119 Inrättande av ett Multidisciplinärt Centrum

PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2003-11-03 LKD 03558 119 Inrättande av ett Multidisciplinärt Centrum Bakgrund Efter beslut i LS 163/98 och 58/00 har en smärtmottagning, Kompetenscentrum för mångsymtom, bedrivits i projektform inom Södra hälso- och sjukvårdsområdet vid Nyköpings lasarett. Detta projekt avslutades i och med utgången av 2002. Smärtklinikens erfarenhet och förhållningssätt inom smärtbehandling ska spridas till de två hälso- och sjukvårdsområdena. Enligt budget 2003 ska en ny verksamhet vad gäller kompetenscentrum för mångsymptom inrättas med ett länsgemensamt uppdrag i enlighet med styrelsens ovan nämnda beslut 163/98, Riktlinjer, mål och innehåll för ett kompetenscentrum för mångsymptomproblematik. Uppdraget till landstingsstyrelsen är att under 2003 knyta kompetens till landstinget för att bygga upp ett kompetenscentrum alternativt att göra en ny upphandling med bred inbjudan till olika tänkbara intressenter. Efter den projekt verksamhet som avslutades 2002 har bilagda projektrapport upprättats (Bilaga 1) med förslag till inrättande av ett länsgemensamt kompetenscentrum, benämnt Multidisciplinärt Centrum, vilket föreslås organiseras som en egen verksamhet med ansvar för hela länet och med lokala team knutna till respektive smärtmottagning i Nyköping och Eskilstuna. Den årliga driftkostnaden för denna verksamhet när den är fullt utbyggd beräknas till 6 Mkr. Kommentar Landstingsstyrelsen anser att rapporten ska läggas till handlingarna. Syrelsen anser vidare att genomförandet ska ske successivt och med start i enlighet med vad som sägs i budget 2004. Hälsokonsekvensbeskrivning (HKB) HKB har inte gjorts i ärendet. Landstingsstyrelsens beslut 1 Frågan om inrättande av ett länsgemensamt Multidisciplinärt Centrum för mångsymptomproblematik ska tas upp för prövning i budget 2004. g:\enheter\adm\politiska dokument\landstingsstyrelsen\protokoll\ls 03\(11) nov 03 113-141\119 kompetenscentrum mångsymptom\ 119 inrättande av multidisciplinärt centrum (kompetenscentrum).doc Utskrift: 03-11-03, 17:15 Sid: 1

PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2003-11-03 LKD 03558 Bilaga 1. Rapport Protokollsutdrag - Landstingsfullmäktige i november 2003 Därefter: - Utvecklingsenheten hälso- och sjukvård - Patric Landin - Inger Eklind - Nordvästra hälso- och sjukvårdsnämnden - Södra hälso- och sjukvårdsnämnden g:\enheter\adm\politiska dokument\landstingsstyrelsen\protokoll\ls 03\(11) nov 03 113-141\119 kompetenscentrum mångsymptom\ 119 inrättande av multidisciplinärt centrum (kompetenscentrum).doc Utskrift: 03-11-03, 17:15 Sid: 2

