om något verkar annorlunda kan en barnläkare göra ytterligare en undersökning. Läkaren ser också om barnet ger ett svarsleende och svarsljud. Undersökningar vid sex månader. Läkaren ser om barnet kan vända sig runt, från rygg till mage och från mage till rygg, och om det kan dra sig upp mot sittande ställning. När man håller barnet i händerna och drar ska kroppen följa med. Det finns stora olikheter i hur tidiga eller sena barn är med dessa rörelser, och mycket kan räknas som normal utveckling. Läkaren ser också om barnet kan flytta föremål mellan händerna, om det tittar efter en tappad leksak och om det jollrar nyanserat. Om det verkar finnas avvikelser i barnets beteende kan barnet undersökas närmare av en barnläkare. Undersökningar vid tio månader. Denna bedömning görs antingen av en sjuksköterska eller en läkare. Man ser om barnet reser sig och går utmed möbler, använder ett så kallat pincettgrepp med tummen och pekfingret, förstår enstaka ord, leker tittut och kan slå två klossar mot varandra. Om det verkar finnas avvikelser i barnets beteende kan barnet undersökas närmare av en barnläkare. Svårigheter att förstå ord kan ibland bero på hörselproblem. Undersökningar vid ett och ett halvt år. Sjuksköterskan undersöker om barnet går säkert utan stöd, kan bygga torn av ett par klossar, ritar, talar åtta-tio ord, förstår fler än åtta-tio ord, kan leka gömmalek, pekar ut kroppsdelar på förfrågan och hämtar föremål på uppmaning. Om det verkar finnas avvikelser i barnets beteende kan barnet undersökas närmare av en barnläkare. Svårigheter att förstå ord kan ibland bero på hörselproblem. Undersökningar vid två och ett halvt till tre år. När barnen är i den här åldern görs undersökningen för att se om de kan hoppa på hela fotsulan och sparka boll, rita cirklar samt tala i meningar med två-tre ord. Sjuksköterskan tar också reda på om barnen gärna lyssnar på sagor och leker enkla rollekar, och om de benämner och använder olika föremål. Många barnavårdscentraler utför även ett taltest när barnet är tre år. Undersökningar vid fyra år. Nu undersöks om barnet kan gå balansgång, rita en huvudfoting, trä pärlor på tråd och rita av ett kors. Dessutom undersöker sjuksköterskan om barnet förstår instruktioner som innehåller flera olika led, om det kan några färger och kan räkna tre föremål. Sjuksköterskan frågar också om barnet leker med andra barn. Vid samma tillfälle kontrolleras syn, hörsel och tal. Läs mer om det längre ner i texten. Om barnet har flera avvikelser bedöms barnet av en läkare, psykolog och sjuksköterska, för att upptäcka exempelvis en hörselnedsättning, språkstörning eller mental försening. 12
En huvudfoting som ritats av en fyraåring. Undersökningar vid fem till sex år. Nu är det dags för den sista undersökningen innan barnet börjar skolan. På en del orter har skolhälsovården tagit över den här bedömningen, men på andra ställen görs den fortfarande på BVC, oftast av både läkare och sjuksköterska. På en del håll i landet har den här utvecklingsbedömningen ersatts av ett samtal med sjuksköterskan när barnet är fem år. Vid utvecklingsbedömningen undersöker läkare och sjuksköterska om barnet kan stå på ett ben i tio-tjugo sekunder och hoppa på ett ben. De tittar också på om barnet kan klippa en cirkel och kopiera geometriska figurer. Även förmågan att lyssna och förstå berättelser utan bilder undersöks, och om barnet själv har förmåga att berätta begripligt. Föräldrarna får också berätta om barnet leker med jämnåriga. Ytterligare kontroller görs: Kan barnet räkna sina tio fingrar, rita människor med fem detaljer och vänta på sin tur? Om barnet inte klarar flera av uppgifterna bedöms barnet av en läkare, psykolog och sjuksköterska. I ovanliga fall kan det röra sig om en mental försening. Barnet får i så fall komma till barnläkare och psykolog. Vid den här åldern erbjuds barnen också en poliovaccination och ofta även en synundersökning. Läs mer om synundersökning här nedanför. Läs även i Sjukvårdsrådgivningen.se om vaccinationer av barn. Länk finns i Fördjupning och länkar. När barnen börjar skolan är det skolhälsovården som har ansvaret för barnens förebyggande hälsovård. En del skolor tar över när barnen börjar i sexårsverksamheten, andra skolor när de börjar i första klass. 13