Projektrapport KOMPETENSCENTRUM för mångsymtomproblematik INNEHÅLL 1. Bakgrund 2. Uppdrag 3. Arbetsgrupp 4. Arbetssätt 5. Referensgrupp 6. Nulägesbeskrivning 7. Resultat Bilaga 1. Alternativa resursnivåer och effekter 1. BAKGRUND Under många år har diskussioner förts inom Landstinget Sörmland om inrättande av ett kompetenscentrum för mångsymtomproblematik. Bakgrunden är att patienter som uppvisar en mångfald av diffusa symtom ibland upplever att personalen saknar kunskap om orsaken till symtomen och ger ett dåligt bemötande. Det stundtals otillfredsställande omhändertagandet leder i många fall till onödigt hög vårdkonsumtion och en frustration hos såväl patient som vårdgivare. Kunskapsutvecklingen inom området går framåt och personalen inom framförallt primärvården är inte alltid uppdaterad med de senaste rönen. Många gånger möts en påläst patient och vårdpersonal som har mindre aktuell kunskap inom det specifika området. Den vård som erbjuds i Landstinget Sörmland ska vila på aktuell och evidensbaserad kunskap. Ett kompetenscentrum för mångsymtomproblematik skulle fungera i första hand som kunskapsförmedlare på området och i andra hand som remissinstans. 2. UPPDRAG Ta fram ett beslutsunderlag för inrättande av ett multidisciplinärt Kompetenscentrum för mångsymtomproblematik i Sörmland med länsuppdrag och med placering i Nyköping. (enl 58/2000) I rapporten ska tydliggöras eventuella avvikelser från landstingsstyrelsens tidigare beslut om inrättande av kompetenscentrum. Skillnad i åtagande i förhållande till olika resursinsats ska framgå. I budget 2003 formulerades uppdraget som att Nyköpings smärtkliniks erfarenheter ska spridas till de två andra sjukvårdsområdena och att Kompetenscentrum för mångsymtomproblematik ska inrättas som en ny verksamhet. Alternativa upplägg till huvudförslaget i enlighet med uppdraget och budget 2003 har beskrivits i bilaga 1. 1

3. ARBETSGRUPP Inger Eklind, projektledare Angela Lindstam, dl,, Tunafors Mona Malm, dl, Bagaregatan Carl-Ove Arvidsson, algolog, smärtkliniken, Nyköping Lars Raxell, ortoped,nyköping Veronika Hjorth, anestesiolog, smärtkliniken, Eskilstuna Iren Lagerstedt, kurator, Malmköping Monique Hyttbro, arbetsterapeut, Ekensberg 4. ARBETSSÄTT Beskrivit nuläget utifrån respektive område. Studiebesök vid Ergonomicentrum i Eskilstuna, Försäkringsmedicinskt Centrum i Nynäshamn, Stressmottagningen vid Karolinska sjukhuset och Smärtkliniken på UAS. Telefondiskussioner med CEOS (Centrum för miljörelaterad ohälsa och stress, UAS) och Vidarkliniken i Järna. Projektledaren har deltagit i ett seminarium anordnat av socialdepartementet rörande patienter med skador av dentala material Utformat ett förslag till inrättande av multidisciplinärt centrum för mångssymtomproblematik 5. REFERENSGRUPP Anette Bjerg, dl, pv-shso Yvonne Klingstam, ssk, Smärtkliniken, Eskilstuna Margus Mägi, dl, pv-shso Angeli Bejnoff, psykolog, paramed, SHSO Aina Nilsson, sjg, paramed, NVHSO Madeleine Leijon, kurator, pv-shso Anna-Sophia von Celsing, ortoped, pv-nvhso Gunnar Lundberg, ort med, Ergonomicentrum Gunnel Petersson, sjg, pv Katrineholm Ninni Welander, arb ter, pv-nvhso Anna Dagson, sjg, pv-nvhso Pernilla Abrahamsson, psykolog, psykklin, SHSO Lennart Persson, Lk Bernd Ritter, med klin, NVHSO Ulla-Britt Zetterholm, ssk, smärtkliniken Nyköping Referensgruppen har träffats vid ett tillfälle och diskuterat och framfört värdefulla synpunkter på utformandet av ett länsgemensamt kompetenscentrum utifrån arbetsgruppens förslag. Slutrapporten har remitterats för yttrande från referensgruppen och synpunkter har beaktats. 2

6. NULÄGESBESKRIVNING På smärtkliniken i Nyköping har man under mer än 2 år utarbetat ett arbetssätt som bygger på att en remitterad patient med en mer komplex symtombild får träffa flera olika vårdgivare. Var och en gör en bedömning som sedan utmynnar i en gemensam behandlingsplan. Kostnaden per teambedömning är ca 25 000 kronor vilket motsvarar eller underskrider kostnaden för liknande bedömningar hos andra vårdgivare. Totala antalet remisser till smärtkliniken i Nyköping är ca 270 per år, varav 60 teambedöms. Motsvarande omfattning av remisser i NVHSO är ca 240. Teambedömning görs idag inte i NVHSO. Remisser rörande utredning av komplex problematik kommer huvudsakligen från primärvården. Flertalet av de patienter som remitterats till smärtmottagningen i Nyköping hade gjort omkring ett läkarbesök per månad under åren som föregått remitteringen. Då tillkommer besök som relaterats till andra sjukdomstillstånd. Primärvården har i de flesta fall förstahandsansvaret för patientgruppen. Då enstaka patienter kräver mycket tid och kompetens inom smala diagnosområden krävs dock stöd från specialistklinik. I södra hälso- och sjukvårdsområdet har smärtmottagningens arbetssätt uppfattats som ett stöd av primärvården. Invändningar har lämnats från patientföreningar för elöverkänslighet och dentalmaterialskadade mot att sammankopplas med andra patienter med liknande symtom i ett gemensamt Kompetenscentrum. Stöd för den modell som här presenteras har dock getts från socialdepartementets dentalmaterialutredning. 7. RESULTAT Arbetsgruppen föreslår att ett länsgemensamt Kompetenscentrum inrättas med uppdrag att: utgöra stöd till primärvården (och vid behov övriga kliniker) och arbeta för ett gott omhändertagande i enlighet med aktuell kunskap bedöma ca 180 patienter med komplex mångsymtomproblematik per år. Omkring en tredjedel av patienterna ska även kunna erbjudas behandling. ha ett väl utbyggt kontaktnät för att snabbt kunna slussa de patienter som inte kan omhändertas inom enheten till enheten knyta specialister som kan bredda teamets egen kompetens i teamdiskussioner och i enskilda patientärenden Arbetsgruppen föreslår att: enheten organiseras som en egen enhet med ansvar för hela länet lokala team inrättas i Nyköping och Eskilstuna i anknytning till respektive smärtmottagning enheten benämns Multidisciplinärt Centrum Multidisciplinära bedömningsteam utvecklas i primärvården med stöd av ett länsgemensamt Multidisciplinärt Centrum 3

7.1 MULTIDISCIPLINÄRT CENTRUMS (KOMPETENSCENTRUMS) SYFTE Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum) ska bidra till att öka kunskapen och förbättra omhändertagandet av patienter med komplexa symtom där mätbarheten är låg och aktivitetsbegränsningen inte står i proportion med de objektiva fynden. Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum) ska ge primärvården kvalitetsmässigt stöd för att utveckla bedömnings- och behandlingsteam enligt gällande evidens 7.2 MÅLGRUPP Omhändertagande ska i första hand omfatta bedömning och behandling av patienter med somatoformt smärtsyndrom patienter som diagnostiserats som exempelvis fibromyalgi, Sjögrens syndrom, whiplash men som fortsatt upplever otillfredsställelse med vården stressrelaterad ohälsa upplevd ohälsa pga tandvårdsmaterial och/eller elöverkänslighet Särskild kompetens rörande kvinnohälsa ska finnas knuten till Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum). 7. 3 BEDÖMNING OCH BEHANDLING Efter remiss genomförs: Utredning av det lokala teamets olika kompetenser. Gemensam bedömning. Vid behov kompletteras teamets bedömning med bedömning av annan specialist Återkoppling till patient och remittent för behandlingsplanering med målbeskrivning samt överenskommelse angående utvärdering Efter genomförd utredning ska patienten återföras till remittenten. Vissa särskilt komplexa tillstånd och vid behov av specifik kompetens kan också behandling erbjudas på Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum). Remitterade patienter ska vara adekvat medicinskt utredda och ha bedömts multidisciplinärt av remittenten. Bedömningen ska utföras i enlighet med anvisningar från Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum). Rehabiliteringsplan ska föreligga och rehabiliteringsförsök ska ha gjorts och vara dokumenterade i remissen. Det huvudsakliga remissflödet torde komma via primärvården men även sjukhuskliniker kan remittera. Vid remittering från sjukhusklinik ska kontakt med primärvården tas innan remittering för att ge en samlad bild av tidigare och pågående utredningar. Remissvaret ska innehålla rehabiliteringsplan med utlåtande om arbetsförmåga bedöms föreligga eller ej. 4

7.4 KOMPETENS Algolog Allmänläkare Psykolog Kurator Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Specialistläkare inom kvinnosjukdomar Specialistläkare inom miljömedicin Sekreterare Tandläkare Samtliga teammedlemmar förutsättes ha intresse för mångsymtomproblematik och omfattas av ett kognitivt förhållningssätt. Då merparten av patienterna är kvinnor ska teamet ha tillgång till specialist med inriktning mot kvinnors specifika problembild. Tillgång till bedömning av ortoped, ortopedmedicinare, psykiater samt neurolog. Upparbetat samarbete ska finnas med Yrkes- och Miljömedicin i Örebro för patientgrupper som har behov av sådana insatser. Fortlöpande förändringsarbete förutsätts ske i enlighet med nyvunna kunskaper på nationell och internationell nivå vilket kan medföra att sammansättningen av gruppens kompetens förändras i framtiden. 7.5 UTVECKLING AV METODER FÖR BEDÖMNING OCH BEHANDLING Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum) ska: utveckla multidisciplinär diagnostik, behandling och rehabilitering för målgruppen delta i och utveckla former för samverkan och vårdkedjor ge aktivt stöd till utvecklande och upprätthållande av multidisciplinärt arbetssätt i primärvården exempelvis genom att regelbundet medverka vid rehabmöten i primärvården och anordna utbildningar etc. 7.6 TILLGÄNGLIGHET Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum) ska ha en god tillgänglighet på vardagar per telefon för patienter och andra vårdgivare. Efter utveckling av landstingets e-tjänster bör man kunna erbjuda information till patienter och kommunikation med andra vårdgivare via internet. Utredningar ska erbjudas inom tre månader Patientbedömning och behandling av team ska kunna erbjudas i Eskilstuna och Nyköping. 5

7. 7 KOSTNADER Kostnaden för ett fullt utbyggt Multidisciplinärt Centrum (Kompetenscentrum) har beräknats till 6,0 Mkr. Beräkningen baseras på: 180 teambedömningar á 25 000 4,5 60 behandlingar á 22 000 1,3 Provtagning (ffa stressmarkörer) 0,2 Totalt 6,0 Mkr Eventuellt tillkommande utredningar ska skötas i enlighet med gällande gränssnitt. En smidig hantering i samarbete mellan Multidisciplinärt Centrum och primärvården ska eftersträvas då vidareremittering för röntgen eller andra undersökningar krävs för att komma vidare i utredningen. Det enligt ovan beskrivna Multidisciplinära Centrum (Kompetenscentrum) ger Sörmland en stark och kompetent enhet med tillräcklig storlek för att kunna bestå över tid. Enheten har också tillräcklig kompetensbredd för att kunna bevaka ett komplext område. Arbetssättet kompletterar primärvårdens arbete som generalister med specifik kompetens inom det multidisciplinära området. Enheten har möjlighet att för patientgrupper som har en komplex problembild erbjuda en specialistnivå som garanterar att de behandlingsmetoder som används i Sörmland bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det team som idag har byggts upp i Nyköping kan användas som grund dels för att attrahera tillräckligt många och kompetenta medarbetare och dels för att föra vidare den kunskap som finns inbyggd i teamet efter flera års arbete inom en egen enhet. Förslaget innebär att en länsfunktion tillskapas. Lokala team i anknytning till respektive smärtklinik erbjuder närhet för patienten och ger förutsättningar för ett nära samarbete med smärtkliniken och primärvården i området. Organisatoriskt tillhör de lokala teamen länsfunktionen. Enheten knyter kompetens på ett mer regelmässigt sätt från andra kliniker för att utveckla omhändertagandet av mångsymtompatienten. Arbetssättet förutsätter att det finns utrymme för viss forskning och utveckling i samarbete med AmC där nya bedömnings- och behandlingsmetoder kan provas och utvärderas. Med ett Multidisciplinärt Centrum i Sörmland kan även mindre patientgrupper som exempelvis elöverkänsliga och dentalmaterialskadade kan bedömas. Arbetsgruppen anser att det är viktigt inte bygga upp ett Kompetenscentrum som ett parallellspår till den verksamhet som kan antas hantera de största volymerna av patienter med mångsymtom. Det skulle riskera att ytterligare försvåra och förlångsamma omhändertagandet genom otydligheter i vem som ska ta hand om vilka patienter. Det ska understrykas att de patienter som söker vården med diffus och komplex problematik ofta uppger smärta som delproblem. 6

BILAGA 1. ALTERNATIVA RESURSNIVÅER OCH EFFEKTER Arbetsgruppens huvudförslag återfinns under avsnitt 7 i rapporten. Då uppdraget under arbetets gång förändrades har vi här också beskrivit alternativ till huvudförslaget i enlighet med de förändrade riktlinjerna. Vi vill betona att det förslag som vi anser ha störst möjlighet att ge vinster för såväl patient som profession och verksamhet redan beskrivits under föregående avsnitt. 1. Uppdrag i enlighet med budget 2003 (Tillämpning av Nyköpings smärtkliniks arbetssätt över hela länet) NVHSO smärtklinik förstärks med 2,4 Mkr och befintliga projektmedel (1,2 Mkr) permanentas i SHSO. Total kostnad 3,6 Mkr. Denna nivå innebär att inget egentligt kompetenscentrum tillskapas. Varje smärtklinik får i uppdrag att tillämpa det multidisciplinära arbetssättet utan stöd av en gemensam enhet. Respektive smärtklinik kan arbeta på det kvalificerade sätt som tillämpas inom projektet i SHSO Multidisciplinära team kan med stöd av smärtklinikerna inrättas i primärvården Olika typer av komplexa patienter kan bedömas, kvalitets- och utvecklingsstöd kan ges till primärvården och att brett kontaktnät med vårdgivare inom och utom länet kan byggas upp för patienter med specifika behov Inga särskilda resurser inrättas för elallergi, dentalmaterialskadade eller för forskning och utveckling mot nya eller tidigare ohanterade patientgrupper Ingen samlad kompetens som säkrar inriktningen på länsnivå De svagheter som detta innebär måste beaktas ffa på följande punkter: Motor och magnet Det team som under flera år har arbetat tillsammans i Nyköping har gjort sig kända för god kvalitet både inom och utom länet. Det bästa sättet att rekrytera är ett gott rykte och personliga kontakter som det befintliga teamet byggt upp kommer inte att kunna utnyttjas för att dra till sig rätt kompetens till NVHSO. Läkarbemanningen Det är i dagsläget mycket svårt att intressera någon av läkarna på smärtkliniken i NVHSO att arbeta på större del av tid på smärtmottagningen. Verksamheten sköts idag genom att ett antal läkare delar på uppdraget med följd att man inte lyckats bygga upp ett fungerande teamarbete. Då rekryteringsproblemet på läkarsidan torde kvarstå i NVHSO är det osäkert i vilken takt ett utbyggt teamarbete kan komma igång. Vanans makt Den traditionella inriktningen på smärtkliniken på MSE kommer att ha stor genomslagskraft på arbetssättet och det finns en överhängande risk för att förändringsarbetet avstannar och att allt återgår till det vanliga. 7

Kunskapsöverföring I Nyköping har det genom de senaste årens arbete byggts upp kompetens som kan användas för fortsatt arbete inom den egna enheten och därigenom komma den egna länsdelen till godo. Det finns i denna modell inga självklara överföringsvägar till NVHSO då varje förvaltning ansvarar för att utforma sin del. Sårbarhet Två enheter som knyts till respektive smärtklinik kommer att ha enstaka yrkesutövare inom de flesta yrkeskategorier. En sådan arbetssituation innebär ofta svårigheter med bemanningen. Det är inte attraktivt att arbeta som ensam representant för en yrkeskategori och om denne ende person saknas så faller hela teamet. 2. Uppdrag enligt budget 2003 med en länsgemensam överbyggnad Befintliga projektmedel permanentas (1,2 Mkr) och motsvarande medel (2,4 Mkr) ställs till NVHSO förfogande. Smärtkliniken i Nyköping förstärks något för att kunna ansvara för metodutveckling och övergripande ansvar. (0,5 Mkr). Total kostnad 4,1 Mkr. Ett centraliserat ansvar för verksamhetens innehåll på SHSO:s smärtklinik med lokalt bemanningsansvar på respektive förvaltnings smärtmottagning kan ge stöd för att önskvärd utveckling sker. Den gemensamma resursen kommer dock enbart ha en rådgivande funktion. Svagheter med modellen: Under uppbyggnadsfasen måste viss resurs från SHSO användas som stöd till NVHSO. Den övergripande funktionen inte tillräckligt stark för att övervinna svagheterna i 8.1. Sårbarheten kvarstår i de lokala teamen 3. Uppdrag enligt budget 2003 med en länsgemensam överbyggnad Befintliga projektmedel permanentas (1,2 Mkr) och motsvarande medel (2,4 Mkr) ställs till NVHSO förfogande. En kraftfullare länsgemensam enhet tillskapas separat (2,4 Mkr). Total kostnad 6,0 Mkr Respektive länsdels smärtmottagning uppdras att bygga upp multidisciplinära team och arbeta i enlighet med arbetsgruppens förslag. Den gemensamma resursen utformas med större bredd och är länsövergripande. Länsresursen har ingen överordnad funktion till länsdelsteamen och därigenom tillskapas en ny vårdnivå. Lokalt team bestående av: Algolog/allmänläkare Sjuksköterska Psykolog Kurator Sjukgymnast Arbetsterapeut Sekreterare 8

Länsgemensam resurs bestående av: Specialistläkare inom - kvinnosjukdomar - Miljömedicin - allmänmedicin Psykolog med kompetens inom stressjukdomar Tandläkare med bettfysiologisk inriktning Sjuksköterska Sekreterare Svagheter med modellen: Med hänsyn till att de flesta patienter med mångsymtomproblematik har smärta som en del i problematiken kommer en gemensam funktion i denna utformning att förlänga utredningsgången och skapa oklarheter i var ansvaret ligger för omhändertagandet. Sårbarheten kvarstår i de lokala teamen Ingen tydlig ledning för de lokala teamen 4. Länsuppdrag ges till verksamheten i Nyköping. Befintliga projektmedel permanentas. Total kostnad 1,2 Mkr. Det team som inrättats i Nyköping har inte kapacitet att arbeta över hela länet. Ett länsuppdrag skulle innebära mycket resande och många kontaktytor mot primärvården vilket skulle resultera i en mycket liten patientvolym. Volymen kan uppskattas till ca 30 teambedömningar och 1 behandlingsgrupp per år för hela länet. Dålig tillgänglighet för patienten Risk för förlust av nyckelkompetenser på grund av för stor arbetsbörda. Sårbarhet i hela organisationen Risk som ovan för övervältringseffekter på pv, akut och andra kliniker. Behov av ökad utomlänsremittering Stöd till primärvården vid uppbyggnad av bedömningsteam blir litet 5. Befintliga projektmedel dras in. Verksamheten återgår till nivån som var innan projektet. Sörmland har inte löst omhändertagandet av den svårtolkade patienten. 1-2% av befolkningen har svåra besvär utan specialistnivå utformad på det sätt som visat sig mest effektiv Uppenbar risk för förlust av nyckelkompetenser och för att den kunskap som byggts in under projekttiden försvinner. För befintlig personal är det inte tänkbart att arbeta i en verksamhet som inte har vetenskapligt stöd Striktare remitteringsregler ökar belastningen på primärvården vilket i sig förorsakar arbetsmiljöproblem på vårdcentralerna Risk för ökat tryck på akuten och utomlänsvården Tillgängligheten för andra patientgrupper riskeras då mångsymtompatienten fortsatt har hög vårdkonsumtion 9